s. 75-88

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
KARD‹YOLOJ‹ GÜNDEM‹
Sempozyum Dizisi No: 64 • Nisan 2008; s. 75-88
Kararl› Angina Pektoris Tan› ve Tedavi
Prof. Dr. Haflim Mutlu
Kararl› anginan›n klinik tablosu konvansiyonel olarak dört bafll›k alt›nda
de¤erlendirilmektedir.
Bunlar: 1) yer, 2) egsersizle olan iliflki, 3) özellik, 4) süre’dir.
Yer: genellikle retrosternal olmakla birlikte, sol ya da her iki kola, bile¤e
boyuna çeneye ve s›rta yay›labilir.
Egsersizle olan iliflkisi: Tipik angina miyokardiyal oksijen tüketimindeki
iflle ba¤lant›l› bir art›fl taraf›ndan indüklenir ve istirahat ile hafifler.
Özellik: A¤r› ola¤an bir semptom olmakla birlikte yo¤unlu¤u büyük ölçüde de¤iflkendir. Baz› hastalar s›k›nt›, baz›lar› ise bo¤ulma ya da bas›nç hissi
olarak a¤r›y› hissederler. Angina ayr›ca nefes darl›¤› ve yorgunlukla da iliflkili olabilmektedir.
Süre: Kararl› angina iskemik kalp hastal›¤› (‹KH) n›n en yayg›n görülen
klinik tablosu olup, akut miyokard infarktüsü, karars›z angina ya da ani ölümden daha yayg›nd›r. Erkeklerde görülen klinik tablolar›n % 45‘inden ve kad›nlarda görülen klinik tablolar›n %52’sinden sorumludur. Fakat tipik olmayan
belirtiler özelliklede kad›nlarda tan› aç›s›ndan zorluk yaratabilmektedir. Do¤ru tan›, komplikasyonlar› ve hastal›¤›n ilerlemesini azaltmak üzere tedavinin
optimum düzeye ç›kar›lmas› ve giriflimsel tedavinin bafllat›lmas› aç›s›ndan
önemlidir.
Gö¤üs a¤r›s› dahiliye polikliniklerindeki yeni yak›nmalar›n % 10’nuna ve
tüm acil servis baflvurular›n›n ise % 8’ine ulaflan bir bölümünü oluflturmaktad›r.
75
• Haflim Mutlu
Kardiyovasküler hastal›klar tüm dünyada en önemli ölüm nedeni olup,
bunlar›n bafl›nda her y›l 15 milyon civar›nda ( tüm dünyada toplam olgular›n
% 30’u) ölüm vakas›ndan sorumlu ‹KH ve ard›ndan inme gelmektedir. Bu rakamlar›n önümüzdeki 20-30 y›l içerisinde, hem mutlak olarak hem de di¤er
hastal›klara göre büyük oranda artmas› beklenmektedir..
Bu prevalansa ra¤men tan› ço¤unlukla güçtür. ⁄ö¤üs a¤r›s› flikayeti ile baflvuran poliklinik hastalar›n›n % 80’inden fazlas›na tan› testleri uygulanmakla
birlikte, bu hastalar›n üçte birinin miyokard infarktüsü geçirdi¤i ortaya ç›karken, kardiyak enzim düzeyleri, ile do¤rulanan miyokard infarktüslü hastalar›n
%1 ila %8’inde yanl›fl tan› konulmakta ve hastalar taburcu edilmektedir.
Gö¤üs a¤r›s› ay›r›c› tan›s›
Anginan›n tipik görülme flekli sternumun arkas›nda veya gö¤sün ön bölgesinde stenöz hissine neden olan a¤r› bulgusu, bask› veya s›k›flma tarz›nda rahats›zl›k olarak tan›n›r. A¤r› ço¤unlukla boyna, sol omuza ve sol kolun medial taraf›na yay›l›m gösterir ve 10-15 dakikadan uzun sürmez. Angina k›sa etkili nitratlara hemen yan›t verir. Birçok iskemik olmayan kalp hastal›¤› veya kalp d›fl›
hastal›k angina pektorise benzeyebilir. Bu nedenle bunlar›n kararl› anginadan
ay›rt edilmesi gerekir. Gö¤üs a¤r›s›n›n ay›r›c› tan›s› tablo 1 de özetlenmifltir.
Angina eflde¤erleri
Baz› hastalarda miyokard iskemisi angina pektoristen farkl› aritmiler, presenkop veya senkop ile kendini gösterir. Bu semptomlar geçici iskemi ile ilgilidir. Dispne ile sol kalp yetersizli¤i oluflabilir. Aritmiler yine iskemik kalp rahats›zl›¤›yla oluflabilir. Ayn› zamanda iskemiye ba¤l› grand aritmiler sonucu
presenkop veya senkop oluflabilir. Sessiz iskemi çok say›da holter monitarizasyonu ile tutarl› flekilde nedenine bakmaks›z›n kendili¤inden geliflen miyokard iskemisi ataklan›n›n ço¤unun (%70-80) angina veya angina eflde¤erleri ile
iliflkili olmamas› nedeni ile sessiz oldu¤unu göstermifltir. Bundan baflka sessiz
iskemi ayn› zamanda tan›sal stres testleri s›ras›nda s›kl›kla belirlenebilir. Sessiz iskeminin nedenleri tam olarak bilinmemektedir fakat bu olayda birkaç
mekanizman›n rol oynamas› muhtemeldir. ‹nan›lan›n aksine sessiz iskeminin
diabetik hastalarda daha yayg›n oldu¤una iliflkin kesin bir kan› yoktur.
76
Kararl› Angina Pektoris Tan› ve Tedavi •
Tab lo 1. Gö¤üs a¤r›s›n›n ay›r›c› tan›s›
Kardiyovasküler nedenler
‹skemik
Ak›m› s›n›rlayan koroner stenoz
Koroner vazospazm
Koroner tromboz
Mikrovasküler disfonksiyon
‹skemik olmayan
Koroner arter duvar›n›n distansiyonu
Koordinasyonsuz miyokard kas›lmas›
Aort diseksiyonu
Perikardit
Pulmoner embolizm veya hipertansiyon
Kardiyovasküler olmayan nedenler
Gastrointestinal
Özofagus spazm›
Gastroözofageal reflü
Gastrit/duodenit
Peptik ülser
Kolesistit
Solunum
Plörezi
Mediastinit
Pnömotoraks
Nöromüsküler /iskeletsel
Gö¤üs duvar›n›n a¤r›s› sendromu
Nevrit/radikülit
Herpes zoster
Tietze sendromu
Psikojenik
Anksiyete
Depresyon
Tan› için ilk olarak baflvurulmas› gereken dikkatli bir t›bbi özgeçmifl al›nmas›d›r. Tipik olarak kararl› angina afla¤›da belirtilen hususlar ile karekterize
olmaktad›r.
Risk faktörleri: Sigara, diabet, , hipertansiyon, hiperlipidemi, ailede koroner arter hastal›¤› olmas›.
77
• Haflim Mutlu
Anginan›n yeri: midretrosternal ve/veya sol kola, bo¤aza, çeneye, epigastriuma, veya sa¤ kola yay›lan a¤r›lar.
Anginan›n özelli¤i: gerginlik, s›k›flt›rma, bo¤ulma, yanma, s›kma, a¤›rl›k
hissi
Süresi: dakikalarla
Bafllang›ç mekanizmas›: fiziksel ya da duygusal stres
Hafifleme mekanizmas›: istirahat ya da dilalt› nitratlar
T›bbi geçmifli tek bafl›na yetersiz kald›¤› durumlarda, fizik muayene ve noninvazif testler tan›n›n konulmas›na yard›mc› olmaktad›r.
Ço¤unlukla fizik muayene normal olsada, bir a¤r› nöbeti s›ras›nda, mitral
rejürtasyon üfürümü, paradoksal olarak ayr›lm›fl S2, bilateral bazal raller ya
da gö¤üs duvar›nda fliflme ile birlikte S4 ya da S3 gallop ritmi saptanabilir.
Bunlardan her biri a¤r› dindi¤inde ortadan kalk›yorsa koroner arter hastal›¤›
(KAH) olas›l›¤›n› dahada art›rmaktad›r. Ayr›ca karotiste duyulan patolojik bir
ses, azalm›fl pedal nab›z yada bir abdominal anevrizma gibi koroner d›fl› ateroskloretik hastal›k belirtileri de KAH olas›l›¤›n› art›rmaktad›r. fiüpheli eforlu
angina vakalar›nda sonuç genellikle normal olup tan›n›n do¤rulanmas›na yard›mc› olmakla birlikte, gö¤üs a¤r›s›n›n ay›rt edici tan›s› için fizik muayene gereklidir. Bununla birlikte, koroner arter hastal›¤› için risk faktörlerine özellikle dikkat edilmek suretiyle, tan›ya yönelik faydal› ipuçlar› sa¤layabilmektedir.
Muayene esasen kardiyovaskular olmakla birlikte, hem genel prognozu hem
de olas› bir koroner revaskülarizasyonun sonucunu etkileyecek komorbidite
için yap›lacak taramada, göz önünde bulundurulmas› gereken ikinci derecede
önemli bir husustur.
Bu muayene KAH la iliflkili afla¤›da belirtilenleri ortaya ç›karabilir:
• Arkus senilis (yafl ve kolesterol düzeyi ile iliflkili olarak)
• Ksantom
• Ksantelazma (yüksek triglirseritler ve düflük yüksek yo¤unluklu lipoprotein)
• Hipertansiyon
• Periferik vasküler hastal›k (karotis hastal›¤› ve femoral hastal›klar
KAH ile yak›ndan iliflkilidir. )
78
Kararl› Angina Pektoris Tan› ve Tedavi •
Tab lo 2. Gö¤üs a¤r›s›n›n klinik s›n›fland›r›lmas›
Tipik angina(kesin)
Atipik angina (olas›)
Kardiyak olmayan gö¤üs a¤r›s›
Afla¤›daki özelliklerden üçü bulunur
Karekteristik kalite ve süreli substernal
gö¤üs a¤r›s›
Eforla ya da duygusal stresle ortaya ç›kar
‹stirahat ve/veya SL nitrat ile geçer
Yukar›daki özelliklerden ikisi vard›r
Yukar›daki özelliklerden biri vard›r
veya hiçbiri yoktur
• Bilateral bazal raller
• Abdominal anevrizma
• Kalp h›z› (sinüzal ya da de¤il)
Kalp muayenesi aort kapa¤› hastal›¤› yada hipertrofik kardiyomyopati gibi anginan›n ateroskleroz d›fl› nedenlerini ortaya ç›karabilir. Kalp muayenesi
s›ras›nda duyulan ve kardiyak belirti ve özelliklede a¤r› dindi¤inde ortadan
kalk›yorsa KAH olas›l›¤›n› daha da art›rmaktad›r Tipik ve atipik angina tan›mlar› Tablo 2’de özetlenmifltir
Tab lo 3. Kanada Kardiyovasküler Derne¤inin angina pektoris s›n›fland›rmas›
1. Yürümek, merdiven ç›kmak gibi ola¤an aktiviteler anginaya neden olmaz. Angina; iflte veya e¤lencede zorlu, h›zl› veya süreli aktivitelerde ortaya ç›kar.
2. Ola¤an aktivite hafif derecede k›s›tlan›r: h›zl› yürüme veya merdivenleri h›zl› t›rmanma, yokufl ç›kma, yemeklerden sonra, so¤ukta, rüzgarda veya duygusal stres alt›nda veya uyand›ktan hemen sonraki birkaç saat içinde. Normal flartlar alt›nda ve normal h›zda ayn› seviyede iki bloktan fazla yürüme ve bir kattan fazla merdiven ç›kma.
3. Ola¤an aktivite belirgin olarak k›s›tlan›r: Normal flartlarda ayn› seviyede bir veya iki
blok yürüme ve bir kattan fazla merdiven ç›kma.
4. Gö¤üste s›k›nt› hissi olmaks›z›n, herhangi fiziksel aktiviteyi yapamama. Angina istirahat halinde de olabilir.
79
• Haflim Mutlu
Angina pektorisin fliddetini de¤erlendirmekte en çok Kanada kardiyovasküler derne¤inin kararl› angina tablosu kullan›l›r (Tablo3).
Kararl› angina tan›s› ve derecelendirilmesinde kullan›lan non-invaziv yöntemler
‹stirahat EKG ’si: oniki derivasyonlu istirahat EKG sinin angina pektoristen
flüphelenilen hastalarda sadece bazen flüphesi vard›r. Ancak yine de çekilmelidir. Gerçekten de istirahat EKG si olgular›n yaklafl›k % 50 sinde normaldir ve
normal olmad›¤›nda örne¤in; minör ST segment / T de¤ifliklikleri dalgalar›,
atrioventriküler ileti bozukluklar›, supraventriküler veya ventriküler aritmiler
gibi baflka bir durumda bulunabilmesi nedeni ile ‹KH nin tan›s› için yeterince
özgün de¤ildir. Ancak önceden geçirmifl miyokard enfarktüsü öyküsü olmasa
bile patolojik Q/QS dalgalar›n› veya tipik simetrik T dalgalar›n› veya ST segment depresyonunun tespit edilmesi semptomlar›n kuvvetle iskemik kaynakl› oldu¤unu düflündürür.
Tele: Hastalar›n ço¤unda rutin olarak uygulanmas›na ra¤men kararl› angina flüphesinde tan› de¤eri zay›ft›r. Bununla birlikte koroner kalsifikasiyonlar›n saptanmas› yüksek obstrüktif ‹KH olas›l›¤› ile iliflkilidir.
Egzersiz Stres Testi (EST): Basit olmas› ve ola¤anüstü maliyet oran› nedeni ile, karal› anjina flüphesi olan hastalar›n büyük ço¤unlu¤unda miyokard iskemi tan›s› için tercih edilen test, oniki derivasyonlu EKG s›ras›nda koflu band› veya bisiklet EST’sidir (Tablo 4).
EST s›ras›nda EKG deki tan› konulmas›n› sa¤layacak bafll›ca bozukluk bir
veya daha fazla EKG derivasyonunda en az›ndan 0.06-0.08 sn süren düz çizgi
halinde veya afla¤›ya e¤ilimli >= 0.1 Mv ST segment depresyonudur. EST nin
tan›sal de¤erini araflt›ran en önemli çal›flmalar›n meta analzinde duyarl›l›¤›n
ortalama % 68, özgürlü¤ün ortalama%75 oldu¤u bildirilmifltir. Tipik angina
a¤r›s› efllik ederse egsersizin erken dönemlerinde meydana gelirse veya toparlanma faz›nda 5 dakikadan fazla sürerse ve >0.2 mV ise egsersize ba¤l› ST segment depresyonunun koroner arter hastal›¤› için öngörü de¤eri artar.
Sintigrafik stres testleri: Egzersiz miyokard perfüzyon sintigrafisi bölgesel
miyokard perfüzyonunun de¤erlenmesinde güvenli ve non invaziv bir yöntemdir. Miyokard bölgelerinde miyokard›n izotop al›m›nda egsersizin tepe
80
Kararl› Angina Pektoris Tan› ve Tedavi •
Tab lo 4. Kararl› anginan›n tan›s› ve derecelendirilmesinde kullan›lan non-invaziv testler
Test
Önerilen Kullan›m›
Egzersiz EKG
Hastalar›n ço¤unda
birinci tercih.
Egzersiz miyokard
Perfüzyon sintigrafisi
Veya ekokardiyografisi
‹nfüzyon veya
farmakolojik
stresörler s›ras›nda
egzersiz miyokardiyal
perfüzyon sintigrafisi
veya ekokardiyografisi
Yorumlar
Bazal EKG’de anormallik
olan durumlarda yorumlanmas› güçtür.
EKG’leri yorumlanamayan
EKG’den daha duyarl› ve
hastalar egzersiz EKG
özgül görüntüleme
sonuçlar› kesin olmad›¤›nda teknikleri
iskeminin tam yerleflimini
Egzersiz farmakolojik
belirleme
stresörlere göre daha
fizyolojiktir.
Ekokardiyografiden
nükleer tekniklere
göre daha fazla
bilgi edinilir
ve radyasyonsuzdur
fakat yorumlanmas›
daha çok kullan›c›ya
ba¤l›d›r ve baz›
hastalarda görüntü
kalitesi yetersizdir
Egzersiz yapamayan
Ekokardiyografiden,
hastalarda canl›
nükleer tekniklere göre
miyokard›n
daha fazla bilgi edinilir.
de¤erlendirilmesi
ve radyasyonsuzdur
gereken durumlarda
fakat yorumlanmas› daha
tercih edilir
çok kullan›c›ya ba¤l›d›r
ve baz› hastalarda
görüntü kalitesi yetersizdir.
noktas›nda, istirahate göre geri dönüfllü bir azalma görülmesiyle miyokard iskemisi tan›s› konulmas›na olanak verir. Koroner arter hastal›k konusunda duyarl›k ve özgürlük için yay›nlanan rakamlar oldukça farkl›l›k gösterir. SPECT
görüntüleme yöntemi kullan›ld›¤›nda duyarl›k %91 e ve özgüllük % 89 a ç›kabilmektedir. Egzersiz TL-SPECT duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü kantitatif analizde
s›ras›yla %90 ve % 70 dir. Sintigrafik egzersiz testleri iskeminin belirlenmesin-
81
• Haflim Mutlu
de standart EST ye alternatif olarak kabul edilmesine ra¤men daha pahal›, daha zaman al›c› ve daha az maliyet etkindir. Dolay›s›yle tan› amac› ile sadece
EKG-EST testi ile sonuç al›namayan hastalarda veya EKG yorumlanamad›¤›nda kullan›lmal›d›r.
Ayr›ca yeterli efor gösteremeyen hastalarda, dispne nedeni ile egzersiz kapasitesi s›n›rl› hastalarda farmakolojik stresörler kullan›labilir.
Ekokardiyografik stres testleri: Egzersiz ekokardiyografi standart EKGEST testinden sonra ikinci s›rada yer alarak egzersiz perfüzyon sintigrafi testine alternatif olmufltur ve çok damar tutulumlu hastal›¤›n›n ve miyokard iskemisi yerlefliminin daha güvenilir tan›s› da dahil benzer endikasyonlar ve
avantajlar sa¤lar. Ekokardiyografide ‹KH tan›s›, stres testi ile oluflan geri dönüfllü bölgesel sol ventrikül duvar hareketleri bozukluklar›n›n belirlenmesine
dayan›r. Sintigrafiye göre dezavantaj› hastalar›n %15 inde görüntü kalitesinin
yetersiz olmas›, yorumu kullan›c›ya daha fazla ba¤l› olmas› dolay›s›yle duyarl›l›¤›n daha düflük olmas›d›r. Farmakolojik stresörler ekokardiyografide egzersizde daha s›k kullan›lmal›d›r. Egzersiz ve dobutamin ekokardiyografinin
obstrüktif koroner arter hastal›¤›nda duyarl›l›¤› benzer fakat dipridamol ekokardiyografinin duyarl›l›¤› daha düflük bulunmufltur ve testler aras›nda özgüllük bak›m›ndan bir fark saptanmam›flt›r.
Ambulatuar EKG holter monitarizasiyonu: Holter monitarizasiyonu egzersiz testinde tan›sal ST segment depresyonu geliflmeyen kararl› anginal›
hastalar›n neredeyse % 15 inde miyokard iskemisini ortaya ç›karabilir. EKG
monitörizasyonu dinamik stenoz veya koroner vazospazm› düflündüren
semptomlu hastalar›n bir k›sm›nda tan› koymak amac›yla kullan›l›r.
Elektron Ifl›nl› BT: Bu yöntem kalsiyum skorunun detayland›r›lmas› yoluyla koroner arter kalsifikasiyonlar›n›n do¤ru flekilde belirlenmesine ve ölçümüne izin verir, ancak ‹KH n›n tan›sal incelemeleri aç›s›ndan rolü hala flüphelidir.
Çok kesitli BT anjiyografi: Kontras maddenin perifer enjeksiyonu ile BT
anjiyografi koroner stenozun non invaziv olarak saptanmas›nda cazip bir yöntemdir ancak tan›sal do¤rulu¤u hala belli de¤ildir ve henüz rutin kullan›m›
önerilmemektedir. Kararl› angina tan›s›nda kullan›lan incelemeler için kullan›lan test özellikleri tablo 5’de de¤erlendirmede kullan›lan incelemelere iliflkin
tavsiyeler tablo 6’de özetlenmifltir.
82
Kararl› Angina Pektoris Tan› ve Tedavi •
Tab lo 5. Kararl› angina tan›s›nda kullan›lan incelemeler için test özelliklerinin özeti
KAH Tan›s›
Egzersiz EKG’si
Egzersizle eko
Egzersizle miyokard perfüzyonu
Dobutaminle stres eko
Vazodilatatörle stres eko
Vazodilatatörle stres
miyokard perfüzyonu
Duyarl›l›k (%)
Özgüllük (%)
68
80-85
85-90
40-100
56-92
83-94
77
84-86
70-75
62-100
87-100
64-90
‹nvaziv tan›: Anjiyografide ak›m› k›s›tlayan koroner arter stenozunun saptanmas› ile eninde sonunda obstrüktif ‹KH tan›s› konur yinede küçük fakat
kesin komplikasyon riski ve maliyeti nedeni ile koroner anjiyografi gö¤üs a¤r›s›n› de¤erlendirmekte rutin tan› yöntemi olarak önerilmez. Koroner anjiyografi afla¤›daki tan›sal incelemelerde kullan›l›r (tablo7).
Angina pektoris bir yandan hastan›n yaflam kalitesini etkilerken di¤er yandan miyokard enfarktüsü ve ölüme neden olabilmesi nedeni ile yaflam süresini etkilemektedir. Tedavinin iki amac› olmal›d›r.
1. prognozu iyilefltirmek
2. semptomlar›n ve iskeminin ortadan kald›r›lmas›n› sa¤lamakt›r.
Kararl› angina pektoriste t›psal tedavi
T›psal tedavinin baflar›l› olabilmesi için öncelikle hasta ve hekim aras›nda
yön veren bir iletiflim sa¤lanmal›d›r.
Genel önlemler: Egzersiz k›s›tlanmal› ve gerekirse dilalt› nitartlar kullan›labilir.
Sigara: sigaran›n b›rak›lmas› mutlaka sa¤lanmal›d›r.
Diyet ve alkol tüketimi: alkol al›m› fazla ise k›s›tlanmal›d›r
83
• Haflim Mutlu
Tab lo 6. Kararl› anginan›n de¤erlendirilmesinde rutin invaz›v olmayan incelemelere
iliflkin tavsiyelerin özeti
Test
Laboratuar testleri
Tam kan ays›m›,kreatinin
Açl›k glukozu
Açl›k lipid profili
Hs C-reaktif protein,homosistein,Ip(a),ApoA,ApoB
EKG
‹lk de¤erlendirme
Angina epizodu s›ras›nda
Birbirini izleyen kontrollerde rutin periyodik EKG
Ambulatuar EKG monitörizasyonu aritmi kuflkusunda
Vazospastik angina kuflkusunda
Normal egzersiz testi olan angina kuflkusunda
Akci¤er filmi
Kalp yetersizli¤i kuflkusu veya kardiyak
oksültasyonda anormallik oldu¤unda
Anlaml› akci¤er kuflkusu hastal›¤›nda
Ekokardiyogram
Kalp yetersizli¤i kuflkusu,anormal oksültasyon
Anormal EKG,Q dalgalar›,dal blo¤u,belirgin
ST de¤iflikli¤inde
Geçirilmifl M‹’de
Hipertansiyon veya diabetes mellitusta
sol ifllevi alternatif flekilde de¤erlendirilemeyecek
olan orta yada düflük riskli hastalarda
Egzersizle EKG
Hasta egzersiz yapam›yor veya yorumlanamaz
nitelikte de¤ilse, ilk de¤erlendirme için ilk
s›rada uygulan›r
84
Tan› için
Prognoz için
Tavsiye kan›t
S›n›f› düzeyi
tavsiye kan›t
s›n›f›
düzeyi
I
I
I
IIb
C
B
B
B
I
I
I
IIb
B
B
B
B
I
I
IIb
I
IIa
IIa
C
B
C
B
C
C
I
B
IIb
C
I
I
B
B
I
B
I
B
I
B
I
C
I
I
IIa
B
B/C
C
I
B
I
B
Kararl› Angina Pektoris Tan› ve Tedavi •
Tab lo 6. Kararl› anginan›n de¤erlendirilmesinde rutin invaz›v olmayan incelemelere
iliflkin tavsiyelerin özeti-Devam›
Test
KAH bulundu¤u bilinen, semptomlarda anlaml›
kötüleflme olan hastalar angina kontrol alt›na
al›nd›ktan sonra rutin periyodik test olarak
Egzersizle görüntüleme tekni¤i (eko yada sintigrafi)
EKG’si yorumlanamayan hastalarda ilk
de¤erlendirmede
Egzersiz testi kesin sonuca vard›rmayan
(ama yeterli tolerans›na sahip) hastalarda
Revaskülarizasyondan sonra angina ortaya ç›kanlarda
Revaskülarizasyon planlan›rken iskemi yerinin
belirlenmesinde
Arteriyografideki orta dereceli lezyonlar›n ifllevsel
fliddetinin de¤erlendirilmesinde
Farmakolojik stres görüntülemesi
Egzersiz yapamaya hastalarda
Egzersiz tolerans› kötü oldu¤undan egzersiz
testi kesin sonuca vard›ramayan hastalarda
Miyokard canl›l›¤›n›n de¤erlendirilmesinde
Di¤er endikasyonlar, yerel olanaklar›n egzersiz
testinden daha çok farmakolojik testler lehinde
oldu¤u egzersiz görüntülemesindeki gibidir
‹nvaziv olmayan BT ile arteriyografi
Hastal›k olas›l›¤› düflük,stres testi karar verdirmeyen
veya pozitif stres testinde
Tan› için
Prognoz için
Tavsiye kan›t
S›n›f› düzeyi
tavsiye kan›t
s›n›f›
düzeyi
IIb
C
IIb
C
I
B
I
B
I
IIa
B
B
I
IIa
B
B
IIa
B
IIa
B
I
I
B
B
I
I
B
B
IIa
IIa
B
B
IIa
B
IIb
C
85
• Haflim Mutlu
Tab lo 7. Koroner anjiyografi endikasyonlar›
Tan› amaçl›
• Non-invaziv stres sonuçlar› negatif olan hastalarda tipik anjina
• Aç›klanamayan yaflam› tehdit eden ventriküler aritmiler veya yaflama döndürülmüfl
ani ölüm olgular›
• Orta-yüksek ‹KH riskli kardiyak cerrahi adaylar›nda valvüler veya konjenital kalp
hastal›¤›
• Orta-yüksek ‹KH riskli hastalarda klinik veya mesleki nedenlerle tan› konmas›
gerekti¤inde.
Miyokard revaskülarizasyonu adaylar›nda
• Optimum t›bbi tedaviye ra¤men fliddetli kararl› angina (CCS s›n›f› 3 veya 4)
• Non-invaziv testlerde istenmeyen sonuç bak›m›ndan yüksek risk kriterleri ile iliflkili
hafif-orta dereceli kararl› angina (CCS s›n›f› 1 veya 2)
• Majör kardiyak d›fl› cerrahi, özellikle de vasküler cerrahi (aort anevrizmas›n›n
onar›lmas›, femoral bypass, karotis endarterektomi) aday› olan hastalarda hafiforta dereceli angina
• Miyokard revaskülarizasyonu sonras› tekrar angina pektoris oluflmas›.
Beyaz et ve ya¤s›z et tüketiminin yararl› olaca¤› konusunda hasta bilgilendirilmelidir. Vücut a¤›rl›¤› ideal de¤erlerin üzerinde ise uygun kiloya inmesi
sa¤lanmal›d›r.
Hipertansiyon: hipertansiyonun bulunmas› koroner arter hastal›¤›n›n geliflimi için önemli risk faktörüdür. K›lavuzlar do¤rultusunda uygun flekilde tedavi edilmelidir.
Diabet: son y›llarda yay›nlanan k›lavuzlarda koroner arter hastal›¤›yla eflde¤er olarak kabul edilmektedir.
Koroner arter hastal›¤› olan diabetiklerde diyet ve ilaç tedavisi ile HbA1c
düzeyinin % 7 nin alt›na indirilmesi önerilmektedir.
Fiziksel aktivite: Düzenli spor yapmak durumu uygun olan tüm toplum
kesimlerine önerilmektedir.
86
Kararl› Angina Pektoris Tan› ve Tedavi •
Hastan›n kendini strese sokabilecek durumlardan uzak durmas› sa¤lanmal› ve bu ortamlardan olanaklar çerçevesinde gerekenler yap›lmal›d›r.
Kararl› koroner hastal›¤›nda uygulanacak farmakolojik tedaviden beklenenler iki bafll›k alt›nda incelenebilir. Bunlardan biri yaflam kalitesini düzeltmek amac›yla semptomlar›n tedavisi. ‹kincisi ise miyokard enfarktüsü ve
ölüm olaylar›n›n önlenmesi yolu ile prognozun iyilefltirilmesi. Prognozu etkileyen farmakolojik tedavi tablo 8’da semptomatik tedavi ise tablo 9’da özetlenmifltir.
Tab lo 8. Stabil anjinada prognozu iyilefltirmek için önerilen ilaç tedavisi
S›n›f I endikasiyonlar›
1. Günlük 75-150 mg aspirin, özel engeli olmayan tüm hastalara verilmelidir
(verilmeye engel durumlar: aktif gastroinstestinal sistem kanamas›,aspirin
alerjisi,aspirin intolerans›)-(Kan›t düzeyi A)
2. Tüm koroner arter hastalar›na statin tedavisi uygulanmal›d›r. (Kan›t düzeyi A)
3. Postinfarktüs hastalar ve kalp yetersizli¤inin efllik etti¤i hastalara beta bloker
tedavisi verilmelidir (Kan›t düzeyi A)
4. Anjiyotensin dönüfltürücü enzim (ACE) inhibitörleri özellikle efllik eden
hipertansiyon, kalp yetersizli¤i, diyabet, geçirilmifl M‹ ile birlikte sol ventrikül
bozuklu¤u. (kan›t düzeyi A)
S›n›f IIa endikasyonlar:
1. Saptanm›fl koroner arter hastal›¤› olan tüm hastalara ACE inhibitörü tedavisi
verilmelidir. (Kan›t düzeyi B)
2. Herhangi bir nedenle aspirin kullanamayan hastalara Clopidogrel tedavisi
uygulanmal›d›r. (Kan›t düzeyi B.) yüksek doz statin tedavisi uygulanmal›d›r. (Kan›t
düzeyi B)
S›n›f IIb endikasyonlar:
1. Diyabeti veya metabolik sendromu olan ve HDL de¤eri düflük trigliserid de¤eri
yüksek olan hastalara fibrat tedavisi verilebilir. (Kan›t düzeyi B)
2. Yüksek riskli HDL de¤eri düflük, trigliserid de¤eri yüksek hastalara statine ilave
olarak fibrat veya nikotinik asit tedavisi verilebilir. (Kan›t düzeyi C)
87
• Haflim Mutlu
Tab lo 9. Stabil anginada semptomatik tedavi
S›n›f I endikasyonlar:
1. Akut olarak semptomun giderilmesi veya semptomu ortaya ç›karacak eylem öncesi
k›sa etkili nitrat kullan›m›. (Kan›t düzeyi B)
2. Günlük angina oluflumunu önlemek amac›yla uygun doz ve yeterli süre etkili olan
beta bloker tedavisi.(Kan›t düzeyi A)
3. Beta bloker kullan›m›n›n hasta taraf›ndan iyi tolere edilememesi veya istenen
yan›t›n al›namamas› durumunda KKB (kan›t düzeyi B) veya uzun etkili nitrat (kan›t
düzeyi C) kullan›labilir.
4. Tek bafl›na beta bloker kullan›m› ile istenen hedefe ulafl›lam›yor ise amlodipin vb.
gibi uzun etkili dihidropiridin grubu bir KKB ilaç ilave edilebilir.
S›n›f IIa endikasyonlar:
1. Beta boker kullan›m›n›n tolere edilemedi¤i durumlarda sinüs dü¤ümü inhibitörleri
denenebilir. (Kan›t düzeyi B)
2. Beta bloker veya KKB ler ile istenen sonuca ulafl›lamad›¤› durumlarda uzun etkili
nitratlar tedaviye eklenebilir. (Kan›t düzeyi C)
S›n›f IIb endikasiyonlar:
1. metabolik ajanlar. (kan›t düzeyi B)
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
88
Ferrari R, Lettino M, Ceconi C, Tavazzi L: ‹skemik kalp hastal›¤›nda 130 soru ve yan›t. Les Laboratories Servier international 92578 Neuilly-sur-Seine Cedex, Fransa 2005.
E Heart J 2002 2, 1153-1176, Task force on the management of chest pain. Erhrdt L, Herlitz J, Bossaert M.
Et al.
European Heart Journal (2006)27, 1341-1381
ESC Texbook Kardiyovasküler Hastal›klar. Editörler:Camm AJ, Lüscher TH, Serruys PW: ‹yi ‹fller Matb. 2007
CSA Global Publishing.
Angina pektoris özel say›s›, Tür Klin, Kardiyoloji, Editör: Mutlu H: Vol:3, no: 15, 1-87 2007.
Braunwald’s Heart Disease, Editör: Braunwald E. A Texbook of Cardiovascular Medicine. Eighth Edition 2008
Hurt’s The Heart, Fuster V, Alexander R W, O’Rourke R A; McGraw-Hill 2002.
Crawford Cardiology, Crawford MH, Dimarco JP:Elsevier science limt. 2004.
Texbook of Cardiovascular Medicine, Topol EJ:Lipincott Will›ams. 2002.