Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar
advertisement
Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar Aslı han YAPICI *, Ceyda GÜVENÇ *, M. Emin CEYLAN *, Emine KILINÇ *, Nihan O ĞUZ * ÖZET Epilepsi sinir hücrelerinin aralıklı , aşırı , düzensiz de şarjı ile karakterizedir. Epileptik atak ise beynin bir bölümünde olan anormal elektrik ritminin paroksismal deşarjıdır. Epilepsinin kardinal özelliği bu deşarjların tekrarlayıcı olmasıdı r. Epilepsi seyri sırası nda dikkat, bellek, motor h ızda defisitler, aberran kişilik özellikleri, anksiyete, depresyon, hatta psikoz gibi psikiyatrik problemler geli şebilmektedir. Antiepileptik ilaçlar interiktal ve postiktal davranış bozukluklar ını düzeltmede yard ımc ı olabilmesine rağmen kendileri de kognitif disfonksiyona neden olabilir. Nöropsikiyatrik belirtilerin epileptik nöbetlerin her döneminde izlenebildi ği bazen de ruhsal belirtilerin nöbetin tek bulgusu olabildi ğ i bildirilmektedir. Bu nedenle epileptik bozukluklar hem psikiyatri hem de nöroloji alanında araştı rmacıları n dikkatini çekmektedir. Bu yaz ıda epilepsi hastalarında sıklıkla rastlanan ruhsal sorunlar gözden geçirilmiştir. Anahtar kelimeler: Epilepsi, psikiyatrik bozukluklar, davran ış bozuklukları a Düş ünen Adam; 2003 ; I 6(4):240-248 SUMMARY pe cy Epilepsy is an occasional and excessive and disorderly discharge of the neuons. Epileptic attack is the manifestation of a paroxymal disharge of abnormal electrical rythms in some part of the brain. If one adds that such discharges are likely to be repetitive, one has defined the cardial features of epilepsy. Sometimes psychiatric dilliculties such as deficits in attention, memory, motor speed and aberrant personality changes, amciety, depression, psychosis may be seen during the course of the illness. Antiepileptic drugs themselves which ceases neurobehavioral disorders could lead to cognitive dysfunctions. Neuropyschiatric symptoms may occur at the preictal, postictal and interictal periods of epileptic seizure and also sometimes one psychiatric symptom may be the only sign of the seizure. Because of this, epilepsy is important for both neurology and psychiatry. In this review, we aimed to investigate the common psychiatric dilliculties that can be seen during the course of epilepsy. Key words: Epilepsy, psychiatric disorders, behavioral disorders GIRIŞ Epilepsi genel popülasyonda en s ık rastlanan kronik nörolojik hastal ıktı r. Amerika'daki nüfusun yakla şık olarak % 1 'ini etkilemekte oldu ğu bildirilmektedir. Psikiyatri hastaları nda da epilepsi görülebilmesi, epilepsi tanısı almış kiş ilerdeki psikososyal etkilenme, sık kullanı lan antiepileptik ilaçlar ın kognitif ve psikolojik etkileri nedeniyle epilepsi, psikiyatristlerin de ilgisini çekmektedir. Epilepsi hastalarını n yaklaşı k olarak % 17'sinin belirgin sosyal problemleri oldu ğu yapılan çalışmalar- da gözlemlenmi ştir, ayrıca % 50'sinde ciddi mesleki problemler bildirilmi ştir. Hastalar ın % 30-50'sinde psikiyatrik problemler saptanm ış, bunların % 7'sinin psikiyatri kliniklerinde yat ırılarak izlendi ği bildirilmiştir. Epilepsi hastalarında en sık görülen davranışsal değişikliğin kişilik değişikliği olduğu, psikoz, şiddet kullanımı ve depresyonun ise daha nadir görüldüğü bildirilmi ştir (I ,2,3 A). Epilepsi Epileptik nöbet serebral fonksiyondaki nöronlar ın spontan fazla uyarılmasıyla meydana gelen geçici * Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 240 Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar Yap ıcı , Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz paroksismal bozukluktur. Hastalar tekrarlay ıcı nöbetleri olduğu zaman epilepsi tanısı alırlar. İktus veya iktal evre nöbetin görüldü ğü evredir. Noniktal dönemlerse preiktal, postiktal, interiktal olarak sınıflandınlır. İktal dönemdeki semptomlar nöbetin beyinde orjin aldığı ve yayıldığı alana bağlı olarak ortaya çıkar. İnteriktal semptomlar, interiktal dönemden ve diğer nöropsikiyatrik ve psikososyal faktörlerden etkilenir. Burada sözü edilen, e şlik eden nörolojik ve psikiyatrik bozuklu ğun olması, psikososyal stresörler veya premorbid ki şilik özelliklerinin varlığıdır ( 1,3,5 ). Sınıflandırma 3) unilateral nöbetler 4) sınıflandırılamayan nöbetler ( 1,3,5,8) EPİLEPSİ VE RUHSAL SORUNLAR Toplumsal önyarg ılar ve hastal ık ile sonuçlar ı hakkındaki yanlış değerlendirmeler, epileptik bireyin tüm yaşam alanlarında çeşitli güçlüklere yol açabilmektedir. Az gelişmiş ülkelerde bu tip sorunlar ın daha çok görüldü ğü gözönüne al ındığında toplumda var olan yanlış anlamalan azaltmak ve epileptik hastayla ailesine destek olman ın önemi ortaya ç ıkmaktadır. Özellikle jeneralize tonik klonik nöbetler di ğer kişilerce ürkütücü olarak alg ılanmakta, bunun sonucunda hastalardan uzakla şılmakta, ac ınıp gereğinden fazla sorumlulukları alınarak hastalar bağımlı bireyler haline getirilmektedir. Gerek sosyal izolasyon, gerekse bağımlı lık duyguları hastanın kişiler arası ilişkilerde sorunlar ya şamasına neden olabilmektedir a Epileptik nöbetler, jeneralize ve parsiyel olmak üzere iki ana başlıkta incelenir. Parsiyel nöbetler lokalize beyin bölgelerindeki epileptiform aktiviteden kaynaklanır. Jeneralize nöbetlerde ise beyinde yayg ın epileptik aktivite gözlenir. b) myoklonus c) infantil spazm d) klonik nöbetler e) tonik nöbetler f) tonil-klonik nöbetler (grand mal) g) atonik nöbetler h) akinetik nöbetler pe cy Epileptik nöbetlerin uluslararası sınıflandırması : 1) Parsiyel nöbetler a) basit semptomlarla seyreden parsiyel nöbetler (bilinçte bozulma genelde olmaz) (3,4,5,6) . 1) motor semptomlarla seyreden 2) duyusal semptomlarla seyreden 3) otonom semptomlarla seyreden 4) birleşik formlar b) kompleks semptomlarla seyreden parsiyel nöbetler (genel olarak bilinç bozuklu ğu içeren temporal lob veya psikomotor nöbetler) 1) sadece bilinçte bozulmayla seyreden 2) bilişsel semptomlarla seyreden 3) affektif semptomlarla seyreden 4) psikosensor semptomlarla seyreden 5) psikosensor semptomlar ve otomatizmalarla seyreden 6) birleşik formlar Epileptik hastaların % 30'u psikolojik sorunlar yaşamakta, bunların % 7'si ise psikiyatri birimlerinde yatınlarak tedavi görmektedir. Tüm epileptik hastalar ın % 10'un eğitim düzeyi aç ısından normalin altında olduğu bilinmektedir. Ayrıca 1 gün veya 1 hafta sürebilen konvülzüyonun izlenmediği "non konvülzif nöbetler"de, bazen mental belirtiler nöbetin tek bulgusu olabilmekte ve bu nedenle epilepsi tan ısı atlanabilmektedir. Bazen de bunun tam tersi olabilmekte ve kullandığı psikotrop ilacı bırakmayla ilgili olarak, geçmi şinde bir defa yoksunluk nedeniyle konvülsif nöbet geçiren bir psikiyatrik hasta, gereksiz yere y ıllarca nörolojik kliniklerinde izlenmektedir. Çe şitli araştırmalar koruyucu tedavilerin iyi düzenlenmesiyle psikiyatrik sorunların oldukça azaltılabildiğini göstermektedir (3,4). 2) jeneralize nöbetler (bilateral+simetrik) a) absans (petit mal) Geçen yüzyıl ve bu yüzyılın başı nda yapılan araştırmalarda, epilepsiye bağlı entelektüel i şlev bozuklu- 241 Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar Yap ıcı, Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz ğunun kaçınılmaz olduğuna inanı lmıştır. Son zamanlardaki araştı rmalar ise entelektüel i ş levlenleki bozulma oranının daha az oldu ğunu göstermektedir. Bu durumda beyin hasann ın lokalizasonu da önem kazanmaktadır. Grand mal ve psikomotor nöbetler daha belirgin entelektüel bozulmaya i şaret etmektedir. Vislie ve Henriksen 1958'de yapt ıkları araştırmada, en çok bozuklu ğun temporal lob epilepsilerinde gözlendi ğini saptamışlardır. Stores 1978'de yaptığı çalışmada, temporal lob ve jeneralize tonik klonik nöbetleri olan çocuklarla, epileptik olmayan çocuklar bili şsel i şlevsel aç ı sından karşı laştınlmış , temporal lob epilepsi olan çocuklar ın okuma ve bununla ili şkili dikkatinde belirgin bozulma saptanm ış , sol temporal lob orjinli nöbeti olanlarda ise bu fark ın ileri, derecede anlaml ı olduğu bildirilmiştir. Öte yandan günümüzde, kullanı lan antiepileptiklerin entelektüel iş levlerde bozulmaya neden oldu ğu da bilinmektedir. Bu durum gerek konsantrasyonda bozulma yapmalan gerekse folik asit eksikli ği yapmalanyla açıklanabilir Preiktal dönem birkaç güne kadar sürebilen prodromal dönem ve hemen nöbet öncesinde birkaç saniye ile birkaç dakika süren aura dönemi olarak ikiye ayrılır. Prodromal dönem: Kişiden kişiye değişen özellikler gösterebildi ği gibi aynı hastada, de ğişik zamanda değişik belirtiler izlenebilir. Özetle prodromal belirtiler özgün de ğildir ve nöbet anamnezinde ısrarla araştırılması gerekmez. Prodramal dönemle ilgili olarak midede yanma ve doluluk hissi, kar ın ağrısı gibi otonomik duyumlar, kızarma, sararma, ba ş dönmesi, baş ağrısı , huzursuzluk, sinirlilik, prekordiyal ağn gibi otonomik belirtiler, depresyon ve mani benzeri affektif belirtiler ve ki ş ilik değişiklikleri ortaya çıkabilir. Tedavi: Antikonvülzif ilac ın dozunu arttırarak ya da geçici süre ilac ı kesip tam bir nöbetin ortaya ç ıkması sağlanarak bu durumlar ortadan kald ınlabilir. a ( 2 ). Aura dönemi: Bu dönem her hasta için özgün olup, hastalarda % 10-90 oran ında gözlenebilir ve oldukça stereotipik biçimde ortaya ç ıkar. En s ı k görülen auralar; yükselen epigastrik his, koku, tad duyusu ve görsel algı lamada distorsiyona benzer şekilde algı bozuklukları yanında, deja-vu, jameis-vu gibi amnestik belirtiler, zorlanm ış düşünceler, depersonalizasyon, derealizasyon ve özellikle nedensiz korku duyusu başta olmak üzere anksiyete ve depresif duygulanımlardır. Bazı olgularda ise ekstaz (vecd) durumlar ı gözlenebilir. Bazı hastalar bu dönemi daha belirgin tanımlarken baz ı ları nınsa tan ımlamakta güçlük çekti ği gözlenir. Auralar fokal ba şlangıçlı nöbetlerin en önemli belirtisi olup, tanı yönünden önemlidirler. Bu nedenle aura hakk ında aynntılı bilgi almak çok önemlidir. Auradan sonra hastalar ın bilinç düzeylerinin farklı oranlarda etkilendi ği gözlenmektedir. pe cy Etiyoloji Epilepsiye bağlı olarak ortaya ç ıkan psikiyatrik bozuklukların etiyolojisiyle ilgili olarak iki varsay ım öne sürülmü ştür. Bunlardan bir tanesi ortaya ç ıkan bozuklukların, nöbetlerin do ğrudan etkisine ba ğlı olduğu, diğeriyle olası inhibitör düzeneklerin rol oynadığı görüşüdür. Psikiyatrik bozuklukların genellikle hastal ığın başlamasından ortalama iki y ıl sonra ortaya ç ıkması , nöbetler kontrol altına alındıktan sonra devam etmesi bu bozukluklarda inhibitör düzeneklerin rol ald ığı görüşünü desteklemektedir. Psikitorop ilaçların nöbet e şiğini değiştirmeyecek dozlarda verilmesiyle, artmış ve psikiyatrik belirtilere neden olmu ş inhibitör düzeneklere etki edilerek, ortaya ç ıkan semptomlar düzeltilebilmektedir ( 3,5,6). Epilepsiye bağlı psikiyatrik bozukluklar DSM-4'de "genel tıbbi duruma bağlı psikiyatrik bozukluk" grubunda sınıflandınlmaktadır. Nöropsikiyatrik belirtiler epileptik nöbetlerin her döneminde izlenebilir. Tedavi: Antikonvülzif ilaçlar kullan ılır. Aura döneminin tedavisi bu dönemi takip eden epileptik nöbetlerin ortadan kalkmas ını da sağlar. Yapılan çalışmalarda epilepsi cerrahisi uygulanan hastalar ın ortalama % 15'inde auralar ın ilaç tedavisine ra ğmen devam etti ği gözlenmiştir. Auralann hastan ın yaşam kalitesini etkilemedi ği durumlarda klinik öneminin olmadığı kabul edilmektedir ( 3,5 ). a) preiktal dönem ve psikiyatrik belirtiler b) İktal dönem ve psikiyatrik belirtiler: 242 Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar Yap ıcı , Güyenç, Ceylan, K ılınç, Oğuı İktal dönemde kompleks parsiyel ve petit mal (absans) nöbetlerde, öncelikli olarak de ğişik düzeyde bozuklu ğu olmak üzere; mutizm, psikomotor retardasyon, saldırganlık, myoklonus ya da otomatizmal davranışlar, fügler gibi çe şitli belirtiler gözlenebilir. Bu dönemde izlenen belirtilerin özelli ği belli bir amaca yönelik olmamas ıdır. Örne ğin hasta nöbet s ı rasında hiç tanımadığı bir ki şiye saldırgan davranışlarda bulunabilir ( 3,6). orjinlilere göre daha s ık olduğu bildirilmiştir ( 2 ). Vizkozite; en belirgin olarak hastan ın konuşmasından anlaşılmaktadır. Yavaş , ciddi, sıkıcı , bilgiç, ayrıntı cı, çevresel ve dinleyiciyi s ıkan bir konu şma örüntüsü mevcuttur. Bu örüntü hastan ı n yazı sında da hipergrafi olarak izlenebilir ve kompleks parsiyel nöbetler için tan ı koydurucudur Vizkozitenin temporal lob ile ili şkili olan "Klüver-Bucy" sendromunda da gözlendi ği bilinmektedir ( 5,6 ). ( 2 ). Tedavi: Bazı olgularda ortaya ç ıkan klinik tabloların kendiliğinden düzeldiği izlenirse de uzun süren durumlar için benzodiazepinler intravenöz yoldan uygulanabilir ( 1 ). c) İnteriktal dönem ve psikiyatrik belirtiler 1) Epilepsi ve ki şilik değişiklikleri ( 33 ). pe cy a Bu yüzyılın başlannda epilepside ortaya ç ıkan kişilik değişimlerinin, epilepsiye yol açan biyolojik faktörlerle ili şkili olduğu anlaşılmıştır. Temporal lob epilepsilerinde gözlenen ki şilik değişikliklerinden limbik sistem ve neokortekse ula şan bir "sensory-limbik hiperkonneksiyon" sorumlu tutulmu ştur "Epileptik karakter" egosentrik, irritabl, mistik, kavgac ı , yapışkan özellikler ta şıyan bir ki şilik olarak tan ımlanmıştır. Ancak bu tan ımlar kliniklerde takip edilen hastalara dayan ılarak yapılmıştır. Bugün toplumda yaşayan epileptik hastalar ın çoğunda kişilik bozuklukları görülmezken, bir kı smında ise klasik sendromdan farkl ı ki şilik değişikliklerinin görülebildiği bilinmektedir. Kişilik değişiklikleri, epilepside en s ık görülen psikiyatrik bozukluklar olup özellikle temporal lob kaynakl ı epilepsilerde gözlenmektedir. En belirgin özellikler; artm ış dinsel u ğraş , vizkozite ve cinsel davran ış değişikliğidir. Ayrıca yoğun ve labil duygulanım ile irritabl davran ışlar da izlenebilmektedir Tariflenen bu tipik özelliklerin de yine temporal lob epilepsili hastalarda daha s ık gözlenmesi dikkat çekmi ştir Cinsel davranış değişiklikleriyse; hiperseksüelite, cinsel sapmalar (feti şizm, transseksüelizm gibi) ya da daha s ık olarak hiposeksüelite şeklinde izlenmektedir. Hiposeksüelite de hem cinsel ilgi hem uyarılmada sorun oldu ğu saptanm ıştır. Kompleks parsiyel nöbetler, puberte öncesi ba şlarsa sa ğlıklı cinselliğe ulaşılmayabilir ve hastalar bu durumdan rahats ızlık duymazlar. Puberte sonras ı başlayan kompleks parsiyel epilepside hastalar cinsel davran ış değişikliklerinden rahats ızdırlar. Böyle bir sorunla kar şılaşıldığı zaman epileptik hastalar ın yaşadığı sosyal uyum sorunları ile antiepileptik ilaçlar ın yan etkileri de akla gelmelidir ( 2 ). ( 3,5,6 ). ( 2). Artmış dinsel uğraşlar; hem dinsel aktivitelere katılım hem de ahlaki, kavramsal ve felsefi konulara aşırı uğraşlar şeklinde kendini göstermektedir. Özellikle ergenlerde ve genç eri şkinlerde bu aktivite ve uğraşlar şizofreninin prodromal belirtileriyle kar ıştı nlabilir ( 7). Yapılan çal ışmalarda sol temporal lob kaynaklı epilepsilerde bu özelli ğin sağ temporal lob Çocuklarda sedatif ve uyar ı cı ilaçlar paradoks bir etki gösterebilir. Örne ğin fenobarbital epileptik çocuğu huzursuz ve irritabl hale getirebilir. Bu durum yine fenobarbital ile tedavi edilen temporal lob epilepsili eri şkinlerde de gözlenebilir. Ayrıca yine ki şilik deği şikliklerinde ilaçlar ın yol açtığı folat eksikliğinin de rolü olduğu unutulmamalıdır ( 2). 1964'de Brady'nin bir çal ışmasında temporal lop epilepsili hastalarda artan nöbet s ıkl ığıyla kişilik değişikliklerinin belirginle ştiği, tam tersine temporal lob epilepsili olmayan hastalarda ise; artan nöbet s ıklığıyla bu değişikliklere daha az bir oranda rastlandığı gösterilmi ştir ( 2,5) . 2) Epilepsi ve psikotik bozukluklar İnteriktal psikotik bozukluklara iktal psikozdan daha sık rastlanmaktadır. Özellikle temporal lob kaynakl ı epilepsiler olmak üzere epilepside şizofreni benzeri psikozlar görülebilmektedir. Yine kompleks parsiyal epilepside % 10-30 oran ı nda psikotik belirtilere rastlanmaktadır. Kadınlar, sol elini kullananlar, nöbet- 243 Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar Yap ıcı , Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz lerin puberte öncesi ba şladığı olgular ile sol hemisfer lezyonu olanlar ın psikoz geli ştirme aç ı sından risk grubunda bildirilmiştir ( 1 ). Epileptik psikozlarda farkl ı klinik görünümlere rastlanmaktadır; 1) Epileptik hastalarda epizodik olarak izlenen ve bilinç de ğişiklikleri, algısal değişiklik ya da bellekte fakirleşmeyle giden psikotik tablolar 2) Işitme halüsünasyonları , perseküsyon hezeyanlan ya da di ğer algısal değişikliklerle giden kronik psikotik tablolar 3) Bir grup epileptik hastada ise dirençli depersonalizasyon yaşantılan ya da görsel distorsiyonlarla seyreden tablolar izlenir (bu durum ba şka bir isim bulunamadığından psikoz olarak adland ınlır. Aslında kronik psikotik durumların bir varyasyonu oldu ğu düşünülmektedir) (5,6). Son yıllarda epilepsi hastalarında izlenen iki tür psikozdan söz edilmektedir. Bunlardan iki hastan ın geçirdiği kompleks parsiyel (psikomotor ya da temporal lob) nöbetlerle seyreden ve % 80 oran ında temporal lob epilepsisiyle özellikle de sol hemisfer temporal lob epilepsisiyle ilgili şizofreniye benzer tablolardır. Buradan nöropatolojik olarak embriyogenezis sırasında oluşan ve geli şme dönemlerinde, dominant hemisfer organizasyonunu bozan nörolojik anormallikler, beyin hasarlan ve ensefalit gibi lezyonlardan sözedilebilir. Epileptik psikozlar 2 dönemde izlenmektedir. Birinci dönem, EEG'de epileptik bozuklukların olduğu, ancak klinik olarak konvülzyonun görülmedi ği dönemdir. Bu dönemde antiepileptik ilaçlarla düzelebilen ve iktal dönemlerde görülebilen psikotik epizodlar söz konusu olabilir. İkinci dönemdeyse EEG'de, epileptik anormalliklerin azaldığı ya da kayboldu ğu, antiepileptik tedaviye dirençli, interiktal dönemlerde izlenebilen psikotik yer almaktadır. İktal dönemlerde izlenen epizodlarla sürenin daha kısa olduğu (1-2 gün, 1-2 hafta), interiktal dönemlerde izlenen psikozlarda ise daha uzun olduğu bilinmektedir. Şizofreni benzeri psikozun interiktal psikozu olanlarda postiktal psikozu olanlardan daha s ık olduğu ileri sürülmüştür. 2001 yılında Taruli A, Devinsky O, Keneth A'n ın yaptığı bir çalışmada 7-96 ay içerisinde daha öncesinde postiktal psikoz tanısıyla izlenen hastalar ın % 10'da interiktal psikoz geli ştiği gösterilmi ştir (9). pe cy a Epileptik psikozları n etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Etiyolojide temporal lop epilepsinin bu konudaki rolü yanı nda, hastalarda kullanılan antiepileptik ilaçların da sorumlu olduğu ileri sürülmüştür. İleri sürülen bir görü ş de limbik yapılardan kaynaklanan ve mezolimbik dopaminerjik sistemdeki ateşleme mekanizmas ının (kindling) davran ış anormalliklerine yol açabilece ğidir. Bu uyarılar belirli bir epileptik nöbet olu şturmaks ızın sadece davran ış anormalli ği olu şturdukları ndan bunlara subiktal deşarj adı verilmektedir. Jeneralize nöbet sisteminin aktivasyonu limbik sistemi tek yönlü olarak bask ılar. Çünkü limbik sistemin aktivasyonu da sekonder jeneralize nöbetlere neden olabilmektedir. Yani bir yönüyle eksitatuar bir yönüyle de inhibitör olan bir ili şki söz konusudur. Bu nedenle temporal lop epilepsisinde, şizofreni benzeri psikozlann olu şumu, fronto temporal limbik deşarjlann varl ığı ve sıklığı ile ters ili şkilidir (3,5,6 ). olduğunun bulunmas ı da görü şü zayıflatmıştır (3,6) . Epilepsiye bağlı ortaya ç ıkan benzer tablolar ı gerçek bir şizofrenden ayı rt etmek zaman zaman zorluk yaratabilir. Çünkü bu olgular oldukça sinsi ba şlayıp kronik seyir gösterebilmektedir. Ayr ıca mevcut epilepsi öyküsünden 10-15 y ıl sonra bile bu tür psikozlar ortaya ç ıkabilmektedir. Bu olgularda izlenen katatonik durumlar, akinetik durumlar, stupor, görsel halüsinasyonlar ya da paranoid halüsünatuar ya şantılar, tabloyu karma şık hale getirebiimektedir. Çünkü epileptik psikozda şizofrenide görülen tüm belirtiler izlenebilir ( 5,6). Ancak 2-3 haftaya kadar uzayabilen bilinç sislenmeleri, affektif kat ılımın daha sıcak ve uygun olması, konuş mada bloklanmadan çok çevreselliğin gözlenmesi ayırıcı tanıda önemlidir ( 1,2). Ayrıca hastanı n aptipsikotik ilaçlara cevap vermemesi ya da belirtilerin aksine daha da artmas ı , klinikte epileptik nöbet gözlenmesi ya da EEG anormalliğinin saptanması da tanıya ulaşmada oldukça anlamlı faktörlerdir (3,7). 1930 yıllarında şizofreni hastalar ında konvülzyon sonrasında psikozun yatıştığını n izlenmesi üzerine, epilepsi, şizofreninin kar şıt durumu olarak ele al ınmıştır. Daha sonraki çal ışmalarda şizofrenideki epilepsi sıklığını n normal popülasyondan daha yüksek 244 Yap ıcı , Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar Jeneralize tip epileptik nöbetlerde de, konfüzyonel psikoz tarzında seyreden ve alacakaranl ık hali denen psikotik durumlar ortaya ç ıkabilir. Bu tabloda da klinik olarak hekimin dikkatini çeken, hastanın içinde bulunduğu konfüzyon hali ve bili şsel işlevlerdeki bozukluktur (3,5,6). Epilepsi hastalarında izlenen ve hastalann antiepileptik ilaçlarla kontrol alt ına alındığı dönemlerde EEG'nin normale dönmesiyle başlayan psikotik tablolar fokal jeneralize, kompleks parsiyal epilepsiler sırasında ortaya çıkabilmektedir. Bu durumda atipik özellikler, affektif bulgular ve deliryum tablosu daha çok dikkat çekmektedir. Psikotik dönem sırasında EEG'de epileptik aktivitenin kaybolmas ına "zoraki normalle şme" (forced normalizasyon) ad ı verilmektedir. Tedavi Epilepsinin seyri sırası nda izlenen psikoz durumlarında antiepileptik ilaçlar tek ba şına yararlı olmayabilir. Bu nedenle hastalarda antiepileptik ilaçlar ın yanısıra antipsikotik ilaç tedavisi de uygulanmaktadır. Bu konuda tercih edilen ilaç bir butirefenon türevi olan haloperidoldür. Bu ilac ın mümkün olduğunca düşük ve gün içinde bölünmüş dozlarda verilmesi, doz değişimi yapılacaksa 6-8 haftal ık bekleme süresi önerilmektedir. Bunun d ışında diğer nöroleptik ilaçlarda benzer şekilde kullanılmaktadır (örneğin sülprid, flufenazin, pimozid, risperidon, tiyoridazin, zuklopentiksol). Epilepsi hastalar ında klorpromazin ve loksapin yüksek risk ta şımalan nedeniyle tercih edilmemelidir. Baz ı antikonülzanlann enzim indüksiyonu yoluyla psikotrop ilaçlar ın serum düzeylerini azaltacaklar ı , bazı antipsikotiklerinse antikonvülzif ilaçları n serum düzeyini arttıracaklannın dikkate al ınması önerilmektedir (3,5,6), pe cy a Epilepsiye bağlı ortaya çıkan bu psikiyatrik tabloları gerçek bir şizofreniden ayırmak güç olmakla beraber, ayıncı tanıda gözciinüne alınması gereken baz ı noktalar vardır. Epilepside ortaya ç ıkan psikozlar genelikle ani başlangıçlı olup, çoğunlukla bitişi de ani olmaktadır. Klasik şizofrenide görülen belirtilerin büyük kısmı, hasta tarafından ego distonik olarak yaşanır. Bilinç kaybı ve konfüzyonel durumlar epilepsili hastalarda sıklıkla gözlenir. Bu kişilerde genellikle daha önce geçirilmi ş epileptik nöbet öyküsü de vardır. EEG tetkiklerinde kabaca % 50-60 oranında epilepsiye özgü bozukluklar saptansa da; bazı epilepsi hastalar ında normal EEG'ye rastlanabileceği, bazı şizofrenlerde de EEG anormalliğinin izlenebilece ği unutulmamalıdır (3,7). katatonik olarak takip edilen genç hastalar ın % 25 'inde EEG'de epilepsiye benzer de ğişiklikler gözlenmiştir (2). Uzun süren epileptik psikozlarda hezeyanlar ve halüsünasyonlar daha da belirgin bir halde izlenebilir ve bu tablolar şizofreniye daha çok benzerler. Yine şizofrenide bloklar ve ça ğnşımlarda çözülme görülürken, epileptik psikozlarda kavramsallaştırma ve çevresellik vardır. Düşünce ve konuşma bozukluklarının şizofreni hastalannda farkl ı oluşu ve özellikle duygusal tepkilerin fazla bozulmamas ı ayıncı tanıda epileptik psikoz lehine önemli ölçütlerdir (5,6) . 2002'de Matsuura'n ın yayınladığı bir çalışmada şizofreni spektrum grubunda yer alan hastalar ın % 21'inde psikoz tablosunun izlendi ği aile öyküsüne rastlanırken, epilepsiye ba ğlı psikozu olan hastaların bulunduğu grupta psikoz aç ısından aile yüklülü ğüne hiç rastlanmamıştır. Aile öyküsü aç ısından benzer sonuçlar başka çalışmalarda da elde edilmi ş olup, ayıncı tanıda akılda tutulması gereklidir (2,10). 3) Epilepsi ve duygudurum bozukluklar ı Epilepsi, kişinin gerek sosyal yaşantı sı ve çalışma hayatına, gerekse neden oldu ğu travmalar sebebiyle beden sağlığı na olumsuz etkiler yapmaktadı r. Bu nedenle pek çok epileptik ki şinin, benzer gerekçelerle yaşamlarını belli ölçülerde k ısıtladıkları izlenir. Bu kiş ilerde depresif durumlara oldukça s ık bir oranda rastlanı r. Epilepsi hastalar ının 3/4'ü depresyon tanısıyla hastaneye yatınlmaktad ır (3,7). Robertson epilepsi ve psikiyatrik bozukluklar tan ılanyla hastanede yatarak izlenmekte olan 66 hastay ı incelemiş, hastalann % 40' ında depresif, % 12'sinde de psikotik özellikler tan ımlamıştır. Ayrıca depresyonlarda anksiyete, hostilite ve depersonalizasyon ya şantıları oranlarının yüksekli ğine dikkat çekmi ştir (2). intihar, epileptik hastalarda dört kat fazla görülmektedir. Bu tablolar epilepsiye ba ğlı intihar riskini arttıran dürtüselliği de içerdi ğinden hayati önem kazanabilmektedir ( 1,3). Genel popülasyona göre epilepsi hastalannda depresyon ve di ğer emosyonel sorunlar daha s ık olmak245 Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar Yap ıcı , Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz la beraber ş izofreni benzeri psikozlardan daha seyrek görülmektedir ( 1 ). Kimi araştı rmacılar oranın tam tersi yönde oldu ğ unu fakat affektif bozukluk tamlannın atlanması ndan kaynaklanan bir hata oldu ğunu savunmaktadırlar Duygudurum bozukluklan ya nöbetlerle beraber ya da daha s ık olarak interiktal dönemde karşımıza çıkmaktad ır. Duygudurum bozukluklarının epizodik oldu ğ u ve daha çok nondominant temporal lob kaynakl ı epilepsilerde görüldü ğü bildirilmektedir. Bununla beraber baz ı yazarlar sol taraf epileptik lezyonlarla depresif belirtiler aras ında ilişki olduğ unu bildirmektedir. Hastan ın hastal ık öncesi kişiliği, hastalığını kabullenişi ve yaşayış biçimi, hastalığın getirdiğ i psikososyal sorunlar ve do ğrudan epilepsiye bağlı çeş itli etkenlerin birlikte rol oynad ı ğını düş ünmek yerinde olacaktır (1,3,7 Aynca antiepileptik ilaçları n da depresif durumlara yol açabileceği unutulmamal ıdı r. Robertsonun 1983 ve 1985 yı lları ndaki çal ışmaları nda fenobarbital kullanan hastaları n karbamazepin kullananlara oranla daha depresif oldukları saptanm ıştı r ( 2). (erin 1-2 günde ortaya ç ıkması , düşük dozda anksiyolitik etki göstermeleri nedeniyle tercih edilirler. Maprotilin gibi epilepsi eşiğini düşüren ilaçların yüksek dozda kullanı lmaması gerekti ği akı lda tutulmalıdır. 22 hasta üzerinden yap ı lan bir çal ışmada ikili antidepresan tedaviyle hastalar ın % 73'ü tama yakm iyileşme gösterirken % 91'de k ı smi iyileşme gözlenmiş , % 18 ise tedaviden hiç yarar görmemi ştir. Yukanda adı geçen ilaçlar ın dışında epilepsi yönünden orta derecede riskli olarak kullan ılan antidepresifler ise mianserin, venlefaksin, trazadon ve nefazadondur (3,5,6,7 ). 4) Epilepsi ve şiddet ). a ( 2 ). Mahkumlar aras ında yapılan araştırmalarda epilepsi oranının (% 7-8) topluma göre daha yüksek oldu ğu görülmü ştür. Ancak işlenen suçun türü ya da agresyon ile epilepsi aras ında do ğrudan bir ili şki saptanmamıştır. Bu yüksek oran epilepsi hastalarının yaşadıkları toplumsal güçlükler nedeniyle yasalarla sorun yaşamalarına bağlanabilmektedir pe cy Affektif belirtilerin nöbet s ırası nda da gözlenebileceği unutulmamal ıdı r. Depresif belirtilerin aura ya da postiktal dönem s ırasında ortaya çıkabilir ( 5,6 ). Tedavi Epilepsi hastalannda görülen depresif bozukluklann tedavisinde, psikoterapinin yerinin s ınırlı olduğu bilinmektedir. Epilepsiyle e ş lik eden depresyonu olan hastalar karbamazepinden yarar görürken, epilepsiyle bipolar affektif bozuklu ğ u olan hastalar valproik asit kullanımı ndan da faydalanabilirler. Gerektiğ inde optimal antiepilepik tedaviye dü şük dozda arı tidepresanlar da eklenebilir. Çünkü yüksek doz antidepresif kullan ımı nöbetleri kolayla ştınr. İnteriktal dönemlerdeki depresif bozukluklardaysa şu ilaçlar kullan ılabilir: SSRI: Epilepsi eş iğini diğ er antidepresanlara göre daha az düşüren ilaçlard ır. MAO İNH: Geri dönü ş lü mao inhibitörleri kullan ı labilir. TR İSİKL İK ANT İDEPRESANLAR: İrritabilite, korku ve anksiyete gibi belirtileri de kapsayan geni ş spektrumlu etkilerinin bulunmas ı , anksiyolitik etki- 246 ( 3,5 ). Temporal ya da frontal lob kaynakl ı epilepsilerde ise epizodik şiddet davran ışı izlenebilmektedir. Bu davranış epileptik nöbet ya da interiktal psikopatolojilere bağlı olabilir. Ancak yap ı lan çal ışmalar, iktal dönemde görülen şiddet davran ışının çok seyrek oldu ğunu düşündürmektedir. Bu konuda birçok yay ın olup çarpıcı bir örnek olarak; 1969 y ı l ında McDonald' ın, nöbeti sıras ında çaydanl ık yerine oca ğın üstüne bebe ğini koyduğunu bildirmesi verilebilir ( 2 ). 5) Epilepsi ve anksiyete bozukluklar ı Epilepsi ve anksiyete bozukluklarında belirtilerin oldukça benzerdir. Benzodiazepinle belirtilerin azalmas ı ayırıcı tanıyı zorlaştınr. Özellikle kompleks parsiyel epilersiyle anksiyete benzerli ği belirtilerin birbiriyle örtü şmesi şeklinde izlenmiştir. Kompleks parsiyel epilepsiyle panik ataklar aras ındaki benzerlik en belirgin olarak saptanand ır. Kompleks parsiyel epilepsinin panik atağıyla benzerli ği bazı yazarlarca panik atakların pariyatal ve frontal lobla ilgili nöronal döngüyle ilişkisini gündeme getirmi ştir. Epilepsi nöbetleri de panik atak gibi ani olarak ba şlar. Panik Yap ıcı , Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz Epilepsili Hastalarda P sikiyatrik Bozukluklar Tablo 1. Epileptik Nöbet Yalancı Nöbet Bulgu Klinik: Gece nöbeti Aura Siyanoze cilt Kendine zarar İnkontinans Postiktal künfüzyon Vücut hareketleri Tedavi tonik, klonik veya her ikisi atipik ve senkronize değil değişken değişken (3) EEG: Diken ve dalga formlan Postiktal yavaşlama İnteriktal Anormallikler saat içinde de ğişik derecelerde bilinç bozuklu ğu başta olmak üzere sald ırganlı k, eksitasyon, paranoid içerikli hezeyanlar, i şitsel halüsinasyonlar ve intihar girişimleri izlenebilir. Hastaya karşı yumuş ak, sakin, güven verici ve yatıştırıcı bir biçimde yakla şılmalıdır. Gerekti ğinde gün içinde bölünmü ş şekilde ve olabildi ğince küçük dozlarda haloperidol kullanı labilir ve zorunluluk halinde zor yükseltilebilir. Ço ğunlukla 1 hafta içinde tam düzelme izlenir (3,7). Psödonöbet Konversiyon bozukluğu olan psikiyatri hastalannda yalancı nöbetlerde izlenebilir. Ayıncı tanıda dikkat edilmesi gerekin bir tak ım özellikler vard ır; - Aura dönemi konversiyon nöbetlerinde yoktur. - Nöbetlerin ortaya ç ıkışında çoğ unlukla psikolojik stres yaratan çatış malar rol oynar, hastan ın ikinci' kazançları vardır. - Hastanı n nöbet geçirme yeri genellikle çat ışması olan kişinin bulunduğ u ya da haberdar olabilece ği mekanlardır. - Konversif nöbetler uykuda izlenmez - Hastada düzensiz ç ırpınmalar, sıçramalar şeklide kol ve bacak hareketleri izlenebilir. Baz ı olgularda da tüm aslarda genel bir gev şeme hali ortaya ç ıkabilir. Ekstremitelerin oynat ılması na ya da göz kapaklarının açılması na direnç izlenir. - Konversiyonlu hastalarda bilinç kayb ı ya yoktur ya da, göreceli de ğiş iklikler izlenebilir. Çoğ unlukla nöbet sırası nda çevredeki insanlann konu şmalarını çok uzaktan geli şormuşçası na duyduklannı ancak yanıt veremediklerini belirtirler. A ğrı lı uyaranlara yan ıt verirler. - Nöbet sırası nda patolojik refleksler al ınmaz. - Otonom sinir sistemi bulgulan yoktur. - Nöbetler sürece daha uzun olup (10-15 dakika ya da 1-2 saat) kadar sürebilir. Hastalar genellikle gülerek, ağlayarak, ya da h ıçkı rarak nöbeti sonland ınr. - Amneziye genel olarak rastlanmaz. - EEG kural olarak bozukluk göstermez (Ancak bazen epilepsi hastalar ı nda da EEG'nin normal olabileceği unutulmamalıdı r). - Epilepsi nöbetlerinin tersine, psödonöbetlerde pe cy a bozukluğunun korku, desersonalizasyon, derealizasyon, iamais ve, deja vu, yanl ış algı, illüzyon, sersemlik hissi, sıcak basması, parastezi özellikleri, obsesif kompulsif bozukluğun zorlayıcı obsesyonel düşünceleri; travma sonras ı stres bozuklu ğunun sıkıntı verici anıların yeniden yaşantılanması benzeri terrarları, irritabilite, konsantrasyon güçlü ğü, agorofobinin aktiviteyi kısıtlayan korku ataklan gibi belirtileri epilepsi hastalannda da görülebilmektedir. Panik bozuklu ğunda genellikle bilinç bozukluğu ve işitsel halüsünasyonlar olmaz, ailede hastal ık öyküsü vardır. EEG genellikle normaldir ve antiepileptik tedaviye yan ıt alınamaz. Kompleks parsiyel epilepsideyse genellikle agarofobi yoktur. EEG bozuklu ğu ve otomatizmler vard ır. Ataklar çok kısa sürer, zemin SPECT'i anormaldir ve antidepresanlar tabloyu kötüleştirir. Dirençli anksiyete ya da panik ata ğı benzeri semptomları olan hastalarda, psikotrop ilaca yan ıt almamadığında, epileptik bozukluklar ın yeniden araştınlması önerilmektedir (3,5,6). Tedavi Epilepsi hastalannda görülen hafif şiddette anksiyete durumlarında psikoteropatik yakla şık önerilmektedir. Ciddi ve dirençli anksiyetesi olan olgularda ise farmakolojik tedavi uygulanmal ıdır (5,7). c) 1-ostiktal dönem ve psikiyatrik belirtiler Epilepsi hastalannda genellikle nöbeti izleyen 24 247 Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar nöbet sonrası 30. dakikada prolaktin art ışı beklenmez (2,5,6,7,11) . Tedavi Bu tablolann tedavisinde intrapsiki şik çatışmaların ya da ikincil kazançlann temel nedenlerini anlamaya yönelik psikoterapatik yakla şımların daha uygun olduğu bildirilmektedir. Bu tür yaklaşımlara uygun olmayan hastalarda plasebo ya da faradizasyon uygulamas ı gibi yöntemler denenebilmektedir. Bu tablolann tedavisinde e ğer eşlik eden baş ka bir psikiyatrik bozukluk yoksa psikotrop ilaçlar ın faydasını n olmayacağı bildirilmektedir (3,6). KAYNAKLAR 1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, Kaplan and Sadock's Synopsis of psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry, Eight edition, World Color, 1997: 351-358. 2. Lishman WA, Organic psychiatry, 3rd edition, Oxford: Blackwell science, 1998: 237-314. 3. Organik psikiyatri, Epilepsi ve ruhsal sorunlar, ed.: Prof. Dr. Erdal Işık, Ankara 1999: 305-316. 4. Gidiş D, Karaca S, Demir O ve ark.: Epilepsi hastalar ının normal kiş ilere göre ruhsal belirti düzeyleri ve stresle ba şa çıkma yollan, Nöropsikiyatri gündemi, 1:1, 1996. 5. Gelder M, Gath M, Mayou R, Cowen P: Oxford textbook of psychiatr, 3rd edition, Oxford: Oxford University Press, 1996: 308-341. 6. Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabı, Dördüncü baskı , Amerikan psikiyatri birliği, Washington DC, 1994'den çeviren Köro ğlu E, Hekimler Yay ın Birliği, Ankara, 1994. 7. Kayatekin EZ: Epilepsi ve psikoz, Dü şünen Adam, 2:2, 1998. 8. Gestaut H: Clinical and electroensefalographical classification of epileptic seizures, Epilepsia 1 1:102, 1970. 9. Taruli A, Devinsky O, Keneth A: Progression to interiktal from postiktal psychosis, Epilepsia 1468-1471, 2001. 10. Adachi N, Matsuura M, Okubo Y ve ark.: Prective variables of enterictal psychosis in epilepsy, Neurology 55:1310-1314, 2000. 11.Stevenson JM, King JH: Textbook of neuropsychiatry, Neuropsychiatric aspects of epilepsy and epileptic seizures, American Pyschiatric Press, Washington, p.220, 1987. pe cy a Açıktı r ki epileptik hastalarda tedavilerin iyi düzenlenmesiyle; nöbetlerin kontrol alt ına alınmas ıyla psikiyatrik sorunlar en aza indirgenecek, gerektiğ inde uygun psikiyatrik tedavi yakla şımlanyla hastaların yaş am kalitesi artt ırılacaktır. Yap ıcı , Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz 248
