İrfan ÇİÇİN - Kemoterapi İlaçlarının Miligram Bazlı

Dr. İrfan ÇİÇİN
Trakya Üniversitesi, Tıbbi Onkoloji BD
YÖK,
SGK,
İlaç ve Tıbbi Cihaz kurumu
THSK Kanser Dairesi
Günübirlik ve yatan hastalarda
kullanılan tüm
ilaçlar hastanede bulunmalıdır
Kanser hastası ve yakınları açısından son
derece gerekli
İlaç temini için kapı kapı dolaşmak
Zaman kaybı
Etik olmayan süreçlere maruz kalma
Ücretlendirme sorunları
Günübirlik ve yatan hastalarda
kullanılan tüm
ilaçlar hastanede bulunmalıdır
İlaç tasarrufu ve ilaç giderlerinin azaltılması
YAPTIRIM
Yatan hasta ve günübirlik tedavi verilen hastaların reçeteleri serbest
eczanelere recete edildiği durumda reçete edilen ilaçların bedeli kurumun
SGK alacağından kesilecek ve bu kesintilerin iadesi olmayacaktır
İLAÇ TASARRUFU
1000 mg
Kullanılmayan 250 mg
Kullanılan 750 mg
Ödenmeyecek
Ödenecek
SGK kullanılan ve kullanılmayan ilaç miktarlarının ödemesini
düzenli olarak yapmakta
Artan dozlar maliyet
oluşturmadan
kullanılabilir
Artan dozlar maliyet
oluşturmadan
kullanılabilir
Temini Zorunlu Kemoterapi İlaçları Listesi”nde (Ek-4/H) tanımlı ilaç/ilaçların
yatarak tedavilerde, Kurumla protokollü üçüncü basamak resmi sağlık kurumu
(Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucuları ile götürü bedel üzerinden
sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalanan sağlık hizmeti sunucuları hariç olmak
üzere) tarafından temin edilemediğinin başhekimlik onayı ile belgelendirilmesi
halinde mahsup edilen tutar, Bakanlar Kurulunca kararlaştırılan ve yürürlükte
bulunan Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair Karar’ın ilgili maddesinde
yer alan “Eczacı kârı” düşülerek ilgili sağlık kurumuna iade edilir. Tedavinin
devam ettiği durumlarda “doz” bitiminde yeniden reçete yazılması mümkündür.”
İLAÇ TASARRUFU
•
Ortalama eczacı karı ortalama %13
•
Dışarıya çıkan her ilaç için ortalama
%13 kesinti
•
Dış eczaneye çıkan ilaçlarda artırma
oranı eczacı karından fazla ise eczacı
karı kesintisinin yaptırım ya da teşvik
anlamı yok
1000 mg
Kullanılmayan 250 mg
Kesinti %13
Kullanılan 750 mg
Dış eczaneden alınan ilaçların artanlarının kullanıma sokulması
ile eczacı kesintisinden oluşan zarar önlenebilir
Artan dozlar maliyet
oluşturmadan
kullanılabilir
%20
1000 mg
Kullanılmayan 100-250 mg
Ödenmeyecek
Teknik kayıp miktarı
Kullanılan 750-900 mg
Ödenecek
Gün içinde çeşitli nedenlerle bir miktar ilaç kaybı olacak, bu
durumda oluşacak eczacı karı kesintisinden daha büyük
olabilir.
“özellikle az sayıda tüketilen pahalı ilaçlar”
Artan dozlar maliyet
oluşturmadan kullanılabilir
%20
60 mg
Kullanılmayan 16 mg
Ödenmeyecek
Eczacı kesintisi
yaklaşık %13
Kullanılan 44 mg
Ödenecek
Jevtana (kabazitaksel) tek endikasyonu olan hormon refrakter
prostat kanser; Doz 25mg/m2,
Ortalama VYA’ olan 1.7 m2 bir hasta için doz 44mg gün ve 60
mg’lık 1 flakondur.
16 mg zarar; kamu ödeme fiyatı 6135,28TL olan ilaçta, 1578 TL
kurum zararı. İki hasta olsa 1.7 m2 ‘den 88 mg zarar 3157 TL.
ZARAR %25
İlginç şekilde kurum bu ilacı dış eczaneye çıkardığında zararı
%10-15 yani daha azdır
Sağlık
Bakanlığı ve
Hastaneleri
SGK
Kamu
•İhale süreçleri
•İlaç temini sorunları
•Tolere edilemeyen açık
Üniversite
•Tedarikçiler karşısında
pazarlık gücünde azalma
Toplum
Sağlık Bakanlığı hastanelerinde, affiliye”
üniversite hastanelerinde kanser ilacı temini
ve hastalara ulaştrılmasında göze çarpan
sorun yoktur.
Global bütçeye geçen
İLAÇLARIN
üniversite hastanelerinde
TEMİNİNE DAİR
sorunlar çözülmüş değil
SONUÇLAR
hastaneleri
Ödeme güçlüğü/ilaç temini
sorunu olmayan
Üniversite
Ödeme güçlüğü/ilaç temini
sorunu olan
SORUNLAR DEVAM ETMEKTE
İlaç temininde sorunlar

Paranız olsa da alamadığınız ilaçlar var?
 Ucuz ilaçlar
 Hasta konforu

Kamu fiyatı üzerinde teklifler var?
 Özellikle antikorlar/Biyolojik ürünler

Ödeme güçlüğü çekilen yerlerde ilaçlara
teklif gelmemesi veya kamu fiyatı üzerinde
teklif verilmesi sıkça yaşanan bir problem
Tedavi süreçlerine dair sonuçlar
Bazı merkezlerde idari yaklaşımdan da kaynaklanan endikasyon
kısıtlamaları ya da hastaların başka merkeze sevkleri gibi sorunlar ortaya
çıkmıştır.
Hasta kabulünü azaltan merkezler olmuştur.
Özel hastanelerin sık ve alternatif olduğu şehirlerde hastalar bu
birimlere yönlenmektedir.
Tedavi dozlarında yuvarlama yapmak eğilimi; Örneğin 100mg ve 50 mg
dozları olan oksaliplatin için 160 mg uygulanan hastalara 150 mg
uygulanması gibi
Bölünebilir doza dair sorunlar
İlaç hazırlama
ünitesi
Klinikler
Çoğu kurumda onkoloji eczanesi ve
eczacısı yoktur.
Eczane
Bu konuda deneyimli ve özelleşmiş
personel yokluğu uygulamanın en zayıf
noktasıdır.
İdare
Satın alma
birimi
Artan ilaçların takibi
Stabilite süreleri
Saklama koşulları,
Önceki flakondan artan dozların diğer
hastalara
 Uygulanırken kontaminasyon sorunları
vb




Bölünebilir doza dair sorunlar

Bazı jenerik ilaçlarda yan etkilerden dolayı sorun
yaşanabilmektedir. Sorun yaşayan hastada aynı etken maddeden
farklı ilaç tercihinin/uygulamasının önü tamamen kapandı.

Bölünebilir doz, düşük mg’lı ilaç formlarını daha tercih edilir hale
getirmektedir.
50 mg’lık 1 flk 20,04 TL
40mg 16,032 TL
İlaç hazırlama süresi
Maliyet
10 mg’lık 1 flk 7,12 TL
40mg 28,48 TL
İdari yaklaşımlar
Üniversite hastanelerinin faturaları çok geç denetlendiğinden bazı idareler bekle
gör tavrını seçmiştir.
Bazı idarelerde maddi tablo ile yüzleşilmediğinden henüz sorun algısı ve sürece yönelik
hazırlık ve uygulama yoktur.
Bazı idareler ilaçların temini durumunda bile zaten benzer zarar oranları olduğu düşüncesi ile
durumu tepkisiz kabullenmektedir.
Süreci yönetmeye istekli idareler yukarıda belirtildiği üzere teklif gelmemesi, yüksek fiyatlı
teklif verilmesi gibi nedenlerle caresizlik yaşamaktadır.
İdarecilerin ilaçlara dair göze alamadığı küçük kabul edilebilir riskler/zararlar nedeniyle
yaşanılan hasta kayıpları ve tedavi uygulamalarındaki sorunlar daha fazla ekononik kayba,
hizmet aksamalarına ve hasta memnuniyetsizliğine yol açmaktadır.
Hekimlerin sorunları
Günlük yoğun pratiklerine fazladan başka başka hesap yapma
zorunlulukları eklenmiştir.
Üç reçete düzenlemek zorunda kalınabilmekte
• Poliklinik reçetesi, temini zorunlu ilaçlarda hastane eczanesinde olan ilaçlar için reçete,
temini zorunlu ilaçlarda hastane eczanesinde olmayan ilaçlar için günübirlik reçete
Bir gün önceden kalan ilaçların hastaya uygulanması yöntemi
sağlıksız ve endişe yaratıcı bir durum yaratmıştır.
Sürekli zarar eden bölüm haline dönüşmek onkoloji hizmet ve
standartlarını olumsuz etkileyeceği endişesi yaratmaktadır.
Uygulamanın pratikte orta çıkan sorunlarının tek muhatabı
doktorlar olmaktadır ve hasta ile iletişim sorunları çalışma
ortamı, hasta memnuniyeti açısından sorunlara neden
olmaktadır.
Uygulamayı ve Sonuçlarını Etkileyen Diğer
Faktörler

Robotik/tam otomatik, yarı otomatik
ve kapalı sistem manuel ilaç
hazırlama sistemleri uygulamalarının bölünebilir doz uygulaması ile birlikte
değerlendirilmesi gerekmektedir.
Düşük yoğunluklu merkezler?
•Gereksiz yüksek maliyet
• SUT ile en yüksek ücretlendirme yapılan “robotik/tam otomatik” ilaç
hazırlama
sistemi
kurumlar sisteminin
tarafındanilaç
daha
tercih edilen
bir sistem
•Herhangi bir
ilaç hazırlama
tassarufuna
ek katkıda
haline
gelmektedir.
bulunmaz
•Kurum
zararını
manuelbu
sisteme
görebelli
azaltmaz
• Oysa
yüksek
maliyetli
sistemin
yoğunluğun ve deneyimli bir
organzizasyonun olduğu kurumlarda olması gerekir.
Uygulamayı ve Sonuçlarını Etkileyen Diğer
Faktörler

Kemorapi tedavilerinin hastaya en yakın merkezlere
ulaştırılması amacıyla küçük ilçe hastanelerine dahi kurulan
kemoterapi ünitelerinde ve tıbbi onkoloji uzmanından başka
doktorlarca verilecek kemoterapilerde;
 Bu süreçlerin tıbbi onkolog dışı hekimlerce (dahiliye uzmanı,
genel cerrah, radyasyon onkoloğu gibi) arzulan koordinasyon ve
tasarrufla yönetilmesi mümkün değildir.
 Kemoterapi ünitelerin bahsedilen küçük merkezlere yayılması
çok düşük yoğunluklu hasta gruplarının oluşmasına neden
olacaktır. Düşük yoğunluklu küçük kemoterapi ünitelerinin olduğu
hastalarda uygulanan ilaç miktarı üzerinden ödeme ve temini
zorunlu ilaçların kurunda bulundurulması hiçbir şekilde
amaçlanan uygulama ile örtüşmemektedir.
Öneriler-1
Kaçınılmaz teknik kayıplar ve gün sonunda
artan fakat kullanılamayan ilaçların
gerekçeli tutanakla belirlenmesi ve rapor
edilmesi. Bu tutanaktaki ilaç miktarlarının
ödemesinin yapılması.
Öneriler-2
SGK, Sağlık Bakanlığı, hizmet veren
(özellikle kamu üniversiteleri) kurumlar ve
ilaç temin eden muhatapların bir araya
gelerek yukarıdaki tebliğe ve sıkıntıları
gidermeye uygun bir plan oluşturmaları.
 Örneğin ilaçların depolardan uygun fiyatla
çekilip SGK tarafından uygun vadede
ödenmesi ve ödenen miktarların krurum
alacağından kesilmesi gibi.
SONUÇ
1.
«Türk Tibbi Onkoloji Derneği» genel hatları ile
kanser ilaçlarının hastanelerde bulundurulması ve
ilaç sarfiyatının azaltılması desteklemektedir.
2.
Çok sayıda kurumda hastaların dış eczanelere olan
ihtiyacı devam etmekte
3.
SGK’nın ödemelerinde azalma gözlenebilir ancak
bu durum ilaç tassarufundan ziyade zararın diğer
kurumlara aktarılması şeklinde olacaktır. Ortak
kamu maliyesi etkilenmeyecektir.
4.
Mali sıkıntıları olan üniversite hastanelerdinde bu
zarar aktarımı zaten gerçekleştirmedikeri bu
uygulamayı daha da imkansız hale getircektir. Bu
kurumların zararlarının artması ortak kamu
maliyesine daha büyük yükler getirecektir.
Poliklinik Hasta Sayısı
20922
20468
19231
17176
15136
13778
10469
8169
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Yatan Hasta Sayısı
1791
1522
1480
1047
605
593
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Kemoterapi Sayısı
13233
12860
12353
10521
9330
9494
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Yeni Hasta Sayısı
2352
2124
2087
1857
1878
1739
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Yayın performansı


2015 yılında;
8 makale, 2 teknik not

Ulusal 10 kadar çok merkezli çalışmaların
makalalerinde yer alınmıştır

15 kadar ulusal kongre sempozyumda
konuşma-oturun başkanlığı

3 kongrede düzenleme kuruşlu üyeliği

2 sempozyum düzenleme
Yayın performansı

2016 yılında şuana kadar;

5 makale, 1 vaka sunumu, 2 davetli yerli derleme

Ulusal 5 kadara çok merkezli çalışmaların makalelerinde yer
alınmıştır

1 Uluslararası kitapta bölüm (basıldı),

1. Uluslarrası kitapta bölüm (basılacak)

1. Ulusal kitapta editörlük (basılacak)

20 kadar ulusal kongre sempozyumda konuşma-oturun başkanlığı

2 kongrede düzenleme kurulu üyeliği
Kliniğimizde 35 faz II, faz III ve faz IV klinik
çalışma ve 15 kadar ulusal-uluslararası gözlemsel
çalışma yürütülmüş ve yürütülmekedir.
Kliniğimizde aktif 18 faz II, faz III ve faz IV
klinik çalışma yürütülmekedir
Türkiye’de onkoloji alanında yürüyen
yaklaşık her 2.3 klinik çalışmadan biri
TÜTF Tıbbi Onkolojide












TIDE: İshal İnsidans Çalışması
JACOB: HER2-Pozitif Metastatik Gastroözofageal Bileşke ve Gastrik Kanser
Hastalarında Trastuzumab ve Kemoterapi ile Kombinasyon Halinde Verilen
Pertuzumab'ın Etkililiğinin ve Güvenliliğinin Değerlendirildiği Çift Kör, Plasebo
Kontrollü, Randomize, Çok Merkezli Faz III Çalışma
METGASTRİC: Metastatik her2-negatif, met-pozitif gastroözofageal kanser
hastalarında fluorourasil, lökovorin ve oksaliplatin (mfolfox6) ile kombinasyon halinde
kullanılan onartuzumab’ın (metmab) etkililiğini ve güvenliliğini değerlendiren
randomize, faz ııı, çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma
CELESTIAL XL 184-309 : Daha Önce Sorafenib Tedavisi Gören Hepatosellüler
Karsinoma Hastalarında Cabozantinib (XL184) ile Plasebonun Karşılaştırıldığı Faz 3,
Randomize, Çift Kör, Kontollü Çalışma
AsQOP: Daha önce Okzaliplatin içeren Rejimle Tedavi edilmiş Metastatik Kolorektal
Kanserli (mCRC) Hastalarda Afliberseptin, Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesini ve
Güvenliliğini değerlendirmek için yapılan Çok merkezli, Tek kollu, Açık Etiketli Klinik
Çalışma
TURCOS: Sitokin Tedavisini Tolere Edemeyen Metastatik Renal Hücre Karsinomlu
Hastalarda (mRHK) Tirozinkinaz İnhibitörleri (TKİ) Tedavi Süresinin Değerlendirilmesi
: Gözlemsel Çalışma
HIBOR: Yüksek Riskli Olmayan Venöz Tromboemboli (VTE) Tanısı Alan Kanser
Hastalarında Ayaktan Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) Tedavisinin Etkinlik ve
Güvenliğinin Değerlendirildiği Gözlem Çalışması.
Parasıyla dahi 5-FU alamıyoruz

Tesekkür ederim…