Mide Hastalıkları Mide Hastalıklarında muayene: • Anamnez
advertisement
Mide Hastalıkları Mide Hastalıklarında muayene: Anamnez: İştahsızlık, Bulantı-kusma, ağıza acı sular gelmesi (reflü), retrosternal yanma, epigastrik ağrı, anemi, melana, hematemez, zayıflama, epigastrik hassasiyet, tahta karın ve ele gelen kitle. Fizik muayene: 1. İnspeksiyon: Sağ ve sol kaburga kenarlarının oluşturduğu açıya dikkat etmelidir. Bu açı oldukça dar olduğu taktirde, hastaların iç organlarında bir düşüklük visceroptosis’den şüphe edilir. Böyle hastalarda doktor elini epigastriuma koyduğu zaman, aortanın pulsasyonunu kolayca hisseder. Bu pulsasyon gözle de görülebilir. Epigastriumda normal aorta pulsasyonunun palpe edilmesi, mide düşüklüğü için patognomonik bir bulgudur. Visceroptosis’li hastalarda, ayakta dururken yandan bakılınca, göbek altında bir şişlik görülür. Glenard’ın kolan belirtisi: Doktor hastanın arkasında durur. İki elini pubis’in biraz üzerine koyarak karındaki organları yukarıya doğru kaldırır. Hasta bu halde bir rahatlık hisseder. Doktor ellerini birdenbire bırakınca, ptosis nedeniyle organlar, ani olarak aşağıya çekilirler. Hasta epigastrium’da oldukça şiddetli ağrı hisseder. Pilor’da doğmalık, sikatrisiyel veya tümöral bir darlık olan hastalarda bu engeli yenmeğe çalışan mide peristaltik dalgalarının hareketi epigastrium’da gözle görülebilir. 2. Palpasyon: Çok zayıf hastalarda, palpasyon sırasında pilor hissedilebilir. Eğer pilor’da doğuştan hipertrofi veya iltihabi veyahut neoplazik nedenlerle meydana gelmiş bir değişiklik varsa enlemesine bir makara şeklinde pilor ele gelebilir. Mide kanserleri çok defa, pilor’a yakın antrum’da bulunurlar. İlerlemiş vakalarda bunlar kolayca palpe edilebilirler ve arkalarında bulunan aortadan intikal suretiyle pulsasyon da gösterebilirler. Çalkantı sesi ve aranması (clapotage): Normalde mide yemekten üç saat sonra içindekileri boşaltır. Hasta sabahleyin aç karnına veya yemek yedikten 3 saat sonra muayene edilir. Doktor elini midenin üstüne koyar. Kısa ve çabuk karın duvarına vurur. Bu halde bir çalkantı sesi duyulursa, midenin iyi boşalmadığının ve genişlediğinin bir belgesidir. Tok karnına, göbek altında alınan çalkantı sesinin bir kıymeti yoktur. Basmakla hassasiyet: Eskiden epigastiumda basmakla meydana konan ağrılı noktalara büyük önem verilirdi. örneğin, processus ensiformis ile göbeği birleştiren çizginin ortasına ve biraz soluna bastırıldığında ağrı duyulması Mathieu tarafından mide ülserine has olarak kabul edilirdi. Halbuki bugün büyük bir kıymeti yoktur. Virchow bezleri: İlerlemiş mide kanseri vakalarında lenf yolu ile metastazlar nedeniyle, özellikle sol taraf supraklaviküler bölgedeki lenf bezleri büyür ve sertleşirler. Bunlara Virchow bezleri denir. Bunları aramak için hastadan omuzlarını yukarıya kaldırması ve öne doğru mediastinum’un getirmesi üst 3-4 istenir. cm. Bu derinliğine suretle kadar kısmını palpe etmek olanağı vardır. Mide kanseri şüphesi olan hastalarda karaciğerin palpasyonu dikkatle yapılmalıdır. Mide kanserleri erkenden bu organa metastaz yapabilirler. Bu nedenle karaciğerde sert nodüllerin olup olmadığını palpasyonla araştırmalıdır. Mide kanserli hastalarda vaginal veya rektal tuşeyi ihmal etmemelidir. Mide kanserinde bazı kanser hücreleri yerlerinden ayrılarak yer çekimi ile karnın en alt kısmı olan Douglas çukuruna yerleşirler, çoğalırlar. Burada tuşe esnasında bir sertlik hissedilir. Buna Blummer’in rektal rafı denir. Göbek çukurunda sert bir nodül şeklinde palpe edilen metastaz odağı ise Sister Mary Joseph nodülü olarak adlandırılır. 3. Radyolojik inceleme: Genellikle kontrastlı (baryum) radyolojik incelemeler kullanılır. Baryuma ek olarak hava ile şişirme de yapılarak çift kontrastlı grafiler de kullanılabilir. Çift kontrastlı incelemelerde daha iyi sonuçlar elde edilmektedir. Mide ülserinde, çok defa, curvatura minor üzerinde olmak üzere, gölge fazlalığı, çıkıntı (niche) görülür. Bunun karşısında curvatura major üzerinde bir çöküntü (Kessle parmağı) olabilir. Mide pililerinde ülserin olduğu yere doğru, yıdızımsı bir yaklaşma da görülebilir. Duodenum ülserinde, bulbus duodeni’nin normalde mum alevine benzeyen şekli bozulur. Girintili çıkıntılı bir yonca yaprağı görünümünü alabilir veya baryum boşaldıktan sonra bir noktada baryum takılmış olarak kalır (image en cocarde). Bazan da kenarlarda bir çıkıntı şeklinde kendini belli eder. Pilor stenozunda opak madde mide içinde birikir kalır ve duodenuma geçemez. Çanak görünümü verir. Bulbus iyi belirmez. Mide kanserinde noksanlığı karakteristik görülür. Yani vakalarda midenin dolma normal alanı içindeki kanserli bölge noksan olarak çıkar. Bundan daha erken bulgu olarak, peristaltik dalgaların kanser olan yerde duraklaması, kesilmesi tesbit edilebilir. Burası filmde düz ve sertçe (rigide) olarak görülür. Antrumu çepe çevre saran kanserlerde ise peçete halkası olarak adlandırılan görüntü ortaya çıkar. Linitis plastica’da ise tüm midenin bir boru şeklini alması, hiç peristaltism olmaması tipiktir. Son yıllarda uygulama alanı bulan dijital teknik ile mukoza röliyefi hemen tüm ayrıntıları ile ortaya konabilmektedir. Akut peptik ülser delinmesinden şüphelenilmesi halinde kontrastlı grafilerin genellikle endikasyonu bulunmamaktadır. Ayakta direkt batın grafisi ile diafragma altında serbest havanın gösterilmesi yeterlidir. 4. Endoskopi: Endoskopik Yöntemlerdeki önemli teknolojik ilerlemelerin mide duodenum hastalıklarının tanı ve tedavisine önemli katkıları olmuştur. Videoendoskopik yöntemler sayesinde en küçük lezyonların dahi tesbit edilmesi mümkündür. Tümör gözle görülebilmektedir. Bunlardan kesin tanı için biopsi alınabilmektedir. Sitolojik inceleme için örnekleme yapılabilmektedir. Peptik ülserlerde önemli bulunan H. pylori enfeksiyonu, alınan biopsi materyalinin WarthinStarry boyası ile boyanması veya üreaz testine tabi tutulması ile teşhis edilebilmektedir. Endoskopi ile ayrıca üst gastrointestinal kanamalar da teşhis edilebilmekte ve gerekirse laser, bipolar elektrokoter, ısıtıcı uç sklerozan maddeler veya Aethoxysklerol kullanılarak gibi kanama durdurulabilmektedir. 5. Mide boşalma ve motilitesinin incelenmesi: Pilor stenozu, postoperatif atoni ve diabetik gastropati gibi durumlarda mide motilite ve boşalması bozulur. Bu gibi durumlarda motilite ve boşalma serum fizyolojik yükleme testi, gamma sintigrafi ve gastroduodenal manometri ile değerlendirilir. Serum fizyolojik yükleme testi ile mide boşalması kalitatif olarak ölçülebilmektedir. Bu amaçla nazogastrik tüp ile 750 mL. serum fizyolojik verilir. Nazogastrik klempe edilir. Yarım saat sonra nazogastrik açılarak verilen sıvı geri alınır. Kalan sıvı miktarı 400 mL.’den fazla ise mide boşalmasında gecikme var demektir. Gamma sintigrafide, teknisyum (99mTc) ile işaretli sıvıların ve katıların boşalmaları ayrı ayrı ölçülerek yükleme testine nazaran daha kesin neticeler elde edilir. 6. Mide salgılamasının salgılama işlevi, asid incelenmesi (Gastrik analiz): salgılama kapasitesinin Midenin ölçülmesi için incelenmektedir. Önceleri peptik ülserli hastalarda bu ölçümlere önem verilmekteydi. Fakat daha sonra gerek duodenal ülserli gerekse mide ülserli hastalarda elde edilen sonuçların hem birbiri hem de normal değerlerle örtüşebildiği ortaya çıkmıştır. Bu nedenle artık rutin değerlendirmeler arasında yer almamaktadır. Günümüzde en çok ameliyattan sonra nüks eden peptik ülserli hastaların değerlendirilmesi, vagotominin tam yapılıp yapılmadığının araştırılması veya Zollinger-Ellison Sendromunda tarama testi olarak kullanılmaktadır. Bu amaçla hasta 12 saat aç bırakılır. Bir nazogastrik sonda yerleştirilir. Sol yanına yatırılır. Mide sıvısı bir saat süre ile her 5 dakikada bir çekilerek onbeşer dakikalık tüpler halinde toplanır. Bir saatin sonunda hastaya intravenöz olarak 2 g/kg histamin (histalog) veya 6 g/kg pentagastrin verilerek asid salgısı uyarılır. Aynı şekilde mide sıvısı bir saat süre ile her 5 dakikada bir çekilerek onbeşer dakikalık tüpler halinde toplanır. Tüplerdeki sıvının hacmi ve içindeki H+ miktarı ölçülür. Asid salgısı uyarılmadan önceki bir saatlik asid miktarına bazal asid salgısı (basal acid output-BAO) denir. Uyarıldıktan sonraki ilk 15 dakikada elde edilen en yüksek sekresyona pik asid salgısı (peak acid output) adı verilir. Uyarıldıktan sonraki son iki 15 dakikalık tüpteki asid miktarının ortalamasına maksimal (maksimal acid output-MAO) denir. asid salgısı Normalde BAO 2-3 mEq/saat, MAO 10-15 mEq/saattir. 7. USG ve EndoUSG: USG, karaciğer ve çevre organlara ve regionel lenf bezlerine olan metastazların ortaya konmasında yardımcı olur. Endoskopik ultrasonografi özellikle erken evre mide kanserinde duvar yayılımını göstermede yol gösterici olur. 8. Bilgisayarlı tomografi: Tümörün çevre dokularla ilişkisini, dolayısıyla rezektabl olup olmadığını, karaciğer metastazları, karın içi metastazlar ve assit varlığını gösterir. Konjenital Hastalıklar Mide ve duodenumun konjenital hastalıkları nadir görülür. Aşağıdaki şekilde ele alınmaktadır: Mide Hastalıkları A. Pozisyon anomalileri 1. Mikrogastri: Midenin oldukça küçük olmasıdır.Genellikle çocuğun büyümesine paralel olarak birkaç ay içinde mide de büyür ve semptomlar geriler. 2. Mide duplikasyonu: Birden fazla mide bulunmasıdır. Genellikle, antrumun büyük kurvatur tarafında görülen, yuvarlak ve kisti andıran lezyonlardır. Tedavisi cerrahi eksizyondur. B. Yapısal anomaliler 1. Mide divertikülü: Genellikle kardiya ve pilora yakın bulunur. Mukoza, muskularis ve seroza tabakalarına sahiptir. Genellikle belirti vermezler. Ülserleşme, kanama ve kanser gelişmesi gibi komplikasyonları bildirilmiştir. Tedavisi cerrahi rezeksiyondur. 2. Konjenital hipertrofik pilor stenozu: Pilorda kas hipertrofisi ve buna bağlı olarak mide çıkışının tıkanması ile karakterlidir. Yeni doğanda, cerrahi tedavi gerektiren en sık kusma nedenidir. Belirtiler sıklıkla bebeklerde 4-8 haftalıkken ortaya çıkar. Kusma önceleri arada sırada ve regürjitasyon tarzındadır. Tıkanma arttıkça kusma da devamlılık kazanır ve projektil (fışkıran) bir hal alır. Kusmada safra bulunmaması karakteristiktir. Fizik muayenede epigastriumda mide peristaltimi görülür. Palpasyonda pilor kası bir zeytin çekirdeği gibi palpe edilir. Tedavide laparotomi ile piloromiyotomi (Rammstedt ameliyatı) yapılır. 3. Spontan mide delinmesi: İskemik nekroza bağlı ortaya çıkar. Etyoloji bilinmemektedir. Doğumdan 2-3 gün sonra görülür. Genellikle düşük Apgar skoru ile doğan çocukarda görülmektedir. İlk 2 gün bebek iyidir. Daha sonra abdominal distansiyon ve hipovolemi belirtileri ortaya çıkar. Tedavisi cerrahidir ve tüp gastrostomi yapılır. Duodenum Hastalıkları A. Rotasyon anomalileri 1. Mid-gut volvulusu: Mid-gut’un normal rotasyonunu tamamlamamasına bağlı olarak, mid-gut’un Treitz bağından ileoçekal bölgeye kadar uzanan geniş yapışma alanı oluşmaz. Buna bağlı olarak akut veya kronik mid-gut volvulusu ortaya çıkabilir. Akut mid-gut volvulusu genellikle bir yaşından önce ortaya çıkar. Safralı kusma, huzursuzluk, distansiyon ve solunum güçlüğü vardır. Kronik mid-gut volvulusu ise duodenumda aralıklı veya kısmi tıkanmayla karakterizedir. 2. Ladd bantlarına bağlı duodenum tıkanması: Malrotasyona bağlı olarak, çekum hem normal yerinde değildir hem de çekumdan laterale uzanan Ladd bantları adı verilen fibröz bantlar vardır. Bu bantlar duodenuma dış bası yaparak 2. veya 3. parçası seviyesinde tıkanmaya neden olabilirler. Safralı kusma ve kolik tarzında karın ağrısı ortaya çıkar. Bariumlu mide duodenum grafisinde çift kabarcık (double bubble) belirtisi görülür. Tedavi cerrahidir. Bantlar kesilerek serbestleştirilen organlar normal pozisyonlarına tespit edilir. 3. İnternal herniasyona bağlı duodenum tıkanması: Dönme anomalisine bağlı olarak başlıca iki iç fıtıklaşma tipi ortaya çıkar. Duodenum dönerek, superior mezanterik damarların önüne gelmesi ile sağ mezokolik alan oluşur. Barsakların inen mezokolon alanında inferior mezanterik ven ve arka parietal periton arasında yer alması durumunda sol mezokolik alan oluşur. Tedavi cerrahidir. B. Yapısal anomaliler 1. Atreziler 2. Stenozlar Duodenumun herhangi bir kesiminde olabilir. Doğumdan kısa bir süre sonra tıkanma belirtileri ortaya çıkar. Membranlı stenozlarda proksimaldeki birikimlerin etkisi ile membran rüzgar çorabı gibi uzayabilir. tedavisi cerrahidir ve duodenoduodenostomi yapılır. Akut Eroziv Gastrit Mide mukozasında değişik streslerle alakalı olarak ortaya çıkan yüzeyel lezyonlardır. Genellikle yoğun bakım görmekte olan travmalı, yanıklı, kafa travmalı veya kanamalı hastalarda görülür. İlk belirti nazogastrik tüpten kan gelmesidir. Endoskopide akut erozyonların tespit edilmesi ile tanı konur. Lezyonlar korpus ve fundusta peteşi ve ekimozlar halinde başlayıp, çapı 2 mm’den 2 cm’e kadar ulaşan ülserler haline gelirler. Kronik Eroziv Gastrit Çok sayıda nokta tarzında veya aftöz mide ülserleridir. A ve B olmak üzere iki tipi vardır. Tip A pernisiyöz anemili hastalarda görülür. Parietal hücre mukozasında yaygın atrofi ve hücre infiltrasyonu ile karakterlidir. Antrum normaldir. Hastaların çoğunda aklorhidri vardır. Serum gastrini yüksektir. B12 vitamini malabsorbsiyonu artmamıştır. vardır. Mide kanseri gelişme riski fazla Tip B antruma yerleşir. Serum gastrini normaldir. Mide ülser ve kanseri ile alakalıdır. Endoskopik biopsilerde H. pylori görülür. Menetrier Hastalığı Mide kıvrımlarının dev hipertrofisi, bezlerde büyüme ve kistik genişlemeyle birlikte hafif bir inflamasyonla karakterli, bazen submukozaya kadar uzanabilen genellikle korpus ve fundusu tutan, nedeni bilinmeyen bir gastrittir. Genellikle asid salgısı azalmış olarak bulunur. Kalınlaşan mukozadan lümene protein kaybı vardır. Bazı hastalarda zamanla atrofik gastrit veya % 10’unda mide kanseri gelişebilir. Malignite gelişme riski göz önüne alınarak mide rezeksiyonu yapılması gerekebilir. Zollinger-Ellison Sendromu Gastrin salgılayan bir tümöre (gastrinoma) bağlı olarak ortaya çıkar. Pankreas adacık dışı tümörü, hipergastrinemi, midede aşırı salgı artması ve inatçı peptik ülserlerle karakterlidir. Hastada çok sayıda, atipik yerleşimli (jejunum), medikal tedaviye dirençli, total gastrektomi yapılmadıkça ameliyata ragmen nükseden, ağır ishalle birlikte seyreden ve ailevi hikayesi de bulunan ülserler ya da ailede MEN I (paratiroid ve hipofiz, pituiter ve pankreas gibi endokrin organlarda tümör bulunması halinde multipl endokrin neoplazi I) anamnezi bulunması ZES’nu düşündürmelidir. Serum gastrininin 500 pg/mL’nin mide bazal asid salgısının 15 mEq/saat’in üstünde olması ile tanı konur. Tedavide yüksek doz H2 blokürleri ve omeprazol kullanılır. Cerrahi olarak gastrinoma 1-2 mm ve çok sayıda olabildiğinden çıkarılması hastaların ancak % 20’sinde mümkün olabilmektedir. Rezeksiyonun başarılı olamadığı vakalarda total gastrektomi yapılır. Mallory-Weiss Sendromu İnatçı bulantı ve kusmaya bağlı özofagogastrik bileşke mukoza ve submukozasında ortaya çıkan birkaç cm uzunluğundaki yırtıklar sonucu kanama olmasına denir. Özofagusta tam kat yırtılma (rüptür) olursa buna Boerhaave sendromu denir. Mide Volvulusu Çocuklarda nadir, yetişkinlerde biraz daha sıktır. Uzun ekseni boyunca dönmesine organoaksial volvulus, enine ekseni boyunca dönmesine mezenteroaksial volvulus denir. Daha sık görülen organoaksial volvulus’da midenin arka yüzü öne gelir, büyük kurvatür sola dönerek karaciğerin altına girer. Mezenteroaksial volvulus’ta midenin distali proksimalinin üstüne katlanmış gibidir. Klinikte akut vakalarda şiddetli karın ağrısına ek olarak Brochardt triadı (önce kusma sonra kusamama, epigastriumda distansiyon, nazogastrik tüp yerleştirilememesi) görülür. Acil cerrahi girişim yapılmazsa akut mide nekrozu, şok ve ölüme neden olabilir. Ameliyatta hastanın durumuna göre midenin normal yerine getirilerek tespit edilmesinden (gastropeksi) total gastrektomiye kadar değişen girişimler gerekebilir. Mide Divertikülü Nadirdir, fazla belirti vermez. Çoğu küçük kurvatür üzerinde özofagogastrik bileşkenin birkaç cm uzağında yerleşmiş çekme divertikülüdür. Prepilorik yerleşimli olanlar daha çok belirti verir. radyolojik olarak mide ülseri ile karışır. Tanı endoskopi iledir. Komplikasyonlu ve semptomatik hastalarda divertikülektomi yapılır. Duodenum Divertikülü sık görülmez, nadiren semptom verir. Genellikle rastlantı eseri tanı konur. Çoğu tek ve ampulla vateri’ye 2,5 cm mesafe içindedir. Bazı hastalarda yemeklerden sonra karın ağrısı ve hazımsızlık gibi belirtiler verir. Delinme, kanama, pankreatit veya bilier tıkanmaya neden olabilir. İçlerinde, staza bağlı safra asidi bilirübinat taşları oluşabilir. Belirtilerin hastayı aşırı rahatsız etmesi veya komplikasyon gelişmesi halinde cerrahi tedavi gerekir. Aksi taktirde, cerrahi tedavinin morbiditesinin yüksek olması nedeni ile tıbbi tedavi tercih edilmelidir. Antiasidler ve antikolinerjikler verilir, divertikülün boşalmasını kolaylaştıracak pozisyonlar önerilir. Superior Mezenterik Arter Sendromu Duodenumun sıkışmasına sendromu 3. bağlı olarak parçasının duodenum da A. Mezenterika tıkanmasıdır. bilinir. Genellikle superior Duodenal ile aorta ileus yaralanmaları arasında veya takiben Wilkie ani zayıflamalardan sonra ortaya çıkar. Bunun sonucunda mezanterik yağ kaybına bağlı olarak A. Mezenterika superior ile aorta arasında, normalde 50-60 derece olan açılanma 20 derecenin altına düşer ve bası oluşur. Epigastriumda ağrı, safralı kusma, karında dolgunluk hissi ve iştahsızlık ortaya çıkar. Sırtüstü yatar pozisyonda belirtiler ağırlaşır. Direkt karın grafisinde duodenumda genişleme ve çift hava görüntüsü tanıya yardımcı olur. Baryumlu grafilerde pozisyon değiştirme ile baryum geçişi olması tanıya götürür. Tedavi için hastaya yüzükoyun yatması önerilir. Sıvı elektrolit kayıpları tamamlanır, kilo kaybını telafi edecek yüksek kalorili diyet verilir. Tıbbi tedavi ile sonuç alınamazsa Treitz bağı kesilerek duodenum serbestleştirilir (strong ameliyatı) veya duodenojejunostomi yapılır. Bezoarlar Bezoarlar midede oluşan yabancı cismlerdir. Devamlı saçlarını yutan kızlarda görülen saç yumaklarına trikobezoar, meyve sebzelerin pilordan geçemeyen sindirilmemiş kabuklardan oluşan kitlelere ise fitobezoar denir. Mide ameliyatlarından sonra asid-pepsin salgısının bozulması ve antrumun öğütücü işlevinin ortadan kalkması nedeni ile bezoar olasalığı artar. Bu hastalarda mide asiditesinin azalmasına bağlı yarı katı kandida albikans bezoarları da oluşabilir. Midenin Selim Tümörleri Sık görülmez. Mide tümörlerinin % 10 kadarını oluşturur. En sık adenom ve leyomiyomlar görülür. Mide polipleri daha çok adenomdur. 2 cm’den büyük poliplerde kanser riski % 70’in üzerindedir. Leyomiyomlar submukozadan lümene doğru büyür. Mukozada kanama ve kanamaya neden olur. Tedavi cerrahi rezeksiyondur. Malign Mide Tümörleri Midenin en sık görülen malign tümörü MİDE KANSERİdir. Mide kanseri sıklık bakımından sindirim sistemi kanserleri arasında ikinci sırada yer alır. Erkeklerde kadınlara göre iki kat daha sık görülür. 40 yaşından önce ender iken, 65-75 arası en sık rastlandığı yaş grubudur. Sosyoekonomik düzeyi düşük ülkelerde ön planda bir sağlık sorunu iken, Japonya mide kanserinin sık rastlandığı gelişmiş ülke olma özelliği taşımaktadır. Şili, Kore ve Çin de mide kanserinin yaygın olarak görüldüğü ülkelerdir. A.B.D. ve Avrupa ülkelerinde görülme sıklığı son 50 yıl içinde 10,000,000’da 30’dan 10’a düşmüştür. Etyoloji Mide kanserinin oluşumunda genetik, suçlanmaktadır. Ayrıca aklorhidri, çevre ve beslenme faktörleri pernisiyöz anemi, kronik gastrit, intestinal metaplazi, selim mide ülserleri ve polipler prekanseröz kabul edilir. Özellikle aklorhidri, atrofik gastrit ve metaplazi durumlarında kanser gelişme riski artmaktadır. Selim mide ülserlerinde kanserleşme % 1 oranda görülürken, poliplerinde bu oran % 10’a çıkmaktadır. Birinci derecede kan bağı olan akrabalarında mide kanseri olanlarda ve kan grubu A olanlarda risk üç kat olarak belirlenmiştir. Çevresel faktörlerden özellikle diet etkili görülmektedir. Tuz içeriği yüksek ve tütsülenmiş gıdalarla beslenenlerde daha sık rastlanmaktadır. Metal, kereste ve lastik işçilerinde daha fazla karşılaşılması dikkat çekmiştir. Buna karşılık taze sebze ve meyve yeme alışkanlığının mide kanserini azalttığı gözlenmektedir. Mide mukozasının kronik inflamasyonlarında helicobacter pylori’nin etkisi, bu bakterinin rolünü düşündürmektedir. Nitekim, A.B.D.’de, antrum ve corpus mukozasını tutan gastrit vakalarında uygulanan helicobacter pylori eradikasyon çalışmaları ile birlikte, bu bölge kanserleri oranında görülen azalma, helicobacter pylori’nin mide kanseri oluşumundaki etkisini doğrulamaktadır. Helicobacter pylori (+) kişilerde mide kanseri 3-6 kat daha sıktır. Patogenez Mide kanserlerinin hemen tümü adenokanser’dir. Papiller, tübüler, taşlı yüzük ve müsinöz alt grupları vardır. Makroskopik görünümlerine göre ülseratif, polipoid, yüzeyel yayılım gösteren ve skirö olarak sınıflanır. Linitis plastica tüm mide duvarının tümörle infitre olmasıdır. Ülseratif tip en sık rastlanandır. Polipoid kanserler iyi diferansiye iken, skirö tipler az diferansiye olup, prognozları da kötüdür. Günümüzde intestinal ve difüz olarak iki gruba ayrılmaktadır. İntestinal tip beslenme alışkanlığı ile ilgili görünmekte olup, sırayla yüzeysel gastrit, atrofik gastrit, intestinal metaplazi, displazi, ağır displazi veya insitu kanser aşamalarından geçerek invaziv kanser geliştiği kabul edilmektedir. Difüz tipi ise daha genç yaşta görülür ve çevresel faktörlerle ilişkisi zayıftır. Mide kanserleri yayılımını lenfatik ve hematojen yolla yapar. Prognoz, kanserin mide duvarı katlarındaki yayılımı, büyüklüğü, bölgesel lenf bezi tutulumu, uzak metastaz varlığı ve histolojik ve nükleer dereceye bağlıdır. Mide kanserinin TNM sınıflaması T: Tümörün mide duvarı ile ilişkisi T1: Tm lamina propria veya submukozayı tutmuştur. T2: Muskularis propria veya subseroza tutulmuştur. T3: Seroza tutulmuştur. T4: Komşu yapılar ve organlar tutulmuştur. N: Lenf bezi tutulumu N0: Lenf bezi tutulumu yok N1: Tümöre 3 cm mesafedeki perigastrik lenf bezi tutulumu var. N2: Tümöre 3 cm den daha uzak lenf bezlerinde tümör yayılımı var. N3: Hepatoduodenal bağ, retropankreatik bölge, çöliak bölge lenf bezleri tutulumu. N4: Paraaortik lenf bezi tutulumu. M: Uzak organ metastazı M0: Uzak organ metastazı yok. M1: Uzak organ metastazı var. TNM sınıflamasına göre tümör evreleri Evre I: T1 N0 M0 Evre II: T2-3 N0 M0 Evre III: T1-3 N1-3 M0 Evre IV: Rezeke edilemeyen veya metastatik tm. Evre I de 5 yıllık yaşam % 96 Evre II’de % 70 Evre III’de % 36 Evre IV’de % 12 dolaylarına düşer. Klinik Bulgular ve Tanı Başlangıç belirtileri sinsi ve nonspesifiktir. Gecikmelere yol açar. Bulgular tümörün midedeki yerleşimi ile ilgilidir. 1. Antrum ve prepilorik yerleşimli kanserlerde bulantı ve kusma, 2. kardiyaya yakın tümörlerde ise disfaji ön plandadır. Hastaların % 70-80’inde kilo kaybı ön plandadır. Hastaların 2/3’ünde epigastrik, substernal veya belde hissedilen müphem ağrılar vardır. Ağrı bazen anjina pektoris’ii bazen de peptik ülser ağrısını taklit eder, hatta ülser ilaçlarına cevap verir. Hastalar zayıflama ve anemi nedeni ile kendini yorgun ve halsiz hisseder. Fizik muayenede pilora yakın yerleşimli tümörlerde tıkanmaya bağlı, biriken sıvı mide içeriğinin palpasyonla çıkardığı çalkantı sesi (klapotaj) alınabilir. Hastaların % 30’unda epigastriumda kitle palpe edilir, ancak bu tümörün unrezektabl olduğunu göstermez. Hastaların % 10-15 kadarı ise over (Krunkenberg), sol supraklaviküler lenfadenomegali (Wirchow) ve Douglas’ta yerleşmiş kitle (Blummer raf) şeklinde uzak metastazlar ile başvurur. Göbrk çukurunda sert nodül şeklinde palpe edilen metastaz odağı ise Sister Mary Joseph nodülü olarak adlandırılır. Hastalarda hipokrom makrositer veya mikrositer anemi (pernisiyöz anemi ve tümör yüzeyinden sızma şeklinde olan kanama nedeniyle) gözlenir. Sedimantasyon hızında artma olur. Yaygın karaciğer metastazı varlığında karaciğer fonksiyonlarında bozulma saptanır. Baryumlu incelemede kanser kitlesi genelikle kendini doluş defekti şeklinde gösterir. Kanser bölgesinde ve çevresinde peristaltizm yokluğu (rijidite), ortası nekroze olmuş tümör kitlesine ait ülser kraterinin çıkıntı şeklinde görüntüsü diğer bulgulardır. Antrumu çepeçevre saran kanserlerde ise peçete halkası olarak adlandırılan görüntü ortaya çıkar. Linitis plastica’da ise tüm midenin bir boru şeklini alması, hiç peristaltizm olmaması tipiktir. Deneyimli kişilerce yapılan endoskopinin tanı değeri % 100’e yakındır. Tümörü doğrudan görme ve biopsi alma olanağı sağlar. Endokopik ultrasonografi özellikle erken evre mide kanserinde duvar yayılmasını göstermede yol gösterici olur. Laparoskopik inceleme ile ileri evre mide kanseri tanısı konolanlarda neoadjuvan kemoterapi planlanabilir. Bilgisayarlı tomografi tümörün çevre dokularla ilişkisini, dolayısıyla rezektabl olup olmadığını, karaciğer metastazları, karın içi metastazlar ve assit varlığını gösterir. Tedavi Mide kanserinin hemen tek tedavi şansı cerrahi girişimdir. Unrezektabl tümörlerde önce kemoterapi ile tümör boyutunu küçültmek ve cerrahi girişime olanak vermek denenebilir. Ancak neoadjuvan kemoterapiden alınan sonuçlar umut verici değildir. Ameliyat öncesi yapılan değerlendirmelerle rezektabl olduğuna karar verilen (karaciğer, Douglas çukuru gibi uzak metastazları ve assit olmayan) hastalarda laparotomi yapılmalıdır. Mide kanserinde küratif cerrahi tedaviden amaçlanan, geride makroskopik tümör dokusu bırakmadan, tümörü tüm yayıldığı dokularla birlikte çıkarmaktır. Gerek kardiya, gerekse pilor kanalı tümörün yayılımı için engel oluşturmaz. Bu nedenle distal mide yerleşimli kanserlerde pilor kanalı ve duodenum 1. kıta, proksimal tümörlerde ise distal özofagus rezeksiyon sınırları içine alınmalıdır. Rezeksiyon I. ve II. bölge lenf bezlerini de içermelidir. Sınırlı mide rezeksiyonlarında ise, intestinal tip kanserlerde, makroskopik tümörden en az 5 cm, difüz tipte ise 8-10 cm uzaklıktan rezeksiyon yapılmalıdır. Mide kanserinde tümörün yerleşimine göre subtotal veya total gastrektomi uygulanır. Radikal girişimler bölgesel lenf bezleri disseksiyonunu da içerir. Total radikal gastrektomi: Tüm mide, büyük ve küçük omentum, dalak ve tümöre 3 cm den daha uzaktaki lenf bezlerinin çıkarılması (D2 disseksiyon) ve bazen de bunlara ilaveten hepatoduodenal bağ, pankreas başı çevresi ve proksimal ince barsak mezosundaki lenf bezlerinin çıkarılması (D3 disseksiyon) şeklindedir. Bu cerrahi girişim tüm mideyi tutan kanserlerde, örneğin linitis plastica, korpus ve fundus, antrumun büyük ve indiferansiye tümörlerinde uygulanır. Subtotal gastrektomi: Prepilorik, küçük difüz veya intestinal tip kanserlerde yapılır ve midenin yaklaşok 4/5’i çıkarılır, D2 ve D3 lenf disseksiyonu eklenir. Korpus, fundus ve kardiya kanserlerinde splenektomi eklenmesi kuraldır. Total ve subtotal gastrektomiden sonra sindirim kanalının devamlılığı Roux-en Y tipi anastomoz ile sağlanır. Unrezektabl kardiya tümörleri için kardiya tıkanıklığını gidermek için endoskopik girişimler, örneğin stent takılması, buji ile dilatasyon veya lazer ile tümörün traşlanması planlanır. Pilor tıkanıklığında gastrojejunostomi yeterli olur. Karaciğer metastazlı hastalarda ve tıkanmaya neden olan rezektabl tümörler için gastrojejunostomi ve hatta palyatif rezeksiyon, kanamaya neden olan kanserlerde ise gene palyatif rezeksiyon yapılabilir. Kemoterapi ve radyoterapinin mide kanserinin tedavisindeki etkisi sınırlı kalmaktadır. Erken Mide Kanseri Bu başlık altında mukoza ve submukoza tutulumu gösteren kanserler ele alınır. Lenf bezi yayılımı dikkate alınmaz. Daha çok antrum yerleşimli olup, 2 cm den küçüktür. Hastaların % 5-10’unda birden fazla odaklıdır. Mukazada kabarık, yüzeyel veya çukur görünümü olabilir. Endoskopi ile kolayca tanınır. Bu kanserlerin de intestinal ve difüz tipleri vardır. 1 cm den küçük lezyonlarda lenf bezi tutulumu % 4 oranında görülür. Midenin diğer malign tümörleri: Lenfoma (% 60) ve leyomiyosarkom (% 20) ve diğerleri görülür. Lenfoma adenokanserden sonra en sık görülen malign mide tümörüdür. Hastaların % 20’sinde bir başka kanser daha vardır. Hastaların yarısında palpabl kitle bulunur. Tanı mide-duodenum grafileri ve endoskopik biopsi ile konur. Tedavi için rezeksiyon, radyoterapi ve kemoterapi uygulanır. Leyomiyosarkomlar çok büyüyebilir, kemoterapi ve radyoterapiye dirençlidir. Cerrahi rezeksiyon yapılabilir. Peptik Ülser Asid-pepsin etkisi ve mukozal korunma arasındaki dengelerin mukoza alehine bozulması sonucu, mide ve duodenumda eroziv gastrit ve peptik ülser ortaya çıkar. Gastrit genel olarak mukozaya sınırlı akut ve kronik doku harabiyetidir. Ülser ise submukoza ve muskularis mukozayı da tutan bir doku harabiyetidir. Kronik ülser ise bu harabiyete ek olarak yerleşik bir inflamatuar reaksiyonun da bulunması ile karakterlidir. Peptik ülser toplumun yaklaşık % 10’unda hayatın bir evresinde görülür. Erkeklerde 3 kat daha sıktır. Duodenum ülseri mide ülserinden 5 kat daha sıktır. Mide ülseri daha çok ileri yaşlarda görülür. Duodenal Ülser Patogenez: Duodenum ülserleri, mukoza üzerinde saldırgan etki yapan faktörlerle mukozayı koruyucu etkenler (asid salgılanması, endokrin kontrol mekanizmaları ve asidin duodenumda dengesizliğe bağlı olarak ortaya çıkar. A. Duodenum mukozasına ait faktörler Prostaglandin azlığı Bikarbonat salgısı azlığı Mukus salgısı azlığı H. Pylori enfeksiyonu B. Asit salgısına ait faktörler Aşırı vagal tonus Aşırı pepsinojen salgısı Parietal hücre sayısında artış nötralize edilmesi) arasındaki BAO’da artış C. Endokrin faktörler Gastrin salgısı artışı Gastrin salgısının antral asidite ile baskılanmaması Somatostatin salgısının kontrolsüzlüğü Peptik ülserin başlıca üç nedeni Helicobacter pylori infeksiyonu, NSAİD’lerin kullanılması ve Zollinger-Ellison sendromuna (ZES) bağlıdır. H. PYLORİ, mide mukoza hücreleri yanında yerleşerek ürettiği toksinlerle (üreaz, fosfolipaz A ve lipaz gibi) mukoza bütünlüğünü bozar, glandiler atrofiye ve lokal büyüme hormonu eksikliğine bağlı rejenerasyon kusuruna neden olur, ülserleşme eğilimi artar. NSAİD’ler bu etkiyi prostaglandin sentezini baskılayarak gösterir. Bunun sonucunda prostaglandinlerin mukoza kan akımını arttırıcı, asid salgısını baskılayıcı, müküs ve bikarbonat salgısını uyarıcı etkileri de baskılanmış ve ülserleşme eğilimi artmış olur. Klinik Bulgular Kronik ve ara ara şiddetlenmelerle seyreden bir gidiş gösterir. Hastaların ancak % 50’si karakteristik belirtilere sahiptir. Çoğunlukla ilk belirti ağrıdır. Yanıcı, kemirici açlık ağrısı tarzındadır. Hafif veya orta şiddettedir, epigastriumda hissedilir, antiasitler veya sütle hafifler. Gün içi dönüşümlü bir ağrıdır. Sabah uyanınca ağrı bulunmaz, kahvaltıdan birkaç saat sonra başlar, öğle yemeği ile geçer, öğleden sonra tekrar başlar. Hastaların yarıya yakını gece ağrısı ile uyanır. Mevsimsel bir ağrıdır. İlkbaharda, sonbaharda veya stresli dönemlerde ortaya çıkar. Birkaç hafta sürer, tedavi edilmeksizin kendiliğinden geçer. Ülser pankreasa penetre olursa, ağrı bu özelliğini kaybeder, bele de vurur, yemek ve antiasidlerle geçmez, devamlılık kazanır. Bulantı ve kusma sıkça görülür. Tıkanma olmaksızın kusma esas belirti olabilir. Muayenede epigastriumda orta hattın solunda hassasiyet bulunabilir. Tanı Bariumlu mide duodenum grafisi Endoskopi ve biopsi Gastrik analiz Serum gastrin düzeyi: Normalde 100 pg/mL’den küçüktür. 200 pg/mL ‘nin üzerindeki değerler yüksektir. 500 pg/mL’nin üzerindeki değerler ZES düşündürür. Komplikasyonlar En sık komplikasyonlar kanama, delinme ve tıkanıklıktır. Daha nadir olarak penetrasyon ve intraktabilite görülür. Tedavi Medikal Tedavi: Mide asiditesini nötralize etmeye veya azaltmaya yöneliktir. Tedaviye 4-6 hafta devam edilmesi gerekir. Diyet Antiasidler: Aluminyum hidrosit ve magnezyum hidroksit karışımları kullanılır. Yemeklerden 1-3 saat sonra ve yatmadan önce 20 mL veya 2 tablet verilir. Sükralfat: Sükroz-aluminyum bileşiğidir. Proteinlerle birleşerek ülser tabanında aside karşı koruyucu bir tabaka oluşturur. Emilmez ve sistemik etkisi yoktur. Günde 3-4 defa 1 g verilir. Histamin Reseptör (H2) antagonistleri: Histaminin H2 reseptörler üzerindeki etkisini bloke ederek hem bazal asid salgısını hem de histamin, gastrin, asetilkolin, vagal stimülasyon, kafein veya gıdaların uyarısına bağlı asid salgısını keserler. 4-6 hafta süre ile gece 40 mg genellikle yeterli olur. (simetidin, ranitin, nizatidin ve famodin) Proton (asid) pompası blokerleri: Omeprazol H+K+ATPaz’ı baskılar. Asid salgısını tamamen durdurur. 2-4 hafta süre ile gece 40 mg genellikle yeterlidir. Cerrahi Tedavi Endikasyonları: Tıbbi tedaviye dirençli olması (intraktabilite) Delinme Kanama Tıkanma Günümüzde çok özel durumlar hariç, genellikle aşağıdaki ameliyatlar tercih edilir: 1. Proksimal gastrik vagotomi (PGV) 2. Trunkal vagotomi ve piloroplasti (V+P) 3. Trunkal vagotomi, antrektomi (V+A+BII) İntraktabilite’de PGV ve gastrojejunostomi (Billroth II) Delinme nedeni ile yapılıyorsa PGV+omentumla yama Tıkanma için V+A+BII Kanama için V+P+dikişli bağlama Mide Ülseri Mide ülseri duodenum ülserinden farklılıklar gösterir: Duodenum ülserinin aksine mide ülserinde asid salgısı azalmıştır. Mide ülseri daha çok yaşlılarda görülür. Mide ülserinde daha çok atrofik gastrit bulunur. Mide ülserinde ayırıcı tanıda kanser ön plandadır. Mide ülserinde alkol, aspirin ve NSAID kullanımı daha yaygındır. Mide ülserinde ağrı yemeklerle daha çok artar. Mide ülserinde medikal tedavi ile başarı şansı daha azdır. Hastaların 2/3’ünde cerrahi tedavi gerekir. Ameliyattan sonra nüksler daha az görülür. Patogenez: Mide ülseri, asid-pepsin sindirimine karşı mukoza korunmasının bozulmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Patogenezde asid’den çok pilor disfonksiyonuna bağlı olarak mideye geçen duodenum içeriğinin mukozada yaptığı tahriş sorumlu tutulmaktadır. Safra asidleri, lizolesitin, pankreas sıvıları gibi maddeler asid-pepsin ile birlikte etki ederek, özellikle sigara, alkol, NSAID kullanımı ve Helicobacter pylori infeksiyonu gibi kolaylaştırıcı etmenlerin de varlığında, mukozada ülserlere neden olur. Ülserler genellikle küçük kurvatürde pilora yaklaşık 5-6 cm mesafede bulunur. Bu mekanizmaya bağlı olarak ortaya çıkan benign kronik ülserlere Tip I ülser adı verilir. Hastaların 2/3’ünde Tip I ülser görülür. Duodenum ülserlerle alakalı veya NSAID’lerin kronik kullanımına bağlı antrumda çıkan (Tip II) ve pilora çok yakın yerleşimli (prepilorik) (Tip III) ülserler klinik olarak duodenum ülserlerine benzer. Klinik Bulgular: Kronik ve ara ara şiddetlenmelerle seyreder. Çoğunlukla ilk belirti epigastriumda ağrıdır. Ağrı yemeklerden sonra şiddetlenir ve antiasidlerle hafifler. Nöbetler halinde gelir. Bulantı ve kusma olur. Kusma ile ağrı hafifler. Bu nedenle hastalar kendi kendilerini kustururlar (provake kusma). Fizik muayenede epigastriumda hassasiyet vardır. Hastada kilo kaybı ve gaitada gizli kan bulunması kanser olasalığını akla getirmelidir. Tanı: 1. Bariumlu mide duodenum grafisi 2. Endoskopi: En güvenilir tanı yöntemidir. Büyük kurvatürde 4 cm’den büyük ülserlerin kanser olma olasalığı yüksektir. Endoskopik olarak benign görünümlü olan ülserlerin de % 8’i aslında kanserdir. Bu nedenle endoskopide mide ülseri bulununca, ülserin ortasından ve kenarlarından çok sayıda biopsi alınmalıdır. Komplikasyonlar: 1. Kanama 2. Delinme 3. Tıkanıklık Tedavi: Kanser olmadığı kesinleşince, 6 hafta süre ile H2 reseptör antagonistleri verilir. Bu sürenin sonunda yapılan endoskopide ülserin çapında yarı yarıya bir gerileme olmalıdır. Komtrol endoskopisinde belirgin bir kraterin görülmesi halinde biopsiler tekrarlanır. Yine kanser çıkmaz ise tedavi 6 hafta daha sürdürülür. Ülserin 3 kez nüks etmesi veya malignite şüphesi bulunması halinde cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi Tedavi: Tip II ve Tip III ülserlerde duodenum ülserindeki cerrahi prensipler uygulanır. Tip I ülserlerde, ülseride içine alan % 50 distal gastrektomi ve gastroduodenostomi en ideal ameliyattır. Proksimal yerleşimli ülserlerde, ülseri de rezeksiyon içine almak amacı ile, fazla rezeksiyon yapmak yerine yukarıdaki ameliyata ek olarak ülser lokal olarak çıkarılıp yeri dikilir (Kelling-Medlener ameliyatı). Peptik ülser Komplikasyonları 1. Kanama: Gastroduodenal arterle komşulukları nedeni ile genellikle arka yüzdeki ülserler kanar. Üst GİS kanamalarının en sık nedenidir. Kanama akut ve hayatı tehdit eden miktarda veya kronik olabilir. Hematemez, melena, halsizlik, hipotansiyon veya senkop tarzında kendini belli eder. 2. Delinme: Delinen ülser genellikle ön yüzde bulunur. Serbest deninme akut batın tablosu ile ortaya çıkar. Epigastriumda bıçak saplanır gibi kıvrandırıcı bir ağrı başlar. Sağ alt kadranda daha belirgin olmak üzere tüm karına yayılır ve diafragmayı tahriş ederek omuza yansır. Batında sertlik (tahta karın), rebaund hassasiyeti vardır. Barsak sesleri azalmıştır. Kimyasal peritonite bağlı bu tabloya daha sonra bakteriyel peritonit eklendikçe barsak sesleri tamamen kaybolur, abdominal distansiyon ve şok belirtileri ortaya çıkar. Ayakta direkt batın grafisinde diafragma altında serbest hava görülür. Kan amilazı yükselir. 3. Tıkanma: Pilorda ülsere bağlı olarak ortaya çıkan ödem, müsküler spazm veya nedbeleşme (pilor stenozu) sonucu gastroduodenal birleşkede tıkanmaya neden olabilir. Distal mide kanseri veya Crohn hastalığına bağlı olarak da çıkabilir. Klinik olarak ülser şikayetleri giderek artmıştır. Hasta antiasidlerden artık fayda görmez. Saatler önce yenmiş gıdalar bol miktarda kusma ile çıkarılır. Kusmukta safra bulunmaz. Uzun süreli kusmalarda tabloya kilo kaybı, dehidratasyon ve alkoloz eklenir. Direkt batın grafilerinde midede büyük hava sıvı seviyesi dikkat çeker. Mide boşaltıldıktan sonra kanser olasalığına karşı endoskopi yapılır. SORU: Aşağıdakilerden hangisi İntestinal tip Mide Ca özelliklerinden değildir? a) Yaşlılarda görülür b) Epidemik bölgelerde daha sık görülür c) Distal midede daha sık oluşur d) Genetik faktörler rol oynar* e) Kronik atrofik gastrit zemininde gelişir.
