Çocuklarda Üriner Sistem Enfeksiyonları, İşeme Disfonksiyonları ve
advertisement
Çocuklarda Üriner Sistem Enfeksiyonları, İşeme Disfonksiyonları ve Konjenital Anomaliler Faruk Küçükdurmaz ÇOCUK ÜROLOJİSİ HASTALIKLARI ÇOCUKLUK ÇAĞI ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE) çocukluk döneminin üst solunum yolu enfeksiyonları ile birlikte en sık bakteriyel enfeksiyonlarından biridir. Çocuklarda ÜSE bulguları ve sıklığı yaşa ve cinsiyete göre değişmektedir. ÜSE, doğumdan sonraki ilk bir yıl içinde erkeklerde daha sıktır. Bir yaş sonrasında bu durum tersine dönmektedir. Prepubertal kızlarda %3, prepubertal erkeklerde %1 oranında ÜSE tanısı konmaktadır. 2-19 yaşları arasında ateşli ve/veya üriner semptomlu çocuklarda ÜSE görülme oranı yaklaşık olarak % 7,8’dir [1]. Kızlarda, sünnetli erkeklere göre 2-4 kat daha fazla ÜSE görülür. Erkek çocuklarda daha önce geçirmemişse 5 yaşından sonra üriner sistem enfeksiyonu geçirme olasılığı düşüktür. Kız çocukları ilk üriner sisDOI: 10.4328/DERMAN.4555 Received: 18.04.2016 Accepted: 24.05.2016 Published Online: 26.04.2016 Corresponding Author: Faruk Küçükdurmaz, Üroloji ABD, Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, 46100, Kahramanmaraş, Türkiye. GSM: +905335409307 E-Mail:farukdr@hotmail.com 2 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ tem enfeksiyonunu daha çok ilk yaş içerisinde geçirmekte, enfeksiyonun sıklığı kız çocuklarında 3-6 yaşlar arasında ikinci ve seksüel aktivitenin başlamasından sonra da üçüncü bir tepe daha yapmaktadır. Üriner sistem enfeksiyonları çocuklarda asemptomatik bakteriüriden yüksek ateş, lomber ağrı ve sepsise kadar giden klinik seyir gösterebilmektedir [2]. Küçük yaşta geçirilen enfeksiyonlar sıklıkla pyelonefrit şeklindeyken, yaş arttıkça alt üriner sistem enfeksiyonlarına daha sık rastlanmaktadır. Üriner enfeksiyon tanısının erken konması ve uygun tedavinin yapılması oldukça önemlidir. Çünkü puberte öncesi üriner enfeksiyon geçiren çocuklarda yaklaşık %20 oranında enfeksiyonla ilişkili renal skar gelişimi tespit edilmiştir. Skar gelişen hastaların %10-20’sinde hipertansiyon görülse de böbrek yetmezliği gelişimi oldukça nadirdir. ÜSE’ye en sık etken olan bakteriyel ajan E.coli‘dir (%8090). Diğer etkenler arasında gram-negatif bakteriler; Klebsiella, Proteus, Enterobacter ve Citrobacter ile grampozitif bakteriler; Staphylococcus saprophyticus ve Enterococcus yer almaktadır. Bakterilerin üriner sisteme girişinde temel mekanizmanın fekal /perineal floranın periuretral alanı kontamine etmesi sonrası asendan yolla üriner sisteme giriş olduğu gösterilmiştir. Organizmaların üriner sisteme diğer giriş yolları olarak ise hematojen ve yeterli kanıt bulunmamakla birlikte lenfatik yollar sayılabilir [2]. Üriner sistem enfeksiyonlarının gelişiminde rol oynayan risk faktörleri arasında yaş ve cinsiyet dışında ırk/etnik köken ve genetik nedenler yer almaktadır. Prematür bebeklerde ÜSE sıklığı term doğanlara göre 3 kat daha fazladır. ÜSE kliniğinin yaşla birlikte değişkenlik göstermesinin nedenleri arasında periuretral kolonizasyon, anne sütü ve immün sistemin gelişmemesi yer almaktadır [2]. Erkeklerde sünnet derisi ÜSE gelişimi için bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir ve sünnet ile enfeksiyon insidansının belirgin azaldığı gösterilmiştir. Kızlarda ise uretranın kısa ve perineye yakın oluşu, hormonal değişiklik- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 3 ler, menstruasyon ve cinsel aktivite risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Nitekim ilk enfeksiyondan sonra erkeklerde üriner enfeksiyon tekrarlama riski %20–30 iken bu oran kızlarda %40–60 arasında değişmektedir [3]. ÜSE’li çocukların birinci derece akrabalarında, hiçbir enfeksiyon öyküsü olmayan bireylere göre daha sık ÜSE görülür. Enfeksiyon sıklığının artışı bu çocuklardaki üroepitelyal hücrelerdeki bazı kan grubu antijenlerinin artmış ekpresyonuna bağlanmıştır. Yine epidemiyolojik çalışmalarda beyaz ırkta üriner enfeksiyon sıklığının zenci ırka oranla daha fazla olduğu bildirilmiştir. Bunun dışında üriner obstruksiyon ve vezikoüreteral reflü (VUR) gibi anatomik anomaliler ile barsak-mesane disfonksiyonu ve işeme bozuklukları gibi fizyolojik nedenlerde enfeksiyon gelişimine zemin hazırlamaktadır. Üriner sistem enfeksiyonları, etkilenen organ, görülme sıklığı, semptomların varlığı, enfeksiyonun şiddeti ve komplike edici faktörlerin bulunmasına göre sınıflandırılır. Tanı aşamasında detaylı anamnez alınmalı, anamnez enfeksiyonun ilk ya da tekrarlayan tipte oluşunu, aile öyküsünü ve olası üriner sistem anomalilerin varlığının sorgulanmasını içermelidir. Fizik muayenede mesane doluluğu, ağrılı ve ele gelen böbrek, spinal disrafizm bulguları (sakral kıllanma, lekelenme veya cilt açıklığı) ile fimozis varlığı ilk etapta değerlendirilmelidir. ÜSE tanısı koymak için idrar tetkiki yapılması zorunludur. Çocukluk döneminde idrar toplamak için 4 temel yol bulunmaktadır. Bunlar plastik torba, orta akım idrarı, mesane kateterizasyonu ve suprapubik aspirasyondur [1]. Steril plastik torba pratikte çok sık kullanılan bir yöntem olmakla birlikte yanlış pozitiflik oranı %85-99 arasında değişmektedir. Steril plastik torba ile alınan idrarda kültürün negatif olması, dipstick testinde lökosit esteraz ve nitrit negatif olması, mikroskopide piyüri ve bakteriürinin olmaması ile ÜSE tanısı dışlanır. Bu durumda kontrol idrar kültürü almaya gerek yoktur. Tuvalet eğitimi almış sünnetsiz erkek çocuklarda prepisyum retrakte edilerek, sünnetlilerde penis temizlenerek, kızlarda ise labium- AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ 4 lar ve periüretral alan temizlenerek orta akım idrar örneği alınır. Üriner analizde dipstick testi en hızlı sonuç veren yöntemdir. Bu testte özellikle lökosit esteraz ve nitrit testi pozitifliği önemlidir. Lökosit esteraz pozitifliği idrarda lökosit varlığının göstergesidir. Bu pozitifliğin sensitivitesi %83, spesifitesi %78’dir. Nitrit pozitifliği Gram (-) bakterilerin diyetteki nitratı nitrite dönüştürmesine bağlı oluşur. Nitrit pozitifliğinin sensitivitesi %53, spesifitesi %98’dir. Mikroskopisinde, idrar sedimentinde büyük büyütmede 5 veya daha fazla lökosit sayılması, otomatik idrar analizinde ≥10 lökosit/mm3 olması piyüri olarak tanımlanır. Aynı şekilde büyük büyütmede bakteri görülmesi bakteriüri olarak tanımlanır. İdrar kültürünün idrarın alınma yöntemine göre değerlendirilmesi gerekir. ÜSE için kabul edilen eşik değerler idrarın alınma şekline göre tablo-1’de belirtilmiştir. Tablo 1. Çocuklarda üriner enfeksiyon için kabul edilen idrar kültürü eşik değerleri[4] Suprapubik aspirasyon Transüretral kateter Orta akım idrar Birkaç adet bakteri (en az 10 benzer koloni) > 1,000-50,000 cfu/mL > 104 cfu/mL (semptomatik hastada) > 105 cfu/mL (asemptomatik hastada) Ateşli ÜSE varlığında üriner obstruksiyonun ekarte edilmesi için üriner sistemin ultrasonografi ile değerlendirilmesi önerilmektedir. Olguların yaklaşık üçte birinde anatomik anomalisaptanmaktadır. Yine ateşli ÜSE olgularında VUR saptanma oranı %27’lere varmaktadır. Tuvalet eğitimi almış çocuklarda işeme sonrası mesanedeki rezidüel idrarın ölçümü işeme bozukluklarının belirlenmesi açısından fayda sağlar. İki yaş altı ateşli ÜSE geçiren çocukların VUR varlığı açısından değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Tekrarlayan pyelonefrit atakları geçiren çocuklarda renal fonksiyonların ve olası skar varlığını değerlendirilmesi için sintigrafik değerlendirme yapılmalıdır. Mesane-barsak disfonksiyonu ÜSE gelişimi için bir risk faktörüdür ve ÜSE ile başvuran çocuklarda kabızlık mutlaka sorgulanmalıdır. İşeme alışkanlıklarının düzeltilme- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 5 si ve kabızlığın tedavi edilmesi tekrarlayan ÜSE gelişiminin önlenmesi açısından önemlidir. Bu nedenle ateşli ÜSE ile getirilen her çocukta barsak alışkanlıkları değerlendirilmeli ve kabızlık saptanırsa mutlaka tedavi edilmelidir. ÜSE tedavisinde amaçlar: - akut dönemde semptomların ortadan kaldırılması - enfeksiyona neden olan ajanın eradike edilmesi - böbrek fonksiyon bozukluğunun ve ürosepsisin engellenmesi - rekürrensin önlenmesi - uzun dönemde renal hasara bağlı ortaya çıkabilecek olan renal skar ve hipertansiyon gelişiminin önlenmesidir [1]. ÜSE tedavisi hastanın yaşı, semptomların şiddeti, eşlik eden kusma ve ishal gibi durumların varlığı ile üriner sistem anomalisi ve komplike pyelonefrit durumları göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. Komplike olmayan ÜSE olgularında (üriner sistem anomalisinin eşlik etmediği) oral ve paranteral tedaviler arasında etkinlik açısından fark yoktur. Amoksisilin-klavulonata karşı direnç oranları yüksek olduğundan ilk aşamada 2. ve 3. kuşak oral sefalosporinlerin (sefuroksim, sefiksim, sefdinir, seftibuten, sefpodoksim) kullanılması önerilmektedir. ÜSE tedavisinde antibiyoterapinin 7-14 gün sürmesi standart yaklaşımdır. Ancak ateşi olmayan alt ÜSE düşünülen çocuklarda 2-4 günlük tedavinin de yeterli olacağı gösterilmiştir. İki aylıktan küçük, toksik görünümde, kusma ve ishale bağlı dehidratasyon bulguları olan, immün yetmezliği bulunan ve ayaktan takibi mümkün olmayacak çocuklar ile üriner sistem anomalisi ve komplike pyelonefrit saptanan çocuklar hastaneye yatırılarak parenteral yolla tedavi edilmelidir [5]. Parenteral tedavide ampisilin ve aminoglikozid kombinasyonları ya da 3. Kuşak sefalosporinler kullanılır. Antibiyotik seçimi bölgesel antibiyotik dirençleri göz önüne alınarak yapılmalıdır. Kültürde üropatojen izole edildikten sonra tedavi mutlaka tekrar düzenlenmelidir. 6 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ Öneriler: ÜSE 2 yaş altı çocuklarda en sık görülen bakteriyel enfeksiyondur ve klinik bulgular yaşla birlikte değişkenlik gösterebilmektedir. Tanı için detaylı anamnez ile klinik bulgular ve fizik muayenenin kombine edilmesi gerekir. Ateşli veya tekrarlayan ÜSE ile gelen çocuklarda mesanebarsak disfonksiyonu araştırılmalı ve saptanması durumunda mutlaka ileri merkeze sevk edilerek tedavi edilmesi sağlanmalıdır. İdrar toplama yöntemlerinden en sık kullanılan plastik torba yöntemidir ancak yanlış pozitiflik oranları oldukça yüksektir. Duyarlılığı en yüksek olan yöntem ise suprapubik aspirasyondur. Tedavi seçimi hastanın yaşı, klinik bulguların şiddeti, eşlik eden dehidratasyon, immunsupresyon ve pyelonefrit varlığına göre belirlenir. VEZİKOÜRETERAL REFLÜ Vezikoüreteral reflü (VUR), üreterin mesane içine giriş yerinin (üreterovezikal bileşke) yetersizliği sonucu idrarın mesaneden üreterlere ve renal toplayıcı sisteme geri kaçışı olarak tanımlanır. VUR, konjenital üreterovezikal bileşke anomalisi ile primer ya da enfeksiyon, anatomik veya fonksiyonel nedenlerle sekonder olarak gelişebilir [6]. Genitoüriner sistemin en sık görülen anatomik bozukluğudur. VUR sıklığı normal popülasyonda yaklaşık %1’dir [1]. VUR otozomal dominant genetik geçişli bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Tek yumurta ikizlerinde % 80, çift yumurta ikizlerinde % 35 reflü saptanmıştır. Reflülü çocukların kardeşlerinde % 27.4 (3-51), reflülü ebeveynlerin çocuklarında % 35.7 (21-61) VUR olduğu gösterilmiştir [7]. VUR ile üriner enfeksiyon gelişimi arasında anlamlı ilişki bulunduğuna dair fikirler bulunmaktadır. Benzer şekilde VUR’un üriner enfeksiyon gelişimi için en önemli predispozan faktör olduğu ve üriner enfeksiyonu olan çocukların %25-40’ında VUR saptandığı bildirilmektedir [1]. Üri- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 7 ner enfeksiyonlar anatomik farklılıklar nedeniyle kızlarda daha yaygındır. Erkeklerde tanı anında reflü derecesi daha yüksek olmasına rağmen spontan gerileme daha iyidir. VUR tanılı hastaların %20-40’ında renal parankimal skar tespit edilmiştir. Yapılan çalışmalar, VUR ve yüksek intravezikal basınç birlikteliğinin enfeksiyon olmadan da reflü nefropatisine yol açabildiğini göstermektedir [8]. Reflü nefropatisi çocuklarda hipertansiyon, büyüme gelişme geriliği, böbrek yetersizliği gibi önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Bu nedenle tedavide temel amaç böbrek fonksiyonlarının korunması ve pyelonefrit riskinin azaltılmasıdır. Hem genetik geçişli hem de olası olumsuz etkilerinin hayatı tehdit edebilecek düzeyde olması nedeniyle aile hekimlerine ateşli enfeksiyon tablosu ile gelen çocuklar mutlaka üriner sistem enfeksiyonu açısından değerlendirilmeli, kardeş ve ebeveynlerde VUR varlığı sorgulanmalı ve tekrarlayan enfeksiyonlar ileri merkeze sevk edilmelidir. Benzer şekilde Avrupa Üroloji Derneği’nin (EAU) güncel kılavuzlarında da renal skar gelişme riski nedeni ile çocuklarda ilk ateşli üriner enfeksiyon sonrası VUR araştırmasının yapılması önerilmektedir [1]. Alt üriner sistem semptomları (urge inkontinans, duraksama, zayıf idrar akımı, sık idrara çıkma, barsak disfonksiyonu) ile VUR arasında çok yakın bir ilişki gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda bu yakınlık %40-60’a kadar yükselmektedir [9]. Bu hastalarda VUR tedavisine başlanmadan önce bu semptomlar düzeltilmelidir. Bu amaçla tuvalet eğitimi ve alışkanlıkları düzenlenmelidir. Bunlarda alt üriner sistem disfonksiyonunun düzeltilmesiyle VUR’un kaybolduğu gösterilmiştir. Puberte sonrası dönemde devam eden VUR ve enfeksiyona artmış yatkınlığı bulunan kızlarda gebelikle birlikte enfeksiyon gelişme riski artmaktadır. VUR düzeltilse bile bu kızlarda hala gebelikte pyelonefrit gelişme riski bulunmaktadır ve bu nedenle hastalar bakteriüri açısından takip edilmelidir. Hastalar üriner enfeksiyonların klinik bulguları açısından bilgilendirilmeli ve özellikle çocukluk ya 8 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ da önceki gebelikte üriner enfeksiyon öyküsü bulunanlar yakın takip altında tutulmalıdır. Tanı VUR tanısı detaylı anamnez, fizik muayene, idrar ve kan analizleri ile üriner sistem ultrasonografisi sonrası renal parankim hasarı düşünülen hastalarda işeme sistoüretrografisi ile konur. İşeme sistoüretrografisi ile üriner sistem anatomisi detaylı olarak değerlendirilir ve VUR derecelendirmesi yapılır. Dimerkaptosüksinik asit (DMSA) renal kortikal doku ve diferansiyel fonksiyonu göstermek için en iyi nükleer ajandır. Takip sürecinde gelişecek yeni durumlar karşısında tedavinin çok değişkenlik gösterebilmesi nedeniyle tanı anında DMSA yapılması mutlaka önerilmektedir. Ardışık olarak çekilen DMSA’larla yeni gelişen skar alanları ortaya konulabilir. Ancak ÜSE’nin akut döneminde DMSA’nın prediktif özelliği azalmaktadır. Uluslararası Reflü Çalışma Grubu (IRSC) VUR’u işeme sistoüretrografisine dayanarak 5 dereceye ayırmıştır (Şekil-1)[10]. Grade I: Sadece üreter distaline reflü (%5-10) Grade II: Pelvis renalise kadar ulaşan ama dilatasyona yol açmayan reflü (%35) Grade III: 2. derece reflüye ek olarak üreterde dilatasyona yol açan reflü (%25-35) Grade IV: Üreterde kıvrılmalar, üreterde dilatasyon, kalikslerde dilatasyon, minimal kaliks deformitesi (%15-25) Grade V: Üreterde kıvrılmalara yol açan ağır dilatasyon, kalisiyel dilatasyon, papilla görünümleri kaybolmuş, intraparankimal reflü (%5) DERMAN MEDICAL PUBLISHING 9 Şekil 1. IRSC Uluslararası Reflü Sınıflaması [10] Tedavi VUR tedavisi temel olarak konservatif (cerrahi dışı) ve cerrahi tedaviler başlıkları altında değerlendirilir. Konservatif tedavide amaç çocuğun ateşli üriner sistem enfeksiyonlarından korunmasıdır. Bu tedavinin seçilmesinin nedenleri arasında genellikle düşük dereceli reflülerin spontan iyileşmesi, enfeksiyonu tedavi edilen normal ürogenital sistem anatomisine sahip çocuklarda renal hasar gelişme riskinin düşük olması, alt üriner sistem disfonksiyonu olan olgularda mesane rehabilitasyonu, yakın takip ve gerektiğinde ilaç tedavisinin yeterli olması ve özellikle bir yaş altındaki her derece reflüde renal skar eğilimi fazla olduğu için profilaksi verilmesi önerilir [1]. VUR’lu hastalarda antibiyotik profilaksisi tartışmalı bir konudur ancak özellikle evre III ve IV reflülerde ileri böbrek hasarını önlemede etkin olduğu düşünülmektedir. Genç yaş, kadın cinsiyet, yüksek dereceli VUR, alt üriner sistem disfonksiyonu varlığı, sünnetsizlik başlıca risk faktörleri arasında yer alır. Çocuklarda tuvalet alışkanlığı kazanılıncaya kadar profilaksiye devam edilebilir. Hastaların üriner enfeksiyon gelişimi açısından takip edilmesi oldukça önemlidir. Profilakside kullanılan ilaçlar arasında Nitrofurantoin 1-2 mg/kg/gün, Trimethoprim 2 mg/kg/gün, Se- 10 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ faleksin 2-5 mg/kg/gün ve Amoksisilin 5-10 mg/kg/gün yer almaktadır [11]. Ancak yaşamın ilk 8 haftasında nitrofurontain ve trimetoprim kullanılmamalıdır. İzlem altında antibiyotik proflaksisi ile beklenen hastalarda sıvı alımında artış, sık ve düzenli idrar yapma, genital hijyene dikkat, kabızlığın önlenmesi gibi tedbirlerin önemi ailelere anlatılmalıdır. Cerrahi tedavi Bilateral ve yüksek dereceli VUR, antibiyotik proflaksisine rağmen idrar yolu enfeksiyonu gelişmesi, anatomik anomali olması, VUR ile birlikte üreteral obstrüksiyon ve profilakside uyumsuzluk veya takip zorluğu gibi nedenlerle cerrahi tedavi seçeneği gündeme gelebilir. Cerrahi tedavide endoskopik, laparoskopik/robotik ve açık yaklaşımlar tercih edilebilmekle birlikte açık cerrahi girişimler artık daha az sıklıkta kullanılmaktadır. Endoskopik tedavi, bir dolgu maddesinin, üreter orifisinin hemen altına ya da içine submukozal alana enjeksiyonunu içerir. Böylece reflülü orifisin altında sağlam bir destek oluşturulması, submukozal tünelin uzatılması, üreterin sabitlenmesi ve bu sayede reflünün engellenmesi amaçlanmaktadır. Bu yöntemin başarı oranı %70-80 civarındadır ve genellikle ürologlar tarafından cerrahi tedavide ilk seçenek olarak tercih edilir [12]. Açık cerrahide farklı teknikler uygulanmakla birlikte beşe bir oranına uyacak şekilde yeterli bir submukozal tünel oluşturulması, üreterin bu tünelde torsiyon, büklümlenme yapmayacak ve altında yeterli bir kas desteği olacak şekilde yerleştirilmesi esastır. Başarı oranları %92-98 arasındadır [13]. Hospitalizasyon gerekliliği ve post-operatif ağrı dezavantajları olarak kabul edilmektedir. Öneriler VUR’lu çocukların anne-babaları kardeşlerde VUR prevalansının daha yüksek olması nedeniyle bilgilendirilmelidir. Ateşli İYE geçiren 2 yaşın altındaki her çocukta VUR araştırması yapılmalıdır. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 11 Alt üriner sistem disfonksiyonu, birliktelikleri sık olması nedeniyle VUR tanısı alan çocuklarda sorgulanmalı ve saptandığında öncelikli olarak tedavi edilmelidir. Tuvalet eğitimi almış büyük çocuklarda kardeş taramasının yapılmasına gerek yoktur. FİMOZİS-PARAFİMOZİS Fimozis sünnet derisi halkasının darlığına bağlı olarak sünnet derisinin retrakte edilememesi olarak tanımlanmaktadır (1). Fimozis bulguları arasında idrar yapma güçlüğü, idrar yaparken sünnet derisinin balonlaşması ve tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları yer almaktadır. Ülkemizde sünnetin yaygın olarak ve çok küçük yaşlarda yapılması nedeni ile insidans Avrupa ülkelerine göre oldukça düşüktür. Ülkemizde yapılan bir çalışmada fimozis insidansı %1.1 olarak bildirilmiştir [14]. Tanı fizik muayene ile konur. Tedavi konservatif ve cerrahi olarak ayrılır. Konservatif tedavide topikal steroidler, cerrahi yöntem olarak ise sünnet önerilir [15]. Parafimozis retrakte edilen prepisyumun glansın gerisinde kalması ve glandüler kan akımının bozulması ile karakterize acil bir patolojidir (Şekil-2) [1]. Glans ödemlenir ve nekroz gelişebilir. Akut dönemde glansa baskı yapılarak sünnet derisi glansın üzerine getirilmeye çalışılır. Başarısız olunursa veya geç kalan olgularda cerrahi müdahale gerekebilir. Öneriler Aile hekimleri özellikle işeme güçlüğü ve sık tekrarlayan enfeksiyon nedeni ile getirilen erkek bebeklerde genital muayene yapmalı ve varsa fimozis tanısını koymalıdır. Buna ek olarak aile bilgilendirilmeli ve hasta ileri merkeze sevk edilebilmelidir. Yine aile hekimlerimizin oldukça ağrılı ve acil bir durum olan parafimozis hakkında bilgi sahibi olması ve bu durumdaki bir hastayı hızla en yakın üroloji birimine yönlendirmesi büyük önem taşımaktadır. 12 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ Şekil 2. Fimozis ve parafimozis görüntüleri HİPOSPADİAS Hipospadias üretral meatusun penis ventralindeki hipoplazisidir ve meatusun normal pozisyonundan daha proksimale açılmasıdır [1]. Konjenital gelişimsel bir anomalidir ve üretral katlantıların füzyonunun tam olmamasından kaynaklanır. Yaklaşık olarak 300 canlı doğumda 1 görülür. Aile öyküsü olanlarda bu oran 1/100 ya da 1/80 olarak bildirilmektedir. Hipospadiasın bilinen tek bir nedeni yoktur. Son yıllarda çevresel faktörlerdeki değişime (hormonlara daha yoğun maruz kalma ve pestisidler) ve genetik nedenlere bağlı olarak sıklığında artma dikkati çekmektedir [16]. Ailevi yatkınlıklar bazı poligenik faktörleri işaret etmektedir [17]. Hastaların %7’sinin babasında da hipospadias görülmektedir. Erkek kardeşlerin ise %14’ü bundan etkilenmektedir. Beyaz ırkta, İtalyanlarda ve Yahudilerde daha sık görüldüğü belirtilmiştir [1]. Hipopadias sınıflandırması üretral meanın lokalizasyonuna göre yapılmaktadır (Şekil-3) . Bu sınıflamada varsa kordi (ventral kurvatür) düzeltildikten sonra üretral meanın yeri göz önüne alınmaktadır [1]. Distal-Anterior Hipospadias: En sık görülen hipospadias tipidir( % 50). Mea glanüler, koronal veya subkoronal lokalizasyondadır. İntermedier-Orta Hipospadias: % 30 oranında saptanır ve üretral mea penis şaftı düzeyindedir. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 13 Proksimal Posterior Hipospadias: % 20 oranında, üretral mea penoskrotal, skrotal veya perineal bölgededir. Şekil 3. Üretral meatusun lokalizasyonuna göre hipospadias sınıflaması Hipospadiaslı çocuklarda olası sorunlar ayakta idrar yapamama ve idrarın ileriye doğru yönlendirilememesidir. Buna ek olarak, üretral meatusta darlık olabilir. Ayrıca penisin ventrale eğik olması (kordi), takip eden erişkin dönemde seksüel disfonksiyon ve infertiliteye neden olabilir. Aile hekimlerine gelen çocuklarda genital muayene esnasında hipospadiasın sık görülen bir durum olduğu göz önüne alınmalı ve muayene dikkatli yapılmalıdır. Hipospadias saptanması durumunda aile bilgilendirilmeli ve dorsaldeki sünnet derisinin (prepisyum) ilerideki rekonstrüktif işlemlerde kullanılma olasılığı nedeniyle çocuklarını sünnet ettirmemeleri önerilmelidir. Tanı konduğunda, erken dönemde çocuk üroloğu ile konsultasyon; ailenin tedavi konusunda bilgilendirilmesi ve rahatlatılması, cerrahi zamanlama ve planlamasının yapılması açısından önemlidir. Hipospadias sıklıkla izole bir anomalidir. Bu nedenle olguların çoğunda ilave hiçbir tetkikin (karyotip analizi, kan 14 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ analizi, radyolojik ya da endoskopik) yararı yoktur ancak hastaların %10-15’inde ek konjenital malformasyon olduğu tahmin edilmektedir. En sık görülen ek patolojiler arasında inmemiş testis (%8-9) ve herni ve/veya hidrosel (%9-16) yer almaktadır [1]. Hipospadiasla birlikte bilateral inmemiş testis saptanırsa bu çocuklarda interseksüalite açısından karyotip analizi ve kan testleri gerekir. Hipospadias tedavisinde yegane seçenek bozuk olan penis ve mea yapısının ve varsa penil kurvatürün cerrahi olarak fonksiyonel ve estetik biçimde onarılmasıdır. Cerrahi girişimin ideal olarak 6-18 aylar arasında yapılması önerilmektedir [15]. Ancak daha ileri yaşlarda başvuran olgularda da cerrahi müdahalenin psikolojik etkilenme ve yaşam kalitesi bakımından olumsuz etkilerinin fazla olmadığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Öneriler: İzole hipospadiasla genellikle inmemiş testis ya da mikropenis gibi anomalilerle birlikte olan cinsel gelişim bozuklukları iyi ayırt edilmelidir. İlk tanı anında aile bilgilendirilmeli ve çok ciddi bir problem olmadığı konusunda rahatlatılmalıdır. Aile ile üroloji hekiminin iletişim kurması sağlanmalıdır. Cerrahi için ideal yaşın 6-18 ay olmakla birlikte ileri yaşlarda da tedavinin mümkün olduğu, tedavinin erişkin dönemde fertilite ve cinsel fonksiyonlara zarar vermediği akılda tutulmalıdır. İNMEMİŞ TESTİS İnmemiş testis, testislerden biri veya her ikisinin skrotumda bulunmaması olarak tanımlanır. Yenidoğan erkek bebeklerin genital organlarıyla ilgili en sık görülen konjenital anomali olan inmemiş testis, prematür doğanlarda %30.3, terminde doğanlarda %3.4 oranında görülür ancak insidans bir yaş civarında yaklaşık %1 oranlarına inmektedir [1]. Yine doğum ağırlığı düşük bebeklerde inmemiş testis daha sıktır. Testislerin konumunun ve var olup olmadığının bilinmesi klinik yaklaşımı direkt etkilediği DERMAN MEDICAL PUBLISHING 15 için, en uygun sınıflandırma, palpe edilebilen ve palpe edilemeyen testis şeklinde yapılmıştır. Olguların %70’inde testis palpe edilebilmektedir ve sıklıkla sağ taraf etkilenmektedir [16]. İnmemiş testis intraabdominal, intrakanaliküler veya yüksek skrotal pozisyonlarda bulunabilmekle birlikte olguların %75’inde testis süperfisyel inguinal poş denen cilt altında, eksternal abdominal oblik kasın üzerinde bir lokalizasyonda bulunur. Tanı fizik muayene ile konur. Görüntüleme yöntemlerinin inmemiş testis tanısına çok fazla katkısı bulunmamaktadır. Fizik muayene skrotumun inspeksiyonuyla birlikte çocuğun supin ve bacaklar çaprazlanmış halde muayenesini içermektedir. Muayene sırasında doktor, skrotuma dokunmadan önce ellerini ısıtmalı, daha sonra serbest durumda olan elini kasık bölgesinde simfizin hemen üstünde tutarak kremasterik refleksi engellemelidir. Testisin skrotuma inmesini sağlamak amacıyla, kasık bölgesi skrotum yönünde sağılabilir. Fizik muayene gerçek inmemiş ve retraktil testis ayrımı için oldukça önemlidir. Retraktil testisler, inişini tamamlamış ancak güçlü kremasterik refleksten dolayı kasığa tekrar kaçabilen testislerdir. Kremasterik kaslar testisi soğuktan korumak amacıyla testisin karın içine çekilmesini sağlarlar ve çocuklarda daha gelişmiş olarak bulunurlar. Bu nedenle özellikle soğuk ortamlarda ya da inguinal bölgenin uyarılması sonucu retraktil testis görülebilir. Retraktil olgularda testis skrotumda bulunmaz ancak skrotuma kadar getirilebilir ve traksiyon bırakıldığında da skrotumda kalır. Testis skrotumda kaldığından skrotal cilt gerçek inmemiş testis olgularının aksine şekillenmiş olarak gözlenir. Gerçek inmemiş testiste ise testis ya bulunamaz, ya skrotuma indirilemez ya da indirilen testis retraktil testisin aksine hemen yukarı kaçar. Çocukluk dönemindeki aşırı kremasterik refleks giderek azalır ve pubertede testis genelde skrotumda kalır. Retraktil testiste inmemiş testiste görülen histolojik bozulmalar olmaz. Aktif tedavi gerekli değildir ancak düzenli ve yakın takip yeterlidir. İki taraflı palpe edilemeyen testisler söz konusu olduğunda ve hipospadi- 16 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ as gibi cinsel farklılaşma problemlerini düşündüren bulguların varlığında, acilen endokrinolojik ve genetik değerlendirme yapılması zorunludur. Tek tarafta testisin palpe edilememesi ve karşı taraftaki testisin büyümüş olması, testis yokluğunu ya da atrofisini düşündürebilir. Testisin palpe edilememesi durumunda, ektopik testis olasılığını dışlamak için, femoral, penil ve perineal bölgeye dikkatlice bakılmalıdır [1]. İntra-abdominal, inguinal testisin ve testis yokluğunun (palpe edilemeyen testis) doğrulanması ya da dışlanması için, tanısal laparoskopi dışında hiçbir güvenilir muayene yoktur [17]. Laparoskopik değerlendirmeden önce, genel anestezi altında muayene yapılması önerilir, çünkü başlangıçta palpe edilemeyen testislerden bazıları anestezi koşulları altında palpe edilebilmektedir. Tedavi Normal inmiş testis ile inmemiş testis histolojisi 1. yaşa kadar aynıdır. Bu süreden sonra inmemiş testiste ilerleyici bir bozulma başlar. Leydig hücre sayısındaki azalma ilk görülen değişimdir. Normalde 6. ayda tamamlanan gonositlerin maturasyonu ve Ad spermatogonialara transformasyonu gecikir veya bozulur. Sertoli hücrelerinde dejenerasyon ve peritübüler fibrozis ise 1. yaştan itibaren başlar. Testisin normal maturasyonu ve fonksiyonu için uygun ortamı sağlamak, testise kolay ulaşabilmeyi sağlamak ve boş skrotuma bağlı psikolojik stresi yok etmek amacıyla inmemiş testis tedavisi 12-18 aydan önce uygulanmalı ve tamamlanmalıdır [18]. İnmemiş testisin tedavi endikasyonları arasında infertilite, testis kanseri ve testis torsiyonu yer almaktadır. Tedavi seçenekleri arasında medikal ve cerrahi tedaviler yer almaktadır. İnsan koriyonik gonadotropin (hCG) ya da gonadotropin releasing hormon (GnRH) kullanılarak yapılan me-dikal tedavi, testislerin inmesinin testosteron hormonuna bağımlılığını temel alır ve en yüksek başarı oranı %20’dir. İnmemiş testis seviyesi ne kadar yüksekse medikal tedavinin başarı oranı o denli düşük olmaktadır. Günü- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 17 müzde medikal tedavi, etkinliğinin az olması ve uzun dönemde germ hücre apoptozisi ve buna bağlı infertilite gelişme riski nedeni ile artık terk edilmektedir [19]. Medikal tedavinin tek endikasyonu şüpheli olgularda, retraktil testis tanısının kesinleştirilmesi ve böylece gereksiz cerrahinin önlenmesidir. Cerrahi tedavi Palpe edilebilen testis için uygulanan cerrahi tedavi ile inguinal yaklaşımla yapılan orşiopeksi kast edilir, başarı oranı %90’ın üzerindedir [20]. Sekonder geri kaçmanın engellenmesi, bütün kremasterik liflerin çıkarılması ve diseksiyonuyla sağlanır. Eşlik edebilecek açık prosesus vajinalis gibi problemler dikkatlice diseke edilerek kapatılmalıdır. Testisin bir subdartos poşa yerleştirilmesi önerilir. Tespit sütürleri testis dokusuna değil tunika vajinalis ile dartos kasları arasına konulmalıdır. Böylece inmemiş testiste daha sık görülen testis torsiyonu riski ortadan kaldırılmış olur. Palpe edilemeyen testislerde laparoskopi ihtimali de dikkate alınarak öncelikle inguinal eksplorasyon yapılması önerilmektedir. İnguinal bölgede damar veya vaz deferens bulunamaması durumunda, intraabdominal testisin araştırılması gerekli olabilir. Bir testisi karın içinde araştırmanın en iyi yolu laparoskopidir. Görüntüleme yöntemlerinin katkısı sınırlıdır. Ek olarak, laparoskopik yaklaşımla, testis çıkarılabilir veya orşiolizis ve orşiopeksi yapılabilir. Bununla birlikte genel anestezi altında daha önce palpe edilemeyen testislerin yaklaşık %20’sinin palpe edilebilir hale geldiği akılda tutulmalı ve laparoskopi öncesi mutlaka anestezi altında fizik muayene tekrarlanmalıdır. Diğer testisi normal olan 10 yaşındaki ya da daha büyük bir erkek çocukta intra-abdominal testis varsa, bu çıkarılmalıdır. Bilateral (iki taraflı) intra-abdominal testisler ya da 10 yaşından küçük erkek çocuklarda, tek aşamalı ya da iki aşamalı operasyonlar uygulanabilir. İki aşamalı prosedür uygulanması durumunda, kollateral damarların gelişmesine olanak sağlamak için, spermatik damar- 18 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ lar ya laparoskopik olarak kesilir ya da testis proksimalinde koagüle edilir [21]. Testisin doğrudan doğruya simfizis üzerinden skrotuma getirildiği ikinci aşama da 6 ay sonra yine laparoskopik olarak uygulanabilir. Tek aşamalı prosedürde testisin sağkalım oranı %50 ile %60 arasında değişirken, iki aşamalı prosedürde başarı oranları %90’lara ulaşmaktadır. İnmemiş testisi olan erkek çocuklar daha düşük bir fertilite oranına sahiptirler, ancak baba olma (paternite) oranları, testislerinin ikisi de inmiş olan erkek çocuklarla aynıdır. Bilateral inmemiş testisi olan erkek çocuklar daha düşük bir fertilite ve paternite oranına sahiptirler. Testisleri inmemiş olan erkek çocuklarda testiküler malignite gelişme olasılığı 20 kat daha yüksektir ve herhangi bir tedavi bu riski etkilemez. Bu nedenle, bu erkek çocuklarda hem puberte sırasında hem de sonrasında tarama yapılması tavsiye edilmektedir. Tedavide amaç kanser riskinin azaltılması değil tanının kolaylaştırılmasıdır. Öneriler Retraktil testislere sahip olan erkek çocukların tıbbi ya da cerrahi tedaviye ihtiyacı yoktur, ama adölesan çağına kadar yakından takip edilmeleri gerekir. İnmemiş testis tedavisi bir yaş, en geç 18 aya kadar uygulanmalıdır. Hormonal tedavi, yalnızca retraktil testis tanısının kesinleştirilmesi için kullanılır. Tedavi ile kanser riski azalmaz ancak oluşabilecek kanserin erken teşhis edilmesi sağlanır. İnmemiş testis tedavisinin zamanında gerçekleştirilmemesi halinde erişkin dönemde infertilite gelişebilir. Aile hekimlerinin genital muayene sırasında inmemiş testisin sık görülen bir anomali olduğunu akılda tutmaları ve yukarıda anlatıldığı şekilde fizik muayene uyguladıktan sonra şüphelendikleri hastaları üroloji hekimine sevk etmeleri oldukça önem taşımaktadır. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 19 İŞEME BOZUKLUKLARI Mesanenin dolma ya da boşalmasındaki anormallikler olarak tanımlanabilecek olan işeme bozuklukları çocukluk döneminde %20-40 oranlarında karşılaşılan sorunlardır [1]. Çocuklarda idrar kaçırma nörojenik ya da fonksiyonel nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. İşeme bozuklukları ani sıkışma hissi, sık idrara çıkma ve üriner sistem enfeksiyonları ile kendini gösterir. Nörolojik veya anatomik bir sebep düşünülmediğinde; işeme bozuklukları temel olarak dolum fazı ve işeme fazı işeme bozuklukları olarak ikiye ayrılır [22]. Dolum fazındaki işeme bozuklukları; aşırı aktif mesane ve azalmış aktiviteli mesane (tembel mesane) ve işeme geciktirme manevralarıyla kendini gösteren davranışsal işeme bozuklukları olarak üç grupta incelenebilir. İşeme fazındaki işeme bozuklukları, işeme esnasında pelvik taban kaslarında veya üretral sfinkterde yeterli gevşeme olmamasına bağlı olarak ortaya çıkan sorunlardır. Fonksiyonel işeme bozuklukları yanlış tuvalet alışkanlıkları, psikojenik nedenler ya da kabızlığa bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. Günümüzde modern yaşam tarzı ve bunların getirdiği yeni yaşam biçimleri sonucu ortaya çıkan tuvalet alışkanlıklarındaki yanlış uygulamaların işemenin fizyolojik ritmini bozabileceği düşünülebilir. İşeme kontrolünün olması gereken yaşlarda tam olarak gerçekleşmemesi ya da patolojik olarak devam etmesi çocuk ve ebeveynlerde psikososyal sorunlara yol açabilmektedir. Yine işeme kontrolünün gecikmesinin tekrarlayan üriner infeksiyonlar ve hidroüreteronefroz gibi patolojilere yol açması nedeniyle önem teşkil ettiği oldukça iyi bilinmektedir. Yenidoğan döneminde bir bebek günde yaklaşık 20 kez inhibe edilemeyen mesane kası (detrusor) kontraksiyonları ile işerken, süt çocukluğu döneminde sfinkter ve spinal refleks koordinasyonunun gelişmeye başlaması ile işenen idrar volümü artarken işeme sıklığı azalmaktadır. 1-2 yaş arası dönemde mesane doluluğunun algılanması, istemli işemenin başlatılmasının gerçekleşmeye başladığı ve 2-4 yaş arası dönemde de yeterli sfinkter kontrolü ile birlik- 20 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ te işemenin inhibe edilebilme yetisinin kazanıldığı ortaya konulmuştur. Bu nedenlerle herhangi organik patolojisi olmayan bir çocuğun 4 yaşından sonra normal işeme işlemini gerçekleştirmesi beklenmektedir. Tuvalet eğitimi sırasında ya da sonrasında kazanılan bazı olumsuz davranışlar işeme bozukluğuna neden olabilmektedir. Disfonksiyonel işeme, tuvalet eğitimi döneminde, nörolojik olarak normal çocuklarda yanlış edinilmiş işeme alışkanlıkları neticesinde ortaya çıkan işeme fazındaki bozuklukları belirten bir tanımdır [23]. İşeme sırasında istemli kontrol altında olan pelvik taban çizgili kaslarının ya da eksternal üretral sfinkterin aşırı aktivitesi veya yetersiz gevşemesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Mesanenin dolması ve detrusor kasının kasılmasına karşın çocuğun dış üretra sfinkterini kasarak işemeyi geciktirmesi, detrusor hiperaktivitesi ve inhibe edilemeyen mesane kontraksiyonlarına yol açabilir. Bu davranışsal özellikler, tuvalet eğitimi veya kişisel stresler sırasında gelişen olumsuz olaylar nedeniyle ortaya çıkabilir. Disfonksiyonel iseme, gelecekte alt üriner sisteme ve böbrek fonksiyonlarına ciddi etkileri olabilen, üriner sistem enfeksiyonları ve vezikoüretral reflüyle ilişkilidir. Nokturnal (gece olan) ve gün içinde idrar kaçırma, % 2-7 civarında bir prevalansla okul çağı çocuklarda sıklıkla görülebilmektedir ve gün içi alt ıslatma sorunu, çocuğun sosyal ve psikolojik stres altında kalmasına neden olabilir. Çocukluk döneminde idrar kaçırmanın etiyolojisi kesin bir nedene bağlanamasa da bu konuda yapılan çalışmalarda farklı teorilerin olduğu ileri sürülmektedir. Bunlar içerisinde tanısı oldukça kolay konulabilen organik nedenler haricinde anne ve babanın çocukluk döneminde idrar kaçırıp kaçırmaması ile ilgili olan genetik nedenler, konstipasyon, yaşam biçimi alışkanlıkları, psikojenik durum ile çocuğun tuvalet alışkanlıkları ve ailenin sosyokültürel düzey gibi faktörlerin olduğu bildirilmektedir. İşeme bozukluğu tanısı için sorgulanması gereken ve en sık karşılaşılan semptomlar; 1-Tuvalet eğitimi almış veya okul çağındaki çocuklarda DERMAN MEDICAL PUBLISHING 21 gündüz idrar yapma sıklığında artış ve idrar kaçırma 2- Devam eden yavaş veya kesik kesik işeme, acil işeme hissi, damlatma veya ağrılı işeme 3- Bacakların çaprazlanması ya da çömelme şeklindeki idrar tutma manevraları 4- Tekrarlayan ÜSE’ye eşlik eden işeme bozukluklarıdır [1]. Bu durumlarda işeme bozuklukları açısından değerlendirme gereklidir. Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme tanının vazgeçilmez ilk basamaklarıdır. Semptomlar sorgulandıktan sonra üç günlük işeme günlüğü doldurulmalıdır. Bu özellikle tuvalet eğitimi almış çocuklarda önemlidir ve işeme sıklığı, maksimum işenen volüm, günlük işenen volüm, idrar kaçırıp kaçırmadığı, aldığı sıvı miktarı bu yolla öğrenilebilir. Ayrıca işeme bozukluğunun değerlendirildiği ve her üroloji kliniği tarafından tasarlanabilen semptom skorları her hasta için doldurulmalıdır () [24]. Bağırsak alışkanlıkları sorgulanmalıdır [25]. Perinatal anoksi veya konjenital enfeksiyonlar; santral ve periferik sinir sisteminde değişikliklere sebep olarak işeme bozukluklarına yol açabilir. Geçirilmiş ÜSE öyküsü sorgulanmalıdır. Nörolojik açıdan gelişim geriliği önemlidir. Çünkü çocukların istemli mesane kontrolünü kazanmasında gecikme olabilir. Tuvalet eğitimi öyküsü sorgulanmalıdır; tuvalet eğitiminin süresi, eğitim sonrası kuru bir dönem olup olmadığı önemlidir. Özellikle tuvalet eğitimi sonrası inkontinansın devam etmesinde ektopik üreter gibi anatomik nedenleri düşündürmelidir. Fizik muayenede bel bölgesinde okult spinal disrafizm, sakral agenezi veya lipom varlığı ile sakral ve presakral kıllanma aranmalıdır. Derin tendon refleklerini, perineal ve anal duyuyu, rektal tonusu, anokutanöz refleksi içeren nörolojik muayene yapılmalıdır. Eksternal ürolojik muayenede, kızlarda labial füzyon, er- 22 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ keklerde eksternal meatal stenoz, perineal ciltte hiperemi veya soyulma olup olmadığına bakılmalıdır. Bu deri reaksiyonları devamlı ve şiddetli idrar kaçırmaya bağlı olabilir. Rektal muayenede gaitayla dolu bir rektum olup olmadığına bakılır. İdrar tetkiki ile üriner sistem enfeksiyonu değerlendirilmelidir. Düşük idrar dansitesinin varlığında; konsantrasyon defekti, glikozüride; diabetes mellitus düşünülmelidir. Analizde proteinüri saptanırsa; renal fonksiyonları değerlendirmek açısından serum kreatinin bakmak gerekebilir. Görüntüleme yöntemleri arasında ilk sırada ultrasonografi (USG) yer almaktadır. USG işeme öncesi ve sonrası yapılmalı ve tüm üriner sistem değerlendirilmelidir. Tedavide ailenin bilgilendirilmesi ve motive edilmesi ilk yapılması gereken uygulamadır [1]. Sonrasında hasta üroloji hekimlerine yönlendirilmelidir. Tedavide ilk sırada alt üriner sistem fonksiyonlarının cerrahi işlem ve farmakolojik tedavi uygulanmadan düzenlenmesi olan standart üroterapi yer almaktadır [23]. Var olan sorunların çözümü için idrar tutma aşamasında ve işeme sırasında yapması/ yapmaması gerekenler (örneğin; idrar tutma manevralarından vazgeçilmesi, işemelerin zamanlaması, süresi, işeme sırasında uygun posturün anlatılması gibi) konusunda eğitim verilmelidir. İşeme bozukluğu ve kabızlığın önlenmesi için beslenme alışkanlıklarında gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Bu yöntem ile başarı oranı %80 civarındadır. Tedavi başarısızlığında antikolinerjik kullanımı, pelvik taban egzersizleri, biyofeedback ve nörostimulasyon gibi spesifik yöntemlerin kullanılması gündeme gelebilir. Öneriler İşeme bozuklukları çocuklarda sık görülür. Tanının detaylı anamnez ve fizik muayene sonrası işeme günlükleri ile konması gerekir. Çocukların tuvalet alışkanlıkları, geçirilmiş üriner enfeksiyon ve kabızlığın varlığı sorgulanmalıdır. Laboratuar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri tanı konmasına katkı sağlayabilir. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 23 İşeme bozukluğundan şüphelenilen hastalar üroloji hekimlerine sevk edilmelidir. Tedavide en az invaziv yöntemle başlayarak aşama aşama ilerlenmelidir. Tedavide ilk olarak aile ve çocuk bilgilendirilmeli ve motive edilmeli, standart üroterapi ile %80 başarı sağlanabildiği akılda tutulmalıdır. ENÜREZİS NOKTURNA Enürezis nokturna, çocukluk çağının en sık karşılaşılan ürolojik problemlerinden biridir. Doğuştan ya da kazanılmış nörolojik defekti olmayan 5 yaş üzeri çocuklarda istemsiz olarak uykuda gece altını ıslatma enürezis olarak tanımlanır [1]. Enürezis sıklığı yaşla birlikte düşer. Beş yaşında sıklık yaklaşık %15 iken, yıllık kendiliğinden düzelme oranı da %15’dir. 15 yaşında oran %1’e düşmektedir. Ailesel geçiş vardır. Enurezis nokturna öyküsü tek ebeveynde varsa %44, her iki ebeveynde de varsa %77 oranında çocukta da enurezis görülmektedir. Genetik geçişten 12, 13 ve 22. kromozomlar sorumlu tutulmaktadır [26]. Aile öyküsü olmayan çocuklarda görülme sıklığı %15 civarında saptanmaktadır. 10 yaşına kadar erkeklerde 2 kat sık görülmekle birlikte bu yaştan sonra insidans hemen hemen eşittir. Eğitim ve sosyoekonomik düzeyi düşük ailelerin çocuklarında daha sık görülür. Çocuğun 6 aydan daha uzun olmamak kaydıyla hiç kuru kalmadan sürekli gece idrar kaçırması primer enürezisdir. 6 aydan uzun kuruluk döneminin ardından gerçekleşen enürezis ise sekonder olarak tanımlanır. Buna karşın günümüzde gündüz alt üriner sistem semptomlarının varlığına göre yapılan monosemptomatik (basit) ve nonmonosemptomatik (komplike) enürezis sınıflaması daha sık kullanılmaktadır. Monosemptomatik enurezis nokturnada gece alt ıslatma dışında herhangi bir semptom yoktur. Monosemptomatik olmayan tip ise gece alt ıslatmaya ek olarak gündüzleri ani sıkışma hissi ve idrar kaçırma, sık idrara çıkma ve kronik kabızlık bulgularının da görülmesi olarak tanımlanır. 24 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ Monosemptomatik enurezis etiyolojisinde bir veya birden fazla faktör rol alabilir. Olguların yaklaşık %98’inde organik sebep bulunmamaktadır. Organik nedenler arasında işeme disfonksiyonu, üriner enfeksiyonlar, obstruksiyon, ektopik üreter gibi konjenital anomaliler ile hipertiroidizm ve diabetes insidus gibi hormonal nedenler yer almaktadır. Enurezis patofizyolojisinde genetik geçişe ek olarak 3 faktör rol oynamaktadır [23]. Bunlar uyanma bozuklukları, gece yetersiz antidiüretik hormon (ADH) salınımına bağlı nokturnal poliüri ve gece mesane kapasitesinin azalması ile detrusor aktivitesinin artışıdır. Geçmişten beri enuretik çocukların uykularının derin olduğu ve zor uyandıkları görüşü benimsenmekteydi. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda enurezisin uyku dönemlerinden bağımsız olduğu ve bu çocukların uyku paternlerinin normal çocuklara benzediği gösterilmiştir. Bu çocuklarda temel sorun mesane dolgunluğu ve kontraksiyonlarının algılanamaması ve işemenin inhibe edilememesidir. Santral sinir sistemi maturasyonu ile çocukların uyanma yetenekleri giderek artmaktadır. Nokturnal poliüri tüm olguların %75’inde görülmektedir. Normalde gece ADH salınımı gündüze göre yüksektir ve böylece gece idrar çıkışı %50 daha azdır. ADH salınımının gündüz ve gece değişiklik göstermediği olgularda fonksiyonel mesane kapasitesi zorlanarak enurezise yol açabilir. Enuretik çocuklarda gece üretilen idrar miktarı ile gece mesane kapasitesi arasındaki dengenin bozukluğuna bağlı mesane daha çabuk dolmakta ve uyanma güçlüğünün de eklenmesiyle alt ıslatma sorunu ortaya çıkmaktadır. Tanı Tanıda temel amaç gece alt ıslatmaya eşlik eden gündüz semptomlarının olup olmadığının belirlenmesidir. Enurezise; idrara sıkışma hissi, acil idrar yapma isteği, sık idrara çıkma, zorlanarak idrar yapma, çömelme ve bacakları çaprazlama şeklinde idrar tutma manevraları ile üriner enfeksiyon ve kabızlık bulgularının eşlik etmesi durumun- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 25 da bu çocuklar alt üriner sistem disfonksiyonunun değerlendirilmesi amacıyla detaylı araştırılmalıdır. Bu çocuklarda anamnez aşamasında işeme, dışkılama ve sıvı alımı alışkanlıkları, gece ıslatma şiddeti, uyku özellikleri ve aile öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. İşeme günlükleri ile çocukların en az iki gün süreyle idrar yapma ve varsa kaçırma sıklığı ile idrar miktarı, sıvı alım zamanları, miktarı ve çeşitleri değerlendirilir [27]. Fizik muayenede karın ve sırt bölgesi ile genital organlar değerlendirilmelidir. Monosemptomatik enurezisli çocukların muayeneleri çoğunlukla normaldir. İşeme sonrası mesane dolgunluğu, kabızlığa ait batın bulgularının varlığı ile spinal disrafizme ait kıllanma ve deride renk değişikliği ileri incelemeleri gerektirir. Laboratuar incelemesi olarak yapılacak tek tetkik idrar analizidir. Bu sayede dansite, enfeksiyon, glikozüri ve proteinüri gibi ek morbiditelerin bulguları değerlendirilir. Tedavi Tedavi destekleyici ve özgün tedavi olarak gruplandırılır [1]. Destekleyici tedavide çocuk ve aileye detaylı bilgi verilmesi ve motive edilmeleri oldukça önemlidir. Tedaviye başlangıç yaşı genelde okula başlama yılıdır. Çünkü bu dönemde sosyal problemler aile ve çocuk için daha önemli hale gelmektedir. Islak-kuru gece çizelgeleri çocuğun motivasyonunu arttırmak için önemli araçlardır. Tedaviye başlarken beslenme alışkanlıkları ve sıvı alımı düzenlenmelidir [28]. Gün boyunca 6-7 kez 250 ml kadar ya da 30 ml/kg/gün olacak şekilde sıvı alımı tavsiye edilmelidir. Yatmadan iki saat önce sıvı alımı sınırlandırılmalı, akşamları çay, kahve, kola ile tuzlu gıdaların alınması kısıtlanmalıdır. Bunun yanı sıra kabızlığın tedavisi başarıyı sağlamaya katkıda bulunacaktır. Çocuğun bilgisayar ve televizyon karşısında uzun süre oturur pozisyonda kalması engellenmeli, gündüz evde ve okulda 2-3 saatte bir tuvalete giderek idrarını yapması sağlanmalıdır. Tuvaletini yaparken pelvik taban kaslarının gevşemesi için uygun pozisyon (ayaklar yere veya basamağa basmalı, vücut dik 26 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ olmalı) oluşturulmalıdır. Çocuk yatarken mutlaka idrarını boşaltmalı ve gece tuvalete kolay ulaşması sağlanmalıdır. Bez bağlama ve cezalandırma gibi yöntemler uygulanmamalıdır. Destekleyici tedavi her çocukta mutlaka uygulanmalıdır ancak tek başına etkinliği sınırlıdır. Özgün tedavi patofizyolojide bahsedilen nedenlere göre uygulanır: - Nokturnal poliürisi olan çocuklarda desmopressin - Uyku bozukluğu olanlarda alarm tedavisi - Mesane kapasitesi küçük ve detrusor aşırı aktivitesi saptananlarda antikolinerjik kullanımı Alarm tedavisinde çocuk idrar yaptığı anda alarm sesi ya da titreşim ile çocuğun uyanması sağlanır [29]. Başarı oranı %80, relaps oranı %15-30 civarındadır. Aile ve çocuk motivasyonu çok önemlidir. Etkisiz olduğunu söylemek için 6-8 haftalık kullanım gereklidir. Tedavi yanıtı alınırsa 3-5 ay daha kullanılması önerilir. Desmopressin, arginin vazopressinin sentetik analoğudur ve antidiüretik etkisi ile idrar üretimini azaltır. Özellikle nokturnal poliürisi olan çocuklarda tedavi başarı oranları yüksektir [30]. Yapılan çalışmalarda etkinlik oranı %70 civarında saptanmıştır. Desmopressinin ağızda kolay eriyen dil altı melt formu son yıllarda artan sıklıkta kullanılmaya başlanmış, intranazal form terk edilmiştir. Desmopressin yatmadan bir saat önce susuz alınmalıdır. Tedavi sırasında 3 ayda bir 1-3 hafta tedaviye ara vererek etkinlik değerlendirilmelidir. Özellikle akşam sıvı alımının kısıtlanması, hiponatremi ve buna bağlı beyin ödemi ve konvulsiyonların görülmesini engellemek için oldukça önemlidir. İlaç kesilmesi sonrası relaps oranları yüksektir. Bu nedenle ilaç aşamalı olarak kesilmeli, dirençli olgularda alarm tedavisi ile kombine edilmelidir. Alarm ve desmopressin tedavilerinin işe yaramadığı olgularda mesane kapasitesi azlığı ve gece detrusor aşırı aktivitesi akla gelmelidir. Bu durumda mesane kapasitesinin artırılması ve aşırı aktivitesinin azaltılması amacı ile antikolinerjik tedaviler kullanılabilir. İlk tercih olarak süspansiyon formu olan tek ajan oksibutinin tercih edilir. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 27 Öneriler Enurezis nokturnanın sık görülen bir sorun olduğu, buna karşın kendiliğinden düzelme oranlarının da yüksek olduğu konusunda çocuk ve aile bilgilendirilmelidir. İşeme günlükleri ile gündüz semptomlarının varlığı değerlendirilmelidir. İşeme, dışkılama ve sıvı alımı alışkanlıkları göz önünde bulundurulmalı ve saptanması durumunda kabızlık mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavide bilgilendirme ve motivasyon oldukça önemlidir. Özgün tedavide alarm ve desmopressin tedavileri ile bunların kombinasyonları en sık kullanılan yöntemlerdir. Aile hekimleri enurezis sebepleri, tanı ve tedavisi ile ilgili temel bilgilere sahip olmalı, kendilerine enurezis şikayeti ile getirilen çocuk ve aileyi bilgilendirdikten sonra detaylı inceleme ve tedavi için çocuk ürologlarına sevk etmelidir. Kaynaklar 1. Tekgul S, Dogan HS, Erdem E, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman JM, ve ark. Avrupa Üroloji Derneği Pediatrik Üroloji Kılavuzu 2015. 2. Shortliffe LMD, pathogenesis of urinary tract infection in children. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA. Infection and inflammation of the pediatric genitourinary tract. Campbell and Walsh Urology. 10. Baskı. Philadelphia Elsevier;2012:3087-3094 3. Hellerstein S. Urinary tract infection:Old and new concepts. Pediatr Clin.North Am 1995;42:1433-57. 4. Whiting P, Westwood M, Watt I, Cooper J, KleiJnen J. Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatr 2005;5(1):4. 5. Bouissou F, Munzer C, Decramer S, Roussel B, Novo R, Morin D, et al. Prospective, randomized trial comparing short and long intravenous antibiotic treatment of acute pyelonephritis in children: dimercaptosuccinic acid scintigraphic evaluation at 9 months. Pediatrics 2008;121 (3):e553-60. 6. Lines D: 15th century ureteric reflux. Lancet 1982; 2: 1473. 7. Skoog SJ, Peters CA, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel Summary Report: Clinical Practice Guidelines for Screening Siblings of Children With Vesicoureteral Reflux and Neonates/ Infants With Prenatal Hydronephrosis. J Urol 2010 Sep;184(3):1145-51. 8. Peters C, Rushton HG. Vesicoureteral reflux associated renal damage: congenital reflux nephropathy and acquired renal scarring. J Urol 2010 Jul;184(1):265-73. 9. Ural Z, Ulman I, Avanoglu A. Bladder dynamics and vesicoureteral reflux: factors associated with idiopathic lower urinary tract dysfunction in children. J Urol 2008 Apr; 179(4):1564-7. 10. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tamminen-Möbius TE. International Reflux Study in Children: international system of radiographic grading 28 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ of vesicoureteric reflux. Pediatr Radiol 1985;15(2):105-9. 11. RIVUR Trial Investigators, Hoberman A, Greenfield SP, Mattoo TK, Keren R, Mathews R, Pohl HG, et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med 2014 Jun;370(25):2367-76. 12. Routh JC, Inman BA, Reinberg Y. Dextranomer/Hyaluronic Acid for Pediatric Vesicoureteral Reflux: Systematic Review. Pediatrics 2010;125;1010-9. 13. Duckett JW, Walker RD, Weiss R. Surgical results: International Reflux Study in Children—United States branch. J Urol 1992 Nov;148(5 Pt 2):1674-5. 14- Akay AF, Şahin H, Em S, Kuru AF, Ayçiçek S, Bircan MK. Diyarbakır il merkezindeki ilkokul çağı erkek çocuklarında dış genital organ anomali oranları. Türk Üroloji Dergisi 2002;28(1):76-79. 15- Reddy S, Jain V, Dubey M, Deshpande P, Singal AK. Local steroid therapy as the first-line treatment for boys with symptomatic phimosis - a long-term prospective study. Acta Paediatr 2012 Mar;101(3):e130-3. 16- Van der Zanden LF, Galesloot TE, Feitz WF, Brouwers MM, Shi M, Knoers V, et al. Exploration of gene-environment interactions, maternal effects and parent of origin effects in the etiology of hypospadias. J Urol 2012 Dec;188(6):2354-60. 17. Fredell L, Kockum I, Hansson E, Holmner S, Lundquist L, Lackgren G, et al. Heredity of hypospadias and the significance of low birth weight. J Urol 2002;167(3):1423-7. 18. Belman AB. Hypospadias and chordee. In: Belman AB, King LR, Kramer SA, eds. Clinical Pediatric Urology. 4th edn. London, Martin Dunitz, 2002, pp. 1061-1092. 19. Kollin C, Ritzen EM. Cryptorchidism: a clinical perspective. Pediatr Endocrinol Rev, 2014. 11 Suppl 2:p. 240-50. 20. Cisek LJ, Peters CA, Atala A, Bauer SB, Diamond DA, Retik AB. Current findings in diagnostic laparoscopic evaluation of the nonpalpable testis. J Urol 1998 Sep;160(3 Pt 2):1145-9;discussion 1150. 21. Park KH, Lee JH, Han JJ, Lee SD, Song SY. Histological evidences suggest recommending orchiopexy within the first year of life for children with unilateral inguinal cryptorchid testis. Int J Urol 2007 Jul;4(7):616-21. 22. Hadziselimovic F, Herzog B. The importance of both an early orchidopexy and germ cell maturation for fertility. Lancet 2001 Oct;358(9288):1156-7. 23. Kolon TF, Herndon CD, Baker LA, Baskin LS, Baxter CG, Cheng EY,et al. Evaluation and treatment of cryptorchidism: AUA Guideline. J Urol 2014 Aug;192(2)33745. 24. Jordan GH, Winslow BH. Laparoscopic single stage and staged orchiopexy. J Urol 1994 Oct;152(4):1249-52. 25. Bakker E, van Sprundel M, van der Auwera JC, van Gool JD, Wyndaele JJ. Voiding habits and wetting in a population of 4,332 Belgian schoolchildren aged between 10 and 14 years. Scand J Urol Nephrol 2002;36(5):354-62. 26. Yeung CK, Sihoe JDY. Non-neuropathic Dysfunction of the Lower Urinary Tract in Children. Campbell-Walsh Urology. (Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA) Elsevier, Phidelphia Sayfa 3411-3430, 2012. 27. Akbal C, Genc Y, Burgu B, Ozden E, Tekgul S. Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence symptoms in pediatric population. J Urol 2005;173:969-973. 28. Borch L, Hagstroem S, Bower WF, Siggaard Rittig C, Rittig S. Bladder and bowel dysfunction and the resolution of urinary incontinence with successful management of bowel symptoms in children. Acta Paediatr 2013;102(5):e215-20. 29. Hellstrom AL. Urotherapy in children with dysfunctional bladder. Scand J Urol DERMAN MEDICAL PUBLISHING 29 Nephrol Suppl 1992;141:106-7. 30. Hjalmas K, Arnold T, Bower W, Caione P, Chiozza LM, von Gontard A,et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol 2004 Jun;171(6 Pt 2):2545-61. 31. Caldwell PH, Nankivell G, Sureshkumar P. Simple behavioural interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jul;7:Cd003637. 32. Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2005 Apr;(2):CD002911. 33. Glazener CMA, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD002112.
