Meningokokkal Enfeksiyonlar Laboratuvar İstem Formu

Güncelleme Tarihi:
MENİNGOKOKKAL ENFEKSİYONLAR
LABORATUVAR İNCELEME İSTEK
FORMU
Sayfa No:1 / 1
MRLDB/UBMRML/ULUSAL SOLUNUM YOLU PATOJENLERİ ÜNİTESİ
BİRİM/BÖLÜM
-HASTANIN MUAYENE EDİLDİĞİ/YATIRILDIĞI KURUMA AİT BİLGİLERSağlık Kuruluşunun Adı:
İlçe:
İl Kodu
Doktorun Adı-Soyadı:
Tel/Faks/E-posta
Hasta kayıt-dosya No:
Hastalığın kaç gün önce başladığı?
-HASTAYA AİT BİLGİLER1. Kimlik bilgileri
(i) Adı-Soyadı:
(ii) Yaşı:
(iii) Cinsiyeti: 1. Erkek
(v) Mesleği
(iv) Ev adresi:
2. Kadın
(vi) Telefon No:
0 (_____) _________________
2. Hastanın kliniğine ait bilgiler
(i) Ön tanı / Kısaca hastanın başvuru esnasındaki öyküsü:
3. Başlıca semptom ve bulgular
(i) Akut ateş (>38.50C)
(iv) Bulantı / kusma
(ii) Başağrısı
(iii) Ense sertliği
(v) Kutanöz / mukozal lezyonlar
/
(vii) Kernig / Brudzinski bulguları
/
(vi) Fotofobi (ışığa aşırı hassiyet)
/
(viii) Nörolojik bulgular (letarji/ajitasyon/delirium/koma/konvulziyon)
(ix) Perikardit
(x) Plevrit
(xii) Süt emmeme
(xiii) Diğer _____________________________________________________
4. Uygulanan tedavi
Tedavinin başlama tarihi: _____/_____/20_______
(i) Antibiyotik tedavisi
(xi) Artrit
(antibiyotiğin adı__.___________________________)
(ii) Tedavi uygulanmadı
5. Hastanın taşıdığı risk faktörleri
(ii) İmmun yetmezlik
(i) Splenektomi (anatomik-fonksiyonel)
(iii) Diğer
6. Vaka dağılımı
(i) Tek vaka
ii) Birden fazla vaka
1. aynı aileden
2. aynı okuldan
3. aynı kışladan
4. aynı işyerinden
7. Hastanın semptomlar başlamadan önceki son 10 gün içinde yolculuk edip etmediği
(i) Yolculuk etmemiş
(ii) Yolculuk etmiş
(Tarih:____/____/20_____) (Gittiği şehir/kasaba/köy belirtiniz)
_______________________________________________________ _____________________________ _____________
6. Laboratuvara gönderilmek üzere hastadan alınan örnek(ler)
(i)BOS
(ii) Kan
(iii) Diğer
-ÖRNEKLERİ GÖNDERENHastanın doktoru:
İl Sağlık Müdürlüğü görevlisi:
Halk Sağlığı Müdürlüğü görevlisi:
Adı-Soyadı:______________________________
Adı-Soyadı:______________________________
Adı-Soyadı:______________________________
İmza
İmza
İmza
Tarih: _____/_____/20_____
F45/MRLDB.04/00