yenidoğan ilaç rehberi
advertisement
YENİDOĞAN İLAÇ REHBERİ YENİDOĞAN İLAÇ REHBERİ 5. BASKI Prof. Dr. Fahri OVALI Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi © 2014 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. YENİDOĞAN İLAÇ REHBERİ 5. BASKI Yazan: Prof. Dr. Fahri Ovalı ISBN: 978-605-335-048-4 5846 ve 2936 sa­yı­lı Fi­kir ve Sa­nat Eser­le­ri ya­sa­sı hükümleri ge­re­ ğince her­han­gi bir bö­lü­mü, res­mi ve­ya ya­zı­sı, ya­zar­la­rın ve ya­yın­ la­yı­cı­sı­nın ya­zı­lı iz­ni alın­ma­dan tek­rar­la­na­maz, ba­sı­la­maz, kop­ya­sı çı­ka­rı­la­maz, fo­to­ko­pi­si alı­na­maz ve­ya kop­ya an­la­mı ta­şı­ya­bi­le­cek hiç­bir iş­lem ya­pı­la­maz. Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Bas­kı / Cilt : No-­bel Mat­ba­acı­lık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hande Dalsaldı Çaçur Kapak Tasarım : Özkan Kaya Bas­kı Tarihi : Mart 2014 - İstanbul 5. BASKIYA ÖNSÖZ Ülkemizde giderek artan yenidoğan yoğun bakım üniteleri ile yenidoğanla ilgilenen doktor ve hemşireler, yenidoğan mortalite ve morbiditesinin azaltılmasındaki en büyük etkendir. Yenidoğanların tedavilerinin zamanında, uygun ve doğru bir şekilde yapılması, bu bağlamda son derecede önemlidir. Yenidoğan İlaç Rehberi’nin bu baskısında da, yenidoğanda sık kullanılan ilaçlarda gerek endikasyonlar, gerek dozlar, gerekse yan etkiler ve karıştırılmalar konusunda güncellemeler yapılmış, daha önceki baskıda yer alan minör hatalar düzeltilmiş, hazırlama ve uygulama önerileri gözden geçirilmiştir. Günümüzde birçok ilaçla ilgili bilgiye dijital ve internet ortamında ulaşmak mümkün olmakla beraber, basılı rehberlerin önemi azalmış değildir. Erişim kolaylığı, kullanım kolaylığı ve bir bütün olarak bir arada bulunması nedeniyle, Yenidoğan İlaç Rehberi’nin önemli bir boşluğu doldurduğuna inanmaktayım. Bu baskıda da, bilgi ve deneyimleriyle rehbere katkıda bulunan başta Ebru Temizsoy olmak üzere ünitemiz hemşirelerine çok teşekkür ediyorum. Yenidoğan İlaç Rehberi’nin devamlılığını sağlamakta en büyük etkenlerden biri olan, öneri, eleştiri ve katkılara çok teşekkür ediyor, kitabın bu baskısını da büyük bir titizlikle gerçekleştiren Nobel Tıp Kitabevleri’ne şükranlarımı sunuyorum. Prof. Dr. Fahri OVALI Ocak 2014 v KİTAP HAKKINDA ¢Kullanım kolaylığı sağlaması açısından ilaçlar alfabetik olarak düzenlenmiştir. ¢İlaçların tanıtımında, kısaca, endikasyonlar, farmakolojik özellikler, doz, yan etkiler, takip kriterleri, kullanımda ve saklama sırasında dikkat edilmesi gereken özellikler, karıştırılabilen serumlar, geçimsiz ilaçlar ve Türkiye’de bulunabilen preparat isimlerine yer verilmiştir. ¢Doz bilgileri için, karışıklığa neden vermemek amacıyla “Neofax 2011” kaynak olarak alınmıştır. ¢Türkiye’de bulunan piyasa şekilleri için, Güncel Vademecum 2012 esas alınmıştır. ¢Karıştırılabilen serumlar ve geçimsiz ilaçlar için, “Trissel’s Handbook on Injectable Drugs, 2009” kaynak olarak alınmıştır. ¢Emzirme sırasında ilaç kullanımı ile ilgili olarak, Briggs’in “Drugs in Pregnancy and Lactation” adlı eseri kaynak olarak alınmıştır. ¢Karıştırılabilen Serumlar başlığı altında, yalnızca hakkında yeteri kadar bilgi bulunan serumlar sıralanmıştır. * işareti ile gösterilenler, “aynı enjeksiyon yerinden başka bir setle (Y setle) verilebilir” olanlardır. ¢Böbrek fonksiyonları ve ilaç atılımları esas olarak postmenstrüel yaşla orantılı olduğundan, doz tablolarında postmenstrüel yaş kullanılmıştır. Postmenstrüel yaş, gestasyon yaşı ile postnatal yaşın toplamı olarak hesap edilir. ¢Piyasa şekillerinden, yalnızca yenidoğanlarda kullanıma uygun olanlar yazılmıştır. ¢Piyasa şekilleri, alfabetik sırayla yazılmış olup, yalnızca bilgi amaçlı olarak derlenmiştir. Herhangi bir preparatın veya mamanın kitapta yer alması/almaması, editörün tavsiye ettiği/etmediği anlamına gelmemektedir. vii viii KİTAP HAKKINDA ¢Türkiye’de piyasada bulunmayan ancak neonatolojide sıklıkla kullanılan bazı ilaçların yurtdışı piyasa isimleri ve firmaları da eklenmiştir. ¢Bu kitap bir el kitabı olduğundan, daha detaylı bilgiler için kapsamlı bir farmakoloji kitabına bakılması uygun olur. ¢Zaman içinde, yapılan araştırmalar sonucunda ilaçların ve mamaların içerikleri ve kullanımları ile ilgili bilgiler değişebileceğinden, gerektiği durumlarda son kaynaklara veya prospektüslere baş vurulmalıdır. ¢Bu kitaptaki bilgilerin doğruluğu konusunda bütün özen gösterilmiş olmasına rağmen, yazım ve diziliş hataları mümkün olabileceğinden, gerektiği durumlarda başka kaynaklara da bakılması ve bilgilerin doğrulanması tavsiye edilir. İÇİNDEKİLER GENEL KURALLAR I. Yenidoğanlarda Farmakolojik İlkeler..................................... 3 II. Yenidoğanlarda İlaç Kullanım Özellikleri............................. 7 III. İntravasküler Yolların Kullanımı ve Bakımı.......................... 14 IV. İlaçların Saklanması........................................................... 17 V. Uygulama Hataları............................................................. 19 VI. İstenmeyen Etkiler.............................................................. 25 VII. Böbrek Yetmezliğinde İlaç Kullanımı.................................. 27 İLAÇLAR Adenozin.................................................................................. 32 Adrenalin (Epinefrin)................................................................. 35 Albumin................................................................................... 38 Albuterol (Salbutamol).............................................................. 40 Alteplaz.................................................................................... 42 Amfoterisin B (Konvansiyonel).................................................. 44 Amfoterisin B (Lipozomal)........................................................ 46 Amfoterisin B (Lipid Kompleks)................................................. 48 Amikasin.................................................................................. 51 Aminofilin................................................................................ 55 Amiodaron............................................................................... 58 Ampisilin.................................................................................. 60 Ampisilin-Sulbaktam................................................................ 62 Anne Sütü................................................................................. 64 Anne Sütü Güçlendiricileri....................................................... 65 Arjinin...................................................................................... 67 Asiklovir................................................................................... 68 Atropin..................................................................................... 70 Azitromisin............................................................................... 72 Aztreonam................................................................................ 74 BCG aşısı.................................................................................. 77 Bumetanid................................................................................ 78 Deksametazon.......................................................................... 81 Demir....................................................................................... 84 Diazepam................................................................................. 86 Diazoksit.................................................................................. 88 Didanozin ............................................................................... 89 Difteri-Tetanoz-Boğmaca-HİB-İnaktif Polio Aşısı....................... 90 ix x İÇİNDEKİLER Digoksin................................................................................... 93 Dobutamin............................................................................... 97 Dopamin................................................................................ 101 Dornaz alfa............................................................................ 104 EMLA..................................................................................... 105 Enalapril................................................................................. 106 Enoksaparin............................................................................ 109 Eritromisin.............................................................................. 113 Eritropoetin............................................................................. 116 Eritrosit Süspansiyonu............................................................. 117 Esmolol.................................................................................. 118 Famotidin............................................................................... 120 Fenilefrin................................................................................ 123 Fenitoin.................................................................................. 124 Fenobarbital........................................................................... 126 Fentanil.................................................................................. 128 Fentolamin............................................................................. 131 Fibrin Yapıştırıcı...................................................................... 132 Filgrastim................................................................................ 135 Flekainid................................................................................ 136 Flukonazol............................................................................. 138 Flusitozin................................................................................ 140 Folik asit................................................................................. 143 Fosfenitoin.............................................................................. 144 Fosfor..................................................................................... 146 Furosemid.............................................................................. 149 Gansiklovir............................................................................. 152 Gentamisin............................................................................. 155 Glukagon............................................................................... 158 Hemophilus Influenza Tip B Aşısı........................................... 159 Heparin.................................................................................. 161 Hepatit B Aşısı........................................................................ 164 Hepatit B İmmunglobulin....................................................... 165 Hidralazin.............................................................................. 166 Hidroklorotiazid..................................................................... 168 Hidrokortizon......................................................................... 169 Hyaluronidaz......................................................................... 173 İbuprofen................................................................................ 174 İmipenem/Silastatin................................................................ 176 İndometasin............................................................................ 178 İnsülin.................................................................................... 180 İntravenöz Çözeltiler.............................................................. 183 İntravenöz İmmunglobulin (Standart)...................................... 184 İÇİNDEKİLER xi İntravenöz İmmunglobulin (IgG’den zengin)........................... 187 İpratropiyum Bromür.............................................................. 188 İsoproterenol.......................................................................... 190 İzoniazid................................................................................ 193 Kafein Sitrat............................................................................ 194 Kalsiyum................................................................................ 197 Kalsiyum, Fosfor ve D Vitamini Desteği.................................. 201 Kaptopril................................................................................ 202 Karglumik Asit........................................................................ 204 Kaspofungin........................................................................... 206 Ketamin.................................................................................. 209 Klindamisin............................................................................ 210 Klonazepam........................................................................... 212 Kloral Hidrat........................................................................... 214 Klorotiazid.............................................................................. 215 Lamivudin.............................................................................. 217 Lansoprozol............................................................................ 218 Levetirasetam......................................................................... 220 Levotiroksin............................................................................ 222 Lidokain................................................................................. 225 Linezolid................................................................................ 228 Lorazepam............................................................................. 230 Magnezyum Sülfat.................................................................. 232 Mamalar................................................................................. 234 Meropenem............................................................................ 238 Metadon................................................................................. 240 Metilen Mavisi........................................................................ 242 Metoklopramid....................................................................... 244 Metronidazol.......................................................................... 246 Midazolam............................................................................. 249 Milrinon................................................................................. 252 Morfin.................................................................................... 255 Multivitaminler....................................................................... 258 Mupirosin............................................................................... 261 Nalokson................................................................................ 263 Neostigmin............................................................................. 264 Netilmisin............................................................................... 266 Nevirapin............................................................................... 268 Nifedipin................................................................................ 269 Nikardipin.............................................................................. 270 Nistatin................................................................................... 273 Nitrik Oksit............................................................................. 274 Noradrenalin.......................................................................... 276 xii İÇİNDEKİLER Oksijen................................................................................... 278 Oktreotid................................................................................ 280 Omeprazol............................................................................. 282 Palivizumab............................................................................ 284 Pankuronium.......................................................................... 286 Parasetamol............................................................................ 288 Penisilin G.............................................................................. 291 Pentobarbital.......................................................................... 294 Periton diyaliz sıvıları............................................................. 297 Piperasilin.............................................................................. 298 Piperasilin-Tazobaktam........................................................... 300 Pnömokok aşısı...................................................................... 302 Polistren sulfonat reçine......................................................... 303 Potasyum................................................................................ 304 Prednisolon............................................................................ 306 Primetamin............................................................................. 309 Prokainamid........................................................................... 310 Propranolol............................................................................ 312 Prostaglandin E1..................................................................... 314 Prostasiklin............................................................................. 317 Protamin................................................................................. 318 Ranitidin................................................................................. 320 Rifampin................................................................................. 322 Sefazolin................................................................................ 324 Sefepim.................................................................................. 326 Sefoksitin................................................................................ 328 Sefoperazon........................................................................... 330 Sefotaksim.............................................................................. 332 Seftazidim.............................................................................. 334 Seftriakson.............................................................................. 337 Siklopentolat.......................................................................... 341 Sildenafil................................................................................ 342 Siprofloksasin......................................................................... 344 Sitomegalovirus immunglobulin............................................. 346 Sodyum benzoat..................................................................... 347 Sodyum bikarbonat................................................................ 348 Sodyum nitroprussid............................................................... 350 Sotalol.................................................................................... 352 Spiranolakton......................................................................... 354 Sükroz.................................................................................... 356 Sulfadiazin ............................................................................ 357 Surfaktan................................................................................ 358 Taze Donmuş Plazma............................................................. 360 İÇİNDEKİLER xiii Teikoplanin............................................................................ 362 THAM.................................................................................... 365 Tikarsilin/Klavulonat............................................................... 366 Tobramisin.............................................................................. 368 Topiramat............................................................................... 370 Trombosit Süspansiyonu......................................................... 372 Tropikamid............................................................................. 373 Ursodeoksikolik asit............................................................... 375 Vankomisin............................................................................ 377 Varisella-Zoster İmmunglobulin.............................................. 381 Vekuronium............................................................................ 382 Vitamin A............................................................................... 385 Vitamin B6............................................................................. 386 Vitamin D............................................................................... 388 Vitamin E................................................................................ 390 Vitamin K1............................................................................. 392 Vorikonazol............................................................................ 394 Yağ emülsiyonları................................................................... 396 Zidovudin............................................................................... 398 TABLOLAR Tablo 1. Emzirme sırasında ilaç kullanımı............................... 403 Tablo 2. Metrik sistem dönüşüm tablosu................................. 453 Tablo 3. Standart ekler............................................................ 453 Tablo 4. Yenidoğanlarda vücut yüzey alanı............................. 454 Tablo 5. İlk 24 ay aşı takvimi.................................................. 454 Tablo 6. Umbilikal arter kateterinden ilaç verilmesi................ 455 Danışma merkezleri............................................................... 456 Kaynaklar............................................................................... 457 Piyasa indeksi......................................................................... 459 ETKİLERİNE GÖRE İLAÇLAR ANTİMİKROBİYALLER Amfoterisin B (Konvansiyonel)..................................................44 Amfoterisin B (Lipozomal)........................................................42 Amfoterisin B (Lipid Kompleks).................................................48 Amikasin..................................................................................51 Ampisilin..................................................................................60 Ampisilin-sulbaktam.................................................................62 Asiklovir...................................................................................68 Azitromisin...............................................................................72 Aztreonam................................................................................74 Eritromisin..............................................................................113 Flukonazol.............................................................................138 Flusitozin................................................................................140 Gansiklovir.............................................................................152 Gentamisin.............................................................................155 İmipenem/silastatin.................................................................176 İzoniazid................................................................................193 Kaspofungin...........................................................................206 Klindamisin............................................................................210 Lamivudin..............................................................................217 Meropenem............................................................................238 Metronidazol..........................................................................246 Mupirosin...............................................................................261 Netilmisin...............................................................................266 Nevirapin...............................................................................268 Nistatin...................................................................................273 Penisilin G..............................................................................291 Piperasilin..............................................................................298 Piperasilin-Tazobaktam...........................................................300 Primetamin.............................................................................309 Rifampin.................................................................................322 Sefazolin................................................................................324 Sefepim..................................................................................326 Sefoksitin................................................................................328 Sefoperazon...........................................................................330 Sefotaksim..............................................................................332 xv xvi ETKİLERİNE GÖRE İLAÇLAR Seftazidim..............................................................................334 Seftriakson..............................................................................337 Siprofloksasin.........................................................................344 Sulfadiazin.............................................................................357 Teikoplanin............................................................................362 Tikarsilin/klavulonat...............................................................366 Tobramisin..............................................................................368 Vankomisin............................................................................377 Vorikonazol............................................................................394 Zidovudin...............................................................................398 AŞILAR, İMMUNGLOBULİNLER VE KAN ÜRÜNLERİ Albumin...................................................................................38 BCG aşısı..................................................................................77 Difteri-Tetanoz-Boğmaca-HİB-İnaktif Polio Aşısı.......................90 Eritropoetin.............................................................................116 Eritrosit Süspansiyonu.............................................................117 Fibrin Yapıştırıcı......................................................................132 Filgrastim................................................................................135 Hemophilus Influenza Tip B Aşısı...........................................159 Hepatit B Aşısı........................................................................164 Hepatit B immunglobulin.......................................................165 İntravenöz İmmunglobulin (Standart)......................................184 İntravenöz İmmunglobulin (IgG’den zengin)...........................187 Palivizumab............................................................................284 Sitomegalovirüs immunglobulin.............................................316 Taze Donmuş Plazma.............................................................330 Trombosit Süspansiyonu.........................................................342 Varisella-zoster immunglobulin..............................................346 BESLENME ÜRÜNLERİ Anne sütü.................................................................................64 Anne sütü güçlendiricileri.........................................................65 İntravenöz çözeltiler...............................................................183 Mamalar.................................................................................234 Yağ emülsiyonları...................................................................396 DİÜRETİKLER Bumetanid................................................................................78 Furosemid..............................................................................149 Hidroklorotiazid.....................................................................168 Klorotiazid..............................................................................215 ETKİLERİNE GÖRE İLAÇLAR xvii ENDOKRİN İLAÇLAR Diazoksit..................................................................................88 Glukagon...............................................................................158 Hidrokortizon.........................................................................169 İnsulin....................................................................................180 Levotiroksin............................................................................222 Oktreotid................................................................................280 Prednisolon............................................................................306 GASTROİNTESTİNAL İLAÇLAR Famotidin...............................................................................120 Lansoprazol............................................................................218 Metaklopramid.......................................................................244 Omeprazol.............................................................................282 Ranitidin.................................................................................320 Ursodeoksikolik Asit...............................................................375 GÖZ İLAÇLARI Fenilefrin................................................................................123 Siklopentolat..........................................................................341 Tropikamid.............................................................................373 KARDİYOVASKÜLER İLAÇLAR Adenozin..................................................................................32 Amiodaron...............................................................................58 Atropin.....................................................................................70 Digoksin...................................................................................93 Dobutamin...............................................................................97 Dopamin................................................................................101 Enalapril.................................................................................106 Esmolol..................................................................................118 Flekainid................................................................................136 Hidralazin..............................................................................166 İbuprofen................................................................................174 İndometasin............................................................................178 İsoproterenol..........................................................................190 Kaptopril................................................................................202 Lidokain.................................................................................225 Milrinon.................................................................................252 Nikardipin..............................................................................270 Noradrenalin..........................................................................276 Prokainamid...........................................................................310 xviii ETKİLERİNE GÖRE İLAÇLAR Propranolol............................................................................312 Prostaglandin E1.....................................................................314 Prostasiklin.............................................................................317 Sodyum nitroprussid...............................................................350 Sotalol....................................................................................352 MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ İLAÇLARI Diazepam.................................................................................86 Fenitoin..................................................................................124 Fenobarbital...........................................................................126 Fentanil..................................................................................128 Fosfenitoin..............................................................................144 Klonazepam...........................................................................212 Kloral hidrat...........................................................................214 Levetirasetam.........................................................................220 Lorazepam.............................................................................230 Metadon.................................................................................240 Midazolam.............................................................................249 Morfin....................................................................................255 Nalokson................................................................................263 Neostigmin.............................................................................264 Pankuronium..........................................................................286 Pentobarbital..........................................................................294 Topiramat...............................................................................370 Vekuronium............................................................................382 SOLUNUM İLAÇLARI Albuterol (Salbutamol)..............................................................40 Aminofilin................................................................................55 Deksametazon..........................................................................81 İpatropiyum Bromür...............................................................188 Kafein sitrat............................................................................194 Nitrik Oksit.............................................................................274 Oksijen...................................................................................278 Surfaktan................................................................................358 VİTAMİN VE MİNERALLER Demir.......................................................................................84 Folik asit.................................................................................143 Fosfor.....................................................................................146 Kalsiyum................................................................................197 Kalsiyum, Fosfor ve D Vitamini Desteği..................................201 Magnezyum Sülfat..................................................................232 ETKİLERİNE GÖRE İLAÇLAR xix Multivitaminler.......................................................................258 Potasyum................................................................................304 Vitamin A...............................................................................385 Vitamin B6.............................................................................386 Vitamin D...............................................................................388 Vitamin E................................................................................390 Vitamin K1.............................................................................392 DİĞER İLAÇLAR Alteplaz....................................................................................42 Dornaz Alfa............................................................................104 EMLA.....................................................................................105 Enoksaparin............................................................................109 Fentolamin.............................................................................131 Heparin..................................................................................161 Hyaluronidaz.........................................................................173 Metilen Mavisi........................................................................242 Periton Diyaliz Sıvıları............................................................297 Polistren Sulfonat Reçine........................................................303 Sodyum Benzoat....................................................................347 Sodyum Bikarbonat................................................................348 Sükroz....................................................................................366 THAM....................................................................................365 KISALTMALAR ACTH : Adrenokortikotrop hormon ALT : Alanin aminotransferaz Amp : Ampul AST : Aspartat aminotransferaz BOS : Beyin omurilik sıvısı BPD : Bronkopulmoner displazi BUN : Kan üre azotu CVP : Santral venöz basınç D/AA : Dekstroz ve aminoasit karışımı D : Dekstroz Dak : Dakika DNA : Dezoksiribonükleik asit DSF : Dekstrozlu serum fizyolojik DT : Difteri, tetanoz DTP : Difteri, tetanoz, boğmaca EKG : Elektrokardiogram ET : Endotrakeal Fl : Flakon FRC : Fonksiyonel rezidüel kapasite G6PD : Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz GI : Gastrointestinal GIS : Gastrointestinal sistem Hib : Hemofilus influenzae tip B IM : İntramüsküler IPV : İnaktif polio aşısı IU : İnternasyonel ünite IV : İntravenöz mcg : mikrogram mg : miligram MSS : Merkezi Sinir Sistemi NEK : Nekrotizan enterokolit NG : Nazogastrik OPV : Oral polio aşısı PD : Periton dializi xxi xxii KISALTMALAR PDA : Patent duktus arteriosus PO : Oral yol ile PR : Rektal yol ile PVC : Polivinilklorür RDS : Respiratuar distres sendromu SC : Subkutan SF : Serum fizyolojik Supp : Suppozituar SVT : Supraventriküler taşikardi Tab : Tablet TKS : Tam kan sayımı TPN : Total parenteral besleme T3 : Triiodotironin T4 : Tetraiodotironin (tiroksin) TSH : Tiroid stimulan hormon GENEL KURALLAR I. YENİDOĞANLARDA FARMAKOLOJİK İLKELER Yenidoğanların fizyolojik ekstrauterin adaptasyonu sırasında gelişen olaylar ve meydana gelen değişiklikler, yenidoğanlarda kullanılacak ilaçların farmakokinetik özelliklerini önemli ölçüde etkiler. Ayrıca, böbrek ve karaciğerde meydana gelen değişiklikler de ilaçların atılımı ve dolayısıyla dozları üzerinde etkili olurlar ABSORBSİYON: Damar harici yollar ile (sublingual, bukkal, oral, intramüsküler, subkutan, rektal, topikal) verilen ilaçlar, birçok membrandan geçerek sistemik dolaşıma katılır ve etkisini göstereceği alana gider. Bu ilaçlar, ilacın kimyasal özellikleri ve hastadaki bazı kişisel özelliklere bağlı olarak emilir. Mide ve duodenumdaki asit düzeyleri, ilaçların çözünürlüğünü, iyonizasyonunu ve gastrointestinal motiliteyi etkiler. Asit pH’da, asidik ilaçların emilimi artarken, bazik pH’da ise bazik ilaçların emilimi artar ve asidik ilaçların emilimi azalır. Yenidoğanların midesindeki asit düzeyi (pH) doğumda 1.5-3.0 iken, birkaç saat içinde hızla düşer. Bu düşüş, gestasyonel yaş ve doğum tartısından bağımsız olarak gerçekleşir. Bazal asit üretimi ise, postnatal yaş ile ilişkilidir ve en yüksek konsantrasyona doğumdan sonraki 10. günde ulaşırken, 13. günde ise en düşük düzeye iner. Mide boşalmasının hızlı olduğu durumlarda, bağırsaklardan ilaç emilimi azalabilir. Mide boşalması ise, gestasyon yaşı ve postnatal yaş ile birlikte beslenme şekli ile yakından ilişkilidir. Anne sütü ve hipokalorik beslenme mide boşalmasını artırırken, prematürite, respiratuar distres sendromu, gastroözofageal reflü, konjenital kalp hastalığı ve uzun zincirli yağ asitleri, mide boşalmasını yavaşlatır. Osmolarite ve postürün ise mide boşalması üzerinde anlamlı bir etkisi yoktur. Anne sütü ile beslenmede, önce hızlı bir boşalma periyodunun arkasından boşalma biraz yavaşlar. Mama ile beslenmede ise, boşalma hızı doğrusaldır. Kalori yoğunluğunun arttığı durumlarda, mide boşalması yavaşlar. Yenidoğanlarda safra asitlerinin yapımı, miktarı ve bağırsaklardaki transportu, erişkinlere kıyasla oldukça düşüktür. Prematüre bebeklerde pankreas enzimleri oldukça düşüktür. Ancak, beklenenin tersine, prematüre bebeklerde 1. haftadaki pankreas enzimleri, term bebeklere kıyasla daha yüksek bulunur. Amilaz, 23. gebelik haftasından itibaren ortaya çıkar ancak doğumdan sonra uzun süre 3 4 GENEL KURALLAR düşük kalır. Lipaz ise 34-36. haftada ortaya çıkar ve ilk hafta içinde 5 kat artar. Yenidoğanlarda tripsin sekresyonu da düşüktür ve ilk bir yıl içinde giderek artar. Bağırsaklardan ilaç emilimi etkileyen en önemli faktörlerden birisinin fosforile glikoprotein olmasına karşın bu proteinin yenidoğanlardaki dağılımı hakkında fazla bilgi yoktur. Sindirim kanalının kolonizasyonu, safra asitleri ile ilaçların metabolizması ve bağırsak motilitesini etkiler ve yaş, doğum şekli, beslenme şekli ve kullanılan ilaçlara göre farklılık gösterebilir. Zamanında, vaginal yolla doğmuş, mamayla beslenen bebeklerde, postnatal 4-6. günlerde anaerob bağırsak florası yerleşir. Bağırsak yüzeyinin azaldığı durumlarda ilaçların emilimi de azalır. Protein-enerji malnütrisyonunda ise, villöz atrofi olduğu, mide boşalması geciktiği ve bağırsak boşalması uzadığı için, emilim azalır. Konjestif kalp yetersizliğinde de, mukozal ödemin gelişmesi, mide boşalmasının gecikmesi ve bağırsak dolaşımının azalması, ilaç emilimini etkiler. Hipo ve hipertiroidide ise bağırsak geçiş zamanı uzar veya azalır. İntramüsküler verilen ilaçların emilimi birçok faktöre bağlıdır. İlacın lipofilik olması, kapillerlere hızlı geçişini sağlar. Ancak enjeksiyon yerinde çökelmesini önleyebilmek için bir miktar suda çözünür olması da gerekir. Diğer taraftan enjeksiyon yerinin dolaşımı çok önemlidir ve yenidoğanlarda, özellikle kardiyak outputun düşük olduğu durumlarda ve respiratuar distres sendromunda, dolaşım bozulduğu için, emilim de düşük olur. Benzer şekilde, kas hareketinin az olduğu, ağır hasta ve motilitesi azalmış yenidoğanlarda veya kas paralizisi yapılan hastalarda intramüsküler enjeksiyonlardan sonra ilaçların dolaşıma katılması yavaştır. Yenidoğanların, özellikle de prematürelerin derileri yeterince gelişmediği ve yenidoğanların yüzey alanları, tartılarına göre çok daha fazla olduğu için deriden meydana gelen absorbsiyonlar önem kazanır. Yenidoğanlarda, hekzaklorofen, pentaklorofenol içeren çamaşır deterjanları, hidrokortizon ve anilin içeren dezenfektanlar ile zehirlenme vakaları bildirilmiştir. Bir yenidoğanın derisine, erişkindekine benzer bir dozda bir ilaç uygulandığında, kilo başına emilecek ilaç miktarı, yaklaşık 2.7 kat daha fazladır. Rektal yol, kusma, konvülziyon gibi durumlarda veya cerrahiye hazırlık için oral beslenemeyen bebeklerde kullanılabilir. Ancak, ilacın formu ve rektum içinde kalış zamanına göre, emilimi çok düzensiz olabilir. Rektumun kan dolaşımının özelliğinin bilinmesi bu açıdan önemlidir. Üst rektum venleri, portal vene ve karaciğere açılırken, alt rektum venleri inferior vena cava ile sistemik dolaşıma açılır. Dolayısıyla üst rektuma verilen ilaçlar öncelikle karaci YENİDOĞANLARDA FARMAKOLOJİK İLKELER 5 ğere ulaşacağı için, ilk geçiş etkisine uğrarken, alt rektuma verilen ilaçlar karaciğere uğramadan sistemik dolaşıma ulaşır. Rektuma verilen ilaçların suda veya alkolde çözünenleri, supposituarlara kıyasla daha hızlı emilir. İlaçların istenilen bölgeye istenilen zamanda ulaşabilmesi için uygulama teknikleri de önem kazanır. Serum konsantrasyonlarının ölçülmesine göre davranılması gereken durumlarda uygulama yönteminin bilinmesi gerekir. Bunun için, uygulama sürelerinin standardizasyonu ve dokümantasyonu, verilen miktarın kaydedilmesi, intravenöz veya oral dozdan sonra verilen temizleme solüsyonlarının miktarı, istenilen osmolariteye göre ilaç konsantrasyonlarının ayarlanması, terapötik indeksi dar olan ilaçların infüzyon tekniklerinin standardizasyonu, intravenöz verilecek ilaçların dilüsyon ve infüzyon hacimlerinin standardizasyonu, aynı intravenöz porta birden çok ilaç infüzyonunun bağlanmasının önlenmesi, setler içinde kalan ilaç miktarının en az olmasına dikkat edilmesi ve intravenöz yolların mümkün olan en uzak yerinden ilaçların verilmesi noktaları göz önünde bulundurulmalıdır. Serum ilaç düzeylerinin takip edildiği durumlarda mutlaka ilaçların uygulama şekilleri kaydedilmelidir. DAĞILIM: İlacın, sistemik dolaşımdan değişik vücut bölgelerine, dokulara ve hücrelere doğru yer değiştirmesine dağılım denir. Dağılımı etkileyen faktörler arasında proteinlere bağlanma, vücut kompartmanlarının büyüklüğü, kardiak output, bölgesel kan akamı ve membran permeabilitesi gibi yaşa bağımlı unsurlar yer alır. Dağılım hacmi ise, vücutta bulunan ilaç ile plazma konsantrasyonu arasındaki bağlantıyı tarif eder. Dağılım hacmini etkileyen en önemli faktörlerden birisi, ilaçların proteinlere (özellikle albumine) bağlanma derecesidir. Proteinlere bağlanan serbest yağ asitleri ve bilirubin gibi maddeler ise, ilaçlar ile yarışarak, proteinlere bağlanma oranlarını değiştirir. Dağılım hacmini etkileyen bir diğer önemli faktör ise, vücuttaki su miktarı ve bu suyun vücuttaki dağılımıdır. Bebek ne kadar erken doğmuşsa, total vücut suyu o kadar fazladır ve bebek büyüdükçe total vücut suyu da azalır. Dolayısıyla küçük bebeklere, kilo başına verilmesi gereken ilaç miktarı erişkinlere kıyasla daha yüksektir. METABOLİZMA: İlaç vücuda girdiği anda, vücuttan atılma süreci de başlar. İlaçlar başlıca karaciğerde metabolize olmalarına karşın, böbrek, bağırsak, akciğer ve deride de bir miktar değişime uğrayabilirler. Bu metabolizma sonucunda ilaçların çoğu inaktif metabolitlere dönüşürken, bir kısmı ise, aktif metabolitlere dönüşür (teofilinin kafeine dönüşmesi gibi). 6 GENEL KURALLAR Plazma klirensi, birim zamanda ilaçtan temizlenen plazma miktarını belirtir. Oral verilen ilaçların emildikten sonra karaciğerden geçerken büyük bir kısmının metabolize olmasına “ilk geçiş etkisi” denir. Bu durumda ilaç, sistemik dolaşıma uğramadan önemli ölçüde metabolize olmuş olur. Böyle bir durumda ilacın parenteral verilmesi, sistemik etkisini artırır. Lidokain, propranolol, aspirin ve isoproterenol bu tip ilaçlara örnek olarak verilebilir. Kanda mevcut ilacın yarısının kaybolması için gereken zamana ise eliminasyon yarı ömrü (kısaca yarı ömür) denir. İlaçların yarı ömürlerinin bilinmesi, dozlama aralıklarının saptanması açısından önemlidir. Bazı fizyopatolojik olaylarda yarı ömür uzayabilir. Bu durumda, doz aralıklarının açılması gerekir. II. YENİDOĞANLARDA İLAÇ KULLANIM ÖZELLİKLERİ Ana ilke olarak hiç kimse, dozu, etki mekanizması ve kullanımı ile doğabilecek sorunlar hakkında yeteri kadar bilgi sahibi olmadığı bir ilacı yazmamalıdır. Reçete ve istem yazımı: Yenidoğanlarda ilaçların sağlıklı kullanılabilmesi ve hataların en aza indirgenebilmesi için, ilaçların yazım yöntemlerinde bazı noktalara dikkat edilmesi yerinde olur. Bu özellikler şöylece sıralanabilir: a. Birçok ilacın yenidoğandaki yarı ömrü uzun olduğu için, günde bir veya iki kere verilmesi yeterli olur. Mutlak gerekli olmadıkça daha sık verilme, iş yükünü ve hata yapma oranlarını artırır. b. Yazılar okunaklı olmalıdır. İlaç isimlerinin büyük harflerle yazılması, daha okunaklı olacağı için tercih edilir. c. İlaçların jenerik isminin yazılması: Ampuller, flakonlar, şişeler vb. arasında geçişliliğin sağlanabilmesi için, ilaçların jenerik isimlerinin yazılması, ticari isimlerinin yazılmaması gerekir. Ticari isimler, yalnızca, karışımlı ilaçlar verileceği zaman kullanılmalıdır. d. Doz: Dozlar, gram (g), miligram (mg) veya mikrogram (microg) olarak belirtilmelidir. Eğer ünite kullanılacaksa, hiçbir zaman “u” yazılmamalıdır. e. Hacimler: Daima ml olarak yazılmalıdır. “cc” veya “cm3” uygun değildir. f. Ondalık: Mümkün olduğunca, ondalıklı rakamlardan kaçınmak gerekir. Eğer mutlaka kullanılması gerekiyorsa, mutlaka başına 0. eklenmeli, hiçbir zaman tek başına nokta konmamalıdır. g. Zaman: Saatler, 24 saatlik zaman dilimi kullanılarak belirtilmelidir. h. Veriliş yolu: Mutlaka belirtilmelidir. IV: intravenöz IM: intramüsküler PO: oral SC: subkutan (derialtı) RECT: rektal NEB: nebülizer i. İnfüzyon: Sürekli infüzyon şeklinde verilmesi istenen ilaçlar için “sürekli infüzyon” veya “… saatte sürekli infüzyon” şeklinde açıklama yazılmalıdır. 7 8 GENEL KURALLAR j. Sulandırma ve seyreltilme: Bu işlemin genellikle usulüne uygun olarak yapıldığı varsayıldığı için, ayrıca belirtmeye ihtiyaç yoktur. Bu amaçla, kitapta, her bir ilaç için ayrı ayrı hazırlanmış bölümlere bakılabilir. Eğer özel bir durum isteniyorsa, o zaman istenen seyreltilme yazılmalıdır. Seyreltilme hatalarının yapılmaması için, önce enjektöre bir miktar seyreltici çekilir, daha sonra aktif ilaç çekilir ve gerekiyorsa enjektör sallanarak tam bir karışımın meydana gelmesi sağlanır. Daha sonra ise kalan seyreltici üzerine eklenerek toplam seyreltici hacmine ulaşılır. k. Hassasiyet sınırı: Yenidoğanlarda ilaç dozları genellikle kg başına, bazen de metrekare başına hesaplanır. Bu hesaplamalar yapıldığında ortaya çıkan toplam dozun, uygulanabilir bir doz olmasına dikkat edilmesi gerekir. Pratik olarak, 1 ml’lik enjektörler kullanılsa bile, 0.05 ml’dan daha düşük hacimlerin çekilmesi ve uygulanması olanaksızdır. Dolayısıyla, örneğin 2.38 mg gibi dozların belirtilmesi doğru değildir. l. Değişen doz: İnsülin gibi sürekli değişen dozlarda ilaç verilmesinin gerektiği durumlarda, her dozdan önce yazılı talimat verilmesi mümkün olmayabilir. Bu durumda, verilen doz, saat belirtilerek mutlaka kaydedilmeli, imzalanmalı ve sorumlu kişiye bildirilmelidir. m. Doğumda yapılan ilaçlar: K vit gibi doğumdan sonra bütün bebeklere yapılan ilaçların talimat kağıdına yazılması şart değildir ancak, hasta dosyasının uygun bir yerine, yapıldığına ait bir işaretin mutlaka konulması gerekir. n. Acil resüsitasyon: Bu durumda kullanılan ilaçlar, eğer resüsitasyon notu içinde açık olarak belirtilmiş ise, talimat kağıdına ayrıca yazmaya gerek yoktur. o. Kan ürünleri ve aşılar: Talimat kağıdına yazılmasa bile, hasta dosyasının uygun bir yerine, kullanılan ürün ve seri numarası mutlaka kaydedilmelidir. p. “Gerektikçe” verilen ilaçlar: Ağrı kesiciler gibi gerektikçe verilmesi istenen ilaçların bir seferde ve bir günde verilebilecek maksimum dozları belirtilmelidir. r. Telefon mesajı: Acil durumlarda nadiren, doktorun telefonla verdiği ilaç talimatları yerine getirilebilir. Bunun için ideali, telefon mesajının iki hemşire tarafından alınması (biri sorumlu, biri şahit) yerinde olur. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar bu kapsam dışında tutulmalıdır. Tüm ilaçlar için yalnızca bir kereye mahsus olmak üzere telefonla talimat alınmalıdır. Yazılı doktor talimatı 12 saat içinde alınmalıdır. YENİDOĞANLARDA İLAÇ KULLANIM ÖZELLİKLERİ 9 s. İmza: Her talimat doktor tarafından imzalanmalı, imzasız talimatlar kabul edilmemelidir. t. İptal: Verilmemesi gereken ilaçların üzeri tek bir çizgi ile çizilerek iptal edilmeli, yanına tarih, saat ve imza atılmalıdır. u. Kontrvizit: Değişen durumlara göre yapılacak kontrvizit talimatları, mutlaka CV olarak belirtilmeli, tarih ve saat mutlaka yazılmalı ve imzalanmalıdır. Bu talimatların yazıldıktan sonra, sorumlu hemşireye sözlü uyarıda bulunulması da yerinde olur. Yazım hatalarının azaltılması: Yenidoğan ünitelerinde sıkça rastlanan bazı yazım hatalarının azaltılması için aşağıdaki tablo kullanılabilir: Yanlış U veya IU 3x1 5.0 mg .3 g mcg veya µg MgSO4 MS HCT KCl D5 cc SC Doğru Ünite veya internasyonel ünite Günde 3 kez 5 mg 0.3 g mikrogram magnezyum sülfat morfin sülfat Hidrokortizon Potasyum klorür %5 dekstroz ml Subkütan Oluşabilecek hatalar IV veya 10 ile karışabilir Veriliş aralığı anlaşılmayabilir. 50 ile karışabilir 3 ile karışabilir Mg ile karışabilir Morfin sülfat ile karışabilr Magnezyum sülfat ile karışabilir Hematokrit ile karışabilir HCl ile karışabilir Konsantrasyon anlaşılmayabilir Sıfır rakamı ile karışabilir SL (sublingual) ile karışabilir Tedavinin süresi: Tedavinin sonlandırılmasına karar vermek, tedaviye başlamak kararından daha zordur ve daha çok gözden kaçar. Bu duruma, özellikle antibiyotik tedavisinde sıkça rastlanır. İlk 48 saat içinde tanısı kesinleşmeyen durumlarda, tedavinin gözden geçirilmesi gerekir. Çok az bebekte tedaviye evde devam etmek gerekir. Taburcu etmeden mümkünse birkaç hafta önce bebeğin bütün tedavileri kesilmeli ve evde bakıma hazırlanmalıdır. İlaçların seyreltilmesi: Birçok ilaç, aslında erişkinler için üretildiği için, yenidoğanlarda kullanmadan önce seyreltilmesi gerekir. Sü- 10 GENEL KURALLAR rekli infüzyon yapılacak bütün ilaçlar da seyreltilmelidir. Bu durum, özellikle çok küçük miktarlardaki ilaç ile yapılacak seyreltmelerde önem kazanır. Burada, enjektör iğnesi içinde kalan ilaç miktarı da hesaba katılmalıdır. Örneğin; 1 ml’lik bir enjektöre 0.05 ml ilaç çekip üzerini tamamladığınız zaman, aslında enjektördeki toplam miktar 0.15-0.18 ml ilaç olur ve böylece vermek istenilenden 3 kat daha fazla ilaç verilmiş olur. Bu nedenle, yapılması gereken doğru davranış, önce enjektöre bir miktar seyreltici çekmek, daha sonra asıl ilacı çekip karıştırmak ve daha sonra kalan seyrelticiyi de ilave etmektir. Bu işlem, 10 kata kadar yapılacak seyreltmelerde doğru sonuçlar verirken daha fazla yapılacak seyreltmelerde hatalı sonuçlar verebilir. Böyle bir durumda, üçlü musluk kullanmak daha doğrudur. Küçük bir enjektöre flakondan çekilen istenilen miktardaki ilaç, üçlü musluk yoluyla daha büyük bir enjektöre aktarılır ve daha sonra üzerine gereken miktardaki seyreltici ilave edilir. Ağızdan ilaç kullanımı: Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde sıkça karşılaşılan hasta, şoktaki veya iyi gözükmeyen bir bebekte paralitik ileus ve emilimin yetersiz olmasından dolayı oral yol uygun değildir. Ağızdan beslenebilen bebeklerde ise oral yol kullanılabilir. Oral yol, intravenöz yoldan daha ucuz, kolay ve çabuktur. Birçok antibiyotik bu yolla verilebilir. Oral ilaçlar sıklıkla enjektr ile hazırlanır. Enjektöre çekilen ilaç, doğrudan bebeğin ağzına verilebilir. Fakat bu sırada ilacın dışarıya akmaması için enjektörün ucu ağzın arka kısmına yerleştirilir ve ilaç yavaş bir şekilde verilir. Eğer ilaç, nazogastrik tüp yoluyla veriliyorsa, tüpün içinde ilaç kalmamasına dikkat edilmeli ve verildikten sonra tüpün içinden bir miktar su geçirilmelidir. Küçük miktarlar, damlalık yardımıyla verilmelidir. Bu durumda da bebek ağzındaki damlayı yuttuktan sonra diğer damla verilmelidir. Ancak yine de yenidoğan bebekte bağırsak enzimlerinin gelişimi yetersiz olduğu için, ilaç emilmesi düzensiz olabilir. Yenidoğan bebekte midenin boşalma zamanı 6-8 saate kadar uzayabilir ve yetişkin değer olan 2 saate inmesi, 6-8 ayı bulabilir. Sayısı az da olsa, bazı ilaçların tablet formlarının kullanılması gerekebilir. Bu durumda, tabletlerin uygun şekilde eritilmesi ve daha sonra hesaplanacak miktarın oral yoldan veya gavaj yardımıyla bebeğe verilmesi gerekir. Bu şekildeki ilaçlar sulandırıldığı zaman eğer süspansiyon halinde kalıyorsa, kullanılacak miktar ayrılmadan önce mutlaka iyice karıştırılması ve çalkalanması gerekir. Bir miktar ilacın alınarak tekrar seyreltilmesi doğru değildir. Bu şekilde kullanılan ilaçlarda bile verilmek istenen dozun tam olarak ayarlanabilmesi mümkün değildir. YENİDOĞANLARDA İLAÇ KULLANIM ÖZELLİKLERİ 11 Süte ilaç karıştırılması: Süte veya formül mamaya genellikle vitaminler eklenir. Sodyum, fosfat ve bikarbonat da bu yolla verilebilir. Ancak, eklenen sütün hepsini bebeğin aldığından emin olunmalıdır. Bu nedenle, bebeğin alacağı bir miktar sütün içine ilaçların karıştırılması ve bu miktarı aldıktan sonra kalan sütün bebeğe tekrar verilmesi daha doğru bir yaklaşımdır. İlaçların mümkünse bir öğünde verilmesi de düşünülmelidir. Bu konuda, her ünite kendi politikasını geliştirmelidir. Kullanım formu dışında ilaç kullanılması: Bazı ilaçlar, tabletler kırılarak, kapsüller açılarak veya “ham” ilaç tartılarak ve değişik sıvılara karıştırılarak yenidoğanlara uygun bir doz haline getirilmeye çalışılır. İlacın daha uygun bir formunun bulunmadığı durumlarda bu yöntem uygulansa da, ilaçların istenen dozda verildiği tam olarak belli olmadığı gibi biyoyararlanımları ve mikrobiyal stabiliteleri de değişkendir. Zorunlu olmadıkça bu yöntemlere başvurulmaması önerilir. Rektal ilaç kullanımı: Beslenemediği için oral yol kullanılamayan bebeklerde, normalde ağızdan verilebilecek bazı ilaçlar için rektal yol kullanılabilir. Bu yolla kloral hidrat, kodein fosfat, parasetamol, karbamazepin, diazepam ve paraldehit verilebilir. Ancak emilim daha yavaştır, azdır ve düzensizdir. Yenidoğanlarda supposituarlar kullanılabilse bile, sıvı formların kullanılması daha doğrudur. Örneğin, yarım supposituar verilmesi, yarı dozda ilacın verildiği anlamına gelmez. IV ilaç kullanımı: Genel olarak IV verilecek ilaçlar, dekstroz veya SF gibi bir serumun gitmekte olduğu bir yoldan, yavaş olarak verilmelidir. Hiçbir zaman kan ve kan ürünleri giden damardan ilaç verilmemelidir. Damardan 10-25 cm uzağa yerleştirilen bir üçlü musluktan ilaç verildiğinde, ilacın tamamen bebeğe ulaşması 5-20 dakika alabilir. İlacın, hızlı bir şekilde verilmesinin gerektiği durumlarda (adenozin gibi) ilaç verildikten sonra 2 ml daha SF arkasından verilmelidir. Böyle durumlarda esas serumun infüzyon hızının artırılması doğru değildir, tehlikelidir. Hızı artırılan serum bu şekilde unutulabileceği gibi bebeğe fazla miktarda dekstroz veya elektrolit de gidebilir ve ne kadar gittiği de belli olmayabilir. IV yoldan birden çok ilaç kullanılıyorsa, birbirleriyle geçimli olup olmadıklarına dikkat etmek gerekir. Bunun için, bu kitapta her monograf içindeki “Geçimsiz İlaçlar” veya “Karıştırılamayan Serumlar” bölümlerine bakılması önerilir. Ayrıca, hava embolisi, infeksiyon, inflamasyon, tromboz ve ekstravazasyon risklerine karşı da dikkatli olmak gerekir. 12 GENEL KURALLAR IV enjeksiyonlar: Üçlü musluk kullanımı aşağıdaki gibidir: – Dolu enjektörü musluğun serbest ucuna takın. – Musluğu açarak ilacı hastaya verin. – Musluğu çevirerek esas serumdan 0.2 ml kadar enjektöre çekin; tekrar musluğu açarak çektiğiniz bu miktarı tekrar hastaya verin. Sürekli IV infüzyon: Bu şekilde verilmesi istenen ilaç, esas serumun ucuna takılan bir üçlü musluktan, infüzyon pompası yardımıyla verilir. Toplam sıvı hacmini ve hızını doğru hesaplamak gerekir. Kazaen fazla ilaç verilmesini önlemek için, enjektör içine çekilen doz en fazla 12-24 saatlik olmalıdır. Ayrıca, pompanın infüzyon hızı ve kalan ilaç miktarı saatlik olarak kontrol edilmelidir. IM ilaç kullanımı: Oral kullanımdan daha güvenilir olmasına karşılık, ilaç salınması bazen yavaş olabilir. Bu durum, nalokson, prokain penisilin, vitamin K1 gibi bazı ilaçların kullanılmasında avantaj olarak kullanılabilir. Dolaşım bozukluğu durumlarında da emilim düzensizdir. Kas kitlesinin az olmasından dolayı yenidoğanlarda kalçadan enjeksiyon yapılmaz. İlk 1 yaş içinde IM enjeksiyon için en uygun yer, quadriceps kasının dış tarafıdır. Birden çok enjeksiyon yapılacaksa, bacaklara sırayla yapılmalıdır. Enjeksiyon kas yerine derialtı yağ dokusu içinde kalırsa şişlik, sertlik, yağ nekrozu yapabilir. Kanama diyatezi olan hastalarda IM enjeksiyon yapılmamalıdır. Yanlışlıkla damara girilip girilmediği her zaman kontrol edilmelidir. İntradermal enjeksiyonlar, kalıcı nedbe dokusu bırakabilir. İntratekal ve intraventriküler ilaç kullanımı: Günümüzde kullanılan birçok antibiyotik, BOS’a yeterli miktarlarda geçtiği için intratekal ve intraventriküler ilaç kullanımı giderek azalmaktadır. Bazı durumlarda, obstrüktif hidrosefali için sık sık tap yapılması gerekiyorsa birlikte gentamisin ve vankomisin verilebilir. Kalın duvarlı beyin abselerinde de aynı yöntem uygulanabilir. Bu şekilde verilecek ilaçlardaki doz, IV dozdan çok daha azdır. Birçok antibiyotiğin kendisinin ve içerdiği prezervatiflerin irritan olduğu bilinmelidir. İlaç verilmeden önce mutlaka seyreltilmeli ve BOS’un geldiğinden emin olunduktan sonra verilmelidir. Topikal ilaç kullanımı: Yenidoğanlarda yapılacak topikal ilaç tedavisinde, bebeğin gestasyon yaşı önemlidir. Miadında doğan yenidoğanın cilt özellikleri erişkin cild özellikleri ile benzerdir; dolayısıyla geçirgenliği fazla değildir. Ancak bebeğin gestasyon yaşı ne kadar küçükse deriden ilaçların emilimi o derecede artacaktır. YENİDOĞANLARDA İLAÇ KULLANIM ÖZELLİKLERİ 13 Diğer yandan, miadında yenidoğanların ağırlıklarına göre vücut yüzey oranları geniş olduğu için, kg başına ilaç emilimi, erişkinlere göre 2.7 kat daha fazla olacaktır. Deri yıkımına yol açan durumlarda emilim artar. Deriden emilebilen heksaklorofen, pentaklorofenol içeren deterjanlar, hidrokortizon ve anilin içeren dezenfektanları yenidoğanlarda dikkatli kullanmak gerekir. Temel ilke, “önce zararlı olma” olmalıdır. Göz ilaçlarının kullanımı: Eller yıkandıktan sonra, başparmak ve işaret parmağı ile göz kapakları açılır ve bebek yukarı doğru bakarken alt göz kapağı aşağı doğru çekilerek konjonktiva üzerine istenen sayıda ilaç damlatılır. İlacın oda ısısında olması gerekir. İlacın kornea üzerine damlatılması ağrıya neden olabilir. İşlemden sonra bebek birkaç dakika daha sırtüstü pozisyonda yatırılarak ilacın gözlerle temas etmesi sağlanır. Gözlerini kapatan bebekte ilacın emilimi daha fazla olur. Buruna ilaç uygulaması: Sırtüstü yatan bebeğin boynunun altına küçük bir yastık yerleştirilerek başı hiperekstansiyona getirilir veya hemşire veya annenin kucağında başı geriye eğilmiş şekilde sırtüstü tutulabilir. İlacı damlatmadan önce her 2 burun deliği aspire edilerek temizlenmelidir. Daha sonra damlalıkla uygun miktarda ilaç damlatılır ve bebek en az 1 dakika bu pozisyonda tutularak ilacın mukozalarla tam olarak temas etmesi sağlanır. Intraosseoz ilaç kullanımı: Acil durumlarda kemik içi yol kullanılabilir. IV olarak verilebilen bütün ilaçlar bu yoldan verilebilir. Bunun için, tibia üst uçta, tüberkülün biraz altından enjektörle girilir ve hafif burgu hareketleri yapılarak kemik iliğine ulaşılır. Bunun için en uygunu, 18 no kemik iliği iğnesidir. 21 no lomber ponksiyon iğnesi de kullanılabilir. En sık komplikasyonu osteomiyelittir. Akciğerlere ilaç verilmesi: Akciğerlere doğrudan verilen tek ilaç surfaktandır, ancak resusitasyon sırasında veya acil durumlarda adrenalin, atropin, diazepam, lidokain, midazolam, nalokson, propranolol ve tolazolin de bu yoldan kullanılabilir. Bu ilaçlar mutlaka seyreltilmeli veya verildikten sonra 2 ml SF ile yıkanmalıdır. İlaçların içindeki koruyucu maddeler (prezervatifler): İlaçların içindeki koruyucu maddelerin ve bu maddelere karşı gelişebilecek reaksiyonların bilinmesi gerekir. Örneğin IV benzil alkol, solunum durmasına neden olabilir. Bu nedenle günlük alımı 30 mg/kg’ı geçmemelidir. Propilen glikol ise konvülziyonlar ve hiperosmolariteye neden olabilir. Deksametazon içindeki sülfit de nörotoksik etkilidir. III. İNTRAVASKÜLER YOLLARIN KULLANIMI VE BAKIMI İntravasküler yol, bir çok amaç için kullanılır. Sıvı ve diğer besin elemanları verilebildiği gibi, ilaçlar da verilir. Ayrıca, kan örnekleri alınır ve arteryel ve venöz kan basınçları ölçülebilir. Bunlara karşılık, infeksiyon riskinin artışı önemli bir dezavantajdır. Tromboz, kanama, ekstravazasyon, sıvı yüklenmesi de diğer önemli komplikasyonlar arasında yer alır. Tromboz: Sıvılara heparin eklenmesi, tromboza bağlı obstrüksiyon riskini azaltsa bile, tromboz oluşumunu engelleyememektedir. Damar ne kadar büyükse, tromboz riski o kadar azdır ancak geliştiğinde ortaya çıkacak tehlike de o derecede büyüktür. Renal veya mezenter arter trombozunu engelleyebilmek için, arteryel kateterlerin uçlarının diyafragma üzerinde ve renal arterlerin altında bulunması tercih edilir. Periferik tromboza bağlı ekstremite iskemisi kolay tanınır ancak, tanı konduğu anda hasar gelişmiştir. Küçük bir arterin trombozu bile, özellikle de terminal arter ise, ciddi iskemik hasara neden olabilir. Öte yandan, venöz trombozlar sıklıkla sorun çıkarmazlar. Vasküler spazm: Özellikle arteryel kateter takıldıktan hemen sonra ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda tek doz papaverin faydalı olabilir. Ekstravazasyon: Damar yolu yerinden çıkmış ise, infüzyonu hemen kesmek gerekir. Özellikle kalsiyum ve total parenteral beslenme sıvıları ciddi doku hasarlarına neden olurlar. Ekstravazasyon saptanmış ise, infüzyon kesilmeli ve hyaluronidaz uygulanmalıdır. Dokuya sıcak veya soğuk uygulamanın veya yukarı kaldırmanın faydası olmaz. İnfeksiyon: İntravasküler yol kullanımının en önemli komplikasyonudur. Lokalize veya sistemik infeksiyonlar gelişebilir. Buradaki en önemli etmenlerden birisi, işlem sırasında yeterli deri sterilitesine dikkat edilmemesidir. Uzun bir intravasküler kateter yerleştirilecek ise, eldiven, maske ve boks gömleği giyilmelidir. İğnenin girdiği yerin çevresinin transparan bir örtü ile kapatılması faydalı olabilirse de altındaki nemli ortamın bakteri üremesine uygun bir yer olduğunu da unutmamak gerekir. İnfeksiyonun en önemli kaynak 14
