Servikal Preinvazif Lezyonlarda Tedavi Sonrası Takip
advertisement
Servikal Preinvazif Lezyonlarda Tedavi Sonrası Takip Dr. Murat DEDE GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Servikal Sitolojik Terminoloji Neden Takip Edelim? • Hastalığın invazif serviks kanserine ilerleme riski • HPV ilişkisi • Ekonomik maliyet Neden Takip Edelim? • Hastalığın invazif serviks kanserine ilerleme riski • HPV ilişkisi • Ekonomik maliyet Serviks Kanseri Gelişimi Amerika ve dünyada yaşa göre servikal kanser sıklığı Tedavi Edilmeyen CIN Lezyonlarının Prognozu Regresyon CIN 1 CIN 2 CIN 3 %60 %40 %33 Persistans CIN 3 ilerleme İnvazif kanser %40 %10 %40 %20 %1 %5 >%12 UpToDate 2014 Neden Takip Edelim? • Hastalığın invazif serviks kanserine ilerleme riski • HPV ilişkisi • Ekonomik maliyet Serviks Kanserinin Gelişimi Normal Serviks HPV İnfeksiyonu %60’ı 2-3 yıl içinde geriler HPV’ye bağlı değişiklikler Low-Grade SIL (Atipi, CIN I) %15’i 3-4 yıl içinde ilerler High-Grade SIL (CIN II, III / CIS) %30 - %70’i 10 yıl içinde ilerler İnvaziv Kanser Wright TC Jr, N Engl J Med, 2003 Kofaktörler High-Risk HPV (Tipler 16, 18, vs.) HPV • >100 tipi mevcut – Az sayıda tipi servikla kansere neden olur (HR‐HPV) • Transient enfeksiyon çok sık – Tüm yaşam boyu 8/10 insan enfekte • Prevalans yaşla birlikte azalır (Manchester study) • 20‐24 yaş : % 40 ’ı HR HPV, 60‐64 yaş % 5’i HR HPV (+) • Tedavi edilemez ancak, vücut tarafından temizlenebilir (Klirens) • Enfeksiyon % 20‐30 kadında persiste edebilir HPV • HR‐HPV testi, 2 noktada bize yardımcı olmaktadır: • 1) Triyaj • 2) Tedavi ve tedavi sonrası takip Serrano B et al. Infectious Agent and Cancer 2012 Neden Takip Edelim? • Hastalığın invazif serviks kanserine ilerleme riski • HPV ilişkisi • Ekonomik maliyet Ekonomik Perspektif Barnighausen T et al. Clinical Microbiology and Infectious Disease 2012 Ekonomik Perspektif ABD’de HPV ile ilişkili ekonomik harcama Barnighausen T et al. Clinical Microbiology and Infectious Disease 2012 Takipte Temel Yaklaşım • • • • Yaş HPV +/‐ ve tipi Başlangıç lezyonunun tanısı Gebelik durumu UpToDate 2014 Rutin Takip Eksizyon / Ablazyon CIN 2,3 HPV / Sitoloji ‘Co-test’ (12-24 ay, 6 ayda bir) ‐ / ‐ 3 yıl içerisinde tekrar ‐ / ‐ Rutin takip Herhangi biri pozitif Kolposkopi ve Endoservikal örnekleme UpToDate 2014 Rutin Takip Eksizyon / Ablazyon CIN 2,3 (Cerrahi sınır pozitif) Sitoloji ve ECC (4-6 ay içinde) Tekrar eksizyon ve histerektomi yapılabilir UpToDate 2014 Rutin Takip CIN 2,3 takip HPV ve Sitoloji 6 ay her iki test negatif Persistans veya rekürrens % 4.6 24 ay her iki test negatif Persistans veya rekürrens % 1.8 UpToDate 2014 Rutin Takip CIN 2,3 takip HPV ve Sitoloji 6 ay her iki test negatif 24 ay her iki test negatif Her iki test 6 ay içerisinde pozitif Persistans / Rekürrens %45-60 Persistans veya rekürrens Persistans veya rekürrens % 4.6 % 1.8 UpToDate 2014 Rutin Takip CIN 2,3 veya AIS Uzun Süreli Takip Uygun tedavi edilmiş veya gerilemiş lezyon En az 20 yıl takip veya 65 yaş ötesine kadar genişletilmeli UpToDate 2014 Özel Takip Durumları • Gecikmiş tedavi – %19 hasta takibi bırakmakta (%8 HSIL) – 6‐12 ay içerisinde ise rutin takip – >12 ay ise tekrar değerlendirme (Sitoloji,Kolposkopi, Biopsi, ECC) • Histerektomi sonrası takip (CIN 2,3) – VAIN çok nadir – Ancak 20 yıl vajinal sitoloji önerilir UpToDate 2014 Özel Takip Durumları • Genç hasta – CIN 2 ve CIN 3 ayrımı önemli – CIN 2 gözlemsel olarak takip edilebilir – CIN 3 tanısı varsa ve kolposkopi yeterli değilse tedavi önerilir • Gebe – İleri evre hastalık ve ileri gebelik haftası yoksa – CIN 2 ve 3 tanısı varsa 3 aydan daha sık sitoloji ve kolposkopi gereksiz – Eğer sitoloji invazif kanseri destekliyor veya lezyonun görünümü kötü ise tekrar biopsi gerekir – Tekrar değerlendirme postpartum 6. haftada önerilir – İnvazyon şüphesi varsa eksizyonel tedavi önerilir Massad LS et al. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 17, Number 5, 2013. Ek Öneriler • CIN’de HPV aşısı – LEEP sonrası rekürrensin azaltılmasında etkili ( % 2.5 vs % 8.5) • Seksüel partner – Yüksek risk HPV sıklığı % 58 – Penil intraepitelyal neoplazi % 9‐33 – Kondom kullanımı sonrası kadında lezyonlarda ( %53 vs %35) ve HPV sıklığında (%23 vs %4) gerileme anlamlıdır UpToDate 2014 Sonuç • Eksizyon veya ablazyon sonrası 8 yılda invazif serviks kanseri riski %95 azalır • Genelde rekürrens ilk 2 yılda görülür • Ancak 20 yıl sonra bile rekürrense rastlanmıştır • CIN 2,3 tedavisi sonrası 12‐24 ay içinde sitoloji ve HPV ile takip • Cerrahi sınır pozitif ise rezidüel hastalık riski 6 kat fazla • Genç kızlara HPV aşısı önerilmeli, CIN tanısı aşılama için kontrendikasyon değil Sonuç • • • • • Histopatolojik ortak terminoloji Hastanın yaşı HPV durumu Gebelik Parite Hastalık yoktur, hasta vardır ! Dikkatiniz ve sabrınız için teşekkür ederim
