gingival hastaliklar - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ULTRASONİKLER İLE EL ALETLERİNİN İN VİTRO OLARAK KARŞILAŞTIRILMASI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Buğra TÜRKKANI Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Arslan AKGÜNLÜ İZMİR 2007 ÖNSÖZ ‘Ultrasonikler ile el aletlerinin in vitro olarak karşılaştırılması’ adlı tezimin hazırlanmasında bana yol gösteren hocam Sayın Prof.Dr.Arslan AKGÜNLÜ’ye teşekkür ederim. Ayrıca çalışmamın düzenlenmesinde bana yardımcı olan Sayın Dt.Buket HAN SAYGAN’a ve öğrenim hayatım boyunca benden desteğini esirgemeyen ailem ve arkadaşlarıma teşekkürü bir borç bilirim. Stj.Dişhekimi Buğra TÜRKKANI 1.GİRİŞ ve AMAÇ 2.DİŞTAŞLARI…………………………………….....................................2 2.1.Supragingival diştaşı……………………………………………….2 2.2.Subgingival diştaşı…………………………………………………3 2.3.İçerik……………………………………………………………….4 2.4.Diş Yüzeyine Tutunma…………………………………………….5 2.5.Oluşum……………………………………………………………..6 2.6.Mikroorganizmaların Diştaşı Mineralizasyonunda Rolü…………..7 3.PERİODONTAL ENSTRUMANSYON…………………………………8 3.1.Periodontal aletlerin sınıflandırılması……………………………...8 3.1.1.Periodontal Küretler………………………………………….11 3.1.2.Ultrasonik Cihazlar………………………………………….14 3.1.2.1.Endikasyonlar ve Kontraendikasyonlar……………...16 4.ULTRASONİKLER İLE EL ALETLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI...22 4.1.Aletlerin Yan Etkileri………………………………………………27 4.2.Klinik Sonuçlardaki Değişiklikler………………………………….30 4.3.Yara İyileşmesi……………………………………………………..34 4.4.El Aletleri ve Ultrasonik Aletlerdeki Son Gelişmeler……………...35 5.GEREÇ ve YÖNTEM……………………………………………………..36 6.BULGULAR………………………………………………………………37 7.TARTIŞMA……………………………………………………………….39 8.SONUÇ……………………………………………………………………41 9.ÖZET………………………………………………………………………42 10.KAYNAKLAR…………………………………………………………...44 1. GİRİŞ ve AMAÇ Tüm dünyada yapılan epidemiyolojik çalışmalar periodontal hastalığın, gerek prevelans gerekse insidans açısından en yüksek orana sahip hastalıkların başında geldiğini ortaya koymuştur. Periodontal hastalığın başlıca nedeni mikrobiyal dental plaktır. Mikrobiyal dental plak zamanla matris oluşturarak diştaşını meydana getirmektedir. Periodontal tedavinin en önemli amaçlarından biri periodontal patojenik mikroorganizmaların yoğun olarak bulunduğu subgingival bakteriyel biofilmin, diştaşlarının ve hastalıklı sementin uzaklaştırılmasıdır. Bu amaca yönelik olarak yapılan kök kazıması ve kök düzleştirmesi işlemlerinin rutin el aletleriyle gerçekleştiriliyor olmasına karşın bu aletlerin kullanımın teknik gerektirmesi, zaman alması ve hem hasta hem de hekim yönünden yorucu olması, elektrikle çalışan çok sayıda kazıyıcı aletin (sonik, ultrasonik) geliştirilmesine neden olmuştur. Günümüze kadar tüm ultrasonik alet uçları büyük ve hacimli olmalarından dolayı çoğunlukla supragingival diş yüzeylerinin kazınmasında ya da iltihaplı ve yapışma özelliğini kaybetmiş olan dişeti dokularının altındaki kök yüzeylerinin kazınmasında kullanılmışlardır. Ancak yıllar içerisinde geliştirilen ince uçların derin periodontal ceplerde etkin olarak kullanılmasıyla beraber hasta konforu da artmıştır. Bu aletler ilk çıktığından beri ikisini kıyaslayan birçok araştırma yapılmıştır. Yapılan birçok araştırma ultrasoniklerle el aletleri arasında pek bir fark olmadığını ortaya koymuştur. Bu çalışmada ultrasonik aletler ile el aletlerinin kullanımı sonucunda kök yüzeyi üzerinde oluşturdukları amaçlanmıştır. düzensizliklerin in vitro olarak karşılaştırılması 2. DİŞTAŞLARI Gingival enflamasyonun (şekil 1) primer etkeni mikrobiyal dental plaktır. Bunun yanında diştaşı, kötü restorasyonlar ,ortodontik tedavi komplikasyonları, sigara kullanımı gibi predispozan faktörler vardır (1). Şekil 1: Gingival enflamasyon Şekil 2: Diştaşı Diştaşı: Doğal dişlerin ve dental protezlerin yüzeylerinde oluşan mineralize olmuş bakteriyel plağa denir. 2.1. Supragingival diştaşı: Gingival marjinin koronalinde yerleşir ve ağız içinde gözlenir. Genellikle beyaz ya da beyaz–sarı renktedir (şekil 2). Kolaylıkla diş yüzeyinden uzaklaştırılır. Uzaklaştırıldıktan sonra çok kısa surede özellikle mandibular keserlerin lingual yüzeylerinde tekrar oluşur. Renk, sigara kullanımına ve gıda artıklarının rengine bağlı olarak değişir. Tek bir diş üzerinde, bir diş grubunda, dişlerin bir yüzlerinde, veya ağız içerisindeki dişlerin bütün yüzlerinde görülebilir. İlk teşekkül ettiği zaman yumuşak ve pörözdür. En sık yerleşim gösterdiği yerler maksiller molarların bukkal yüzleri ve mandibular dişlerin lingual yüzleridir. Stennon kanalı ile üst molarlarda ;wharton ve bartholin kanallarının açılma yerleri ile komşu mandibular keser dişlerde sık supragingival taş gözlenmektedir (2). Supragingival diştaşında bulunan mikroorganizmaların en fazla yüzdesini gram-pozitif ipliksi bakteriler; bunu takiben, gram-negatif ipliksi bakteriler ve koklar; gram-pozitif koklar yapar (3). 2.2. Subgingival diştaşı: Gingival marjinin altında yerleşen ve rutin klinik incelemede görülemeyen diştaşlarıdır. Eksplorer gibi el aletleriyle dikkatli bir şekilde kalkulusların lokalizasyonu belirlenebilir. Subgingival diştaşı sert yapılı siyah-kahverengi veya yeşilimsi-siyah renktedir. Supragingival ve subgingival diştaşları genelde beraber gözlenirler. Mikroskobik incelemelerde kronik periodontitis hastalarında subgingival diştaşının genelde periodontal cebin yakınında yer aldığı ve bağlantı epiteline ulaşamadığı gösterilmiştir. Sri-Lanka’da çay işçileri ve Norveçteki bir grup işçi ele alınarak bir çalışma yapılmıştır. Norveç populasyonu hayatları boyunca dişhekimi kontrol altında olmuş, Sri-Lanka’daki işçiler kontrol altında olmamışlardır. Sri-Lanka’daki işçilerde dişler sürer sürmez kısa sürede supragingival diştaşı oluşumu gözlenmiştir. İlk görülen yerler maksiller molarların bukkal yüzleri ve mandibular keserlerin lingual yüzleri olmuştur. Supragingival diştaşı yaş ilerledikçe artmış ve 25-30 yaşında maksimum düzeye ulaşmıştır. Bu sürede bütün dişler diştaşıyla çevrilmiş fasiyal yüzeylerin lingual veya palatinal yüzeylere oranla daha az diştaşıyla kaplandığı gözlenmiştir. Subgingival diştaşı genellikle supragingival diştaşının oluştuğu dişlerin interaproksimal yüzlerinde görülmüştür. Norveç popülasyonu oral hijyen eğitimi almış ve arayla dişhekimi kontrolu altında olmuşlardır. Sri-Lanka grubuyla karşılaştırıldığında %80 hastada üst molarların bukkal yüzeylerinde ve mandibular kesicilerin lingual yüzeylerinde diştaşı oluştuğu gözlenmiştir (4). Supragingival-subgingival diştaşları radyografide gözlenebilir. Özellikle yüksek kalsifiye interaproksimal diştaşları radyoopak olarak gözlenirler . 2.3. İçerik: -İnorganik İçerik: Supragingival diştaşı inorganik ve organik içerikten oluşmaktadır. İnorganik bölümü %75.9 kalsiyum fosfat, %3.1 kalsiyum karbonat ve az miktarda magnezyum fosfat oluşturur. İnorganik içerik vücuttaki diğer kalsifiye dokularla aynı orana sahiptir. İnorganik içeriğin 4 ana kristal yapısı ve oranları şöyledir: Hidroksiapatit %58 Magnezyum whitlockite %21 Oktakalsiyum fosfat %12 Brushite %9 Genelde 2 veya daha fazla kristal form diştaşında gözlenir. Hidroksiapatit ve oktakalsiyum fosfat genelde gözlenen kristal formlardır. Brushite genelde mandibular anteriorda, magnezyum whitlockite genelde posterior bölgede gözlenir. -Organik İçerik: Diştaşının organik içeriğini protein, polisakkarit, deskuamoz epitel hücreleri, lökositler ve çeşitli mikroorganizmalar oluşturur. Organik içeriğin %1.9 ile %9.1 oranını karbonhidrat oluşturur. Subgingival diştaşının içeriği supragingival diştaşıyla hemen hemen aynıdır. Hidroksiapatit içeriği aynıdır, daha fazla magnezyum whitlockite, daha az brushite ve oktakalsiyumfosfat içerir. Kalsiyum fosfat içeriği subgingival bölgede daha fazladır. Tükürük proteinleri supragingival diştaşında bulunmasına karşın, subgingival bölgede bulunmaz. Diştaşı, tükürük taşları ve vücuttaki kalsifiye dokular inorganik içerik olarak aynıdır. 2.4. Diş Yüzeyine Tutunma: Diştaşının diş yüzeyine bağlanması hücreler arası madde, bakteriler arası madde ve bakteriler vasıtasıyla olmaktadır. Bağlanış şekilleri değişik olması nedeniyle de diştaşlarını diş yüzeyinden kaldırmak kolay veya zor olmaktadır. Bu konuda aşağıdaki fikirler ileri sürülmüştür (4): 1)Peliküller vasıtasıyla 2)Dentin ve sement dokuları içersine girerek 3)Dişeti çekilmelerinden dolayı meydana gelmiş dentin ve sement rezorbsiyonlarının çukurcuklarına bağlanmak suretiyle 4)Diş yapısındaki anorganik kristaller ile diştaşının anorganik kristallerinin birbiriyle kaynaşmaları şeklinde 5)Sementte ayrılmalar ile meydana gelen aralıklara yerleşmek suretiyle Mine üzerinde biriken supragingival diştaşları ile sement üzerinde biriken subgingival diştaşları arasında yapışma bakımından büyük fark vardır. Nitekim; supragingival olan diştaşını kaldırmak kolay olurken subgingival diştaşını kaldırmak için bazen sementin de bir kısmının diştaşı ile beraber kopması icap etmektedir. Yani, subgingival diştaşı sement üzerine mineden daha sıkı tutunmuştur. Burada ipliksi bakterilerin sement üzerindeki sekonder kutikula adı verilen zar içinde gelişip büyüdükleri hatta bu mikroorganizmaların sement içerisine nüfuz ettikleri ve bazen de dentin-sement birleşimine kadar uzadıkları ileri sürülmektedir (5). Diştaşlarının kireçlenmesi ve birleşimi vücudun diğer kısımlarındaki patolojik kireçlenmelerden biraz daha farklıdır ve ağız içerisindeki yerine, eskilik derecesine, dişetlerinin altında ve üstünde teşekkül etmesine göre de değişiklik gösterir. 2.5. Oluşum: Kalsifiye olmuş bakteriyel plağa diştaşı denir. Yumuşak plak mineral tuzlarından 1 ile 14. günde oluşan plak tipidir. Kalsifikasyon plak yerleştikten 4 ile 8 saat içinde başlar. Kalsifiye plaklar %50 oranında 2 günde, %60-90 oranında 12 günde mineralize olurlar. Bütün plaklar kalsifiye tabakalar oluşturmazlar. Erken yerleşen plaklar az miktarda içerdikleri inorganik yapıyla beraber zamanla diştaşına dönüşler. Diştaşına dönüşmeyen plak 2 gün içinde maksimum mineral düzeyine ulaşır. Diştaşı oluşumunda mikroorganizmalar her zaman önemli değildir çünkü germ-free hayvanlarda da diştaşı oluştuğu gözlenmiştir (6). Tükürük supragingival diştaşının mineralizasyonunda ana kaynaktır. Erken yerleşen plaktan diştaşına dönüşen plakta, diştaşına dönüşmeyen forma göre; daha fazla kalsiyum, 3 kat daha fazla fosfor ve daha az potasyum gözlenmiştir. Bu da fosforun mineralizasyonda kalsiyumdan daha kritik olduğunu düşündürmektedir. Kalsifikasyon supragingival plağın iç yüzlerinde başlar ve subgingival plak oluşarak dişe yapışır. Kalsifikasyon bakteri tipine ve plağın içeriğine göre değişiklik gösterir. Kalsifikasyon işlemi başladıktan sonra flamentöz bakterilerinin sayısı artar ve içerik bazofilikten eosinofiliğe döner (7). Kalsifikasyonun başlangıcı ve oranı kişiden kişiye, dişten dişe ve aynı kişide farklı zamanlara bağlı olarak değişir. Bu faktörlere bağlı olarak insanlar ağır, orta derece ve hafif diştaşı formuna sahip olarak sınıflandırılabilir. Diştaşının maksimum düzeye ulaşabilmesi için 10 hafta ile 6 aya ihtiyaç vardır. 2.6. Mikroorganizmaların Diştaşı Mineralizasyonunda Rolü : Plağın mineralizasyonu ekstrasellüler olarak hem gr (–) hem de gr (+) mikroorganizmalar tarafından başlar. İntrasellüler olarak da başlar. Flamentöz bakteriler, bakterionemaların intrasellüler apatit kristal oluşturma özellikleri vardır. Bakteriyel plak, diştaşının mineralizasyonunda fosfat oluşturarak aktif rolü oynayabilir (8). Oluşturulan fosfat ortamın pH’ ını değiştirmektedir. Bazı görüşler bakterilerin diğer plaklara basit bir şekilde bağlandığını ve mineralizasyonda pasif rol oynadığını söyler. Germ-free hayvanlarda kalkulusun oluşması bu fikri desteklemektedir. 3. PERİODONTAL ENSTRUMASYON Periodontal aletler diştaşının uzaklaştırılması, kök yüzeyinin düzenlenmesi, hastalıklı dokuların uzaklaştırılması gibi özel amaçlar için üretilmiştir. 3.1. Periodontal aletlerin sınıflandırılması: 1) Periodontal sonda: Cebin yerinin ölçülmesinde kullanılan aletlerdir. (şekil 3) Şekil 3: Periodontal sonda Şekil 4: Eksplorer belirlenmesinde, derinliğinin 2) Eksplorer: Diştaşının yerinin belirlenmesinde kullanılan aletlerdir (şekil 4). Bu aletler çok çeşitli şekil, boyut, ve çalışma ucuna sahiptir. Bu nedenle bazıları çürük tayini için uygunken, bazıları ise cep içindeki diştaşının tayini için uygun olarak şekillendirmiştir. Tedavi öncesinde diştaşının varlığı ve lokalizasyonunu tayin etmeye yarayan eksplorer, tedavi sonrasında da diştaşının kaldırılabilme etkinliğini ve yüzey düzgünlüğünü tayin etmek için kullanılır. 3) Periodontal küretler: - Orak Kazıyıcılar: Supragingival diştaşını uzaklaştıran aletlerdir. Şekil 5: Orak kazıyıcı Şekil 6: Küretler - Küretler: Diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi yapan, cep içi yumuşak dokuları uzaklaştıran aletlerdir. - Çapa, Keski: Subgingival diştaşının uzaklaştırılmasında kullanılan aletlerdir. - Eğe: Sınırlı kullanım alanı vardır.Günümüzde pek kullanılmamaktadır. Şekil 7 A.Küret B.Orak kazıyıcı C.Keski D.Eğe E.Çapa 4) Ultrasonik ve sonik aletler: Şekil 8: Ultrasonik alet Şekil 9: Sonik alet 3.1.1. Periodontal Küretler: 1) Orak Kazıyıcılar: İki tane kesici kenarı olan el aletleridir (9). Aletlerin dizaynı kullanımı esnasında kırılmasını önler. Genel olarak supragingival diştaşının uzaklaştırılması esnasında kullanılır (şekil 5). El aletinin dizaynına bağlı olarak aletin subgingival bölgeye yumuşak dokuya zarar vermeden yerleştirilmesi zordur. Fakat yapılan yeni dizaynlar subgingival bölgede çalışmayı mümkün kılmaktadır. 2) Küretler: Derin subgingival diştaşının uzaklaştırılması, kök yüzeyi düzleştirilmesinin yapılması, periodontal cepteki yumuşak dokunun uzaklaştırılmasında kullanılan aletlerdir (şekil 6). Orak kazıyıcılara göre daha iyi aletlerdir ve keskin köşe içermezler (10). Dizaynlarına bağlı olarak derin ceplere iyi giriş sağlanmakta ve minumum travma yaratılmaktadır. Bir sap üzerinde tek uçlu veya çift uçlu olabilir. Küretin dış ve iç kesici kenarı, bıçak sırtı ve bir bıçak yüzü vardır. Küretler iki ana grupta incelenir. a ) Universal Küretler: Farklı açılandırılmaları, hekimin çeşitli el pozisyonlarına göre ağızda farklı bölgelerdeki dişlerde kullanılabilir. Bıçak büyüklüğü çeşitli farklılıklar göstermesine karşın bıçak yüzünün aletin alt boyun kısmına yaptığı açı standart olup 90 derecedir. İki kesici kenarı vardır. Dış kesici kenarı: anterior dişlerin tüm yüzleri, posterior dişlerin vestibül, lingual, mezyal yüzleri. İç kesici kenarı: Posterior dişlerin distal yüzleri. Yaygın Olarak Kullanılan Küretler: Barnhart 1\2 ………………….Posterior bölge. Barnhart 5\6…………………. Derin olmayan cepler. Columbia 4R\4L ……………. Tüm ağız. Columbia 13\14………………Anterior bölge. b) Gracey küretler: Alana özgü küretlerdir. Çeşitli anatomik bölgelere özel üretilmiştir (şekil 10). Bu küretler ve modifikasyonları subgingival diştaşının uzaklaştırılması ve kök yüzeyi düzleştirilmesinde en iyi aletlerdir çünkü kompleks kök anotomisine adaptasyonları tamdır. Aletin bıçak yüzü alt boyun kısmı ile 70 derecelik açı yapar. Çalışırken aletin boyun kısmı dişin uzun aksına paralel olmaktadır. Tek kesici kenara sahiptir (11). Gracey # 1-2 ve 3-4: Anterior dişler. Gracey # 5-6: Anterior dişler ve premolarlar. Gracey # 7-8 ve 9-10: Posterior dişler ve vestibül ve lingual yüzler. Gracey # 11-12: Posterior dişler mesial. Gracey # 13-14: Posterior dişler distal. Tablo 1: Gracey Küretlerle Universal Küretlerin Karşılaştırılması (11) BIÇAK YÜZÜ KULLANIM GRACEY KÜRET Bıçak yüzü ile alt boyun UNİVERSAL KÜRET Bıçak yüzü ile alt boyun kısmı arasında 70º açı kısmı arasında 90º açı vardır. vardır. Kullanım sırasında alt Kullanım sırasında sap boyun kısmı kısmı yüzeyine diş paralel diş yüzeyine paralel olmalıdır. olmalıdır. BIÇAK KISMI KESİCİ KENARI Bıçak kısmı kıvrıktır. Bıçak kısmı düzdür. Bir Her iki kesici kenarı kesici çalışılırken kenarı çalışırken kullanılabilir. kullanılabilir. Şekil 10: A Universal küretin bıçak yüzeyi B.Gracey küretin bıçak yüzeyi. 3.1.2. Ultrasonik Cihazlar Ultrasonik aygıtlar dişhekimliğinde ilk olarak 1953’te diş kesiminde kullanılmıştır. Bu aygıtların kavite preperasyonlarında kullanımı ise 1959 yılında devirli aletlerin kullanımıyla sona ermiştir (12). 1955 yılında ultrasonik aygıtların diş yüzeyindeki eklentilerin uzaklaştırılmasında kullanılabileceği gösterilmiştir. Daha sonraki yıllarda ultrasonik kazıma hekimler tarafından kabul edilen bir işlem olmuş ve 1960 yıllarında el aletlerine alternatif olarak etkili bir şekilde diştaşını uzaklaştırmak için kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde ultrasonik aletlerin uçları modifiye edilerek çapları küçültülmüş, boyun kısımları uzatılmış ve böylece daha etkin subgingival kazıma olanağı sağlanmıştır. Ultrasonik cihazlar manyetositriktif ve piezoelektrik ultrasonik kazıyıcılar olmak üzere ikiye ayrılır. Manyetositriktif kazıyıcılar 1950 li yıllarda kullanılmaya başlanmıştır. Ferrit veya nikel-demir alaşımlı striplerden oluşan metal uçların başlığa takılmasıyla kullanılmaktadır. Başlığın içinde ferro manyetik materyalin ekspansiyonuna ve kontraksiyonuna neden olan elektromanyetik alanı elektriğe bağlı bir bobin oluşturmaktadır. Bunun sonucunda oluşan vibrasyonlar kazıyıcı uca yönlendirildiğinde, 13-72 mm genişliğinde, 20.000 ile 45.000 Hz arasında değişen frekansta eliptik hareketlere neden olmaktadır. Bu eliptik hareketler dişe adaptasyonu sağlayarak ucun tüm yüzlerinin kullanılmasını sağlamaktadır. Kazıyıcı ucun kök yüzeyindeki açısına bağlı olarak vurma veya çizme hareketleri gözlenmektedir. Piezoelektrik kazıyıcılar 20.000 ile 45.000 Hz arasında frekanslarda titreşmektedir. Piezoelektrik kazıyıcı uçlar ise optimum 72mm genişliğinde çizgisel tarzda titreşmekte ve ucun her iki yüzü aktive olmaktadır. Ucun hareket şekli kök yüzeyindeki kazıyıcı ucun yönüne bağlı olarak ya hafif dokunuş ya da çizme tarzındadır. Yapılacak tedavide manyetositriktif mi yoksa piezoelektrik mi kullanılacağına karar verirken avantajlar ve dezavantajlar göz önünde bulundurulmalıdır. Tarihsel olarak incelendiğinde ultrasonik uçlar büyük supragingival taşların uzaklaştırılması için dizayn edilmiştir. Günümüzde artık uçlar periodontal ceplere kolay giriş için dizayn edilmektedir. (şekil 11) Araştırıcılar ultrasonik aletlerin sadece vibrasyon hareketi ile etkili olmadığını kanıtlamışlardır. Çalışma esnasında oluşan milyonlarca kabarcıklar bakteri hücre duvarlarının parçalanmasında etkili olmaktadır (13). Manyetositriktif cihazların oluşturduğu ısı da detoksifikasyon oluşmasında etkili olmaktadır. Ultrasonik aletlerle uygunlanabilmektedir. Şekil 11: Ultrasonik uçlar kematerapötik ajanlarda 3.1.2.1. Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar: Ultrasonik kazıma için geçerli olan endikasyonlar ve kontrendikasyonlar, başlangıç ve destekleyici periodontal tedavide kullanılan el aletlerinin endikasyon ve kontrendikasyonlarıyla hemen hemen aynıdır. Ultrasonik aletlerin endikasyonları (14): 1)Yoğun diştaşlarının uzaklaştırılmasında 2)Dikkatli bir şekilde nekrotizan ülseratif gingivitis gibi akut ağrılı durumların başlangıç yüzey temizliğinde. 3)İdame tedavisi sırasında residüel ceplerin tedavisinde, subgingival kök yüzeyi temizliğinde ve plak eliminasyonunda 4)Subgingival küretajda 5)Taşkın restorasyonların ve ortodontik uygulamaların yapıştırılmasından sonra fazlalıkların kaldırılmasında kullanılırlar. Ultrasonik aletlerin kontraendikasyonları: 1)Kalp pili taşıyan hastaların hiçbiri manyetositriktif ultrasonik aletle tedavi edilmemelidir. 2)Çalışma sırasında kullanılan su spreyi operasyon alanına dağılan aerosolü (gaz içerisinde çapı 50mm den daha büyük katı veya sıvı partiküller) oluşturarak personeli ve çalışma ortamındaki yüzeyleri kontamine etmektedir. Aerosolle diğer hastalara geçebilecek, bulaşıcı hastalığı olduğu bilinen hastalar ultrasonik kazıma aletleriyle tedavi edilmemelidir. İşlemden önce antiseptik gargaraların kullanılması supragingival ultrasonik kazıma sırasında oluşan aerosolün mikrobiyal içeriğini azaltmaktadır. Antimikrobiyal gargara (Örneğin;%0.12’lik klorheksidin) ile 1 dakika çalkalama aerosol içindeki bakterilerin sayısını 1 saate yakın bir süre boyunca azaltmaktadır. Fakat subgingival ultrasonik kazıma her zaman kanın ortama saçılmasıyla sonuçlanır (15). Bu yüzden aerosolde patojen patojenik mikroorganizmaların bulunması kaçınılmazdır. 3)Bu küçük parçacıklar uzun süre havada asılı kalmakta ve nazal kaviteden geçerek solunum yollarının derin bölgelerine penetre olabilmelidir. 10-50 mm arasındaki çapa sahip aerosoller solunum yollarının üst kısımlarında kalmaktayken 0.5-5 mm arasındaki çapa sahip aerosoller ciğerlere penetre olabilmektedir (16). Bu yüzden immunolojik olarak baskılanmış veya kronik pulmoner rahatsızlığı olan hastalar, solunum yolu hastalıklarının buluşma riski daha yüksek olduğunda, ultrasonik aletlerle tedavi edilmemelidir. 4)Titanyum implantlarda porselen veya rezin restorasyonların bulunduğu dişlerde kullanılmamalıdır. Ultrasonik alet kullanımı, hafif baskıyla ucun devamlı hareketlerle dişin yüzeyine paralel tutulmasıyla yerine getirilir. Ucun tek bir noktada uzun süre tutulması veya en uç noktasının dişin üzerinde tutulması kök yüzeyinde olukların açılmasına ve yüzeyin pürüzlenmesine veya dişin aşırı ısınmasına neden olmaktadır. Aletin düşük devirde ve hafif basınçlarla kullanılması kaldırılan madde miktarını ve derinliğini azaltmaktadır. Ultrasonik aletin çalışan ucu diştaşının kırılıp uzaklaştırılması için diştaşı ile temasta olmalıdır. Ancak fazla keskin olmayan ve titreşmekte olan çalışma uçları ile yapılan hızlı ve hafif darbeler hissetme duyusunu zayıflatmakta devamlı çalışan su spreyi görüşü engellemektedir. Bu nedenle ultrasonik alet kulanımı sırasında yüzey temizliğinin değerlendirilmesinde sık sık sond kullanılmadır. Bu önemli noktalar dikkate alınarak, ultrasonik aletlerin kullanım önerileri şöyle sıralanabilir. 1)Ultrasonik unit, dezenfektanla tamamen silinmelidir. Steril,otoklava konabilecek ultrasonik başlıklar kullanılmalı veya başlık dezenfektanla silinmelidir. Su borularındaki ve başlıktaki su 2 dk süresince akıtılarak borulardaki mikroorganizma sayısı düşürülmelidir. Mümkünse su filtreleri veya steril su kullanılmalıdır. 2)Kontamine aerosolü azaltmak için hastanın ağzı 1 dakika antimikrobiyel ağız gargarası ile (Örneğin;%0.12 klorheksidinle) çalkatılmalıdır. 3)Hekim koruyucu gözlük ve maskeler takmalı ve yüksek hızda çalışan aspiratörleri kullanarak aletin kullanımı sırasında ortaya çıkan kontamine aerosolün ortama dağılması minimalize etmelidir. 4)Ultrasonik aletlerin devir ayarları titreşim genişliğini etkilemektedir. Bu yüzden aletin yüksek devirde ayarlanması hem daha çok aerosol oluşumuna neden olmakta hem de periodontal cep içine dağıtılan soğutucu ajanın hacmini azaltmaktadır. Tedavinin sonuçları aletin devir ayarlarıyla değişmektedir, aletin yüksek devirde ayarlanması aşırı madde kaldırılmasını kolaylaştırmaktadır. Düşük devirde başlatılmalı ve diştaşlarının kaldırılması için yeterli olan devirden daha yüksek devirde kullanılmamalıdır. Orta devirden yüksek devire kadar olan ayarlarda aletin ucunun kök yüzeyine paralel olmaması dişte hasara neden olmaktadır. 5)Maksimum alet stabilizasyonunu sağlamak için aletin gövdesi kalem gibi tutulmalıdır. İntraoral parmak desteği üst ön dişler bölgesinde ve alt çenede tavsiye edilirken, mandibular dişler için intraoral veya ekstraoral destek noktaları kullanılabilmektedir. 6)Üniti çalıştırdıktan sonra uygun uç seçilmeli, uç başlığa yerleştirilmeli ve alet çalışan uçtan fazla basınçlı olmayan bir suyun çıkması için ayarlanmalıdır. Ağızda biriken suyun uzaklaştırılması için yeterli aspirasyona ihtiyaç vardır. 7)Kısa, hafif, vertikal, horizontal veya oblik ardı ardına gelen darbeler yapılmalıdır. Çalışan uç eklentilerin üzerinden geçerken diş yüzeyine adapte olacak şekilde tutulmalıdır. Ağır yatay basınçlar gereksizdir çünkü aletin vibrasyonel enerjisi diştaşını uzaklaştırmak için yeterlidir. Ancak madde kaldırımı için çalışan ucun eklentiye teması şarttır. 8)Çalışan uç devamlı hareket halinde olmalı ve aletin ucu diş yüzeyine paralel tutularak veya 15 derecelik açıdan büyük olmayacak bir açı ile tutularak diş yüzeyinin çizilmesi veya oyulması engellenmelidir. 9)Alet suyun aspirasyonu için periodik olarak kapatılmalı ve diş yüzeyi sondla sık sık gözden geçirilmelidir. 10)Eğer gerekli ise kök yüzeyinde kalan herhangi bir düzensizlik keskin küretlerle kaldırılmalıdır. Ultrasonik kazıma uçlarının yüksek frekanslı titreşimleri ısı oluşturmaktadır. Bu yüzden kazıma ucunun çevresindeki dokuların fizyolojik sıcaklık seviyesinde tutulması için soğutucu irrigasyonunun uygulanması gerekmektedir. Soğutucu sıvının akım oranının 14ml/dak ile 24ml/dak arasında olması, periodontal cepteki termal hasarı engellemede yeterli olmaktadır (17). Fakat yüksek hacimli aspiratörlerin, kazıyıcı uca yakın olması kazıma yapılan alana gelen soğutucu sıvı miktarını azaltmakta ve aşırı ısı oluşumuna neden olabilmektedir. Ultrasonik kazıyıcı ucun titreşimli hareketi veya soğutucu suyun ultrasonik biyofiziksel hareketi plağı kaldırmaktadır. Su içindeki kazıyıcı ucun titreşimli hareketi akustik mikrodalgalanmalara neden olmaktadır. Bu mikrodalgalanmalar hidrodinamik parçalanma gücüne sahip olduklarından bu kuvvetler biyolojik hücreleri ve dokuları parçalama parçalama veya hasara uğratma riski taşıyabilmektedirler. Dental plak organizmalardan ve ekstrasellüler matrisken oluşmaktadır ve bu yüzden ultrasonik parçalanma kuvvetinden etkilenmektedir. Gram(-) bakteriler ultrasonik dalgalara duyarlıdır fakat gram( + ) bakteriler, sporlar, ve virusler bu mikrodalgalanma kuvvetine direnç göstermektedirler. Bu direnç büyüklükleri, rijiditeleri ve hücre duvarının dayanıklılığı ile açıklanmaktadır. Ultrasonik kazıyıcılar plağı diş üzerinden dalgalanma kuvveti ile kaldırmaktadır. Ancak bu dalgalanma kuvvetiyle eklentilerin kaldırılması bazı değişkenlere bağlıdır. Bunlar ucun yer değiştirme çapı, ucun şekli, aletin dişe olan uyumu, ultrasonik uç ile olan mesafedir. Plağın uzaklaştırılması kavitasyonla da olmaktadır. Kavitasyon akustik bir alanda gaz kabarcıklarının çizgisel olmayan hareketini tanımlayan bir terimdir. Plak içine giren küçük hava kabarcıkları kavitasyon çekirdeklerini oluşturur ve daha sonra dalgalanma kuvveti mevcut plağı ortamdan uzaklaştırır. Hem kavitasyon hem de akustik mikrodalgalanma ultrasonik kuvvetin fiziksel sonuçlarıdır ve sinerjistik bir etki göstermektedirler. Walmsey ve arkadaşları (17) eritrosin boyasıyla boyanarak plağın varlığını gösterildiği çekilmiş dişlerde, ultrasonik başlığı ilk önce susuz kullanmışlar ve 9.2mm2 bir madde kaybı gözlemlemişlerdir. Daha sonra su sistemi açık olarak aynı başlığı kullanmışlar ve 138mm2 bir madde kaybı gözlemlemişler ve aradaki 129mm2 lik farkı kavitasyon ve akustik mikrodalgalanmaya bağlı olabileceğini rapor etmişlerdir. 4. ULTRASONİKLER İLE EL ALETLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI İki tekniğin karşılaştırılması üzerine birçok araştırma yapılmıştır. Yapılan çalışmalar ikisinin eşit olduğunu, bazıları ise ultrasoniklerin daha üstün olduğunu kanıtlamıştır (17). El aletleri ve ultrasonik aletlerin subgingival plağı uzaklaştırmda eşit etkiye sahip oldukları kanıtlanmıştır. Oosterwall tarafından 6-9 mm periodontal cebe sahip dişlerde her 2 yöntem uygulanarak incelemeler yapılmış ve sonuçta yapılan mikroskobik incelemelerde rod, spiroket mikroorganizmalarının sayısında eşit miktarda azalma gözlenmiştir (18). Jotikasthira tarafından in vitro olarak yapılan bir çalışmada ultrasoniklerle el aletlerinin diştaşı uzaklaştırma etkinliği değerlendirilmiş. İkisinin plak ve diştaşı uzaklaştırmada eşit etkiye sahip oldukları kanıtlanmıştır (18). Tablo 2 Araştırıcılar Plak ve kalkulusu uzaklaştırmada alet etkinliğinin kıyaslanması (18) Ultrasonikler Oosterwall TFI-10 tipinde Cavitron® Baehni A tipinde PiezonMaster® Copulos Jotikasthira Busslinger Sonikler Cavitron®(Slimlin e® Tip) Sonosoft®(prototy pe tip) Materyal ve aletleri method Gracey küretler Phatelus®(universal Tip) SonicFlex2000® Titan-S® 12 hastada 6-9 mm cebe sahip tek köklü dişler. Bakteriyolojik gözlemler. 31 hastada 66 periodontal cep. Bakteriyolojik gözlemler. Titan-S® Cavitron® (modifiye tip) Hygenist®3(standa rt tip) Cavitron®(TFIEWPP tip) El Gracey küretler 10 hastada 90 periodontal cep.Bakteriyolojik gözlemler. EVA aletleri(tip 3) 120 tane mandibular dişte plak ve kalkulus. SEM gözlemleri. M23A universal küretler 30 tane çekilmiş dişte supra ve subgingival diştaşı. SEM gözlemleri. Sonuç Mikroskobik veya kültürel olarak ultrasoniklerle el aletleri arasında fark yok. Mikroskobik veya kültürel olarak ultrasoniklerle sonikler arasında fark yok. Modifiye ultrasonikler mikrobiyal içeriği gracey küretlere göre daha kısa zamanda uzaklaştırır. Sonik aletler daha etkin diştaşını kaldırmakta fakat kök yüzeyinde daha fazla pürüzlülüğe yol açmakta Piezoelektrik ultrasonikler magnetostriktive göre daha verimli ama kök yüzeyini daha pürüzlü bırakır. Periodontal hastalığın gelişmesi esnasında kök yüzeyi özellikle sement ilşkide olduğu patolojik çevrenin etkisiyle yapısal değişikliğe uğramaktadır. Açığa çıkmış kök yüzeyinde aşağıdaki değişiklikler meydana gelir: -Ca ve P miktarındaki değişiklikler olur. -Kollagen fibrillerin yapısının bozulur. -Sementte dekalsifikasyon gözlenir. -Hiperkalsifikasyon gözlenir. -Endotoksin miktarı artar. Açığa çıkmış sement yüzeyinde dikkate değer en önemli değişiklik endotoksin içermesidir. Bu endotoksinin fibroblast gelişimini engellediği bilinmektedir. Aleo isimli araştırmacının yaptığı araştırmaya göre sementte bulunan endotoksinin fibroblast hücrelerinin gelişimini durdurmakta ve kök yüzeyine bu hücrelerin tutunmasını olumsuz etkilemektedir (19). 1982 yılında Daly (20) isimli araştırmaının yaptığı araştırmaya göre; semente penetre olan mikroorganizmaların uzaklaştırılması için bütün enfekte olan sementin tamamen uzaklaştırılması gerekmektedir. Oda 57 tane periodontal hastalıktan ötürü çekilmiş dişte çalışmıştır.Dişler üzerinde I.tabaka 2 küret darbesiyle, II.tabaka 3 küret darbesiyle, III.tabaka 4 küret darbesiyle elde edilmiştir. Elde edilen sonuçlar I.tabakanın diğer tabakalara göre 7,4-24 kat daha fazla endotoksin içerdiğini kanıtlamıştır (20). Moore isimli araştırmacı kök yüzeyindeki lipopolisakkarit oranını araştırmış %39 oranında lipopolisakkaritin su ile 1 dakikada uzaklaştığını, %60nın ise fırçalama ile uzaklaştığını saptamıştır (21). El aletleri ile yapılan çalışma sonucunda sement yüzeyinde 40 darbe sonucunda 57,8 µm madde kaybı oluşmaktadır. Ultrasonik alette ise her darbede 1-7,2 µm arasında madde kaybı olmaktadır. Sonuç olarak el aletlerinin daha fazla madde kaybına neden olduğu kanıtlanmıştır Bu madde kayıpları aletin uygulama şekline ve kök yüzeyinin durumuna göre değişmektedir (22). Johnson ve Wilson, Moskow ve Bressman (23) ultrasonik araçların el araçlarına oranla ağız birikintilerini daha çabuk temizlediğini iddia etmişlerse de Burman, Alderman ve Ewen her iki tip aracın yaklaşık olarak eşit zamanlarda fonksiyonlarını tamaladıklarını bildirmişlerdir. Daha sonraları Stewart, Drisko ve Herlach ultrasonik araçlarının yalnızca alt çenede el araçlarını oranla daha çabuk fonksiyon yaptığını açıklamışlardır. Aynı yazarlar yoğun supragingival diştaşı olan vakalarda ultrasonik araçların daha etkin olduklarını bildirmişlerdir. Bir çeşit aracı beceri ile uygulayan bir kimse diğer tip aracın daha etkili ve çabuk iş yapabildiğini belirtmek amacıyla yapılan araştırmalarda yer alan kişilerin, araçlardan bir çeşidini uzun zaman kullanıp yalnızca ona alışması gerekir. Günümüze kadar yapılan birçok çalışma furkasyon bölgesinde flep açılarak veya açılmayarak yapılan kök kazımasının eklentileri kaldırmada yetersiz kaldığını göstermiştir. Bunun sebebi küret uçlarının genişliğinin ortalama 1 mm olması ve genişliği ortalama 1 mm den az olan furkasyon açıklığına girememesi olarak gösterilmiştir. Furkasyon bölgesinde alet kullanımını kolaylaştırmak için hazırlanan yeni sonik ve ultrasonik başlıklar 0.55 mm veya daha küçük çaptaki uçlara sahiptir. Ultrasonik ince kazıma uçları furkasyon bölgesine girişe izin vermektedir. İn vitro çalışmalarda, mekanik aletlerin el aletlerine göre furkasyon bölgesinin temizlenmesinde daha üstün olduğu gösterilmiştir. Takacks ve arkadaşları (24) çektikleri alt ve üst molar dişlerin diştaşlarını ultrasonik aletlerle tamamen temizledikten sonra sonra dişlerin furkasyon tavanının 3 mm apikaline kadar yapay diştaşı boyasıyla boyamışlardır. Daha sonra dişler köklerin boyanmamış kısmına kadar alçı blokların üzerine yerleştirilmiş ve dişler minesement sınırlarına kadar izole edilmiştir. Ultrasonik ve el aletleriyle molar dişlerin furkasyon bölgelerinde kazıma yapıldıktan sonra stereomikroskopla incelemeleri yapılmıştır.Yapay diştaşının en az kaldığı bölgelerde top uçlu ultrasonik aletin kullanılğı sonucuna varılmıştır. Sondalanabilen derinlik arttıkça kök kazıma ve düzleştirme işleminin yapılması zorlaşmaktadır. Waerhaug’un el aletleriyle kazıma sonrası çekilen dişlerde yaptığı çalışmasında, 3 mm’den az cep derinliklerinde kazıma etkinliğinin tüm kök yüzeyinde gerçekleştiği, 3-5 mm arasında değişen cep derinliklerinde subgingival plak uzaklaştırılmasında başarısızlık oranının başarı oranına göre daha yüksek olduğu, 5mm’den daha derin ceplerde ise kök kazımasının büyük oranda başarısızlıkla sonuçlandığı gösterilmiştir (25). Aynı şekilde Stambaugh ve arkadaşları el aletleriyle kazıma sonrası çekilen dişlerede yaptıkları çalışmada 3.73 mm altındaki ceplerde subgingival plak ve diştaşının tamamen kaldırılmadığını rapor ederek Waerhaug’un çalışmasını doğrulamış ve yaptıkları çalışmada diştaşının uzaklaştırılmasında ultrasonik aletlerin el aletlerine göre daha üstün olduğunu rapor etmişlerdir (25). Bu çalışmada orta ve derin ceplerdeki penetrasyonun herhangi bir aletle tam olarak uzaklaşmadığı gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışmada el aletlerinin standart veya ince uçlu ultrasonik kazıyıcılara göre cebe penetrasyonda daha etkisiz kaldığı rapor edilmiştir. Dragoo çalışmasında çekim endikasyonu konmuş 28 dişte el aletleriyle ve ince uçlu kazıma aletleriyle kök kazıması ve kök düzleştirmesi uygulamıştır. İşlemden sonra dişler çekilmiş %1 lik toludin mavisi solusyonunda 5 dakika bekletilmiş ve takiben 15 dakika akan su altında yıkamıştır. Daha sonra boyanmış dişler üzerinde periodontal sondla cep tabanı, el aletlerinin ve ultrasonik aletlerin ulaşabildiği ve etkin olabildikleri derinlikler ölçülmüştür. El aletlerinin cebin ortalama 1.25 mm lik taban kısmına ulaşamadığı, modifiye ultrasonik uçlara ise bu mesafenin ortalama 0.78 mm olduğu gösterilmiştir. Ayrıca el aletleriyle etkin giriş mesafesinin 3.45 mm ve ince uçlu ultrasonik aletlerle bu mesafenin 4.65 mm olarak gösterilmiştir (26). 4.1. Aletlerin yan etkileri : Ultrasonik araçlarına aktif uçlarının dişlerin kök ve kron yüzeylerinde düzensizliklere neden olduğu birçok araştırmada gösterilmiştir. Uygulanan kuvvet, aracın ayarlanabilen gücü, uygulama zamanı ve fonksiyon gören ucun hareket yönü oluşan düzensizleri etkileyen faktörlerdir. Björn ve Lindhe, ultrasonik araçlarla çalışma sırasında 50-100 gramı aşan bir N baskısı (yüzeye dik açı ile uygulanan ağırlık) uygulandığına düz yüzeylerin düzensizleştiğini baskının artmasıyla doğru orantılı olarak artığını bildirmişlerdir. Ayrıca aynı araştırmacılar bir çeşit el aracı olan fantom küretlerin yapılan baskı ne oranda olursa olsun diş yüzeylerinde hemen hiçbir düzensizlik oluşturmadığını belirtmişlerdir.Yapılan diğer araştırmalar da baskı ile yüzeysel düzensizliklerin el ele gittiği sonucunu vermiştir. Ayrıca araştırmalar yüksek amplitüd’ün orta derecedekine oranla daha çok yüzeyel düzensizliklere neden olduğu, uygulama zamanın yapılan baskıya oranla önemsenmeyeceği şeklindedir. Kardel, aktif uç hareket yönü bilinmeden uygulandığında diş yüzeyinden depozitleri kaldıracağı yerde dişe gömüleceğinden, hem ağrıya ve hem de yüzey düzensizliklerine neden olacağını belirtmiştir (27). Scanning elektron mikroskobuyla yapılmış son araştırmalar birbirini tutmayan sonuçlar ortaya çıkarmıştır. Pannier ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 1,2,9,10,13,14 no’lu Gracey küretleriyle P-10 tipi Cavitron aktif ucu karşılaştırılmış ve neticede el araçlarının kök yüzeyinden madde yitirilmesine neden olarak yüzeysel düzensizlikler yarattığını, ultrasonik araçların ise kökün doğal biçimini hemen hemen hiç değiştirmediğini saptamışlardır. Diğer yönden Wilkinson ve Maybury Gracey no:1-10 küretleri ile Cavitron P-11L ve P-11R uçlarını karşılaştırmışlar ve ultrasonik araçların el araçlarına oranla daha çok yüzey düzensizliklerine neden olduğunu bildirmişlerdir. Aynı bilimsel dergide yayınlanan araştırmalar, araştırıcıların olabilecek yanıltıcı nedenleri açıklayarak, ileride yapılacak araştırmalara bir yön verebileceğini saptamalarına yardım etmiştir (28). El araçlarıyla yapılan ağız temizliği sırasında dişeti cebi epitelinin bir kısmı çıkarılmaktadır. Schaffer, Stende ve King, (29) dişeti cebi epitelinin bir kısmının ultrasonik araçlara tarafından da yitirildiğini bildirmişlerdir. Aynı araştırmacıların Nadler’in yaptığı araştırmayı onaylayarak, yitirilen cep epitelinin çoğunlukla derin kısımlardan olduğunu bildirmişlerdir. Bugün bu olayın ne şekilde oluştuğu bilinmemektedir. Mikroskobik olarak epitel altı bağ dokusunda bazı koagüle olmuş bölgelere rastlanılmaktadır. Diğer yönden ultrasonik titreşimlerden 30 saniye etkilenmiş dişeti bağ dokusunda normalden farklı hiçbir bulguya rastlanılmamıştır. Cep epitelindeki rejenerasyon el araçlarına oranla ultrasonik araçlarla yapılan tedaviden sonra daha çabuk olmaktadır. Köpeklerle yapılan araştırmalarda ultrasonik titreşimlerden sonra alveol kemiği, periodontal membran ve dişetlerinde makrosobik ve mikroskobik hiçbir patolojik durumun oluşmadığını, su irrigasyonu nedeniyle de iyileşmenin çabuklaştığı bildirilmiştir. Sonuç olarak ultrasonik ve el araçlarıyla yapılan işlemlerde cep epitelinin bir kısmının çıkarıldığını, ayrıca aktif uç keskin olmadığından bağ dokusunda herhangi bir patalojik değişimin olmadığını söyleyebiliriz. Ultrasonik titreşimlerin uygulandığı vakalarda dişetindeki iyileşme el araçlarına oranla daha çabuk olmakta ve her iki tip uygulama periodontal membran ve alveol kemiğinde bir zarara yol açmamaktadır. Yapılan iki araştırmaya göer ultrasonik araçlarla yapılan ağız temizliği sırasında oluşan dişeti kanamaları el araçlarıyla yapılan aynı işleme oranla daha az olmaktadır. Diğer yönden Burman, Alderman ve Ewen ultrasonik temizlikten sonra dişetlerinde çok uzun süreli sızıntı şeklinde kanamalar olduğunu bildirmişlerdir. Stewart, Drisko ve Herlach ise her iki tip ağız temizliği sırasında dişeti kanamalarının niceliği ve zamanı arasında belirgin fark olmadığını savunmuşlardır (30). Subgingival küretaj, gingivektomi ve diğer periodontal operasyonlardan sonra kanda geçici bir bakteriyemi oluştuğu bilinmektedir. Bu konuda yapılan karşılaştırmalı araştırma el araçları ve ultrasonik araçlar arasında bakteriyemik insidans açısından bir fark bulunmadığını ortaya koymuştur. Çok iyi planlanmış bir araştırmada yazarlar ultrasonik araçlarla yapılan ağız temizliği sırasında çevre bakteri sayısında el araçlarıyla yapılan temizliğe oranla 30 kat bir artış olduğunu bildirmişlerdir. Aynı yazarlar sonuç olarak aralarında patojenik olanların da bulunduğu bol sayıda mikroorganizmaları bulunduran su taneciklerinin solunduklarında genel sağlığa son derece zararlı olabileceklerini savunmuşlardır. 4.2. Klinik sonuçlardaki değişiklikler: El aletleri ve ultrasonik aletlerin kök yüzeyindeki etkilerinin tarihsel persfektifini anlamak oldukça önemlidir. Eski tasarımlı uçlara yapılan geçmiş dönem çalışmalarda ultrasonik aletlerin küretlere göre daha pürüzlü ve daha fazla hasara uğramış yüzeyler bıraktığı gösterilmiştir. Son yapılan çalışmalarda ise ince uçlu ultrasonik aletlerle, el aletleriyle sağlanan pürüzsüz yüzeylerin elde edilebileceği hatta daha da düzgün yüzeylerin oluşturulabileceği rapor edilmiştir.Ayrıca kök kazıması sonrası pürüzsüz bir yüzey elde edilmesi önemli olsa da, tamamiyle pürüzsüz bir yüzey sağlanması gerekliliği açıkca kantlanamamıştır. Fakat hangi frekansın veya uç hareketinin klinik sonuçları en iyi şekilde etkilediği belirsizliğini korumaktadır. Sonik, ultrasonik, ve el aletlerini karşılaştıran bir çalışmada uçlar arasındaki frekans ve hareket farklılıkları klinik sonuçları etkilememiştir. 1996 yılında Dünya Periodontal Workshop toplantısında el aletleriyle yapılan kazıma ve kök düzleştirmesi ile ilgili 27 çalışmanın özeti olarak, orta derinlikli ceplerde (4-6mm) sondalanabilen derinlikte ortalama azalmanın 1.29 mm ve derin ceplerde (≥7 mm) sondalanabilen derinlikteki ortalama azalmanın ise 2.26 mm olduğu rapor edilmiştir. Bu verilere dayanarak sondalama derinliğindeki azalmanın başlangıç cep derinliğiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada ultrasonik aletlerle yapılan kazıma ve kök düzleştirmesi ile ilgili 9 çalışma incelenmiş ve el aletleriyle elde edilen sondalamadaki azalma miktarıyla neredeyse aynı bulunmuştur. Ayrıca bu çalışma diğer çalışmalarla benzer sonuçları göstermektedir. Mekanik kazıyıcıların, el aletleriyle karşılaştırıldığı in vivo çalışmalarda ise sondalanabilen cep derinliğindeki azalma veya kanamanın azalması istatistiksel bir farlılık göstermemiştir. Badersten ve arkadaşları cep derinliği 5mm den daha derin 4-10 dişe sahip 49 bireyde kazıma ve kök düzleştirme işlemlerini ya el aletleriyle ya da ultrasonik aletlerle yapmışlar ve 5 yıl boyunca 6 ayda bir sondalama derinliklerini, kanama skorlarını, plak skorlarını değerlendirmişlerdir. Beş yıllık bu çalışmanın sonucunda bu parametreler temelinde el aletleriyle ultrasonik aletler arasında herhangi bir fark bulunamamıştır. Kök kazıması için yeterli zaman harcandığında tüm kazıma aletleriyle neredeyse aynı klinik sonuçlar elde edilmektedir (31). Cobb kazıma ve kök düzleştirmesinin el aletleriyle yapıldığı 27 çalışmayı, kazıma ve kök düzleştirmesinin ultrasonik ve sonik aletlerle yaptığı 9 çalışmayı karşılaştırmıştır ve sonuçta sondalamada kanama ve sondalama derinliğindeki azalma yönünden herhangi bir fark bulunmadığını göstermiştir (14). Copulos ve arkadaşları cep derinliği 3 mm den fazla olan 10 bölgeye sahip 9 hastada yaptıkları bir çalışmada, her hastanın 5 bölgesine el aletleriyle ve diğer 5 bölgesine ultrasonik aletlerle, 0, 90 ve 180 günlerde kazıma ve kök düzleştirmesi yapmışlardır.Sıfırıncı, 14., 45., 90.,135., 180., günlerde klinik parametre olarak plak indeks, gingival indeks, sondlamada kanama değerleri, sondlama derinliği ve ataşman seviyesi ölçümleri alınmıştır. Ayrıca aynı bölgelerden alınan subgingival plak örnekleri karanlık saha mikroskobisinde incelenmiş ve bölgelerin biyokimyasal incelenmesinde elastaz markır testi kullanılmıştır. Sonuç olarak ultrasonik aletlerin el aletlerine göre mikrobiyal çevreyi daha kısa zamanda azalttığı ve bu azalmanın klinik parametrelere yansıdığı gösterilmiştir (32). Hem el aletleriyle tedavi sonrası hem de ultrasonik aletlerle tedavi sonrası plak ve gingival indeks skorlarında, sondalamada kanama ve sondlamada derinliğinde belirgin azalma gözlenmiştir. Fakat bu klinik parametreler esas alındığında el aletleriyle ultrasonik aletler arasında fark bulunamamıştır. İki kazıma aletiyle de neredeyse aynı ataşman kazancı elde edilmiştir. Karanlık saha mikroskobisinde incelenen subgingival plak örneklerinde patojenik mikroorganizma sayısında belirgin azalma gözlenmiştir. Sonuç olarak mikrobiyal dental plağın ve diştaşının kaldırılmasındaki etkinlik, bakterilerin sayısında azalma, enflamasyonda azalma, cep derinliğindeki azalma ve klinik ataşman miktarındaki artma göz önüne alınırsa ultrasonik aletlerin kullanımıyla elde edilen klinik sonuçların tatmin edici olduğu söylenebilir. Ultrasonik ve sonik kazıyıcıların el aletlerine göre en büyük avantajı kazıyıcı uçların bileylenmesine ihtiyaç duyulmayışıdır. El aletleriyle başarılı olabilmek için etkili bir çalışma ucuna sahip olunması gerekirken mekanik aletlerde böyle bir gereklilik yoktur. Tablo 3:Klinik sonuçlardaki değişikliğe göre alet etkinliğinin kıyaslanması Materyal Araştırmacılar Torfason Badersten Ultrasonik Sonik El aletleri ve Sonuç methodlar P-10 Gracey 4 ile 6 mm Klinik tipinde küretler periodontal ultrasonik Cavitron® 5/6,11/12 cebe sahip 51 arasında 13/14 tane tek köklü yok.Ultrasoniklerle daha kısa dişler sürede sonuç alınıyor. TFI-10 Ach 13/14 16 tane tipinde Columbia periodontitis Cavitron® 13/14 hastası parmetre ve el olarak aletleri bir Ultrasoniklerle fark el aletleri arasında fark yok 852 tane kesici,kanin,pr emolar yüzeyi,2 yıllık gözlem Loos TFI-10 Universal 10 tane Ultrasoniklerle tipinde tipte periodontitis arasında Cavitron® Titan-S® hastasında soniklerle biraz daha uzun 1245 yüzey çalışma zamanı gerekiyor. fark sonikler yok.Sadece 4.3. Yara İyileşmesi: El aletleriyle veya mekanik aletlerle yapılan tedavi sonrası yara iyileşmesinin incelendiği çalışmalarda herhangibir fark olmadığı ortaya konmuştur. Copulos ve arkadaşları el aletlerini ultrasonik aletlerle karşılaştırdığı çalışmalarında sondalama derinliğndeki azalmayı ve ataşman miktarındaki artmayı esas alarak el aletleriyle ultrasonik aletler arasında bir fark olmadığını rapor etmişlerdir (32). Ayrıca Oberholzer ve Rateitschak periodontitis hastalarında flep açıldıktan sonra kök yüzeyinde ultrasonik aletlerle kazıma yapılan bir grup hastada el aletleriyle kazıma yapılan diğer gruba göre daha pürüzlü bir kök yüzeyi elde edildiğini göstermişler. Her iki grupta da klinik ataşman miktarındaki kazanç ve cep derinliğindeki azalma açısından yani iyileşme açısından herhangi bir fark bulunamamıştır (33). Copulos ve arkadaşları total mikrobiyal sayıdaki azalmanın el aletleri ve ultrasonik aletlerle neredeyse aynı olduğunu ve etkin bir kök kazıması ve kök düzleştirmesi için hijyenistlerin ultrasonik aletlerle diş başına 3.9 dakikaya ve el aletlerinde 5.9 dakikaya ihtiyaç duyulduğunu rapor etmişlerdir (32). Dragoo ve arkadaşları çalışmalarında ince uçlu ultrasonik aletleri kullanan hekimlerin ortalama 7.5 dakikada ve el aletlerini kullanan hekimlerin ise ortalama 9.6 dakikada tüm kök yüzeyini pürüzsüz hale getirdikleri hissine vardıkları göstermiştir. Buna göre kazıma zamanının %25 oranında azaldığı rapor edilmiştir (26). 4.4. El aletleri ve ultrasonik aletlerdeki son gelişmeler: Hekimlerin mekanik debridman yapmakta zorlandığı bölgelerde daha rahat çalışılması amacıyla küretaj aletlerinde yıllar içerisinde çeşitli modifikasyonlar yapılmıştır. Özellikle subgingival bölgede ulaşılamayan bölgelere ulaşmak için aletlerin bıçak yüzlerinde boyun açılarında çeşitli değişiklikler yapılmıştır. Aşağıdaki tabloda da bu yeni nesil aletler ve derin ceplerde çalışma durumuna göre farklılıkları karşılaştırılmıştır. Tablo 5:Yeni nesil aletlerin kıyaslanması Araştırmacılar Ultrasonik Dragoo Gantes Yukna Sonik El aletleri El aletleri Materyal ve methodlar 10 L tipinde 28 tane Cavitron® umutsuz tek veya çok köklü dişler, maksimum her dişte 10 dakika çalışma süresi Dyna Gracey İn vitro olarak tipinde küret dentin Titan5/6 yüzeyinden S(plastik) madde Periotip uzaklaştırma,in Titanvivo olarak 5 S(metal) haftalık supragingival plağı uzaklaştırma Modifie tip Gracey 15 hastada 5Cavitron®,standart küretler 12 mmlik cebe tip Cavitron® sahip tek köklü dişlerde subgingival plak Sonuç Modifie edilmiş ultrasoniklerle daha iyi sonuç alınmış. Plastik tip sonik kazıyıcılar daha az dentini etkilemekte metal tipe ve el aletine göre daha fazla pürüzlü alan bırakmakta Modifie tip ultrasonik daha etkili plak uzaklaştırmakta ama kök yüzeyini daha pürüzlü bırakmakta 5. GEREÇ veYÖNTEM: Bu çalışmaya Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Cerrahi Anabilimdalı’na başvuran hastaların, periodontal hastalık nedeniyle çekim endikasyonu konmuş dişleri dahil edilmiştir. 80 adet diş araştırma için kullanılmış ve dahil edilen dişlerde tek köklü olma, kök konkavitesinin bulunmaması gibi özellikler aranmıştır. Daha sonra tüm dişlerin mine-sement sınırı belirlenmiş sabit kalemle sınır çizilmiştir. Bu sınır ile mine-sement sınırından 3 mm apikalde ikinci bir sınır belirlenmiş, çalışma sahası olarak bu iki sınır arasındaki bölge kullanılmıştır. Dişlerin bir yüzünde EMS Piezon Master 400 ultrasonik cihazla göstergedeki en yüksek şiddette, 1 dakika boyunca; diğer yüzünde yeni 11/12 ve 13/14 KKD gracey küretlerle 30 küret darbesi olacak şekilde çalışılmış ve her yeni dişe geçerken arkansas taşı ile bileme yapılmıştır. Her iki alette de çalışma prensiplerine özen gösterilmiştir. Çalışma sonrasında çalışılan bölge bazik fuksin boyasıyla boyanmıştır. Tüm dişlerde işlemler tamamlandıktan sonra dişler Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Anabilim dalında Olympus SZ 60 Stereomikroskop ile 6.3 büyütmede incelenmiştir. Bu incelemede daha önceden belirlenen ve çalışılan bölgedeki kök yüzeyi üzerindeki meydana gelmiş olan çizikler ve düzensizlikler belirlenmiştir. 6. BULGULAR: Çalışmamızda 80 adet diş üzerinde çalışılmış ve el aletleri ile ultrasonik aletlerin kök yüzeyi üzerinde oluşturdukları düzensizlikler değerlendirilmiştir.Elimizde olmayan birtakım yetersizlikler çalışmada istatistiksel bir sonuç vermemizi engellemiştir. Diğer bir deyimle bu çalışmada sadece objektif değerlendirme yapılmıştır. Stereomikroskop ile değerlendirildiğinde el aletleri ile çalışılan bölgelerde ultrasonik aletler ile çalışılan bölgelere oranla daha fazla çizik olduğu gözlenmiştir. 7. TARTIŞMA: Çalışmamızda 80 adet diş üzerinde çalışılmış ve el aletleri ile ultrasonik aletlerin kök yüzeyi üzerinde oluşturdukları düzensizlikler değerlendirilmiştir. Elde edilen sonuçlara göre el aletlerinin daha çok kök yüzeyi düzensizliği oluşturduğu gözlenmiştir. Björn ve Lindhe, ultrasonik araçlarla çalışma sırasında 50-100 gramı aşan bir N baskısı (yüzeye dik açı ile uygulanan ağırlık) uygulandığına düz yüzeylerin düzensizleştiğini baskının artmasıyla doğru orantılı olarak artığını bildirmişlerdir. Ayrıca aynı araştırmacılar bir çeşit el aracı olan fantom küretlerin yapılan baskı ne oranda olursa olsun diş yüzeylerinde hemen hiçbir düzensizlik oluşturmadığını belirtmişlerdir. Yapılan diğer araştırmalar da baskı ile yüzey düzensizliğin direk ilişkili olduğu sonucunu vermiştir (27). Bizim çalışmamızda herhangi bir baskı ölçümü yapılmamıştır ve çalışmamızda saptanan kök yüzeyindeki düzensizliğin el aleti ile daha fazla olması baskının fazla olmasından kaynaklanabilir. Scanning elektron mikroskobuyla yapılmış son araştırmalarda farklı sonuçlar ortaya çıkmıştır. Pannie ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada Gracey küretlerle P-10 tipi Cavitron karşılaştırılmış ve bizim çalışmamızın sonuçları ile benzer olarak el aletlerinin kök yüzeyinden madde yitirilmesine neden olarak yüzeysel düzensizlikler yarattığını, ultrasonik araçların ise kökün doğal biçimini hemen hemen hiç bozmadığını saptamışlardır (24). Kawashima ve arkadaşları 15 hastadan periodontitis nedeniyle çekilmiş dişleri ultrasoniklerle el aletlerinin kıyaslanması için kullanmışlardır. Ultrasonik alet olarak Vector, el aleti olarak da bizim çalışmamıza benzer şekilde Gracey küretler kullanılmıştır. Kök yüzeyinde tamamen bir pürüzsüzlük hissedilene kadar çalışmaya devam edilmiş ve daha sonra kök yüzeyleri SEM de incelenmiştir. Sonuçta bizim çalışmamıza benzer şekilde el aleti ile çalışma sonucunda daha fazla kök yüzeyi düzensizliğine rastlanmış, ultrasonik aletler ile yapılan çalışma sonucunda ise daha temiz ve daha düzenli bir kök yüzeyine rastlanılmıştır (34). Braun ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 40 adet çekilmiş diş üzerinde çalışılmış ve P tipi ultrasonikler ile el aletlerinin kök yüzeyinde yarattığı düzensizlikler araştırılmıştır. Her iki alet ile de 12 dakika boyunca çalışılmış ve laser scanning cihazı ile incelemeler yapılmıştır. Sonuçta bizim çalışmamızın aksine her iki aletin kök yüzeyinde yarattığı etki eşit bulunmuştur (35). Bu çalışma süre kavramını ortaya koymaktadır. Bizim çalışmamızda ultrasonikler ile 1 dakika boyunca çalışılmış ve düzenli kök yüzeyleri saptanmıştır oysa ki artan süre ile kök yüzeyi düzensizliğin artabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Lee ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 45 adet çekilmiş diş kullanılmış ve ultrasonikler ile el aletlerinin kök yüzeyinde yarattığı düzensizlikler SEM de incelenmiştir. Her iki alet ile de tamamen pürüzsüz bir kök yüzeyi oluşturulana dek çalışılmıştır. Yapılan çalışma sonucunda kök yüzeyi düzensizlikleri araştırılmıştır (36). Bizim çalışmamızda olduğu gibi her iki aletinde kök yüzeyinde düzensizlikler yarattığı saptanmıştır. Fakat bizim çalışmamızın aksine her iki aletin yarattığı düzensizlik eşit bulunmuştur. Adriaens ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 5 mm veya daha derin cebe sahip ve çekim endikasyonu konmuş dişler kullanılmıştır. Dişlerin bir yüzünde ultrasonikler ile diğer yüzünde el aletleri ile tamamen diştaşı uzaklaştırılana kadar çalışma yapılmış ve daha sonra dişler çekilmiştir. Dişler çekildikten sonra kök yüzeyinde stereomikroskopla inceleme yapılmıştır (36). Sonuçta bizim çalışmamızın aksine ultrasonikler ile yapılan çalışma sonucunda el aletlerine göre kök yüzeyinde daha fazla düzensizliğe rastlanılmıştır. Patrick ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 96 tane çekilmiş diş üzerinde ultrasonikler ile el aletlerinin kök yüzeyinde yarattığı düzensizlik incelenmiştir. Dişler üzerinde her iki aletle de 4 dakika boyunca çalışılmış ve stereomikroskop ile kök yüzeyinde olan düzensizlikler incelenmiştir. Bizim çalışmamızda olduğu gibi el aletleri ile ultrasoniklere göre daha fazla kök yüzeyi düzensizliği oluştuğu saptanmıştır (37). 8. SONUÇ: Bu çalışmanın sonucunda ultrasonikler ile yapılan çalışma sonucunda kök yüzeyinde daha az düzensizlik oluştuğu, el aletleri ile yapılan çalışma sonucunda ise kök yüzeyinde daha fazla düzensizlik oluştuğu saptanmıştır. 9. ÖZET: Ultrasonik kazıyıcılar plak, diştaşı ve endotoksinin uzaklaştırılmasında en az el aletleri kadar etkilidir. İnce uçlu ultrasonik kazıyıcıların el aletlerine ve standart uçlu ultrasonik kazıyıcılara göre cebe daha iyi penetre olduğu ve daha etkili bir kazıma gerçekleştirdiği çalışmalarla gösterilmiştir. Ultrasonik aletlerde titreşimlerin geçirildiği aktif uç tarafından oluşturulan mekanik enerji, dişlerin yüzeylerinde oluşan birikintileri elimine etmekteki esas etken olmaktadır. Öğütlenen biçimde kullanıldığında ultrasonik araçlar supra ve subgingival diştaşlarını el aletleri kadar etkili bir şekilde elimine edebilmektedir. Büyük supra ve subgingival diştaşları temizlenirken ultrasoniklerle daha az zamana ihtiyaç duyulmaktadır, ayrıca diş lekelerini daha çabuk yok etmektedirler. Ama ultrasonik araçların olağan yüzeyel diş düzensizlikleri, el araçlarıyla olduğu gibi bir kısım cep epitelinin eliminasyonu, bakteriyemik insidans ve dişeti kanamalarının nicelik ve zamanının el araçlarındaki gibi olması, aracın aktif ucunun devamlı olarak titreşmesi ve aynı zamanda bu noktaya suyun gelmesi nedeniyle havadaki bakteri sayısının 30 kat artması gibi yan etkileri vardır. Dokunma hissinin olmaması subgingival diş temizliği sırasında en büyük kayıp olmaktadır. Ayrıca fışkıran su nedeniyle çalışma alanı kolayca görülmemekte ve havaya saçılan tanecikler çok yüksek sayıda mikroorganizma bulundurduklarından hem hasta hem hekim için büyük bir tehlike oluşturmaktadır. Özellikle hekimler bu taneciklerle sürekli ekspoze oldukları için tehlike daha da büyümektedir. Bazı bölgelerde elde olmadan uygulanan yüksek kuvvet buralarda yüzey düzensizliklerine neden olduğu gibi subgingival diştaşları da tam olarak temizlenememektedirler. Sonuç olarak prosedüre uygun bir şekilde kullanıldığında ultrasonik aletler el aletlerine oranla daha avantajlıdır ve kök yüzeyinde daha az düzensizlik oluşturmaktadır. 10. KAYNAKLAR: 1.Daly CG, Seymour GJ, Kieser JB :Histological assesment of periodontally involved cementum. 2.Breigner A, Lampe K effectiveness of ultrasonic and hand scaling for the removal of subgingival plaque 3.Ünlü F. diştaşları ders notları 4.Badestren, A. Nilveus, R. & Egelberg, J. Effect of nonsurgical periodontal threapy 5.Davenport RH Jr, Simpson DM :Histometric comparison of active and inacitve periodontitis 6.Greenstein G. : Therapeutic Implications. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 25:334 7.Giuliana G, :Occurence of invading bacteria in radicular dentin of periodontal diseased teeth.J Clin Periodontol 1997 24:478 8.Schroeder HE:Quantitative parameters of early human gingival inflamation.Arch Oral Biol 15:383 9.Kepic TJ, Kafrawy AH.Total calculus removal; J Periodontol 1990 10.Gottlieb B:Der Epihelansatz am Zahne. Dtsch Monatsschr 1992 11.Atilla G.: Cerrahisiz Periodontal Tedavi 2003 12.Lopez NJ, Barber P:Dental stains removal J Periodontol 1980 51:582 13.Dragoo M. A clinical evaluation of hand and ultrasonic instruments on debridment.Int J Periodontal Rest Dent 12:311-323 1992 14.Cobb CM. Non-surgical pocket therapy:Ann Periodontol 1:433-490, 1996 15.Barnes JB, Harrel SK: Blood contamination of the aerosols produced by in vivo use of ultrasonik sealers 16.Gantes BG, Nilveus R: The effect of different hygine instruments.Int J Periodontol Rest Dent 11:225-239, 1991 17.Ewen, SJ.:Clinical applications of ultrasonic scaling.J Periodontol 31: 101-106 1958 18.Jotikasthira NE:Comparative in vitro srudies of sonic, ultrasonic, and reciprocating scaling instruments.J Clin Periodontol 1992 19:560-569 19.Aleo JJ: In vitro attachment of human gingival fibroblast to root surfaces. J Periodontol 1975: 46: 639-645 20.Daly CG : Histological assessment of periodontally involved cementum. J Clin Periodontol 1982: 9 :266-274 21.Moore J: The distrubution bacterial endotoxin in realtion to periodontally involved root surfaces.J Clin Periodontol 1986:13:748-751 22.Page Rc.Periodontal therapy: Prospects for future . J Periodontol 1993;64:780 23.Moskow BS:Cemental response to ultrasonic and hand instrumentation.J Amer. Dent. Ass. 1964;68:698-703 24.Takacs VJ:Efficacy of 5 machining instruments in scaling of molar furcations.J Periodontol 1993:64:228-236 25.Waerhaug J:Healing of the dento-epithelial junction following subgingival plaque control.J Periodontol 1978:49:119-134 26.Dragoo M:A clinical evaluation of hand and ultrasonic instruments on subgingival debridment.Int J Periodontol Rest. Dent. 1992;12:311-323 27.Bjorn H, Linde J:The influence of periodontal instruments on the tooth surface.1962;13:315-369 28.Wilkinson RF, Maybury JE: SEM of the root surface following instrumentation.1973;44:559-563 29.Schaffer EM, Stende G, King D:Healing of periodontal pocket tissues following ultrasonic scaling and hand plannig.J Periodon. 1964;35: 140-148 30.Stewart JL, Drisko RR,Herlach AD:Comparision of ultrasonic and hand instruments for the removal of calculus.J Amer.Dent. Ass.1967;77:153-157 31.Stede GN, Schaffer:A comparison of ultrasonic hand scaling 32.Copulos TA:Comparative analysis between a modified ultrasonic tip and hand instruments.J Periodontol 1993;64:694-700 33.Oberholzer R,Rateitschak K:Root cleaning or root smoothing,J Clin Periodontol 1996;23:326-330 34. Rosenberg RM, Ash MM. The effect of root roughness on plaque accumulation and gingival inflammation. J Periodontol 1974: 45: 146–150. 35.Braun JB:Comparision hand and ultrasonic scalersJournal of Periodontal Research 2005;40:48-52 36.Lee J:Ultrasonic versus hand instruments. Journal of Periodontal Research 2007; 42:90-95 37. Jones WA, O'Leary TJ. The effectiveness of root planing in removing bacterial endotoxin from the roots of periodontally involved teeth. J Periodontol 1978: 49: 337–342.
