İHİ:KASIM 2011 REV. TARİHİ: MAYIS 2013 REVİZYON NO:01 Sayfa

ÖZELLİKLİ HASTA GRUBU HASTALARIN BAKIM TALİMATI
HB.TL.07
YAYIN TARİHİ: OCAK 2016
REV. NO:00
REV.TRH:00
Sayfa 1 / 6
1. AMAÇ: Kadirli Devlet Hastanesinde yatan özellikli hasta grubuna dâhil hastaların tüm tıbbi ve
psikolojik destek, bakım ve tedavilerinin kesintisiz sürdürülebilmesini sağlamaktır.
2. KAPSAM: Tüm Yataklı Servisler, Yoğun Bakım Ünitesi
3. KISALTMALAR:
4. TANIM:
Terminal Dönem: Bireyin yaşamının son günleri, son ayları terminal dönemdir. Terminal dönemde
bireylerin diğer insanlara ve olaylara psikolojik, sosyolojik bakışları ve beklentileri değişmekte,
topluma yaklaşımları farklılaşmaktadır. Çok ciddi ruhsal değişim yaşayan bireyi anlamak ona doğru
yaklaşımda bulunmak kolay değildir. Ölümü bekleyen bireyi rahatlatmak için zaman zaman
profesyonel yardım gerekebilir.
5. SORUMLULAR: Tüm Doktorlar, Sağlık Personelleri ve Yardımcı Personeller
6. FAALİYET AKIŞI:
6.1.TEMEL İLKELER:
6.1.1.Hastanın hastane ortamına en kısa sürede uyumunu sağlayıp, tıbbi bakım ve tedavisinin
başlatılması ve taburcu olana kadar geçen süre içerisinde hastaya uygulanacak işlem ve tıbbi
hizmetlerin aynı standartta yapılabilmesi için Hasta Bakım Prosedürü oluşturulmuştur. Hasta bakım
prosedürü; her bir hastaya bakımın planlanması ve sunulmasını, bakımın sonuçlarının
anlaşılabilmesi için hastanın izlenmesini, gerektiğinde bakımda değişiklikler yapılmasını, bakımın
tamamlanmasını ve takibin planlanmasını içermektedir.
6.1.2.Özellikli hastaların bakımı planlanırken ise standart bakım planlarına ilaveten özel bakım
uygulamalarını planlamak gerekmektedir. Bu nedenle riskli hasta grupları belirlenmiş, bu hastalara
özel bakım uygulamaları aşağıda belirtilmiştir;
6.2.Özellikli Hasta Gruplarımız;










Acil Hastalar
Gebeler ve yeni doğum yapmış olanlar
Yaşam desteği alan ve yaşamın sonuna gelmiş hastalar
Nöroloji hastaları
Terminal Dönem Hastaları
Hemodiyaliz Hastaları
İmmünsupresif hastalar(Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar)
Kısıtlama Altındaki Hastalar
Suistimale uğramış hastalar
Enfeksiyon hastaları
ÖZELLİKLİ HASTA GRUBU HASTALARIN BAKIM TALİMATI
HB.TL.07
YAYIN TARİHİ: OCAK 2016



REV. NO:00
REV.TRH:00
Sayfa 2 / 6
Bası Yarası ve Düşme Riski Yüksek Olan Hastalar
Özel birim günübirlik işlem hastaları (hemodiyaliz, kemoterapi,)
Kısıtlama altındaki hastalar olarak belirlenmiştir.
6.3. Hemşirelik hizmetlerinin işleyişini düzenlemek amacıyla Hemşirelik Bakım Standartları Rehberi
oluşturulmuştur.
6.4.UYGULAMA
6.4.1. Acil Servis Triyaj Hastaları: “Acil Servis İşleyiş Prosedürü” doğrultusunda mevcut olan TRİYAJ
SKALASI ile zaman kaybetmeden çok acil tıbbi bakım gerektiren hastalar acil serviste doktor ve
hemşire tarafından “Triyaj Uygulama Talimatı”na göre bakım ve tedavileri yapılır.
6.4.2.Yaşam Desteği Alan Hastalar : İleri yaşam desteği ihtiyacı olduğunda “Mavi Kod (CPR)
Prosedürü” doğrultusunda hareket edilir.
6.4.3.Enfeksiyon Hastaları: Toplum kökenli ya da hastane kaynaklı enfeksiyonu olan hastalar diğer
hastalara ve personele bulaşı engellemek için “İzolasyon Önlemleri Talimatı” na uygun izolasyon
uygulamasına alınır ve tüm ekip izolasyon kurallarına uygun hareket eder.
6.4.4. İmmün Sistemi Baskılanmış Olan Hastalar: Hasta ziyaretleri kısıtlanır, odaya giren ve çıkan
herkes maske kullanır. Hasta oda dışına çıkacağı zaman maske takması sağlanır. Hastaya her
temastan önce ve sonra eller mutlaka yıkanır. Hasta odasında durgun su kaynağı bulundurulmaz.
Üst solunum yolu olan personelimiz bu hastalara bakım vermez. Aynı çalışma periyodu içerisinde
hastaya tek bir hemşirenin bakım vermesi sağlanır, dışarıdan yiyecek ve içecek getirilmesi
önlenir.
6.4.5.Kısıtlama Altında Hastalar: “Kısıtlama Altındaki Hastanın Bakımı Talimatı” na uygun olarak
kısıtlama, alternatif seçenekler başarısız kaldığında,
hastanın kendisini
ve
başkalarını
yaralamasını önlemek amacıyla, fiziksel aktivitelerin kontrolü için, bedenin bir bölümünün
hareketlerini kısıtlamaya yarayan fiziksel ya da mekanik ekipman kullanılır ve “KISITLAMA
ALTINDAKİ HASTA DEĞERLENDİRME VE TAKİP FORMU” ile izlenir.
6.4.6.Bası Yarası ve Düşme Riski Yüksek Olan Hastalar: “Yatan Hasta Bakımı Prosedürü” ve
“Hemşirelik Süreci Ön Değerlendirme Formu” doğrultusunda bası yarası riski belirlenen hastaların
“Bası Yarası Risk Değerlendirme, Önleme ve Bakımı Talimatı ”na göre bakım ve takipleri yapılır.
Düşme riski belirlenen hastaların da “Hasta Düşmelerin Önlenmesi ve Yönetimi Talimatı ”
doğrultusunda bakımı yapılır,”Harizmi ve İtaki Düşme Riski Ölçeğiyle” de takipleri yapılarak
gerekli güvenlik(hasta bazlı ve çevresel) önlemleri alınır.
ÖZELLİKLİ HASTA GRUBU HASTALARIN BAKIM TALİMATI
HB.TL.07
YAYIN TARİHİ: OCAK 2016
REV. NO:00
REV.TRH:00
Sayfa 3 / 6
6.4.7.Hemodiyaliz, kronik / akut böbrek yetmezliği, kardiovasküler hastalıkların tedavi
komplikasyonu, vasküler hastalıklar, sıvı-volüm artması ya da elektrolitlerin dengesizliklerinin
tedavisinde kullanılır. Hemodiyaliz işlemi, özel hemodiyaliz cihazları ve bu cihazların kullanımını
bilen sertifikalı diyaliz hemşiresi tarafından yapılır. “HEMODİYALİZ ÜNİTESİ İŞYEYİŞ PROSEDÜRÜ
doğrultusunda ve “HEMODİYALİZ SEANSI İZLEM FORMU”ile hasta takip edilir.
6.4.8.Taciz ve İstismara Uğramış Hastalar: Taciz ve suistimale uğramış hastalar özgeçmişi ve
yaralanmaları ile ilgili durumları ve aşağıdaki kriterlerle bağlantılı olarak hastanın özgeçmişindeki
varsa tutarsızlıkları belirlenir ve değerlendirilirler.
Taciz ve İstismar Kurbanları ile Karşılaşıldığında Uygulama:
-
Sağlık tesisimiz Acil Servis ve Polikliniklerinde; Bu tip bir vakadan şüphelenildiğinde veya
tespit edildiğinde, doktor tarafından hastanın acil gerekli tıbbi ihtiyaçları belirlenir ve
uygulanır. Hastanın ayrıntılı özgeçmişi HBYS sistemine girilir. Bu kayıt yaralanmanın, iddia
edilen nedenini, tarihini, saatini ve delilini içerir.
-
Doktor bulgularını nedenleriyle birlikte otomasyon elemanına kaydını yaptırır.
-
Tecavüz ve cinsel taciz şüphesi durumunda eğer hasta kadın ise, kadın doğum uzmanı
tarafından, erkek ise genel cerrah tarafından, çocuk hastalar pediatri uzmanı tarafından
değerlendirilir.
-
Tecavüz veya istismara uğradığı düşünülen çocuktan kafatası, omurga ve göğüs filmi
çekilir. Mümkünse 14 gün içinde tekrarlanır.
-
Bu grup altındaki hastalar ADLİ VAKA olarak ele alınarak , “Adli Vaka İşleyişi
doğrultusunda hareket edilir.
-
Eğer hasta transfer ve refere edilecekse, Hastanın Güvenli Transferi Prosedürü”ne göre gerekli
işlemler yapılır,gideceği kuruluş hasta dosyasında belirtilir.
6.4.9.Terminal Dönemdeki Hasta Bakımı:




Hastanemize Acil Servis ve ya polikliniklerimizden başvuran hastaların doktorlarımız tarafından
değerlendirilmesi yapıldıktan sonra yapılan değerlendirme sonucuna göre Yoğun Bakım Ünitesi
ve ya Kliniklerimize yatışı yapılır.
Yatış esnasında hastanemizin belirlendiği yatış prosedürleri uygulanır.
Terminal dönemdeki hastaya ani gelişebilecek durumlarda daha hızlı müdahale edebilmesi için
hemşire bankosunun karşısında bir odaya yatırılır.
Yatış işlemleri yapılan hastanın vital bulguları alınır ve hekimin order ettiği tedavi hemşire
tarafından uygulanır.
ÖZELLİKLİ HASTA GRUBU HASTALARIN BAKIM TALİMATI
HB.TL.07
YAYIN TARİHİ: OCAK 2016




REV. NO:00
REV.TRH:00
Sayfa 4 / 6
Hastanın yatak ve oda içindeki güvenliği sağlanır. Yatak kenarları kaldırılır. Hemşire tarafından
hastaya İtaki Düşme Riski Ölçeği doldurulup risk değerlendirmesi yapılır.
Yüksek riskli hastaların yatak başına düşme riski yönünden dört yapraklı yonca figürü asılır.
Hastaların sürekli değerlendirilmeleri yapılarak, primer hastalığı ya da sekonder belirtileri
doğrultusunda uygun bakım planı hazırlanır ve uygulanır.
Hatanın durumuna göre hekimin isteği ile gerekli ekipmanlar(monitör,ekg,defibrilatör,acil
arabası gibi) hastaya yakın bir yerde bulundurulur.
Terminal Dönemde Aileye Yaklaşım :



Aile bireylerinin yaşadıkları duyguların doğal olduğunu anlamalarına yardım etme, uygun ağrı
kesicilerin hastaya verildiği konusunda aileye güvence verme, hastanın nasıl rahatlayacağını
aileye öğretme, hastalarını gördüklerinde ne bekledikleri ve hastanın durumu bozulurken
görebilecekleri değişiklikleri aile ile konuşma, hastanın görünüşüne özen gösterme, aile
bireylerinin yitirdikleri kişiyi görmelerini destekleme, öfkeyi anlama ve iletişim kurma, etkin
dinleme, güven duygusunu sürdürme, zor kararlarda aileye yardım etme, aileyi destek
gruplarına yöneltme, stresi azaltmaya yardım etme gibi konularda aileye destek olunur.
Ölüm anındaki belirtiler gözlenirse (kardiyak arrest, solunum arresti, dilate pupillalar) hekime
bilgi verilir. Mavi Kod Uygulama Prosedürü göre Mavi Kod bildirimi yapılarak mavi kod ekibi
gelene kadar hastanın damar yolu açık tutulur,oksijen desteği sağlanır ve gerekli ekipmanlar
hasta başına getirilir.Hastanın hekimi ,hemşiresi ve mavi kod ekibi ile hastaya gerekli
müdahaleler yapılır
Otopsi ya da organ bağışı gibi konularda yasa ve yönetmeliklere uygun davranılarak, kurumun
bu konu üzerine çalışan organ nakli ekibi/kurul başkanı hasta yakınları ile iletişime geçmesi ve
gerekliliklerin yerine getirilmesi sağlanır.
6.5.ÖZEL BAKIM UYGULAMALARI VE İŞLEMLER:
 Bireysel öz bakım: Terminal dönemdeki hastalar kendi bakımlarını yapamayabilir. Bakmakla
sorumlu hemşire bu gereksinimlerine yardımcı olmalı gerektiğinde kendi yapmalıdır.Ağız burun
ve gözlerin bakımı yapılır. Ağız ve burunda sekresyon varsa temizlenir, gerekirse ağız içi aspire
edilir. Burun delikleri nemlendirilir, hastaya yan yatış pozisyonu verilir. Çatlak oluşumunu
engellemek için dudaklara nemlendirici kremler sürülür. Takma dişleri varsa çıkarılır, ailesine
teslim edilir. Gözlerde oluşan çapaklar temizlenir.
 Ağrılı hastada bakım: Terminal dönemdeki hastaların birçoğunda özellikle kanser hastalarında
görülen bir bulgudur. Hastaların birçoğu ölümden çok ağrıdan korkar. Ağrı kesicilerin miktarı,
veriliş yöntemi hekim tarafından belirlenir. Kanser hastalarına güçlü ağrı kesiciler, ağrı pompaları,
sinir blokları kullanılmaktadır. İlaçların yanı sıra ağrının kontrolünde hasta ile iş birliğinin
ÖZELLİKLİ HASTA GRUBU HASTALARIN BAKIM TALİMATI
HB.TL.07
YAYIN TARİHİ: OCAK 2016








REV. NO:00
REV.TRH:00
Sayfa 5 / 6
sağlanması da çok önemlidir. Ağrı kontrolünde temel amaç ağrının hafifletilmesi, ortadan
kaldırılması ya da şiddetinin azaltılmasıdır.
Yorgunluğu olan hastada bakım: Yaşamın sonuna yaklaşan hastalarda görülen en rahatsız edici
belirtilerden biride güçsüzlük ve yorgunluktur. Kanser ve diğer kronik hastalıklarda ortaya çıkan
bu belirtinin nedeni, doku oksijenlenmesinin azalmasıdır. Güçsüzlüğün ve yorgunluğun fiziksel
nedeni ağrı, enfeksiyonlar ve uykusuzluktur. Psikolojik nedeni ise anksiyete ve depresyondur. Bu
hastaların dinlenmesi sağlanmalı, temel ihtiyaçlarının giderilmesine yardımcı olunmalıdır.
Bulantı ve kusması olan hastada bakım: Bulantı ve kusma terminal dönem hastalarında görülen
önemli bir sorundur. Özellikle yemeklerden sonra artar ve hastayı rahatsız eder. Bu durumdaki
hastalara, doktor istemine göre yemeklerden önce antiemetikler ve ağız bakımı verilir. Ağız
bakımı hastayı rahatlatır, iştahını açar. Ölümü yaklaşan hastanın birkaç gün yemek yememesi
sorun yaratmayabilir. Hasta yemek yemesi için zorlanmamalı, yutma sorunu yoksa az miktarda
sevdiği gıdalar verilmelidir.
Disfaji (yutma güçlüğü) olan hastada bakım: Yutma güçlüğü nedeniyle hastalar ağızdan gıda
almak istemeyebilir. Bu durumda zorlanmamalı, parenteral beslenmeye geçilmelidir.
Kilo kaybı ve iştahsızlığı olan hastada bakım: Kilo kaybı ve iştahsızlık terminal dönem
hastalarının çoğunluğunda görülmektedir. İştahsız hastalar I.V. olarak beslenir, hastaların aldığı,
çıkardığı kontrol edilir. Almaları gereken kalori miktarı hesaplanarak hastaların beslenmesi
sağlanır.
Konstipasyon, diyare, idrar inkontinansı, retansiyon, distansiyonu olan hastada bakım: Yaşlı
hastalarda, kanser hastalarında ve terminal dönem hastalarında görülen bulgulardır. İdrar
kaçırma durumlarında hastalara kateter takılmalı ya da emici alt bezleri kullanılmalıdır. Kabız olan
hastalara laksatifler verilebilir. Distansiyonu olan hastalara gaz giderici uygulamalar yapılır.
Şuur bulanıklığı ve uykusuzluğu olan hastada bakım: Hastalara uyku problemleri için sedatifler
verilebilir. Hastaların şuur bulanıklığı nedeniyle çeşitli kazalara maruz kalmamaları için sağlık
personeli gerekli önlemleri almalıdır. Ödemli hastada bakım: Daha çok invaziv girişim yerlerinde,
alt eksremitelerde ve sakral bölgede oluşur. Ödemli bölgede deri bütünlüğü kolay
bozulacağından cilt bakımına önem verilir. Ödemli bölge yüksekte tutulmalıdır.
Hareket kabiliyetinin azaldığı durumlarda bakım: Hareket azalmasına bağlı olarak kaslarda
zayıflama görülür. Hastalar mümkün olduğu kadar yardım ve destek verilerek hareket
ettirilmelidir. Sık sık pozisyonları değiştirilmeli, yatak yaralarını önlemek için havalı yataklar
kullanılmalıdır. Hastalara egzersiz yaptırılır, yatakla temas eden bölgelere masaj yapılır.
Dispne ve solunum sıkıntısı olan hastada bakım: Hastaların %50’sinde görülen solunum
sıkıntısını gidermek için oksijen tedavisi uygulanır. Hastalara bilinci açıksa dik oturur ya da yarı dik
oturur pozisyon verilir. Ağızda sekresyon birikmemesi için ağız ve boğaz aspire edilir. Gerekirse
solunan hava nemlendirilir. Ateş, titreme ve terlemesi olan hastada bakım: Terminal dönemdeki
hastaların çoğunda ateş görülür. Yüksek ateşi olanlara soğuk uygulama yapılır. Hastalar, periferik
ÖZELLİKLİ HASTA GRUBU HASTALARIN BAKIM TALİMATI
HB.TL.07
YAYIN TARİHİ: OCAK 2016
REV. NO:00
REV.TRH:00
Sayfa 6 / 6
dolaşım bozulduğu için yüksek ateşe rağmen üşür. Üşüyen hastalara sıcak uygulama yapılır.
Hastaya, uygun antipiretikler verilmelidir. Terleyen hastaların yatak takımları değiştirilir.
 Taşikardisi olan hastada bakım: Hastaların nabzında bozulmalar görülür. Terminal dönem
hastalarında özellikle ölüme yakın dönemde bradikardi, şoklarda taşikardi görülür. Hastaların
vital bulguları sık sık alınır, gerekirse monitörize edilir.
 Tromboz ve patolojik cilt bulguları olan hastada bakım: Terminal dönem hastalarında dolaşım
bozukluğuna bağlı olarak nekroz ve trombozlar gelişebilir. Yatağa bağımlı hastalarda ise en
önemli sorun yatak yaralarıdır. Hastalara sık sık pozisyon değişikliği yapılır. Mümkünse hastalar
hareket ettirilir, basınç noktalarına simitler konur ve masaj yapılır.
7. DEĞERLENDİRME: Hastanın değerlerine, inançlarına ve kültürel tercihlerine saygı duyulur.
Hasta ve ailesinin psikososyal, duygusal ve kültürel gereksinimleri uygun şekilde karşılanarak,
gerektiğinde dini vecibeleri yerine getirebilmeleri için gerekli ortam ve destek sağlanır. Ailenin
isteğine göre kurumun belirlediği anlaşmalı kurumlardan din görevlisi çağırılabilir.
8. İLGİLİ DÖKÜMANLAR:
Kısıtlama Altındaki Hastanın Bakımı Talimatı
Kısıtlama Altındaki Hasta Değerlendirme Ve Takip Formu
Yatan Hasta Bakımı Prosedürü
Hemşirelik Süreci Ön Değerlendirme Formu
Düşmelerin Önlenmesi Ve Yönetimi Talimatı
Hemodiyaliz Seansı İzlem Formu
Hemşire Bakım Planı Formu