diyaliz hemşireliği rehberi 2011 - Tepecik Eğitim ve Araştırma

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
DİYALİZ HEMŞİRELİĞİ REHBERİ
2011
Derleyen:
Hem. Nilüfer DOĞAN
Hem. Mehmet KIRCALI
Düzenleyen:
Doç. Dr. Önder KALENDERER
Hem. Dilek TURAN
Hem. Ayşen ÖZEL
Bilimsel Danışman: Dr. M. Arif DEMİR
ÖNSÖZ
Hemşirelik bilim vvee sana
sanattan
att
ttan
an o
olu
oluşan
luşa
şann b
bir
irr sa
sağl
sağlık
ğlık
ık d
dis
disiplinidir.
isip
iplilini
nidir. Ekonomik ve
sosyal değişim
değişimler,
mler,
leer, hem
hhemşireliğin
em
mşi
ş reeliliğğin pr
prof
profesyonelleşme
ofeesyo
of
yone
nelleşşme ssür
ne
süreci,
ürec
eci,i yyeniliklerin ge
getirdiği
değişimler,
değişimlerr, ba
b
bakımda
akı
kımd
md
da ka
kali
kaliteyi
alilite
teyi
te
yi aartırma
yi
rtırma
ma ggereksinimi
erek
er
eksi
sini
nimi
m hhem
mi
hemşirelerin
mşi
şire
releeri
rinn bilgilerin
bilgilerini
güncellemeleri
güncelleeme
mele
leri
le
errii zor
zorunluluğunu
orrun
unlu
lulu
luğu
ğunnu
nu ggetirmiştir.
etir
et
irm
mişt
mi
m
ştir
ir.
Bu nnedenlerle
eden
ed
enle
en
l rlee Tepe
le
Tepecik
peecikk Eğ
EEğitim
Eğit
ğititim
i vvee Ar
A
Araştırma
raştırm
rm
ma H
Hastanesi
astanesi he
hemş
hemşirelik
mşir
irel
elikk hhizm
hizmet içi
eğitimi
eğittim
imii ka
kaps
kapsamında
samında hhemşirelik
em
mşi
ş re
relililik ba
bakı
bakım
kım
m hi
hhizmetlerinin
zmet
zm
e lerinin kalitesi
kalitesinin
sini
n n ar
art
artırılması
tırı
rılm
l a ve
meslektaşlarımızın
meeslek
ekta
ek
taşlaarımızın ççalıştığı
ta
alıştığı
ğ b
ğı
birimlerdeki
iriimleerd
deeki
ekk uygu
uygulamalarında
gulamalarında kayn
kaynak
ynak
ak o
ola
olabilmesi
abilm
amaçlı
am
maççlı b
bu rehber hhazırlanmıştır.
azzırlanm
nmııştır.
r.
Etkinliğini
Etki
k nl
nliğ
iğiini vvee sayg
saygınlığını
gınlığıını bi
bilgi
ilgi b
bi
birikiminden
irikimi
ki nd
ki
nden
en aala
alacağına
laca
cağğına inandığımızz
me
meslektaşlarımıza
esl
slek
ekta
taşlaarımızaa bu rehbe
rehberi
beeri
ri hhazırlarken,
az arrk
azırla
rken
en,, zo
zorr ça
çalışma koşullarıı al
altı
altında
t nd
da vakit
ayır
ayırıp
rıp d
derleme
erlem
er
me yap
yapan
ap
paann değ
değerli
ğer
e li hhemşi
hemşirelerimize,
şirrele
leri
rimize,
i bi
b
bilimsel
limsel danışma
danışmanlığı
manl
n ığğı ile
katkıda
katkkıd
ıda bu
bulunan
ulu
l naan de
değerli
eğerli
e he
hhekimlerimize,
ekkiiml
m erim
mizze, hhem
hemşirelik
emşi
şire
relilik mesleğinee he
her ko
kkonuda
nu
destekk o
olan,
lan,
la
n öze
özellikle
ellikkle b
buu re
reh
rehberlerin
hberrlerin hazırlanması sırasındaa hher
e ttürlü
ürlü im
imkanı
sağlayann B
Başhekimimiz
aşhekimi
miimi
mimi
mizz Pr
Prof
Prof.
of. Dr
of
D
Dr.. Orh
Orhan
han Gazi Yiğitbaşı ve çalışm
çalışmalarımızda
şmalarım
her zamann ya
yyanımızda
nımızda ol
o
olan
laann B
Baş
Başhemşiremiz
a hemşiiremiz Gül
aş
Gülşen
ü şe
ş n İpekoğlu
İpekoğlu’na
u’n
’na
teşekkürlerimizi
teşekkürlerimi
m zi
mi
z sunarız.
Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler…
Ayşen Özel
Dilek Turan
1
Önder Kalenderer
İÇİNDEKİLER
BÖBREKLERİN TEMEL FONKSİYONLARI VE DÜZENLENMESİ
4
BÖBREĞİN TEMEL FONKSİYONLARI
4
NEFRONLARIN TEMEL İŞLEVLERİ
4
BÖBREK HASTALIKLARINDA BELİRTİ VE BULGULAR
5
AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ
7
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ
10
DİYALİZ TANIMI
12
HEMODİYALİZ
12
DİYALİZ KATETERLERİ
12
DİYALİZ KATETERLERİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI
14
SÜREKLİVASKÜLER GİRİŞİM YOLU
15
AV FİSTÜLLER
15
FİSTÜLÜN KULLANILMASI
15
ARTERİYOVENÖZ GREFT
18
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE DİYALİZE BAŞLAMA ENDİKASYONLARI
20
PERİTON DİYALİZİ (PD)
20
PERİTON DİYALİZ KATETERİN BAKIMI
21
HEMODİYALİZİN FİZİKSEL TEMELLERİ
23
DİFÜZYON
23
2
ULTRAFİLTRASYON
24
HEMODİYALİZDE KULLANILAN ARAÇ VE GEREÇLER
25
HEMODİYALİZ İŞLEMİ
25
DİYALİZERİN YIKANMASI VE DOLDURULMASI
26
VASKÜLER GİRİŞ
26
DİYALİZİ BAŞLATMA
27
GÖSTERGE VE UYARI SİSTEMLERİ
27
HASTA MONİTORİZASYONU
30
DİYALİZİN SONLANDIRILMASI
31
DİYALİZ SONRASI DEĞERLENDİRME
31
DİYALİZ İŞLEMİ SIRASINDA HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
32
HEMODİYALİZİN AKUT KOMPLİKASYONLARI
33
DİYALİZER REAKSİYONLARI
37
SIVI-ELEKTROLİT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI
39
DİYALİZAT ISISINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
44
DİYALİZER YIRTILMASI VE PIHTILAŞMA
44
KOMPLEMAN AKTİVASYONU VE DİYALİZE BAĞLI NÖTROPENİ
44
KAYNAKLAR
45
3
BÖBREKLERİN TEMEL FONKSİYONLARI VE DÜZENLENMESİ
Böbrekler retroperitoneal bölgede bulunan, her biri yaklaşık 120-150 gram
ağırlığında olan organlardır. Böbreğin makroskopik incelemesinde en dışta
fibröz bir kapsül, kapsülün altında korteks ve en içte medülla bulunur.
Her iki böbrekte yaklaşık 2.000.000 nefron vardır ve her nefron tek başına idrar
yapma yeteneğine sahiptir. Bir nefron temel olarak iki kısımdan oluşur:
1)Sıvının kandan filtre
olduğu bir glomerül,
2)Filtre edilmiş sıvının
sonunda idrara dönüştüğü
uzun, yer yer kıvrımlı bir
tübül.
Kortekste glomerüller,
proksimal ve distal
tübülüsler ve dış korteksteki
nefronların henle kulpları
Resim 1:Böbreğin bölümleri
bulunur. Medüllada ise
toplayıcı kanallar, henle kulpları ve vasa rectalar bulunur. Medüllada bulunan
toplayıcı kanallar sırasıyla küçük kaliks, büyük kaliks ve pelvise açılır.
Böbreğin Temel Fonksiyonları
• Vücudun sıvı ve elektrolit dengesini korumak
• Metabolik artık ürünlerin atılımı sağlamak
• İlaçlar, toksinler ve metabolitlerinin detoksifikasyonu ve atılımı sağlamak
• Ekstrasellüler sıvı hacmi ve kan basıncının hormonal düzenlenmesi
sağlamak
• Hormon üretimi ve metabolizmasına katkı sağlamak
• Peptit hormonların yıkımı sağlamak
• Küçük molekül ağırlıklı proteinlerin yıkımı sağlamak
• Metabolik etki
Nefronların Temel İşlevleri
Nefronun temel işlevi istenmeyen maddeleri böbrek içinden geçtiği süre
4
içinde plazmadan temizlemektir. Bunun için etkili olan temel mekanizmalar:
1)Glomerüler filtrasyon: Glomerüldeki kanın plazmasının önemli bir bölümünü
(genellikle 1/5’ini) glomerüler membrandan tübüler sistem içine filtre eder.
2)Tübüler reabsorpsiyon: Filtre edilen sıvı tübüllerde seyrederken başta su
olmak üzere gereken maddeler peritübüler kapiller ağdaki plazma içine
reabsorbe (geri emilim) edilirken, istenmeyen maddeler geri emilmez ve idrar
oluşumuna katkıda bulunur.
3)Tübüler sekresyon: İstenmeyen maddelerin idrarla atılmasını sağlayan önemli
bir mekanizma da sekresyondur. Plazmadaki bazı maddeler tübülleri döşeyen
epitel hücrelerince doğrudan tübüler sıvı içine salgılanırlar. Glomerüler filtrat
tübüllerden geçerken su içeriğinin % 99’u ve solüt içeriğinin değişen miktarları
vasküler sisteme emilirken, az sayı ve miktardaki bazı maddeler de tübüller
içine salgılanır. Bu işlemler sonunda geri kalan tübüler su ve solütler idrarı
oluşturur. Diğer bir deyişle idrar çoğunlukla geri emilmeyen ve daha az olarak
da salgılanan maddelerden oluşur.
Böbrek Hastalıklarında Belirti ve Bulgular
Böbrek hastalıklarının başlangıcında ve seyri esnasında hasta; böğür ağrısı,
poliüri, noktüri, dizüri, sık idrara çıkma, hematüri, ödem, hipertansiyon, idrarda
renk değişikliği, oligüri, anüri, üremik semptomlar ve batında kitle hissetmesi
gibi şikayetlerle doktora başvurabilir.
Böğür Ağrısı
Akut ve nöbetler halinde olan renal kolik veya lomber bölgede yerleşik şekilde
olabilir. Böğür ağrısı böbrekten veya böbrek dışından kaynaklanabilir. Akut
nefritler, piyelonefrit, üriner sistem tıkanması, renal infarkt, renal hücreli kanser,
renal ven trombozu, perinefritik inflamasyon gibi hastalıklar böbrek kaynaklı
böğür ağrısı nedenleridir.
Poliüri
Yetişkin bir hastanın günde 3 litrenin üstünde idrar çıkarmasına poliüri denir.
Poliüri ile kaybedilen sıvı, hasta tarafından ağızdan veya damardan alındığı
sürece tehlikeli değildir. Poliüri fazla ve hasta tarafından alınan sıvı yetersiz ise
kısa sürede hipotansiyon ve şok gelişir.
5
Oligüri ve Anüri
Günlük idrar miktarının 400-500 ml’nin altında olması oligüri ve 50-100 ml’nin
altında olması anüri olarak tanımlanır. Oligürinin diğer tanımı idrar miktarının
saatte 20 ml’nin altında olmasıdır.
Üremik Semptomlar
Üremide etkilenmeyen organ veya sistem yok kabul edilebilir; bu nedenle
üremi çok değişik belirtilere yol açabilir. Üremi; ensefalopati, konsantrasyon
bozuklukları, perikardit, anemi, plevral sıvı, kemik hastalığı, bulantı, kusma,
iştahsızlık, kilo kaybı gibi çok değişik belirti ve bulgulara yol açabilir.
Hipertansiyon
Böbrek parankiminin çeşitli hastalıkları veya böbrek damarlarındaki daralma
sekonder hipertansiyonun nedenlerindendir. Hipertansiyon; kalp yetmezliği,
koroner arter hastalığı, böbrek yetmezliği, felç, görme kaybı, damar tıkanıklıkları
ve beyin kanaması gibi sorunlara yol açabilir.
Hematüri
İdrarda bir mikroskop sahasında büyük büyütmede 3-4 eritrositten fazla eritrosit
bulunmasına hematüri denir. Mikroskopik veya makroskopik olabilir.
İdrarda Renk Değişikliği
İdrarın normalde rengi içerdiği ürokrom nedeni ile saman sarısıdır. Günlük
alınan sıvı miktarına göre açık-koyu sarı arasında değişir. Birçok hastalık
durumunda idrarın renginde değişiklik meydana gelir.
• Hematüri, hemoglobinüri ve miyoglobinüride kırmızı
• Porfiria hastalığında kırmızı-mor
• Safra veya rektovezikal fistülde koyu sarı-kahverengi
• Psödomonas infeksiyonunda yeşil
• Melanin pigmenti ve alkaptonüride mavi-siyah
• Piyüri, fosfat kristalürisi ve şilüride süt beyazı
• İltihap, oksalat veya ürat kristalleri varlığında bulanık idrar oluşur.
6
Dizüri ve Sık İdrara Çıkma
Ağrılı idrar yapma anlamına gelen dizüri genellikle sık idrar yapma, hemen
idrar yapma ihtiyacı (urgency) ve idrarın hepsini boşaltamama hissi ile birlikte
bulunur. Bu şikayetler genellikle bakteriyel sistit ve üretritin karakteristik
belirtileridir. Sık idrar yapma (pollaküri) dizüriden daha belirgindir ve bazen tek
semptom olabilir. Dizüri idrar yapmanın başında, sonunda veya tamamında
olabilir. Dizüri kadınlarda erkeklere göre daha fazla karşılaşılan bir belirtidir.
Noktüri
Gece idrar yapmadır. Normal şartlarda gece oluşan idrar mesane kapasitesini
geçmez. Alışkanlık, uykusuzluk ve fazla sıvı alma gibi nedenlerle kişi gece
idrara kalkabilir ama noktüri genellikle patolojiktir. Poliüri yapan nedenler,
ödem oluşturan nedenler, kronik böbrek yetmezliği, mesane kapasitesinde
azalma, irritasyon ve inflamasyon yapan durumlar veya mesanenin tam olarak
boşaltılamadığı durumlar noktüriye yol açar. Kronik böbrek yetmezliğinde
hastanın ilk semptomunun noktüri olabileceği unutulmamalıdır.
Ödem
Ödem interstisyel sıvı hacminin artmasıdır ve her zaman sodyum birikimi ile
birliktedir. Ödem ayırıcı tanısında yardımcı faktörlerden bir tanesi ödemin
üzerine basmakla iz (gode) kalıp kalmamasıdır. Nefrotik sendromda yumuşak
iz bırakan ödem görülür. Sadece hipervolemi nedeni ile oluşan ödem üzerine
basmakla iz bırakmayabilir, iz oluşsa bile genellikle nefrotik sendromdaki kadar
belirgin değildir. Ödem böbrek hastalığının ilk belirtisi olabileceği gibi hastalığın
seyrinde de ortaya çıkabilir. Akut glomerülonefrit, akut böbrek yetmezliği, kronik
böbrek yetmezliği ve nefrotik sendrom ödeme neden olabilir.
AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ
Akut böbrek yetmezliği (ABY) glomerüler filtrasyon hızında (GFR) gelişen
azalma ve bunun sonucunda kan üre azotu, kreatinin ve diğer üremik
toksinlerin vücutta birikimini ifade eden bir durumdur. GFR’ deki düşüsün aylar
hatta yıllar içerisinde geliştiği kronik böbrek yetmezliğinin aksine, akut böbrek
yetmezliğindeki GFR düşüşü daha hızlıdır ve günler ile haftalar içerisinde gelişir.
ABY nadiren toplumsal kökenli bir hastalık olup, genellikle hastanede yatmakta
olan bireylerde gelişir. ABY nedenleri prerenal, intrinsik renal ve postrenal olarak
sınıflandırılmaktadır.
7
1-Prerenal Nedenler
Renal glomerül ve tubulus fonksiyonları normal iken hipoperfüzyona bağlı
renal perfüzyon basıncında azalma ve/veya ağır renal vazokonstrüksiyona bağlı
olarak gelişen böbrek yetmezliğidir. Prerenal ABY nedenleri:
1. Hipovolemi
• Kanama
• Renal sıvı kayıpları (diabetes insipidus, tuz kaybettiren nefrit)
• Gastrointestinal kayıplar (kusma, diyare, tüp drenaj)
• Deriden terle kayıp
• Üçüncü boşluğa kayıplar (yanık, zedelenmiş doku, ileus, pankreatit)
2. Kalp debisinde azalma
• Konjestif kalp yetersizliği
• Kardiyojenik şok (akut miyokard infarktüsü)
• Pulmoner emboli
• Kardiyak tamponad
• Aritmi
3. Periferik vazodilatasyon
• Sepsis
• Anafilaksi
• Antihipertansif tedavi
4. Renal vasküler direnç artışı
• Hepatorenal sendrom
• Vazokonstrüksiyon yapan ilaçlar (cyclosporine, radyokontrast maddeler)
5. Renal otoregülasyonda bozulma
• ACE inhibitörleri
• Prostaglandin inhibitörleri (nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar)
2-İntrinsik Renal Nedenler
Böbreğin bizzat kendisini ilgilendiren hastalıklar sonucu gelişen ABY’dir. İntrinsik
renal ABY’nin prerenal ABY’den önemli farkı böbrek parankiminde hasar
oluşmasıdır. İntrinsik renal ABY nedenleri:
8
Vasküler
a. Büyük damarlar
• Renal arter oklüzyonu (stenoz, tromboz, emboli, klemp konulması)
• Bilateral renal ven trombozu
b. Küçük damarlar
• Vaskülitler
• Ateroembolik hastalık
• Trombotik mikroanjiopatiler; hemolitik üremik sendrom, trombotik
trombositopenik purpura, HELLP sendromu (hemoliz, yükselmiş karaciğer
enzimleri ve trombositopeni ile karakterize bir sendromdur), malign
hipertansiyon, skleroderma renal krizi, postpartum ABY
Glomerül hastalıkları
• Goodpasture sendromu
• Pauci immun glomerülonefritler
• Akut postenfeksiyöz glomerülonefrit, lupus nefriti, henoch- schönlein
purpurası, membranoproliferatif glomerülonefrit, IgA nefriti
İnterstisyel hastalıklar
• İnterstisyel nefrit (otoimmun, ilaç, enfeksiyon, malign infiltratif hastalıklar)
Tübüler nedenler
• İskemik akut tübüler nekroz (uzamış prerenal nedenler)
• Toksik akut tübüler nekroz
• İntrarenal obstrüksiyon
3-Postrenal Nedenler
Postrenal ABY üriner toplayıcı sistemin obstrüksiyonu sonucu gelişir. Postrenal
ABY riski en yüksek olan hastalar prostat hipertrofisi veya kanseri olan yaşlı
erkeklerdir. Kadında pelvis cerrahisi, ışınlaması ya da malignitesi yok ise tam
üriner yol obstrüksiyonuna pek rastlanmaz. Postrenal ABY nedenleri:
9
1. İki taraflı üreter obstrüksiyonu ya da tek fonksiyone böbreğin üreter
obstrüksiyonu
• Taş, kan pıhtısı
• Retroperitoneal fibrozis
• Prostat, mesane ya da serviks kanseri
• Cerrahi sırasında kaza ile üreter bağlanması veya travması
2. Mesane boynu obstrüksiyonu
• Prostat hipertrofisi, prostat ve mesane kanseri
• Otonom nöropati (nörojenik mesane)
3. Üretra obstrüksiyonu
• Üretral valv
• Üretral striktür, phimozis
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ
Kronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın
sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin
fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir.
Üremi; kronik böbrek yetmezliğinin neden olduğu tüm klinik biyokimyasal
anormallikleri içeren bir deyimdir. Kronik böbrek yetmezliğinden etkilenmeyen
organ veya sistem hemen hemen yoktur.
Hastaların klinik semptom ve bulguları altta yatan patoloji, böbrek yetmezliğinin
derecesi ve gelişme hızı ile yakından ilişkilidir. Glomerüler filtrasyon değeri
35-50 ml/dakikanın altına inmedikçe hastalar semptomsuz olabilir. Hastaların
ilk semptomları genellikle noktüri ve anemiye bağlı halsizliktir. Glomerüler
filtrasyon hızı 20- 25 ml/dakika olunca hastada üremik semptomlar ortaya
çıkmaya başlar. Glomerüler filtrasyon değeri 15 ml/dakikanın altına inince
son dönem böbrek yetmezliğinden bahsedilir ve hastalar diyaliz, renal
transplantasyon gibi renal replasman tedavilerine ihtiyaç duyar.
10
Kronik Böbrek Yetmezliğinin Klinik Özellikleri
Sıvı –elektrolit bozuklukları
Hipovolemi, hipervolemi, hipernatremi, hiponatremi, hipokalsemi, hiperkalsemi, hiperpotasemi, hipopotasemi, hiper fosfatemi, metabolik asidoz, hipermagnezemi
Sinir sistemi
Stupor, koma, konuşma bozuklukları uyku bozuklukları, demans, konsantrasyon bozukluğu, polinöropati, baş ağrısı, sersemlik, kramp, konvülsiyon, yorgunluk, huzursuz bacak
sendromu (restless leg) ,ter fonksiyonlarında bozulma, ruhsal bozukluklar, tik, tremor
Gastrointestinal sistem
Hıçkırık, parotit, gastrit, iştahsızlık, stomatit, pankreatit, ülser, bulantı, kusma, gastrointestinal kanama, kronik hepatit, motilite bozuklukları, özefajit, perforasyon, asit
Hematoloji- immunoloji
Normokrom normositer anemi, eritrosit frajilitesinde artış, kanama, lenfopeni, enfeksiyonlara yatkınlık, immun hastalıkların yatışması, kanser, mikrositik anemi (alüminyuma
bağlı), aşıyla sağlanan immunitede azalma, tüberkülin gibi tanısal testlerde bozulma
Kardiyovasküler sistem
Perikardit, ödem, hipertansiyon, kardiyomiyopati, hızlanmış ateroskleroz, aritmi, kapak
hastalığı
Pulmoner sistem
Plevral sıvı, üremik akciğer, pulmoner ödem
Cilt
Kaşıntı, gecikmiş yara iyileşmesi, solukluk, tırnak atrofisi, hiperpigmentasyon, üremik
döküntü, ülserasyon, nekroz
Metabolik- endokrin sistem
Glukoz intoleransı, hiperlipidemi, hiperparatroidi, büyüme geriliği, hipogonadizm, impotans, libido azalması, hiperürisemi, malnütrisyon, hiperprolaktinemi
Kemik
Üremik kemik hastalığı, hiperparatroidi, amiloidoz (D vitamini metabolizması bozuklukları, artrit)
Diğer
Susuzluk, kilo kaybı, hipotermi, üremik ağız kokusu, miyopati, yumuşak doku kalsifikasyonu, karpal tünel sendromu, noktüri
11
DİYALİZ TANIMI
Diyaliz, yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz
solüsyonu arasında sıvı-solüt değişimini temel alan bir tedavi şeklidir. Sıvı
ve solüt hareketi, genellikle hastanın kanından diyalizata doğrudur ve bu
diyalizatın uzaklaştırılması ile hastada mevcut olan sıvı-solüt dengesizliği normal
değere yaklaştırılır. Diyaliz tedavisi hemodiyaliz ve periton diyalizi olmak üzere
iki şekilde uygulanır.
HEMODİYALİZ
Hemodiyaliz (HD), uygun bir damar yolu (A-V fistül, greft veya kateter) ve
bir membran aracılığı ile hastadan alınan kanın (300-450 ml/dk) bir makine
yardımı ile sıvı- solüt içeriğinin yeniden düzenlenmesidir. Yarı geçirgen
membranın porları su ve küçük moleküllerin geçişine izin verirken, proteinler
ve kan hücreleri gibi daha büyük yapıların geçişine izin vermez. Yeterli kan
akımının sağlanması için kalıcı veya geçici vasküler giriş yolu sağlanmalıdır.
Geçici vasküler giriş yolu sağlamak için günümüzde kullanılan en yaygın
yöntem çift lümenli bir kateterin femoral, subklavyen veya internal jugüler vene
yerleştirilmesidir.
DİYALİZ KATETERLERİ
Acil durumlarda, A-V fistülün olgunlaşmasına kadar geçen dönemde, bazı
özel durumlarda ise uzun süreli olmak üzere, hemodiyaliz özel bir merkezi
ven kateteri aracılığıyla gerçekleştirilir. Hemodiyaliz için kullanılan kateterler,
yapıldıkları materyallere, kullanım sürelerine ve lümen yapılarına göre farklılık
gösterirler.
İdeal bir hemodiyaliz kateteri;
• Hastaya uygun boy ve çapta seçilmeli
• Uzun süre dayanabilmeli
• Komplikasyona yol açmadan kolayca kullanılabilmeli
• Uygun kan akımı sağlamalı (300 ml/dk’dan daha fazla)
• Radyoopak olmalı, buna karşın işlem sırasında büzüşmemelidir.
• Seçilen hemodiyaliz kateteri cilde kolayca ve güvenle tespit edilebilmeli,
başlıca bakterilere ve diğer enfeksiyona yol açan ajanlara karşı dirençli
olmalıdır.
12
Merkezi venöz kateterler uygulama süresi ve amacına göre geçici ve kalıcı
olmak üzere ikiye ayrılırlar. Takılacak kateterin geçici ya da kalıcı olmasını
belirleyen en önemli faktör, öngörülen kateter kullanım süresidir.
a)Geçici Hemodiyaliz Kateterleri (Kafsız Kateterler)
Geçici vasküler giriş yolu sağlamak için günümüzde kullanılan en yaygın
yöntem çift lümenli bir kateterin femoral, subklavyen veya internal jugüler
vene (İJV) yerleştirilmesidir. Geçici hemodiyaliz kateterleri poliüretan yapıları
gereği daha rijid yapıdadırlar. Hastanın vücut yapısına ve takılacağı bölgeye
uygun kateter seçilmelidir. Bu kateterler, akut böbrek yetmezliği olgularında ya
da yeni arteriovenöz fistül açılmış kronik renal yetmezlik olgularında fistülün
olgunlaşması için zaman kazanmak amacıyla tercih edilir. 3 haftadan daha
kısa süreli giriş yolu oluştururlar. Eğer mümkünse kateter giriş yeri ultrason ile
belirlenmelidir.
b)Kalıcı Hemodiyaliz Kateterleri (Tünelli-Kaflı Kateterler)
Genellikle silikon yapılıdırlar. Bu yapı kateterin daha esnek ve daha az
trombojenik olmasını sağlamaktadır. Jugüler, subklaviyen ve femoral vene
yerleştirilebilirler. Bu kateterler cilt altında açılan tünelden geçirilir ve ciltten
çıktığı bölgede var olan polyester yapılı kaf sayesinde enfeksiyonu engelleyici
özellik taşırlar. Akut veya kronik böbrek yetmezliği olgularında genellikle uzun
süreli (3 haftadan daha uzun) kullanım amaçlı takılırlar. Tünelli- kaflı kateterler
A-V fistül oluşturulan ve gelişmesi beklenen tarafa yerleştirilmemelidir. Tünelli
kateterler, kanama riski nedeni ile INR’si yüksek olan ve trombosit sayısı 25,000/
mm3’den düşük olan hastalar için uygun değildir. Tüm kaflı kateterler floroskopi
altında yerleştirilmelidir.
Tünelli kateterlerin takılması daha ağrılı olduğu için midazolam ve fentanil ile
intravenöz sedasyon uygulanmaktadır ve 6 saatlik açlık gerekmektedir. İşlem
sırasında cerrahi sterilitenin gerekleri mutlak olarak uygulanır.
Komplikasyonlar
Hemodiyaliz kateterlerinin takılması bazı komplikasyonlara neden olabilir.
Erken dönem komplikasyonlar arteriyel ponksiyon, hematom oluşması, sinir
yaralanması, pnömotoraks, hemotoraks, kateter disfonksiyonu ve aritmidir. Geç
dönem komplikasyonlar ise kateterin kalış süresi ile ilişkilidir. Geçici kateterlerin
ortalama kalış süresi internal jugüler ven ve subklavyen kateterler için 3-4
haftayı, femoral kateterler için 2 haftayı geçmemelidir. Sürenin uzaması hem
trombotik komplikasyonları, hem de enfeksiyon riskini artırmaktadır.
13
Diyaliz kateterlerinde hemşirelik bakımı
• Kateter pansumanlarının değişimi ve manipülasyonlar sadece eğitimli diyaliz
personeli tarafından yapılmalıdır (kateter enfeksiyonları en az 5 kat azalacaktır).
• Hemşire mutlaka eldiven giymeli ve maske takmalıdır.
• Kateter çıkış yeri her hemodiyalizde enfeksiyon belirtileri açısından muayene
edilmelidir.
• Kateter çıkış yerine her pansumanda (2-5 günde bir) povidon iyot kullanımı
önerilmektedir.
• Kuru gazlı bezle kapatılmalı ve her hemodiyalizde değiştirilmelidir.
• Kateterlerin kullanımı sırasında her hasta için yeni ve temiz bir eldiven
giyilmelidir.
• Kateter kapakları ve set bağlantıları povidon iyot ile 3-5 dakika iyice ıslatılmalı
ve ayırmadan önce kurumasına özen gösterilmelidir.
• Kateter lümeni ve kateter ucu açık bırakılmamalıdır.
• Setin katetere bağlanması ve ayrılması sırasında hasta ve hemşire maske
takmalıdır.
• Kateterlerin başka amaçlarla kullanımı engellenmelidir. Hemodiyaliz
kateterleri, acil durumlar dışında kan alma veya hemodiyaliz dışı işlemler için
kullanılmamalıdır.
• Her kullanımdan sonra kateterin her iki lümeni SF ile yıkanmalı, kateterin
lümen hacmi kadar saf heparin ile doldurularak kapatılmalıdır.
• Geçici bir hemodiyaliz kateterinin üç haftadan uzun süre ile kullanılması
bekleniyor ise manşetli kateterler tercih edilmelidir.
• Diyaliz için kalıcı erişim yolu olarak santral venöz kateter yerine A-V fistül veya
A-V greft tercih edilmelidir.
• Bir kısmı çıkan kateterler asla geri itilmemelidir.
• Kateter pansumanı su geçirmeyen özel bantla kapatıldıktan sonra banyo
yapılmalıdır. Femoral kateter değilse önce baş geri alınarak yıkanmalı, sonra
vücut yıkanmalıdır. Eğer banyo sırasında kateter giriş yeri pansumanı ıslanır ise
hemen değiştirilmelidir.
Diyaliz tedavisi akut ve kronik olarak uygulanabilir. Akut diyalizde hemodiyaliz,
periton diyalizi veya yavaş-sürekli yöntemler uygulanabilir. Kronik diyaliz
tedavisinde ise hemodiyaliz veya periton diyalizi uygulanabilir.
14
SÜREKLİ VASKÜLER GİRİŞİM YOLU
Fistül; arterle ven arasındaki cilt altı bir anastamozdur. Genellikle ön kolda
uygulanır. Ven duvarında kalınlaşma ve venöz dilatasyon gelişerek olgunlaşması
birkaç ay alır. Hemodiyalizde yeterli debide ve tekrarlanabilir kan akımı
sağlamak için yeterli büyüklükteki bir damara ulaşmak gerekmektedir. Bu ihtiyaç
en iyi A-V fistül ve A-V greftle karşılanmaktadır.
A-V FİSTÜLLER
Arteriyovenöz fistül operasyonları, kronik böbrek yetmezliği olan olgularda
hemodiyaliz uygulanmasını kolaylaştırıp, olgunun yaşam standartlarını
yükseltmek amacıyla en sık uygulanan yöntemlerdir. Genellikle dominant
olmayan kolda oluşturulur. Böylelikle fonksiyonel olan kolda herhangi bir
kısıtlanma olmaz. Primer A-V fistüller ilk tercih edilmesi gereken vasküler
yaklaşımlardır. Tipik olarak sefalik ven ve radiyal arterin uç-yan anastamoz
(end-to-side) şekilde birleştirilmesiyle oluşturulur. Bu fistüllerin ömrü genellikle
uzundur ve enfeksiyon nadiren görülür.
Böyle bir fistül ilk 6 ay sorunsuz çalışıyorsa 20 yıla kadar çalışması beklenebilir.
A-V fistüllerin dezavantajları;
-Olgunlaşmaları için 2-4 aya ihtiyaçları vardır. Akut hemodiyaliz girişimi için
kullanılamaz.
- Özellikle yaşlı ve diyabetik hastalarda uygunsuz arter ve ven anatomisi
nedeniyle A-V fistül daha zor açılabilir. Hastanın fistül için geç sevk edilmesi,
flebotomi için sürekli sefalik venlerin kullanımı fistülün başarılı olarak
açılmasında engel teşkil eder.
-Titiz ve dikkatli yaklaşıma rağmen primer fistüllerin %20-40’ı olgunlaşamaz.
Postoperatif bakım
• El, kalp seviyesinin üzerinde kalacak tarzda yukarıda tutulur.
• Fistülde tril sesi ve bir steteskop vasıtasıyla üfürüm aranır. Eğer üfürüm yoksa
fistül kapanmıştır.
• Üfürüm var, tril alınamıyorsa zaman içinde fistülden geçen kan akımının
artması ve fistülün olgunlaşması beklenir.
Fistülün kullanılması
Fistül oluşturulduktan sonra yaklaşık 1-2 aylık bir süre fistül olgunlaşması için
beklenir. Bu süreden önce kullanılması genellikle uygun değildir, ancak pratik
15
uygulamada genellikle daha erken kullanılmaktadır. Eğer hastanın bu bekleme
süresi içinde acil diyaliz gereksinimi varsa, geçici bir vasküler girişim yolu
sağlanabilir.
Hemodiyaliz için 15 veya 16 numaralı iğne kullanılmalıdır. Yüksek kan akım hızlı
hemodiyaliz uygulaması için dakikada 350 ml üzerinde kan akımı sağlanmalıdır.
Bu amaçla daha geniş olan 14 numaralı iğne kullanılması gerekir.
Genellikle arteriyovenöz fistülde iki iğne kullanılır ve iğnelerin ikisi de fistülün
proksimalindeki vene uygulanır. Fistüle yakın olan iğneden diyalizere giden
arteriyel hat, uzak olan ise venöz hat olarak kullanılır. Arteriyel hatta iğnenin
fistülden 3 cm’den daha uzak olmasına dikkat edilir. Venöz hatta iğnenin vene
giriş yerinin arteriyel hattın 5 cm daha yukarısında olması uygundur. Ağrıya
hassas olan hastalarda, iğne girmeden önce lokal anestezik etkili kremlerin
kullanılmasını tavsiye edenler vardır. Arteriyovenöz fistül proksimalindeki vende
iğne giriş sayısını azaltmak amacıyla tek iğne ile tek yönde kan akım uygulaması
yapılabildiği gibi, çift lümenli iğne de kullanılabilir. Ancak, bu yöntemlerin fistül
açık kalma süresi üzerine olumlu etkisi gösterilmemiştir. İğnenin uygun olarak
yerleştirilmesi fistülün açık kalma süresini etkiler.
Fistülün proksimalindeki bir veya iki bölgede iğne girişlerinin hep aynı segment
içinde gruplaşması ven duvarının giderek zayıflamasına ve bu bölgede
anevrizma gelişimine neden olabilir. İğne girişlerinin ven trasesi boyunca her
seferinde 1-2 santim yukarı çıkarak daha sonra tekrar geri baştan başlayarak
sürekli olarak yer değiştirmesi (merdiven basamağı gibi) arteriyovenöz fistülün
ömrünü uzatır.
Komplikasyonlar
Elde ödem:
Fistülde arter tarafından ven tarafına doğru olan akım yüklenmesi fistül
distalinde venöz basıncın artmasına neden olur.
Yetersiz akım:
Diyaliz için yeterli kan akımının olmaması resirkülasyon (yeniden dolaşım)
yüzdesinin artmasına ve etkisiz diyalize neden olur. Yetersiz akımın en sık
nedeni venöz yolda sık sık girilen iğnelerin oluşturduğu fibrozise bağlı olan
parsiyel (kısmi) tıkanıklıktır. Akımın zayıf olması pıhtı oluşumunu başlatır ve
pıhtının büyümesine neden olur. Düzeltilebilir olan lezyonlar cerrahi olarak veya
balon anjiyoplastisi ile onarılır.
16
Tromboz:
Fistülde pıhtı cerrahi işlemi takiben erken dönemde olabildiği gibi geç
devrede de görülebilir. Erken dönemde görülen trombozun nedeni sıklıkla
teknik uygulamadaki hatadır ve cerrahi gerektirir. Geç dönemde görülen pıhtı
oluşumu ise sıklıkla zayıf akım sonucunda olur. Dehidratasyon, hipotansiyon
veya hiperkoagülabilite durumları risk faktörleridir. Pıhtının uzaklaştırılması
cerrahi olarak fistülün açılıp fogarty kanülü kullanılarak yapılabildiği gibi medikal
olarak trombolitik (ürokinaz, streptokinaz) ilaçlarla da sağlanabilir.
Elde iskemi:
Daha öncesinde dolaşımı iyi olmayan diyabetik veya aterosklerozlu hastalarda
elde ağrı, soğukluk, üşüme hissi ve iyileşmeyen ülserler arteriyovenöz fistül
nedeniyle gelişen iskemiyi akla getirmelidir.
Yalancı anevrizma:
Venöz yapıda yalancı anevrizma arterin gerçek anevrizmasından daha sık olarak
görülür ve diyaliz iğnesinin çıkarılmasını takiben damar dışına olan kanamaya
bağlıdır. Yalancı anevrizmalar cilt altında belirginleşip, inceldiği zaman cerrahi
olarak düzeltilmelidir.
Enfeksiyonlar:
Oldukça nadirdir fakat sıklıkla stafilokoklar tarafından oluşur. Tanı lokal
inflamasyon bulgularının varlığı ile konur. Lokal ve sistemik kan kültür örnekleri
alınmalı ve tedavide stafilokoklara etkili antibiyotikler kullanılmalıdır.
Konjestif kalp yetmezliği:
Radiyal-sefalik arteriyovenöz fistül yoluyla kardiyak debiye yaklaşık olarak
dakikada 200-500 ml yük eklenir. Kalp fonksiyonları uzun süreli takiplerde
fistülün varlığına bağlı olarak önemli bir bozulma göstermez. Ancak, brakiyal ve
daha proksimal bölgede oluşturulan fistüller ile femoral bölgede oluşturulan
fistüllerde kan akım hızı dakikada 500 ml’nin üzerindedir ve kalp debisinin
artmasıyla birlikte özellikle kalp sorunları olan hastalarda konjestif kalp
yetmezliği ortaya çıkabilir. Bu hastalarda fistülün geçici olarak elle kapatılması
(Nicoladoni-Branham belirtisi) nabız sayısını azaltır. Tedavide fistül akımını
azaltmaya yönelik cerrahi işlem uygulanır.
17
Nöropati:
El bileği seviyesinde fistül açılan az sayıda hastada periferik sinir lezyonuna bağlı
karpal tünel sendromu gelişir. Nedeni kesin belli değildir. Tedavisi cerrahidir.
ARTERİYOVENÖZ GREFT
Hastalarda ön kol seviyesinde ven veya arterlerin patolojisine bağlı olarak
uygun bir arteriyovenöz fistül açılamadığında; otojen (endojen) safen ven veya
PTFE (politetrafloretilen) tüp greft ile arter ile ven arasında bağlantı oluşturulur.
Greft kullanılarak oluşturulan arteriyovenöz girişim yolu hiç bir zaman direkt
arter ile ven arasında oluşturulan arteriyovenöz fistüle tercih edilmez. Greft
ile oluşturulan girişim yolunun açık kalma süresi 3. yılda yaklaşık % 30 iken,
arteriyovenöz fistülde bu oran % 70’ler civarındadır.
Avantajları:
ı) Geniş alanda kanülasyon imkanı sağlar.
2) Kanüle edilmesi teknik olarak kolaydır.
3) Olgunlaşması kısa sürede olur, greft konulduktan 7-14 gün içinde kullanılabilir.
4) Cerrahi olarak yerleştirilmesi ve tamiri de kolaydır.
Arteriyovenöz greft amacı ile kullanılan damarlar; radiyal arter ile sefalik-brakiyal
-bazilik ven, brakiyal arter ile sefalik- bazilik -brakiyal -aksiller -subklavyen ven ve
femoral arter ile safen vendir. Arteriyovenöz greft sık olarak dominant olmayan
kolda radiyal arter ile bazilik ven arasında veya brakiyal arter ile bazilik ven
arasında cilt altında loop (ilmek) şeklinde yerleştirilir.
Arteriyovenöz greftin hemodiyaliz işlemi için ne zaman kullanılacağı greft
materyalinin özelliğine bağlı olarak değişiklik gösterir. Özel olarak imal edilmiş
PTFE, teflon veya dakron greftlerinde cerrahi işlemi takiben hemen diyalize
girmek mümkündür. Greft materyali otojen safen ven veya özellikli greft
materyali değilse, greftin geçirildiği tünelin iyileşmesi için 2-3 hafta beklenir.
Aksi halde yalancı anevrizma, yara iyileşmesinde gecikme, infeksiyon vb. yan
etkilere rastlanır. Preoperatif ve postoperatif bakım ile hemodiyaliz iğnelerinin
yerleştirilmesi arteriyovenöz fistüldeki gibidir. Brakiyal-bazilik ven arasında
loop oluşturularak gerçekleştirilen greftlerde kan akımının ne tarafa olduğunu
cerrahın işaretlemesi diyalizin arteriyel ve venöz hattının belirlenebilmesi için
önemlidir. Bunun hastanın dosyasında şematik olarak gösterilmesi gereklidir.
18
Yerleştirilen greftlerin yaklaşık % 5-20’sinde enfeksiyon önemli bir problemdir.
Greft kullanılan hastalarda diş çekimi, genitoüriner sistem girişimlerinde
bakteriyel endokardit profilaksisi uygulanmalıdır. En sık greft infeksiyonu etkeni
stafilokoklardır. Nadiren gram negatif bakteriler etken olarak karşımıza çıkar.
Hastalarda lokal bulgu olmaksızın sepsis görülebilir ve hemen antimikrobiyal
tedavi verilmelidir. Enfekte greftlerde anastomoz hattında kanama veya
anevrizma gelişimi acil cerrahi tedavi gerektirir. Diğer komplikasyonlar daralma,
tromboz, anevrizma ve yalancı anevrizmadır.
Akut Diyaliz Tedavisi
Akut diyaliz tedavisinde tercih edilen diyaliz yöntemi hemodiyalizdir.
Hemodiyaliz, plazma sıvı ve solüt kompozisyonunu periton diyalizinden 4-8 kat
daha hızlı yükseltir. Akut diyaliz tedavisi bazı hastalarda hayat kurtarıcıdır. Akut
diyaliz tedavisi uygulanması gereken başlıca klinik durumlar aşağıdaki gibidir:
1-Akut böbrek yetmezliği
2-Kronik böbrek yetmezliği
3-Hiperpotasemi
4-Metabolik asidoz
5-Hiperkalsemi
6-Hipervolemi
7-Hiperürisemi
8-Hiperfosfatemi
9-Metabolik alkaloz
10-Hiponatremi
11-Yüksek doz ilaç alımı ve zehirlenmeler
Kronik Diyaliz Tedavisi
Kronik böbrek yetmezliği sürecinde hastalarda bir süre sonra son dönem
böbrek yetmezliği gelişir ve bu hastalar diyaliz tedavisine ihtiyaç duyarlar.
Kronik diyaliz tedavisine başlamak için kullanılabilecek en objektif parametre
glomerüler filtrasyon değeridir. Glomerüler filtrasyon değerinin ölçülmesinde
en sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir. Pratik olarak kreatinin klirensi
10ml/dakikanın altına inince kronik diyaliz tedavisine başlanır.
19
Kronik böbrek yetmezliğinde diyalize başlama endikasyonları
Kesin endikasyonlar
Üremik perikardit
Üremik ensefalopati veya nöropati
Pulmoner ödem veya tıbbi tedaviye cevapsız hipervolemi
Kontrol altına alınamayan hipertansiyon
Üremik kanamalar
Sık bulantı, kusma ve halsizlik
Kreatinin düzeyi > 12 mg/dl ve Bun >100 mg/dl
Akut psikoz
Malnütrisyon
Rölatif (bağıntılı) endikasyonlar
Hafızada ve bilişsel fonksiyonlarda bozulmalar
Erken periferal nöropati
Diüretiklere yanıtsız periferik ödem
İnatçı kaşıntı
Serum kalsiyum ve fosfor düzeyinin iyi kontrol edilememesi
Eritropoietin tedavisine dirençli anemi
PERİTON DİYALİZİ (PD)
Periton diyalizi, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda alternatif tedavi
yöntemlerinden birisidir ve son yıllarda ülkemizde giderek artan sayıda hastaya
uygulanmaktadır. Periton diyaliz sistemi temel olarak, peritona giriş sağlayan
bir yol ile periton boşluğuna diyalizatın verilmesi, belirli bir süre tutulması ve bu
süre sonunda boşaltılması şeklinde olmaktadır. Diyalizatın periton boşluğunda
beklediği dönemde, kanda yüksek konsantrasyonda bulunan üre gibi azotlu
maddeler ve diğer üremik toksinler difüzyonla diyalizata geçerler. Solütlerin
difüzyonu, konsantrasyon farkının yüksek olduğu başlangıç döneminde en
hızlıdır, diyalizat ve kan arasındaki konsantrasyon farkı azaldıkça difüzyon
hızı azalır ve kan ile diyalizat konsantrasyonu eşitlendiğinde difüzyon durur
(diyalizat/plazma oranı 1 olduğunda).
Periton boşluğuna uygun kateter aracılığıyla doldurulan belirli miktar
diyaliz solüsyonunun birkaç saatlik dengelenme süresinden sonra yenisi
ile değiştirilmesi yöntemidir. Periton diyalizini gerçekleştiren periton zarıdır.
Periton membranı; kapiller, entodel, bazal membran, gevşek doku ve mezotel
hücresinden oluşur.
20
Diyalizatın periton boşluğuna verilmesi ve alınması peritona yerleştirilen
kateterler yoluyla olmaktadır. Kronik periton diyalizi için kullanılacak kateterlerin,
bakteriyolojik olarak emniyetli, dayanıklı ve kolay takılıp çıkarılabilir olması
gereklidir. Günümüzde bu amaçla en sık kullanılan Tenckhoff kataterleridir.
Kateter silikondan yapılmış olup, periton içindeki ucunda diyalizat akımını
sağlamak için çok sayıda delik vardır.
Kateterde, biri periton üstüne diğeri kateterin ciltten çıkış yerinden iki cm.
içeri, cilt altına yerleştirilen iki adet dacron kaf (cuff, keçe) vardır. Tenckhoff
kateterleri hem cerrahi olarak hem de torakar yardımıyla lokal anestezi altında
yerleştirilebilirler. Genellikle kateter yerleştirildikten sonra sürekli peritoneal
diyalize başlamadan 10-15 gün beklemek uygun olacaktır.
PERİTON DİYALİZ KATETERİN BAKIMI
Periton kateteri, periton diyalizi tedavisi gren hastaların hayat damarıdır. Kateter
ömrü uygulama sırasında ve sonrasında gösterilen özene bağlıdır. Kateterin
sabitleştirilmesine, çıkış yerine, kontaminasyonun önlenmesine ve hasta
eğitimine dikkat edilmelidir.
Çıkış Yeri Bakımı
Çıkış yeri enfeksiyonları kateter kaybının en önemli sebeplerindendir birisidir.
Hemşire çıkış yeri enfeksiyonlarının önlenmesinde anahtar rol oynar.
Kateter yerleştirilirken;
• Kateter çıkış yerine sürtünmeleri önlemek için kemer çizgisinden kaçınarak
çıkış yeri lokalizasyonu planlamak gerekir. Çıkış yeri hasta ayakta iken kemer
çizgisinin altında veya üstünde işaretlenmelidir.
• Hastanın S.aureus taşıyıcısı olup olmadığını anlamak için kateter uygulaması
sırasında nazal sürüntü alınmalıdır. Taşıyıcı olanlara hekim istemine uygun ilaç
başlanmalıdır.
• Hastalar yara yeri iyileşene kadar (yaklaşık iki hafta) çıkış yerini ıslatmamalıdır.
• Kateter yerleştirildikten sonra haftada iki kez pansuman yapılmalıdır.
Kateter yerleştirildikten sonra
• Hastaya her gün duş alması anlatılmalıdır. Çıkış yerini uzun süre ıslak
tutmamalıdır.
21
• Çıkış yeri iyi kurulanmalı, kuru gazlı bez ile kapatılmalıdır.
• Hasta çıkış yeri enfeksiyonları konusunda eğitilmelidir. Kızarıklık veya püy
olduğunda periton diyaliz merkezine bildirmesi söylenmelidir.
• Çıkış yeri enfeksiyonundan şüphelenilirse antibiyotik başlamadan önce kültür
alınmalıdır.
• Enfeksiyon gelişirde, hemşire hastanın çıkış yeri pansumanını nasıl yaptığını
gözden geçirmelidir.
Periton kateterinin bakımı
• Hiçbir zaman kateterin yanında özellikle çıkış yerine pansuman yaparken
makas kullanılmamalıdır.
• Hiçbir zaman kateter kıvrılmamalıdır.
• Hiçbir nesne katetere sokulmamalıdır. Hastalar tıkalı katetere tel ve benzeri
gereçleri sokarak açma girişimleri konusunda uyarılmalıdır.
• Kazayla çıkmasını önlemek için kateterin cilde iyice bantlandığından emin
olunmalıdır. Özellikle yeni takılan kateterlerde önemlidir, kolayca çıkabilir.
• Kateter yerleştirildikten sonra yıkanmalıdır. Diyalizat (500-1000 ml) içeri
verilmeli veya iki kez drene edilmelidir(sıvı kanlı ise daha fazla).
• Kateterin iyi fonksiyon gördüğünü anlamak için eğitimden bir veya iki gün
önce yıkanmalıdır. Kateterin fonksiyon görmediğini anlamak eğitimde vakit
kaybettirir.
• Özellikle kateter yerleştirildikten sonra laksatiflerin gerekliliği anlatılmalıdır.
Set Değişimleri
Ultra transfer set (10-15 cm), kateterin ucundaki adaptöre bağlanır. Bu
kateterin dışarıdaki kısmını uzatır ve hastanın tutmasını kolaylaştırır. Setin
fazla kullanımından kaynaklanan fiziki aşınmaları önlemek için düzenli
olarak değiştirilmesi gerekir. Set değişimleri genellikle 6 ayda bir yapılır. Set
değiştirilirken;
• Eller yıkanmalı ve steril eldiven giyilmelidir.
• Kateterin dış kısmına bir klemp konur.
• Eski set adaptörden çıkarılarak Betadine batırılır.
• Yeni set adaptöre bağlanır.
22
HEMODİYALİZİN FİZİKSEL TEMELLERİ
1.DİFÜZYON
Solütler su içinde eriyik halinde iken molekülleri sürekli olarak bir titreşim
hareketi içindedir. Bu hareket esnasında moleküller içinde bulundukları kabın
çeperlerine ve birbirlerine büyük bir hızla rastgele çarparlar. Kabın çeperlerinde
yarı geçirgen bir zar var ise bu moleküllerden bazıları zarın porlarına rastlayarak
porların içinden geçerler ve diğer yandaki eriyiğe katılırlar. Böylece o
molekülün karşı taraftaki konsantrasyonu artmış olur. Bu tür madde alışverişine
difüzyon denilir. Eğer madde alışverişi esas olarak hasta kanı ve diyaliz sıvısı
arasındaki difüzyon ve konsantrasyon farkı nedeni ile oluşmakta ise bu işleme
diyaliz denilecektir. Diyalizde kullanılan membranlar değişik hemodiyaliz
membran türleri veya periton membranı gibi doğal membranlar olabilir.
Difüzyonun hızını ve yönünü etkileyen başlıca üç faktör vardır:
a)Konsantrasyon gradienti:
Molekülün membranın bir tarafındaki konsantrasyonunu ne kadar arttırırsak,
titreşecek, membrana çarpacak ve porlardan karşı tarafa geçecek molekül
sayısı, dolayısı ile karşı tarafa geçecek olan madde miktarı da o kadar artacaktır.
Böylece iki taraf arasındaki konsantrasyon farkının (konsantrasyon gradientinin)
artması madde alış verişini hızlandıracaktır. Hemodiyalize uyarlanmış bir
anlatımla hastanın üresi ne kadar yüksek ise diyaliz sıvısına geçerek diyalizata
karışacak üre miktarı da o kadar fazla olacaktır veya diyaliz sıvısına ne kadar
fazla kalsiyum koyulursa hasta kanına o kadar fazla kalsiyum geçmiş olacaktır.
Hemodiyaliz işlemi boyunca kan veya diyaliz sıvısının akım hızının arttırılması
birbiri ile temasa geçen, madde alış verişinden etkilenmemiş yeni kan ve
kullanılmamış diyaliz sıvısını karşı karşıya getireceğinden konsantrasyon
gradientini yükseltir ve hemodiyalizin etkinliğini arttırır.
b)Molekül ağırlığı:
Porlardan geçebilen maddelerin molekülleri ne kadar büyük ise membrandan
geçen molekül sayısı dolayısı ile madde miktarı ve geçiş hızı o kadar azalır.
Örneğin hemodiyaliz işlemi boyunca, küçük bir molekül olan üre kendisinden
daha büyük bir molekül olan kreatininden daha büyük bir hızla diyaliz
edilebilecektir. Bu nedenle hemodiyaliz boyunca oransal olarak üre,
kreatininden daha fazla ve hızlı düşer.
23
c)Membran direnci:
Yarı geçirgen membranın kalınlığının artması, porlarının küçülmesi veya
por sayısının azalması membranın madde alışverişine karşı direncini arttırır.
Bu özellikleri farklı olan membranlarının su veya solütleri geçirme özellikleri
de farklı olacağından hemodiyaliz membranları kullanılacak makinenin
ve kullanılacakları işlemin özelliklerine göre seçilmek zorundadır. Örneğin
membran direnci düşük bir hemofiltrasyon filtresinin volüm kontrolü
bulunmayan eski tip bir hemodiyaliz makinesinde kullanılması hastada ciddi sıvı
kaybı, hipotansiyon hatta şok nedeni olabilir.
2.ULTRAFİLTRASYON-KONVEKSİYON
Doğal sıvıların ana maddesini oluşturan su molekülleri diyaliz membranından
küçük molekül ağırlıklı olmaları nedeni ile kolayca geçerler. Bu geçiş sırasında
su içinde erimiş halde bulunan bir kısım solütler de su molekülleri ile
birlikte membrandan geçerek yer değiştirirler. Bu tür madde transportuna
ultrafiltrasyon veya konvektif transport adı verilir. Bir membrandan su
moleküllerinin geçişi iki nedenle oluşabilir. Bunlardan birincisi hidrostatik
basınçtır. Kabın bir tarafına yüksek basınç uygulanırsa su moleküllerinin titreşim
hareketleri basıncın etkisi ile hızlanır, porlardan membranın öbür tarafına
daha çok su molekülü geçerek yer değiştirir. İkinci neden ise ozmotik basınç
olarak bilinir: Solüt konsantrasyonunun yüksek olduğu tarafta rölatif olarak
su moleküllerinin konsantrasyonu azalmış olacağından kabın karşı tarafından
bu tarafa daha çok su molekülü geçecek, bu su geçişi iki taraftaki su dengesi
sağlanana kadar sürecektir. Bu geçişi sağlayan kuvvet ozmotik basınç adını
alır. Bir eriyikteki solüt konsantrasyonu ne kadar yüksek ise ozmotik basınç o
kadar yüksek olacaktır. Hemodiyalizden örnek verirsek, diyaliz sıvısı içindeki
sodyum miktarını ne kadar arttırırsak, hasta kanından diyalizata artmış ozmotik
basınç nedeni ile o kadar daha fazla su geçer, başka bir deyimle o kadar fazla
ultrafiltrasyon sağlanır. Kolayca anlaşılabileceği gibi ultrafiltrasyonun miktarını
arttırmanın ikinci ve daha sık kullanılan bir yolu membranın kan tarafındaki
basıncı arttırarak diyalizat - kan arasındaki hidrostatik basınç farkını yükseltmek,
(transmembran pressure=TMP) böylece su moleküllerinin diyalizata daha fazla
geçişini sağlamaktır. Hidrostatik basınç yolu ile ultrafiltrasyonun arttırılabilmesi
özelliği hemodiyalizde kullanılan her cins membran için aynı değildir. Bazı
membranlar por ve kalınlık özellikleri nedeni ile suyu daha fazla geçirirken,
diğerleri suyu daha az geçirebilirler. Bir diyalizere uygulanan her 1 mmHg’lık
hidrostatik basınçla o diyalizerden bir dakikada alınan ultrafiltratın ml cinsinden
24
miktarına o diyalizerin ultrafiltrasyon sabitesi (KUF) denilir. KUF değeri ne kadar
fazla ise o diyalizerden o kadar kolay ve bol ultrafiltrasyon sağlanabilir. Pratikte
kullanılan diyalizerler için KUF değeri 2-6 ml/saat/mmHg kadardır. Örneğin KUF
değeri 2 ml/saat/mmHg olan bir diyalizerle, transmembran basıncı olarak 300
mmHg hidrostatik basıncı uygulanırsa, beklenen ultrafiltrasyon hızı 600 ml/
saat’tir.
HEMODİYALİZDE KULLANILAN ARAÇ VE GEREÇLER
Hemodiyaliz işlemi, hasta kanının hastanın genellikle daha az kullanılan
kolundaki bir arteriyovenöz fistül veya bir santral venöz kateterden alınarak
hemodiyaliz seti içinde diyalizere pompalanması ve diyalizer içinde diyaliz
solüsyonu ile aralarında hemodiyaliz membranı bulunacak şekilde karşı karşıya
getirilmesini gerektirir. Bu nedenle bir hemodiyaliz seansı sırasında bu işlemi
yerine getirmeye yarayacak bazı araç ve gereçlerin yapıları ve işlevlerinin
bilinmesi gerekir. Bu araç ve gereçler şunlardır:
1. Su arıtma sistemi
2. Diyaliz solüsyonu
3. Diyalizer
4. Hemodiyaliz makinesi ve setleri.
HEMODİYALİZ İŞLEMİ
Hemodiyaliz uygulanacak hastanın üniteye kabulünde vücut ağırlığı, vücut ısısı,
arter kan basıncı ölçülmeli, varsa interdiyalitik (diyalizler arası) döneme ilişkin
yakınmaları öğrenilmeli, doktor tarafından değerlendirilmelidir. Hemşire, doktor
tarafından verilmiş diyaliz talimatlarını mutlaka okuyup tam olarak anlamalıdır.
Kullanım öncesinde hemodiyaliz makinesinin dezenfeksiyon ve sonrasında
da yıkanma işlemi yapılmış olmalıdır. Hastaya uygun, öngörülen özelliklerde
diyalizer ve diyalizat sağlanmalı ve hazırlanmalıdır. Ne yazık ki ülkemizde her
zaman hastaya en uygun diyalizat sağlanması mümkün olamamaktadır.
Hemodiyaliz işlemi şu başlıklar altında toplanabilir:
1.Diyalizerin yıkanması ve doldurulması
2.Vasküler giriş
3.Diyalizi başlatma
4.Gösterge ve uyarı sistemlerinin kurulması
5.Hasta monitorizasyonu (takibi)
25
6.Diyalizi sonlandırma
7.Diyaliz sonrası değerlendirme.
1.Diyalizerin Yıkanması ve Doldurulması
Diyalizerin sterilizasyonunda buhar, ışın, e-beam ve etilen oksit yöntemleri
kullanılmaktadır. Etilen oksit, kaşıntıdan anaflaksiye kadar bir dizi aşırı duyarlılık
reaksiyonlarına neden olabilmektedir. Bu nedenle, özellikle bu tür sorunların
yaşandığı hastalarda, diyalizerden 2 litre serum fizyolojik geçirilerek etilen oksit
uzaklaştırılmalıdır. Ardından diyalizer ve ona bağlanan arter ve ven setlerinin
içinde hava kalmaksızın serum fizyolojik dolması sağlanır.
2.Vasküler Giriş
Vasküler giriş için geçici veya kalıcı perkütan venöz kateter, arteriyovenöz fistül
ya da arteriyovenöz greft kullanılmaktadır.
I.Kateter
Öncelikle lümendeki pıhtı ve kalan heparin 20cc enjektör ile aspire edilmeli,
serum fizyolojik ile lümenin açık olduğu doğrulanmalıdır. Bundan sonra ilk
olarak arteriyel kan seti kateterin kırmızı ucuna bağlanır, ardından da sistemdeki
serum fizyolojik dışarı atılarak ya da atılmadan venöz kan seti kateterin mavi
ucuna bağlanır.
II. Arteriyovenöz fistül ve greft
Fistül ya da greft olduğu bilinmeli, ayırt edilmelidir. Fistül yumuşak, kıvrımlı,
yüzeysel iken, greft daha sert, derin ve düz seyirlidir. Greftler düz ya da loop
(ilmek) şeklinde olabilir; anatomisi önceden bilinip dosyaya kaydedilmelidir.
Vasküler giriş yollarında enfeksiyon belirtisi varsa bu yol kullanılmamalıdır. İğne
yerleştirilmeden önce lokal anestezi yapılacaksa, damara girişi güçleştirebileceği
için, subkütan anestezi yerine topikal etil klorid uygulaması tercih edilmelidir.
Standart, konvansiyonel hemodiyalizde kan akım hızı 200-300 ml/dakikadır. Bu
durumda 16- 17 G iğneler kullanılır. Eğer yüksek etkinlikli hemodiyaliz yapılacak,
kan akım hızı 300 ml/dakikanın üzerinde olacaksa daha geniş lümenli (15 G’nin
altı) iğneler seçilmelidir. Vasküler giriş öncesi bölgenin 5-10 dakika betadinle
teması sağlanmalıdır. Mümkün olduğunca her diyalizde farklı yerlerden
girilmelidir; bu, tromboz ve anevrizma riskini azaltacaktır.
26
Fistülde damar yeterince belirgin değilse, kısa süreli turnike uygulanabilir;
greftte ise turnike gerekmez. Grefte iğne yerleştirilirken, diğer elle de greft
tutulursa, greft arka duvarının delinmesi önlenebilir. Önce arteriyel iğne
anastomozdan 3 cm öteye, distale doğru (anastomoza doğru), 45 derece
açıyla girilir. Anastomoza girildiğinde tromboz riski artacağından, bundan
kaçınılmalıdır. Venöz iğne ise arteriyel iğneden 3-5 cm daha proksimale (kalbe
doğru), yine 45 derece açıyla yerleştirilir. Ven iğnesi arteriyel iğneye daha yakın
konursa resirkülasyon (yeniden dolaşım) olasılığı artar.
3.Diyalizi Başlatma
Diyalizat giriş ve çıkış hortumları ile arteriyel ve venöz kan setleri bağlanmış
olan diyalizerin arteriyel kan hattı arteriyel iğne ile birleştirilir, kan pompası
50 ml/dakika hızla çalıştırılır. Diyalizer ve setler içindeki serum fizyolojik,
özellikle hemodinamik açıdan stabil (stable, dengeli) olmayan hastalarda
diyalizere kan doluşuyla kan volümünde ortaya çıkacak azalmaya karşılık
olarak, hastaya verilir. İstenirse, özellikle ciddi hipervolemik hastalarda bu sıvı
hastaya verilmeyip dışarıya alınabilir. Önceden belirtilmiş, planlanmış heparin
iki şekilde uygulanabilir: Arteriyel taraftan verilip hemen diyalize başlanabilir
ya da ven tarafından uygulanıp 3-5 dakika sonra pompa çalıştırılıp hastanın
kanı sisteme alınmaya başlanabilir. Kan pompasının hızı 200-300 ml/dakikaya
çıkarılır. Arteriyel ve venöz basınçlar ölçülür, bu değerlerin 20-40 mmHg altında
ve üstünde olacak şekilde limitler ayarlanır. Ultrafiltrasyon kontrollü makine
kullanılmıyorsa, çekilecek sıvı miktarına göre transmembran basıncı hesaplanır
ve buna göre de diyalizat basıncı ayarlanır. Örneğin, 4 saat diyaliz yapılacak, bu
esnada 2 litre sıvı çekilecekse ve kullanılan diyalizerin ultrafiltrasyon sabitesi
(KUF) 5ml/saat/mmHg, ölçülen venöz basınç da 40 mmHg ise;
• Saatte çekilecek sıvı miktarı ⇒ 2000 ml: 4 saat = 500 ml
• Transmembran basıncı ⇒ 500: 5(KUF) = 100 mmHg
• Ayarlanması gereken diyalizat basıncı ⇒ - 40 (venöz basınç) = 60 mmHg
olmalıdır.
4.Gösterge ve Uyarı Sistemleri
I.Kan dolaşım monitörleri
a)Arteriyel basınç monitörü:
Arteriyel iğne ve kan pompası arasındaki basınçtır.
Genellikle (-20) - (-80) mmHg arasındadır. Aşırı negatif basınç ortaya çıkarsa,
makine alarm verir ve kan pompası durur. Diyalizere yetersiz kan gelmektedir;
27
bunun nedeni şunlar olabilir:
• Arteriyel kan hattında-setinde kıvrılma.
• Arteriyel iğnede pozisyon bozukluğu-damar duvarına yapışma veya
pıhtılaşma.
• Arteriyel iğne giriş yeriyle arteriyovenöz anastomoz arasında fistülde darlık ya
da spazm.
• Hipotansiyon.
Bu durumda yaklaşım şöyle olmalıdır:
• Arteriyel basınç normale dönene dek pompa hızı azaltılır.
• Kan basıncı ölçülüp, hipotansiyon varsa hastaya sıvı verilir ve diyalizat basıncı
düşürülerek ultrafiltrasyon hızı azaltılır.
• Sırayla arteriyel iğne ve set, tıkanıklık açısından kontrol edilir.
• Bunlar yoksa fistülde darlık var demektir; o zaman arter ve ven iğnelerini
giriş yerleri arasında fistüle parmakla basılırsa, arteriyel basıncın daha da
negatifleştiği görülür. Yapılacak iş, mümkünse düşük pompa hızında diyalizi
tamamlamak ve daha sonra vasküler giriş yolundaki patolojiyi uygun
yöntemlerle araştırmaktır.
b)Venöz basınç monitörü:
Diyalizer ile venöz kan iğnesi arası bölümdeki basınçtır.
Genellikle (+50) - (+100) mmHg arasındadır. Greftte +200 mmHg olabilir.
Önceden ayarlanmış limitin dışına taşan aşırı yüksek basınç, venöz dönüşte bir
engel bulunduğunu gösterir ve makine bu durumda alarm verir. Nedenleri ve
gösterilecek yaklaşım şöyle olmalıdır:
• Diyalizerde pıhtılaşma olabilir; bu durumda, değiştirilmesi gerekir.
• Venöz kan hattında-setinde kıvrılma olabilir; bu açıdan gözden geçirilmelidir,
• Kan pompası kısa süre için kapatılarak, serum fizyolojik dolu enjektörle iğne
kontrol edilir.
• Bunlarda sorun yoksa arter ve ven iğneleri arasında fistüle parmakla basılır,
eğer venöz basınç daha da artarsa, bu fistülde darlığı düşündürür; anjiyoplasti
ya da cerrahi ile onarımı gerekir.
• Kullanılan makine ultrafiltrasyon kontrollü değilse, yükselmiş venöz basınç
aşırı, istenmeyen ultrafiltrasyona neden olur, önlemek için diyalizat basıncı
azaltılmalı (sıfıra doğru yaklaştırılmalı, gerekiyorsa pozitif basınca geçilmeli) ve/
veya hesaplanarak, bu miktarda sıvı verilmelidir.
28
c)Hava dedektörü:
Diyalizerden hastaya geri dönen kanda, hava bulunduğunda, venöz hatta
yerleştirilmiş bu dedektör, havayı saptar ve kan pompası otomatik olarak durur.
Hava embolisi, diyaliz sırasında görülebilen en ciddi komplikasyonlardandır.
Özellikle arter iğnesi ile kan pompası arasındaki bölgeden hava girerse, bu
bölgede negatif basınç olduğu için, tehlike büyüktür. Başlıca hava giriş yerleri
şunlardır:
• Arteriyel iğne etrafı (özellikle aşırı negatif bir arteriyel basınç varsa)
• Setin bağlantı yerleri
• Kan pompası etrafından geçerken ezilmiş kan seti (uygun olmayan çap)
• Serum fizyolojik infüzyon setleri
Dedektör çalışıyor olduğu durumda, hasta zarar görmez. Sorun, çoğunlukla,
çeşitli nedenlerle (örneğin, diyalizattaki hava) yanlış alarm vermiş dedektörün
kapatılıp, sonra da kapalı olarak bırakılmasından kaynaklanmaktadır. Ölümcül
olan bu komplikasyondan korunmak için, dedektör mutlaka çalışır durumda
olmalıdır.
II.Diyalizat dolaşım monitörleri
a)Kondüktivite monitörü:
Diyalizatın kondüktivitesini (elektriksel iletkenlik) göstermektedir. Kondüktivite,
diyalizat içindeki elektrolit konsantrasyonuyla ilişkili olup, 12-16 milisiemens/
santimetredir. Eski makinelerde, limitler manuel (elle) ayarlanmaktadır, bu
durumda taşınabilir (portable) aletlerle de kondüktivite sıkça kontrol edilmelidir.
Kondüktivite, ayarlanan limitlerin (yeni otomatik makinelerde ±%5) dışına
çıkarsa, bypass valvi (kapak) aktive olur ve makine otomatik olarak diyalizat
akışını durdurur.
• Kondüktivite artışının en sık nedeni makineye su getiren hortumda kıvrılma ya
da su basıncında düşmedir, yani makineye bir şekilde az su gelmektedir.
• Azalmış kondüktivitenin en sık nedeni ise, makineye konsantre diyalizat
getiren hortumda kıvrılma ya da bidondaki konsantre diyalizatın tükenmiş
olmasıdır.
• Bunlar dışında diyalizat kondüktivite değişikliklerinin (artış ya da azalış) bir
nedeni de konsantre diyalizatla suyu belli bir oranda (genellikle 1/34) karıştıran
oranlama pompasındaki bozukluktur.
Limitlerin manuel olarak ayarlandığı makinelerde, bunlar yanlış ayarlanırsa veya
29
makine kondüktiviteyi doğru göstermiyorsa, hastanın kanı membran aracılığıyla
hipo veya hipertonik diyalizatla temas etmiş olur ve bu çok ciddi sonuçlar
(çeşitli derecelerde hipo veya hipernatremiler) yaratabilir. Kondüktivite başka
yöntemlerle de (gümüş nitrat ile klor titrasyonu, flame fotometre ile sodyum
ölçümü, osmolalite tayini gibi) kontrol edilmelidir. Makine alarm verdiğinde ise,
sözü edilen nedenler gözden geçirilip sorun giderilmelidir.
b)Isı monitörü:
Diyalizat ısısını ölçer. Bu ısı genellikle 37 dereceye (33-39 arası olabilir)
ayarlanmaktadır. Üst sınır 41 derece olmalıdır, bunun üzerinde hemoliz ortaya
çıkar. Düşük diyaliz ısısının, diyaliz sırasındaki hipotansiyonu önlemede sınırlı
da olsa olumlu bir etkisi vardır. Düşük ısılar, bilinci açık hastalarda pek sorun
yaratmaz, ancak bilinci yerinde olmayanlarda hipotermi olabilir, hastalar
yakından takip edilmelidir. Diyalizat ısısı, ısıtma aygıtındaki bozukluktan ötürü
limitlerin dışına çıkarsa, yine bypass valvi kapanarak diyalizat akışı otomatik
olarak durur.
c)Kan kaçağı dedektörü:
Diyalizer membranında yırtılmalar olursa, diyalizat içine kan kaçağı olur. Bu
dedektör, diyalizerden dönen diyalizattaki kanı saptar ve kan pompası otomatik
olarak durur. Bu durumda, çıplak gözle bakıldığında diyalizatın rengi bozuk
görünmeyebilir, idrarda kan varlığını gösteren test çubukları kullanılarak
araştırılabilir. Alarm doğru, yani diyalizatta kan varsa diyaliz sonlandırılır.
Diyalizattaki hava kabarcıkları, ikterli (sarılıklı) hastalarda diyalizattaki bilirubin,
sensorların (alıcı) kirliliği yanlış alarm nedenleri arasında yer alırlar.
5.Hasta Monitorizasyonu
Diyaliz süresince hastanın arter kan basıncı her yarım saatte bir ölçülmelidir.
Özellikle diyalize yeni başlamış ve diyalizerde pıhtılaşma ya da kanama sorunları
olan hastalarda olmak üzere, rutin dozda heparin yapıldıysa 2 saatte bir, düşük
doz heparin uygulandıysa yarım saatte bir pıhtılaşma testleri (en sık kullanılan
aktive pıhtılaşma zamanı, normali 90-140 saniye) yapılmalıdır. Heparinsiz veya
düşük doz heparinle yapılan diyalizlerde, diyalizerde pıhtılaşmayı önlemek
için, her yarım saatte bir diyalizerden 50-100 ml serum fizyolojik geçirilmelidir.
Ultrafiltrasyon kontrollü makinelerde her an çekilmiş olan sıvı miktarı
izlenebilirken, böyle olmayan makinelerde gerekirse, hasta diyaliz esnasında
30
tartılabilir. Bu makinelerle diyaliz yapılırken, planlanan ultrafiltrasyonu tam olarak
gerçekleştirebilmek için, olası değişmeler açısından venöz basınç da izlenmeli;
gerektiğinde, aynı transmembran basıncını korumak üzere, diyalizat basıncı
ayarlanmalıdır. Makinedeki tüm monitörler izlenmelidir. Diyaliz komplikasyonları
değerlendirilmeli ve uygun yaklaşımlar gerçekleştirilmelidir.
6.Diyalizin Sonlandırılması
Kan pompası yavaşlatılır; arteriyel hat, hastaya yakın bir yerden klempe edilir.
Arteriyel hatta genellikle serum fizyolojik, bazen de hava (emboli açısıdan
dikkat edilmelidir) verilerek diyalizer ve setteki kanın hastaya dönmesi sağlanır.
Bu sırada hastaya verilecek olan 100-200 ml serum fizyolojik, önceden
ultrafiltrasyon hesabı içinde düşünülmelidir. Hava veriliyorsa, kan pompası
kapalı kalmalıdır.
7.Diyaliz Sonrası Değerlendirme
I.Vücut ağırlığı ve kan basıncı değişiklikleri
Vücut ağırlığı ölçülür, değişim saptanır, hasta dosyasına kaydedilir. Ultrafiltrasyon
kontrollü olmayan makinelerde ağırlıktaki azalma hesaplanandan farklı
gerçekleşebilir. Bunun en önemli nedeni diyalizerin in vivo KUF değerinin, in
vitro olarak üretici firma tarafından hesaplanandan % 5-30 kadar daha düşük
olabilmesidir. Bunun yanı sıra, diyaliz sırasında venöz basınçta gerçekleşen
değişmeler, protein veya pıhtıyla örtülmeye bağlı olarak diyalizer membran
permeabilitesinde (geçirgenlik) azalma, yüksek KUF olan membran kullanılması
(küçük basınç değişikliklerinde bile, ultrafiltrasyonda büyük değişme) sayılabilir.
II. Laboratuar değerlerindeki değişiklikler
Üre ve kreatininde yeterli düşüş, elektrolit değerleri ve asidozda düzelme
olup olmadığı değerlendirilir. Asetatın bikarbonata metabolize oluşu, diyaliz
sonrasında da 1-2 saat daha sürdüğü için, asetat diyalizinde asidozdaki düzelme
diyalizden 1 saat sonra tam olarak anlaşılır. Kan üre değeri, diyalizi izleyen kısa
süre içinde, muhtemelen sıvı kompartmanları arasındaki dengelenmeye bağlı
olarak, % 5-10 bir artış gösterir. Yine de diyaliz sonrası değerlendirme için (üre,
kreatinin, sodyum, potasyum ve kalsiyum) hemen diyaliz sonu kan alımının
önemli bir sakıncası yoktur. Diyaliz bitiminde kan örneği arteriyel iğneden
alınabilir, ancak resirkülasyondan kaynaklanabilecek bir hatayı önlemek için
pompa durdurulmalı ve çekilen ilk kan (iğne ve setteki) atılıp, sonraki çekilen
laboratuvara yollanmalıdır. Tabii ki, kan örneği perkütan yolla diğer koldan
da alınabilir. Üre düşüşü diyalizerin üre klirensi, uygulanan kan akım hızı ve
31
diyaliz süresine bağlıdır. Bazen ürede beklendiği kadar düşüş olmayabilir.
Bunun nedeni istenen ayardan daha düşük bir kan akım hızında diyalizin
gerçekleşmesi, diyalizerde parsiyel (kısmi) pıhtılaşma ya da resirkülasyon
(diyaliz olmuş kanın arteriyel taraftan geri çekilip diyalizere gelişi; böylece aynı
kanın tekrar tekrar dolaşarak verimsiz diyaliz oluşması) olabilir. Potasyumdaki
düşüşü önceden tahmin etmek güçtür. Çünkü glukozun emilimi ve asidozun
düzelmesiyle, potasyum sıvı kompartmanları arasında yer değiştirmektedir.
Ancak yine de, potasyum 6.0-8.0 mEq/L ve diyalizattaki potasyum 2.0 mEq/L ise,
üredeki % 30 azalmaya karşılık, potasyumda da % 25 azalma beklenebilir.
DİYALİZ İŞLEMİ SIRASINDA HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
• Hasta tartılır, yatağa alınır. Kan basıncı ve ateşi ölçülür.
• Su vanası açılıp makine çalıştırılır.Diyasol pipeti, diyasol solüsyonunun içine
konulur.
• Makinedeki alarm by-pass düğmesi yanıp sönmeye başlayınca, makine
içerisindeki karışmış diyasolü, diyalizere taşıyan arter ve ven hortumları,
diyalizerdeki arter ve ven yuvalarına takılır. Alarm by-pass kapatılınca makine
hazır duruma gelir. Kanama problemi varsa setler heparinli serum ile yıkanır.
• Setlerin havasını çıkarmak için % 0,9’luk NaCl ile setler yıkanır.
• Hastanın fistüllü kolu batikon iyodür ile silinir. Kuruması beklenir.
• AV fistül varsa fistül iğneleri açılarak içerisinden serum fizyolojik (% 0,9’luk
NaCl) geçirilir.
• Hastanın koluna turnike bağlanır. Arter iğnesi fistül yönüne doğru damara
takılır (iğnenin fistüle uzaklığı en az 5 cm olmalıdır) . Ven iğnesi arterin ters
yönündeki damara takılır (arter ve ven arasındaki mesafe en az 5 cm olmalıdır).
Turnike çözülüp, iğneler tespit edilir.
• Setin arter bağlantısı ile hastanın arter iğnesi birleştirilir.
• Pompa 100-150 basınçla çalıştırılır. Hastadan kan alınmaya başlanır. Kan
diyalizere gelince hastaya arterden heparin yapılır. Kan ven lümenine gelince
pompa kapatılıp, hastanın ven iğnesi ile setin ven bağlantısı birleştirilir. Pompa
yeniden açılır. Basınç 200-250’ye yükseltilir. Yeterli kan akımı sağlanıyorsa
pompa hızı 300 ml/dk’ya yükseltilebilir.
• Hasta takip formuna hastanın kan basıncı ve giriş kilosu kaydedilir. Diyaliz
devam ederken sık sık hastanın kan basıncı ve vital bulguları kontrol edilir.
• Hastanın sıvı fazlalığına ve hemodiyaliz süresine göre transmembran basıncı
(TMP) ayarlanır.
32
• Hava dedektörleri düğmesi kontrol edilerek hastaya hava gitmesini önleyen
sistem aktive edilir (bu düğme bazı makinelerde otomatik olarak devreye
girebilir).
• Hastanın diyalizi başlamış olur.
• Hastaya 4-6 saat diyaliz uygulandıktan sonra çıkış işlemine geçilir.
• Hastanın cilt altı ve intravenöz kullandığı ilaçlar varsa (eritropoietin, vitamin D,
demir vb) yapılır.
• Hasta akut komplikasyonlar açısından yakından takip edilir.
• Pompa kapatılıp, hastanın arter iğnesi çıkarılır, iğne çıkışına steril bir bez ile
baskı uygulanır.
• Setin arter bağlantısına, serum fizyolojik takılarak hastaya setlerdeki kan geri
verilir. Kan tamamen bittikten sonra pompa kapatılıp, ven klemplenir ve
hastanın ven iğnesi çıkarılır. Ven çıkış yerine de steril bir bez ile baskı uygulanır.
• Makine TMP basıncından çıkarılıp, alarm by-pass düğmesine basılıp, diyasol
çubuğu yerine yerleştirilir. Arter ve ven hortumları diyalizerden ayrılıp, tekrar
makinedeki yerlerine yerleştirilir.
• Makinenin içindeki sıvının boşalması için drain (boşaltma) düğmesine basılır.
Diyaliz setleri çöpe atılır ve uygun şekilde imha edilir.
• Hastanın iğne çıkış yerlerindeki kanama tamamen durunca steril bir bez ile
giriş yerleri bantlanır. Bu bantlama ekstremiteyi tamamen çevrelememelidir.
• Hastanın çıkış kan basıncı ve ağırlığı takip formuna kaydedilir.
HEMODİYALİZİN AKUT KOMPLİKASYONLARI
Hemodiyaliz tedavisi hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemi olmasına rağmen
hastalarda birçok rahatsızlığa yol açar. Diyaliz teknolojisindeki gelişmeler
ve bikarbonatın daha yaygın kullanılması ile hemodiyalize bağlı akut
komplikasyonlar günümüzde azalmıştır ancak bu komplikasyonlar yine de sıktır.
Hipotansiyon (% 20-30), kramp (% 5-20), bulantı-kusma (% 5-15), başağrısı (%
5), göğüs ağrısı (% 2-5), sırt ağrısı (% 2-5), kaşıntı (% 5) ve ateş-titreme (< % 1)
hemodiyaliz esnasında sık karşılaşılan ancak genellikle hayatı tehdit etmeyen
komplikasyonlardır. Hemodiyaliz işlemi esnasında diyaliz disequilibrium
(dengesizlik) sendromu, diyalizer reaksiyonları, aritmi, kalp tamponadı, kanama
(kafa içi, gastrointestinal sistem...), konvülsiyon, hemoliz, hava embolisi,
diyalizerin yırtılması, diyalizerde kanın pıhtılaşması, sıvı-elektrolit metabolizması
bozuklukları, diyalizat ısısında değişiklikler ve hipoksemi gibi komplikasyonlara
da rastlanabilir; bu komplikasyonlar nadirdir ancak ciddi, hayatı tehdit edebilen
komplikasyonlardır. Ayrıca serum ilaç düzeylerinde azalma, kompleman
aktivasyonu ve geçici nötropeni de izlenebilir.
33
HİPOTANSİYON
Hemodiyaliz işlemi esnasında en sık karşılaşılan komplikasyonlardan
birisidir. Hipotansiyon, kramp, bulantı ve kusma gibi diğer akut hemodiyaliz
komplikasyonları ile beraber olabilir. Hipotansiyon için başlıca predispozan
faktörler düşük vücut indeksi (sıklıkla kadınlarda), ileri yaş, diyabetes mellitus,
iki diyaliz seansı arası aşırı kilo alımı ve mevcut kardiyovasküler hastalıktır.
Hastaların çoğunda hipotansiyonla birlikte baş dönmesi, kötülük hissi, bulantı
ve kusma vardır. Bazı hastalarda kas krampları görülebilir. Bazı hastalarda ise
kan basıncı tehlikeli düzeylere düşene kadar belirti olmayabilir. Hemodiyaliz
esnasında tüm hastalarda düzenli aralıklarla kan basıncı ölçülmelidir. Diyaliz
hipotansiyonu sıklıkla kan hacminde aşırı azalma, yetersiz damar direnci veya
kalbe ait faktörler ile ilişkilidir.
Kan Hacminde Aşırı Azalma İle İlişkili Hipotansiyon
Diyaliz seansı esnasında vücut sıvı hacminin sabit hızda azaltılması
hedeflenmelidir. Ultrafiltrasyon kontrolü olmayan bir makine kullanıldığı zaman
ani ve hızlı sıvı kaybı ve hipotansiyon gelişebilir. Bu nedenle ultrafiltrasyon
kontrollü diyaliz makinesi kullanılmalıdır, eğer bu olanak yoksa suya geçirgenliği
az (ultrafiltrasyon sabitesi düşük) membranlar kullanılmalıdır. İki diyaliz seansı
arasında fazla kilo alınması veya diyaliz seansının süresinin kısa tutulması birim
zamanda yapılması gereken ultrafiltrasyon miktarının artmasına yol açar. Yüksek
ultrafiltrasyon hızı ise hipotansiyona neden olabilir. Bu nedenle hemodiyaliz
hastalarında günde bir kilogramdan fazla kilo artışı engellenmelidir.
Yetersiz Damar Direnci İle İlişkili Hipotansiyon
Asetat vazodilatör bir maddedir ve bazı durumlarda (kadınlar, diyabetik hastalar,
yüksek etkinliği olan diyalizer kullanılırsa) hipotansiyona yol açabilir. Tampon
madde olarak bikarbonat kullanılırsa hipotansiyonda belirgin düzelme gözlenir.
Diyaliz solüsyonu normalde 38 oC ısıda tutulur; bu sıcaklık vazodilatasyon ve
hipotansiyona neden olabilir. Bu nedenle diyalizat ısısının düşürülmesi (34- 36
o
C) hipotansiyon sıklığını azaltabilir. Ancak düşük ısılı diyaliz solüsyonları çoğu
hastada rahatsızlık hissi, üşüme ve titremeye neden olur. Gıda alımı splanknik
vende genişlemeye yol açarak hipotansiyon nedeni olabilir. Bu etki yaklaşık 2
saat kadar sürer. Diyaliz hipotansiyonu olan hastalarda diyalizden hemen önce
veya diyaliz esnasında gıda alımı engellenmelidir. Doku iskemisi, bazı hastalarda
(özellikle hematokrit düzeyi > % 20-25 ise) hipotansiyonu şiddetlendirebilir.
34
Eritropoietin kullanımı ve kan transfüzyonu anemi ile ilişkili hipotansiyon
sıklığını azaltmıştır.
Hipotansiyon tedavisi
Hasta mümkünse hemen trendelenburg pozisyonuna getirilmelidir. Venöz
yoldan 100 ml (gerekirse daha fazla) % 0.9 NaCl solüsyonu hızla verilmeli ve
mümkünse ultrafiltrasyon hızı sıfıra indirilmelidir. Hipertonik NaCl, glukoz,
mannitol veya albümin solüsyonları da % 0.9’luk NaCl solüsyonuna alternatif
olarak kullanılabilir ancak hipotansiyon tedavisinde bu solüsyonların % 0.9’luk
NaCl solüsyonuna bir üstünlüğü gösterilememiştir. Nazal oksijen yararlı olabilir.
Çok şiddetli hipotansiyonu olan veya tedavi ile hipotansiyonu düzeltilemeyen
hastalarda kan akım hızı azaltılabilir.
Diyaliz hipotansiyonunu önlemek için yapılması gerekenler
• Ultrafiltrasyon kontrollü diyaliz makinelerinin kullanılması
• Günde 1 kg üzerinde ağırlık artışına izin verilmemesi, diyette tuz kısıtlaması
• Kuru ağırlığın altına düşürecek ultrafiltrasyonun önlenmesi
• Diyaliz solüsyonu sodyum düzeyinin plazma sodyum düzeyinden az olmaması
• Antihipertansif ilaçların diyaliz öncesinde verilmemesi
• Yüksek akım hızı veya yüksek etkin diyalizer kullanıldığında bikarbonat diyalizi
yapılması
• Seçilmiş hastalarda düşük ısılı (34-36 oC)diyaliz solüsyonu kullanılması
• Hematokritin % 25-30’un üzerinde tutulması
• Hastaların diyalizden önce oral gıda veya glukoz alımının engellenmesi
• Yavaş, uzun süreli diyaliz
• Diyabetik hastalarda etkin kan şekeri kontrolü
• Albümin (% 20-25), 15-30 dakikada infüzyon
• Bacakları sıkıştırıcı bandaj uygulaması
KAS KRAMPLARI
Nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Predispozan faktörler hipotansiyon,
hastanın kuru ağırlığının altında olması ve düşük sodyum içeren diyaliz
solüsyonunun kullanılmasıdır. Kas krampları hipotansiyon ile birlikte iken %
0.9’luk NaCl ile hipotansiyon düzelebilir ancak kas krampları devam edebilir.
Kas kramplarının tedavisinde hipertonik solüsyonlar (10-20 ml % 23.4’lük
NaCl 3-5 dakika içinde infüzyon veya 50 ml % 50’lik glukoz veya 100 ml %
25’lik mannitol) oldukça etkilidir. Hipertonik NaCl diyaliz sonrası susuzluk
35
hissini artırabilir; bu nedenle diyabetik olmayan hastalarda hipertonik glukoz
solüsyonu tercih edilmelidir. Hemodiyaliz seansından 2 saat önce ağızdan 260325 mg quinine sulphate (gece yatarken de verilebilir) veya 5-10 mg oxazepam
uygulanması ile kas krampları önlenebilir. Kramp olan kaslara uygulanan
egzersiz programları yararlı olabilir. Vitamin E tedavisinin (gece yatarken 400 IU)
bacak kramplarının sıklığını ve şiddetini azalttığı bildirilmiştir.
BULANTI VE KUSMA
Birden çok nedeni vardır. Sıklıkla hipotansiyon ile ilişkilidir. Diyaliz dengesizlik
sendromunun erken bir belirtisi olabilir. Hipotansiyon varsa düzeltilmelidir.
Antiemetik ilaç kullanılabilir. Öncelikle hipotansiyon engellenmelidir. Diyalizin
başlangıcında kan akım hızının % 30 oranında azaltılması yararlı olabilir. Kan
akım hızının azaltıldığı hastalarda tedavi süresi uygun şekilde uzatılmalıdır.
Bikarbonatlı diyaliz denenebilir.
BAŞ AĞRISI
Asetat ile ilişkili olabilir. Diyaliz dengesizlik sendromunun erken bir belirtisi
olabilir. Tedavide asetaminofen gibi analjezikler verilebilir. Baş ağrısını önlemek
için hemodiyalizin başında kan akım hızı düşük tutulabilir, bikarbonat diyalizi
denenebilir.
GÖĞÜS VE SIRT AĞRISI
Nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Kompleman aktivasyonu ile ilişkili
olabilir. Spesifik bir tedavisi yoktur. Substituted sellülöz veya sentetik membran
kullanılmasının yararı tartışmalıdır. Ayırıcı tanıda Angina pektoris, perikardit gibi
göğüs ağrısı yapan diğer nedenler araştırılmalıdır.
ATEŞ VE TİTREME
Diyaliz solüsyonunda mevcut olan pirojen maddeler ateş ve titremeye
neden olabilir. Bu durum infeksiyona bağlı ateş ile karışır. Diyalize bağlı ateşte
hastalarda diyaliz işleminden önce ateş yoktur ve hemodiyaliz tedavisinin
bitiminden sonra ateş düşmeye başlar. Ateşi çıkan tüm hemodiyaliz
hastalarından kan kültürü alınmalıdır.
36
DİYALİZ DENGESİZLİK (DISEQUILIBRIUM) SENDROMU
Hemodiyaliz veya periton diyalizi esnasında veya diyaliz sonrasında ortaya
çıkan, baş ağrısı, kusma, kas krampları, irritabilite, ajitasyon, deliriyum ve
konvülsiyonla karakterize önemli nörolojik bir komplikasyondur. Tedavisi
daha çok önlemeye yöneliktir, gelişen hastalarda diğer merkezi sinir sistemi
patolojileri ekarte edildikten sonra hasta konservatif bir şekilde izlenebilir.
Hafif vakalarda konservatif izlem uygulanır, kan akım hızı azaltılabilir. Şiddetli
vakalarda diyaliz sonlandırılır. İntravenöz mannitol yararlı olabilir. Diyaliz
dengesizlik sendromuna bağlı koma genellikle 24 saat içinde düzelir. Akut
diyaliz uygulamasında diyaliz dengesizlik sendromunu önlemek için hastada
enerjik diyaliz uygulamasından kaçınılmalıdır. BUN düzeyinin başlangıçta %
30’dan fazla düşürülmemesine dikkat edilmelidir. Plazma sodyum düzeyinden
düşük sodyum içeren diyaliz solüsyonlarından kaçınılmalıdır.
DİYALİZER REAKSİYONLARI
Diyalizer reaksiyonları anafilaktik tip (tip A) ve nonspesifik tip (tip B) olarak iki
grupta incelenebilir.
ANAFİLAKTİK TİP REAKSİYONLAR
Sıklığı 100.000 diyalizer kullanımında 5’tir. Genellikle ilk 20-30 dakika, sıklıkla
da ilk 5 dakika içinde başlar. Nefes darlığı, fistül bölgesinde ve vücutta yaygın
yanma hissi, anjioödem, ürtiker, kaşıntı, burun akıntısı, göz yaşarması, öksürük,
karın ağrısı, ishal, bronş sekresyonunda artış, bronkospazm, hipotansiyon,
dispne ve bilinç kaybı görülebilir. Ağır bir klinik tablodur ve ciddi olgularda
anafilaksi bulguları kardiyak arrest ve ölüm ile sonuçlanabilir. Atopik bünyesi
olanlarda bu tip diyalizer reaksiyonları daha sıktır. Diyaliz derhal durdurulmalıdır.
Diyalizer ve hemodiyaliz seti içindeki kan hastaya verilmemelidir. Acil
kardiyorespiratuar destek gerekebilir. Hastalığın şiddetine göre intravenöz
antihistaminik, steroid ve adrenalin gerekebilir. Anafilaktik şok gelişirse uygun
şekilde tedavi edilmelidir.
NONSPESİFİK TİP REAKSİYONLAR
Bu tip reaksiyonlar sık (3-5/100) ancak daha hafiftir. Genellikle diyalizin ilk
saatinde görülür. Göğüs ve sırt ağrısına neden olur. Etiyolojisi kesin olarak
bilinmemektedir. Tedavi destekleyici niteliktedir. Nazal oksijen verilmelidir. Ayırıcı
tanıda göğüs ağrısı yapan diğer nedenler düşünülmelidir. Diyaliz
37
tedavisini kesmeye genellikle gerek olmaz. Tip B reaksiyonları önlemede reuse
(diyalizerin yeniden kullanımı) uygulaması veya kompleman aktivasyonuna
daha az yol açan membranların (sellülöz asetat, hemophan, sentetik...)
kullanılması yararlı olabilir.
ARİTMİ
Predispozan faktörler sol ventrikül hipertrofisi, ileri yaş, potasyum eksikliği, son
dönem böbrek yetmezliğinin süresi ve koroner arter hastalığıdır. Digital alan
hastalarda aritmi sık olabilir; bu hastalarda hipopotasemi mutlaka önlenmelidir.
KALP TAMPONADI
Açıklanamayan hipotansiyonu olan hastalarda akla perikardiyal effüzyon ve kalp
tamponadı gelmelidir
KANAMA
Damardaki mevcut hastalık, üremik hastalardaki kanama eğilimi veya
antikoagülasyon, gastrointestinal sistem, kafa içi, retroperitoneal veya
perikardiyal kanama gibi hayatı tehdit eden kanamalara yol açabilir.
İLAÇ DÜZEYLERİNDE AZALMA
Hemodiyaliz işlemi birçok ilacın vücuttan uzaklaştırılmasına yol açarak ilaçların
serum düzeylerinde azalmaya neden olur. Bu durum serum ilaç düzeylerinin
kritik olduğu hastalarda sorun yaratabilir ve hastalara hemodiyaliz işlemini
takiben ek doz ilaç yapmak gerekebilir.
KONVÜLSİYON
Çocuklar, yüksek BUN düzeyi olanlar ve ciddi hipertansiyonu olan hastalarda
diyaliz esnasında konvülsiyon daha sıktır. Diyaliz esnasında daha önceden alınan
antiepileptik ilacın kaybı da konvülsiyon nedeni olabilir. Diyaliz dengesizlik
sendromunda da görülebilir.
HAVA EMBOLİSİ
Hemodiyaliz makinesindeki hava kabarcığı dedektörü ve klempi sayesinde
günümüzde oldukça seyrek görülür ancak çabuk farkedilip, önlem alınmaz ise
hayatı tehdit edebilen ciddi bir komplikasyondur. Klinik sorun yaratacak hava
38
miktarını belirlemek zordur; deneysel çalışmalar 1 ml/kg hava embolisinin
ölümcül olabileceğini telkin etmektedir. Belirtiler hastanın pozisyonuna
göre değişir. Oturan hastada hava doğrudan serebral sisteme yönelip venöz
dönüşü bloke ederek şuur kaybı, konvülsiyon ve ölüme neden olabilir. Yatan
hastada hava kalbe yönelip sağ ventrikülden akciğere ulaşma eğilimindedir.
Bu durumda nefes darlığı, öksürük, yan ağrısı beklenir. Tedavide ilk yapılması
gereken kan setinin venöz hattının kapatılarak pompanın durdurulmasıdır.
Hasta sol tarafına yatırılarak göğüs ve baş aşağı getirilmelidir. Daha sonra
kardiyorespiratuar destek sağlanmalıdır. Oksijen ve endotrakeal tüp gerekebilir.
SIVI-ELEKTROLİT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI
Hemodiyaliz makinesinin temel fonksiyonlarından birisi hasta kanı ile temasa
geçen diyalizatı hazırlamaktır; makinenin bu fonksiyonunda bozulma olursa
metabolik asidoz, metabolik alkaloz, hiponatremi, hipernatremi, hiperkalsemi,
hipokalsemi, hipopotasemi, hipermagnezemi, hipomagnezemi gibi elektolit
dengesizlikleri gelişebilir. Uygunsuz sıvı çekilmesine bağlı olarak hipovolemi
veya hipervolemi izlenebilir.
Hipervolemi
Hemodiyaliz hastalarında sık karşılaşılan bir sorundur. Hipervolemi hastaya
yapılması gereken ultrafiltrasyon miktarının artmasına yol açar. Bir diyaliz
seansında yapılması gereken ultrafiltrasyon miktarı artınca, hipotansiyon, kas
krampları, kan akımının azaltılması ile ilişkili yetersiz diyaliz gibi sorunlar ortaya
çıkar ve diyaliz tedavisi planlanandan daha erken ve yeterli ultrafiltrasyon
yapılmadan sonlandırılabilir. Bu durum hipervoleminin devam etmesine katkıda
bulunur ve bir kısır döngü oluşur. Hastanın yaşam kalitesi olumsuz etkilenir.
Hipovolemi
Kusma, ishal gibi sıvı kayıpları, ağızdan yeterli sıvı alamama veya fazla
ultrafiltrasyon gibi nedenlerle hastada hipovolemi gelişebilir. Hipovolemi,
hipotansiyon ve arteriyovenöz fistül tıkanması gibi komplikasyonlara yol açabilir,
bu nedenle gelişmesi önlenmeli, gelişmişse tedavi edilmelidir.
Hiponatremi
Hiponatremi, hemodiyaliz hastalarında sık karşılaşılan bir elektrolit
bozukluğudur. Bu hastalarda hiponatreminin en sık nedeni ağızdan fazla sıvı
alınması veya fazla intravenöz (İV) hipotonik sıvı verilmesidir. Hemodiyaliz
39
hastalarında diğer bir hiponatremi nedeni ise ciddi hiperglisemidir.
Ciddi hiperglisemisi bulunan hemodiyaliz olgularında serum glukoz
konsantrasyonundaki her 100 mg/dl’lik artış hücre içi (intracellular)
alandan hücre dışı (extracellular) alana sıvı geçişi sonucu serum sodyum
konsantrasyonunda 1.3 mEq/L azalmaya neden olur. Nadiren, hemodiyaliz
tedavisinin kendisi de hiponatremi nedeni olabilir. Teknik bakımı yeterli
yapılmamış veya bozukluğu giderilememiş hemodiyaliz makineleri ile yapılan
diyaliz de hiponatremiye yol açabilir. Bu durumda aynı makine ile diyaliz
yapılan tüm hastalarda hiponatremi izlenir. Hiponatremi, acil hemodiyaliz
endikasyonlarından birisidir ve acil hemodiyaliz gerektiren hiponatremilerin en
önemli nedeni İV hipotonik sıvı uygulamasıdır. Bu nedenle böbrek yetmezliği
olsun veya olmasın, özellikle ağızdan beslenemeyen hastalara İV sıvı verilirken
dikkatli olunmalı ve hiponatremi gelişmesi önlenmelidir.
Hipernatremi
Hemodiyaliz olgularında hipernatremi, hiponatremiye oranla daha
nadirdir. Hipernatremi genellikle dehidratasyon veya diyaliz solüsyonunun
hazırlanmasındaki hatadan kaynaklanır. Hipernatremiyi düşük sodyum
konsantrasyonlu diyaliz solüsyonu kullanarak tedavi etmek beraberinde önemli
komplikasyon riskleri taşır. Bu nedenle diyaliz solüsyonunun sodyum düzeyinin
diyaliz öncesi serum sodyum konsantrasyonundan 3-5 mEq/L’den daha düşük
olması önerilmez. Eğer düşük sodyum düzeyli diyaliz solüsyonu kullanmak
yoluyla hipernatremi süratle tedavi edilmeye çalışılırsa hipotansiyon, adale
krampları ve disequilibrium (dengesizlik) sendromu gibi ciddi komplikasyonlar
gelişebilir.
Hipokalemi
Hemodiyaliz olgularında hipokalemi kardiyak disritmilere zemin hazırlaması,
ani ölüme neden olabilmesi nedeniyle çok tehlikelidir. Akut diyaliz gerektiren
nonoligürik akut böbrek yetmezlikli olgularda hipokalemi nadir değildir.
Beslenme bozukluğu bulunan kronik böbrek yetmezlikli oligürik
hastalarda da hipokalemi bulunabilir. Sürekli hemodiyalize alınan olgularda
diyaliz solüsyonuna 2-3 mEq/L potasyum rutin olarak ilave edilir. Digital alan
hastalarda hipokalemi eşliğinde disritmi riski daha çok arttığından bu düzey
yaklaşık 3 mEq/L olmalıdır. Total parenteral beslenme uygulanan hastalarda
da hipokalemi gelişebilir; bu hastalara, serum potasyum düzeyi takibi ile İV
potasyum verilmelidir.
40
Hiperkalemi
Hiperkalemi; özellikle diyaliz programını düzenli sürdürmeyen, diyetle K dan
zengin besinlerin alımına dikkat göstermeyen ve konstipasyon problemi
bulunan hemodiyaliz olgularının sorunudur. Hiperpotasemi, ülkemizde
hipervolemi ile birlikte diyaliz hastalarında sık karşılaşılan, hayatı tehdit edici
boyutlara ulaşan sıvı-elektrolit dengesi bozukluklarından birisidir. Diyabetik
hastalarda da sık karşılaşılan bir sorundur. EKG değişiklikleri gösteren ciddi
hiperkalemisi bulunan diyaliz olgularına hemodiyaliz başlayana kadar İV
kalsiyum klorür, sodyum bikarbonat, glukoz+insülin solüsyonu verilmelidir.
Hipokalsemi
Hemodiyaliz olgularında hipokalsemi sık karşılaşılan bulgular arasındadır. Tedavi
olarak oral kalsiyum tuzları ve D vitamini verilir
Hiperkalsemi
Hemodiyaliz olgularında hiperkalsemi sıklıkla kalsiyum ve/veya D vitamini
uygulaması sonucu iyatrojenik olarak gelişir. Özellikle fosfat bağlayıcı olarak
kullanılan kalsiyum tuzları öğün ile beraber değil de öğünler arasında alınırsa
bu komplikasyonun gelişme olasılığı daha fazladır. Alüminyuma bağlı üremik
kemik hastalığı bulunanlarda da hiperkalsemi gelişme eğilimi daha fazladır. A
vitamini içeren polivitamin preparatlarının kullanılması da hiperkalsemi riski
taşır. Hiperkalsemik olgularda verilen kalsiyum tuzları ve D vitamini preparatları
geçici bir süre için kesilir.
Hipofosfatemi
Nadir karşılaşılan problemlerden biri olmasına karşılık aritmi ve solunum
durması gibi ciddi sonuçları vardır. Özellikle yeterli beslenemeyen, parenteral
beslenme uygulanan, aşırı fosfor bağlayıcı ilaç verilen, sık ve etkin hemodiyalize
alınan olgular hipofosfatemi gelişme riski taşır. Bu risk faktörlerini taşıyan
olguların serum fosfor düzeyleri dikkatle izlenerek gerektiğinde fosfor
replasmanı yapılır.
Hiperfosfatemi
Yeterli hemodiyaliz tedavisi uygulanan olguların serum fosfor değerleri 2.5-6
mg/dl arasında olmalıdır.
41
Hipomagnezemi
Hipomagnezemi yeterli beslenmeyen veya parenteral beslenme uygulanan
diyaliz olgularında gelişebilen elektrolit bozukluklarındandır. Hipomagnezemi
aritmilere neden olabilir ve parathormonun salınım ve etkisini azaltıcı yönde
etkili olur. Risk taşıyan olguların serum Mg yönünden izlenmesi önemlidir.
Hipermagnezemi
Bu durum genellikle magnezyum içeren antiasit, laksatif, fosfor bağlayıcı gibi
ilaçların kullanılması sonucu gelişir. Hipermagnezeminin başlıca belirtileri
hipotansiyon, halsizlik ve bradiaritmilerdir. Tedavide varsa magnezyum içeren
ilaçlar kesilmelidir. Hemodiyaliz serum magnezyum düzeyini düşürmede
oldukça etkilidir.
Metabolik Asidoz
Böbrek yetmezliği genellikle metabolik asidozla birliktedir. Metabolik asidoz
protein katabolizmasını arttırır. Asidoz, ayrıca osteopeni oluşmasına da yol
açabilir. Hemodiyaliz hastalarında asidozun şiddeti iki şekilde azaltılabilir;
1.İki diyaliz arası ağızdan alkali vermek: Bu amaçla yaklaşık 80 mEq sodyum
bikarbonat veya sodyum sitrat verilebilir. Ancak, bu yaklaşımın yararı
gösterilememiştir, ayrıca alkaloz, hipervolemi, sodyum yüklenmesi gibi yan
etkileri vardır.
2.Hemodiyaliz: Asidozun şiddetinin azaltılmasında temel tedavi yöntemi diyaliz
aracılığı ile hastaya alkali verilmesidir. Bu amaçla hastaya diyaliz esnasında asetat
veya bikarbonat verilir; verilen asetatın büyük çoğunluğu özellikle kas hücresi
mitokondriumunda, diyalizin bitimini takiben bir saat içinde bikarbonata
dönüşür. Bikarbonat diyalizi ile hastaların diyaliz öncesi kan bikarbonat düzeyi
asetat diyalizine göre daha yüksektir yani normale daha yakındır.
Metabolik asidoz, pratik uygulamada sık karşılaşılan acil hemodiyaliz
endikasyonlarından birisidir. Konservatif tedavi ile düzeltilemeyen hastalarda
diyaliz tedavisi yapılmalıdır. Asidozun hızla düzeltilmesi merkezi sinir
sisteminde paradoks asidoza yol açabilir. Bu nedenle diyaliz sonrası serum
bikarbonat düzeyinin 15-20 mEq/L’yi aşmaması hedeflenir. Ciddi asidozların
düzeltilmesinde bikarbonat diyalizi tercih edilmelidir. Hastalara gerekirse diyaliz
esnasında İV sodyum bikarbonat da verilebilir.
Solunumsal Asidoz
Böbrek fonksiyonları normal olan insanlarda solunumsal asidozda böbrek
tarafından kompansatuvar bir yanıt gelişir ve kan pH’sı normal sınırlarda
42
tutulmaya çalışılır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda, normal kişilerde beklenen
bu kompansatuvar yanıt gelişmez ve hızla kan pH’sı etkilenir. Solunumsal
asidozu da olan hemodiyaliz hastalarında tampon madde olarak bikarbonat
kullanılması önerilmektedir.
Metabolik Alkaloz
Diyaliz olgularında alkalozun en sık nedeni kusma veya nazogastrik aspirasyon,
yoğun bakım olgularında ise özellikle total parenteral beslenme sırasında
uygulanan laktat veya asetattır. Alkalozun (özellikle kan pH’sının 7.50’den yüksek
olması) organizma için asidozdan daha tehlikeli olduğu akılda tutulmalıdır. Eğer
diyaliz öncesi bikarbonat düzeyi 28 mEq/L veya daha yüksekse standart asetat
veya bikarbonat diyaliz solüsyonları (35-38 mEq/L) kullanılmamalıdır. Bunların
yerine alkalozun derecesine uygun olarak 15-28 mEq/L asetat veya bikarbonat
içeren diyaliz solüsyonları kullanılmalıdır.
Solunumsal Alkaloz
Akut diyaliz endikasyonu olan olguların çoğunda solunumsal alkaloz
nedene bağlı olarak vardır. Başlıca solunumsal alkaloz nedenleri pnömoni,
akciğer ödemi, akciğer embolisi, karaciğer yetmezliği ve santral sinir sistemi
bozukluklarıdır. Diyaliz hastalarında, normal kişilerde izlenen solunumsal
alkaloza bağlı kompansatuvar değişiklikler tam olarak gelişmez. Solunumsal
alkalozu olan olgularda alkalozun daha da derinleşmesinden sakınmak için
hastanın diyaliz öncesi plazma bikarbonat düzeyi normal veya azalmış bile
olsa 35-40 mEq/L baz içeren standart diyaliz solüsyonları kullanılmamalıdır.
Tedavideki amaç plazma bikarbonat düzeyini normale getirmek yerine pH’sını
normal değerlere taşımak olmalıdır.
HEMOLİZ
Akut hemoliz diyaliz sırasında hayatı tehdit edebilir. Belirtileri sırt ağrısı, nefes
darlığı ve göğüste ağırlık hissidir. Diyaliz setinin venöz hattında kan şarap rengini
alır, hematokritte hızlı bir düşme izlenir. Alınan kan örneği santrifüj edildikten
sonra plazma pembe renk alır. Ciddi hemolizde hiperpotasemi ve ölüm
izlenebilir. Nedeni çoğu kez diyaliz solüsyonu ile ilişkilidir. Diyaliz solüsyonu
yüksek ısılı, hipotonik veya kontamine olabilir. Formaldehit, sodyum hipoklorit,
kloramin (şebeke suyundan kaynaklanır), bakır (borulardan kaynaklanır) ve nitrat
(şebeke suyundan kaynaklanır) diyaliz solüsyonunu kontamine ederek hemolize
neden olabilirler. Bazı durumlarda pompanın düzensiz çalışması da hemolize
43
yol açabilir. Tedavide kan pompası derhal durdurmalı, kan seti kapatılmalı ve
kanı hastaya geri verilmemelidir. Hiperpotasemi ve anemi tedavi edilir. Hasta
hastaneye yatırılmalıdır. Önleme nedene yöneliktir, diyaliz solüsyonundan örnek
alınıp incelenmelidir.
DİYALİZAT ISISINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
Termostattaki bozukluğa bağlı olarak diyalizat ısısı azalabilir veya artabilir. Düşük
ısı vazokonstrüksiyon, titreme ve katekolamin salınımına yol açar. Yüksek ısı ise
vazodilatasyon, terleme, sıcaklık hissi ve hemolize neden olabilir. Diyalizat ısısı
55°C ve üzerine çıkarsa hemoliz, hiperpotasemi ve ölüm görülebilir.
DİYALİZER YIRTILMASI VE PIHTILAŞMA
Hatalı diyalizer üretimi veya artmış venöz basınç (pıhtılaşma veya diyalizer
setinde bükülmeye bağlı) diyalizerin yırtılmasına yol açabilir. Diyalizer
yırtılmasının aşırı kan kaybı ve sepsis gibi riskleri vardır.
Yetersiz antikoagülasyon, yüksek venöz basınç, yavaşlamış kan akımı ve diyaliz
sisteminde hava olması diyalizerde pıhtılaşmaya yol açabilir.
KOMPLEMAN AKTİVASYONU VE DİYALİZE BAĞLI NÖTROPENİ
Klasik sellülöz membranların yüzeyinde serbest hidroksil grupları vardır ve
serbest hidroksil grupları komplemanı aktive eder. Kompleman sisteminin
aktive olması ise diyalizin başlangıcında nötrofillerin akciğerde birikmesi sonucu
nötropeniye yol açabilir. Diyalizin başlangıcından 30-60 dakika sonra nötropeni
düzelir.
HİPOKSEMİ
Hemodiyaliz esnasında PO2 yaklaşık 5-30 mmHg düşer. Bu azalma genellikle
sorun çıkarmaz ancak böbrek yetmezliği ile birlikte kalp veya akciğer hastalığı
olan hastalarda önemli olabilir. Tedavide çoğu zaman nazal oksijen yeterlidir.
Yüksek riskli hastalarda substituted sellülöz veya sentetik membranlar
kullanılabilir veya bikarbonat diyalizi (metabolik alkaloza yol açmayacak şekilde)
yapılabilir.
DİĞER SORUNLAR
Nadiren mezenter iskemisi, ağrısız görme kaybı ve priapizm izlenebilir.
44
KAYNAKLAR
1-Akbaş H, Kanko M, Tekinalp H, Bülbül S, Alp M, Hemodiyaliz Amaçlı
Arteriyovenöz Fistüllerin Retrospektif Değerlendirilmesi, TGKDC Der. 2000; 8(2):
638-40
2-Akoğlu E. Hemodiyaliz El Kitabı. 1995
3-Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G, Nefroloji El Kitabı, 2. Baskı, Güzel Sanatlar
Matbaası, 1999
4-Akpolat T, Utaş C. Hematolojik sorunlar ve Eritropoietin kullanımı. Hemodiyaliz
Hekimi El Kitabı, Kayseri 1997: 154-167
5-Akpolat T, Utaş C, Diyaliz Hekimi El Kitabı,2008
6-Altıparmak M R, Oligurik Hastaya Yaklaşım, İç Hastalıklarında Aciller Sempozyum
Dizisi No: 29 Mart 2002:237-245
7-Çeliker H, Akut Böbrek Yetmezliği Epidemiyolojisi, Türk Nefroloji Diyaliz ve
Transplantasyon Dergisi, 2006;15 (Ek 1):1-4
8-Çil BE, Balkancı F, Hemodiyaliz Kateterleri, Hacettepe Tıp Dergisi 2004; 35:49-51
9-Doğukan A,Kateter ve Diyaliz Ekipmanı, Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon
Dergisi, 2007;16(Ek 2) :21-26
10- Horoz M, Özgür Ö, Akut Böbrek Yetmezliği, Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi, 2004;1(3):49-60
11-Daugirdan J, Blake P, Ing T, Çeviri Editörü: Bozfakıoğlu S, Diyaliz El Kitabı 4.
Baskı,2010
12-Kıykım AA, Akut Böbrek Yetmezliği Nedenlerine Genel Bakış, Türk Nefroloji
Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi, 2006;15 (Ek 1):5-12
13-Taşkapan H, Utaş C, Akut Böbrek Yetmezliği Tedavisinde Diyaliz Yöntemleri, Türk
Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2002;(4):191-197
14-Vural A, Hemodiyaliz. Nefroloji, Editör: Nurol Arık, Deniz Matbaacılık, İstanbul,
200:225-238
BU HEMŞİRELİK REHBERİNİN EĞİTİM PLANLAMA KOORDİNASYON
KURULUNDAN ONAYI ALINMIŞTIR.
TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ HEMŞİRELİK HİZMET İÇİ
EĞİTİM DÖKÜMANIDIR. PARA İLE SATILAMAZ, ÇOĞALTILAMAZ
45