kanser hastalarında yaşam kalitesi stalarında yaşam

KANSER
H ASTALARINDA YAŞAM
KALİTESİ
Doç.Dr.Elvan ÖZALP Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği 46.Ulusal Psikiyatri Kongresi, 6 Ekim 2010, İzmir
Yaşam Kalitesi TANIM Kişinin yaşamın tüm boyutlarında kendisini Kişinin yaşamın tüm boyutlarında kendisini
n İyi n Doyumlu n ve Mutlu hissetmesi Yaşam kalitesinin bileşenleri:
­ Fiziksel ­ Psikolojik ­ Sosyal (toplumsal etkileşimler, ekonomik durum) Öznel Boyut “kendini iyi hissetme, “yaşamdan doyum sağlama” n Nesnel Boyut “bağımsız yaşayabilme”, “kişilerarası ilişkiler”, “üretkenlik”
n Tıpta Yaşam Kalitesi (QoL) Kavramının Doğuşu n 90’lı yıllar tıp literatüründe yaşam kalitesi araştırmalarının hızla artışı n 1992 yılında “International Society of Quality of Life Research” dergisinin yayına başlaması
SAĞLIK “Sağlık, sadece bir hastalığın veya malüliyetin olmayışı değil, aynı zamanda bedensel, ruhsal ve toplumsal olarak tam bir huzur ve iyilik hali içinde bulunmaktır” World Health Organisation. Oficial Record of the World Health Organisation. Geneva: WHO; 1948: Report No 2
Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi
HRQoL n TANIM Bireyin bir tıbbi durum ya da tedaviden etkilenen, genel ya da beklenen fiziksel, duygusal ve sosyal iyilik halinin ifadesidir
Tıpta yaşam kalitesi kavramının
kullanıldığı temel alanlar
n Hastanın klinik bakımının planlanması n Klinik çalışmalar ve sağlık hizmeti taramalarında sonuç ölçütü olarak n Toplumun sağlık gereksinimlerinin belirlenmesi n Kaynakların saptanması
Kanser ve Yaşam Kalitesi
Tıpta yaşam süresinin uzatılmasına odaklanma n Tedavi olma pahasına “iyi hissetme”, “otonomi”, “ait olma ” gibi temel insani gerekliliklerin gözden kaçması n Hastaların medikal tedavideki başarıya rağmen kendilerini tam bir iyilik halinde hissetmeyişleri, memnuniyetsizlikleri
n Kanser ve Yaşam Kalitesi Kanser tedavisinin pahalı oluşu,tedavi etkinliğini görmeyi zorunlu kıldı n Kanıta bağlı tıbbın etkisi n Macduff C. Respondent­generated quality of life measures: generated quality of life measures: useful tools for nursing or more fool’s gold? J Adv Nurs 2000; useful tools for nursing or more fool’s gold? J Adv Nurs 2000;
32: 375 –82. Etik açıdan n Tedavi kararlarında ve hastalık sürecinde hastanın kendi katılımını sağlayacak bütüncül ve daha az paternalistik bir yaklaşım sağlama ve daha az paternalistik bir yaklaşım sağlama
çabası EORTC( European Organization for Research
and Treatment of Cancer)
n 1980’de Kanser hastalarının yaşam kalitelerini ve beklentilerini artırmayı hedefleyen çalışmaları koordine etmek, planlamak amacıyla kurulmuştur n Bu çalışmaların vurgulamak istediği temel nokta; yaşam süresini uzatmaktan daha ziyade kazanılan zamanı değerli kılmaktır n Hasta kalan zamanının ne kadar kaliteli olduğunu bilmezse “tedavi puzzle”ı tamamlanmayacaktır
Bir roman karakteri
n “Kendi saçlarımla ölmeyi tercih ederim” (David Lodge, Paradise News, Penguin Harmondsworth, 1992). Daha uzun bir yaşamak adına daha kaliteli bir yaşamı ıskalamak… Daha uzun bir yaşamak adına daha kaliteli bir yaşamı ıskalamak…
Kanser ve Tedavisi Yaşam Kalitesini Nasıl Etkiler? Fiziksel, mesleki işlevsellik (günlük Fiziksel, mesleki işlevsellik aktivitelerini yapabilecek kadar güçlü ve enerjik hissetmesi n Psikolojik durum (depresyon, anksiyete, iyi (depresyon, anksiyete, iyi hissetme) n Sosyal etkileşim (aile üyeleriyle, (aile üyeleriyle, arkadaşlarla) n Somatik algılar (hastalığa veya tedaviye (hastalığa veya tedaviye ikincil gelişen belirtiler) ikincil gelişen belirtiler)
n Kanser tedavisinde Yaşam Kalitesi sonuç ölçütü sonuç ölçütü
n Kanserle ilgili; tam veya kısmi yanıt, yanıt tam veya kısmi yanıt, yanıt zamanı, yinelemeye kadar geçen zaman gibi n Hastayla ilgili ; hayatta kalış ve hayatta kalış ve yaşam kalitesi gibi daha geniş kapsamlı American Society of Clinical Oncology. Outcomes of cancertreatment for technology assessment and cancer treatment guidelines.J Clin Oncol 1996; 14: 671 and cancer treatment guidelines.J Clin Oncol 1996; 14: 671­9.
Yaşam Kalitesi sonuç ölçütü n Kanser hastalarında daha etkili tedaviyi bulma n Tedaviyi olumlu yönde etkilediği ve prognostik bir değeri olduğu bir değeri olduğu n Hayatta kalım süresini öngörebileceği Hayatta kalım süresini öngörebileceği
Tedavi kılavuzlarında QoL sonuç ölçütü ABD’de n Food and Drug Administration (FDA) Food and Drug Administration ve American Society of Clinical Oncology (ASCO) n n Kanada’ da National Cancer Institute of Canada ASCO, Journal of Clinical Oncology, 1996; 14: 671
ASCO, Journal of Clinical Oncology, 1996; 14: 671 Bottemly 2002 Onkolojinin Değişen İlkeleri
Klasik İlkeler n n Tanı koymak Kür sağlamak
Modern ilkeler n n n n n n n Önlemek Erken tanı Hayat uzatmak Destek tedavisi Rehabilitasyon Terminal dönem hasta bakımı Yaşam kalitesini artırmak
Daha da önemli bir neden n Klinik pratikte kanser bakımında bireye özgü Klinik pratikte kanser bakımında yaklaşımı ön plana çıkardığı yaklaşımı ön plana çıkardığı
Yaşam Kalitesini Değerlendirmek Onkolojide ne sağlar? Hastalık sürecinde işlevsel problemlerle karşı karşıya kalan hastaları tanımlamak n Kanser hastalarında psikososyal problemleri tanımlamak n Bireye özgü en uygun davranışsal ve psikofarmakolojik tedavileri seçebilmek n Bakımı monitorize etmek n Çeşitli tedavi yöntemlerinin etkinliklerini
Çeşitli tedavi yöntemlerinin etkinliklerini karşılaştırmak n Aaronson NK. Methodologic issues in assessing the quality of life of cancer patients.
Aaronson NK. Methodologic issues in assessing the quality of life of cancer patients. Cancer 1991; 67 (Suppl 3): 844–50. n QoL kullanılması ile hastaya çok boyutlu yaklaşılması sağlanmış olur Joyce CRB, McGee HM, O’Boyle CA, eds. Individual quality of life: approaches to conceptualisation and assessment. Singapore: of life: approaches to conceptualisation and assessment. Singapore:
Harwood Academic Publishers, 1999. Yaşam Kalitesi Ölçekleri
n Genis hasta topluluklari için düzenlenmiş genel ölçekler ­Medical Outcome Study (Short form) MOS SF Medical Outcome Study (Short form) MOS SF­36 ­Nottingham Health Profile (NHP) ­Sickness Impact Profile (SIP) n Kanser hastalarında kullanım amac m amacıyla hastaya özel ölçekler ­Cancer Rehabilitation Evaluation System Cancer Rehabilitation Evaluation System­Short Form (CARES­SF) ­EORTC Core QOL Questionnaire (EORTC QLQ C EORTC Core QOL Questionnaire (EORTC QLQ C­30) ­Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) ­Functional Living Index­Cancer (FLIC) ­Linear Analogue Self­Assessment (LASA) Assessment (LASA)
­Rotterdam Symptom Checlist (RSCL) ­Spitzer QOL Index (QOLI)
Hastalıklara özel ölçekler n n n Breast Cancer Chemotherapy Questionnaire (BCCQ) EORTC Lung Cancer Module FACT­ breast, blader, bone marrow transplantation(BMT), colorectal, head and neck lung, ovarian, prostat, HIV colorectal, head and neck lung, ovarian, prostat, HIV
EORTC QLQ-C30
C30
n Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonunun (EORTC), 1987 yılında kansere özgü bir yaşam kalitesi ölçeği ), 1987 yılında kansere özgü bir yaşam kalitesi ölçeği olan EORTC QLQ­C30 geliştirmiş ve en son olarak EORTC geliştirmiş ve en son olarak EORTC QLQ­C30 version 3.0 ortaya çıkmıştır. Hastaların kendilerinin C30 version 3.0 ortaya çıkmıştır. Hastaların kendilerinin doldurduğu 30 sorudan oluşur. n Bu ölçekle birlikte farklı kanser tipleri için ek modüller geliştirilmiştir. Meme kanseri modülü, baş geliştirilmiştir. Meme kanseri modülü, baş­boyun kanserleri modülü, akciğer kanseri modülü gibi. n Bu ölçeğin psikometrik çalışmaları pek çok dil ve kültür için yapılmıştır (örneğin Kore, Japonya, Türkiye, İran).
Yaşam Kalitesinde 7 temel boyut
1­Fiziksel belirtiler (bulantı, ağrı) Fiziksel belirtiler (bulantı, ağrı) 2­İşlevsellik (aktivite) 3­Aile 4­Duygusal iyilik hali 5­Tedavi doyumu 6­Cinsellik (beden imajını da kapsayan) Cinsellik (beden imajını da kapsayan) 7­Sosyal işlevsellik (uyum)
Sosyal işlevsellik (uyum)
Kanser araştırmalarında Yaşam Kalitesi Ölçekleri n Sağlıkla ilgili (HRQoL ) *Hastane anksiyete ve depresyon ölçeği (HADS) *Beck Depresyon Envanteri (BDI) *Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu *Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu Yaşam K.Ö. (EORTC QLQ ­C30) n Bireysel (IQoL) *SEIQoL­DW (Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life – Direct
(Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life Weighting) *PGI (the Patient Generated Index) *Spitzer’s Uniscale * Stres termometresi (DT) HRQoL n n n n Kişinin yaşamı ile ilgili dinamik durumu ve subjektiviteyi göz ardı etmiştir Hastanın kendi doldurduğu ölçeklerde eksik maddeler, yanlış anlaşılan yönergeler, yetersiz yanıtlar, dil ve okuma engelleri ortaya çıkabilir Hastanın kendisinin doldurmasının bir görüşmeci ile doldurulmasından daha az duyarlı olduğuna dair bilgiler de vardır Bu nedenle, kendi bildirim ölçekleri değerlendirme kapsamına alınmadan önce son bir kez kontrol edilmelidir alınmadan önce son bir kez kontrol edilmelidir
Bireye Özgü Değerlendirme n n n n 90’lı yıllardan…. 2000’lere Yaşam kalitesi araştırmaları Hastalar psikososyal problemler Klinisyenler fiziksel işlevleri Bu sonuçlar standart ölçeklerin yerine bireye özgü, çok boyutlu ölçeklerin kullanılmasını gündeme çok boyutlu ölçeklerin kullanılmasını gündeme
getirmiştir HRQoL yerine IQoL Çünkü kişinin yaşam kalitesi algısıyla ilgili değişebilirliği ve subjektiviteyi gözönünde bulundurmuş n Ama araştırmacının yapması ve kendi uygulanım ölçeği olamaması n Uzun oluşları nedeniyle de klinik araştırmalarda sıklıkla kullanılamamaları araştırmalarda sıklıkla kullanılamamaları
n HRQoL ve IQoL birlikte kullanım Klinik araştırmalarda daha güvenilir bilgi sağlar n Hasta perspektifinden yaşam kalitesinin değerlendirilmesini sağlar n Psiko­onkoloji çalışanlarına, hastanın tanısı onkoloji çalışanlarına, hastanın tanısı ve tedavisine uyum sağlaması ile ilişkili bireysel durumlarıyla ilgili doğru ve klinik açıdan faydalı bilgi sağlar açıdan faydalı bilgi sağlar
n Gelecekte nasıl bir QoL ölçeği n n n n n n Kültürlerarası geçerlilik önemli Uygulama, puanlama, yorumlaması kolay Sağlıkla ilgili hem geniş hem derin bir yelpazede Kesitsel ve uzunlamasına bir değerlendirme Klinik değişikliklere duyarlı geçerli indikatörlerin olduğu bir yapıya sahip olmalı Zamanla değişimlere duyarlı olmalı Clinical practice: are available health status surveys adequate? McHorney CA, Tarlow AR. Individual patient monitoring inQual Life Res 1995; 4: 293 McHorney CA, Tarlow AR. Individual patient monitoring inQual Life Res 1995; 4: 293–307
.
Gammon 1998; Trask ve ark.. 2002; Sellick & Crooks 1999; Kelly ve ark. 2002; Montgomery ve ark. 2002) üzüntü çaresizlik depresyon Kanser Kötü hissediş Stres Azalmış benlik saygısı Tedaviye uyumsuzluk QoL’de düşüş
anksiyete panik Monta zeri, 2009
n n n n n n n n n n Sistematik derleme, 1982­2008, 104 çalışma 2008, 104 çalışma Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ile hayatta kalım süresi arasındaki Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ile hayatta kalım süresi arasındaki
ilişki araştırılmıştır Heterojen kanser grubu Meme Kolorektal Gastroosafagial Akciğer Baş­boyun Melanom Diğerleri Heterojen kanser gruplarıyla yapılan çalışmalar SONUÇ: n Global yaşam kalitesi n Fiziksel n Emosyonel n Bilişsel n Sosyal yaşam kalitesi alt ölçekleri n Hayatta kalım süresinin bağımsız prognostik
Hayatta kalım süresinin bağımsız prognostik indikatörleri n Meme Kanseri Çalışmaları n n n n n n SONUÇ Bazı çalışmalarda ileri evre meme kanseri gruplarında HRQoL ile hayatta kalım süresi ilişkili bulunurken erken evre meme kanseri ilişkili bulunmamış Fiziksel sağlık Ağrı İştah kaybı Hayatta kalım süresinin prognostik belirleyicileri Hayatta kalım süresinin prognostik belirleyicileri
Akciğer Kanseri Araştırmaları n n n n n n n n 25 çalışma, Daha çok ileri evre, non­small cell small cell Global yaşam kalitesi ve diğer alt ölçekler hayatta kalım süresini öngören bağımsız belirleyiciler Özellikle ağrı ve iştah kaybı önemli gibi görünüyor Çalışma; Stres önemli 133, akciğer kanseri olan hasta Kendi doldurum depresyon ölçeğinin ”ben ölürsem yakınlarım daha iyi hissedecekler” maddesinin hayatta kalım süresi ile
daha iyi hissedecekler” maddesinin
ilişkili olduğu saptanmış Gastro­ösafagial n n Genellikle EORTC kullanılmış Fiziksel işlevsellik; yorgunluk, iştah kaybı, reflü bağımsız prognostik belirleyiciler bağımsız prognostik belirleyiciler
Malign Melanom Erken çalışmalarda bir ilişkiden söz edilemiyor n Son yıllarda yapılan çalışmalarda; iştah, mizaç ile hayatta kalım süresi ilişkili bulunmuş iştah, mizaç ile hayatta kalım süresi ilişkili bulunmuş
n Kolorektal kanser araştırmaları n n n n n n n Sosyal işlevsellik Diare, yeme bozukluğu İş yapabilme Uyku Huzursuzluk Hayatta kalım süresi ile ilişkili 564 ileri evre metastatik kolon kanseri EORTC’nin sosyal işlevsellik alt ölçeğinde 10 puan düşüş ile erken ölüm riskindeki %6’lık artış ilişkili bulunmuş erken ölüm riskindeki %6’lık artış ilişkili bulunmuş
Baş­Boyun Kanser araştırmaları Boyun Kanser araştırmaları Sonuçlar çelişkili n Genel olarak uzun dönem hayatta kalım süresi ile psikososyal faktörler arasında bir ilişki varsa da çok güçlü ve kanıtlanmış bir ilişkiden söz etmek mümkün değildir. ilişkiden söz etmek mümkün değildir.
n Diğer kanser grupları n Over, beyin, karaciğer kanser gruplarıyla yapılan çalışma sonuçları da yaşam kalitesi ile hayatta kalım süresi ilişkili bulunmuş ile hayatta kalım süresi ilişkili bulunmuş
Özetle Kanser sonuç ölçütü olarak QoL n n n Geleneksel ölçütler olan; performans status veya toksisite ölçeklerinden çok daha geniş bir bilgi sağlar Yaşam kalitesi verileri özellikle kanserin erken döneminde uygulandığında diğer prognostik faktörlerden daha erken bilgi sağlar Yaşam kalitesi verileri kişilik tipi, başetme becerileri gibi , hastalığın seyrini etkileyecek bireysel özelliklere dair veri sağlar özelliklere dair veri sağlar
Chida, 2007 n Sistematik derleme n Stres ve onunla ilişkili psikososyal faktörlerle kanser sıklığı,hayatta kalım süresi ve mortalite oranları arasındaki ilişkiyi uzunlamasına araştıran ilk meta uzunlamasına araştıran ilk meta­analitik
çalışma Stresin Kanser sıklığı, hayatta kalım süresi, mortalite ile ilişkisi n stres sağlıklı popülasyonda kanser sıklığını artırıyor (165çalışma, p=0.005) n stres kanser tanısı alanlarda hayatta kalım süresini azaltıyor (330 çalışma,p<0.001) n stres mortalite oranlarını artırıyor stres mortalite oranlarını artırıyor
(53 çalışma, p<0.001) n 5 ve 10 yıllık izlem süreleri n HR oranları 10 yıllık izlemlerde 5 yıllık izlemlere göre daha yüksek n Bunun anlamı kanser üzerinde stresin Bunun anlamı kanser üzerinde stresin yavaş ama kümülatif bir etkisi
vardır Stresin Kanser sıklığı, hayatta kalım süresi, mortalite ile ilişkisi n Akciğer kanseri HR Sıklık artışı (%23 ) Hayatta kalım süresinde azalma (%17 ) n Meme kanseri Hayatta kalım süresinde azalma (%13) n Lenf ve hematolojik kanserler Hayatta kalım süresinde azalma ( %32 ) n Baş boyun kanseri Hayatta kalım süresinde azalma (%58 ) n Hepatobilier kanserler Hayatta kalım süresinde azalma ( %88 ) Hayatta kalım süresinde azalma ( %88 )
Stresin Kanser sıklığı, hayatta kalım süresi, mortalite ile ilişkisi n Alt grup meta­analiz sonuçları 4 tip psikososyal faktör 1­Stresli yaşam olayları *hayatta kalım süresi *yüksek mortalite 2­Strese yatkın kişilik veya zayıf başetme becerileri Strese yatkın kişilik veya zayıf başetme becerileri *kanser sıklığı *hayatta kalım süresi *yüksek mortalite 3­Düşük yaşam kalitesi *kanser sıklığı *hayatta kalım süresi depresyon etkili gibi görünmekte *hayatta kalım süresi depresyon etkili gibi görünmekte
*yüksek mortalite 4­Zayıf sosyal destek *İlşkili bulunmamış Psikoterapi hayat süresini uzatır mı? Randomize kontrollü çalışmalar: n Psikolojik terapi ve yaklaşımlar; tutarlı sonuçlar yok n Ama depresyonun kanser sıklığı, hayatta kalım süresi ve mortalite ile güçlü bir ilişkisi olduğu bulunmuş n Bu yüzden depresyonu tedavi etmek önemli
Bu yüzden depresyonu tedavi etmek önemli n SON SÖZ
n Herkes için daha kaliteli ve uzun bir yaşam
Herkes için daha kaliteli ve uzun bir yaşam dileğiyle… n Teşekkürler