Böbreküstü Bezinin Hipo ve Hiper Fonksiyonları

Böbreküstü Bezinin
Hipo ve Hiper Fonksiyonları
Prof. Dr. İlhan SATMAN
İ.Ü. İstanbul Tıp Fak. İç Hast. AD
Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. BD
Surrenal (Adrenal) Bezler
Hipotalamik - HipofizerAdrenal Aks
EndoText, 2015
Adrenal Hastalıkları
• Adrenal korteks hastalıkları
–
–
–
–
–
Hipokortizolizm (Adrenokortikal yetersizlik)
Hiperkortizolizm (Cushing sendromu)
Hiperaldosteronizm (Conn sendromu, hiperplazi)
Hipoaldosteronizm
Steroidogenezdeki enzim eksikliklerine bağlı virilizasyon ve
feminizasyon (Konjenital adrenal hiperplaziler)
• Adrenal medulla hastalıkları
– Katekolamin fazlalığı (Feokromositoma, paraganglioma)
– Katekolamin eksikliği
Akut Adrenokortikal Yetersizlik
(Adrenal Kriz): Genel Özellikler
• Kortizol yetersizliğinden kaynaklanan akut bir
tablodur.
• Kriz kronik adrenal yetersizliğin seyri sırasında
ortaya çıkabilir
• Yeni adrenal yetersizliğin ilk bulgusu olarak
görülebilir.
• Akut adrenal yetersizlik en sık olarak primer
adrenal yetersizlikte (Addison hastalığı) karşımıza
çıkar.
Akut Adrenokortikal Yetersizlik
(Adrenal Kriz): Tanı Ilkeleri
• Güçsüzlük, karın ağrısı, ateş, konfüzyon, bulantı,
kusma ve diyare
• Hipotansiyon, dehidratasyon, cilt pigmentasyonu
artabilir.
• Serumda K yüksek, Na düşük, BUN yüksek
• Cosyntropin (ACTH1-24) uyarı testinde kortizol <20
mcg/dL.
Akut Adrenokortikal Yetersizlik (Adrenal
Kriz): Nedenleri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Stres (travma, cerrahi, infeksiyon, hipertiroidi, uzamış açlık):
Özellikle latent veya tedavi altında adrenal hipofonksiyonu olan
kişilerde
Kronik yetersizlik veya ekzojen kortikosteroid, megestrol ile
supresyon nedeniyle geçici yetersizlik olan hastada adrenokortikal
hormonun aniden kesilmesi
Bilateral adrenalektomi veya diğer taraftaki adrenali suprese eden
fonksiyone bir adrenal tümörünün çıkarılması sonrasında
Hipofiz glandının akut destrüksiyonu (pitüiter nekroz) takiben veya
hipoadrenalizmi olan bir hastaya tiroid hormonu verildiğinde
Travma, kanama, antikoagülan tedavi, tromboz, infeksiyon ya da
nadiren metastatik karsinom nedeniyle her iki adrenalde hasar
oluştuğunda
Hızlı anestezi indüksiyonu veya entübasyon için i.v. olarak etomidate
kullanıldığında görülebilir.
EndoText, 2015
Adrenal Yetersizlik: Bilateral Adrenal Kanama (BT)
UpToDate, 2015
Akut Adrenokortikal Yetersizlik
(Adrenal Kriz): Klinik Bulgular
• Başağrısı, halsizlik, bulantı, kusma, karın ağrısı ve sıklıkla diyare
• Konfüzyon ve koma
• Ateş >40°C
• Hipotansiyon
• Tekrarlayan hipoglisemi
• Daha önceden tip 1 diyabeti olan bir kişide insülin ihtiyacı azalır.
• Siyanoz, dehidratasyon, cilt pigmentasyonu, aksiller kıllarda
seyrelme (hipogonadizm de varsa)
• Meningokoksemide purpura ve adrenal infarkta bağlı adrenal
yetersizlik (Waterhouse-Friderichsen sendromu) görülebilir.
Akut Adrenokortikal Yetersizlik
(Adrenal Kriz): Laboratuvar Bulguları
• Eozinofil sayısı artar - bazen
• Hiponatremi ve/veya hiperpotasemi -sık
• Hipoglisemi -sık
• Hiperkalsemi -bazen
• Eğer presipitan faktör infeksiyon ise kan, balgam
ya da idrar kültürü pozitif çıkabilir.
Akut Adrenokortikal Yetersizlik: Tanı
• Cosyntropin (Syancthen) Testi: Sentetik ACTH1-24
–
–
–
–
250 mcg i.m.
30. ve 60. dk serum kortizol
Serum kortizol <20 mcg/dL
Steroid tedavi altında olan hastalarda hidrokortizon
testten en az 8 st.önce verilmiş olmalı.
– Diğer steroidler (prednizon, deksametazon interferens
yapmaz).
• Primer Adrenal Yetersizliği olan hastalarda plazma
ACTH >200 pg/mL
Akut Adrenokortikal Yetersizlik: Tedavi
• Akut Faz:
– Serum kortizol için kan aldıktan sonra
– Hemen 100-300 mg i.v. hidrokortizon ve
– %0.9 NaCl ver.
– Sonrasında 100 mg i.v. hidrokortizon fosfat veya
hidrokortizon sodyum süksinat
– İlk gün 6 st’te bir 50-100 mg hidrokortizon
– İkinci gün 8 st’te bir 50-100 mg hidrokortizon
– Sonraki günler klinik tabloya göre ayarla.
Akut Adrenokortikal Yetersizlik: Tedavi
• İyileşme Dönemi:
– Ağızdan beslenmeye geçince 6 st.te bir 10-20 mg
hidrokortizon oral
– Dozu idame ihtiyaca göre azalt
– Çoğu hastada iki doz hidrokortizon gerekli (sabah 10-20
mg, akşam 5-10 mg)
– Mineralokortikoid tedavi: Özellikle hidrokortizon dozu
azaltıldığında 0.05-0.2 mg/gün fludrokortizon oral verilir.
– Bazı hastalarda fludrokortizon gerekmez veya haftada 1-2
doz 0.05 mg fludrokortizon ile ödem oluşur.
– Kriz geçtikten sonra kalıcı doz ayarlanmalı ve kriz nedeni
araştırılmalıdır.
Kronik Adrenokortikal Yetersizlik
(Addison Hastalığı): Tanı İlkeleri
• Güçsüzlük, yorgunluk, kilo kaybı, bulantı, kusma,
diyare, karın ağrısı, kas ve eklem ağrıları, amenore
• Aksiller kıllarda seyrelme, ciltte (özellikle kıvrım,
büklüm yerleri ve basıya maruz kalan bölgelerde,
meme uclarında) pigmentasyon artışı
• Hipotansiyon, kalpte küçülme
• Serum Na düşük; K, Ca ve BUN yüksek; nötropeni, hafif
anemi, eozinofili ve relatif lenfositoz
• Plazma kortizol düzeyi düşük ve ACTH uyarı testine
cevapsızdır.
• Plazma ACTH düzeyi yüksektir.
ACTH Fazlalığına Bağlı Hiperpigmentasyon
Kaynak: Williams Textbook of Endocrinology, 8th ed, Foster DW, Wilson JD (Eds), WB Saunders, Philadelphia, 1996.
Palmar Hiperpigmentasyon
Kaynak: Williams Textbook of Endocrinology, 8th ed, Foster DW, Wilson JD (Eds), WB Saunders, Philadelphia, 1996.
Ağız Mukozasında Hiperpigmentasyon
Kaynak: Williams Textbook of Endocrinology, 8th ed, Foster DW, Wilson JD (Eds), WB Saunders, Philadelphia, 1996.
Kronik Primer Adrenal Yetersizlik (Addison Hastalığı) Nedenleri
Otoimmun adrenalitis
•
•
•
İzole adrenal yetm.
Otoimmun Poliglandüler Sendrom (OPS) Tip 1
OPS Tip 2
İnfeksiyöz adrenalitis
•
•
•
•
•
Tbc
Yaygın fungal inf. (histoplazmozis, parakoksidiomikozis)
HIV inf. ve AIDS
Sfiliz
Afrika tripanosomiazis
Metastatik kanserler
•
Akciğer, meme, mide, kolon ve lenfoma
Adrenal kanama ve infarktüs
İlaçlar
•
•
•
•
•
Ketokonazol, Flukonazol
Rifampin
Fenitoin, Barbitüratlar
Megestrol asetat
Diğer: Aminoglutetimid, Etomidat, Metirapon, Suramin, Mitotan
Diğer nedenler
•
•
•
•
Adrenolökodistrofi
Konjenital adrenal hiperplazi
Ailevi glukokortikoid eksikliği, Ailevi glukokortikoid direnci
Defektif kolesterol metabolizması
UpToDate, 2015
Kronik Mukokütanöz Kandidiyazis
• 12 yaşında kızda kronik mukokütanöz kandidiyazis
• kafa derisinde yukarıya doğru kalkık, granülomatöz lezyonlar
• hastanın burun ve göz kapaklarında da benzer lezyonlar mevcut.
Dr. Carol Kauffman’ın arşivinden
Kronik Adrenokortikal Yetersizlik
(Addison Hastalığı): Laboratuvar
• Nötropeni, lenfositoz, eozinofili (>300/mcL)
• Kr. Addison hastalarında Na düşük(%90), K yüksek (%65)
• İdyopatik Addison’lu genç erkeklerde adrenolökodistrofi yönünden
çok uzun zincirli yağ asidleri ölçülmeli, çok yüksek çıkar.
• Sabah kortizol ≤3 mcg/dL, ACTH >200 pg/mL
• Tanı: Sentetik ACTH1-24 uyarı testi: 0.25 mg i.m., 30-60 dk sonra
serum kortizol <20 mcg/dL
• DHEA <1000 ng/mL (%100)
• Antiadrenal antikorlar pozitif (otoimmun vakaların %50’si)
• Antitiroid (%45) vd. otoantikorlar pozitif olabilir.
• PRA yüksek ise intravasküler volüm deplase, fludrokortizon gerekli.
• Serum epinefrin düşük, kortizol eksikliği nd. medullada PNMT
enzimi indüklenemez, norepinefrinden epinefrin yapılamaz.
EndoText, 2015
Hiperkortizolizm (Cushing Sendromu):
Tanı İlkeleri
• Santral obezite, kas erimesi, ince cilt, hirsutizm,
erguvani strialar
• Psikolojik değişiklikler
• Osteoporoz, hipertansiyon, yara iyileşmesinde
gecikme
• Hiperglisemi, glikozüri, lökositoz, lenfositopeni,
hipopotasemi
• Serum kortizol ve idrarda serbest kortizol yüksek
• Deksametazon ile supresyon olmaz.
Cushing Sendromu: Epizodik Kortizol Sekresyonu
Kaynak: Sederberg-Olsen P, et al. J Clin Endocrinol Metab 1973;36:906.
Cushing Sendromu: Belirti ve Bulgular
Belirti/bulgu
Sıklık (%)
Belirti/bulgu
Sıklık (%)
Sentripedal obezite
79-97
Abdominal strialar
51-71
Fasyal pletore
50-94
Ayak bileği ödemi
28-60
Glukoz intoleransı
29-90
Sırt ağrısı, vertebra kollaps/fraktür
40-50
Güçsüzlük proksimal miyopati
39-90
Polidipsi, poliüri
25-44
Hipertansiyon
74-87
Böbrek taşı
15-19
Psikolojik değişiklikler
31-86
Hiperpigmentasyon
4-16
Kolay çürüme
23-84
Baş ağrısı
0-47
Hirsutizm
64-81
Ekzoftalmi
0-33
Oligomenore/amenore
55-80
Tinea varsicolor infeksiyonu
0-30
İmpotans
55-80
Karın ağrısı
0-21
Akne, yağlı cilt
26-80
UpToDate, 2015
Cushing Sendromu: Klinik Belirtiler
• İyatrojenik Cushing sendromu: Farmakolojik dozda glukokortikoid
tedaviye bağlı m.g. Cushing sendromunun en sık görülen şekli.
• Ektopik Cushing sendromu: İkinci sıklıkta görülür. Küçük hc.li akciğer Ca’da
ektopik kortikotropin (ACTH) sekresyonu ile ilişkilidir. Kilo kaybı ve
paraneoplastik sendrom nd. gözden kaçabilir.
• Hipofizer ACTH-bağımlı Cushing sendromu: Adrenal (benign ve malign
tümörlere bağlı) toplam Cushing sendromundan 5-6 kat daha sık görülür.
• Semptomlar ve klinik bulgular aşırı glukokortikoid yapımının sonucudur ve
zamanla ağırlaşır.
• Hiperkortizolizmi düşündüren en önemli semptomlar: Supraklaviküler yağ
yastıkçıkları, ciltte atrofi, geniş ergüvani strialar ve proksimal kas zafiyetidir.
• Obezite, hipertansiyon ve glukoz intoleransı gibi sık görülen bulgular
Cushing sendromuna özgü olmadıkları için adrenal hiperfonksiyon
bulunmayan kişilerde de görülebilir.
EndoText, 2015
Cushing Sendromu: Progresif Obezite
A.
B.
C.
D.
E.
6 yaşında, Cushing sendromundan önce
7 yaşında, hafif Cushingoid görünüm
8 yaşında yüzde hafif yuvarlaklaşma
9 yaşında ‘aydede yüzü’
11 yaşında tam gelişmiş Cushing sendromu
Kaynak: Williams Textbook of Endocrinology, 8th ed, Foster DW, Wilson JD (Eds), WB Saunders, Philadelphia, 1996.
Cushing Sendromu: Aydede yüzü ve
Supraklaviküler Yağ Yastıkçıkları
• 30 yaşında kadın hastada Cushing sendromu
• Yüzde yuvarlaşlaşma, pletorik ‘aydede’ yüzü, hirsutizm ve supraklaviküler
dolgunluk (yağ yastıkçıkları)
Kaynak: Williams Textbook of Endocrinology, 8th ed, Foster DW, Wilson JD (Eds), WB Saunders, Philadelphia, 1996.
Cushing Sendromu: Dorsoservikal Yağ Yastıkçığı
(Buffalo Hörgücü)
Kaynak: Springer Science and Business Media B.V.
Cushing Hastalığı: Kolay Çürük Oluşumu
• 42 yaşında bir erkekte Cushing hastalığı
• Önkolda küçük travmaya bağlı çok sayıda ekimoz
(Dr. David N Orth’un arşivinden)
Cushing Hastalığı: Strialar
• 21 yaşında erkekte Cushing hastalığı
• Koltuk altı ve karın alt bölgesi ve sırtta mor/erguvani renkte strialar
• Abdominal obezite
(Dr. David N Orth’un arşivinden)
Cushing Sendromu: Tanı
• Florid Cushing sendromuna tanı koymak kolaydır. Erken dönemde veya
hafif Cushing vakalarında tanı koymak mümkün olmayabilir.
• Cushing sendromu tanısı için en azından iki tane ilk basamak test (gece
yarısı tükrük kortizol, 24 st. idrar serbest kortizol veya düşük doz
deksametazon supresyon testi) yapılması önerilmektedir.
• Testlerin duyarlığını artırmak için konservatif değerlendirme kriterleri
kullanılmalıdır.
• idrar ve tükrük kortizol ölçümleri en azından iki kez yapılmalıdır.
• İdrar kortizol ekskresyonu normal üst sınırın üç katı kadar artmıştır. Eğer
artış bu kadar belirgin değilse Cushing sendromu tanısı kesin değildir, diğer
testler yapılmalıdır.
• İki test belirgin ölçüde anormal ise Cushing sendromu tanısı doğrulanır.
• Test sonuçları diskordan ise veya normalden hafif bozuk ise ilave
değerlendirmeler yapılmalıdır.
• Test sonuçları normal ise de hastada hafif Cushing ya da siklik Cushing
sendromu olabilir. Kuşkulu vakalar yakından izlenmelidir
EndoText, 2015
Hiperkortizolizm: Tanı Algoritmi*
UpToDate, 2015
Cushing Hastalığı/Sendromu: Tedavi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hedef; hipotalamik-hipofizer-adrenal aksın normale dönmesi ve Cushingoid belirti, bulgu ve
eşlik eden morbiditelerin gerilemesidir.
Optimal tedavi ACTH salgılayan hipofizer veya ektopik tümörün ya da kortizol salgılayan adrenal
tümörün yerinin belirlenmesi tamamen çıkarılmasıdır.
Cerrahi tedavi ile kür sağlanamayan Cushing hastalarında medikal (Cabergolin, Pasireotid) tedavi
ile kortikotrof hücrelerden hormon salınımının durdurulması/azalması hedeflenir. Özellikle hafif
hiperkortizolizmi olan hastalarda (%20-40) 24 st. idrar serbest kortizol normale döner.
Perisstan veya nükseden vakalarda ikinci basamak alternatif tedavi olarak hipofizer radyasyon
yapılabilir. Bu tedavi etkin oluncaya kadar adrenal enzim inhibitörleri (%85 vakada)
kullanılmalıdır.
ACTH salgılayan hipofizer veya ektopik tümörlerde bilateral adrenalektomi kesin tedavi sağlar.
Metastatik veya belirlenemeyen ektopik ACTH-salgılayan tümörler somatostatin analog
tedavisine veya adrenal enzim inhibitörleri ya da mitotana yanıt verebilir.
Cushing sendromunda etkili tedavi ile kür sağlandığında belirti ve bulgular 2-12 ay içinde tedrici
olarak düzelir. Hipertansiyon, glukoz intoleransı ve odteoporozunda düzelme sağlanır ama
tamamen kaybolmayabilir.
Hiperkortizolizmde remisyon sağlansa bile hastaların yaşam kalitesi yıllrca düzelmeyebilir.
Kür sağlanan benign kaynaklı vakalarda uzun süreli prognoz çok iyidir.
Malign kaynaklı tümörü olan vakalarda prognoz değişkendir, kanserin tedavi edilebilemesine ve
hiperkortizolizmin kontrol edilebilmesine göre değişir.
EndoText, 2015
Primer Hiperaldosteronizm: Tanı
İlkeleri
• Hipertansiyon: Ciddi ve ilaca dirençli olabilir.
• Hipopotasemi: Hastaların az bir bölümünde
görülür.
– Poliüri, polidipsi ve kas güçsüzlüğüne sebep
olabilir.
• Plazma ve idrarda aldosteron düzeyleri yüksek,
– Plazma renin düzeyi ise düşüktür.
Primer Hiperaldosteronizm
• Hipertansiyon vakalarının %5-10’undan
sorumludur.
• Tüm yaşlarda görülebilir.
• Pik insidans: 30-60 yaşlarda
• Bu hastalarda %35 kardiyovasküler olay
görülür.
Konjenital Adrenal Hiperplaziler
Feokromositoma ve Paraganglioma
• Feokromositoma: Adrenal medullanın kromaffin
dokusundan kaynaklanan tümörlerdir. Hipertansiyon
valkalarının %0.5’inden sorumludur.
• Paraganglioma: Adrenal dışı yerleşimli sempatik veya
parasempatik zincirin kromaffin hücreli tümörleridir.
Parasempatik kökenli paragangliomalar nadiren (<%5)
katekolamin sentezi ile klinik belirti yapabilir.
– Baş ağrısı, terleme, palpitasyon ve anksiyete atakları
– Hipertansiyon: Sıklıkla sürekli, cerrahi girişim veya doğum
sırasında sıklıkla paroksismal ataklar da görülebilir.
– Üriner katekolaminler ve metabolitleri yükselmiştir.
Feokromositoma ve Paraganglioma:
Klinik Tablo-I
Parametre
Klinik belirti ve bulgular
Kan basıncı
HT, ciddi veya hafif, paroksismal veya devamlı, ortostazis,
hipotansiyon/şok, normotansiyon
Vasospazm
Siyanoz, Raynoud sendromu, gangren, ciddi radyal arter
vasospazmı, kan basıncı yanlışlıkla düşük çıkabilir.
Multisistem krizi
Ciddi hiper/hipotansiyon, ateş, ensefaopati, böbrek yetm,
ARDS, ölüm
Kardiyovasküler
Palpitasyon, dsiritmiler, göğüs ağrısı, akut koroner sendrom,
kadiyomiyopati, kalp yetm, kardiyak paraganglioma
Gastrointestinal
Karın ağrısı, bulantı, kusma, kilo kaybı, intestinal iskemi,
pankreatit, kolesistit, sarılık, abdominal anevrizma rüptürü,
kontipasyon, toksik megakolon
Metabolik
Hiperglisemi, diyabet, laktik asidoz, ateş
Feokromositoma ve Paraganglioma:
Klinik Tablo-II
Parametre
Klinik belirti ve bulgular
Nörolojik
Baş ağrısı, parasteziler, uyuşma, baş dönemsi, CVA, TİA,
hemipleji, hemianopsi, konvülziyonlar, hemorajik inme, beyin
metastazları,
Pulmoner
Dispne, hipoksi (ARDS)
Psikiyatrik
Anksiyete (ataklar halinde veya sürekli), depresyon, kronik
yorgunluk, psikoz
Renal
Böbrek yetm, nefrotik sendr, malign nefroskleroz, böbrekleri
ve böbrek damarlarını invazyona uğratmış büyük tümörler
Dermatolojik
Paroksismal aşırı terleme, egzema, paroksizmler sırasında
terleme, paroksizler sırasında siyanoz
CVA: Serebrovasküler olay (cerebrovascular accident), TIA: Geçici iskemik atak
(transient ischaemic attack), ARDS: Erişkinde solunum sıkıntısı sendromu
(adult respiratory distress syndrome).
Feokromositoma ve Paraganglioma:
Klinik Tablo-III
Parametre
Klinik belirti ve bulgular
Ektopik
hormonlar
ACTH (Cushing sendr), VIP (Verner Morrison sendr), PTHrP
(Hiperkalsemi); eritropoetin (Eritrositoz)
Çocuklar
Daha yaygın olanı sürekli HT, diyaforez, vizüel değişiklikler,
poliüri, polidipsi, konvülziyonlar, ödemli veya ellerde siyanoz,
germline mutasyon, multipl tümörler ve paraganglioma
Kadınlar
Erkeklerden daha semptomatik, daha sık baş ağrısı yapar, kilo
kaybı, uyuşma, baş dönmesi, tremor, anksiyete ve yorgunluk
Gebelik
HT eklampsiyi taklit eder, vaginal doğum sırasında hipertansif
multisistem kriz, postpartum şok veya ateş, mortalite yüksek
Genel
laboratuvar
Lökositoz, eritrositoz, eozinofili
Feokromositoma
Dr. Jonathan Kruskal’ın arşivinden.
Diffüz Metastatik Feokromositoma (MIBG Scan)
Dr. William F. Young Jr’in arşivinden.
Diffüz Metastatik Paraganglioma (FDG-PET Scan)
Dr. William F. Young Jr’in arşivinden.
Katekolamin Üreten Tümörlerde Değerlendirme ve Tedavi
Kaynak: Young WF Jr. Trends in Endocrinology and Metabolism, vol 4, Elsevier Science Inc 1993, p.122.