ventriküloperitoneal şant enfeksiyonu sebebiyle tedavi edilen
advertisement
T. C. ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT ENFEKSİYONU SEBEBİYLE TEDAVİ EDİLEN ÇOCUKLARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr.FATMA ÇAVUŞOĞLU DANIŞMAN Doç. Dr. FEYZULLAH ÇETİNKAYA İSTANBUL 2008 TEŞEKKÜR Asistanlığım boyunca katkı ve desteklerinden dolayı başhekimimiz Sayın Doç. Dr. Ali İhsan Dokucu’ya, bilgi ve deneyimlerini paylaşarak iyi bir hekim olmamız için emek veren ve bugünlere gelmemi sağlayan başta tez hocam Sayın Doç. Dr. Feyzullah Çetinkaya’ya, Sayın Prof. Dr. Asiye Nuhoğlu’na, bilgi, sevgisi ve desteğini gördüğüm hocam Sayın Doç. Dr. Zeynep Yıldız Yıldırmak’a, değerli uzmanlarıma saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Uzmanlık eğitimim boyunca dostluk ve arkadaşlıklarını esirgemeyen, çalışmalarımda desteklerini gördüğüm tüm asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin özverli çalışan hemşire, labourant, teknisyen ve personel arkadaşlara teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim boyunca iyi ve kötü günde beni hiç y alnız bırakmayan, sevgi ve desteğini hiç esirgemeyen sevgili eşim Gökhan Çavuşoğlu’na ve aileme teşekkürlerimi sunarım. Dr.Fatma Çavuşoğlu İstanbul 2008 i İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR .............................................................................................................................. i İÇİNDEKİLER ........................................................................................................................ ii KISALTMALAR .................................................................................................................... iii TABLO LİSTESİ .................................................................................................................... iv ÖZET ....................................................................................................................................... v GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................................... 1 GENEL BİLGİLER ................................................................................................................. 2 GEREÇ VE YÖNTEM .......................................................................................................... 24 BULGULAR .......................................................................................................................... 26 TARTIŞMA ........................................................................................................................... 37 SONUÇLAR .......................................................................................................................... 43 KAYNAKLAR ...................................................................................................................... 45 ii KISALTMALAR BOS : Beyin omurilik sıvısı BT : Bilgisayarlı tomografi CMV : Cytomegalovirus EVD : Ekstraventriküler drenaj GKS : Glaskow koma skalası İKK : İntrakranial kitle KİBAS : Kafa içi basınç artış sendromu MÖ : Milattan önce MRG : Manyetik rezonans görüntüleme MS : Milattan sonra PMNL : Polimorfonüveli lokosit OHKD : Orta hat kapanma defekti USG : Ultrasonografi VPŞ : Ventriküloperitoneal şant ŞET : Şant enfeksiyon tipi İU : İntrauterin iii TABLO LİSTESİ Sayfa no Tablo 1:Hidrosefali nedenleri……………………………………………........ 12 Tablo 2:Şant enfeksiyonlarında risk faktörleri............................................... 19 Tablo 3: Şant enfeksiyonlarında klinik semptom ve bulgular........................ 21 Tablo 4:Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olguların yaş ve cinsiyetlere göre dağılımları............................................................... Tablo 5: Hidrosefali olgularımızın etyolojiye göre dağılımları...................... 26 27 Tablo 6:Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu hastalarda prematür doğum öyküsü.................................................................... 27 Tablo 7: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olgularda şant enfeksiyon tipi............................................................................ 28 Tablo 8: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olgularda klinik semptom ve bulgular.............................................................. 29 Tablo 9: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu hastalarda laboratur bulguları............................................................................ 30 Tablo 10: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonunda BOS’ta üreyen mikroorganizmalar................................................................ 31 Tablo 11: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonunda BOS örneklemesinde Gram(+) mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları.................. 32 Tablo 12: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonunda BOS örneklemesinde Gram (-) mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları.................. 33 Tablo 13: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olgularımızın hastanede yatış süreleri...................................................................... 34 Tablo 14: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu hastaların BOS bulgularının hastanede yatış sürelerine etkileri................................. 35 Tablo 15: Hastanede yatış sürelerini etkileyen faktörler................................. 36 iv ÖZET Bu çalışmada Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Enfeksiyon Kliniğinde Aralık 2001-Ağustos 2008 tarihleri arasında şant enfeksiyonu nedeniyle takip ve tedavi edilen 40 hastanın yaş ve cinsiyete göre dağılımları, hidrosefali etyolojik faktörleri, fizik muayene ve laboratuvar bulguları, BOS’ta üreyen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları, uygulanan tedavi yöntemleri, hastanede yatış süreleri ve bu süreyi etkileyen faktörler geriye dönük olarak değerlendirilmiştir. Hidrosefali nedenleri arasında meningomyeloselin çoğunlukta olduğu konjenital malformasyonlar (%60) ilk sırayı almaktadır. Şant takılan hastalarda enfeksiyon gelişme zamanı (%70) ilk üç ay, (%17,5) 90–180 gün arasında, (%12,5) 180 günden fazla olarak saptanmıştır. Hastaların klinik belirti ve bulgularından en sık görülenler ateş(%95), kusma(%82,5), baş çevresinde büyüme (%82,5), mental durum değişikliliği (%55) ve nöbettir(%47,5). BOS kültür sonuçları incelendiğinde vakaların %42,5’unda miks üreme, %30’unda S.epidermitis ve S. aureus, %7,5’unda P.aueroginosa, %5’inde brucella, %2,5’unda Candida albicans saptanmıştır. Tedavi sonuçları incelendiğinde BOS kültüründe Gram (+) mikroorganizmaların ürediği hastalarda en etkili antibiyotiklerin Rifampisin, Linezolid ve Vankomisin olduğu görülmüştür. BOS kültürü sonrası Gram (-) mikroorganizmaların saptandığı hastalarda ise en etkili antibiyotiğin Meropenem olduğu saptanmıştır. Olgular hastanede yatış sürelerine göre değerlendirildiğinde; 21 hastanın 30 günden fazla, 19 hastanın 30 günden az hastanede yatış süresine sahip olduğu görülmüştür. Hastanede yatış süresi ile bu süreyi etkileyen faktörler, klinik ve laboratuar bulguları arasında yapılan istatiksel değerlendirmede; BOS/ Kan glukoz oranı düşük olan hastaların istatiksel olarak anlamlı daha uzun süre hastanede tedavi gördükleri belirlenmiştir. Tedavi gören beş hastada exitus gelişmiştir. Bu hastaların ikisinde serebral herniasyon, ikisinde barsak perforasyonu, birinde ise Vankomisin dirençli enterekok ve C.albicans miks üremesi saptanmıştır. Şant enfeksiyonları komplikasyon ve mortalitesi yüksek bir hastalık grubudur. Bu hastalarda erken tanı ve mikroorganizmaya yönelik uygun antibiyotik tedavisi prognoz ve sekellerin önlenmesi için çok önemlidir. v GİRİŞ VE AMAÇ Operasyon öncesi, sonrası ve operasyon sırasındaki tekniklerdeki gelişmelere rağmen hidrosefali tedavisinde uygulanan ventriküloperitoneal şant (VPŞ) operasyonlarından sonra gelişen şant önemli bir sorun olarak devam etmektedir (1,3,4). Şant enfeksiyonları komplikasyonları günümüzde ve şant tıkanmaları pediatrik dönemde en sık karşılaşılan VPŞ komplikasyonlarıdır (1,3). Bu komplikasyonlar olgular için morbidite ve mortalite artışının yanı sıra, yüksek ekonomik maliyetleri ile de sorun oluşturmaktadırlar. Bu nedenle şant komplikasyonlarının önlenmesi amacıyla çeşitli çalışmalar halen sürdürülmektedir. Bu çalışmada Aralık 2001-Ağustos 2008 tarihleri arasında hidrosefali sebebiyle VPŞ takılan, şant enfeksiyonu gelişen Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Çoçuk Enfeksiyon Kliniğinde takip ve tedavi edilen olguların dağılımı, etiyolojik faktörleri, fizik muayene ve laboratuvar bulguları, şant enfeksiyonuna sebep olan antibiyogramına mikroorganizmanın saptanması, mikroorganizmanın kültür bakılarak hastanedeki antibiyotik dirençliliğinin saptanması ve uygun antibiyotik tedavisinin başlanması , uzun süre hastanede yatan hastaların yatış süresini uzatan risk faktörlerinin saptanması için hastaların geriye dönük olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 1 GENEL BİLGİLER TARİHÇE Hidrosefali ile ilgili ilk kayıtlar Mısır ve Mezopotamya’dan başlar. M.Ö. 1500’lerde Ebers papiruslerinde hidrosefaliye ait bilgilere rastlanmıştır. İlk kez Hippocrates hidrosefali tedavisinden ve ventriküler ponksiyondan ilk kez (MÖ 460– 377) söz etmiştir (4–5). 1545 yılında Thomas Phaire tarafından hidrosefalinin tanı ve tedavisi ile ilgili önemli bilgiler literatürdeki yerini almıştır (1). Hidrosefalinin anatomik ve patolojik özelliklerini ve ilk kez internal hidrosefalinin tanımını ise Andreas Vesalius (1514–1564)yapmıştır (1, 2). Thomas Willis (1621–1675) BOS’un venöz sisteme drenajını ve koroid pleksusların BOS sekresyonunu yaptığını ortaya koymuştur (1). Franciscus Sylvius (1614–1672) aquadukt’u, Pacchioni (1701) granüler cisimleri, Alexander Monroe (1713–1817) interventriküler foramenleri tanımlamışlardır (2).1774’de Cotugno ventriküllerden BOS aspirasyonunu, Whytt (1714–1766)ise ilk kez internal ve eksternal hidrosefaliyi tanımlamışlardır (2, 3). 1825’de Magendie, 1855’de Luschka foramen Magendie ve foramen Luschka’ları tarif edip, BOS’un subaraknoid mesafeye geçişini tanımlamışlardır (1, 3). BOS üretimi, akım yolları ve emilimi konusunda ise Key ve Retzius tarafından önemli çalışmalar yapılmış ve hidrosefalide birçok tedavi yöntemi geliştirilmişdir.(3,4,5). Dandy ve Blackfan hayvanlar üzerinde yaptıkları deneylerle obstrüktif ve komminüke hidrosefali tanımlarını bildirmişlerdir (2,4). Yirminci yüzyılın başlarında Weed koroid pleksusların embriyolojisi ve araknoid villus absorbsiyon kapasitelerini göstererek, BOS’un subkütanöz bölgeye, boyun venlerine ve venöz sinüslere drenajını göstermişdir. Yine bu dönemde değişik vücut boşluklarına BOS’un drenajını sağlayan cerrahi yöntemler geliştirilmiştir (1). Anton ve Bramann BOS’un subaraknoid bölgeye drenajını gösteren önemli deney çalışmaları yapmışlardır (1, 3). 20.yüzyılın başlarında şant cerrahisinde önemli mesafeler katedilmiştir. BOS’un cerrahi drenajı için distal üreter, fallop tüpleri, plevral kavite, mesane, mide, 2 sagital sinüs, sisterna magna, sağ atrium, peritoneal kavite gibi değişik vücut boşlukları kullanılmış, ventrikül ile bu boşluklar ilişkilendirildiği gibi, lomber subaraknoid mesafe ile periton arasında da drenaj kullanılmıştır.(3,4,5) SİNİR SİSTEMİNİN EMBRİYOLOJİK GELİŞİMİ Döllenmeden sonraki 3. haftanın sonunda insan embriyosu oval plak şeklinde olup, dıştan içe doğru; ektoderm, mesoderm ve endoderm olmak üzere üç tabakadır. Ektoderm hücreleri çoğalarak önden arkaya uzanan nöral plağı oluştururlar. Merkezi sinir sistemi bu nöral plaktan gelişecektir. Birkaç gün içinde nöral plağın santral kesiminden anteriordan posteriora doğru sulkus nöralis denilen çöküntü oluşur. Ektoderm hücrelerindeki çoğalmayla birlikte sulkus derinleşmeye ve nöral plikalar birbirine yaklaşmaya başlar. Nöral katlantılar biraraya gelerek nöral tüpü oluştururlar. Nöral tüp kapanırken 1/3 orta kısımdan plikalar birleşmeye başlar. Nöral tüpün ön ve arka uçları delik olarak kalır, bunlara nöroporus anterior ve posterior denir. Nöroporus anterior posteriora göre daha önce kapanır, nöroporus posterior ise 25 somitli evreye gelinceye kadar açık kalır. Bu seyir sırasında nöral tüp yüzeyel vücut ektoderminden ayrılır, bütün sinir elemanları bu nöral tüpten gelişir (6, 7). Nöral tüpün ön ucunda dört haftalık bir embriyoda 3 tane primer kesecik belirir. Beşinci haftada ise nöral tüp ön ucunda üç vezikül bulunmaktadır. Bu vesiküller ön (prosensefalon), orta (mesensefalon) ve arka (rhombensefalon) sırasına göre dizilmişlerdir. Altıncı haftada prosensefalon; diensefalon ve telensefalon olmak üzere iki alt gruba ayrılır. Telensefalon yanlara doğru daha fazla gelişir. Diensefalonu üstten ve yanlardan örter. Bu fazla gelişen kısımlar beyin hemisferlerini oluşturur. Korpus striatum, rhinensefalon ve serebral korteks telensefalondan meydana gelir. Telensefalon içindeki nöral kanal genişler, sağ ve sol iki odacığa ayrılır, foramen interventrikülare yoluyla bu odacıklar birbirleri ilişkilidir. Bu odacıklara lateral ventrikül denir. Prosensefalonun ön duvarları sağ ve sol hemisferleri birleştirir. Lamina terminalis denilen bu kısımdan daha sonra 3 anterior komissur, fornix ve korpus kallosum denen iki hemisferi birbirine bağlayan yollar gelişir (6,7). Diensefalon hemisferlerin gelişmesiyle yanlardan ve üstten sarılarak iki hemisferin arasında kalır. Talamus, epitalamus ve hipotalamus kısımları altıncı haftadan itibaren ayrılmaya başlar. Diensefalonun içinde kalan boşluk 3. ventrikülü oluşturur ve lateral ventriküllerle bağlantısı bu foramen Monroe yoluyla sağlanır. Bu ventrikülün tavanı tela koroidea ikinci ayın yarısında 3. ventrikül içine invajine olan koroidal pleksusu meydana getirirler. Mesensefalon ayrışmaz, basal laminanın kalınlaşıp gelişmesi ile önde pedinkulus serebriler oluşur. Korpora quadrigemine alar laminadan gelişmektedir. Kanalis nöralis burada dar olarak kalır ve 3. ventrikül ile 4. ventrikülü birleştiren aquaduktus Sylvius’u meydana getirir (6).Pons pontin fleksuradaki alar ve basal laminaların kalınlaşması sonucu oluşur. Bu kısımda nöral kanal yanlara doğru iki çıkmaz yaparak romboid bir şekil alır. Tavan plağı bu bölgeyi ince bir membran halinde örter(Velum medullare).Bir odacık halini alan bu kısım 4.ventriküldür. Romboid fossanın yan ucundaki iki foramen Luschka ve velum medullarenin ortasındaki foramen Magendie beyin boşluklarını subaraknoid aralığa birleştiren delikler olarak açık kalırlar(6). Ventriküllerin beyin yüzeyine yakın kısımlarının duvarlarını ince bir pia epandim zarı oluşturur. Bu zar içindeki damarlar, bu kısımlarda ventrikül lümenine doğru salkım şeklinde uzanarak koroid pleksusları oluştururlar (6). BEYİN VENTRİKÜLLERİNİN ANATOMİSİ Beyin ve beyin sapı içerisinde yer alan birbiri ile bağlantılı beyin omurilik sıvısıyla dolu boşluklara ventrikül (karıncık) adı verilir. Her iki beyin hemisferi içerisine yerleşmiş olan sağ ve sol lateral ventriküller, her iki talamus ve hipotalamus arasında yer alan 3.ventrikül ve beyin sapı posterior kesimde 4.ventrikül olmak üzere birbiri ile bağlantılı dört adet ventrikül mevcuttur. 4 Lateral ventriküller ile 3.ventrikül arası bağlantı foramen Monro’lar ile sağlanırken 3. ve 4.ventriküller arası bağlantı aquaduktus sylvius ile sağlanır. Medulla spinalis içerisinde uzanan canalis centralis ile bağlantılı olan 4.ventrikül posteriorda foramen Magendi, lateralde foramen Lusckha’larla subaraknoid aralığa açılır. Her iki hemisfer içinde epandimle döşeli boşluklar olan lateral ventriküller, her biri kornu anterior, gövde, kornu posterior, kornu inferior ve trigonum kollateral denilen kısımlardan oluşmuştur (8,9). Kornu anterior; foramen Monroe’dan öne doğru uzanan bölümdür. İç duvarını septum pellisidum yaparken, tabanını ve dış duvarını nükleus kaudatus başı, tavanı ve ön ucu korpus kallosumun lifleri tarafından oluşturulmuştur (8,9). Gövde; foramen Monroe’nun posteriorundan, korpus kallosumun spleniumuna kadar uzanır. İç duvarını septum pellisidum oluştururken, tavanını korpus kallosum yapar. Dış duvarını ise aşağıdan yukarı doğru koroid pleksus, talamusun dorsal yüzü, stria terminalis, vena terminalis ve nükleus kaudatus oluşturmaktadır. (8,9). Atrium; gövdenin arka ucunda arka ve alt boynuzların ayrıldığı bölgedir. Kornu posterior; arkaya doğru oksipital lobun içine uzanır, korpus kallosumun tapetumu tavanını ve yan duvarını oluştururken, iç duvarını korpus kallosum radyasyonlarının oksipital kısımları yapar (9). Kornu inferior; trigonum kollateraleden başlayıp, temporal lobların içine doğru kıvrılan bölgedir. Tavanını temporal lobun beyaz cevheri, stria terminalis ve nukleus kaudatusun kuyruğu oluşturur. Nükleus kaudatusun kuyruğunun ucunda amygdaloid nükleus bulunur. Medial duvarı medialden laterale doğru sırasıyla fimbria, pleksus koroideus, hipokampus ve eminentia kollateralis tarafından yapılmıştır (8). Üçüncü ventrikül; yan duvarları üstte talamus, altta hipotalamus tarafından yapılmıştır. Ön duvarını ise kiazma optikumdan anterior komissura kadar uzanan lamina terminalis yapar. Kiazma ile bu laminanın alt kenarı arasında resessus optikus bulunur. Ventrikülün tabanını ise optik kiazma, infundibulum, tuber sinereum, 5 korpus mamillare ve subtalamus oluşturmaktadır. Ventrikülün tavanı stria medullarislerin arasına gerilmiş zayıf, ince bir pia tabakası ile örtülmüştür. Bu lamina tela koroideayı yapar. Bu tabakanın katlantıları ventrikülün içine üzüm salkımı şeklinde uzanarak koroid pleksusu meydana getirirler (8, 9). Dördüncü ventrikül romboid fossanın posteriordan velum medullare ile kapanmasından oluşmuş bir odacıktır. Dörtgen şeklinde olan romboid fossa 4. ventrikülün döşemesini meydana getirir. Yanlardan serebellar pedinkuller ile sınırlanmıştır. Alt ucuna obeks, yan çıkmazlarına resessus lateralis denir (9). Koroid pleksus vasküler desteğini anterior ve posterolateral koroidal arterlerden alır, 3. ventrikül içindeki kısmı ise posterior medial koroidal arter ve 4. ventriküldeki koroid pleksus ise posterior inferior serebellar arterden (PİCA) beslenir. Venöz dönüşü koroidal ven ile internal serebral venlere olmaktadır. 4. ventrikül koroid pleksusu ve tela koroideayı drene eden medial ve lateral venöz segmentler ise serebellomedüller fissür veni ve inferior pedinkül venlerine dökülürler (5, 9). BOS FİZYOLOJİSİ, DOLANIMI VE FİZYOPATOLOJİSİ BOS ventriküler sistemle subaraknoid boşluk arasında dolaşan berrak renksiz bir sıvıdır. Beyin için doğal bir yastık görevi yapar. Bununla birlikte beyin metabolizmasının çeşitli substratlarının, metabolik ürünlerinin, hormonların ve nörotransmitterlerin dolaşımını sağlayarak, santral sinir sisteminin iç ortamında düzenleme görevi yapmak, beyini mekanik travmalara karşı korumak, beyinin ekstrasellüler bölge ile direk temasını engellemek gibi birçok fonksiyonu vardır (10). BOS’un büyük miktarının lateral ventriküldeki koroid pleksus tarafından yapılmaktadır. Lateral ventriküllerde yapılan BOS foramen Monroe yoluyla 3. ventriküle, buradan da aquadukt sylvius ile 4. ventriküle gelir ve foramen Magendie ile foramen Luschkalar aracılığı ile subaraknoid aralığa geçer. BOS buradan yukarıya yönelerek prepontin sisterna yoluyla interpedinküler sisternaya, buradan da kiazmatik sistern yoluyla konveksiteye ulaşır. Dorsalden dolaşan BOS ise serebellar hemisferlerin üzerinden quadrigeminal sisterne, ambient sisterne, vena serebri magna sisterni yoluyla yine konveksiteye ulaşır. Aynı zamanda BOS spinal kord santral 6 kanalına ve spinal subaraknoid aralığa da geçer. Emilim ise araknoid villuslardan venöz sinüslere olmaktadır (10-11). Beyin ve omurilik etrafındaki subaraknoid mesafede, ventriküller ve canalis centralisde bulunan BOS’un toplam miktarı 80-150 ml arasında değişmekle birlikte ortalama 130 ml’dir. Bunun 15 ila 40 ml’si ventriküllerde geri kalan miktarı ise subaraknoid mesafede bulunur. Lateral ventriküllerdeki koroid pleksus yüzey alanı yaklaşık 40 cm2 olup BOS’un %70’i buradan salınır. BOS üretim ve dengededir. Üretim ve emilimi emilimdeki normal fizyolojik değişiklikler durumlarda intrinsik dinamik kompensatuar mekanizmalarla düzenlenir. Bu mekanizmalar bloke olursa BOS miktarı patolojik düzeye ulaşır (5, 12, 13, 15). Koroid pleksuslar gestasyonun 35. gününde mezenşimin lateral, 3. ve 4. ventriküllerin tavanından girmesiyle oluşmaya başlar. İntrauterin hayatın 50. gününde ise BOS yapımı başlar. (6). Koroid pleksuslar villuslardan oluşmaktadır. Her villus üzerinde silialar olan tek tabakalı kübik epitel ile örtülüdür. Bu hücreler kollagen, fibroblast ve sinir liflerinden oluşan bir basal membran üzerine oturmaktadır. Her villusun ortasında gevşek duvar yapısına sahip endotel hücreleri arasında sıkı bağlantıları olmayan bir kapiller bulunmaktadır. Koroid pleksustaki kan-beyin bariyeri, parankimin aksine kapillerdeki endotel hücreleri arasındaki sıkı bağlantılarla değil, villus üzerindeki hücreler arasındaki sıkı bağlantılarla oluşmaktadır (15). Bazal membranın üzerindeki epitelin apikal yüzeyi sıkı olarak dizilmiştir ve apikal sıkı bağlantı kan-BOS bariyerini oluşturur (10, 15). BOS’un yapım yeri olarak koroid pleksus, epandim tabakası ve parankim gösterilmektedir. İzole edilmiş koroid pleksus preparatlarının incelenmesi sonucunda BOS’un % 80’e yakın kısmının yapımından koroid pleksusun sorumlu olduğunu 7 gösterilmiştir. Ancak BOS’un ekstrakoroidal kaynağı ise iyi bilinmemektedir (5, 1011). BOS’un üretim aşamalarından ilki villusun ortasındaki kapillerden, endotel hücreleri arasındaki sıkı bağlantılar nedeni ile hidrostatik basınç sonucu damar dışına sızan ultrafiltratın villusta birikmesidir. Bu birikinti koroid pleksus hücresi tarafından BOS adı verilen sıvıya dönüştürülerek salgılanmaktadır. Basal membran tarafında biriken ultrafiltrat Na+-K+ ATP’azın sodyumu aktif olarak hücre içine pompalamasıyla hücre içine sodyum transportunu sağlamakta, su da sodyum ile birlikte pasif olarak hücre içine girmektedir. Aynı pompa klora da yardımcı olmakta veya klor bu pompadan bağımsız olarak hücre içine girmektedir. Hücre içinde BOS özelliklerini alan sıvı yine Na+-K+ ATP’azın yardımıyla ventrikül içine bakan hücre duvarı tarafından aktif olarak ventriküler boşluğa salgılanmaktadır. Bu olay bir denge içerisinde sürdürülmektedir (5, 15). Normal fizyolojik durumlarda BOS üretimi intrakranial basınçtan etkilenmez, ancak yeteri kadar yüksek intrakranial basınç, BOS yapımının birinci aşaması olan ultrafiltrat yapımını etkileyeceğinden BOS yapımında azalma görülebilir (5). Günde 500 cc üretilen BOS’un ortalama üretim hızı saatte 20 ml’dir. Yenidoğan döneminde ise bu oran daha düşüktür (10.11.12). Vücut ısısı ve erum osmolaritesindeki değişiklikler BOS yapımında etkili değildir. BOS yapımını etkileyen maddelerden furosemidin karbonik anhidraza etkiden çok hücre içine giren klorürü durdurması ile BOS yapımında azalmaya neden olduğu sanılmaktadır (5). Asetazolamid ise, hücre içinde bikarbonat yapımında ve BOS oluşumunda önemli rolü olan karbonik anhidraz enzim blokajı ile insanlarda ve deneysel modellerde BOS yapımında azalmaya neden olmaktadır (5). BOS emilimi daha çok süperior sagital sinüs boyunca yerleşmiş olan araknoid granülasyonlarda olur. Subaraknoid bölgeden araknoid granülasyonlardaki venöz gölcüklere gelen BOS buradan serebral venler içerisine emilir. Olfaktor sinir kılıfı 8 BOS emiliminde alternatif yoldur. Özellikle intrakranial basınç artışı sırasında bu yolların daha fazla çalıştığı sanılmaktadır (5, 10, 15). BOS emilimi basınca duyarlıdır. İntrakranial basınç arttığında BOS absorbsiyonu artar, bir temel değerin altında ise absorbsiyon azalır. Yapılan çalışmalarda bu değer 68 mmH2O’dur. (12, 15). TANIM Hidrosefali; BOS üretim ve emilimi arasındaki dengesizlik veya BOS dolanım yollarında herhangi bir yerde tıkanma sonucu ventriküllerde BOS birikimi ve bunlara bağlı olarak sıklıkla intrakranial basınç yükselmeleri ile karakterize patolojik bir durumdur (12).Çocukluk dönemindeki ve çok yaşlı hastalarda devreye giren kompensatuvar mekanizmalar ile BOS basıncı normal sınırlarda da olabilir (12). İNSİDANS Genel popülasyonda hidrosefali insidansı tam olarak bilinmemektedir. Ancak infantil dönemde 3-4/1000 canlı doğum, konjenital hastalıklarla ilişkili olarak gelişen hidrosefali insidansı ise 0,9-1.5/1000 canlı doğum olarak bildirilmektedir (13). Prematür infantlardaki inraventriküler kanamaya bağlı olarak gelişen hidrosefalinin insidansı daha yüksektir (12, 13). FİZYOPATOLOJİ Hidrosefali oluşumunda üç önemli hipotez mevcuttur. (12); 1. BOS dolanım yollarında obstrüksiyon 2. BOS üretiminde artış 3. Yeterli olmayan venöz drenaj 1-BOS dolanım yollarında obstrüksiyon: BOS dolaşım yollarında iki tip engel ile karşılaşılmaktadır. Bunlar ventriküler sistemde ve subaraknoid bölgede tıkanmaya neden olan lezyonlardır. Buna göre hidrosefali kominikan ve nonkominikan olmak üzere iki ana başlık altında incelenir. Ventriküler sistemde BOS dolanımını engelleyici lezyonla varlığında oluşan hidrosefali nonkommunikan, 9 ventriküler sistemdeki BOS dolaşım yollarının dışında, subaraknoid bölgede tıkanmanın olduğu durumlarda oluşan hidrosefaliler ise kommunike tip hidrosefali olarak adlandırılmaktadır (12, 13). 2- BOS üretiminde artış: BOS dolanım yollarında herhangi bir tıkanıklık olmadan, BOS’un aşırı üretimi sonucu oluşan hidrosefalinin tipik örneği ve en sık nedeni koroid pleksus papillomudur. Bu olgularda BOS üretimi genellikle normalin 1,5-2 katı kadar artar. Bu durmda gelişen hidrosefalinin bir başka mekanizması ise, papillomlardaki kanamaya bağlı olarak gelişen fibrozis ve BOS’un protein içeriğindeki artış sonucu interventriküler foramenlerde, aquaduktta ve araknoid granülasyonlarda tıkanmalar nedeni ile BOS dolaşımının bozulmasıdır (12). Papillomlar 3 ve 4. ventriküldeki koroid pleksuslardan köken almışlarsa direkt ventriküler sistem içerisindeki tıkanmaya bağlı olarak nonkommunike hidrosefali nedeni olabilir. 3-Yeterli olmayan venöz drenaj: Sefalik venöz basınç artması sonucunda araknoid villuslarda da basınç artacağı ve BOS emilimi için önemli olan basınç gradienti azalacağından hidrosefali oluşabilir. (12, 13). BOS dolanım yollarındaki tıkanmanın sebebine bakmaksızın hastaların yaşına bağlı olarak geniş bir yelpaze oluşturan patolojik bulguların başında ventriküler genişleme gelir. Beyaz cevher atrofisi, periventriküler beyin dokusunda yumuşak ödem, koroid pleksuslarda fibrozis, epandimal epitelde belirgin incelme, ventriküler divertikül oluşumu, septum pellisidumda fenestrasyon ve interhemisferik komissurda incelme ve uzama ventriküler genişlemenin önde gelen patolojik etkileridir (12, 14). HİSTOPATOLOJİ Hidrosefali erken dönemde kortikal incelme ve ventriküler dilatasyona neden olur. Bu değişiklikler daha çok oksipital hornlarda belirgindir. Ventriküler sistem dilatasyonu yukarıdan aşağıya doğru önce lateral ventriküllerden başlar. Supraoptik ve suprapineal çıkmazların da etkilenmesiyle 3. ventriküldeki dilatasyon oluşur. İnce olan aquaduktus Sylvius ise dilatasyona dirençlidir. 4. ventrikül serebellum içine doğru genişlemektedir. Ventriküler epandimal hücreler düzleşmekte ve siliasız bir hal almaktadır. Ventral olarak epandimal membran yırtılmasıyla subepandimal ödem 10 ve skleroz gelişir. Beyaz cevherde harabiyet kortekslerde kan akımının fazlalığı sebebiyle gri cevher ile karşılaştırıldığında daha büyük olur (12). Şant takılması ile gliozis nöral elemanların yerini alır (12). Koroid pleksuslarda fibrozis artar, septum pellisidumda seperasyon ve ventriküler divertikül formasyonu oluşur. Rubin ve arkadaşları hidrosefalide, aksonlarda primer olarak harabiyet ve sekonder olarak da miyelin kaybı ve kronik astrogliozis olduğunu rapor etmişlerdir (12). ETYOLOJİ Hidrosefali edinsel ve konjenital olabilir. Edinsel hidrosefalinin nedenleri çoğunlukla bilinirken, konjenital hidrosefalide etyolojiler ise sıklıkla bilinmemektedir. Konjenital hidrosefalide; maternal malnutrisyon, toksinler, İU TORCH grubu enfekiyonların rol oynadığı gösterilmiştir. Edinsel hidrosefalinin etyolojisinde vuruk, intrakranial kanama, menenjit ve tümör gibi patolojiler bulunmaktadır (12). Ayrıca hidrosefali BOS dolanım yolundaki engelin yerine göre kominikan ve nonkominikan hidrosefali olarak ta sınıflandırılmaktadır. Buna göre; 1)Kominikan Hidrosefali; Genellikle BOS emiliminin enfeksiyon ve başka sebeplere sekonder bozulması sonucu oluşur.Ventriküler sistem dışında BOS akım problemi söz konusudur. 2)Nonkominikan Hidrosefali; Ventriküllerden subaraknoid mesafeye geçiş yolu üzerindeki bir tıkanma sonucu oluşan hidrosefalilerdir. Ventriküllerde dilatasyon ve basınç artışı görülür.Fetal dönemde görülen hidrosefalilerin büyük bir kısmı nonkominikan tiptedir. Pediatrik dönemde görülen hidrosefaliler etyolojik nedenlerine göre konjenital ve edinsel iki alt grupta toplanabilir. Bu alt gruplara göre yapılan sınıflama aşağıda tablo 1 de verilmiştir. (5). 11 Tablo 1: Hidrosefali nedenleri Konjenital nedenler Aquadukt Sylvius stenozu Dandy-Walker malformasyonu Tip II Chiari malformasyonu Bickers Adams sendromu Foramen Monro agenezisi Araknoid granülasyon agenezisi Ensefalosel İdiopatik Edinsel nedenler Neoplazmlar Araknoid kist Germinal matriks kanaması Galen veni anevrizması Enfeksiyon Akondroplazi Kraniosinostoz İdiopatik 1)Akuadukt stenozu: 3 ve 4. ventrikül arasında ilişkiyi aquaduktus Sylvius sağlar. Konjenital hidrosefaliler içerisinde %2 sıklıkla görülen tek başına aquaduktus atrezisi veya stenozu X’e bağlı iletilmektedir. Bu olgularda doğumda hidrosefali ve sefalopelvik orantısızlık mevcuttur. IU dönemde yapılan ultrasonografik incelemelerde genellikle tanı konulur. Prenatal tanı konulan olgularda prognozun kötüdür ve mortalite %40 civarındadır. (33). Konjenital aquaduktal stenoza bağlı gelişen hidrosefaliler BOS’u azaltıcı medikal tedaviye yanıt vermezler ve ciddi bir seyir gösterirler.%70-%80 oranında spina bifida ve diğer konjenital anomalilerle birliktelik gösterir. Aquadukt stenozunun gelişimiyle ilgili bazı teoriler ortaya sürülmüşse de etyolojisi hakkında kesin bir görüş birliği bulunmamaktadır (5). Pediatrik dönemdeki hidrosefali olgularının yaklaşık %10’undan konjenital veya edinsel aquadukt stenozu sorumludur (5). Bununla birlikte intrauterin enfeksiyonlar ve intraventriküler kanama nedenleriyle oluşan subepandimal gliozis 3. ve 4. ventrikül arasındaki BOS akımında tıkanmaya neden olarak ayrıca periaquaduktal yerleşimli astrositomlarda yapmış oldukları kitle etkisiyle aquadukt stenozuna neden olabilmektedir. Ayrıca nörofibromatozis olgularında da aquadukt stenozu gelişebildiği gösterilmiştir (34). 2- Chiari malformasyonu: Servikomedüller bileşkenin kaudale yer değiştirmesi ile serebellar tonsiller, pons, 4. ventrikül ve medullanın foramen magnumda veya altında olduğu bir patolojidir. Myelomeningoselli hastaların büyük bir çoğunluğunda Chiari tip II malformasyonu görülebilir ve bunların % 80-90’ında semptomatik hidrosefali gelişebilir (5). 12 3- Dandy Walker malformasyonu: Foramen Magendie ve Luschkaların atrezisi, 4. ventrikül ile birleşen büyük bir posterior fossa kisti ve serebellar vermis agenezisinin birlikte olduğu bir malformasyondur. Dandy-Walker malformasyonlu infantların yaklaşık %80-90’ında kommunike veya nonkommunike tipte hidrosefali bulunmaktadır (5, 34). Dandy-Walker varyant terimi ise serebeller vermis hipogenezi ve 4.ventrikülün kistik genişlemesinin olduğu ancak posterior fossanın genişlemediği durumlarda kullanılmaktadır. 4- Konjenital enfeksiyonlar: CMV, rubella, kabakulak, parainfluenza, toksoplasmozis ve su çiçeği plasentayı geçerek intrauterin enfeksiyon ve ardından hidrosefaliye neden olabilen belli başlı konjenital enfeksiyonlardır (5).CMV, araknoidit sonrası BOS akımında direnç oluşturarak, bir protozoon olan toksoplazmozis ise beyin parankiminde subaraknoid bölgede ve aquaduktta enfeksiyon oluşturarak hidrosefaliye yol açabilirler (5). 5- Edinsel enfeksiyonlar: Üç aydan küçük infantlarda E.coli, S.aureus ve gram negatif basiller gibi bakteriel enfeksiyonlara sık rastlanırken, üç yaşına kadar olan çocuklarda H.influenzae, Pneumococcus, Meningococcus ve S.aureus görülür. Üç yaşından büyük çocuklarda ise Meningococcus, Pneumococcus, Streptococcus, Staphilococcus, Gonococcus ve H.influenzae’nın enfeksiyon etkeni olarak izole edildiği bildirilmektedir (5). Nörosistiserkozis gibi parazitik enfeksiyonlar ventriküler sistemin akut tıkanması ile hızla gelişen hidrosefaliye yol açabilirler (5). 6- İntrakranial kitle: İntrakranial kitle lezyonlarına bağlı olarak hidrosefali gelişimi yaklaşık olarak %20 dolaylarındadır. İntrakranial kitleler konjenital ya da edinsel olabilir. Bu kitleler tümör, kist veya apse şeklinde olabilirler. Konjenital intrakranial kitlelerin erken embriogenez döneminde anormal hücre proliferasyonunun bir ajan tarafından uyarılmasıyla oluştukları düşünülmektedir. Posterior fossa tümörlerine bu popülasyon içerisinde daha sık rastlanır (5). Beyin sapı gliomlu olguların %25’inde de hidrosefali görülmüştür. 3. ventrikül bölgesindeki hidrosefaliye neden olan tümöral oluşumlar kraniofarengioma, hipotalamik gliomlar ve optik gliomlardır. Koroid pleksus papillomları obstrüktif 13 proçesten çok aşırı BOS üretimi sebebiyle hidrosefaliye yol açarlar. Tümörün yol açtığı fibrozis araknoid granülasyonlarda, aquaduktta ve interventriküler foramenlerde tıkanmalara neden olarak nonkommunike tip hidrosefaliye de neden olabilmektedir(35). 7- Germinal matriks kanamaları: Germinal matriks kanamaları çocukluk çağı hidrosefalilerin sebepleri arasında %10-15 oranında görülür (5, 16). Bu grup germinal matriks kanaması, travmatik kanama, vasküler malformasyonlara bağlı kanamalar ve diğer nedenleri içerir. Doğum ağırlığı 1500 gr’ın altında olan düşük doğum ağırlıklı infantlar ve gestasyonel yaşı 32 haftanın altında olan prematürlerin 1/3’de germinal matriks kanaması geliştiği bildirilmektedir (5, 17). 8 - İdiopatik hidrosefali: Çocukluk döneminde gelişen hidrosefalilerin yaklaşık %10-15’inde herhangi bir neden bulunamamaktadır (5). KLİNİK SEMPTOM VE BULGULAR Hidrosefalide semptom ve klinik bulguların ortaya çıkması olguların yaş grubuna göre değişmekle birlikte hidrosefali sebebinin oluşturduğu intrakranial basınç artışına bağlıdır.(5). Semptom ve klinik bulgulardaki bu değişiklikler özellikle hidrosefali oluşumu sırasındaki kranial süturların açık olup olmaması ile ilgilidir. Kranial sütürlerin açık olduğu 2 yaşın altındaki çocuklarda baş çevresinde büyüme en önemli bulgulardan biridir. Yenidoğan döneminde baş çevresi ortalama 33-36 cm’dir ve düzenli takiplerdeki haftalık 1cm’lik artış normal olarak kabul edilir. Ancak haftalık 2cm ve üzerindeki artışlar ve ek diğer bulgularla birlikte hidrosefaliyi düşündürebilir (5). Ayrıca fontaneller açıksa fontanel kabarıklığı, kranial sütürlerde açılmalar, skalp venlerinde dolgunluk, apne, bradikardi, oftalmopleji, kusma, iştahsızlık, kilo alamama, uykuya eğilim, ilerlemiş olgularda ise frontal çıkıntı ve setting sun fenomeni (batan güneş belirtisi) klinik olarak görülebilir (12). 14 Kranial sütürler ve fontanelleri kapanmış çocuklarda ise, hidrosefalinin neden olduğu kafa içi basınç artış sendromuna (KİBAS) bağlı olaraken sık karşılaşılacak semptom ve klinik bulgular arasında baş ağrısı, papil ödemi, kusma, şuur değişiklikleri, kişilik değişiklikleri, hafıza kaybı, okul başarısında düşme, irritabilite ve mental bozukluk gelmektedir. TANI YÖNTEMLERİ Hasta hikayesi, fizik ve nörolojik muayene hidrosefali tanısında en önemli unsurlardır. Radyolojik tetkikler ile hidrosefali tanısını desteklemektedir. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılabilen radyolojik yöntemlerdir(5). Ultrasonografi; Hidrosefalisi kanıtlanmış veya şüpheli olan prenatal infantların takibinde kullanılabilir. Radyasyon içermemesi, taşınabilir olması ve hastaya sedasyon gerektirmemesi gibi avantajları olmakla birlikte, yalnızca fontaneli açık olan infantlarda kullanılabilmesi ve yalnızca supratentorial yapıları gösterebilmesi sebebiyle sınırlı kullanım alanına sahiptir (5). BT; Hidrosefali tanısında kesin ve hızlı sonuç verebilmesinin yanısıra, hidrosefalinin uzun süreli takibinde kullanılmaktadır. Ayrıca BT ile (2, 5); -Ventriküler sisteme intraventriküler veya ekstraventriküler bası oluşturan yer kaplayıcı lezyonların tanısı konulabilmekte, -Temporal hornlardaki genişleme görülebilmekte (2 mm<) -Transepandimal BOS geçişi sebebiyle oluşabilen periventriküler hipodansite seçilebilmekte -Kortikal sulkuslarda kompresyon, subaraknod bölgede obliterasyon izlenmekte -Frontal hornlar arasındaki mesafe ve aynı düzlemdeki bifrontal çapın oranı (Evans indeksi) %30’dan büyük olarak tespit edilebilmektedir. Evans indeksinin büyüklüğüne göre ventriküler genişlemenin derecesi hesaplanabilir. MRG; Radyasyon içermemesi, multiplanar görüntü verebilmesi, kesin ve doğru tanıya varılabilmesi sebebiyle günümüzde diagnostik değeri oldukça yüksek olan bir görüntüleme yöntemidir. MRG intrakranial patolojileri ve transepandimal 15 BOS absorbsiyonunu net olarak gösterebilmektedir. MRG ile BOS akım dinamikleri ve intrakranial lezyonun kesin lokalizasyonunu belirleyebiliriz(5). Ventrikülografi ve sisternografi ise; BOS akım alanları arasında komunikasyon olup olmadığını ortaya koyabilen diğer radyolojik yöntemlerdir (5). Lomber ponksiyon; hidrosefalide basıncın normal veya yüksek olup olmadığının değerlendirilmesini sağlayabilir. Nonkomunike hidrosefalide lomber ponksiyon yapılması herniasyon riski sebebiyle kontrendikedir. (5). Diğer tanısal tetkiklerden kraniografi; küçük çocuklarda sütür ayrılmalarını, daha büyük çocuklarda ise dövülmüş bakır görünümü ve sella turcica erozyonunu gösterebilmektedir (5). TEDAVİ Cerrahiye engel bir durum söz konusu olmadıkça hidrosefalide tedavi cerrahidir. Tıbbi Tedavi: Hızlı ilerleyen ve artmış intrakranial basınca bağlı klinik bulguları olan hidrosefalik olgularda tıbbıi tedavi şant cerrahisinin yerine düşünülemez. Ancak yavaş gelişen hidrosefali olgularında ve çok küçük infantlarda şant cerrahisi belirgin bir risk taşıyorsa cerrahi müdahale yapılana kadar kısa bir zaman için tıbbi tedavi denenebilir (18, 19).BOS üretimi 0.35 ml/dk olup emilim de yaklaşık olarak üretim oranlarındadır (20). BOS üretiminden sorumlu mekanizmalar ise koroidal kapiller hücre duvarındaki hidrostatik basınç, koroidal epiteldeki Na+/K+ ATPaz enzimi ile karbonik anhidraz enzimi kontrolündedir (19).BOS üretimini azaltmak amaçlı yapılan medikal tedaviler; BOS üretimini enzimatik düzeyde azaltmak veya beyin interstisyel sıvısını azaltmaya yönelik osmotik ajanlar ve araknoid villuslarda emilim defekti varsa fibrinolitik ajanların kullanılması şeklinde olmuştur (19). Bu amaçlarla karbonik anhidraz enzim inhibitörü olarak asetazolamid ve furosemid, Na+/K+ATPaz enzim inhibitörü olarak bir kardiak glikozid olan digoksin ve ouabain, interstisiel sıvı miktarını azaltmak için isosorbid ve osmotik diüretik olan mannitol, üre ve gliserol, fibrinolitik ajan olarak da heparin ve ürokinaz deneysel modellerde ve bazı hidrosefali hastalarında kullanılmıştır. Diüretikler 16 günümüzde halen kullanılan ilaçlardır. Özellikle infantil dönemde hemorajik BOS içeren hidrosefali olgularında diüretikler uygun koşullar sağlanıp, şant uygulaması yapılıncaya kadar kullanılmaktadır (19). Koroid pleksus apikal yüzeyindeki Cl- transportunu engelleyen Furosemid BOS üretimini yaklaşık %50 oranında azaltabilir (5). Furosemid 1mg/kg/gün şeklinde kullanılmaktadır. Karbonik anhidraz enzim inhibitörü olan asetazolamid de BOS üretimini aynı oranda azaltabilir. Asetazolamidin bu etkisinin yanı sıra bir diğer etkisi de koroidal arterlerde vazokonstrüksiyon oluşturmasıdır. Asetazolamid 25 mg/kg/gün şeklinde başlanır ve 100 mg/kg/gün dozuna kadar çıkılabilir. Asetazolamid’in böbrekte bikarbonat kaybı ile metabolik asidoza ve infantil dönemde ise myelinizasyonda toksik etkiye yol açan yan etkileri mevcuttur. (18, 19). Furosemid de böbrekte hidrojen atılımı etkisiyle metabolik alkoloza ve renal tübüler kalsiyum atılımını arttırarak da nefrokalsinozise yol açabilir (5, 18). Cerrahi tedavi: Hidrosefalinin cerrahi tedavisinde hidrosefalinin nedeni en önemli rolü oynar. Cerrahi yöntemler (4); -Tıkayıcı lezyonun eksizyonu -BOS’un bir başka vucut boşluğuna drenajını sağlayan şant sistemleri -Üçüncü ventrikülostomi Tıkayıcı lezyonun eksizyonu: BOS dolanım yollarında tıkanıklık oluşturarak hidrosefaliye yol açan konjenital veya edinsel çeşitli lezyonlar bulunabilir. Özellikle çocukluk döneminde tıkayıcı tipte hidrosefalinin nedeni büyük çoğunlukla tümörlerdir (4). Şant sistemleri: Hidrosefali tedavisinde günümüzdeki en popüler yöntem BOS’un periton, plevral boşluk ve atriuma drenajını sağlayan şant sistemlerinin kullanılmasıdır. Bu amaçla VPŞ, ventriküloplevral, ventriküloatrial ve lumboperitoneal şant sistemleri geliştirilmiştir (4, 21). Şant sistemleri BOS’un ventrikülden bir rezervuara drenajını sağlayan ventriküler kateter, basınç kontrolünü 17 sağlayan bir valv sistemi ve BOS’un absorbe olacağı vücut boşluğuna geçişini sağlayan distal kateter olmak üzere 3 bölümden meydana gelmiştir (21). Üçüncü ventrikülostomi: 3. ventrikül tabanını açarak BOS’un 3. ventrikülden interpedinküler sisterne geçişini sağlayan 3. ventrikülostomi hidrosefali tedavisinde önemli bir seçenek olmuş olup ilk kez subfrontal yaklaşımla 1922 yılında Dandy ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır. (2). Günümüzde de endoskopik yöntemlerin gelişmesi ile 3. ventrikülostomi özellikle aquadukt stenozu başta olmak üzere tıkayıcı nedenli hidrosefali olgularında kullanılmaktadır (2). VPŞ KOMPLİKASYONLARI Günümüzde hidrosefali tedavisinde halen yaygın olarak kullanılan ventriküler şantlar beraberinde yüksek oranda komplikasyonlar da getirmektedir. Şant komplikasyonları medikal ve ekonomik anlamda ciddi bir sorundur. Bu sorunun giderilmesi için çeşitli çalışmalar yapılmasına karşın, şant komplikasyon oranları yeterince azaltılabilmiş değildir. Bu komplikasyonlar temelde cerrahi öncesi, cerrahi sırasında ve cerrahi sonrasındaki teknik detaylardan köken almaktadır. Günümüz şant cerrahisinde şant tıkanmaları ve enfeksiyonları ilk iki sırayı alan komplikasyonlar olup, bunları daha azalan sıklıkla aşırı drenaj sendromu, slit ventrikül sendromu, subdural sıvı kolleksiyonları, edinsel Chiari Tip I malformasyonu, epileptik nöbetler, pnömosefalus, intraserebral ve intraventriküler kanamalar, batında assit, organ perforasyonları, şant migrasyonları, şant malpozisyonları, ventriküloatrial şantlar için ise endokardit, şant nefriti ve glomerülonefrit takip etmektedir (5). ŞANT ENFEKSİYONLARI Şant enfeksiyonları hemen her zaman mekanik olarak şant disfonksiyonuna neden olurlar. Kauffman ve McLone (20) enfeksiyon oranını hidrosefalili olgu başına %8-40, şant uygulaması başına %4.5-14 olarak rapor etmişlerdir. Şant enfeksiyon riskini artıran faktörler şunlardır; 1)Yaş; Düşük doğum ağırlıklı infantlarda immunoloji, nütrisyonel ve özellikle bakteriyel faktörlerle ilgili olarak infeksiyon riski artmiştır. 18 2)Hidrosefalinin etyolojisi; Literatürde açık nöral tüp defekti gibi patolojilerde enfeksiyon riskinin belirgin derecede arttığını destekler yayınlar mevcuttur. 3)Cildin durumu 4)Şant revizyonu 5)Şant tipi; Ventriküloatrial şantın ventriküloperitoneal şantlara kıyasla daha fazla enfeksiyon riski taşıdığı ileri sürülmektedir. 6)Sistemik infeksiyonun eşlik etmesi; Şant enfeksiyon riskini belirgin artırır. 7)Uzamış cerahi prosedür 8)Deneyim ve cerrahi teknik 9)Deri bütünlüğü bozulması,florası veya infeksiyon varlığı 10)Operasyon odasında fazla kişi bulunması, operasyon sırası ve süresi Tablo2: Şant enfeksiyonu risk faktörleri Operasyon yaşı Cildin durumu Hidrosefalinin etyolojisi Proflaktik antibiyotik kulanılmaması Şant revizyon sayısı fazlalığı Ameliyat odasında ilk olgu olmaması Şant tipi Eşlik eden sistemik enfeksiyon olması Postoperatif yaranın durumu Operasyon süresi Operasyon odasındaki kişi sayısı Şant enfeksiyonları internal ve eksternal olarak sınıflandırılabilir. Şant kataterinin rezervuarı, valfi veya lümeninin infeksiyonu internal infeksiyon olarak tanımlanır ve ventrikülite yol açması sebebiyle morbidite ve mortalitesi yüksektir. Eksternal infeksiyon tanımı şant lümeni dışında lümenin geçtiği subkutanöz trase boyunca gelişen infeksiyonlar için kullanılmaktadır.Yara yerinden başlayan selülite bağlı olarak sık görülür. Şant enfeksiyonları erken ve geç şant enfeksiyonları olarak ta sınıflandırılabilir. Geç şant enfeksiyonu işlemden 6 ay sonra ortaya çıkan infeksiyon için kullanılmakla birlikte birçok uzman sürenin 2 ay olarak belirlenmesini tercih etmektedirler(45,49) Şant enfeksiyonları şant uygulamasını takip eden ilk iki ayda sık olarak gözlenirken, bir yıldan sonra görülmeleri nadirdir (5). Şant enfeksiyonlarının %69’u şant takılmasını takip eden ilk ayda, %86’sı ise ilk 6 ayda görülür (5, 22). Tipik olarak izole edilen mikroorganizmalar cilt florasında bulunan 19 mikroorganizmalardır. Bu nedenle enfeksiyonların önlenmesinde kritik olan periyod cerrahi sırasındaki implantasyondur ( 23, 24). A- Şant Enfeksiyonlarında Etyoloji Yenidoğan döneminde özellikle gram negatif mikroorganizmalar enfeksiyon etkenidir. Bunun nedeni bu dönemde immün sistemin iyi gelişmemiş olması ve ciltte patojen mikroorganizmaların kolonizasyonudur (24). Gram negatif mikroorganizmalara bağlı şant enfeksiyonlarında mortalite de diğerlerine göre daha yüksektir (23, 24). Pediatrik popülasyonda şant enfeksiyonlarında genel olarak Gram pozitif mikroorganizmalar görülür (5, 22-24). S.epidermidis pozitif olan kültürler içerisinde % 40 oranında görülürken, ikinci sırayı % 20 ile S.aureus alır. Kültürlerde daha azalan sıklıkta Pseudomonas, Escherichia, Klebsciella, H.influenza, Propionobacter, S.faecalis, Corinebacteria ve Micrococcuslar görülmektedir. %20 oranında da multiple bakteri izole edilebilir (5, 24, 25). Şant infeksiyonlarında karşımıza çıkan anaerob bakteriler, kateterin yerleştirilmesi sürecinde cerrahi yara yerinde kolonize olurlar. Erken şant enfeksiyonlarında distal ucun barsakları erozyona uğratması ile gram negatif etkenlerin ön plana çıktığı görülmektedir. B- Şant Enfeksiyonlarında Patogenez ve Patoloji Şant katetrinin infekte olmasından başlıca şu üç temel mekanizma sorumludur; 1)Kolonizasyon; Etkenin kateterin yerleştirilmesi sürecinde cerrahi yara yerinde kolonize olması primer sorumlu faktördür. infeksiyon etkenleri sıklıkla deri florası elemanları özellikle S.epidermiditis’dir. 2)Hematojen yolla mikroorganizmanın şant aparatına yerleşmesi; Özellikle ventriküloatrial şant şantta ve sıklıkla da toplumdan kazanılmış H.influenza ve S.pneuomoniae infeksiyonlarında bu mekanizma ön plandadır. 3)Şantın kontamine distal ucundan(barsak ucu)etkenin retrograd olarak ilerlemesi ile şant infeksiyonu ortaya çıkabilir. Tipik olarak polimikrobiyaldir ve gram negatif mikroorganizmalar ön plandadır(45.46.48) 20 C- Şant Enfeksiyonlarında Klinik Belirtiler Pediatrik şant enfeksiyonları ile ilgili klinik bulgu ve belirtiler çok değişkenlik gösterir. Böyle bir değişkenliğin ortaya çıkmasında hastaların yaşı, enfeksiyonun lokalizasyonu ve etken mikroorganizmanın türü önemli faktörlerdendir. (39). Genel olarak şant enfeksiyonlarında ateş en sık görülen belirti olmakla birlikte huzursuzluk, halsizlik, bulantı, kusma, başağrısı, iştahsızlık, karınağrısı, konvülziyon, meningismus, letarji, koma, fontanel kabarıklığı, setting sun fenomeni(batan güneş manzarası) en sık karşılaşılan klinik semptom ve bulguları oluştumaktadır. (5, 25, 39). Şantlı hastalarda ateş olursa aksi ispatlanana kadar, özellikle erken postoperatif dönemde şant enfeksiyonu düşünülmelidir (5, 25, 39). Şant enfeksiyonu bulguları fizik muayene ile araştırılmalıdır. Şuur düzeyinde gerileme ile gelen şantlı hastalarda şant disfonksiyonunun yanı sıra şant enfeksiyonu da düşünülmelidir. Meningeal irritasyon bulgularının olmaması şant enfeksiyonunu ekarte ettirmezken, meningeal irritasyon bulguları ortaya çıktığında enfeksiyon ciddi boyutlara ulaşmıştır. Bununla birlikte enfeksiyonda tanısal yöntemlerde yalancı negatif sonuçlar da alınabilir (39). Tablo 3: Şant enfeksiyonlarında klinik semptom ve bulgular Semptomlar Huzursuzluk, Halsizlik Baş ağrısı İştahsızlık Karın ağrısı Bulantı, Kusma Bulgular Ateş Konvülziyon Meningismus Letarji Koma Fontanel kabarıklığı Settingsun fenomeni D- Şant Enfeksiyonlarında Laboratuvar ve Tanı Şant enfeksiyonlarının tanısında ilk adım olarak özellikle çocuklarda viral hastalıklar, tonsillit, farenjit, üriner siistem enfeksiyonları, pnomoni, otitis media ve gastrointestinal infeksiyonlar gibi olası infeksiyonlar değerlendirilmelidir. İnfeksiyon yeri kateterin distali ile sınırlı değilse rezervuardan alınan BOS kültürü %95 olasılıkla pozitif sonuç vermektedir. Lomber ponksiyon ile elde edilen BOS kültürü ancak %25 olasılıkla pozitif sonuç vermekte olup herniasyon riski taşır(46,47) BOS 21 örneğinde gram boyama mutlaka yapılmalıdır. Kontaminasyonda spesifite ve duyarlılık azalır. S.aureus’lu olgularının %82’si, gram negatif mikroorganizmaların %91’i gram boyamada görülebilmektedir. Mikroorganizma görülmezse kültür sonucu beklenilmelidir (33). Şant enfeksiyonları için BOS’da milimetreküpte 100’den fazla beyaz küre görülmesi anlamlıdır (1). Bakteriyel enfeksiyonlarda BOS’da glukoz düşerken, protein artışı görülür, ancak diagnostik değildir. BOS kültürünün sensitivitesi ve diagnostik değeri daha yüksektir (5, 25,31). Kateter uçlarının kültürü yararlı olabilir. Bunun için kateter kontamine edilmeden çıkartılıp kültür için gönderilmelidir. Kanda beyaz küre sayısının yüksek olması enfeksiyonu düşündürebilir (5) E- Şant Enfeksiyonlarında Tedavi Şant enfeksiyonlarının tedavisi oldukça güç, ekonomik maliyeti yüksek ve yöntemleri tartışmalıdır. Tedavide şant parçalarının çıkartılıp eksternal ventriküler drenaj uygulanması, uygun antibiyotik tedavisi sonrası yeniden şant takılması seçeneklerden birini oluşturur. Farklı çalışmalarda şant parçaları çıkartıldıktan sonra aralıklı ponksiyonlarla BOS drenajı sağlanması ve uygun antibiyotik tedavisi sonrası yeniden şant takılması veya yalnızca antibiyotik tedavisi verilmesi gibi şant enfeksiyonu tedavi seçenekleri de rapor edilmektedir. Şant elemanlarının çıkarılmadığı olgularda ise kateterler çevresinde enfeksiyon ajanının oluşturabileceği biyotabakanın antibiyotiklere karşı fiziksel direnç meydana getirebilmesi sebebiyle şant enfeksiyonunun tedavisinde başarı oranının düşebileceği bildirilmektedir (2, 31). Yapılan çalışmalar sonucu en yüksek başarı ve en düşük mortalite oranına sahip tedavi şekli şu aşamaları içermektedir; 1)İnfekte şantın uzaklaştırılması 2)Eksternal ventriküler drenajın sağlanması 3)Etkili sistemik antibiotik verlmesi 4)Eksternal ventriküler drenaj ile birlikte etkili intraventriküler antibiotik verilmesi 5)Ventriküler infeksiyon klinik olarak iyileştikten 3 ile 5 gün sonra eksternal ventriküler drenajın çıkarılıp intraventriküler antibiotiğin kesilmesi 22 6)Yeni bir şantın tercihen uzaklaştırılan infekte şanttan farklı bir yere yerleştirilmesi 7)İnfekte şant uzaklaştırıldıktan sonra sonra sistemik antibiotik tedavisinin 37 gün sürdürülmesi Şant rezervuarından elde edilen BOS’un gram boyaması ile incelenmesi, ampirik antibiotik tedavisi için önemlidir. Kültür sonucu geldiğinde tedavi tekrar değerlendirilmelidir. 23 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada Aralık 2001 –Ağustos 2008 tarihleri arasında hidrosefali sebebiyle ventriküloperitoneal şant takılmış ve operasyon sonrası şant enfeksiyonu gelişmiş çocuklardan, Sağlık Bakanlığı İstanbul Şişli Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Enfeksiyon Kliniğinde takip ve tedavileri yapılan 40 hastanın geriye dönük olarak değerlendirilmesi yapılmıştır. Hidrosefali tanısı ebeveynlerden alınan anamnez, fizik muayene, nörolojik muayene bulguları ile ultrasonografi (USG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi radyolojik yöntemlerin birlikteliğiyle konulmuştur. (43). Olgular, hidrosefali etiyolojilerine göre; konjenital malformasyon, enfeksiyonlar, hemoraji, araknoid kist ve sınıflandırılamayanlar alt başlıklarında ele alınmıştır(1,3, 43). Şant uygulan olgularda şant enfeksiyon tanısı; öykü, fizik muayene bulguları(ateş, başağrısı, bulantı, kusma, nöbet, mental durum değişikleri, yara yerinde akıntı, ense sertliği, Kernig ve Brudzinsky bulguları) ve intraventriküler elde olunan BOS bulguları(basınç, görünüm, hücre sayısı ve tipi, Pandy reaksiyonu, protein ve glukoz seviyeleri), BOS’un Gram boyası, BOS kültür ile konulmuştur(1,2,5). Beyin omurilik sıvısı kültürü sonucu üreyen mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıklarına bakılmıştır. Şant enfeksiyonu gelişme süresine göre olgular operasyondan sonra 0-3 ay, 3-6 ay ve 6 ay sonrası dönemler olarak üç farklı gruba ayrılmıştır (1,3). Olguların hastanede yatış süreleri 30 günden az ve 30 günden fazla olmak üzere iki alt başlıkta incelenmiş ve hastanede kalış süresi ile şant enfeksiyonları klinik ve laboratuvar bulguları arasında ilişki ele alınmıştır. 24 İstatiksel Değerlendirme Bu çalışmada istatiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatiksel metodların (sıklık dağılımları, ortalama, standart sapma)yanı sıra ikili grupların karşılaştırılmasında Mann-Whitney-U testi, nitel verilerin karşılaştırılmasında Ki Kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar değerlendirilmiştir. 25 anlamlılık p<0,05 düzeyinde BULGULAR Sağlık Bakanlığı İstanbul Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Enfeksiyon Kliniğine Aralık 2001- Ağustos 2008 tarihleri arasında yaşları 1-84 ay arasında değişen ve ventriküloperitoneal şant enfeksiyonu tanısı ile yatırılan 40 hasta çalışmaya alınmıştır. Olgularımız cinsiyetlerine ve yaş gruplarına göre değerlendirilmiştir. İncelemeye aldığımız 40 olgunun 22’si (%55) kız, 18’i (%45) erkekti. (Tablo 4). Tüm olgularımızın yaş gruplarına göre dağılımları ise kızlarda 12,72 ±22,27, erkeklerde 12,36±16,70’idi.(Tablo 4). Tablo 4. Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olguların yaş ve cinsiyetlerine göre dağılımları Yaş (Tüm Grup) Yaş (Kız) Yaş (Erkek) Cinsiyet 12,53±19,15 12,72±22,27 12,36±16,70 Sayı % 18 45 22 55 Erkek Kız Hidrosefalinin oluşumuna göre olgular incelendiğinde 40 olgunun 24’ünde (%60) konjenital malformasyonlar, beşinde (%12,5) enfeksiyonlar, dördünde hemoraji (%10) ve birinde araknoid kist (%2,5) görülmüştür(Tablo 5). Geri kalan altı olgu ise (%15) sınıflandırılamayanlar (idiyopatik) grubuna dahil edilmiştir. Konjenital malformasyon grubundaki olguların %91,6’sında meningomyelosel, %8,3’ünde Dandy-Walker malformasyonu saptanmıştır. Enfeksiyon sebebiyle hidrosefali gelişen beş hastanın üçünde tüberküloz menenjit sonrasında, iki hastada pnömokok menenjit sonrasında hidrosefali gelişmiştir. 26 Tablo 5. Hidrosefali olgularının etiyolojilerine göre dağılımları Hidrosefali etyolojisi Antenatal dönemde Sayı 5 24 4 1 6 Enfeksiyonlar Konjenital malformasyon Hemoroji Araknoid kistler Sınıflandırılamayanlar hidrosefali saptanma % 12,5 60 10 2,5 15 zamanına baktığımızda minimum bir ay ile maksimum sekiz ay dolayında (ortalama 6,06 ay) olmak üzere, son trimestirde saptandığı görülmüştür. Şant enfeksiyonu gelişen olgularımızın, şant operasyonundan ne kadar zaman sonra şant enfeksiyonu geliştiği incelendiğinde; hastalarda 10-300 günler arasında enfeksiyon geliştiği saptanmıştır. Ortalama 77,53 gün yani postoperatif üç ay içinde saptandığı gözlenmiştir. İlk 90 günde 40 hasta içinde 28 hastada ( %70 ), 90-180 gün arası 40 hasta içinde yedi hastada (%17,5), 180 gün sonrası 40 hastanın beşinde ( %12,5 ) şant enfeksiyonu geliştiği görülmüştür. Şant enfeksiyonu gelişen hastalarda prematür doğum öyküsü araştırıldığında, 40 hastanın dördünde (%10) prematürite olduğu saptanmıştır(Tablo 6). Tablo 6. Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu hastalarda prematür doğum öyküsü Prematür öykü Yok Var Sayı % 36 4 90 10 Şant enfeksiyonu görülen hastaların şant enfeksiyon tipleri (ŞET) Proksimal, distal ve yavaş seyirli klinik olarak üçe ayrı grupta incelenmiştir. ŞET Proksimal için 40 hastanın 31’inde menenjit, 40 hastanın dokuzunda (%22,5 ) ventrikülit saptanmıştır. Hastaların hiçbirinde subdural ampiyem gelişmemiştir. ŞET Distal için 40 hastadan 13 hastada (%32,5 ) bakteriyemi, 40 hastadan iki hastada( %5 ) peritonit 27 gelişmiş olup, hastaların hiçbirinde plörezi gelişmemiştir. ŞET Yavaş seyirli klinikte 40 hastadan 17 hastada (%42,5 ) beyin cerrahisi tarafından şant disfonksiyonu olduğu belirtilmiştir. 40 hastadan sadece bir (% 2,5) hastada şant trasesi boyunca sıvı sızması saptanmıştır(Tablo 7). Tablo 7. Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olgularda Şant enfeksiyon tipi SET Proksimal Ventrikülit Menenjit Asemptomatik Bakteriyemi Peritonit Aseptomatik SET Yavaş Şant disfonksiyonu seyirli klinik Şant boyunca sıvı sızması SET Distal Sayı 9 % 22,5 31 25 13 2 22 17 1 77,5 62,5 32,5 5 55 42,5 2,5 Şant enfeksiyonu ile hastaneye başvuran hastaların klinik belirti ve bulgularına bakıldığında; 40 hastanın 38’inde (%95) ateş, ikisinde (%5) karın ağrısı, dört hastada (%10) baş ağrısı, 12 hastada (%30) beslenme yetersizliği, dört hastada (%10) bulantı, 33 hastada (%82,5) kusma, 19 hastada (%47,5) konvulziyon, 22 hastada (%55 ) mental durum değişikliği, sekiz hastada (%20) yara yerinde akıntı, iki hastada (%5) şant trasesi boyunca kızarıklık ve ense sertliği, Kerning, Burdzinski, 33 hastada saptandığı Tablo 8 ‘de gösterilmiştir. 28 ısı artışı, üç hastada ( %7,5 ) (%82,5) baş çevresinde büyüme Tablo 8. Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olgularda klinik semptom ve bulguları Ateş Karın ağrısı Başağrısı Bulantı Kusma Nöbet Mental Yara yerinde akıntı Deri altı eritem Ense sertliği Kerning Burdzinski Baş çevresinde büyüme Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Sayı % 2 38 38 2 36 4 36 4 7 33 21 19 18 22 32 8 38 2 37 3 37 3 37 3 7 5 95 95 5 90 10 90 10 17,5 82,5 52,5 47,5 45 55 80 20 95 5 92,5 7,5 92,5 7,5 92,5 7,5 17,5 33 82,5 Şant enfeksiyonu ile hastaneye yatırılan hastaların BOS bulguları değerlendirildiğinde BOS’ta protein 14-2947 mg/dl(507,47± 675mg/dl ), BOS glukoz 2-72 mg/dl (27,7 ±20,8mg/dl), BOS lökosit sayısı 5-1000 /mm3 ( 504,15± 411,3/mm3), BOS ‘ta lenfosit 0-100 (41,1±37,3), BOS’ta nötrofil 0-100 (58,9±37,3), BOS/kan glukoz oranı 0,01-0,72 ( 0,25±0,19) olarak saptanmıştır. Ayrıca kan glukozu 68-193mg/dl(110±163mg/dl) , kan lökosit miktarı 477033000/mm3 (17233 ± 7789 /mm3),CRP 0-300 mg/lt (98,9±81,3mg/lt) ve sedimantasyon 10-104 /saat ( 41,59±30,7) olarak saptanmıştır.(Tablo 9 ) 29 Tablo 9. Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu hastalarda laboratuvar bulguları N Min. Max. Ort. SS 40 1 127 42,35 30,85 HS Saptanma zamanı 33 1 8 6,06 1,80 Enfeksiyon zamanı 40 10 300 77,53 80,19 Protein 40 14 2947 507,47 675,59 Glikoz 40 2 72 27,70 20,81 LDH 12 29 1000 196,83 261,46 Hücre(Lökosit) 39 5 1000 504,15 411,31 Cl 38 92 134 112,53 7,79 Kan glikozu 40 68 1125 135,70 163,50 Lökosit 40 4770 33000 17233,80 7789,60 CRP 40 0 300 98,90 81,39 Sedimantasyon 22 10 104 41,59 30,71 TİT Dansite 38 1000 1022 1008,89 6,43 BOS Lenfosit 40 0 100 41,10 37,32 BOS PNL 40 0 100 58,90 37,32 BOS/Kan glukoz 40 0,01 0,72 0,25 0,19 Şant enfeksiyonu sebebiyle hastaneye yatırılan hastaların BOS örneklemesi ve kültür incelemesi yapılmıştır. 40 hastadan beşinde (%12,5) BOS kültüründe üreme olmamıştır. 40 hastadan 17 ‘sinde ( %42,5) miks üreme, 12 ‘sinde (%30 ) S.epidermitis ve S.aureus üredi. İki hastada ( %5 ) brucella, üç hastada ( % 7,5 ) Pseudomonas aeruginosa, bir hastada (%2,5) Candida albicans üremesi saptanmıştır.17 miks üremenin 10’unda stafilokok enfeksiyonu, dört hastada Pseudomonas aeruginosa, iki hastada vankomisin dirençli enterokok, üç hastada vankomisin duyarlı enterokok, üç hastada E.coli, üç hastada Candida albicans, bir hastada klebsiella, iki hastada Stenotrophomonas maltophillia, bir hastada acinetobacterium, bir hastada Burkholderia glodioli, bir hastada pnömokok üremesi saptanmıştır (Tablo 10). 30 Tablo 10. VPŞ enfeksiyonunda BOS ‘ta üreyen mikroorganizmalar Enfeksiyon Bakterileri 45 40 35 30 25 20 % 15 10 5 0 Yok Stofilokokler Miks üreme Candida Brusella Pseudomonas Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonu sebebiyle başvuran ve Gram pozitif mikroorganizmaların üretildiği 27 hastanın antibiyotik duyarlılığı incelendiğinde; 24 hastada (% 88,8 ) penisilin direnci, 23 hastada (%85,1) ampisilin direnci, 17 hastada (%62,9) eritromisin direnci, 17 hastada oksasilin direnci (%63), 11 hastada (%40,7) tetrasiklin direnci, 11 hastada (%40,7) kloramfenikol direnci, 13 hastada (%48,1) gentamisin direnci, sekiz hastada (%29,6 ) levofloksasin direnci, sekiz hastada (%29,6) teikoplanin direnci, beş hastada (%18,5) rifampisin direnci, üç hastada (%11) vankomisin direnci, bir hastada (% 3,8) linezolid direnci saptanmıştır (Tablo11). 31 Tablo 11. Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonunda BOS örneklemesinde Gram (+) mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı Sayı Seftriakson Oksasilin Ampisilin Eritromisin Tetrasiklin Kloramfenikol Gentamisin Levofloksasin Vankomisin Teikoplanin Rifampin Linezolid % 5 35 10 17 4 23 10 17 16 11 16 11 14 13 20 7 24 3 19 8 22 5 26 1 Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var 12,5 87,5 37 63 14,8 85,2 37 63 59,3 40,7 59,3 40,7 51,9 48,1 74,1 25,9 88,9 11,1 70,4 29,6 81,5 18,5 96,2 3,8 Üreme (-) 27 67,5 Üreme (+) 13 32,5 Kan kültüründe üreme Şant enfeksiyonu gelişen Gram negatif mikroorganizmaların kültür antibiyogramlarına bakıldığında üreyen 10 mikroorganizmanın dokuzunda (%90) ampisilin, amoksisilin-klavunilik asit ve sefoksitin direnci, altı hastada (%60) sefotaksim ve seftriakson direnci, üç hastada (%60)sefepime ve aztreonam direnci, iki hastada (%20)seftazidim ve siprofloksasin direnci, sekiz hastada (%80) TMPSMT direnci, bir hastada (%10) gentamisin ve amikasin direnci saptandı. Bütün mikroorganizmalar meropeneme hassas saptanmıştır. İmipeneme ise sadece bir hastada (%10) az hassasiyet saptanmıştır. Kültürde pseudomonas üremesi olan bütün mikroorganizmalar da piperasilin-tazobaktam ve sefaperazon-sulbaktama hassasiyet saptanmıştır (Tablo 12). 32 Tablo 12. Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonunda BOS örneklemesinde Gram(-) mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları Yok Var Yok Amoksisilin-klavunilat Var Yok Sefoxitine Var Yok Sefotaksim Var Yok Seftazidim Var Yok Seftriakson Var Yok Sefepime Var Yok Gentamisin Var Yok Amikasin Var Yok Siprofloksasin Var Yok Nitrofurantoin Var Yok TMP-SMZ Var Yok Piperasin-Tazobaktam Var Yok Sefaperazon-Sulbaktam Var Ampisilin Sayı % 1 9 1 9 1 9 3 6 8 2 4 6 6 3 8 1 8 1 8 2 5 4 1 9 5 0 5 0 10 90 10 90 10 90 30 60 80 20 40 60 60 30 80 10 80 10 80 20 50 40 10 90 100 0 100 0 Şant enfeksiyonu sebebiyle tedavi edilen hastaların mortalite oranlarına baktığımızda 40 hastanın beşinde (%12,5) eksitus saptanmıştır. Eksitus saptanan iki hastamızda serebral herniasyon, iki hastamızda şanta bağlı barsak perforasyonu, bir hastamızda vankomisin dirençli Enterokok ve Candida albicans üremesi saptanmıştır. Şant enfeksiyonu gelişen hastalarımızın tedavi protokolleri değerlendirildiğinde 40 hastamızdan 16 hastamızın şantı çıkarılmış ve eksternal ventriküler drenaja alınmıştır, 11 hastamıza intratekal tedavi uygulanmıştır. İntratekal tedavi alan hastalardan birine vankomisin, yedi hastaya targocid ve 3 hastaya amikasin tedavisi uygulanmıştır. Hastalarımıza hastaneye yattıkları ilk gün 15 mg/doz dört dozda vankomisin ve 100mg/kg/gün dozunda seftriakson tedavisi 33 başlanmıştır.Üç hastada vankomisin’e karşı allerjik reaksiyon geliştiğinden tedavilerine intratekal targocid olarak devam edilmiştir. Hastalarda ürüyen mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıklarına göre tedavileri değiştirilmiştir. Şant enfeksiyonlu hastaların hastanede yatış sürelerine bakıldığında 30 günden az hastanede kalan hasta sayısı 19( %47,5 ) , 30 günden fazla hastanede kalan hasta sayısı 21( % 52,5 ) olarak saptanmıştır (Tablo 13 ). Tablo 13: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olgularımızın hastanede yatış süreleri Gün Hastanede Yatış <30 Süresi >30 Sayı % 19 47,5 21 52,5 Hastaların hastaneye yatış süreleri; Yaş, cinsiyet, BOSkültüründe üreyen mikroorganizmalar, hidrosefali etyolojisi, BOS bulguları, kan kültürü ve enfeksiyon tipine göre karşılaştırıldığında; 30 gün altında hastanede kalan hastaların yaş ortalaması (16,97±23,75 ay), 30 gün üzerinede kalanlarda yaş ortalaması (8,5±13,1ay) olarakbulunmuştur. 30 gün üzerinde yaş ortalaması daha küçük olup istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır ( p:0,165) .Hastaların cinsiyetine baktığımızda 30 gün altında hastanede yatan olguların % 57, 9’u erkek, %42,1’i kız olduğu görülmüştür. 30 gün %66,7 kız olarak üzerinde hastanede yatan olguların %33,3 erkek, saptanmıştır.30 gün üzerinde hastanede kalan hastalarımızdan kızların sayısı erkeklere göre daha fazlaydı ama istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır ( p:0,119).Enfeksiyon bakterilerine göre hastanede kalış süreleri karşılaştırıldığında BOS’ta polimikroorganizma saptanan hastaların hastanede yatış süreleri çoğunlukla 30 günden fazla olarak saptanmıştır ( %52,4 ) fakat istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p:0,259) . Hidrosefali etyolojisine göre değerlendirme yapıldığında meningomyelosel tanısı olan hastaların hastanede yatış süreleri daha fazla bulunmuştur ancak sonuçlar istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(p: 0,778).Hastanede yatış süreleri BOS bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde hastanede 30 günden fazla kalan hastaların BOS lökosit sayısında % 61,8 PNL 34 hakimiyeti saptanmış olup sonuçlar istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p: 0,605). Hastaların BOS/ kan glukoz değerlerine bakıldığında 30 gün altında hastanede yatan hastalarda bu oran (0,36±0,18) ,30 gün üzerinde yatan hastalarda ise bu oran ( 0,15± 0,12) olarak bulunmuştur. Sonuçta 30 günden fazla hastanede yatan hastaların BOS glukoz değerleri istatiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur (p:0,0001) (Tablo 14 ). Hastanede kalış süresi 30 günden az olanların %78,9 ‘unda kan kültüründe üreme saptanmamıştır. Hastanede kalış süresi 30 günden fazla olanların %57,1 ‘inde, hastanede kalış süresi 30 günden az olanların büyük çoğunluğunda kan kültürlerinde üreme saptanmamış olup, her iki gruptada hastanede yatış süreleri ile kan kültürü sonuçları arasında istatiksel olarak anlamlı ilşki bulunmamıştır (p:0,141 ) (Tablo 15). Tablo 14. BOS bulgularının hastanede yatış sürelerine etkileri <30 Gün >30 Gün t p Yaş (ay) 16,97±23,75 8,5±13,1 1,42 0,165 BOS Lenfosit 44,37±39,09 38,14±36,36 0,52 0,605 BOS PNL 55,63±39,09 61,86±36,36 -0,52 0,605 0,36±0,18 0,15±0,12 4,44 0,0001 BOS/Kan Glukoz 35 Tablo 15. Hastanede yatış sürelerini etkileyen faktörler Cinsiyet Enfeksiyon Bakterileri Hidrosefali etyolojisi kan kültüründe üreme Pandy SET Proksimal SET Distal SET Yavaş Seyirli Klinik Erkek Kız Üreme yok Stafilokoklar Miks üreme Candida Brucella Pseudomonas Enfeksiyonlar Konjenital malformasyon Hemoroji Araknoid kistler Sınıflandırılamayanlar Üreme (-) Üreme (+) Negatif (+) (++) (+++) (++++) Ventrikülit Menenjit Yok Bakteriyemi Peritonit Yok Şant disfonksiyonu Şant boyunca sıvı sızması 36 <30 Gün 11 57,9% 8 42,1% 4 21,1% 6 31,6% 6 31,6% 0 0,0% 2 10,5% 1 5,3% 3 15,8% 10 52,6% 2 10,5% 1 5,3% 3 15,8% 15 78,9% 4 21,1% 4 21,1% 3 15,8% 4 21,1% 7 36,8% 1 5,3% 5 26,3% 14 73,7% 14 73,7% 4 21,1% 1 5,3% 11 57,9% 8 42,1% 0 0,0% >30 Gün 7 33,3% 14 66,7% 1 4,8% 6 28,6% 11 52,4% 1 4,8% 0 0,0% 2 9,5% 2 9,5% 14 66,7% 2 9,5% 0 0,0% 3 14,3% 12 57,1% 9 42,9% 1 4,8% 1 4,8% 6 28,6% 7 33,3% 6 28,6% 4 19,0% 17 81,0% 11 52,4% 9 42,9% 1 4,8% 11 52,4% 9 42,9% 1 4,8% χ²:2,43 p=0,119 χ²:6,52 p=0,259 χ²:1,77 p=0,778 χ²:2,16 p=0,141 χ²:6,68 p=0,153 χ²:0,302 p=0,583 χ²:2,18 p=0,335 χ²:0,961 p=0,618 TARTIŞMA Günümüzde hidrosefali tedavisinde en etkin tedavi yöntemi olmamakla birlikte intraventriküler BOS birikiminin neden olduğu intrakranial basıncı düşürmek amacıyla, BOS’un başka bir vücut boşluğuna drenajını sağlayan şant sistemleri halen yaygın olarak kullanılmaktadır(1.3.41). Bu sistemler tedavi maliyetleri yüksek ve tedavisi güç olan komplikasyonları da beraberlerinde getirmektedirler. Özellikle pediatrik yaş grubundaki hidrosefali hastalarının tedavisinde kullanılan VPŞ sistemlerine bağlı komplikasyonlar operasyonu takip eden ilk bir kaç ayda en yüksek düzeye ulaşmaktadır. Pediatrik dönemindeki şant komplikasyonlarının yaklaşık %50’sini şant tıkanmaları oluştururken, ikinci sırayı şant enfeksiyonları almaktadır (2, 5). Subdural kanama ve effüzyon, aşırı drenaj sendromu, slit ventrikül sendromu, şant migrasyonu, şant kopması, şant kırılması, psödokist, intestinal perforasyon, pnömosefalus gibi komplikasyonlar daha nadir olarak görülmektedirler (2, 5). VPŞ takılması sonrası gelişen komplikasyonlar temelde operasyon öncesi, operasyon sırasında ve sonrasındaki teknik detaylardan köken almaktadırlar (41). Literatürde pediatrik yaş grubundaki hidrosefali olgularının cinsiyete göre dağılımları %55-60 erkek, %40-45 kız olarak bildirilmektedir (26, 27-30). Choux ve arkadaşlarının (26) 600 olgudan oluşan çalışmalarında olguların cinsiyete göre dağılımları 345 erkek ve 255 kız, Güzelbağ ve arkadaşlarının (29) 306 olguluk çalışmasında 165 erkek, 141 kız, Kontny ve arkadaşlarının (27) çalışmasındaki olguların 145’i erkek, 109’u kız, Casey ve arkadaşlarının (30) çalışmasındaki olguların 90’ı erkek, 65’i kız, Vanaclocha ve arkadaşlarının (31) çalışmasındaki olguların 20’si erkek, 12’si kız, Davis ve arkadaşlarının (32) çalışmasında olguların 678’i erkek, 515’i kız, Kulkarni ve arkadaşlarının (28) çalışmasında olguların % 54’ü erkekti olarak bildirilmektedir. Bizim olgularımızı 1-84 ay yaş aralığında hidrosefali sebebiyle ventriküloperitoneal şant takılan ve enfeksiyon gelişen hastalar oluşturmaktaydı. 2001-2008 tarihleri arasında takip edilen 40 olgunun 18’i (%45) erkek, 22’si (%55) kız idi. Olgularımızın cinsiyetlerine göre dağılımı literatür ile uyumlu değildi. 37 Literatürde pediatrik dönemindeki hidrosefali olgularının etyolojilerine göre dağılımlarında OHKD sebebiyle gelişen hidrosefali olguları ilk sırayı almaktadır (27.29.36). Güzelbağ ve arkadaşlarının (29) serilerinde 306 olgunun 109’u, Kulkarni ve arkadaşlarının (28) serilerinde olguların %21,7’si, Bierbrauer ve arkadaşlarının (36) serilerindeki olguların %28’i, Kontny ve arkadaşlarının (27) 350 olguluk serilerinde 133 olgu OHKD’ne bağlı hidrosefalisi olan olgulardan oluşmaktaydı. Bizim 40 olgudan oluşan serimizde ise; 20 (%50) olguda OHKD sebebiyle hidrosefali gelişmişti. Olgularımızın hidrosefali etyolojilerine göre dağılımları literatür ile uyumlu olup, etyolojik nedenler içerisinde OHKD’leri ilk sırayı almaktaydı. Literatürde özellikle yaşamın ilk bir yılında şant takılan olgularda şant enfeksiyonlarının görülme oranları daha ileri yaştaki olgulara oranla daha yüksek olarak bildirilmektedir (2. 23. 24.25.28.31). Pople ve arkadaşlarının (24) yaptığı 296 olguluk retrospektif çalışmada altı aydan küçük infantlarda şant enfeksiyonu oranı %15.7 iken, daha büyük yaştaki çocuklarda ise bu oran %5.6 olarak bildirilmektedir. Güzelbağ ve arkadaşlarının (29) çalışmasında bir yaş altında şant takılan olgularda şant enfeksiyonu oranı %16 olarak bildirilmektedir. Kulkarni ve arkadaşları (28) çalışmalarında şant enfeksiyonu için şant takılma yaşının küçük olmasını risk faktörü olarak bildirmektedirler. Bizim çalışmamızda ise şant enfeksiyonu sebebiyle çalışmaya dahil edilen olgulardan 17’si (%42,5) 0-1 yaş aralığında geri kalan 23 olgu ise(%57,5) 1-7 yaş arasındaydı. Olguların yaş gruplarına göre şant enfeksiyonu görülme oranlarımız literatürle paralellik göstermemekte idi. Literatürde OHKD’ne eşlik eden hidrosefali olgularına takılan VPŞ’larda şant enfeksiyonu oranı yüksek olarak bildirilmektedir (23.27.28.29.31). Kontny ve arkadaşlarının (27) çalışmasında OHKD’ne bağlı olarak gelişen hidrosefali hastalarında şant enfeksiyonu oranı %10,5 olup, aynı çalışmada diğer etyolojik nedenlerle şant takılan olgulardaki şant enfeksiyonu oranlarından daha yüksek olarak bulunmuştur. Tuli ve arkadaşlarının (39) çalışmasında 73 OHKD’li olgunun 11’inde (%5.06) şant enfeksiyonu gelişmiş ve OHKD’li olgularda morbidite ve mortalitenin nedeni olarak şant enfeksiyonlarını bildirmektedirler. Bizim çalışmamızda da 38 OHKD’ne eşlik eden hidrosefali sebebiyle şant takılan ve enfeksiyon gelişenolgu sayısı 20 olup ventriküloperitoneal şant enfeksiyonu sebebiyle takip ve tedavi edilen hastalarımızın %50 ‘sini oluşturmaktaydı. OHKD’ne bağlı olarak hidrosefali gelişen olgularda şant enfeksiyonu oranlarımızın yüksekliği literatürle uyumlu bulunmuştur. Şant operasyonlarını takip eden ilk iki ayda şant enfeksiyonu riskinin daha yüksek olduğu literatürde bildirilmektedir (5, 23, 26,28,31). Choux (26) ve Kulkarni (28) çalışmalarında şant enfeksiyonlarının büyük çoğunluğunun operasyonu takip eden ilk üç ayda ortaya çıktığını bildirmektedirler. Choux ve arkadaşları (26) çalışmalarında şant enfeksiyonlarının %57’sini şant takılmasını takip eden ilk bir ayda, %85’ini ilk dört ayda ve %15’ini dördüncü aydan sonra gördüklerini bildirmektedirler. Casey ve arkadaşları (30) olgularındaki şant enfeksiyonlarının %92’sinin şant takılmasını takip eden ilk üç ayda olduğunu bildirmektedirler. Kulkarni ve arkadaşlarının (28) çalışmasında şant enfeksiyonu gelişen olgularda reoperasyon zamanı 4-177 gün arasında olup, ortalama değer 36 gün olarak bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda ventriküloperitoneal şant enfeksiyonu sebebiyle takip ettiğimiz hastalarda enfeksiyon bulgularına en erken postoperatif 10.günde en geç postoperatif 300.günde rastlanmakta olup ortalama değer 77,53 ve standart sapma 80,19 saptanmış olup şant enfeksiyonlarının postoperatif gelişme periyodu literatür ile uyumlu olarak bulunmuştur. Literatürde postoperatif erken dönemde şant enfeksiyonlarından sorumlu mikroorganizmalar deri florasında bulunan stafilokoklar olarak bildirilmektedir (23, 24,26-28,31,37,41). Choux ve arkadaşlarının (26) çalışmasında şant enfeksiyonlarında S.epidermidis %44, S.aureus %23, daha az olarak da Enterobacter, S.hemoliticus, Acinobacter, P.aeruginosa ve C.albicans enfeksiyon etkeni olarak bildirilmektedir. Kulkarni ve arkadaşlarının (28) serilerinde ise kültürde üretilen mikroorganizmaların 48,4’ü S.aureus, %38,7’si koagülaz negatif stafilokoklar olarak bildirilmektedir. Pople ve arkadaşları (24) çalışmalarında operasyon sırasındaki kontaminasyonlarda en sık koagülaz negatif stafilokokların 39 enfeksiyon etkeni olduğunu bildirmektedirler. Kontny ve arkadaşlarının (27) çalışmasında da izole edilen 28 mikroorganizmanın 16’sını S.epidermidis oluşturmaktadır. Vanaclocha ve arkadaşlarıda (31) şant enfeksiyonunda izole ettikleri mikroorganizmaların %71,8’ini koagülaz negatif stafilokokların oluşturduğunu bildirmektedirler. Bizim çalışmamızda da postoperatif dönemde gelişen 40 şant enfeksiyonunun 35’ünde kültürde mikroorganizma üretildi, beşinde ise üreme olmadı. Kültürde üremesi olan 35 olgumuzun 12’sinde (%30) enfeksiyondan sorumlu mikroorganizmalar S.epidermidis ve S.aureus, koagülaz negatif stafilokok’lardı, bununla birlikte kültürde üremesi olan olguların 17’sini mikroorganizmalar arasında yine koagülaz negatif stafilokokların çoğunluğu oluşturduğu miks üremenin izlendiği olgular oluşturmaktaydı. Geri kalan 11 olgunun ikisinde (%5) Brucella, üçünde (%7,5) C.albicans, birinde ise (%2,5)etken mikroorganizma P.aeroginosa idi. Çalışmamızdaki şant enfeksiyonu etkeni olan mikroorganizmalar literatürle karşılaştırıldığında literatürle uyumlu olarak bulunmuştur. Literatürde Gram pozitif üremenin gözlendiği VPŞ enfeksiyonu olgularının antibiyotik dirençliliğine bakıldığında Fong ve ark.(50) Stafilakok enfeksiyonunda efektif tedavi seçeneğini kloksasilin olarak saptamışlardır. Pfaus ve ark.(52) stafilokok ventrikülitli olguların intraventriküler vankomisinin en etkili ilaç olduğunu yazmışlardır. Cunha ve ark.(51) da en etkili tedavinin vankomisin olduğunu savunmuşlardır. Jourdan ve ark ise şant enfeksiyonu gelişen olgularda en etkin tedavinin Teikoplanin olduğunu söylemişlerdir. Bizim çalışmamızda ise Gram pozitif mikroorganizmalarda tedavi seçeneği olarak en etkili antibiyotik ajanlar rifampisin, linezolid ve vankomisin olarak saptanmıştır. Literatürde Gram negatif üremenin gözlendiği VPŞ enfeksiyonlu olglarının antibiyotik dirençliliğine bakıldığında Latif ve ark.(53 )27çocukta seftriaksonun BOS’a geçişini incelemişlerdir. Hem external ventrikülotomi drenajı hemde VPŞ’a bağlı gelişen menenjitlerde seftriaksonun BOS‘a geçisinin iyi olduğu ve tedavideki yeri vurgulanmıştır. Segal-Maurer ve ark. (54) seftazidim dirençli klebsiella’ya bağlı 40 VPŞ enfeksiyonlu olguda meropenem, imipenem ‘e duyarlılık saptanmıştır. Lu ve ark (55) hastane kökenli Gram negatif enfeksiyonlara karşı üçüncü kuşak sefalosporinlere direnç geliştiği vurgulanmaktadır. Barsic ve ark.(56) Gram negatif mikroorganizmalarda en etkin tedavinin siprofloksasin olduğu saptanmıştır. Bizim çalışmamızda Gram negatif mikroorganizmaların antibiyotik dirençliliğine göre en etkili antibiyotik meropenem olarak saptanmıştır. Pseudomonas için ise piperazintazobactam ve sefoperazon-sulbaktam en etkili olarak bulunmuştur. Literatürde ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olgularda prematüritenin önemli bir risk faktörü olduğu yönünde yayınlar mevcuttur. Matthew J.McGirt ve arkadaşlarının yapmış olduğu 820 hastadan oluşan seride 92 tane ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu hastadan 10’u prematür olup istatiksel olarak prematüritenin şant enfeksiyonlarında önemli bir risk faktorü olduğunu ortaya koymuşlardır.(42) Benzer şekilde Pople IK ve arkadaşları (24) yapmış oldukları çalışmada preterm infantlarda şant enfeksiyon riskini %33,3 term bebeklerde ise bu riski %25,8 olarak bildirmektedir. Aynı çalışmada preterm bebeklerde artmış riskte epidermisin daha ince ve daha az koruyucu özellikte olması en önemli faktör olarak gösterilmektedir. Ayrıca rezistan cilt florasının artmış insidansı, daha yüksek bakteriyel adezyon kuvvet, azalmış neonatal immunglobulinler, ve kompleman aktivasyonu riski artıran diğer faktörler olarak gösterilmektedir. Bu faktörlere ek olarak aynı çalışmada zayıf beslenme durumu, eşlik eden diğer medikal problemler ve teknik olarak şant yerleştirilmesinin bu olgularda daha güç olması, pretem bebeklerin term bebeklere nazaran hastanede kalış sürelerinin daha uzun olması da önemli risk faktörleri olarak gösterilmektedir.(42.43) Pretermler için şant enfeksiyonlarında önemli bir risk faktörü olduğunu göstermektedir. Ayrıca ChengChou Lan ve arkadaşları(66), Kulkarni AV ve arkadaşları (28) yapmış oldukları şant infeksiyonlarında risk faktörleri çalışmalarında istatiksel olarak prematüritenin önemli bir risk faktorü olduğu sonucuna ulaşmışlardır. 41 Bizim çalışmamızda şant enfeksiyonu sebebiyle takip ettiğimiz 1-84 ay yaş aralığındaki 40 olgunun dördü preterm olup oran %10 olarak saptanmıştır ve literatürle uyumlu bulunmuştur. Şant enfeksiyonlarında hastaların klinik bulguları hastanın yaşına, mikroorganizmanın virulansına ve şantın tipine göre değişir. Ateş, irritabilite ve şant disfonkiyonu en sık karşılaşılan bulgulardır. Literatürde Odio C. ve arkadaşlarının(44) yapmış olduğu çalışmada olguların %48 ‘inde ateş, %69’unda başağrısı ve %76’sında cilt enfeksiyon bulgusu saptanmamıştır. Ancak ateşin olmaması şant enfeksiyonunu dışlamamaktadır. Turgut ve arkadaşlarının (57)olgularında ise ateş, kusma, nöbet ve başağrısının şant enfeksiyonlarında en sık karşılaşılan semptomlar olduğu belirtilmektedir. Büyük çocuklar nonspesifik abdominal yakınmalar, duygusal değişiklikler, yeme ve oyuna ilgide azalma gibi belirtiler gösterebilirken yenidoğan döneminde şant enfeksiyonu irritabilite ve beslenmede azalma ile gösterebilir. Wang ve arkadaşları(58) ateş ve şuur bulanıklığının erişkinlerde, abdominal semptomlarınve şuur bulanıklığının ise daha çok çocuk yaş grubunda izlendiğini belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise şant enfeksiyonu sebebiyle takip edilen yaşları 1-84 ay aralığında değişen 40 olguda ateş %95 sıklıkla en sık karşılasılan klinik belirti olup bu belirtiyi %82,5 oranla kusma ve %55 oranla şuur bulanıklığı gibi mental durum değişikliklerinin takip ettiği görülmüştür. Çalışmamızdaki şant enfeksiyonu klinik belirti bulguları literatür bulgularıyla uyumlu bulunmuştur. 42 SONUÇLAR 1- Çalışma grubu oluşturulan vakalar arasında hidrosefali etyolojisinde birinci sırayı başta meningomyeloselin geldiği OHKD’leri gibi konjenital malformasyonların oluşturduğu gözlenmiştir. 2- Çocukluk yaş grubunda görülen VPŞ komplikasyonlarının büyük çoğunluğunu şant enfeksiyonu ve şant tıkanmalarının oluşturduğu tespit edilmiştir. 3- Postoperatif erken dönemde şant enfeksiyonlarından en sık sorumlu mikroorganizmalar cilt florasında bulunan stafilokoklardır. 4- Olguların yaşları küçüldükçe VPŞ’a bağlı enfeksiyon oranlarında artış görülmüştür. 5- Özelllikle meningomyelosel gibi OHKD’li konjenital malformasyonlu olgularda şant enfeksiyonu gelişme oranın fazla olduğu saptanmıştır. 6- VPŞ uygulanmasından sonraki ilk bir yıllık dönemde şant enfeksiyonları en fazla ilk üç ay içerisinde görülmüştür. 7- Prematürite ve uzun süre hastanade kalışın şant enfeksiyonları için önemli bir risk faktörü olduğu görülmüştür. 8- Şant enfeksiyonlarında klinik hastanın yaşına, mikroorganizmanın virulansına ve şantın tipine göre değişir. Ateş, irritabilite ve şant disfonksiyonu en sık karşılaşılan bulgular olduğu görülmüştür. 9- Sonuç olarak; Hidrosefali tedavisinde uygulanan ventriküloperitoneal şant (VPŞ) operasyonlarından sonra gelişen şant komplikasyonları, günümüzde preoperatif, intraoperatif ve postoperatif tekniklerdeki gelişmelere karşın önemli bir sorun olarak devam etmektedir. Çocukluk döneminde en sık karşılaşılan VPŞ komplikasyonları şant enfeksiyonları ve şant tıkanmalarıdır. Bu komplikasyonlar olgular için morbidite ve mortalite artışının yanı sıra, yüksek ekonomik maliyetleri ile de sorun oluşturmaktadır. Ayrıca hidrosefali oluşturan etyolojik nedenlerin ve olguların şant takılma yaşlarının önemli faktörler olduğu, gelişebilecek şant komplikasyonlarının erken tanısında postoperatif ilk iki aylık dönemde olguların yakın takiplerinin yapılması gerektiği görülmüş olup hidrosefali sebebiyle şant operasyonu uygulanan hastalarda şant enfeksiyonu riski alınacak preoperatif, intraoperatif ve postoperatif önlemlerle en aza indirilebilir. 43 10- VPŞ enfeksiyonlu BOS’ta Gram pozitif mikroorganizmaların ürediği durumda en etkili tedavi vankomisin olduğu görülmüştür . 11- VPŞ enfeksiyonlu BOS’ta Gram negatif mikroorganizmaların ürediği durumda en etkili tedavi meropenem olduğu görülmüştür. 44 KAYNAKLAR 1. Jason IL, Walter DJ. History of hydrocephalus and treatments. Neurosurg Focus 2001;11,1-5. 2. Drake JM, Sainte Rose C. The Shunt Book. Cambridge, MA: Blackwell Science,1995. 3. McCullough DC. History of the treatment of hydrocephalus. In: Concepts in Neurosurgery. Hydrocephalus (ed) R.Michael Scott 1990;3 (2), 1-10. 4. Piatt JH. Hydrocephalus Treatment. In: Wilkins RH Rengachary S (eds), Neurosurgery. Baltimore, Mc Graw-Hill Company, 1996; 363343. 5. Detwiler PW, Porter RW and Rekate LH. Hydrocephalus-clinical features and management. İn: Choux M, Di Rocco C, Hockley AD (eds). Pediatric Neurosurgery (1st ed) 1999; 12,253-71. 6. Jason IL, Walter DJ. History of hydrocephalus and treatments. Neurosurg Focus 2001;11,1-5. 7. Medikal Embriyoloji 7.baskı T.W.Sadler 1996; 358-396. 8. Arıncı Kaplan Anatomi cilt 2 1995; 338-400. 9. Albert L,Rhoton Jr. Microsurgical anatomy of the lateral ventricles. In: Wilkins RH Rengachary S (eds): Neurosurgery. Baltimore, Mc GrawHill Company, 1996;144,1419-34. 10. Sklar F. Physiology of the cerebrospinal fluid compartment. In: Wilkins RH Rengachary S (eds), Neurosurgery. Baltimore, Mc Graw-Hill Company, 1996;3617-23. 11. Sato O, Oı S, Yamada S. Hydrocephalus-experimental considerations and clinical analyses. In: Choux M, Di Rocco C, Hockley AD (eds), Pediatric Neurosurgery (1st ed) 1999;11,237-71. 12. Milhorat TH. Hydrocephalus: Pathophysiology and Clinical Features, İn: Wilkins RH Rengachary S (eds), Neurosurgery. Baltimore, Mc Graw-Hill Company, 1996;3625-31. 45 13. Rekate LH. Treatment of hydrocephalus. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. In: Albright L, Pollack I, Adelson D. 1999;3,47-74. 14. Del Bigio RM, McAllister JP. Hydrocephalus-pathology. In: Choux M, Di Rocco C, Hockley AD (eds),Pediatric Neurosurgery (1st ed) 1999;10,217-36. 15. Rekate HD, Olivero W. Current Concepts of CSF production and absorption. Concepts in Neurosurgery. Hydrocephalus (ed) R.Michael Scott 1990:3(2),11-22. 16. Kirkpatrick M, Engleman H, Minns RA. Symptoms and signs of progressive hydrocephalus. Arch Dis Child 1989;64,124-8. 17. Camfield PR, Camfield CS, Allen AC, et al. Progressive hydrocephalus in infants with birth weights less than 1500g. Arch Neurol 1981;38,6535. 18. Mercuri E, Faundez JC, Cowan F, Dubowitz L. Acetazolamide without frusemide in the treatment of posthaemorrhagic hydrocephalus. Acta Pediatr 1994;83,1319-21. 19. Gilmore HE. Medical treatment of hydrocephalus. Concepts in Neurosurgery. Hydrocephalus (ed) R.Michael Scott. 1990:3(4),37-46. 20. Kaufman BA, McLone DG. Infections of cerebrospinal fluid shunts. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT, ed. Infections of the central nervous system. New York: Raven press,1991;561-85. 21. McComb JG. Techniques for CSF diversion. Concepts in Neurosurgery. Hydrocephalus (ed) R.Michael Scott. 1990;3(5),47-65. 22. Hanekom WA. Yagev R. Cerebrospinal fluid snunt infections. Adv. Pediatr Infect Dis 1996;11,29-54. 23. Mutluer S. Bacterial infections of the central nervous system. İn: Choux M, Di Rocco C, Hockley AD (eds)Pediatric Neurosurgery (1st ed) 1999;31,617-636. 24. Pople IK, Bayston R, Hayward RD. Infection of cerebrospinal fluid shunts in infants: a study of etiological factors. J Neurosurg 1992;77,2936 46 25. Klein DM. Shunt infections. Concepts in Neurosurgery. Hydrocephalus (ed) R.Michael Scott.1990;3(8),87-97. 26. Choux M, Genitori L, Long D, et al. Shunt implantation: reducing the incidence of shunt infection. J Neurosurg 1992;77,875-80. 27. Kontny U, Höfling B, Gutjahr P, et. Al. CSF Shunt Infections in Children. Infection 1993; 21,89-92. 28. Kulkarni AV, Drake JM, Lamberti-Pasculli M. Cerebrospinal fluid shunt infection: a prospective study of risk factors. J Neurosurg 2001;94,195-201. 29. Güzelbağ E, Erşahin Y, Mutluer S. Cerebrospinal fluid shunt complications. The Turkish Journal of Pediatrics 1997;39,363-71. 30. Casey ATH, Kimmings EJ, Kleinlugtebeld AD, et. Al. The long-term Outlook for Hydrocephalus in Childhood. Pediatr Neurosurg 1997;27,63-70. 31. Vanaclocha V, Saiz-Sapena N, Leiva J. Shunt malfunction in relation to shunt infection. Acta Neurochir 1996;138,829-34. 32. Davis SE, Levy ML, McComb JG, et. Al. Does age or other factors influence the incidence of ventriculoperitoneal shunt infections? Pediatric Neurosurgery 1999;30,253-7. 33. Bayston R, Leung TSM, Wilkins BM et al. Bacteriological examination of removed cerebrospinal fluid shunts. J Clin Pathol 1983;36,987-90. 34. Levitsky D, Mack LA, Nyberg DA. Fetal aquaductal stenosis diagnosed sonographically: how grave is the prognosis? AJR 1995;164,721-30. 35. Rekate HL, McCormick J, Yamada K. An analysis of the need for shunting after brain tumor surgery. Concepts Pediatr Neurosurg 1991;11,39-46. 36. Bierbrauer KS, Storrs BB, McLone DG, et. Al. A prospective, randomized study of shunt function and infections as a function of shunt placement. Pediatr Neurosurg 1990-91;16,287-91. 37. Weprin BE, Swift DM. Complications of ventricular shunts. Lippincott Williams&Wilkins 2002;7(3),224-42. 47 38. Zemack G, Romner B. Seven years of clinical experience with the programmable Codman Hakim valve: a retrospective study of 583 patients. J Neurosurg 2000;92,941-8. 39. Tuli S, Drake J, Lamberti-Pasculli M. Long-term outcome of hydrocephalus management in myelomeningoceles. Childs Nerv Syst. 2003;19(5-6),286-91. 40. Boelens JJ, Tan W, Dankert J, et. Al. Antibacterial activity of antibiotic-soaked hydrocephalus polyvinylpyrrolidone-grafted shunts. Journal silicon of Antimicrobial elastomer Chemotherapy 2000;45,221-4. 41. Scott RM. Preventing and treating shunt complications. Concepts in Neurosurgery. Hydrocephalus (ed) R.Michael Scott. 1990;3(11),115-21 42. Mc Girt MJ, Zaas A,Fuchs HE, George TM, et al. Risk factors for pediatric ventriculoperitoneal shunt infection and predictors of infectious pathogens. Clin Infect Dis,2003;36,858-62. 43. Nelson Textbook Of Pediatrics 17th edition,Behrman,Kliegman,Jenson. 44. Odio c,McCracken GH, Nelson JD, CSF shunt infections in pediatrics: a seven year experienceAm J Dis Child 1984;138,1103-1108. 45. Turgut H. Santral Sinir Sistemi Şant Enfeksiyonları Klinik 2001 Adana:75. 46. Jacquelyn G.Black Microbiology. Principles and Explorations 5th ed.681-682,540-541. 47. Baron ES, Peterson LR, Finegold SM, Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology. St Louis: CV Mosby,1994;56,447-507,214-17. 48. Allan RT, W.Michael S.Acute Meningitis; In Mandell GL, Bernett JE, Dolin R,eds. Principles and Practise of Infectious Diseases 5th ed.New York 2000;959-71. 49. Allan RT, Brian W,W.Michael S.Brain Abscess. İn Mandell GL, Bernett JE, Dolin R,eds. Principles and practise of infectious Diseases.5th ed.New York 2000;1016-74. 50. Fong IW. Staphylococcal central nervous system infections treated with Cloxacillin. J Antimicrob Chemother.1983Dec; 12,607-612. 48 51. CunhaBA, RistucciaAM. Clinicalusefulnes of vancomycin. Clin. Pharm.1983;2,417-24. 52. Pfausler B,Haring HP, Kampfl A,Wissel J,Schober M,Schmutzhard E.CSF pharmacocinetics of intraventricular vancomycin in patients with staf. ventriculitis associated with external Csf drainage. Clin. Inf. Dis. 1997;25,733-5. 53. Latıf R,Dajanı AS, Ceftriaxone Difussion into cerebrospinal fluid of children with menengitis. Antimicrobial agents and chemotherapy.1983;46-48. 54. Segal-Maurer S,Mariona N,Qavi A,Urban C.Succesful treatment of ceftazidime resistant K.pneumoniae ventriculitis with İV meropenem and intraventricular polymyxin B:case report and rewiev. Clin. Infect. Dis.1999;63,108-12. 55. Lu CH, Chang WN, Chuang YC, Chang HW. Gram negative bacillary meningitis in adult post neurosurgical patients. Surg. Neurol.1999;52,438-43. 56. Barsic B,Himbele J,Beus I,Schonwald S,Marton E,Lisic M.Entry of ciprofloxacin into CSF during bacterial, viral andtubercoulous menengitis. Neurol. Croat.1991;40,111-6. 57. Turgut M,Alabaz D,erbey F,et al Cerebrospinal fluid shunt infections in children Pediatr Neurosurg 2005;41,131-136. 58. Wang KC, Lee HJ, Sung JN, Cho KB. Cerebrospinal fluıd shunt infection in children; efficiency of management, rate of persistent shunt colonization, and significance of’off-antibiotics’trial. Child Nerv Syst 1999;15,38-43. 59. Agün B,Aktaş EG, Kaplan M,Arıcı L,Ventriküloperitoneal şant komplikasyonları Fırat Üniversitesi Sağ. Bil. Dergisi2008; 22(2) ,69-72. 60. Boran BO, Kızılçay G,Bozbuğa M,Ventriculoperitoneal Shunt Dysfunction. Türk Nöroşirürji Dergisi 2005, Cilt: 15 Sayı:2 (148-151). 61. Hector EJ, Bradley Aggressive Management of Shunt İnfection; Combined İntravenos and İntraventriculer Antibiotic Therapy for Twelve or Less days. Pediatr Neurosurg 2008;44,(104-111). 49 62. Kai Arnell, Per Enblad, Wester Tomas, Sjölın J.Treatment of CSF Shunt İnfections in Children Using Systemic and İntraventricular antibiyotic Therapy in Combination with externalization of the ventricular catheter: efficacy in 34 consecutively treated infections. J Neurosurg (3 Suppl Pediatrics 107) 2007;(213-219). 63. John R,Kestle W,Hugh J,Garton L,William E,James M Drake, Abhaya V,Kulkarnı V,Cochrane D,Walker L,Management of shunt infections: a multicenter pilot study: J. neurosurg (3 Suppl Pediatrics )2006;105 ,(177-181 ). 64. Matthew J. McGirt, Aimee Zass, Herbert E,Timothy M,Keith K,Sexton D. Risk factor for pediatric ventrikuloperitoneal shunt infection and predictor of infectious pathologens. Clinical İnfectious Diseases 2003;36,858-862). 65. Rachel T Schereffler, Andrew J.Schereffler, Robert R.Wittler. Treatment of CSF infections: a decision analysis. Pediatr İnfect. Dis. 2002;21.632636. 66. Cheng –Chou Lan, Tai-Tong Wong, Shu-Jen Chen, Muh-Lii Liang, Ren-Bin Tang. Early diagnosis of ventriculoperitoneal shunt infections and malfunctions in children with hydrocephalus. J Microbiol İmmunol İnfect 2003;36,47-50. 67. Stephen J. Haines, Shunt infection. J.Neurosurg(1 Suppl Pediatrics ) 2007,106,13-14. 68. Vinchon M,Dhellemmes P. Cerebrospinal fluid shunt infection: risk factors and long –term follow –up. Childs Nerv Syst 2006; 22,692-697. 50
