Miyokard Korumasının Patofizyolojisi
advertisement
BÖLÜM Miyokard Korumasının Patofizyolojisi 9 Dr. Aslı DEMİR Kalp cerrahisi sırasında ve sonrasında postiskemik miyokard fonksiyon bozukluğunu önlemek veya hafifletmek için kullanılan strateji ve yöntemlere ‘’miyokard koruması’’ denir. ‘’Postiskemik miyokard fonksiyon bozukluğu’’, iskemi-reperfüzyon hasarı fenomeninin bir parçası olarak nitelendirilebilir. Perioperatif dönemde miyokard hasarından olabildiğince kaçınmak gerekir. Miyokard kan akımı ve oksijen sunumunun değişmesi, enerji üretimi ve hücresel morfolojiyi zedeleyebilir. Miyokard oksijen tüketimi, tüm vücut oksijen tüketiminin %7’sinden fazlasını oluşturmaktadır. Miyokardın, %50 olan kandaki oksijeni alma oranı diğer dokulardaki %25 oranına kıyasla oldukça yüksek olduğundan kalbin oksijen ihtiyacının arttığı durumlar, miyokardın kan akımı artışı ile kompanze edilir. Ancak kan akımı hasta kalpte her zaman ideal olarak arttırılamayabilir. Kalp cerrahisi geçirecek miyokardda, preoperatif dönemde mevcut bir takım talep/sunum bozukluklarına ek olarak, cerrahi ve kardiyopulmoner bypass döneminin de kendine ait stres arttırıcı özellikleri vardır. Bu nedenle, kalp cerrahisinin başladığı günden bu yana miyokard koruması ile ilgili araştırmalar, üzerinde en çok durulan konulardan biri olarak ortaya çıkmaktadır. Kalp metabolizmasını yavaşlatmak ve iskemi-reper- füzyon hasarından korunmak amacı güden etkin bir miyokard koruması, kalp cerrahı ve kardiyak anestezistin, kardiyak fizyopatolojiyi ve iskemi-reperfüzyon hasarının mekanizmasını iyi bilmesini gerektirir. Tarihçe Miyokard koruması ile ilgili olarak özel bir metodu ilk kimin düşündüğünü kesin olarak saptamak oldukça zordur. Swan ve ark1 tarafından 1953’te ‘’hipotermik arrest’’ ve Melrose ve ark2 tarafından 1955 yılında ortaya sürülen ’’elektif kimyasal kardiyak arrest’’ önerileri kalbi korumak için değil, kansız ve rahat operasyon sahası elde etmek için yapılmıştır. Bu nedenle, muhtemelen miyokard korumasıya ilişkin ilk bildiri 1956’da Lillehei ve ark3 tarafından yapılan aort kapak cerrahisinde, retrograd koroner perfüzyon tekniğidir. Bu tarihlerden sonra çeşitli yöntemler ve teknikler araştırılmaya devam edilirken bir yandan da kalp cerrahisi geçiren hastaların postmortem incelemeleri miyokard hasarın daha iyi anlaşılmasına ışık tutmuştur. Açık kalp cerrahisi sonrası erken dönemde görülen düşük kalp debisi ile ilgili 1965 ve 1966 yıllarında iki derleme yayınlanmış ancak miyokard stunningi ve nekrozundan hiç bahsedilmemiştir4,5. Takiben, 1967 yılında Taber 142 Miyokard Korumasının Patofizyolojisi ve ark6, kalp cerrahisi sonrası erken dönemde ölen hastaların sol ventriküllerinin yaklaşık %30’unu içine alan miyokard nekroz alanları tanımlamışlardır. Najafi ve ark7 1969 yılında kapak replasmanı sonrası erken dönemde ölen hastaların kalbinde akut diffüz subendokardiyal miyokard infarktı alanları saptamış ve bunu intraoperatif yönetim metodlarıyla ilişkilendirmiştir. Miyokardın oksijen talep/sunum bozukluğu ve kardiyopulmoner bypass (KPB) sırasında subendokardiyal tabakanın perfüzyonunun düzgün sağlanamaması olası nedenler olarak tartışılmıştır. Koroner arter bypass greftlemenin yaygınlaştığı 1970’li yıllarda hastalarda önemli oranda perioperatif transmural miyokard infarktüsü saptanmış, 1973 yılında ise normal koroner arterleri olan ve çeşitli nedenlerle açık kalp cerrahisi geçirecek hastalarda, %7 oranında transmural miyokard infarktüsü olduğu gösterilmiştir8. Bu gelişmelerle beraber iskemik hasar, nekroz ve ‘’stone heart’’ terimlerinden bahsedilir olmuş, sonrasında ‘’stunning’’ terimi daha açık hale gelmeye başlamıştır. İskemi-reperfüzyon hasarının patofizyolojisi, çeşitli hücresel mekanizmalar, inflamatuvar süreç gibi durumların giderek daha anlaşılır olması hasarı önlemek veya azaltmak için çeşitli yöntemlerin doğmasına neden olmuştur. Kısa süreli iskemi-reperfüzyon dönemleri uygulanarak kalbin iskemiye daha uzun dayanmasını öngören ‘’iskemik önkoşullanma’’ fenomeni de 1986’da Murray ve ark9 tarafından literatüre sunulmuş, ardından ‘’farmakolojik ön koşullanma’’, ‘’ard koşullanma’’, ‘’uzak iskemik önkoşullanma’’ gibi çeşitli tanımlamalar gündeme gelmeye başlamıştır. Kalp Cerrahisi Geçirecek Hasta Kalp Kalp cerrahisi geçirecek birçok hastada koroner kan sunumu, miyokard veya her ikisi birden normal olmadığından iskemi-reperfüzyon hasarına karşı özellikle duyarlılık vardır. Yine, hipertrofik ventrikülün iskemi-reperfüzyona hassas olduğu uzun zamandır bilinmektedir10. Çeşitli faktörler bu duyarlılığa neden olmaktadır. Miyokard transmural geriliminin yüksekliği ve enerji-substrat kullanımının fazla ol- ması subendokardiyal tabakayı özellikle iskemiye hassas hale getirmektedir11. Hipertrofik kalpte ksantin oksidaz artmış, süperoksit dismutaz azalmıştır12. Miyokardın içine doğru dik olarak giren koroner damar dalları üzerindeki basınç, subendokardiyal tabakanın perfüzyonunu güçleştirmektedir. Kronik kalp yetmezlikli hastada ‘’enerji üretme kapasitesi’’ kronik olarak azalmış olduğundan akut perfüzyon düşüşlerine karşı çok duyarlıdır. Enerji üretme kapasitesi miyositlerin sitoplazma ve mitokondrisindeki adenin nükleotidi kombinasyonlarının özelliklerini tanımlamak için kullanılır ve normal değeri 0.85’tir. Nükleotidler sadece adenozin trifosfattan oluşursa bu oran bir, sadece adenozin monofosfattan oluşursa sıfırdır13,14. Siyanotik kalp hastalıklarında iskemi-reperfüzyon hasarına duyarlılığın arttığı deneysel çalışmalarda gösterilmiştir15. Stabil olmayan hemodinami veya kardiyojenik şok ile ameliyat odasına gelen hastalarda bu duyarlılığın fazlasıyla artmış olacağını öngörmek zor değildir. Kardiyopulmoner Bypass Sırasındaki Koşullar Kalbin perfüzyonu sol ventrikülden fırlatılan kanın aort yoluyla sağ ve sol koroner arterlere dağılmasıyla gerçekleşir. Miyokard kan akımı ve oksijen sunumunun miktarı ve dağılımı, kalbin oksijen ihtiyacına göre devamlı düzenlenir. Koroner kan akımı, koroner perfüzyon basıncı, miyokard katmanların gerginliği ve koroner vasküler dirençle belirlenir. Uygun koroner vasküler direnç koroner endotelin ve altındaki düz kas hücrelerinin düzgün fonksiyon göstermesine bağlıdır. Normal kalpte subendokardiyal ve subepikardiyal tabakalar arasındaki kan akımı oranı 1 veya hafifçe fazladır, 0.8 değerinin altı patolojik kabul edilir. Subepikardiyal tabakanın kan akımı sistol ve diastol sırasında devamlı olmasına rağmen subendokardiyal tabakanın kan akımı neredeyse sadece diastolde olur. Çünkü intramiyokardiyal gerilim, sistol sırasında miyokardın içine dik olarak dallanan damarları kapatır. Hem bu nedenle hem de nispeten Kalp ve Anestezi 143 daha fazla oksijen tüketimi nedeniyle sol ventrikülün subendokardiyal tabakası iskemiye çok duyarlıdır11. Şok, ventriküler hipertrofi, koroner arter hastalığı, kalp cerrahisi gibi durumlarda subendokardiyal tabakanın bu hassasiyeti göz önüne alınmalıdır. Kardiyopulmoner bypass sırasında kalp, koruyucu mekanizmaların çoğundan mahrum kalır. Total KPB’de kan, arteriyel sisteme, çıkan aorta konulan bir kanülle ulaştırılır. Bu kan retrograd olarak aortun proksimal kısmının içinde ve sağ-sol koroner ostiumlar içinde koroner arterlere doğru yayılır. Akım nonpulsatildir, ortalama arter basıncı değişkendir. Kalp genellikle çok boş veya çok doludur. Dolayısı ile intramiyokardiyal ve transmural basınç artar. Subendokardiyal vasküler direnç artar, subendokardiyal alanın kan akımı azalır16. Bu etki küçük boyutlu kalplerde ve hipotermik kalplerde daha belirgindir17. Ventriküler fibrilasyon intramiyokardiyal basıncı daha da arttırır. Dolaşan vazoaktif maddeler nedeniyle KPB sırasında koroner vasküler direnç yükselir. Ayrıca yüksek oranda anormal fizikokimyasal özellikler içeren perfüzatla çeşitli oranlarda dilüe olan kan, çok çeşitli mikroemboliler, lökositler ve trombositler içerir. Bütün bunlar humoral ve mekanik fonksiyonları değiştirir. Sonuçta KPB sırasında perfüze olan boş kalbin (kalp çalışıyor olsa da) ideal olarak yönetildiğini söylemek mümkün değildir. Cerrahi Gereklilikler Kalp ameliyatları; kalp perfüze edilerek, ventriküler fibrilasyon yapılarak, atan kalp koşullarında veya diastolik arrest sağlanarak yapılabilir. Hava embolisi olmadan tam ve düzgün bir cerrahi girişim gerçekleştirme olasılığı kalbin elektromekanik olarak sessiz olması ve kansız bir cerrahi alan sağlanması ile artar. Cerrahi için ideal koşulların elde edilmesi global miyokard iskemi ile sağlanır. Ancak bu sırada hasarı sınırlayacak birtakım uygun miyokard yönetim yaklaşımlarının uygulanması gerekir. Miyokardın İskemik Hasarı İskemi, enerji sunumu ve talebi arasındaki dengesizliktir. İskemi periyodunun meydana getirdiği hasar ve hasarın ilerleme hızı oldukça heterojen ve değişkendir. Miyokardda aynı anda geri dönüşlü veya geri dönüşsüz hasarlanmış alanlar bir arada bulunabilir. Normotermik iskemiden 20 dk sonra gibi kısa bir sürenin ardından subendokardiyal nekrozun geliştiği gösterilen çalışmaların yanında18,19, 6 saat sonra hala canlı kalmış miyokard alanları olduğunu gösteren çalışmalar da vardır20. ‘’Global miyokard iskemisi’’ terimi kalp cerrahisinde aortun klemplendiği zamanı tanımlar. Bu dönemde mediastinal arterlerden kaynaklanan nonkoroner kollateral kan akımı devam eder21. Genelde nonkoroner kollateral kan akımı total koroner kan akımının %3’ünden azdır. Ancak siyanotik kalp hastalığı, iskemik kalp hastalığı, ağır perikardit ve diğer bazı durumlarda bu kollateral akım elektromekanik aktiviteyi başlatmak için yeterli olabilir. İskemik hasar; miyositleri, vasküler endoteli ve özelleşmiş iletim hücrelerini etkilemesinin yanında geri dönüşümlü stunning, geri dönüşümsüz nekroz gibi birçok patolojik durumu içinde barındıran karmaşık bir süreçtir. Stunning ve Hibernasyon Kan akımı normale dönmüş olmasına rağmen, saatler veya günler boyu devam edebilen, kas nekrozu olmaksızın sistolik-diastolik fonksiyon bozukluğu görülmesine miyokard stunningi denir22,23. Ultrastrüktürel hasar işareti yoktur. Bu durum, kalp cerrahisi sonrası miyokard fonksiyonlarını önemli ölçüde deprese edebilir. Postoperatif düşük kalp debisi sendromunun altında yatan etiyolojilerden biri bu durumdur. Kardiyak fonksiyonun gecikmiş iyileşmesi kalbin mikrovasküler reperfüzyonunun tam olmaması ile ilişkilendirilir. Genel olarak stunning yeterli perfüzyon sağlanmadan önceki dönemde bir iskemik durum yaşanması ile ortaya çıkar22,24. Bu iskemi periyodu çok kısa süreli de olabilir. Normal kan akımı kurulmuş olmasına rağmen kontraksiyon zayıflığı devam eder, yani bir perfüzyon/kontraksiyon uyumsuzluğu vardır. Başlangıçta stunning’in oksijen tüketiminin azalmasına katkıda bulunarak nekroza karşı koruma sağladığı öne sürülmüşse de, sonradan bu alanların yüksek oksijen tükettiği gösterilmiştir25. 144 Miyokard Korumasının Patofizyolojisi Anormal enerji transdüksiyonu veya yüksek enerjili fosfatların tükenmesi bu durumun nedeni olarak ortaya sunulmuştur, ancak afallamış miyokard inotropik ilaçlara cevap verebilmektedir ve bu da aktif transport üretmek için yeterli ATP varlığının bir işaretidir26. Tıpkı nekroz gibi stunning de subendokardiyal tabakadan başlayıp dışarı doğru yayılma eğilimindedir27. Mekanizması için net şeyler söylemek iddialı olsa da, aktive nötrofillerden salınan serbest oksijen radikalleri ile ilişkili bağlantılar nedeniyle reperfüzyonla daha büyük oranda görüldüğü söylenebilir. Sonuçta, nekroz gibi geri dönüşümsüz yıkımların, olayın daha da ilerlemesi sonucu ortaya çıktığını düşünürsek hasar mekanizmasını yakından incelemek doğru olacaktır. İskemi reperfüzyon (İR) hasarının primer mediyatörleri intraselüler kalsiyum yüklenmesi ve reperfüzyon başlangıcı ile oluşan reaktif oksijen türleridir (ROS)28,29. Atomik oksijen eşlenmemiş elektronu olması nedeniyle serbest radikal olarak tanımlanır. Oksijenin tek değerlikli redüksiyonu reaktif oksijen türlerinin açığa çıkmasına neden olur. Nitrik oksit (NO) molekülü de ROS molekülleriyle etkileşerek çeşitli nitrojen türleri ortaya çıkarır, bunların İR sü- recinde hem hasarı arttırıcı hem de azaltıcı katkısı olur30,31. Azalmış sitozolik fosforilasyon potansiyeli (ATP/ADPxPi) ATP hidrolizinden daha az serbest enerji ile sonuçlanır. Sarkoplazmik retikulum-kalsiyum-ATPaz veya sarkolemmal kalsiyum-ATPaz gibi enerji bağımlı pompalar sayesinde hücre içindeki ideal kalsiyum dengesi sürdürülür32. Reperfüzyonun başlaması ile hücre içi pH’nın restorasyonu için çalışan Na-H değişimi, Na-Ca değişimi yapan kanalı tersine doğru çevirerek hücre içi kalsiyumun artmasına katkıda bulunur33,34 (Şekil 1). İskemide görülen metabolik değişiklikler kalp miyozitlerinin endojen antioksidan savunma mekanizmasını azaltır. Mitokondriyal ROS formasyonu ve bunun yıkıcı etkileri, glutatyon redüktaz enzimi yoluyla NADPH:NADP+ oranı ile direkt bağlantılı olan GSH (azalmış glutatyon)/GSSG (okside glutatyon) sistemi üzerinde görülür. Glutatyon seviyelerinin azalması ROS formasyonunu, oksidatif stresi ve kalsiyumu arttırır35-38. İskemi sırasında NADP şekillenemediği için azalmış glutatyon ile normal metabolik mekanizma çalışmaz. Hücrenin primer redox durumu belirleyicisi NADPH:NADP+ oranıdır ve bu da NO’nun redox durumu ve biyoaktivitesinin primer belirleyicisidir31. Birçok çalışmada nitrik oksit sentazın kofaktörlerinin Şekil 1: Kardiyomiyozit içinde kalsiyum dengesi regülasyonu ve reaktif oksijen türleri formasyonu168 Kalp ve Anestezi 145 normal seviyede olmadığı durumlarda bizzat kendisinin süperoksit anyonu oluşturduğu gösterilmiştir39,40. Reperfüzyonu başlamış olan stunned kalpte erken dönemde sitozolik kalsiyum normale dönse de, intraselüler kalsiyumun geçici artışı kalsiyumla aktive olan bağlı protein kinazı, calpain gibi proteazları ve endonükleazları arttırır41-43. Calpain aktivasyonu ve bunun kontraktil proteinler üzerindeki etkisi miyoflaman kalsiyum duyarlılığında azalmaya neden olur44,45. Kardiyak miyositlerde intraselüler ROS’un primer kaynağı mitokondridir. Reperfüzyonun hemen öncesinde veya başlangıcında ROS süpüren antioksidanların verilmesi stunning’i zayıflatır46. ROS, sarkoplazmik retikulum-kalsiyum-ATPaz, riyanodin reseptörü ve kontraktil proteinlerin tiol rezidülerine saldırır47-49. Bu durum reperfüze olmuş stunned miyokardda kalsiyum duyarlılığı azalmış miyofibrillerin neden görüldüğünü açıklar50. İskemik miyokardda bu durum görülmez. İskemi uzayınca endojen antioksidanlar giderek tükenir, ROS üretimi artar. Normal miyosit hücresi reperfüzyonla exojen ROS’a maruz kalınca L tipi kalsiyum kanal akımı artar ve hücre içi kalsiyum artar51,52. Kalsiyum artışı mitokondri fonksiyonunu etkiler ve daha fazla ROS üretimine neden olur53,54. Mitokondri küçük kalsiyum artışlarını membran potansiyeli ve tercihan enerji bağımlı kalsiyum gradienti ile çalışan ‘’Ca uniporter’’ ile tamponlayabilir. Aşırı sitozolik kalsiyum artışları miyosit canlılığını yok ederken, mitokondriyal kalsiyum tamponlaması başlangıçta kalp için koruyucu etki gösterir55. Sitozolik kalsiyum artışı mitokondriyal kalsiyum alımını arttırır ve işin sonunda antioksidan depoları tükenir, mitokondri membranı çöker ve miyozit canlılığı kaybolur54. Kalsiyum yüklenmesi ve ROS formasyonu arasındaki sinerjik etki, antioksidan depolarının azaldığı durumlarda geri dönüşsüz hasarı azaltmada ROS süpürücülerinin neden pek işe yaramadığınını açıklayabilir56,57. Eskiden İR hasarının ya geri dönüşlü ya da geri dönüşsüz olduğu düşünülürken şimdi hasarın geri dönüşlüden dönüşsüze doğru çeşitli geçiş formlarından meydana geldiği düşünülmektedir. Miyokard hibernasyonu, istirahat halinde kronik olarak miyokard kan akımının azaldığı, fonksiyonlarının gerilediği patolojik bir durumdur. Kronik olarak kan akımının azalmasına bir adaptasyon olduğu düşünülmektedir. Akım azalması aylarca veya yıllarca sürer, akım/kontraksiyon uyumu vardır. Akım azalması ile beraber hücrede metabolik aktivite sınırlı olarak devam eder ve nekroz oluşmaz. Geri dönüşlüdür ve reperfüzyonu takiben kısmen veya tamamen geri döner. Hibernasyon tanısı için Rahimtoola ve ark.58 üç temel kriter tanımlamıştır. Bunlar; kronik duvar hareket bozuklukları, kronik hipoperfüzyon ve reperfüzyon sonrası iyileşmenin saptanması olarak sıralanabilir. Nekroz Kalp cerrahisi sonrası miyokard nekrozu, global miyokard iskemisinin başlaması, sürmesi ve reperfüzyonla şiddetlenmesi ile gelişen kompleks bir sürecin son aşamasıdır. İskemi süresi ‘’aşırı’’olmadıkça ki aşırı ne kadar bilinmiyor, nekrozun önlenmesi için reperfüzyon uygun şekilde modifiye edilebilir59. İskemi başladıktan hemen sonra kontraktil güç, miyokard pH’sı, mitokondrideki oksidatif fosforilasyonla ATP üretimi, oksidatif metabolizma ve elektron transportu hızla azalır60,61. Bu aşamada anaerobik glikolizle bir miktar daha ATP üretilmeye devam edilir. Miyokard hücreleri tarafından yağ asiti alımı devam ettiğinden yağ asiti kullanımı da hızla azalır. Laktat ve protonların sitoplazmaya birikmesi ile intraselüler asidoz gelişir. Bu durum anaerobik glikolizi suprese eder. Bütün bu olaylar hücre membranının hasarına katkıda bulunur ve hücre şişer, kalsiyum artar, iyon transportu bozulur, miyokardın enerji ve glikojen depoları akut olarak azalır62. Adenozin, inozin ve diğer nükleotidler hücreden ayrılır. Erken fazdaki ultrastrüktürel değişiklikler glikojen granüllerinin kaybı ve bazı organellerin şişmesiyle sınırlıdır. İskemi süresi uzadıkça hücre içine daha fazla yağ asiti girmeye devam eder, diastolik arrest gelişir. İskemi başlangıcından sonraki 15 dakika içinde sarkolemmal membran geçirgenliğinin kontrolü kaybolur63. Nonspesifik membran geçirgenliği artar. Sitoplazmik proteinler, enzimler, 146 Miyokard Korumasının Patofizyolojisi adenozin, laktat ve diğer küçük moleküller hücre dışına kaçmaya devam eder. Bunlar kalp interstisyumu ve lenfde açıkça görülür62. Hücre metabolik dönüşümle ortaya çıkan aktif moleküller sonucu giderek şişer. Hücresel metabolizma ve ATP üretimi kesilir, glikojen depoları tükenir64. Glikoliz ve mitokondriyal fonksiyon total olarak kaybolur, hücresel otoliz olur ve hücre içeriği boşalır. ATP tükenmeye devam ettikçe sonunda kritik bir seviyeye ulaşılır ve bu aşamada miyokardda kontraktür görülmeye başlar65. ATP depolarının boşaldığı ve nekrozun geliştiği bu kritik eşik noktayı kontraktür görünümün saptanması belirler. Beklendiği üzere kontraktür önce subendokardiyum tabakasından başlar. Hipertrofide kontraktür erken gelişirken, hipotermi uygulaması ile gecikir. Klasik inanışa göre bir kere kontraktür tamamlanırsa, artık geri dönüş çok zordur. Kontraktür gelişim zamanı yüksek oranda tür bağımlıdır. Rat kalbinde kristaloid ve kan ile perfüze edilen preparatlarda bile büyük farklılıklar görülmüştür66. Tahminen insan kalbinde bu kritik noktaya erişme süresi daha uzundur. Apopitozis Apopitozis ilk kez Kerr ve ark67 tarafından nekrozdan farklı fizyolojik bir ölüm biçimi olarak tanımlanmış- tır. Çeşitli hücre dışı olaylar veya genetik faktörlerle aktive edilen ve hücrenin kendisi tarafından programlanmış bir mekanizma aracılığıyla hücre ölümünü kontrol eden aktif süreç olup, hücrenin intiharı olarak da tanımlanabilir. Hücre içinde ATP’nin ciddi şekilde tükendiği durumlarda membran bütünlüğü kaybolur ve hücre ölür. Bu fenomen, reperfüzyon sırasında intraselüler kalsiyum yüklenmesi ve ROS formasyonu gelişimi ile daha da ağırlaşır68-70. Bu süreç apopitotik proteinler olan Bad ve Bax’ın sitozolden mitokondri membranına translokasyonu ile başlatılır. Bad veya Bax proteinlerinin heterodimerizasyonu antiapopitotik Bcl-2 veya Bcl-xl ile beraber mitokondride lokalize olan sitokrom c’nin sitozole salınımına neden olur71-73. Sitokrom c, apopitozis aktive edici faktör 1 (APAF-1) ve caspase-9 ‘dan oluşan sitozolik kompleks formasyonu caspase-3’ün aktive olmasına ve poli (ADP)-ribozilating protein’in (PARP) bölünmesine neden olur. PARP bölünmesi apopitozisin son basamağıdır ve bu DNA fragmantasyonuna neden olur74 (Şekil 2). Daha önce bahsedilen ROS ve kalsiyum artışı mitokondriyal membran potansiyelini kollapsa uğratır, mitokondriyal permeabilite transisyonel porlarının (MPTP) açılmasına neden olur. Bu durum geri dönmediği takdirde sitokrom c gibi mito- Şekil 2: Kardiyomiyozitte iskemi reperfüzyon hasarı sonrası apopitozis mekanizması168 Kalp ve Anestezi 147 kondriyal proteinlerin kaybına yol açar52. Apopitozisin son basamağı olan DNA fragmantasyonu bir kez oluştuğunda yeni proteinler sentez etme ve kendini onarma yeteneği baskılanır. Bu hücreler iskeminin ilk epizodunda yaşıyor olsalar da bir sonraki stres veya iskemi ile hızla ölürler. İzole hücrelerle yapılan çalışmalar göstermiştir ki, apopitotik program bu son aşamalardan çok daha önce belirlenir. Apopitozisin en erken belirtilerinden biri plazma membranının iç yüzünden hücrenin yüzeyine fosfatidilserinin transloke olmasıdır. Bu durum fosfotidilserine yüksek afinitesi olan annexin-V ile belirlenir75,76. Kardiyak myositlerinin apopitozisi, DNA fragmantasyonundan çok önce plazma membranında floresan izotiyosiyanat (FITC) ile boyanan konjuge annexin-V görülmesiyle tanınabilir77-80. Apopitozisin erken belirtileri; pozitif annexin V-FITC boyaması, membranı sağlam hücre ölümü, azalmış hücre genişliği ve mitokondriyal kalsiyum artışıdır. İskemi reperfüzyon hasarı apopitozisten nekroza doğru ilerleyici bir süreç ise ve erken apopitozis dönemi gerçekten geri dönüşlü ise temel hedef bu hasarı önlemek olmalıdır. Günümüz kardiyoprotektif stratejileri özel bir basamağı hedef almaksızın selüler ve subselüler ROS formasyonunu azaltmak, oksidatif stresi azaltmak, kalbin endojen antioksidan savunma mekanizmasını arttırmak ve kalsiyum yüklenmesini önlemek üzere kurgulanmıştır80-82. Endotel Hücresi ve Glikokaliks Hasarı Miyokard içinde iskemik endotelyal hasar ile reperfüzyon hasarını ayırt etmek çok güçtür. İskemi sırasında hücre şişmesi gelişir ve reperfüzyon sırasında bu daha da belirginleşir. Konstrükte edici faktör endotelin ve endotelyal gevşeme faktörü salınımları etkilenir. Hipoksi, anoksi ve/veya iskemi ile endotelyal hücre aktivasyonu olur83. Aktive endotelyal hücreler, lökosit adezyon molekülleri de dahil proinflamatuar özellikler ortaya çıkarır. Bu arterial alana nötrofil göçü ve serbest oksijen radikallerinin salınımı ile sonuçlanır. İntraselüler adezyon molekülleri (ICAM) upregüle olur. Endotelyal hücre selektinleri olan Selektin E ve P de inflamatuvar yanıta katılarak ‘’no reflow’’ fenomenine katkıda bulunur. Küçük damar oklüzyonları ile bozulan mikrosirkülatuvar akım, membran degradasyonu ve enzim fonksiyon bozukluğu zayıf mekanik fonksiyona yol açar. Uzamış iskeminin ardından belirginleşen endotelyal hücre hasarı, basıncı ayarlanmamış, modifiye edilmemiş reperfüzyon kanı ile akım sağlandığında nekroza kadar giden daha ağır bir hasara ilerler84. Starling’e göre vasküler bariyer fonksiyondan sadece endotel hücre dizisi sorumluydu. Ancak bugün biliniyor ki her sağlıklı vasküler endotel glikokaliks tabakası ile kaplıdır. Glikokaliks, syndecan ve glypican ailesinden çekirdek proteoglikanlardan oluşur. Bağlı plazma proteinleri, heparan sülfat, kondroidin sülfat, hyaluran gibi çözünmüş glikozaminglikanlar glikokalikse eklenerek ‘’endotelyal yüzey tabakasını’’ (EYT) oluştururlar. Bu tabaka periyodik olarak yıkılıp yeniden yapılır. Fizyolojik koşullarda kalınlığı 1 µm’dir ve yaklaşık 800 ml kan plazması bağlar. Bu durumda plazma volümü sirküle olan ve olmayan şekilde ikiye ayrılır. EYT içindeki glikokaliks onkotik basıncı arttıran, proteinleri tutan bir moleküler filtre gibi iş görmektedir. Anatomik damar duvarı ve EYT arasında protein içermeyen çok küçük bir aralık bulunur. EYT, kan ve doku arasındaki ilk temas yüzeyi olmasının yanında inflamasyon, koagülasyon, kompleman gibi birçok sürecin esas oluşum yeridir. İskemi-reperfüzyon, hipoksi-reoksijenasyon, inflamatuar sitokinler, proteazlar, ilaçlar gibi çeşitli hasarlayıcı patolojik durumlar EYT’de dökülmeye ve kalınlık azalmasına yol açar. EYT hasarlanması durumunda syndecan-1, heparan sülfat ve benzeri glikokaliks yapı maddelerinin kan seviyeleri artar. EYT kalınlığı azalınca lökosit adezyonu ve transendotelyal geçirgenlik artışı tetiklenir. Hipervolemide atrial natriüretik peptid salınımı artar ve bu durum bilinmeyen bir mekanizma ile EYT’de dökülmeye yol açar. Sekonder bariyer özelliğini kaybeden glikokaliks transendotelyal geçirgenliği çok arttırır ve bunu interstisyel ödem takip eder85. Stres yanıt endokrin ve inflamatuvar orjinli kombine bir olaydır. Endokrin yanıt mediyatörü temelde antidiüretik hormon, diğerleri ise renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi ve kortizoldür. Bunlardan sodyum-su tutulumuna, potasyum atılımına 148 Miyokard Korumasının Patofizyolojisi neden olurken, kortizol inflamatuvar yanıtı baskılar. İnflamatuar kaynaklı stres yanıt ise interlökin 1,6 ve 8, tümör nekrozis faktör, substans P, bradikinin gibi mediyatörlerle oluşur. Stresin şiddeti ile bu mediyatörlerin salınımı doğru orantılıdır. Temelde vazodilatasyon, EYT hasarı, vasküler geçirgenlik artışı, ödem ve sıvı şifti yapma gibi etkileri vardır86. Endotel hücresi hipotermi ile iskemik hasara karşı korunurken, reperfüzyon hasarından korunamaz. Hipotermi ancak hasarı geciktirmeyi sağlayabilir. Endotelden salınan P-selektin-nötrofil ilişkisi İR hasarının şiddetini belirleyen bir basamaktır. Yine endotel hücresinde yapılan, vasküler tonusu kontrol eden lokal etkili bileşikler nitrik oksit, prostasiklin ve adenozindir. Nitrik oksit güçlü bir düz kas gevşetici, endotele trombosit ve nötrofil yapışmasını inhibe edici, agregasyon ve adezyonu önleyici, L-argininden sentezlenen bir maddedir. Nitrik oksit sentaz (NOS) ile sentezlenir. Konstitutif (cNOS) ve uyarılabilir (iNOS) olmak üzere iki çeşidi vardır. iNOS sadece hücrenin sitokinler ve mikroorganizmalar ile uyarılmasından sonra sentezlenir. L-arginin hücrede yeterince var olduğundan, NO üretiminin miktarı ve süresi ortamda bulunan NOS tipine bağlanmıştır. Ancak kardiyoplejik arrest sonrası alınan miyokard biyopsilerde L-arginin seviyesinin de azaldığı gösterilmiştir. Prostasiklin, NO gibi vazodilatördür ancak sadece trombosit agregasyonunu inhibe eder, adezyon üzerine etkisizdir. Diğer bir endotel kaynaklı substrat adenozindir. Düz kas gevşetici ve vazodilatör etkisinin yanında, trombosit ve nötrofillerin yapışmasını inhibe eder, sempatik sinir uçlarından norepinefrin salınımını azaltarak mikrosirkülasyonu kolaylaştırır. Endotel hücresi bu koruyucu substratların yanında endotelin, lökotrien ve anjiyotensin 2 gibi bileşikler de üretir. Bu maddeler endotel hasarı ile ortaya çıkmaktadır. Normalde dilatasyon yapıcı maddelerin etkileri ortamda baskın iken hipoksi ile gelişen fonksiyon bozukluğu da konstrüktif faktörlerinin etkileri baskın hale geçer. Bu karşılıksız vazokonstrüksiyonla perfüzyon daha da güçleşir87. İletim Hücreleri Hasarı İnsanlarda global miyokard iskemisinin erken fazlarında özelleşmiş iletim hücreleri non fonksiyonel hale gelmeye başlar. Özelleşmiş iletim hücrelerinde fonksiyonların tam geri dönüşünün myositlerden daha uzun sürdüğü düşünülmektedir. Kardiyopulmoner bypass çıkışında sık meydana gelen atriyoventriküler iletim bozukluğu nekrozdan çok iletim hücre stunningi olarak adlandırılabilir. Birçok hastada hastaneden taburcu olana kadar bozukluğun düzeldiği görülmektedir88. Miyokard İskemi Hasarı Yönetimi Miyokard iskemi hasarı yönetimi, iskemik hasar sırasında miyokardın hipotezsel kritik eşik noktaya ulaşmasını engellemek için yapılan girişimlerdir. Bütün bunların ortak paydası miyokardın enerji depolarının hızlıca azalmasını geciktirmektir. ATP kullanım hızını azaltan durumlar ‘’güvenli iskemik aralık’’ oluştururlar89. Bu durumlar, elektromekanik aktivitenin hızla durdurulması ve hipotermi uygulamasıdır. Miyokard sıcaklığı 37°C‘den 27°C’ye düşürüldüğünde büyük avantaj elde edilir. Oysa 27°C’den 17°C’ye düşürmek daha az avantaj sağlar. Ancak arrestin uzadığı durumlarda 20°C’den 4°C’ye aşamalı soğuma sağlanarak korumanın 6 saate kadar uzatıldığı saptanmıştır90. Preoperatif dönemden başlayarak kalbe substrat sağlanması avantajlı görünmekle beraber kalp cerrahisinde yaygın kullanım bulmamıştır. Operasyondan önceki 12 saat boyunca glukoz-insülin-potasyum (GIK) solüsyonu verilerek miyokardın glikojen içeriği arttırılabilir. Bu uygulama, iskemik periyod sırasında benzer solüsyonun koroner sinüsten retrograd olarak devamlı verilmesiyle kombine edilebilir91. Soğuk kardiyoplejiden önce hiperkalemik, substratlarla zenginleştirilmiş ılık kan ile başlangıç solüsyonu verilmesinin yararlı olduğu bulunmuştur92. Etki mekanizması tartışmalı olsa da ‘’Lidoflazin’’ gibi ilaçların avantajlı olduğu gösterilmiştir93. İskemik önkoşullanma ve ardkoşullanma, İR patofizyolojisinde iyi tanımlanmış olsalar da, kalp cer- Kalp ve Anestezi 149 rahisinde genel uygulama bulmamıştır. İskemik önkoşullanma; uzun iskemi döneminden önce kısa periyotlarla kan akımının kesilmesi iken, iskemik ardkoşullanma; tam reperfüzyondan önce kısa sürelerle reperfüzyon sağlanmasıdır. Uzak iskemik önkoşullanma ise, kol iskelet kası gibi uzak diğer organların kısa süreli iskemisi ile sağlanan miyokard korunmasını tanımlar. Ön ve ardkoşullanma konusuna daha sonra tekrar ayrıntılı olarak değinilecektir. Miyokard Reperfüzyon Hasarı Normal kan ile reperfüze olan iskemik miyokardda, hücre şişmesi, kontraksiyon band nekrozu, mitokondride kalsiyum yüklenmesi, kreatin kinazın hızla yıkanması, subendokardiyal aşırı duyarlılık gibi karmaşık morfolojik değişiklikler ortaya çıkar94. İskemi reperfüzyon hasarı hakkında açık olan şudur ki, öncesinde ‘’iskemi’’ olmadan reperfüzyon hasarı olmaz. Açık olmayan durum ise ‘’iskemik hasar’’ olmadan reperfüzyon hasarının olup olmadığıdır95. İskeminin süresi ve iskemi sırasındaki koşulların modifikasyonu reperfüzyon hasarını sınırlayan esas durumlardır. Koroner arter hastalığına bağlı gelişen spontan iskemi veya aortik kros klempe bağlı indüklenen iskemi gibi çeşitli derecedeki iskemilerden sonra reperfüzyon hasarı gelişir. Miyokard hücrelerin kontrolsüz reperfüzyona cevabı büyük oranda, iskemi sırasında hücre ölümüne giden yolda gelinen noktaya bağlıdır. Kontrolsüz reperfüzyonda ‘’Patlayıcı hücresel yanıt’’ denen kritik nokta henüz kesinlik kazanmamıştır. Geçmişte izole rat kalbinde kontraktürlerin görüldüğü zaman olarak tanımlanmış, ancak insan kalbinde kontraktür gelişim zamanı bilinmemekle birlikte tahminen rat kalbinden daha uzun bir zaman olduğu öngörülmüştür96. Kalp cerrahisinde global miyokard iskemisi sonrası kontrolsüz reperfüzyon başlatılırsa yanıt sadece stunning olabilir. Daha ciddi cevaplar ise aritmiler, ventriküler taşikardi, fibrilasyon gibi durumlardır. Uzun süren ve daha geniş alanı etkileyen iskemide daha sık oranda ve daha dirençli ciddi aritmiler ortaya çıkar97. Daha ciddi yanıt ise sert ve fibrile kalptir ki bu bazen ‘’stone heart’’ olarak isimlenir98,99. Stone heart fenomeni kalbin sadece bazı bölgelerini içerebilir, tipik olarak bu bölgeler sol ventrikülün baziller kısmı ve subendokardiyumdur. Bu fenomen, kalbin ciddi hasara uğradığını ve hatta kritik ‘’dönüşü olmayan nokta’’ya doğru yaklaştığını işaret eder. Tam olarak bu noktaya ulaşmış olmak şart değildir, çünkü en azından bazı şartlar sağlandığında stone heart geri dönüşlü olabilir. Bu ilerlemiş reperfüzyon hasarının histopatolojik özellikleri düzenli miyofibriler paternin kesintiye uğraması ve kontraksiyon bantları gelişimidir100. Reperfüzyon hasarının en temel özelliği miyosit içine ve özellikle mitokondri içine yoğun şekilde kalsiyum girişi olmasıdır. Kalp kasının sertliği bu kalsiyum girişi, ödem ve kapiller bozulma dolayısıyla meydana gelir. Ancak kontrolsüz reperfüzyonun ilk 1-2 dakikasında meydana gelen birçok başka olay da hasar mekanizmasında rol alır101. İskemik miyokard alanlardan sitokinler, kardiyak subselüler orjinli kemotaktik faktörler, endotelde aktive olmuş faktörler, C5a gibi aktive kompleman fragmanları açığa çıkar. Bu süreç dolaşan nötrofilleri aktive eder ve bu da reperfüzyon hasarının başlaması ve sürmesinde önemli rol oynar. Reperfüzyon devam ettikçe, yapılarının büyük olması ve iskemik hasarlı endotel hücrelerine yapışmalarından dolayı nötrofiller miyokard kapillerlerini tıkar. Lökositler ve özellikle nötrofiller büyük miktarda oksijen kaynaklı serbest radikaller salarlar. Aktive nötrofiller aynı zamanda endotel hasarı, vazokonstrüksiyon ve trombosit agregasyonu yapan araşidonik asit metabolitlerinin salınımına da neden olur102. Serbest oksijen radikalleri hasar oluşumunun temel öğelerinden biridir. Serbest oksijen radikalleri çiftlenmemiş elektron taşıyan moleküllerdir ve süperoksit (O2), hidrojen peroksit (H2O2) ve hidroksi radikalinden (OH) oluşur. Normalde miyokard hücreleri oksijen radikallerine çok az miktarda maruz kalırlar. Katekolamin katabolizması (monoaminoksidaz), mitokondri içi elektron transportu (sitokrom oksidaz), adenin nükleotid katabolizması (ksantin oksidaz), ve normal lökosit aktivitesi sonucunda oksijen radikalleri oluşur. Normalde ve iskeminin erken fazlarında 150 Miyokard Korumasının Patofizyolojisi bu az orandaki serbest oksijen radikalleri süperoksit dismutaz, katalaz, peroksidaz, gibi enzimlerle, glutatyon, E vitamini ve hemoglobin gibi bazı antioksidanlarla iyi kontrol edilirler. Miyositlerde bulunan süperoksit dismutaz enzimi, süperoksit anyonların hidrojen peroksit ve suya transformasyonunu katalizler103. İskemi ile etkilenen bu hassas sistemde reperfüzyonun başlamasıyla büyük oranda serbest oksijen radikali salınır. Süperoksit dismutazın süpürücü etkisiyle iskemi progresif olarak azalır ve hipoksantin, ksantin gibi ATP yıkımının son ürünleri artar. Bu katabolitler endoteliyal ksantin oksidaza serbest radikal substratları sağlayarak serbest oksijen radikallerinin üretimine katılırlar. İskemi sırasında ksantin dehidrogenaz, ksantin oksidaza dönüşür. Ksantin oksidaz reoksijenasyon için bir katalizördür ve iskemi sırasında önemli oranda hipoksantin ve ksantin metabolize eder. Bu zincir reaksiyonlar sonucunda hücre membranlarındaki doymamış yağ asitlerine direkt saldıran diğer serbest radikaller ortaya çıkar. Bu reaksiyonlarda demir çok önemli rol oynar. Çünkü nispeten zararsız süperoksit radikallerini yüksek hasara yol açan radikallere dönüştürür. Membran lipitlerinin peroksidasyonu, membran geçirgenliğinin artması, sarkoplazmik retikulum içine kalsiyum girişi azalması ve mitokondriyal fonksiyonun değişmesi ile sonuçlanır104,105. Endotel Hücresi ve Glikokaliks Hasarı Reperfüzyon hasarı miyozitlerden fazlasını etkiler. Geniş koroner arterlerdeki endotelyal hücreler iskemi reperfüzyon hasarından az etkilenirken, koroner mikrovasküler ağın etkilenme oranı daha fazladır. İskemi ile başlayan glikokaliks dökülmesi ve endotel fonksiyon bozukluğu reperfüzyonla daha da ağırlaşır. Endotel hücresinde şişme, nötrofil aktivasyonu, trombosit adezyon-agregasyonu ve mikrovasküler obstrüksiyon görülür. Endotel hücresinin normal dilatasyonu bozulur, endotel altındaki düz kas hücreleri direkt mediyatörlerle temas eder ve kasılır. Dolayısıyla koroner vasküler direnç progresif olarak artar. Direncin artması, yüksek gerilime sahip mi- yokard alanları ve hücre şişmesi koroner damarları komprese eder. Bütün bunlar homojen olmayan, kontrolsüz, düzensiz kan dağılımına sebep olur ve reperfüzyon hasarını arttırır106. “No Reflow” Fenomeni İskemi sonrası dönemde reperfüzyona rağmen miyokardın bazı bölgelerine kan akımı sağlanamaz. Daha önce iskemik olan bir bölgenin reperfüzyona rağmen perfüze olmaması ‘’no reflow’’ fenomeni olarak adlandırılır. Başlıca nedeni hipoksik endotel aktivasyonudur. Aktive olmuş inflamatuvar süreç sonucunda zaten diğer hücrelere göre daha büyük olan nötrofillerin vasküler adezyonu, endotel hücresi bazal membranlarının proteolitik hasara uğraması, hücre şişmesi, hücresel yıkım ürünlerinin oluşturduğu atıklar gibi birçok durum mikrovasküler tıkanıklıktan sorumludur107. Miyokard Reperfüzyon Hasarı Yönetimi Reperfüzyon hasarını yönetmenin başlıca amaçları; kardiyopulmoner bypass sonrası dönemde dirençli stunning’i azaltmak, geri dönüşü hasarlanmış kalbin geri dönüşünü sağlamak ve miyositleri resüsite ederek nekroza gitmesini önlemektir. Follette ve ark. ile Buckberg ve ark.108,109 bunun için izlenecek yolları ve kontrollü reperfüzyonun avantajlarını şöyle sıralamıştır: 1- Reperfüzyonun ilk 3-5 dakikasında elektromekanik sessizliği sürdürerek daha hızlı miyokard enerji depolanmasına izin vermek, bölgesel heterojeniteyi, tam geri dönüş sağlanana kadar enerji harcanımını ve kalsiyumun intraselüler akümülasyonunu azaltmak 2- Başlangıç reperfüzatının pH’sını geniş tampon kapasitesi sağlayacak şekilde ayarlayarak morfolojik, biyokimyasal ve fonksiyonel iyileşmeyi desteklemek 3- Serbest oksijen radikal hasarını zayıflatmak 4- Başlangıç reperfüzatındaki iyonize kalsiyumu azaltarak hücre içinde kalsiyum birikimini azaltmak Kalp ve Anestezi 151 5- Miyokardın enerji depolaması için substrat sağlamayı kolaylaştırmak 6- Reperfüzyonun ilk 60-120 saniyesinde 30 mmHg gibi düşük bir perfüzyon basıncı sürdürerek endotel hücresi ve glikokaliks hasarını azaltmak, reaktif hiperemi sırasında düşük basınç ve yeterli volümle akımın dağılımını sağlamak 7- Reperfüzatın uniform dağılımını sağlamak için devamlı akımın sürdürülmesini teşvik etmek 8- Miyosit ve endotel hücresi fonksiyonu tam olarak geri dönene kadar reperfüzyon basıncını devamlı kontrol etmek Miyokard Koruma Mekanizmaları Önkoşullanma ve Uzak İskemik Önkoşullanma İskemik önkoşullanma bir adaptif biyolojik fenomendir. Önceden kısa iskemi reperfüzyon epizodlarına maruz kalan kalp, uzun iskemiye daha toleranslı hale gelir. İlk kez Murray ve ark9 tarafından ‘’klasik’’ veya ‘’erken faz önkoşullanma’’ olarak tanımlanmıştır. İskemiye toleransın artması infarkt boyutunu, apopitozisi ve reperfüzyon ilişkili aritmiyi küçültür. Bütün hayvan türlerinin iskemik önkoşullanma periyodu sonrasında 1-2 saat kadar iskemiye toleransı sürdürdüğü gösterilmiştir110. İskemi süresi 3 saati geçtiğinde ise bu durum etkisiz hale gelmektedir111. Bu koruma mekanizması, uzamış iskemiyi zamanında olan bir reperfüzyon takip ederse geçerli görünmektedir112. Önkoşullanmanın akut faz koruması kaybolduktan sonra ikinci faz koruma 24 saat sonra ortaya çıkar ve 72 saate kadar devam eder. Bu durum ‘’korumanın ikinci penceresi’’, ‘’geç faz önkoşullanma’’ veya ‘’gecikmiş önkoşullanma’’ olarak adlandırılabilir (Şekil 3). Sadece infarkta karşı koruma sağlayan klasik önkoşullanmanın aksine geç faz koruma hem infarkta hem de stunning’e karşı korur113. İskemi reperfüzyon hasarının oluşum mekanizması anlaşıldıkça önleme ve güçlü yeni tedavi seçenekleri de daha etkili olacaktır. Bu konudaki ilk hipotezlerden birinde kardiyomiyozitte bulunan adenozin A1 ve/veya A3 reseptörünün stimülasyonu akut iskemik önkoşullanmanın başlıca mediyatörü olarak tanımlanır110-114. Sonraki çalışmalarda ise adenozine ek olarak birçok guanin nükleotidi bağlayan protein ve eş reseptörlerinin (bradikinin, endotelin, α1 adrenerjik, muskarinik, anjiyotensin II ve delta opioid reseptörleri) aktive olduklarında iskemik önkoşullanmanın infarkt azaltıcı etkisini taklit edebildiği gösterilmiştir115,116. Şekil 3: Akut ve geç faz önkoşullanma mekanizması168 152 Miyokard Korumasının Patofizyolojisi Dışardan geçici süre bir ajan uygulayarak iskemik önkoşullanmayı taklit etmeye ‘’farmakolojik önkoşullanma’’ denir. Bu fenomen için hangi reseptörlerin en önemli olduğu açığa çıkmamıştır ancak iskemik önkoşullanma tetikleyicisinin tirozin kinaz, protein kinaz C izoformları, mitojen aktive edici protein kinaz gibi belli bazı enzimler olduğu düşünülmektedir115,116. Perkütan kardiyak girişimler öncesinde verilen adenozin, bradikinin, nikorandil gibi ajanlar da farmakolojik önkoşullanmayı tetiklemekte, aksine aminofilin, glibenklamid ve naloksonun iskemik önkoşullanmanın olumlu etkisini bozduğu düşünülmektedir117-124. Koruma mekanizmasındaki aktüel etkileyicinin ne olduğu henüz bilinmese de, önemli kanıtlar miyozit mitokondrisinin anahtar rol oynadığı yönündedir. Erken önkoşullanma ve geç faz önkoşullanma aynı sinyal mekanizmasını paylaşır. Ancak bu iki fenomen arasındaki temel fark geç fazda protein sentezi gereksinimidir125. Geç faz önkoşullanma çeşitli proteinlerin (ısı-şok proteinleri, iNOS, COX-2, manganez süperoksit dismutaz) upregülasyonu ile beraberdir. Ancak, uyarana özel yanıt ve tür farklılığına bağlı nedenlerden dolayı bu dönemde upregüle olan özel proteinlerle ilgili kafa karıştırıcı sonuçlar da vardır. İskemik önkoşullanma mekanizmasında mitokondriyal potasyum kanallarının (mit-K-ATP) da rol oynadığı düşünülmektedir. Bu kanalların açılmasıyla açığa çıkan ROS, koruyucu sinyal yollarındaki kinazları aktive etmektedir. İskemi sırasında ROS, mitokondriyal permeabilite transizyon poru’nun (mPTP) aktivasyonunu tetikleyip, mitokondriyal depolarizayona yol açıp, reperfüzyon sırasında hücre ölümüne neden olmaktadır. Önkoşullanma sırasında ROS artışı ile birlikte antioksidan seviyesinde de artış olmakta, K kanal açıcıları verilince ROS parçalanması bloke olmakta ve hücreler korunmaktadır. P-1075, mit-KATP kanalı üzerinde önemli etkiye sahiptir ve tavşan kalbinde infarkt boyutunu küçülterek kalp koruyucu etkisinin olduğundan bahsedilmektedir126. Uzak iskemik önkoşullanma ‘’interorgan önkoşullanma’’ olarak da adlandırılır127. Renal, mezenterik ve iskelet kası arterleri gibi kalbe uzak arterlerin kısa oklüzyonlarının koruma sağladığı128-131 ve bu şekilde- ki kardiyak korunmanın humoral ve/veya nörolojik mekanizmalarla indüklendiği gösterilmiştir. Etkisi hekzametonyum tarafından inhibe edilen adenozinin uzak iskemik önkoşullanmanın mediyatörü olduğu düşünülmektedir. Ancak adenozin vasküler endotel ve eritositlerde hızla metabolize olduğundan, etkinin humoral mekanizmalarla olma olasılığı azalır. Önkoşullanma, interstisyel adenozin seviyelerinde artışa yol açmaz ancak olumlu etki hekzametonyumla bloke olur125. Alternatif olarak kalsitonin gen related peptid (CGRP) humoral mekanizmayla uzak iskemik önkoşullanma yapar ve bu da nörolojik bir mekanizma değildir132. Ardkoşullanma Reperfüzyonun başlangıcında kısa koroner oklüzyonlar yapılarak perfüzyon sağlandığında tıpkı iskemik önkoşullanmaya benzer sonuçlar elde edilir. Buna iskemik ardkoşullanma denir. Nispeten yeni tanımlandığı için mekanizması ile ilgili veya kardiyomiyozit üzerine direkt etkisinin olup olmadığına dair çok az bilgi vardır. Ancak adenozin A2a reseptörünün etkide rol oynadığı ve önkoşullanma mekanizmasıyla aynı yolakları kullandığı düşünülmektedir133. Kanıtlar koşullara bağlıdır. Yani miyokard infarktüsü geçiren hasta eğer öncesinde angina deneyimi yaşamışsa daha iyi prognoza ve daha yüksek uzun dönem sağkalıma sahip görünmektedir. Ardkoşullanma için bugüne kadar öne sürülen mekanizmalar; internal mitokondriyal membrandaki kalsiyum etkili mPTP’nun açılmasının geciktirilmesi, RISK (reperfusion injury salvage kinase pathway) yolunun özellikle de PI3K-Akt (phosphatidylinositol 3-kinase pathway) yolu ve guanilil siklaz aktivasyonu, protein kinaz B, protein kinaz C, mitokondriyal ATP bağımlı potasyum kanalları, mitokondrinin peroksit üretiminin önlenmesi, glutatyon azalmasının önlenmesi, ROS üretimi ve hücre içi kalsiyum birikiminin inhibisyonu, K-ATP kanal aktivasyonu, apopitotik-nekrotik-otofajik kardiyomiyozitik hücre ölümünün önlenmesidir. Bu mekanizmalar yoluyla olumlu ardkoşullanma etkisi ortaya çıkıyor dense de, her iki koşullanmanın da mekanizması henüz kesinlik kazanmamıştır134-143. Kalp ve Anestezi 153 Basınç İskemi sonrası koroner vasküler endotel hücresi yüksek reperfüzyon basıncı ile kolayca hasarlanabilir hale gelir, ancak nazik yapılan bir reperfüzyon ile hasar hızla geri döndürülebilir. Klinik kalp cerrahisinde tedbirli yaklaşım reperfüzyonun ilk 60-120 saniyesinde reperfüzyon basıncını 30 mmHg civarında tutmaktır144. Bazı deneysel çalışmalar bu basıncın 50 mmHg’nın üstünde olmaması gerektiğini söylerken, bazıları da 100 mmHg’ya kadar tolere edilebileceğini öne sürmüştür. Bu ciddi fark deneysel çalışmalarda kullanılan tür farklılığından kaynaklanıyor olabilir145. Kirklin kliniği UAB hastanesinin stunning klinik deneyimlerine göre, reperfüzyonun ilk 60-120 saniyesinde basıncın 50-75 mmHg arasında tutulması veya hastanın preoperatif diyastolik basıncının seviyesinde veya altında sürdürülmesi etkin ve güvenilirdir146. Akım ve Direnç Reperfüzyonun başlangıcında koroner direnç çok düşüktür. Nedeni reaktif hiperemi ve adenozin ile birlikte laktik asit gibi iskemik dönemde salınan vazoaktif substansların yaptığı vazodilatasyondur. Bu nedenle düşük reperfüzyon basınçlarında bile kan akımı başlangıçta yüksektir, ancak bunu izleyen dakikalar içinde akım düşmeye başlar. Reperfüzyon akımı genelde 150 ml/dk’dır (yaklaşık 100 ml/dk/m2). Bu yaklaşık 100 gr kalp kası başına 40 ml/dk’dır. Bu değer normalin yarısı kadar olsa da, bu koşullardaki çalışmayan boş kalp için yeterli görünmektedir147. Sıcaklık Reperfüzyon hatlarının ısı değiştirici mekanizmasının karakteristiği nedeniyle başlangıçta reperfüzatın sıcaklığı 35°C civarındadır. İki üç dakika sonra 37°C’ye yükselir. Normal sıcaklığa doğru dereceli artış bir avantajdır, çünkü normotermide enzim sistemi daha iyi çalışır. İyileşme Süresi Düzelme yani geri dönüşüm kontrollü reperfüzyonun hiperkalemik fazının sonunda tamamlanmaz. Çünkü iskemiden sonra hücresel iyileşme tam değil- dir ve miyokard perfüzyonun nonhomojen dağılımı devam eder. Kalp sinüs ritminde ve güçlü şekilde kasılana kadar yeterli aortik kök basıncı ile kontrollü normokalemik reperfüzyon devam etmelidir. Bu aşamaya reperfüzyonun başlamasından yaklaşık 1020 dakika sonra ulaşılır. Bu süre zarfında normal vasküler direnç, miyokardın oksijen tüketimi, laktat seviyesi ve ventrikül fonksiyonu ancak normale döner. ATP seviyeleri tam normale dönmemesine rağmen bu aşamada kalp yeterli koroner perfüzyon basıncını sağlar. Böylece kontrollü aortik kök reperfüzyonu sona erer ve aortik kros klemp kaldırılır. Bu reperfüzyonun adına ‘’hot shot’’ denir148. Pratikte aort klempi ile kontrollü reperfüzyon çok şart değildir. Pompa akımı tarafından desteklenen reperfüzyon farmakolojik manüplasyonla beraber yeterli olabilir. Serbest Oksijen Radikali Süpürücüleri Ksantin oksidaz inhibitörü allopurinol’ün, reperfüzyonun hemen öncesinde verildiğinde hasarı azalttığı söylenmektedir. Desferoksamin’in hasarlayıcı madde olan demiri bağlayarak iş gördüğü, süperoksit dismutaz ve katalaz’ın da serbest oksijen radikallerini süpürerek hasarı azalttığı düşünülmektedir149. Ancak reperfüzat olarak kan kullanmak bu maddelerin eklenmesine gerek kalmadan doğal olarak serbest radikallerin süpürülmesini sağlar. Adenozin, Glutamat, Aspartat Adenozinin preiskemik uygulamasının, iskeminin indüklediği ATP tükenmesini yavaşlattığı, iskemik kontraktür başlamasını yavaşlattığı, stunning’i zayıflattığı, postiskemik enerji metabolizmasını iyileştirdiği, infarkt büyüklüğünü azalttığı yönünde önemli klinik ve deneysel kanıtlar mevcuttur150. Kısa süreli adenozin infüzyonu veya belli bazı adenozin reseptör agonistlerinin uygulaması tıpkı iskemik önkoşullanma gibi infarkt büyüklüğünü azaltır. Adenozin reseptör antagonistlerinin iskemik önkoşullanmayı bloke ettiği hakkında ise kafa karıştırıcı sonuçlar mevcuttur. Bu karışık sonuçlar sunan çalışmalar iyi analiz edildiğinde ‘’adenozin önkoşullanması’’ ve ‘’adenozin öntedavisi’’ kavramlarının ayrılması ge- 154 Miyokard Korumasının Patofizyolojisi rektiği fark edilir. Eskiden iskemiden önce kısa süre adenozin infüzyonu yapılıyordu (‘’adenozin önkoşullanması’’), sonraları ise iskemi başlayana kadar devamlı infüzyon yapılmaya başlandı (‘’adenozin öntedavisi’’). Bunun nedeni, adenozin ön tedavisinin stunning’i zayıflatırken, önkoşullanmanın böyle bir etkisinin olmadığının gösterilmesidir151,152. Bu olumlu etki adenozinin miyozit üzerindeki direkt etkisine bağlanmış, iskemik-hipoksik izole miyozit preparatlarında adenozin seviyesinin düştüğü gözlenmiş ve bütün bunlar nedeniyle adenozinin kalp miyozitini çevreleyen interstisyel dokuya ulaşacak dozda infüze edilmesi gerektiği ortaya çıkmıştır153,154. Genetik, biyokimyasal ve farmakolojik çalışmalar en az 4 tane sarkolemmal adenozin subtipi tanımlamıştır: A1, A2a, A2b, A3 reseptör subtipleri. Bunlar, çeşitli guanin nükleotid bağlayan proteinler (G0, Giα2, Giα3, Gq, Gs) ile doku ve reseptör subtipine göre eşleşirler. Bugünkü kanıtlara göre insan kalbinde 2 veya 3 reseptör bulunmaktadır. Radioligand bağlayan çalışmalar memeli miyokardında A1 ve A2a adenozin reseptörlerini göstermişlerdir ve hala birçok çalışma bunların görevlerini araştırmaktadır155. Sonuç olarak klinik ve preklinik kanıtlar adenozinin kardiyoprotektif etkilerinin olduğunu işaret etmektedir. Ancak yüksek dozları önemli derecede hipotansiyona neden olduğundan klinik kullanımı bir şekilde kısıtlanmaktadır. Hipotansiyon kardiyopulmoner bypass sırasında kolayca yönetilebilir olmasına rağmen periferik vazodilatasyon olmaksızın koruma sağlamak için daha selektif A1 reseptör agonisti kullanımı tercih sebebidir. Böyle bir ajanı cerrahiden önce vermek postoperatif stunning ve infarkt ihtimalini azaltacaktır. Reperfüzata L-glutamat ve aspartat aminoasitleri ilave edilince olumlu metabolik ve fonksiyonel iyileşme sağlandığı Rosenkranz ve ark. ile Lazar ve ark. tarafından gösterilmiştir156,157. Hidrojen İyonu ve Sodyum-Hidrojen Değiştirici Protein Sodyum hidrojen değiştiricisi (NHE) membran proteinleri ailesinin bir üyesidir. Transmembran sod- yum ve kalsiyum gradienti ve membran potansiyeli ile sodyum-hidrojen değişimi sağlanır. Değiştirici protein üzerindeki sensör bölgesi ile hidrojen iyonu etkileşimi sayesinde hücre içi pH ve gradient regüle edilir. Bugüne kadar 9 adet NHE izoformu tanımlanmıştır. NHE’nin normal eksitasyon-kontraksiyon bağlantısında rol oynadığı bilinmekle beraber aslında daha birçok patofizyolojik durumda görev yaptığına dair giderek artan kanıtlar mevcuttur158,159. Bunlar aritmi, stunning, apopitozis, nekroz, akut miyokard iskemi-reperfüzyon hasarı, postinfarkt ventrikül remodelling ve kalp yetmezliği gibi durumlardır. Hasarın en önemli nedenlerinden biri kalsiyum artışıdır. Normalde NHE miyozitteki kalsiyum regülasyonunda çok önemli rol oynar. Dışardaki sodyum, konsantrasyon gradiyentine göre içeri girerken, hidrojen dışarı çıkar. Sodyum-kalsiyum değiştiricisi normal Na gradientini kullanarak kalsiyumu hücre dışına çıkarır, bu sayede hücre içinde kalsiyum dengesi sağlanır. Ancak iskemi durumunda Na-K-ATPaz pompasının azalmış aktivitesi yüzünden hücre içi sodyum artar, anaerobik glikoliz yüzünden hidrojen de artar. Reperfüzyonun başlangıcı sırasında NHE, intraselüler pH’yı restore etmek için hızla girişimde bulunur. Bu durum hücre içinde önce sodyumun sonra kalsiyumun aşırı artışına sebep olur. Sonuçta hücrede artmış sodyum nedeni ile NHE ters yönde hareket eder. Bu hareket hücre içinde kalsiyum artışına ve buna bağlı olarak çeşitli enzim sistemlerinin ve sinyal yollarının aktivasyonuna neden olur. Sürecin sonunda ise hücre kontraktürü, membran rüptürü, gap junction fonksiyon bozukluğu ile hücre ölümü meydana gelir160,161. EXPEDITION çalışması NHE1 inhibitörü ‘’Cariporide’’ kullanımının miyokard iskemi-reperfüzyon hasarını azalttığını ancak toksisite riski yüzünden yarar/zarar oranının iyi değerlendirilmesi gerektiğini önerir162. Nitrik Oksit Kalbin iskemiye toleransında nitrik oksit (NO) molekülünün önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Fakat nitrik oksitin kısa yarı ömürlü olması, çoklu redox durumlarında bulunabilmesi, NOS izoformlarının Kalp ve Anestezi 155 subselüler bölümlere ayrılması ve etkisinin çoklu hedeflerinin bulunması gibi durumlar bir araya geldiğinde bu molekülün iskemi-reperfüzyon hasarı modülasyonunda oynadığı spesifik rolün belirlenmesi zor olmaktadır. Bu durum NO ve ilişkili reaktif nitrojen türlerinin bir yandan hasarı arttırırken, bir yandan nasıl kardiyak koruyucu etkili olduğunu bir parça anlamaya yarar163,164. Çalışmaların çoğu invivo preparatlar kullanır ve NO verilmesinin infarkt alanını küçülttüğünü söyler. Yine bazı çalışmalar reperfüzyon sırasında NOS inhibitörü infüzyonunun iskemi-reperfüzyon hasarını arttırdığını rapor etmiştir. Bu çalışmalara göre NO, koroner kan akımını düzenler, endotele nötrofil yapışmasını azaltır ve trombosit agregasyonunu azaltır. Oksidatif stres altındaki hücrelerde reperfüzyon sırasında düşük doz ve sabit şekilde NO’ya maruziyet, süperoksit serbest radikalini temizleyebilir165-166. Kaynaklar 9. Murray CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74:1124-1136 1. Swan H, Zeavın I, Blount Sg Jr, Virtue RW. Surgery by direct vision in the open heart during hypothermia.J Am Med Assoc 1953: 21;153:1081-1085 Potasyum Hiperkalemik reperfüzyon, iskemik kontraktür ve myosite kalsiyum doluşu olmuş olsa bile ATP’nin hızla replase olmasına izin verir, fonksiyonel iyileşmeyi geliştirir. Ayrıca daha iyi miyokard kan akımı sağlar. Böylece eğer kontrollü reperfüzyon tercih edilirse başlangıç reperfüzatı yeterli potasyum içermelidir. Bu sayede en az 2-3 dakika (tercihan 5-10 dakika) daha elektromekanik sessizlik devam edebilir. Bunun için yeterli ideal potasyum miktarı 12 mmol/L olarak klinik randomize çalışmalarda doğrulanmıştır148,167. 2. Melrose DG, Dreyer B, Bentall HH, Baker JB. Elective cardiac arrest.Lancet 1955:2;269:21-22 10. Schaper J, Scheld HH, Schmidt U, Hehrlein F. Ultrastructural study comparing the efficacy of five different methods of intraoperative myocardial protection in the human heart. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:47-55 3. Lillehei CW, Dewall Ra, Gott Vl, Varco Rl.The direct vision correction of calcific aortic stenosis by means of a pump-oxygenator and retrograde coronary sinus perfusion.Dis Chest 1956; 30:123-132 11. Bladergroen MR, Takei H, Christopher TD, Cummings RG, Blanchard SM, Lowe JE. Accelerated transmural gradients of energy compound metabolism resulting from left ventricular hypertrophy. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100:506-516 4. Williams JF, Morrow AG, Braunwald E. The incidence and management of “medical” complications following cardiac operations. Circulation 1965; 32:608-619 12. Batist G, Mersereau W, Malashenko BA, Chiu RC. Response to ischemia-reperfusion injury in hypertrophic heart, role of free-radical metabolic pathways. Circulation 1989;80:10-13 5. Rosky LP, Rodman T. Medical aspects of open-heart surgery.N Engl J Med 1966; 14;274:833-840 13. Acar C, Partington MT, Buckberg GD. Studies of controlled reperfusion after ischemia. xvııı. reperfusion conditions: attenuation of the regional ischemic effect by temporary total vented bypass before controlled reperfusion.J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100:737-744 6. Taber RE, Morales AR, Fine G. Myocardial necrosis and the postoperative low-cardiac-output syndrome. Ann Thorac Surg 1967;4:12 7. Najafi H, Henson D, Dye WS, Javid H, Hunter JA, Callaghan R, Eisenstein R, Julian OC. Left ventricular hemorrhagic necrosis. Ann Thorac Surg 1969; 7:550-561 8. Hultgren HN, Miyagawa M, Buch W, Angell WW. Ischemic myocardial injury during cardiopulmonary bypass surgery. Am Heart J 1973; 85:167-176 14. Atkinson DF. The Control Of Citrate Synthesis And Breakdown. In: Lowenstein Jm,Ed. Citric Acid Cycle, Control And Compartmentation.Newyork: Marcel Dekker, 1967,137 15. Julia P, Kofsky ER, Buckberg GD, Young HH, Bugyi HI. Studies of myocardial protection in the immature heart. models of ischemic and hypoxic/ischemic injury in the immature puppy heart.J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:14-22 156 Miyokard Korumasının Patofizyolojisi 16. Archie JP Jr. Determinants of regional intramyocardial pressure.J Surg Res 1973;14:338-346 17. Steed D, Follette D, Foglia R, Buckberg G. Unavoidable subendo-cardial underperfusion during bypass, especially in infants (abstract). Circulation 1977; 56:248-250 30. Beckman JS, Koppenol WH. Nitric oxide, superoxide, and peroxynitrite: the good, the bad, and ugly. Am J Physiol 1996;271: C1424-1437 31. Dröge W. Free radicals in the physiological control of cell function.Physiol Rev 2002;82:47-95 18. Jennings RB, Sommers HM, Herdson PB, Kaltenbach JP. Ischemic injury of myocardium.Ann N Y Acad Sci 1969; 31;156:6178 32. Mallet Rt, Bunger R. Energetic modulation of cardiac inotropism and sarcoplasmic reticular Ca2 uptake. Biochim Biophys Acta 1994; 1224:22-32 19. Jennings RB, Sommers HM, Smyth GA, Flack HA, Lınn H. Myocardial necrosis induced by temporary occlusion of a coronary artery in the dog. Arch Pathol 1960;70:68-78 33. Lemasters JJ, Bond JM, Chacon E, Harper IS, Kaplan SH, Ohata H, Trollinger DR, Herman B, Cascio WE. The Ph paradox in ischemia-reperfusion injury to cardiac myocytes. Exs 1996; 76:99-114 20. Beyersdorf F, Allen BS, Buckberg GD, Acar C, Okamoto F, Sjöstrand F, Young HH, Bugyi HI. Studies on prolonged acute regional ischemia. I. evidence for preserved cellular viability after 6 hours of coronary occlusion.J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98:112-126 34. Eigel BN, Hadley RW. Antisense inhibition of Na/Ca2 exchange during anoxia-reoxygenation in ventricular myocytes. Am J Physiol 2001; 281:H2184-2190 21. Brazier J, Hottenrott C, Buckberg G. Noncoronary collateral myocardial blood flow. Ann Thorac Surg 1975;19:426-435 35. Verbunt RJ, Van Der Laarse A. Glutathione metabolism in nonischemic and postischemic rat hearts in response to an exogenous prooxidant. Mol Cell Biochem 1997;167:127-134 22. Ellis SG, Henschke CI, Sandor T, Wynne J, Braunwald E, Kloner RA. Time course of functional and biochemical recovery of myocardium salvaged by reperfusion.J Am Coll Cardiol 1983;1: 1047-1055 36. Vaage J, Antonelli M, Bufi M, Irtun O, DeBlasi RA, Corbucci GG, Gasparetto A, Semb AG. Exogenous reactive oxygen species deplete the isolated rat heart of antioxidants. Free Radic Biol Med 1997; 22:85-92 23. Braunwald E.The stunned myocardium: newer insights into mechanisms and clinical implications.J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100:310-311 37. Palace V, Kumar D, Hill Mf, Khaper N, Singal PK. Regional differences in nonenzymatic antioxidants in the heart under control and oxidative stress conditions. J Mol Cell Cardiol 1999; 31:193-202 24. Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction. Circulation 1982;66: 1146-1149 25. Bavaria JE, Furukawa S, Kreiner G, Ratcliffe MB, Streicher J, Bogen DK, Edmunds LH Jr. Myocardial oxygen utilization after reversible global ischemia.J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100: 210-220 26. Ellis SG, Wynne J, Braunwald E, Henschke CI, Sandor T, Kloner RA. Response of reperfusion-salvaged, stunned myocardium to inotropic stimulation.Am Heart J 1984;107:13-19 27. Bolli R, Patel BS, Hartley CJ, Thornby JI, Jeroudi MO, Roberts R. Nonuniform transmural recovery of contractile function in stunned myocardium. Am J Physiol 1989;257:H375-385 28. Bolli R, Marbán E. Molecular and cellular mechanisms of myocardial stunning. Physiol Rev 1999;79:609-634 29. Piper HM, García-Dorado D. Prime causes of rapid cardiomyocyte death during reperfusion. Ann Thorac Surg 1999;68:1913-1919 38. Sharikabad MN, Hagelin EM, Hagberg IA, Lyberg T, Brørs O. Effect of calcium on reactive oxygen species in isolated rat cardiomyocytes during hypoxia and reoxygenation. J Mol Cell Cardiol 2000; 32:441-452 39. Xia Y, Tsai Al, Berka V, Zweier JL. Superoxide generation from endothelial nitric-oxide synthase: a Ca2_/calmodulin-dependent and tetrahydrobiopterin regulatory process. J Biol Chem 1998;273:25804-25808 40. Gao Wd, Atar D, Backx Ph, Marban E. Relationship between intracellular calcium and contractile force in stunned myocardium:direct evidence for decreased myofilament Ca2+ responsiveness and altered diastolic function in intact ventricular muscle. Circ Res 1995; 76:1036-1048 41. Vásquez-Vivar J, Kalyanaraman B, Martásek P, Hogg N, Masters BS, Karoui H, Tordo P, Pritchard KA Jr. Superoxide generation by endothelial nitric oxide synthase: the influence of cofactors. Proc Nat Acad Sci Usa 1998; 95:9220-9225 Kalp ve Anestezi 157 42. Kositprapa C, Zhang B, Berger S, Canty JM Jr, Lee TC. Calpain-Mediated proteolytic cleavage of troponin ı induced by hypoxia or metabolic inhibition in cultured neonatal cardiomyocytes. Mol Cell Biochem 2000; 214:47-55 53. Thomas GP, Sims SM, Cook MA, Karmazyn M. Hydrogen peroxideinduced stimulation of l-type calcium current in guinea pig ventricular myocytes and its inhibition by adenosine a1 receptor activation. J Pharmacol Exp Ther 1998; 286:1208-1214 43. Matsumura Y, Saeki E, Otsu K, Morita T, Takeda H, Kuzuya T, Hori M, Kusuoka H. Intracellular calcium level required for calpain activation in a single myocardial cell. J Mol Cell Cardiol 2001; 33:1133-1142 54. Halestrap AP, Kerr PM, Javadov S, Woodfield KY. Elucidating the molecular mechanism of the permeability transition pore and its role in reperfusion injury of the heart. Biochim Biophys Acta 1998;1366:79-94 44. Urthaler F, Wolkowicz Pe, Digerness Sb, Harris KD, Walker AA. Mdl-28170, A membrane-permeant calpain inhibitor, attenuates stunning and pkc epsilon proteolysis in reperfused ferret hearts. Cardiovasc Res 1997; 35:60-67 55. Delcamp TJ, Dales C, Ralenkotter L, Cole PS, Hadley RW. Intramitochondrial [Ca2_] and membrane potential in ventricular myocytes exposed to anoxia-reoxygenation. Am J Physiol 1998; 275:H484-494 45. Tsuji T, Ohga Y, Yoshikawa Y, Sakata S, Abe T, Tabayashi N, Kobayashi S, Kohzuki H, Yoshida KI, Suga H, Kitamura S, Taniguchi S, Takaki M. Rat cardiac contractile dysfunction induced by Ca2 overload: possible link to the proteolysis of alpha-fodrin. Am J Physiol 2001; 281:H1286-1294 56. Miyata H, Lakatta EG, Stern MD, Silverman HS. Relation of mitochondrial and cytosolic free calcium to cardiac myocyte recovery after exposure to anoxia. Circ Res 1992; 71:605-613 46. Li Q, Bolli R, Qiu Y, Tang XL, Murphree SS, French BA. Gene therapy with extracellular superoxide dismutase attenuates myocardial stunning in conscious rabbits. Circulation 1998; 98:1438-1448 47. Sun JZ, Tang Xl, Park Sw,Qiu Y, Turrens JF, Bolli R. Evidence for an essential role of reactive oxygen species in the genesis of late preconditioning against myocardial stunning in conscious pigs. J Clin Invest 1996;97:562-576 48. Xu KY, Zweier Jl, Becker LC. Hydroxyl radical inhibits sarcoplasmic reticulum Ca(2_)ATPase function by direct attack on the atp binding site. Circ Res 1997; 80:76-81 49. Sulakhe PV, Vo XT, Phan TD, Morris TE. Phosphorylation of inhibitory subunit of troponin and phospholamban in rat cardiomyocytes: modulation by exposure of cardiomyocytes to hydroxyl radicals and sulfhydryl group reagents. Mol Cell Biochem 1997; 175:98-107 50. Kawakami M, Okabe E. Superoxide anion radical–triggered Ca2 release from cardiac sarcoplasmic reticulum through ryanodine receptor Ca2 channel. Mol Pharmacol 1998; 53:497-503 51. Miller WP, Mcdonald KS, Moss Rl. Onset of reduced Ca2 sensitivity of tension during stunning in porcine myocardium. J Mol Cell Cardiol 1996; 28:689-697 52. Josephson Ra, Silverman HS, Lakatta EG, Stern MD, Zweier JL. Study of the mechanisms of hydrogen peroxide and hydroxyl free radicalinduced cellular injury and calcium overload in cardiac myocytes. J Biol Chem 1991; 266:2354-2361 57. Tanaka M, Richard VJ, Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Superoxide dismutase plus catalase therapy delays neither cell death nor the loss of the ttc reaction in experimental myocardial infarction in dogs. J Mol Cell Cardiol 1993; 25:367-378 58. Rahimtoola SH, Griffith GC. The hibernatig myocardium Am Heart J 1989; 117-211 59. Braunwald E. Myocardial reperfusion, limitation of infarct size, reduction of left ventricular dysfunction, and improved survival. should the paradigm be expanded? Circulation 1989;79:441-444 60. Cobbe Sm, Poole-Wilson Pa. The time of onset and severity of acidosis in myocardial ischaemia.J Mol Cell Cardiol 1980;12:745-760 61. Garlick Pb, Radda Gk, Seeley Pj. Studies of acidosis in the ischaemic heart by phosphorus nuclear magnetic resonance. Biochem J 1979; 15;184:547-554 62. Leaf A. Maintenance of concentration gradients and regulation of cell volume.Ann N Y Acad Sci 1959; 6;72:396-404 63. Harper IS, Lochner A. Sarcolemmal integrity during ischaemia and reperfusion of the isolated rat heart.Basic Res Cardiol 1989;84:208-226 64. Moulder PV, Blackstone EH, Eckner FA, Lev M. Pressure-derivative loop for left ventricular resuscitation.Arch Surg 1968;96:323-327 65. Gott Vl, Dutton RC, Young WP. Myocardial rigor mortis as an indicator of cardiac metabolic function.Surg Forum 1962;13:172-174 158 Miyokard Korumasının Patofizyolojisi 66. Allen DG, Orchard CH. Myocardial contractile function during ischemia and hypoxia.Circ Res 1987;60:153-168 67. Kerr JFR, Wyllie AH, Currie AR. Apoptosis: A basic biological phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics. Br J Cancer 1972 26:239-257 68. Watanabe BI, Premaratne S, Limm W, Mugiishi MM, McNamara JJ. High- and low-dose superoxide dismutase plus catalase does not reduce myocardial infarct size in a subhuman primate model. Am Heart J 1993;126:840-846 69. Gottlieb RA, Burleson KO, Kloner RA, Babior BM, Engler RL. Reperfusion injury induces apoptosis in rabbit cardiomyocytes. J Clin Invest 1994; 94:1621-1628 70. Maulik N, Yoshida T, Das DK. Oxidative stress developed during the reperfusion of ischemic myocardium induces apoptosis. Free Radic Biol Med 1998; 24:869-875 71. Freude B, Masters TN, Robicsek F, Fokin A, Kostin S, Zimmermann R, Ullmann C, Lorenz-Meyer S, Schaper J. Apoptosis is initiated by myocardial ischemia and executed during reperfusion. J Mol Cell Cardiol 2000; 32:197-208 72. Kirshenbaum LA, De Moissac D. The Bcl-2 Gene product prevents programmed cell death of ventricular myocytes. Circulation 1997;96:1580-1585 73. Kluck RM, Bossy-Wetzel E, Green DR, Newmeyer DD. The release of cytochrome c from mitochondria: a primary site for bcl-2 regulation of apoptosis. Science 1997; 275:1132-1136 74. Yang J, Liu X, Bhalla K, Kim CN, Ibrado AM, Cai J, Peng TI, Jones DP, Wang X. Prevention of apoptosis by bcl-2: release of cytochrome c from mitochondria blocked. Science 1997; 275: 1129-1132 75. Haunstetter A, Izumo S. Apoptosis: Basic mechanisms and implications for cardiovascular disease. Circ Res 1998; 82:11111129 76. Martin SJ, Reutelingsperger CP, Mcgahon AJ, Rader JA, Van Schie RC, LaFace DM, Green DR. Early redistribution of plasma membrane phosphatidylserine is a general feature of apoptosis regardless of the initiating stimulus: ınhibition by overexpression of Bcl-2 And Abl. J Exp Med 1995; 182:1545-1556 77. Van Engeland M, Nieland LJ, Ramaekers FC, Schutte B, Reutelingsperger CP. Annexin V affinity assay: a review on an apoptosis detection system based on phosphatidylserine exposure. Cytometry 1998; 31:1-9 78. Maulik N, Kagan VE, Tyurin VA, Das DK. Redistribution of phosphatidylethanolamine and phosphatidylserine precedes reperfusion induced apoptosis. Am J Physiol 1998; 274:H242H248 79. Rucker-Martin C,Henaff M,Hatem SN, Delpy E, Mercadier JJ. Early Redistribution of plasma membrane phosphatidylserine during apoptosis of adult rat ventricular myocytes in vitro. Basic Res Cardiol 1999; 94:171-179 80. Van Heerde Wl, Robert-Offerman S, Dumont E, Hofstra L, Doevendans PA, Smits JF, Daemen MJ, Reutelingsperger CP. Markers of apoptosis in cardiovascular tissues: focus on Annexin V. Cardiovasc Res 2000; 45:549-559 81. Narayan P,Mentzer RM, Lasley RD. Annexin V staining following reperfusion detects cardiomyocytes with unique properties. Am J Physiol 2001; 281:H1931-1937 82. Hammill AK, Uhr JW, Scheuermann RH. Annexin V staining due to loss of membrane asymmetry can be reversible and precede commitment to apoptotic death. Exp Cell Res 1999; 251: 16-21 83. Boyle EM Jr, Pohlman TH, Cornejo CJ, Verrier ED. Endothelial cell injury in cardiovascular surgery: ischemia-reperfusion. Ann Thorac Surg 1996;62:1868-1875 84. Kloner RA, Ganote CE, Jennings RB. The ‘No-Reflow’ phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. Clin Invest 1974; 54: 1496–1508 85. Strunden MS, Heckel K, Goetz AE, Reuter DA. Perioperative fluid and volume management: physiological basis, tools and strategies. Ann Intensive Care 2011;1:2 86. Holte K, Sharrock Ne, Kehlet H.Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br J Anaesth 2002;89:622-632 87. Aka SA, Sargın M. Miyokard İskemi Reperfüzyon Hasarı. Türkiye Klinikleri J Cardiovascular Surgery 2004;5:202-206 88. Baerman JM, Kirsch MM, De Buitleir M, Hyatt L, Juni JE, Pitt B, Morady F. Natural history and determinants of conduction defects following coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 1987; 44: 150-153 89. Freedman BM, Pasque MK, Pellom Gl, Deaton DW, Frame JR, Wechsler AS. Effects of delay in administration of potassium cardioplegia to the ısolated rat heart. Annals Of Thoracic Surgery 1984; 37: 309-313 90. Rosenfeldt Fl. The relationship between myocardial temperature and recovery after experimental cardioplegic arrest. J Thorac Car- Diovasc Surg 1982;84:656-666 91. Lolley DM, Ray JF, Myers WO, Sautter RD, Tewksbury DA. Importance of preoperative myocardial glycogen levels in human cardiac preservation. Preliminary Report. J Thorac Cardiovasc Surg 1979;78:678-687 Kalp ve Anestezi 159 92. Gregg DE, Sabıston DC, Jr. Effect of cardiac contraction on coronary blood flow. Circulation 1957 ;15:14-20 93. Flameng W, Borgers M, Van Der Vusse GJ, Demeyere R, Vandermeersch E, Thoné F, Suy R. Cardioprotective effects of lidoflazine in extensive aorta-coronary bypass grafting.J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85:758-768 94. Jennings RB, Reimer KA. factors involved in salvaging ischemic myocardium: effect of reperfusion of arterial blood.Circulation 1983;68:I25-I36 95. Robicsek F, Schaper J. Reperfusion injury: fact or myth? J Card Surg 1997;12:133-137; Discussion 138 96. Walters Hl 3rd, Digerness SB, Naftel DC, Waggoner JR 3rd, Blackstone EH, W. The response to ischemia in blood perfused vs. crystalloid perfused isolated rat heart preparations.J Mol Cell Cardiol 1992;24:1063-1077 97. Bolli R, Patel B.Factors that determine the occurrence of reperfusion arrhythmias.Am Heart J 1988;115; 20-29 98. Cooley DA, Reul GJ, Wukasch DC.Ischemic contracture of the heart: “stone heart”.Am J Cardiol 1972;29:575-577 99. Katz AM, Tada M. The “Stone Heart” and other challenges to the biochemist. Am J Cardiol 1977;39:1073-1077 100. Martin AM Jr, Hackel DB. an electron microscopic study of the progression of myocardial lesions in the dog after hemorrhagic shock.Lab Invest 1966;15:243-260 101. Opie LH.Proposed Role of calcium in reperfusion injury.Int J Cardiol 1989;23:159-164 102. Rossen RD, Swain Jl, Michael LH, Weakley S, Giannini E, Entman Ml. Selective accumulation of the first component of complement and leukocytes in ischemic canine heart muscle. A possible initiator of an extra myocardial mechanism of ischemic injury.Circ Res 1985;57:119-1130 103. Kavas GÖ. Reaktif Oksijen Metabolitlerine Fizyopatolojik Yaklaşım. Ankara Tıp Mecmuası 1994; 47: 579-592 104. Hammond B, Hess Ml. The oxygen free radical system: potential mediator of myocardial injury. J Am Coll Cardiol 1985;6: 215-220 105. Mc-cord JM. Superoxide dismutase: rationale for use in reperfusion injury and inflammation. J Free Radic Biol Med 1986; 2:307-310 106. Quillen JE, Sellke FW, Brooks LA, Harrison DG. Ischemia-reperfusion impairs endothelium-dependent relaxation of coronary microvessels but does not affect large arteries.Circulation;82:586-594 107. Susilo AW, Van Der Laarse A, Scheltema H, Van Ark E, Los GJ, Van Rijk Gl, Huysmans HA. Progressive coronary vasoconstriction during 25 hours of myocardial preservation in vitro impairs functional capacity following preservation. Eur J Cardiothorac Surg 1989;3:544-548 108. Follette Dm, Fey K, Buckberg GD, Helly JJ Jr, Steed Dl, Foglia RP, Maloney JV Jr. Reducing postischemic damage by temporary modification of reperfusate calcium, potassium, ph, and osmolarity.J Thorac Cardiovasc Surg 1981;82:221-238 109. Follette DM, Fey KH, Steed Dl, Foglia RP, Buckberg GD. Reducing reperfusion injury with hypocalcemic, hyperkalemic, alkalotic blood during reoxygenation. Surg Forum 1978;29:284286 110. Cohen MV, Baines CP, Downey JM. Ischemic preconditioning: From adenosine receptor of KATP channel. Annu Rev Physiol 2000; 62:79-109 111. Yellon DM, Baxter GF, Garcia-Dorado D, Heusch G, Sumeray MS. Ischaemic preconditioning:Present position and future directions. Cardiovasc Res 1998; 37:21-33 112. Yellon DM, Dana A. The preconditioning phenomenon: A tool for the scientist or a clinical reality? Circ Res 2000; 87:54350 113. Bolli R.The late phase of preconditioning. Circ Res 2000; 87:972-83 114. Schulz R, Cohen MV, Behrends M, Downey JM, Heusch G. Signal transduction of ischemic preconditioning. Cardiovasc Res 2001; 52:181-198 115. Downey JM, Cohen MV, Ytrehus K, Liu Y. Cellular mechanisms in ischemic preconditioning: The role of adenosine and protein kinase C. Ann NY Acad Sci 1994; 723:82-98 116. Lasley RD, Konyn PJ, Hegge JO, Mentzer RM Jr. The effects of ischemic and adenosine preconditioning on interstitial fluid adenosine and myocardial infarct size. Am J Physiol 1995; 269:H1460-1466 117. Okishige K, Yamashita K, Yoshinaga HAzegami K, Satoh T, Goseki Y, Fujii S, Ohira H, Satake S. Electrophysiologic effects of ischemic preconditioning on QT dispersion during coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1996; 28:70-73 118. Airaksinen KE, Huikuri HV. Antiarrhythmic effect of repeated coronary occlusion during balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol 1997; 29:1035-1038 119. Laskey WK, Beach D. Frequency and clinical significance of ischemic preconditioning during percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2003; 42:998-1003 160 Miyokard Korumasının Patofizyolojisi 120. Heidland UE, Heintzen MP, Schwartzkopff B, Strauer BE. Preconditioning during percutaneous transluminal coronary angioplasty by endogenous and exogenous adenosine. Am Heart J 2000;140:813-820 121. Leesar MA, Stoddard MF, Xuan YT, Tang XL, Bolli R. Nonelectrocardiographic evidence that both ischemic preconditioning and adenosine preconditioning exist in humans. J Am Coll Cardiol 2003;42:437-445 122. Leesar MA, Stoddard MF, Manchikalapudi S, Bolli R. Bradykinin induced preconditioning in patients undergoing coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1999; 34:639-650 123. Ishii H, Ichimiya S, Kanashiro M, Amano T, Imai K, Murohara T, Matsubara T. Impact of a single intravenous administration of nicorandil before reperfusion in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation 2005; 112:1284-1288 preconditioning induced by activation of adenosine A1 or A3 receptors. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 281:H959-968 133. Lasley RD, Keith BJ, Kristo G, Yoshimura Y, Mentzer RM Jr. Delayed adenosine A1 receptor preconditioning in rat myocardium is MAPK dependent but iNOS independent. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005; 289:H785-791 134. Argaud L, Gateau-Roesch O, Raisky O, Loufouat J, Robert D, Ovize M. Postconditioning inhib-its mitochondrial permeability transition. Circulation 2005;111:194-197 135. Yao Y, Li L, Li L, Gao C, Shi C. Sevoflurane postconditioning protects chronically-infarcted rat hearts against ischemia-reperfusion injury by activation of pro-survival kinases and inhibi-tion of mitochondrial permeability transition pore opening upon reperfusion. Biol Pharm Bull 2009;32:1854-1861 124. Jneid H, Leessar M, Bolli R. Cardiac preconditioning during percutaneous coronary interventions. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19:211-217 136. Tsang A, Hausenloy DJ, Mocanu MM, Yellon DM. Postconditioning: a form of “modified reperfusion” protects the myocardium by activating the phosphatidylinositol 3-kinase-akt pathway. Circ Res 2004;95:230-232 125. Guo Y, Bao W, Wu WJ, Shinmura K, Tang XL, Bolli R. Evidence for an essential role of cyclooxygenase-2 as a mediator of the late phase of ischemic preconditioning in mice. Basic Res Cardiol 2000; 95:479-484 137. Bopassa JC, Ferrera R, Gateau-Roesch O, Couture-Lepetit E, Ovize M. PI3-kinase regulates the mitochondrial transition pore in controlled reperfusion and postconditioning. Cardiovasc Res 2006;69:178-185 126. llker Şengül, Demet Şengül. Place of Mitochondrial Potassium-ATP Channels in The Mechanism of Effect of Ischemic Conditionings. J Clin Anal Med 2012;3: 370-373 138. Yang XM, Philipp S, Downey JM, Cohen MV. Postconditioning’s protection is not depended on circulating blood factors or cells but involves adenosine receptors and requires PI3-kinase and guanyl cyclase activation. Basic Res Cardiol 2005;100:57-63 127. Przyklenk K, Darling CE, Dickson EW, Whittaker P. Cardioprotection “outside the box”: The evolving paradigm of remote preconditioning. Circulation 2003; 98:149-157 128. Gho BC, Schoemaker RG, van den Doel MA, Duncker DJ, Verdouw PD. Myocardial protection by brief ischemia in noncardiac tissue. Circulation 1996; 94:2193-200 129. Dickson EW, Lorbar M, Porcaro WA, Fenton RA, Reinhardt CP, Gysembergh A, Przyklenk K. Rabbit heart can be “preconditioned” via transfer of coronary effluent. Am J Physiol 1999; 277:H2451-2457 130. Liem DA, Verdouw PD, Ploeg H, Kazim S, Duncker DJ. Sites of action of adenosine in interorgan preconditioning of the heart. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 283:H29-37 131. Weinbrenner C, Nelles M, Herzog N, Sárváry L, Strasser RH. Remote preconditioning by intrarenal occlusion of the aorta protects the heart from infarction: A newly identified nonneuronal but PKC-dependent pathway. Cardiovasc Res 2002; 55:590-601 132. Kodani E, Shinmura K, Xuan YT, Takano H, Auchampach JA, Tang XL, Bolli R. Cyclooxygenase-2 does not mediate late 139. Yang XM, Proctor JB, Cui L, Krieg T, Doney JM, Cohen MV. Multiple brief coronary occlusions during early reperfusion protects rabbit hearts by targeting cell signal pathways. J Am Coll 2004;44:1103-1110 140. Serviddio G, Venosa N.D, Fedrici A, D’Agostino D, Rollo T, Prigigallo F, Altomare E, Fiore T, Vendemiale G. Brief hypoxia before normoxic reperfusion(postconditioning) protects the heart against ischemia-reperfusion injury by preventing mitochondria peroxyde production and gluta-thione depletion. FASEB J 2005;19,354-361 141. Sun YH, Wang NP, Kerendi F, Halkos ME, Kin H, Guyton RA, Vinten-Johansen J, Zhao ZQ. Hypoxic postconditioning reduce cardiomyocyte loss by inhibiting ROS generation and intracelular Ca+2 overload. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;4,19001908 142. Obal D, Dettwiler S, Favoccia C, Scharbatke H, Preckel B, Schlak W. The influence of mito-chondrial K-ATP-channels in the cardioprotection of preconditioning and postconditioning by sevoflurane in the rat in vivo. Anesth Analg 2005;101:12521260 Kalp ve Anestezi 161 143. Dosenko NE, Nagibin VS, Tumanovskaya LV, Moibenko AA, Vaage J. Postconditioning pre-vents apoptotic necrotic and autophagic cell death in culture. Fiziol Zh 2005;51:12-17 144. Digerness SB, Tracy WG, Andrews NF, Bowdoin B, Kirklin JW. Reversal of myocardial ischemic contracture and the relationship to functional recovery and tissue calcium. Circulation 1983;68:II34-1140 145. Addetia AM, O’Reilly BF, Walsh GW, Reid P. Prolonged asystole during intraoperative myocardial reperfusion. An experimental study. Ann Thorac Surg 1988;45:482-448 146. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 4th Edition, Elsevier Science Health Science Division, 2012,Chapter 3: Myocardial Management during Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass, p 143 147. Digerness SB, Kirklin JW Naftel DC, Blackstone EH, Kirklin JW, Samuelson PN. Coronary and systemic vascular resistance during reperfusion after global myocardial ischemia. Ann Thorac Surg 1988;46:447-454 148. Teoh KH, Christakis GT, Weisel RD, Fremes SE, Mickle DA, Romaschin AD, Harding RS, Ivanov J, Madonik MM, Ross IM. Accelerated myocardial metabolic recovery with terminal warm blood cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;91:888-895 149. Bodenhamer RM, DeBoer LW, Geffin GA, O’Keefe DD, Fallon JT, Aretz TH, Haas GS, Daggett WM. Enhanced myocardial protection during ischemic arrest. Oxygenation of a crystalloid cardioplegic solution. J Thorac Cardiovasc Surg1983;85:769-780 150. Bonney S, Hughes K, Eckle T. Anesthetic Cardioprotection: The Role of Adenosine. Curr Pharm Des 2014 Feb 3 [Epub ahead of print] 151. Armstrong S, Downey JM, Ganote CE. Preconditioning of isolated rabbit cardiomyocytes: Induction by metabolic stress and blockade by the adenosine antagonist SPT and calphostin C, a protein kinase C inhibitor. Cardiovasc Res 1994; 28:72-77 152. Lasley RD, Noble MA, Konyn PJ. Different effects of an adenosine A1 analogue and ischemic preconditioning in isolated rabbit hearts. Ann Thorac Surg 1995; 60:1698-1703 153. Lasley RD, Mentzer RM. Dose-dependent effects of adenosine on interstitial fluid adenosine and postischemic function in the isolated rat heart. J Pharmacol Exp Ther 1998; 286:806-811 154. Rice PJ, Armstrong SC, Ganote CE. Concentration-response relationships for adenosine agonists during preconditioning of rabbit cardiomyocytes. J Mol Cell Cardiol 1996; 28:1355-1365 155. Morrison RR, Talukder MA, Ledent C, Mustafa SJ. Cardiac effects of adenosine in A(2A) receptor knockout hearts: uncovering A(2B) receptors. Am J Physiol 2002; 282:H437-444 156. Rosenkranz ER, Buckberg GD, Laks H, Mulder, DG. Warm induction of cardioplegia with glutamate- -enriched blood in coronary patients with cardiogenic shock who are dependent on inotropic drugs and intra-aortic balloon support.J Thorac Cardiovas Surg 1983; 86:507-518 157. Lazar HL, Buckberg GD, Manganaro AM, Becker H. Maloney JV. Reversal of ischemic damage with amino acid substrate enhancement during reperfusion. Surgery 1980;88:702-709 158. Karmazyn M, Sostaric JV, Gan XT. The myocardial Na_/H_ exchanger: A potential therapeutic target for the prevention of myocardial ischaemic and reperfusion injury and attenuation of postinfarction heart failure. Drugs 2001; 61:375-389 159. Orlowski J. Na/H exchangers: Molecular diversity and relevance to heart. Ann NY Acad Sci 1999; 874:346-353 160. Karmazyn M, Gan XT, Humphreys RA, Yoshida H, Kusumoto K. The myocardial Na-H exchange: Structure, regulation, and its role in heart disease. Circ Res 1999; 85:777-786 161. Avkiran M, Marber MS: Na/H exchange inhibitors for cardioprotective therapy: Progress, problems and prospects. J Am Coll Cardiol 2002; 39:747-753 162. Juhaszova M, Rabuel C, Zorov DB, Lakatta EG, Sollott SJ. Protection in the aged heart: preventing the heart-break of old age? Cardiovasc Res 2005;66:233-244 163. Schulz R, Kelm M, Heusch G. Nitric oxide in myocardial ischemia/reperfusion injury. Cardiovasc Res 2004; 61:402-413 164. Belge C, Massion PB, Pelat M, Balligand JL. Nitric oxide and the heart: Update on new paradigms. Ann NY Acad Sci 2005; 1047:173-182 165. Williams MW, Taft CS, Ramnauth S, Zhau ZQ, Vinten-Johansen J. Endogenous nitric oxide (NO) protects against ischaemia-reperfusion injury in rabbits. Cardiovasc Res 1995;10:79-86 166. Wink DA, Hanbauer I, Krishna MC, DeGraff W, Gamson J, Mitchell JB. Nitric oxide protects against cellular damage and cytotoxicity from reactive oxygen species. Proc Natl Acad Sci USA 1993;90:9813-9817 167. Domalik-Wawrzynski LJ, Powell WJ Jr, Guerrero L, Palacios I. Effect of changes in ventricular relaxation on early diastolic coronary blood flow in canine hearts. Circ Res 1987;61:747-756 168. Cardiac surgery in the adults. Lawrence H.Cohl. Chapter 15: Myocardial Protection. Robert M.Mentzer, Jr. M. Salik Jahania, Robert D. Lasley p:447-454
