pnömoniler - Türk Toraks Derneği
advertisement
PNÖMONİLER Dr. Tevfik ÖZLÜ Pnömoniler, oluştukları yere ve hasta özelliklerine göre 3 ana grupta incelenirler. Bu gruplar; 1- Toplum kökenli pnömoniler 2- Hastane kökenli pnömoniler 3- Bağışıklığı baskılanmış hastalardaki pnömonilerdir. Bu yazıda yukarıda belirtilen sırayla, Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları çalışma grubu tarafından oluşturulmuş pnömoni tanı ve tedavi rehberleri özetlenecektir. Rehberlere www.toraks.org.tr adresinden tam metin olarak ulaşılabilir. TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER TANIM: Toplum Kökenli Pnömoni: Toplumda günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pnömonidir. TKP’de klinik tablo, olası etkenler ve empirik tedavi yaklaşımı açısından iki farklı kategoride değerlendirilebilir. Tipik Pnömoni: Akut, gürültülü başlangıç, üşüme titreme ile ani yükselen ateş, öksürük, pürülan balgam çıkarma, plöritik tipte yan ağrısı, fızik muayenede inspiryum sonu ince raller, konsolidasyon bulguları (perküsyonda matite, bronşiyal ses), radyolojik olarak sıklıkla lober konsolidasyon ve genellikle lökositozla karakterize bakteriyel pnömonidir. En sık rastlanan etken Streptococcus pneumoniae’dir. Atipik Pnömoni: Daha çok genç kişilerde ateş, halsizlik, baş ağrısı gibi prodromal belirtiler ile birlikte subakut bir başlangıç, kuru veya mukoid balgamla birlikte olan öksürük, hırıltılı solunum gibi yakınmalarla karakterize, radyolojik olarak genellikle bilateral yamalı infiltratların görüldüğü, fızik muayene ve radyolojik bulguları arasında çoğu kez uyumsuzluk olan, lökositozun olağan olmadığı, akciğer dışı-sistemik organ tutulumuna ait semptom ve bulguların ön planda görülebildiği pnömonilerdir. Başlıca atipik pnömoni etkenleri Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila ve viruslardır. TANI YÖNTEMLERİ: Uyumlu semptomlar ve fizik muayene bulgularının varlığında -eğer mümkünse- alınan akciğer grafilerinde infiltratların gözlenmesi tanı için yeterlidir. Bunu, sorumlu mikroorganizmanın belirlenmesi aşaması izler; ancak çoğu zaman etkeni saptamak mümkün olamadığından empirik tedaviye esas olmak üzere olası etkenleri doğru tahmin etmek gerekir. Bunun için hastanın klinik tablosunun (tipik-atipik ayrımı), akciğer grafisi bulgularının (lober konsolidasyon), hastada var olan risk faktörlerinin (Tablo 1) ve eğer yapılabiliyorsa balgamın Gram boyamasının sonuçlarının dikkate alınması gereklidir. Fizik Bakı: Uyumlu semptomları olan bir olgunun, öncelikle pnömoni olup olmadığı kesinleştirilmelidir. Fizik muayenede ateş, taşikardi, takipne, ortopne, hiperventilasyon, siyanoz, hipotansiyon, lokalize ince raller, bronşiyal solunum sesi, perküsyonda matite ve vokal fremitus artışı gibi bulgular saptanabilir. Radyolojik incelemeler: Semptom ve fizik muayene bulguları ile pnömoni düşünülen hastada, mümkünse göğüs radyografisi çekilmelidir. Kavitasyon veya retrokardiyak patolojiden kuşkulanılan olgularda, yan grafi de istenebilir. Göğüs grafileri, hem tanıda hem de pnömoniyi taklit eden diğer patolojilerden ayırımda ve eşlik eden patolojilerle komplikasyonların (ampiyem, apse) saptanmasında yardımcıdır. Radyolojik görünümden hareketle kesin etyolojik tanıya varmak mümkün değildir. ancak tüberküloz gibi belirli etyolojilerin tanısında yararlı olur. Radyografi, hastalığın şiddetini (multilober tutulum gibi) belirlemede de yararlıdır. Risk faktörü olmayan hastalarda eğer tedaviye klinik yanıt alınıyorsa, erken dönemde kontrol grafisine gerek yoktur; çünkü radyolojik düzelme klinik iyileşmeye göre daha geç olmaktadır. Klinik durumu düzelmeyen, 62 hatta kötüye giden ya da tümör gibi eşlik eden bir başka patolojiden kuşkulanılan hastalarda uzman tarafından birden fazla grafi kontrolü gerekebileceği gibi, toraks bilgisayarlı tomografisine de başvurulabilir. Pnömonili bir hastada akciğer grafisi, pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda, Pneumocystis carinii pnömonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabilir. Mikrobiyolojik incelemeler: Balgam veya alt solunum yolundan alınan diğer örneklerin mikroskopik incelemesi tanıda yardımcıdır. Hasta balgam çıkaramayabilir; önceden antibiyotik kullanım öyküsü balgamın tanı değerini azaltır. Balgam örneği bol su ile ağız temizliği ve gargara yapıldıktan sonra alınmalıdır. Elde edilen balgam örneği bekletilmeden incelenmelidir. İncelenmeye elverişli bir örnek olabilmesi için, balgamın mikroskopisinde küçük büyütmeli objektifle (10x) görülen yassı epitel hücre sayısının 10’dan az olması gerekir. Polimorfonükleer lökosit (PNL) sayısı 25'in üzerinde ise bu örneğin alt solunum yollarını temsil eden kaliteli bir balgam örneği olduğu kabul edilir. Kaliteli bir balgamın Gram boyamasında, tüm alanlarda Gram-pozitif diplokokların veya Gram-negatif çomakların ağır basması ve özellikle bu bakterilere, PNL sitoplazmaları içerisinde de rastlanması, uygun klinik tablosu olan bir hastada pnömokoksik pnömoni veya Gram-negatif çomak pnömonisi tanısını önemli ölçüde destekler. Balgam örneğinde bol PNL varlığına karşın mikroorganizma görülmemesi, M. pneumoniae, C. pneumoniae, solunum yolu virusları ve Legionella türleri gibi Gram yöntemiyle boyanmayan patojenleri düşündürür. Balgam Kültürü Hastaneye yatırılması gereken hastalarda balgam kültürü yapılabilir. Antibiyotik tedavisi başlanmış olması, hastanın balgam çıkaramaması veya kaliteli balgam örneği alınamaması, balgamın laboratuvara ulaştırılmasında gecikme ve sonuçlanmasının 24-48 saat gerektirmesi balgam kültürünün tanı ve tedaviyi yönlendirmedeki değerini azaltmaktadır. Kimi solunum yolu patojenleri farinkste flora üyesi olarak da bulunabildikleri için balgam kültüründe üremeleri, alt solunum yolu infeksiyonu etkeni olduklarını kanıtlamamaktadır. Rutin balgam kültürlerinin duyarlılık ve özgüllüğü düşüktür. Balgam kültürü sonuçları Gram boyaması sonuçları ile birlikte yorumlanmalıdır. TKP olgularında, etkenin saptanması için bronkoskopi, transtorasik girişimler ve diğer invazif işlemler rutin olarak kullanılmaz; ancak tedaviye yanıt alınamayan, kliniği ağır seyreden veya kötüleşen hastalarda uygulanması gerekebilir. Kan Kültürü Kan kültürleri hastaneye yatırılmış hastalarda önerilen kolay, güvenilir ve nispeten ucuz bir tanı aracıdır. TKP’lerde etkene göre değişmekle birlikte %30’a varan oranlarda (ortalama %11) pozitif bulunmaktadır. Kan kültürü ateşi olsun ya da olmasın her olguda tercihan antibiyotik tedavisi başlanmadan önce ve en az iki kez alınmalıdır. Kan kültürleri ve varsa plevra sıvısının kültürü çoğu kez geç sonuçlanmasından dolayı başlangıç tedavisini yönlendirmez. SEROLOJİ VE DİĞER TESTLER Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve Coxiella gibi atipik etkenlerin ve virusların kültürü güçtür. Bu etkenlerin neden olduğu infeksiyonların tanısında çeşitli serolojik, immünolojik ve moleküler yöntemlerden yararlanılabilir. Solunum yolu virusları ve atipik mikroorganizmalar ile oluşan infeksiyonların tanısı için serolojik testler, eğer olanak varsa yapılabilir. Şiddetli pnömonisi olan, beta-laktam antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen, özel epidemiyolojik risk faktörleri olan olgularda veya sürveyans çalışmalarında 15 gün ara ile alınan çift serum örneğinde serolojik incelemeler istenebilir. Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve Coxiella infeksiyonlarında akut dönemde IgM antikorlarının gösterilmesi ya da sınır değerin üzerindeki yüksek IgG titresinin saptanması tanıyı destekler. Erken ve iyileşme döneminde alınan serum örneklerinde dört kat titre artışının veya serokonversiyonun gösterilmesi 63 retrospektif tanıda yararlıdır. Antikorların geç dönemde oluşması nedeniyle serolojik testlerin erken tanıda yararı sınırlıdır. İdrar, balgam ve kanda pnömokok antijenleri aranabilir. Legionella pnömonisi için idrarda Legionella antijen testi, balgam ve solunum yolu sekresyonlarında Legionella kültürü, direkt fluoresan antikor (DFA) testleri yapılabilir. Hastaneye yatırılması gereken TKP olgularından bir miktar serum örneğinin derin dondurucuda saklanması durumunda, başlangıçtaki empirik tedaviye yanıt alınamayan olgularda sonradan elde edilecek serum örnekleriyle karşılaştırmalı değerlendirme yapılarak, atipik etkenler açısından antikor titrelerindeki artış gösterilebilir. RUTIN LABORATUVAR INCELEMELERI Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinin pnömoni tanısındaki katkıları sınırlıdır. Ancak, hastalığın prognozunu tayinde, hastaneye yatış kararı verilmesinde, tedavi seçiminde ve antibiyotik dozunun belirlenmesinde yararlıdır. Hastaneye yatırılan hastalarda özellikle prognostik açıdan bilgi verdiği için kan gazları tayini de yapılmalıdır. Örneğin, pnömonili bir hastada siyanoz, ciddi dispne, hipotansiyon, KOAH, bilinç bulanıklığı varsa kan gazlarına mutlaka bakılması gerekir. TKP olgularının tanısında hangi laboratuvar incelemelerin hangi hastalarda yapılması gerektiği konusunda yol gösterici olması açısından Tablo 2 hazırlanmıştır. KLINIK YAKLAŞIM VE TEDAVI Sınıflama ve Empirik Tedavi Yaklaşımı Pnömoni tanısı almış bir hastada hemen tedaviye başlama gereksinimi vardır. Tüm invazif işlemler ve gelişmiş laboratuvar desteğine karşın, TKP olgularının yarısından fazlasında etken saptanamamaktadır. Üstelik bu mümkün olsa bile zaman gerektirmektedir. Bu durum, hiç olmazsa başlangıçta empirik antibiyotik tedavisini zorunlu hale getirmektedir. TKP’lerin tedavisinde penisilinler, sefalosporinler, makrolidler, kinolonlar gibi birçok antibiyotik kullanılmaktadır. Antibiyotik seçiminin hastanın prognozu, ilaç direnci ve tedavi maliyeti açısından yaşamsal önemi vardır. Son yıllarda yayımlanan tanı ve tedavi rehberlerinde bazı ölçütler esas alınarak başlangıçta önerilen empirik tedavi yaklaşımına göre olgular gruplara ayrılmaktadır. Gruplamalarda göz önüne alınan başlıca ölçütler; yaş, hastaneye yatırılma gereksinimi, eşlik eden başka bir hastalığın varlığı, hastalığın şiddeti ve belirli patojenlere karşı predispozisyon durumudur. Birinci basamakta görülen pnömoni olguları için verilmesi gereken ilk karar; olguların hastaneye sevk edilmesinin gerekip gerekmediğidir. Komplikasyon ve mortalite riski yüksek hastalar önceden belirlenerek erken dönemde hastaneye sevk edilmelidir. Bu kararı verirken dikkate alınması gereken risk ve ağırlık faktörleri Tablo 3'te gösterilmiştir. Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütlerini (Tablo 4) taşıyan olgular (Grup IV) eğer varsa bu üniteye nakledilmeli veya böyle bir üniteye sahip olan hastaneye sevk edilmelidir. Yoğun bakım biriminde tedavi edilmesi gereken olgular Pseudomonas infeksiyon riski olmayanlar (Grup IVa) ve olanlar (Grup IVb) olarak iki gruba ayrılır. TKP'DE GRUPLARA GÖRE OLASI ETKENLER Tanımlanan hasta gruplarında sorumlu etkenler, mortalite riski ve buna bağlı olarak empirik tedavi yaklaşımı farklıdır. Bu dört grup hastada pnömoniden sorumlu etkenlerin dağılımı Tablo 5'te gösterilmiştir. 64 TKP'DE GRUPLARA GÖRE EMPIRIK ANTIBIYOTIK TEDAVISI Hastanın hangi grupta yer aldığı yukarıda tanımlanan ölçütlere göre belirlendikten sonra ilgili grup için (Tablo 6) önerilen empirik tedavi rejimi başlanmalıdır. Bu öneriler hazırlanırken, her grup için sık rastlanan sorumlu bakterileri kapsayan, etkin, en dar spektrumlu ve ekonomik ilaçlar esas alınmıştır. Daha geniş spektrumlu ve farklı ilaçlarla da bu hastaları tedavi etmek mümkündür; ancak bu raporun hazırlanmasında hem tedavi maliyetinin azaltılması, hem de antibiyotik direnç gelişimini önlenmesi amaçlanmıştır. Öneriler sadece başlangıç tedavisi için dikkate alınmalıdır, etyolojik tanı kesinleştirildiğinde etkene yönelik tedavi düzenlenir. TEDAVI SÜRESI TKP’de tedavi süresi hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, bakteriyeminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Çabuk yanıt veren pnömokoksik pnömoni için, 7-10 günlük tedavi yeterlidir. Mycoplasma ve Chlamydia pnömonisinde 10-14; Legionella pnömonisinde ise, tedavi süresi 14-21 gün olmalıdır. Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde tedavi süresi 23 haftadan az olmamalıdır. ANTIBIYOTIK TEDAVISINE YANITIN DEGERLENDIRILMESI Pnömonili bir hastada tedaviye yanıt, klinik bulgularla ölçülmelidir. Göğüs radyografisinde gerileme daha geç olacağından, erken grafi kontrolüne gerek yoktur. Etkin bir antibiyotik tedavisi uygulandığında konak ve etkene ilişkin bazı faktörler rezolüsyonu geciktirse bile, klinik bulgularda 48-72 saat içinde belli bir düzelmenin olması beklenir. Bu nedenle ilk 72 saatte başlangıç tedavisi değiştirilmemelidir. Klinik olarak önemli ölçüde kötüleşme varsa veya kullanılan tedavinin etkili olmadığı bir etken saptanmışsa (M.tuberculosis, fungus gibi) tedavi daha erken değiştirilebilir. Risk faktörü taşımayan ve komplikasyon gelişmemiş pnömonili hastalarda ateş genellikle 2-3 günde düşer. Bir haftalık tedaviye rağmen olguların %20-40'ında fizik muayene bulguları kaybolmayabilir. Ancak bu durum tedavi şekli ve süresini etkilememelidir. Göğüs radyografisindeki bulgular klinik belirti ve bulgulara oranla çok daha geç silinir. 50 yaşın altında ve risk faktörü taşımayan pnömokoksik pnömonili olguların %40'ında radyolojik silinme 4 haftayı aşabilir. Yaşlı, alkolik ve KOAH gibi kronik bir hastalığı olanlarda ise bu oran %75'lere çıkmaktadır. Bu durumda hekim tedirgin olmamalı, seçtiği tedaviyi ve süresini değiştirmemelidir. Ancak, tedavi sırasında klinik kötüleşme ile birlikte radyolojik bulgularda artma varsa, bu durum, tedavinin etkin olmadığını gösterir. O zaman ileri incelemeler eşliğinde uygulanan tedavi gözden geçirilmelidir. 65 Tablo-1: BELİRLİ BAKTERİLERLE İNFEKSİYON RİSKİNİ ARTIRAN FAKTÖRLER Penisiline dirençli pnömokok Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam antibiyotik kullanımı Alkolizm Bağışıklığı baskılayan hastalık (Kortikosteroid tedavisi dahil) Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas Gram-negatif enterik bakteriler Huzurevinde yaşama Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Pseudomonas aeruginosa Yapısal akciğer hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz, ağır KOAH) Kortikosteroid tedavisi (prednizon >10 mg /gün) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnütrisyon Anaerop bakteriler Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV madde bağımlılığı Tıkayıcı bronş patolojileri Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH Staphylococcus aureus Huzurevinde yaşama Yakın zamanda grip geçirmiş olma IV madde bağımlılığı Legionella pneumophila İleri yaş, malignite, KOAH, kortikosteroid tedavisi Sigara kullanımı öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 66 Tablo-2: TKP TANISINDA LABORATUVAR İNCELEMELERİNİN YERİ Birinci Poliklinik/ Basamak Acil Servis Akciğer grafisi ± + Kan sayımı ± + Biyokimya ± + Balgamın Gram boyaması ± + Balgam kültürü Kan kültürü Seroloji İdrarda Legionella antijeni Torasentez Oksijen satürasyonu ölçümü + *Legionella infeksiyonu kuşkusu varsa, ** Plevral sıvı varlığında Yatan Hasta + + + + + + ± ±* +** + Tablo-3 : RISK ve AĞIRLIK FAKTÖRLERI Risk Faktörleri Ağırlık Faktörleri * FİZİK MUAYENE • 65 yaş ve üzeri • Eşlik eden hastalık o KOAH o Bronşektazi o Kistik fibroz o Diyabet o Böbrek hastalığı o Konjestif kalp yetmezliği o Karaciğer hastalığı o Malignite o Serebrovasküler hastalık • Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış • Aspirasyon şüphesi • Splenektomi • Alkolizm • Malnütrisyon • Huzurevinde yaşama • • • • • Bilinç değişikliği Ateş < 35 oC veya >40 oC (oral) Kan basıncı (sistolik<90 mmHg diyastolik<60 mmHg) Solunum sayısı >30/dak. Siyanoz LABORATUVAR • • • • • • Beyaz küre <4000/mm3; >30.000/mm3 Nötrofil <1000/mm3 Kan gazları (oda havasında) PaO2<60 mmHg; PaCO2>50 mmHg; SaO2<%92; pH<7. 35 BUN>30 mg/dl (10.7 mmol/L) Na<130 mEq/L Akciğer filminde multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, hızlı progresyon Sepsis veya organ disfonksiyonu bulguları (metabolik asidoz, uzamış PT, aPTT, trombositopeni, fibrin yıkım ürünleri>1:40) *Ağırlık faktörlerinden bir veya daha fazlası olan olgular hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. BUN: Kan üre azotu PT: Protrombin zamanı, aPTT: Aktive parsiyel tromboplastin zamanı, Na: Sodyum PaO2: Arteryal oksijen parsiyel basıncı PCO2: Arteryal karbondioksit parsiyel basıncı 67 Tablo-4 : YOĞUN BAKIM BİRİMİNE YATIRILMA ÖLÇÜTLERİ MAJOR Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği veya PaO2/FiO2 <200 mmHg Septik şok tablosu MİNÖR PaO2/FiO2 < 300 mmHg Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diyastolik <60 mmHg Solunum sayısı >30/dak. İdrar miktarının < 20 ml/saat veya 80 ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış Tek major veya en az iki minör ölçütün var olması koşulu aranmalıdır. Tablo-5 : TKP'DE ETKENLERİN GRUPLARA GÖRE DAĞILIMI Grup I Grup II Grup III Risk ve ağırlık faktörü yok Risk faktörü var, ağırlık faktörü yok Ağırlık faktörü var a) Risk faktörü yok b) Risk faktörü var • S.pneumoniae • M.pneumonia e • C.pneumoniae (tek başına veya mikst infeksiyon şeklinde) • H.influenzae • Viruslar • Diğerleri • S.pneumoniae • M.pneumoniae • C.pneumoniae • Mikst infeksiyon** • H.influenzae • Enterik Gramnegatifler • Viruslar • Diğerleri GRUP IIIa: • S.pneumoniae • M.pneumoniae • C.pneumoniae • Mikst infeksiyon • H.influenzae • Legionella sp. • Viruslar GRUP IIIb: • S.pneumoniae (PDSP* dahil) • H.influenzae • M.pneumoniae • C.pneumoniae • Mikst infeksiyon • Enterik Gram-negatifler • Anaeroplar • Viruslar • Legionella spp. • Diğerleri • S.aureus Grup IV Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var GRUP IVa: S.pneumoniae • (PDSP* dahil) Legionella spp. • • H.influenzae Enterik Gram• negatifler S.aureus • • M.pneumoniae Viruslar • • Diğerleri GRUP IVb: • P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler (S.pneumoniae: PDSP* dahil, Legionella spp. H.influenzae, enterikGram negatifler, S.aureus, M.pneumoniae, solunumsal viruslar, diğerleri) * PDSP : Penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae **Mikst infeksiyon (bakteri+bakteri/atipik patojen ) 68 Tablo-6: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİDE EMPİRİK TEDAVİ § Grup I Grup II Grup III Grup IV Ağırlık faktörü var a) Risk faktörü yok b) Risk faktörü var YBB’ye yatırılma ölçütü var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var Risk ve ağırlık faktörü yok Risk faktörü var, ağırlık faktörü yok AYAKTAN TEDAVİ * POLİKLİNİKTE TEDAVİ KLİNİKTE TEDAVİ YOĞUN BAKIM BİRİMİNDE † TEDAVİ Penisilin (amoksisilin, prokain penisilin) 2. kuşak sefalosporin ya da betalaktamaz inhibitörlü aminopenisilin GRUP IIIa Makrolid ya da penisilin¥ GRUP IVa 3. kuşak antiPseudomonas olmayan sefalosporin ya da beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Makrolid ya da Doksisiklin ± Makrolid veya Doksisiklin GRUP IIIb 2. ya da 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin ya da beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Doksisiklin ya da Tek başına yeni fluorokinolon GRUP IVb Anti-Pseudomonas beta-laktam (Tablo-6) Tek başına yeni + fluorokinolonΦ Siprofloksasin, ofloksasin ya da aminoglikozid + Makrolid‡ § Pseudomonas riski Tablo-1’de, risk ve ağırlık faktörleri Tablo-3’te, yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri Tablo-4’te gösterilmiştir. * 3 günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir ¥ Tedavinin oral ya da İV olarak seçilmesine ilişkin karar için metne bakınız. Φ Pnömokoklara etkili kinolonlar, penisiline dirençli pnömokoksik pnömoni riskini artıran faktörlerin varlığında; önerilen antibiyotiklerin etkisiz kaldığı veya bunlara karşı allerji varlığında uygulanmalıdır. ‡ Fluorokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur. † Yoğun bakım biriminde tüm ilaçlar parenteral uygulanmalıdır. ya da 69 HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİLER TANIM: Hastane kökenli pnömoni(HKP); genellikle hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen ve hastanın yatışında inkübasyon döneminde olmadığı bilinen pnömoni olguları ile, hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içerisinde ortaya çıkan pnömoni olarak tanımlanır. HKP içinde önemli yer tutan ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) ise; intübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invazif mekanik ventilasyon desteğindeki hastada intübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömonidir. ETİYOLOJİ: HKP'de çoğunlukla hastanın endojen florasına ait mikroorganizmalar etkendir. Bu etkenler hastaneye yatış sırasında hastanın orofarinksinde mevcut olabileceği gibi (primer endojen), hastaneye yatış sonrasında kolonize olan dirençli hastane bakterileri de ( sekonder endojen) olabilir. Ekzojen kaynaklı HKP etkenleri ise invazif girişimler sırasında ya da hastane personelinin elleri aracılığı ile bulaştırılan hastane etkenleridir. HKP etyolojisinde yer alan mikroorganizmalar, altta yatan hastalık, risk faktörlerinin varlığı ve pnömoninin ortaya çıkış süresi ile değişebilmektedir. Hastaneye yatıştan itibaren ilk 4 gün içerisinde oluşan pnömoniler “erken” , 5. gün ve sonrasında ortaya çıkanlar "geç" pnömoniler olarak tanımlanırlar. Erken pnömonilerde temel etkenler Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisiline duyarlı Staphylococcus aureus’tur. Geç pnömonilerde ise %55-85 oranıyla ilk sıralarda P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. gibi Gram- negatif etkenler yer alırken, Gram- pozitif koklar; özellikle de S. aureus olguların %20- 30’ unda etken olarak görülmektedir. Bunların önemli bir kısmı metisiline dirençli kökenlerdir ( Metisiline dirençli S. aureus; MRSA). HKP’lerin bir kısmı, özellikle VİP'ler polimikrobiyaldir. Anaerop etkenler ise özellikle orotrakeal olarak intübe edilen hastalarda ve ilk 5 günde gelişen VİP’lerde daha sık olarak saptanmıştır. Legionella pneumophila pnömonisi saptanan hastanelerde lejyonelloz, ayırıcı tanıda düşünülebilir. İnfluenzavirus infeksiyonu, koma, kafa travması, merkezi sinir sistemi cerrahisi, diabetes mellitus, renal yetersizlik gibi risk faktörlerinin varlığında S. aureus sıklığı artmaktadır. Ülkemizde de benzer etken dağılımı izlenmektedir. Her hastanenin hatta hastane içindeki değişik birimlerin etken dağılımı farklılık gösterebilir. Ayrıca direnç dağılımının da farklı olabileceği bilinmektedir. Bu mikroorganizmaların antimikrobiyallere direnç oranları ülkemizde genel olarak yüksektir. Nötropenik hastalar dışında fungal etkenler düşünülmemelidir. Bronkoskopik veya non-bronkoskopik alt solunum yolu örneklerinde Candida spp. üremesi sıklıkla kolonizasyonu yansıtır. Uygun empirik tedavinin planlanabilmesi için çok önemli veriler olan lokal etken dağılımı ve duyarlılık oranlarının zaman içinde değişebileceği gözardı edilmemelidir. RİSK FAKTÖRLERİ: HKP’ de rol oynayan risk faktörlerini 3 ana grupta ele almak olasıdır. 1- HKP gelişimine yol açan risk faktörleri 2- HKP’de mortaliteyi artıran risk faktörleri 3- HKP’ de çoğul dirençli mikroorganizmalarla etken olarak karşılaşılmasında rol oynayan risk faktörleri 1- HKP GELİŞİMİNE YOL AÇAN RİSK FAKTÖRLERİ A- Hastaya Bağlı Risk Faktörleri a- Konak savunma mekanizmalarının zayıflaması: Koma, malnütrisyon, uzun süre hastanede kalma, hipotansiyon, metabolik asidoz, sigara, Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), akut sıkıntılı solunum sendromu (ARDS), hipoalbüminemi, kistik fibroz, bronşektazi, diabetes mellitus, alkolizm, solunum yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği veya diyaliz uygulaması, nöromüsküler hastalıklar, hava yolu reflekslerinin azalması, santral sinir sistemi patolojileri, APACHE II> 16, travma, kafa travması, sinüzit, erkek cinsiyet, sonbahar- kış mevsimi, aspirasyon, organ yetersizlik indeksi≥ 3. b- İleri yaş ( >60 yaş) 70 B- İnfeksiyon Kontrolü İle İlişkili Faktörler a.Hastane infeksiyonu kontrolüne yönelik genel kurallara uyulmaması -Hastane personelinin elleri ile kontaminasyon -Kontamine solunumsal tedavi araçlarının kullanımı -İntübe hastanın transportu b.Uygunsuz antibiyotik kullanımı C- Girişimlere Bağlı Faktörler a- Medikal tedaviye bağlı risk faktörleri -Sedatifler, kortikosteroid, sitostatik ajanlar, antasidler, ve H2 reseptör blokerleri, önceden antibiyotik kullanımı, total parenteral beslenme b- İnvazif girişimlere bağlı risk faktörleri: -Torako- abdominal cerrahi ( Uzamış ve komplike girişimler) -İntübasyon, acil intübasyon, reintübasyon, trakeostomi, bronkoskopi, uzamış mekanik ventilasyon, intrakraniyal basınç monitorizasyonu, nazogastrik sonda ile enteral beslenme uygulanması ve bu uygulamaların “supine” pozisyonda yapılması, ventilatör devrelerinin 48 saatten önce değiştirilmesi, tüp torakostomi, subglottik sekresyonların aspire edilmemesi, endotrakeal balon basıncının gereğinden düşük olması, kardiyopulmoner resüsitasyon D-Etkene Ait Faktörler - Çoklu antibiyotik direnci 2- HKP’DE MORTALİTEYİ ARTIRAN FAKTÖRLER • • • • • • • • • HKP’nin uygun olmayan antibiyotik tedavisi Önceden antibiyotik kullanımı Pnömoni gelişmeden önce hastanede yattığı süre veya yoğun bakımda kalma, uzamış mekanik ventilasyon Yüksek riskli patojenlerle infeksiyon -P. aeruginosa -Acinetobacter spp. -Stenotrophomonas maltophilia -MRSA Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar Altta yatan hastalığın ciddiliği, APACHE II, SAPS Ağır sepsis/ septik şok, multiorgan disfonksiyon sendromu (MODS), İleri yaş (>65) Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2< 250) 3-YÜKSEK RİSKLİ (POTANSİYEL ÇOKLU DİRENÇLİ *) BAKTERİLERLE HKP GELİŞİMİNE YOL AÇAN RİSK FAKTÖRLERİ P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, MRSA - Son onbeş gün içerisinde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Uzamış mekanik ventilasyon (> 6 gün) Acil intübasyon 10 mg/günden yüksek dozda prednizon’a eşdeğer steroid kullanımı. *İki ve daha fazla gruptan antibiyotiğe direnci ifade eder. ( Örn: penisilinler ve sefalosporinler) 71 TANI: HKP’ye klinik yaklaşımda, yeni ortaya çıkan semptom ve bulguların pnömoniye bağlı olup olmadığının ortaya çıkarılması, pnömoni olanlarda etken patojenin tanımlanması ve hastalığın şiddetinin saptanması amaçlanır. HKP tanısında tek başına klinik değerlendirme yeterli olmayabilir. Bu nedenle laboratuvar yöntemlerine başvurulması gerekmektedir. Amerikan Hastalık Kontrol ve önleme Merkezi (CDC)’nin hastane kökenli pnömoni tanısı için önerdiği ölçütlere göre; 1-Göğüs muayenesinde, ral veya matite olan bir hastada aşağıdaki ölçütlerden birinin bulunması a-Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinin değişmesi; b-Kan kültüründe etken izolasyonu; c-Transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izolasyonu; 2- Akciğer grafisinde yeni ve ilerleyici infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral efüzyon varlığında aşağıdaki bulgulardan birinin olması; a-Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinin değişmesi b-Kan kültüründe mikroorganizma izolasyonu c-Transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izolasyonu d-Solunum sekresyonlarından virus izolasyonu veya viral antijen saptanması e-Etkene özgü IgM antikor titresinin bir serumda yüksekliği veya IgG antikorlarında 4 kat artışın aralıklı iki serumda gösterilmesi f-Histopatolojik olarak pnömoninin saptanması ile HKP tanısı konulur. Bu ölçütler sürveyans çalışmalarında kullanılmak üzere tanımlanmıştır. Solunum sistemine ait yakınmaları olan hastaya klinik yaklaşımda; • yeni başlayan ateş, • pürülan balgam ve trakeal sekresyonun özelliklerinde değişme, • lökositoz • akciğer grafisinde yeni lezyonlar • oksijenizasyonda ve/veya gaz değişiminde bozulma, ya da • mekanik ventilasyon uygulanan hastada ventilatör basınçları veya oksijen gereksiniminde değişiklik, saptanan hastalarda HKP olasılığı ilk planda düşünülmelidir. Ancak hastaların 1/3 ünde infeksiyon dışı etyolojiler söz konusudur. (Bkz.ayırıcı tanı) Bu nedenlerle ek tanı yöntemlerine gereksinim duyulmaktadır. HKP’nin bir formu olan VİP’in, tanısı oldukça zordur ve uygun tanı stratejisi için tam bir görüş birliği yoktur. Ateş, lökositoz veya pürülan trakeobronşiyal sekresyon bulguları olan intübe bir hastada, radyolojik olarak bir infiltratın varlığı VİP tanısında oldukça yüksek oranda bir duyarlılığa sahip olmakla birlikte, özgüllüğü düşüktür. Bu dört ölçüt birlikte bulunduğu zaman özgüllük yüksektir; fakat duyarlılık klinik olarak kabul edilemeyecek sınırların (%50’nin) altına düşer. Otopsi çalışmalarında; klinik ve radyolojik ölçütler ile VİP tanısı konulan hastaların %29-62’sinde yanlış tanı konulduğu saptanmıştır. HKP düşünülen olgularda dikkatli bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. İlk olarak her hastaya akciğer filmi çekilmelidir (mümkünse iki yönlü). Plevral sıvı şüphesi olanlarda toraks ultrasonografisi, nodüler lezyon, bronşektazi, kistik fibroz gibi akciğer hastalığı varlığında ya da tedaviye yanıtsız, tanı konamayan olgularda ve yoğun bakım olgularında toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) olanaklar dahilinde önerilir. Ayrıca mekanik ventilasyon uygulanan hastalardaki pnömoni tanı ve ayırıcı tanısında; noninfeksiyöz nedenlerin ayırt edilmesi, ARDS ve komplikasyonların değerlendirilmesinde BT yararlı olabilir. Arter kan gazı analizi veya “pulse” oksimetre ile arteriyel oksijen satürasyonu (SaO2) takibi klinik pnömoni tanısında ve destek tedavisinde katkı sağlayabilir. Etyolojik tanı amacı ile ilk aşamada balgam, plevra sıvısı, derin trakeal aspirasyon örnekleri ve 15 dakika arayla iki kez kan kültürü alınmalıdır. Pnömoniye eşlik eden bakteriyemi gösterilir ise komplikasyon olasılığının yüksek olduğu düşünülmelidir. Kan kültürü pozitif ise ayırıcı tanıda başka infeksiyon odağı elimine edilmelidir. Balgamın doğrudan bakısı ve kültür incelemeleri Mycobacterium tuberculosis ve Legionella spp. gibi sınırlı mikroorganizmalar için güvenilir sonuç verebilir. Ancak diğer mikroorganizmalar için tanı değeri sınırlıdır. Plevra sıvısı varlığında rutin biyokimyasal ve mikrobiyolojik tetkikler yapılmalıdır. 72 Solunum yolu örneklerinin niteliği son derece önemlidir. Nitelikli bir örnek 100x büyütmede, her sahada 25’ten çok nötrofil, 10’dan az epitel hücresi içermelidir. Ancak, nötropenik olgularda ve Legionella infeksiyonlarında nötrofil sayısı az olabilir. Bu nedenle nötropenik hastalarda ve Legionella infeksiyonu olasılığında balgam, içerdiği nötrofil sayısı daha az bile olsa incelemeye alınmalıdır. Trakeal aspirasyon örneklerinin Gram boyaması ve basit kültürleri ile elde edilen sonuçların güvenilirliği kolonizasyon nedeni ile düşüktür. Kantitatif kültür yapılabilirse eşik değeri 105-106 cfu/ml üzerindeki üremeler anlamlı kabul edilmeli ve bu eşik değerlerin üzerindeki üremeler infeksiyon lehine yorumlanmalıdır. Kalitatif kültürlerin negatif prediktif değeri yüksek olduğu için, antibiyotik tedavisi almayan bir hastada üreme olmaması stafilokok infeksiyonlarını ekarte edebilir. Legionella şüphesi olan olgularda serolojik tanı ve idrarda antijen aranması yöntemleri kullanılmalıdır. HKP mikrobiyolojik tanısı için ikinci aşamada yer alan; nonbronkoskopik teleskopik kateter ile bronkoalveoler lavaj(BAL), BAL, korunmuş fırça yöntemi (PSB), transtrakeal aspirasyon (TTA), transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TTİİAB) ve açık akciğer biyopsisi (AAB) gibi invazif tanı yöntemlerinin algoritmdeki yeri ve uygulama zamanı tartışmalıdır. İlgili birimlerin en iyi uygulayabildikleri ve alınan materyali değerlendirebildikleri yöntemler öncelikle tercih edilmelidir. Erken başlangıçlı, ağır olmayan HKP'lerde morbiditeyi artırması nedeni ile invazif tanı girişimlerinin kullanılmasından kaçınılmalıdır. Buna karşın geç başlangıçlı ağır ve VİP’ de risk/ yarar oranı gözönüne alınarak kullanılabilirler. Klinik bulgular ve birinci aşama tanı yöntemlerine dayanarak başlanan empirik tedavi ile başarılı olunamayan olgularda olanaklar ölçüsünde invazif tanı yöntemlerine başvurulmalıdır. Elde edilen materyaller 1/2 saat içerisinde laboratuvara ulaşmalı, ve en kısa zamanda Gram boyaması, kültür ve/veya kantitatif kültürleri yapılmalıdır. PSB ve BAL’ın kantitatif kültürlerinde sırasıyla 103 ve 104 cfu/ml üzerindeki değerler anlamlı kabul edilmelidir. Bu değerlere göre yöntemlerin duyarlılık ve özgüllükleri sırasıyla %91- %78 ve %82- %84 olarak rapor edilmektedir. Maliyet / yarar oranı dikkate alındığında BAL öncelikle tercih edilmelidir. Antibiyotik tedavisi altındaki bir hastada PSB için kullanılan eşik değerler yanıltıcı olabilir ve gerçek bir HKP olgusu atlanabilir (60). Sitospin-akridin oranj boyama yöntemi kullanılarak solunum yolu sekresyonlarında hücre içi bakteri değerlendirilebilir. BAL’da hücre içi bakteri görülmesi değerli ve özgüllüğü artıran (%87-100) bir bulgu olmasına rağmen duyarlılığı oldukça değişkendir (%37-100). İnvazif tanı yöntemleri arasında yeralan TTİİAB ve açık akciğer biyopsisi dışında kalan yöntemlerde az da olsa kontaminasyon riski vardır. TTİİAB duyarlılığı mekanik ventilasyon uygulanmayan hastalarda %60, mekanik ventilasyondaki hastalarda ise % 40 olarak bildirilmektedir. Ancak invazif mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda pnömotoraks riski nedeniyle TTİİAB’ den kaçınılmalıdır. İnvazif tanı yöntemleri ile elde edilecek materyallerin değerlendirilmesi konusunda yetersizlikler sözkonusu ise bu yöntemler üzerinde ısrarcı olunmamalıdır. 73 SINIFLAMA VE TEDAVİ HKP altta yatan sebepleri, etyoloji ve gelişen komplikasyonları nedeniyle homojen bir hastalık değildir. Erken ve uygun olarak başlanan empirik tedavi, hastaların prognozunda en önemli faktördür. HKP’nin erken veya geç dönemde olması, altta yatan risk faktörleri ve pnömoninin ağırlığı empirik tedaviyi biçimlendirir. Empirik tedavinin düzenlenmesinde her birim, kendi mikrobiyolojik verilerini temel almalıdır. Tablo 2. Hastane Kökenli Pnömonide Etkenler* Grup 1 (Erken başlangıçlı HKP ≤ 4. gün) Temel Etkenler: S. pneumoniae H. influenzae M.catarrhalis S. aureus ( metisiline duyarlı) Grup 2 (Geç başlangıçlı HKP ≥ 5. gün) Enterobacter spp. K. pneumoniae S. marcescens E. coli Diğer Gram negatif çomaklar + S. aureus Temel etkenler Grup 3 ( Yüksekriskli, çoğul dirençli bakteri infeksiyonu ve mortalite riski yüksek HKP) P.aeruginosa, Acinetobacter spp. S.aureus (metisiline dirençli**) K.pneumoniae S. maltophilia + Grup 2 etkenleri * Nadiren anaerop bakteriler (Abdominal cerrahi, belirgin aspirasyon risk faktörleridir.) **İnfluenzavirus infeksiyonu, koma, kafa travması, merkezi sinir sistemi cerrahisi, diabetes mellitus, renal yetersizlik gibi patolojiler S. aureus infeksiyonu için risk faktörleridir. **Ancak antibiyotik kullanımı öyküsü olan hastalarda MRSA akla gelmelidir. 74 HKP’DE EMPİRİK TEDAVİ YAKLAŞIMI (Bağışıklığı baskılanmış hastalarda gelişen pnömoninin empirik tedavisi için ilgili rehbere bakınız.) Erken ≤ 4. gün A-Yüksek riskli, potansiyel çoklu dirençli bakteri infeksiyonu olasılığı varsa; • • Son 15 gün içinde antibiyotik kullanımı, 6 günden uzun mekanik ventilasyon, • 48 saatten uzun yoğun bakım biriminde kalmak, Acil intübasyon • Grup 1 Monoterapi B-Mortaliteyi artıran diğer faktörler varsa; • Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, • • PaO2/FiO2< 250 Ağır sepsis/ septik şok Beta-laktam+betalaktamaz inhibitörü * veya 2.-3. kuşak antiPseudomonas olmayan sefalosporin veya Yeni kinolon** Grup 3**** Kombine tedavi Geç ≥ 5. gün Grup 2 Monoterapi*** Beta-laktam+beta-laktamaz inhibitörü* veya 3.kuşak anti Psödomonas olmayan sefalosporin veya Kinolon (Ofloksasin /Siprofloksasin) Anti Pseudomonas penisilin (Piperasilin- tazobaktam) veya Anti Pseudomonas sefalosporin (seftazidim,sefoperazonsulbaktam, sefepim) veya Karbapenem (imipenem, meropenem) + *Farmokinetik özellikleri nedeni ile parenteral tedavide ampisilin- sulbaktam, ardışık tedavi protokolünde oral tedavide klavulanik asid amoksisilin tercih edilmelidir. **Yeni kinolonlar yüksek tedavi maliyeti ve daha geniş spektrumları nedeniyle ilk seçenek ajanlar olarak değil, diğer ajanlara alternatif olarak düşünülmelidir. *** Birimde / hastanede önerilen ajanlara direnç söz konusu ise piperasilin-tazobaktam ya da karbapenemler, duyarlılık oranları dikkate alınarak tercih edilmelidir. ****Glikopeptidlerin empirik tedavide yeri yoktur. 75 HKP TEDAVİSİNDE GENEL İLKELER Erken ve uygun tedavi yaklaşımı hastanın prognozu üzerine önemli ölçüde etkilidir. Bu nedenle en kısa sürede tanının oluşturulması ve etyolojik tanı için gereken örnekler alındıktan sonra uygun empirik tedavinin derhal başlanması gerekir. HKP hasta gruplarının çeşitliliği, etkenlerin ve antibiyotik duyarlılıklarının hastaneler/ birimler arasındaki farklılığı nedeni ile standard tedavi yaklaşımı mümkün olmamakta, her grup hasta için etken patojen spektrumu dikkate alınarak hazırlanan alternatif tedavi yaklaşımları önerilmektedir. Bu tedavi yaklaşımlarının pratikte bazı temel prensipler korunarak modifiye edilmesi gerekir. İnfeksiyonun geliştiği servisin ya da en azından hastanenin mikrobiyolojik flora ve antibiyotik direnç paternlerinin değerlendirilmesi gereklidir. Öneriler yalnızca empirik antibiyotik uygulanması için geçerli olup, etken izole edildikten sonra antibiyotik duyarlılığına göre spektrum daraltılmalıdır. Empirik tedavide seçilecek antibiyotiğin farmakolojik ve farmakokinetik özellikleri gözönüne alınmalıdır. Örneğin Solunum sekresyonlarına penetrasyonu düşük olan aminoglikozidlerin pnömoni gelişimine bağlı düşük pH’ da inaktive olabileceği göz önüne alınarak HKP' de asla monoterapi ajanı olarak kullanılmamalıdır. Ancak Grup 3’ teki indikasyon durumunda kombine tedavide yer almalıdır. Empirik tedavide antibiyotiklerin farmakodinamik özellikleri gözönüne alınmalıdır. Örn.: Aminoglikozidler konsantrasyona bağlı bakterisid etkileri ve postantibiyotik etkileri nedeni ile günde tek doz şeklinde uygulanmalıdır. İleri yaş ve renal fonksiyonları bozuk hastalarda aminoglikozidler dikkatli kullanılmalıdır. HKP’li tüm olgularda tedaviye parenteral yoldan başlanmalıdır. Klinik yanıt elde edilmiş olgularda ardışık tedavi ilkelerine uygun olarak oral tedaviye geçilebilir. P. aeruginosa, Acinetobacter spp. ile oluşan pnömonilerde mutlaka kombine tedavi uygulanmalıdır. İki beta-laktam antibiyotik kombine edilmesinden kaçınılmalıdır. Sinerjistik olmayacağı gibi antagonist etkili olabilir; beta- laktamaz indüksiyonu nedeni ile her iki ajan inaktive olarak tedavi başarısız olabilir. P. aeruginosa infeksiyonlarında ortak direnç mekanizmalarını indüklemesi nedeni ile karbapenem+ kinolon kombinasyonlarından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Glikopeptidler empirik tedavide yer almamalıdır. Ancak noninvazif ya da invazif yöntemle alınan alt solunum yolu örneğinin Gram boyalı incelemesinde stafilokok morfolojisi destekleniyorsa Grup 3’ te empirik tedaviye glikopeptid eklenmelidir. Bu hastalarda empirik olarak başlanan glikopeptid etkenin stafilokok olmadığı gösterilince kesilmelidir. Tedavi süresi HKP olgularında ortalama 10-14 gün olmalıdır. Ancak tedavi süresi pnömoninin ağırlığı, klinik yanıtın alınması için geçen süre ve etken olan mikroorganizmaya göre ayarlanmalıdır. TEDAVİYE YANITIN DEĞERLENDİRİLMESİ HKP’ de tedaviye yanıt; tanının doğruluğuna, hastaya ait ( yaş, eşlik eden hastalık), bakteriye ait ( direnç paterni ve virülans) faktörlere göre değişim gösterebilir. Ateşsizlik yanıtı ve genel durumun düzelmesi yanında lökosit sayısı, sola kayma, CRP, kan gazı değerlerinin normale yaklaşması tedavi yanıtının ilk bulgularıdır. Klinik seyir; rezolüsyon, gecikmiş rezolüsyon, kısmi iyileşme, başarısızlık, relaps ve ölüm ile sonlanabilir. Empirik antibiyotik tedavisi belirgin klinik kötüleşme veya tedaviye dirençli bakteri saptanması nedenleri dışında ilk 48- 72 saatte değiştirilmemelidir. Ağır pnömonilerde klinik seyirin değerlendirilmesinde akciğer radyografilerinin değeri düşüktür. Tedavinin erken döneminde genellikle radyolojik progresyon görülebilir. Özellikle ileri yaş ve eşlik eden hastalık varlığında; radyolojik düzelme klinik düzelmeden daha yavaştır. Ancak klinik düzelme olmaksızın akciğer grafisinde multilober tutulum şeklinde progresyon, 48 saat içerisinde infiltrasyonun sayı ve boyutunda artma , kaviteleşme, plevral efüzyon gelişmesi kötüye gidiş ve tedaviye yanıtsızlık olarak değerlendirilmelidir. Ayırıcı tanıda düşünülen (Tablo 1) patolojiler ön planda ise algoritmdeki invazif tanı yöntemleri öncelikli olarak uygulanabilir. Buna karşılık başlangıçtaki empirik tedavinin uygunluğu ve erken başlanmasının mortaliteyi azaltan en önemli iki faktör olduğu, bronkoskopik yöntemlerin mortaliteyi azaltmadığı unutulmamalıdır. 76 Tablo 1: HKP’de Ayırıcı Tanı Tedavi yöntemleri ile ilişkili olanlar Altta yatan hastalığın akciğer tutuluşu Kardiyak akciğer ödemi Kollajen vasküler hastalıklar İlaca bağlı pnömonit Lenfoma /Lösemi Oksijen toksisitesi Metastazlar Radyasyon pnömonitleri Alveoler hemoraji Yeni Malign Oluşumlar Kaposi sarkomu Tedavi sonrası lenfoma Bronko-alveoler karsinom Diğer nedenler ARDS Gastrik asid aspirasyonu Pulmoner emboli Nonspesifik interstisyel pnömoni Atelektazi Akciğer kontüzyonu BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ HASTALARDA PNÖMONİLER EPİDEMİYOLOJİ VE SORUNUN BOYUTU Bağışıklık sistemi baskılanmış olguların sayısı son yıllarda hızla artmaktadır. Bu grup içinde kemoterapi alan solid tümörü ya da hematolojik malignitesi olan olgular; organ transplantasyon alıcıları; nonmalign hastalıkları nedeniyle kortikosteroid veya kemoterapötik ajan kullananlar; doğumsal ve edinsel olarak (HIV infeksiyonu gibi) bağışıklığı baskılanmış olan olgular sayılabilir. Pulmoner komplikasyonlar bağışıklığı baskılanmıs hastalalarda çok önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda (BBH) pulmoner infiltrasyonların büyük çoğunluğu infeksiyöz nedenlerle ortaya çıkar . Nötropenik ya da lokal infiltrasyonu olan hastalarda pulmoner infiltrasyonların infeksiyona bağlı olma olasılığı % 80’ den fazladır. Konak savunma defektlerine göre infeksiyon etkenlerinin sınıflaması tablo 1 de gösterilmiştir. Bağışıklığı baskılanmış bir olguda yeni oluşan pulmoner infiltratların tanısı ve tedavisi genellikle güçlük yaratır. Bu hasta grubunda tanı güçlüklerinin nedenleri: 1)klinik ve laboratuvar bulguların silik ve atipik olması; 2)infeksiyöz ve infeksiyon dışı nedenlerin birlikte görülebilmesi; 3)birden fazla infeksiyon etkeninin birlikte bulunabilmesi; 4)hastaların genel durumu ve altta yatan hastalığın bazı tanısal girişimlere izin vermemesidir. Bu hastalarda mortalite oranı altta yatan hastalığa ve infeksiyöz ajanın türüne göre % 45 ile % 100 arasında değişmektedir. Altta yatan hastalığın ciddiyeti ve tanı koymadaki güçlükler nedeni ile bu hastalara erken empirik tedavi başlanması gerekmektedir. İnfeksiyöz etkenlerin ve infeksiyon dışı nedenlerin çeşitliliği bu olgularda empirik tedavi belirlenmesini güçleştirmekte ve multidisipliner yaklaşımı gerekli kılmaktadır. Hastalarda akciğer problemi ortaya çıktığı zaman primer izleyen hekime ek olarak göğüs hastalıkları, infeksiyon hastalıkları, radyoloji, mikrobiyoloji, patoloji, göğüs cerrahisi ve yoğun bakım uzmanlarından oluşan bir ekibin ortak çabası gerekmektedir. Bu birlikteliğin, sorunun ilk başladığı noktadan sonlanana dek sürdürülmesine özen gösterilmelidir. 77 KLİNİK YAKLAŞIM Bağışıklık sistemi baskılanmasının türüne göre etkenler farklı olduğundan, klinik yaklaşım üç ana grupta değerlendirilmektedir: 1. Nötropenik olgular 2. Nötropenik olmayan olgular 3. AIDS’ li olgular NÖTROPENİK OLGULAR Nötropeni, nötrofil sayısının 500 / mm3’ün (0.5 x 109 / lt); derin nötropeni ise 100 / mm3’ün (1.0 x 109 / lt) altında olması şeklinde tanımlanır. Buna ek olarak nötrofil sayısı 500-1000 arasında olan, ancak bu sayının süratle 500’ ün altına düşmesinin beklendiği olgular da nötropenik olarak değerlendirilir. Bu grupta etken ve prognozun belirlenmesinde nötropeninin süresi ve derinliği önem taşır. Nötrofil sayısı 100/mm3’ün altında olan ve nötropenisi 10 günden uzun süren ya da sürmesi beklenen olgular yüksek risk grubu olarak değerlendirilir. Altta yatan hastalığın ciddiyeti, uygulanan kemoterapi yoğunluğu, tedavi başarısını olumsuz etkilemektedir. Önceki nötropenik atak sırasında saptanmış mantar infeksiyonu olan olgular, öncelikle bu yönden değerlendirilmelidir. Bu grup içerisinde lösemi veya lenfoması olan ya da allojeneik hematopoetik kök hücre transplantasyonu yapılmış hastalar pnömoni gelişimi açısından en yüksek risk altındadır. Febril nötropeni, nötropenik bir hastada ateşin bir kere 38.3 °C’nin üzerine çıkması ya da bir saat süreyle 38 oC ya da üzerinde ateş olması olarak tanımlanır . Son yıllarda evde tedavi edilebilecek düşük riskli febril nötropeni grubu tanımlanmış olsa da pnömonisi olan nötropenik olguların tümü yüksek riskli kabul edilip hastaneye yatırılmalıdır. Nötropenik hastalarda ateşin nedeni % 60 oranında infeksiyondur, bu olguların %20 sinde akciğer tutulumu vardır ; ancak otopsi çalışmalarında bu oranın %90’ a kadar çıktığı bildirilmiştir. Bu olgularda en sık rastlanan etkenler Gram- negatif bakteriler (P. aeuroginosa, K. pneumoniae, Escherichia coli gibi) , S. pneumoniae, S. aureus, koagülaz- negatif stafilokoklar, viridans streptokoklar ve Aspergillus’tur. Ancak son yıllarda bu olgu grubunda daha az bilinen Gram- negatif ve pozitif patojenlerin ve CMV’nin de pnömoniye neden olduğu bildirilmektedir. Nötropenik olgularda yangısal yanıt olmaması nedeniyle, pnömonide fizik bakı ve akciğer grafisi tümüyle normal bulunabilir. Bu hastalarda BT, YRBT akciğer grafisine yansımayan infiltratları gösterebilir. Pürülan balgam bu olguların ancak %8’ inde saptanmıştır. Nötropeninin düzelmesini takiben klinik bulguları düzelen hastalarda bazen radyolojik bulguların ilerlediği ve rallerin ortaya çıktığı gözlenebilir. Bu durum infeksiyonun progresyonu olarak nitelendirilmemelidir. Akciğer tutulumu olan nötropenik olgulardaki tanı ve tedavi algoritması Şekil 1’de görülmektedir. Akciğer infiltrasyonu olmayan ve başlangıçtaki empirik antibakteriyel tedaviye cevap vermeyen yüksek riskli hastalarda tedavinin 2-5.gününde çekilen YRBT ve serumda galaktomannan antijenemisinin araştırılması invazif aspergilloz tanısı açısından değerli olabilir. NÖTROPENİK OLMAYAN OLGULAR Bu grup çok geniş bir hasta spektrumunu içerir (solid organ / nötropeniden çıkmış kemik iliği transplant hastaları, uzun süreli steroid / immünosüpresif sağaltım alanlar, vb) . Her alt gruptaki olgularda öncelikli olası etkenler ve sık görülme zamanları değişebilir. Hematopoetik kök hücre transplantasyonu sonrası, kemik iliği yapılanması tamamlanmış ve böylece nötrofil sayısı normale dönmüş hastalarda (alıcılarda) geç dönemde daha çok pnömokokların sorumlu olduğu 78 bakteriyel pnömoniler görülmektedir. Allogeneik transplant alıcılarında, profilaktik ve “preemptive” tedavinin yaygın kullanımı nedeni ile CMV görülme sıklığı önemli ölçüde azalmış ve görülme zamanı transplantasyon sonrası geç dönemlere (100.günden sonra) kaymıştır. Bu grup hastalarda etkin profilaksi sayesinde PCP de çok azalmıştır. Solid organ transplant alıcılarında da viral etkenler içinde en önemlisi CMV’dir. CMV infeksiyonu insidensi renal transplant alıcıları için % 75 olarak bildirilmiştir. Ülkemiz için bu oran % 31-81 olarak belirtilmiştir. Bu olgularda H. influenza, S. pneumoniae gibi etkenlerin yanısıra Nocardia ve mikobakterilerde önemli patojenlerdir. Ülkemizde renal transplant alıcılarının tüberküloz insidansı % 2-4 düzeyinde bildirilmiştir. Ayrıca diyalize giren kronik böbrek hastalarında ekstrapulmoner tüberküloz insidansının yüksek olduğu bildirilmektedir. Kollajen vasküler hastalık nedeni ile tedavi gören hastalarda S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae ile pnömoniler görülebilir. Bu grup hastada düşük olasılıklı olmakla birlikte PCP görülebileceği unutulmamalıdır. Nötropenik olmayan olgularda empirik yaklaşım, tanı-tedavi algoritması Şekil 2’de gösterilmiştir. Gerek nötropenik gerekse nötropenik olmayan olgularda radyolojik görünüme göre etkenler değişmektedir. Radyolojik bulgulara göre daha ön planda düşünülmesi gereken olası etkenler ve infeksiyon dışı nedenler Tablo 2 ve 3’ te gösterilmiştir. Radyolojik bulgulara dayanan yaklaşım, ayırıcı tanı spektrumunu daraltmak amacıyla kullanılabilir; ancak, bu olgularda radyolojik bulguların çok değişkenlik gösterebildiği, yanıltıcı olabileceğı ve mikrobiyolojik tanının temel olduğu unutulmamalıdır. Böbrek transplant alıcılarında, kontrast nefropatisi gelişme riski nedeniyle, kontrastlı BT çekimi indikasyonu konulmasında dikkatli davranılmalıdır. Bu hasta grubunda kontrast maddeyle BT çekimi gerektirecek bir patolojik süreç sıklığı fazla değildir. AIDS’ LI OLGULAR Bu grupta infeksiyöz etkenler, hastalığın evresine (CD4 sayısına) göre değişmektedir. Bu hastalarda son yıllardaki etkin antiretroviral tedaviler sonucunda immün sistemde uzun süreli düzelmeler sağlandığından fırsatçı infeksiyon sıklığında belirgin azalma saptanmıştır. Bu tür infeksiyonlar ancak yeterli tedavi alamayan ya da tedaviye dirençli olgularda gorülmektedir. Bakteriyel patojenler arasında en sık saptanan S. pneumoniae ve H. Influenzae’dır.Diğer sık karşılaşılan etkenler P. aeruginosa , enterik Gram- negatifler ve S. aureus’tur. P. carinii, HIV infeksiyonu olmayan olgularda daha akut seyirli klinik tablolara yol açarken, AIDS’li olgularda kronik gidiş görülebilir. Benzer Şekilde, PCP için difüz bilateral infiltrasyonlar tipik radyografik görünüm olmakla birlikte, özellikle pentamidin profilaksisi uygulanan olgularda atipik radyografik bulguların da olabileceği bilinmektedir. Mortalite oranının % 5-43 arasında olduğu bildirilmektedir. AİDS’li olgularda tanı ve tedavi yaklaşımı şekil 3’de görülmektedir. TANI BBH’ de pnömoni tanısında anamnez, fizik bakı bulguları ve radyolojik incelemelerin yanı sıra, invazif ya da noninvazif yöntemlerle elde edilen solunum yolları örneklerinin mikrobiyolojik ve patolojik açıdan incelenmesi önem taşımaktadır. Bu hastalarda ateş yüksekliği ve solunum sıkıntısı bulunmasına karşın, akciğer grafisinin normal sınırlarda olabileceği unutulmamalıdır. Bu olgularda hipoksemi gelişmesi de uyarıcı olmalıdır. Mikrobiyolojik tanımlamada solunum yolu örneklerinin mikroskopik direkt boyasız preparatları Aspergillus ve diğer mantar elemanlarının ; boyalı preparatlar ise çok çeşitli mikroorganizmaların tanınmasında yararlı yöntemlerdir. Bu örneklerin bakteriyel, mikobakteriyel, viral ve fungal kültürleri önemlidir. Ayrıca özellikle kantitatif bakteriyel kültürlerinin özgül ve duyarlı yöntemler olduğu bilinmektedir. Pnömoniler sıklıkla bakteriyemi ya da fungemi ile birlikte olduğu için, bu olgulardan hemokültür gönderilmesi de gereklidir. 79 Mikroskopik bakı ve kültür yöntemleri dışında mikroorganizmaya özgü antijenlerin (direkt fluoresan antikor, lateks aglütinasyon, radioimmünoassay, enzim immünoassay vb) ve nükleik asidlerin saptanması da (hibridizasyon,PCR vb) özellikle hızlı tanıda önemlidir. Örneğin Legionella infeksiyonları tanısında idrarda Legionella antijeninin , CMV hastalığında CMV antijenemisinin ve kanda kantitatif CMV DNA ve RNA’nın gösterilmesi tanı koydurucudur. Serokonversiyonun olduğu primer infeksiyonun dışında antikorların gösterilmesi CMV açısından bu hastalarda yardımcı değildir; infeksiyon riskinin belirlenmesi amacıyla, transplantasyon öncesi alıcı ve vericilerin CMV serolojik profillerinin saptanması gerekir. CMV antijenemi testinin transplantasyon alıcılarındaki değerlendirmesi, yapılan transplantasyonun türü, hastalık belirti ve bulgularının eşlik etmesi, kişinin serolojik durumu, rejeksiyonun eşlik etmesi ve henüz tüm merkezlerde standard uygulanmayan antijenemi testlerinin yöntemi ile ilişkilidir. Bazı merkezler, semptom öncesi dönemde saptanan antijenemi pozitifliği , semptomlardan 11 ve 14 gün önce, sırasıyla seronegatif ve seropozitiflerde, görüldüğünden “preemptive” tedavi yaklaşımlarını tercih etmektedirler. Yine düşük pozitif saptanan testin birkaç gün sonra yinelendiğinde, pozitif hücre sayısında artış olması tedaviye yönlendirmelidir. Değişik merkezlerde farklı yöntemlerle yapılan antijenemi testindeki eşik değer yaklaşımları kalp transplantasyonu alıcılarında 100-400 hücre/ 2x105, kalp-akciğer transplantasyonu alıcılarında 50 hücre/ 2x105, karaciğer transplantasyonu alıcılarında 100 hücre/ 2x105, renal transplantasyon alıcılarında 40-50 hücre/ 2x105 ve kemik iliği transplantasyonu alıcılarında 2-5 hücre/ 2x105 hücrede gibi bildirilmekle beraber bu konuda standard yaklaşım henüz yoktur. CMV DNA (Monitor) PCR testinde ise, karaciğer transplantasyon alıcılarında > 5000 kopya/ml değerlerin semptomatik hastalık ile korelasyon gösterdiği belirtilmiştir. İnvaziv Aspergillus infeksiyonlarının tanısında serumda galaktomannan araştırılması tanıda değerlidir Bunların yanı sıra, özellikle etkene yönelik antikorların serolojik yöntemlerle gösterilmesi tanıya yardımcı olmaktadır (M. pneumoniae, C. pneumoniae vb ). Bilgisayarlı tomografi patolojik sürecin niteliği hakkında fikir verebilmektedir. Bu amaçla mediastenin değerlendirilmesinde ya da lenf ganglionları ve kitle lezyonlarının ayırt edilmesinde spiral BT, parankimal süreçler hakkında daha ayrıntılı bilgi edinilmesinde yüksek rezolüsyonlu BT (YRBT) tercih edilmelidir. YRBT’de kesit aralıkları 1 cm’den geniş olmamalıdır. Her iki incelemenin birlikte istenmesinin, maliyeti iki katına çıkaracağı unutulmamalıdır. Mümkünse, önce akciğerler taranmalı ve infiltrasyon saptanan alanlardan ince kesitler alınmalıdır. Burada en doğru yaklaşım, klinisyen ile radyologun doğrudan ilişki kurup, uygun inceleme protokolünü belirlemesidir. Tablo 1. Konak Savunma Defektlerine Göre Pulmoner İnfeksiyon Etkenlerinin Sınıflandırılması Konak Savunma Defekti Nötropeni İnfeksiyon Etkeni Enterik Gram- negatif bakteriler P.aeruginosa S.aureus Koagülaz- negatif stafilokoklar Streptokoklar Enterokoklar Aspergillus Candida spp. Hümoral İmmün yetmezlik S.pneumoniae H.influenzae Mikobakteriler(tüberküloz, atipik mikobakteriler) Funguslar Viruslar(CMV,VZV,HSV,RSV) P.carinii T.gondii S.stercoralis Hücresel immün yetmezlik 80 Tablo 2. İmmunsüpresif Hastalarda Pulmoner İnfeksiyon Etkenlerinin İnfeksiyonun Seyrine ve Radyolojik Paterne Göre Sınıflandırılması Radyolojik görünüm Fokal (konsolidasyon) KLİ Akut Bakteriyel Aspergillus Legionella Nodüler veya kaviteli Bakteriyel akciğer apsesi NİK Subakut veya sinsi Aspergillus Nocardia M.tuberculosis, MAI M.tuberculosis Nocardia Aspergillus Cryptococcus Difüz (interstisyel) CMV P.carinii CMV P.carinii Respiratuar sinsisyum virusu (RSV) Miliyer tüberküloz Tablo 3. Radyolojik görünüme gore olası infeksiyon dışı nedenler Nodüler ya da kaviteli Difüz Fokal Akciğer ödemi (kardiyak ya da Malignite BOOP Septik emboli non-kardiyak) Radyasyon pnömonitisi Bronşiyolitis obliterans organize Kaposi sarkomu* Pulmoner emboli ve infarktüs pnömoni (BOOP) Fantom tümör Nonspesifik interstisyel Primer/metastatik tumor pnömoni (NİP) Atelektazi Lenfositik interstisyel pnömoni Kaposi sarkomu* (LIP) İlaca bağlı pnömonit Lenfanjitis karsinomatoza Alveoler hemoraji Lösemik tutulum Üremik akciğer Radyasyon pnömoniti *Kaposi sarkomunun insan herpesvirus tip 8 ile ilişkili olduğu bilinmektedir (60). 81 AKCİĞER İNFİLTRASYONU Fokal * Nötropenik ateş epizodu başında Difüz interstisyel Uyarılmıs Balgam§ + empirik tedavi (anti-pseudomonas kombinasyon + kotrimoksazol)∋ empirik tedavi altında gelişen Balgam / uyarılmış balgam** § Balgam (-) ** Empirik tedavi *** anti-pseudomonas beta-laktam + aminoglikozid φ, = Balgam (+) ** Uygun tedavi Balgam (-) 2 –5 gun etkinlik izlemi **** uygun tedavi Balgam (+) Yanıt var Yanıt yok Yanıt var Yanıt yok Tedaviye devam Amfo B +BT #+bronkoskopik işlemler (48-72 saat izlem) ***** Tedaviye devam Yanıt var ya da tanı var Yanıt yok Yanıt yok fungal infeksiyonu tanı yok destekleyen bulgular var Tedavi Amfo B dozunun artırılması AAB / VATS Şekil 1 : Nötropenik olgularda tanı ve tedavi yaklaşımı * Fokal infiltrat kapsamına multifokal, nodüler veya kaviteli gölge koyulukları da girmektedir ** Nötropeniden çıkıldığı dönemde ortaya çıkan infiltrasyonlar yangısal reaksiyonun belirginleşmesi (görünebilir hale gelmesi) nedeniyle olabileceği için, bu olgular öncelikle izlenmelidir. Balgam dışında, plevra sıvısı ve kan gibi diğer örneklerin de mikrobiyolojik incelemesi yapılmalıdır. Balgamda Pseudomonas dışı bir bakteri soyutlansa bile, başlanan anti-pseudomonas antibiyotik kesilmemeli, gerek varsa, yeni ilaç eklenmelidir. *** Antibiyotiklerin açıklaması için metne bakınız ****Yanıt için bekleme süresi klinik seyre göre belirlenir. İzlemde temel olarak ateş yanıtı dikkate alınmalıdır. ***** Hastanın klinik durumuna göre bronkoskopi amfoterisin B sağaltımının başlanmasıyla eşzamanlı yapılabilir ya da amfoterisin B sağaltımının 48-72 saatteki yanıt beklenebilir. § Solunum yetmezliği nedeniyle intübe edilen olgularda, bronkoskopik örnekler ya da endotrakeal aspirat ilk aşamada alınabilir. # Spiral BT ve/veya YRBT çekilmelidir φ Aminoglikozid yerine siprofloksasin de (karbapenem ile kombinasyon dışında) kullanılabilir. ✝ Febril nötropenisi olan olgu şoktaysa, kalıcı kateteri varsa, kinolon profilaksisi almaktaysa, ciddi mukozit bulguları varsa, bu aşamada tedaviye glikopeptid eklenmelidir. ∋ Uzun süreli steroid tedavisi alan nötropeniklerde Legionella da etken olabilir ve empirik tedaviye makrolid eklenmesini gerektirebilir. Anti-pseudomonas kombinasyonda kinolon kullanılması bu olasılığı karşılayacaktır. 82 AKCİĞER İNFİLTRASYONU Fokal * Difüz interstisyel Empirik antibakteriyel tedavi ** + balgam incelemesi**** § Empirik antibakteriyel tedavi *** + balgam incelemesi ****§ Tanı (+) Tanı (-) Tedavi 48-72 saat izlem Yanıt var Tanı (-) YRBT,BAL / pro-BAL PSB, TBB Yanıt yok Tanı (-) BT # Tedaviye devam Tanı (+) Tedavi Tanı (+) Tedavi BAL/pro-BAL,PSB,TBB Tanı (+) Tedavi Tanı (-) AAB / VATS Şekil 2: Nötropenik olmayan BBH’de tanı ve tedavi yaklaşımı * ** Fokal infiltrat kapsamına multifokal, nodüler veya kaviteli gölge koyulukları da girmektedir Bu olgular altta yatan hastalığı olan toplum kökenli pnömonili hastalar gibi değerlendirilmelidir. Pnömoni hastanede gelişmiş ise hastane kökenli pnömoniler için geçerli önerilere uyulmalıdır. *** Empirik tedavi için kinolon / makrolid + kotrimoksazol kombinasyonu önerilebilir. Bu grupta empirik tedavi planlanırken hastanın PCP profılaksisi alıp almaması, CMV pnömonisi ya da Legionella infeksiyonu için riskli grupta olup olmaması, o sırada antimikrobiyal tedavi alıp almaması, organ transplant alıcısıysa, infeksiyonun zamanı, rejeksiyon varlığı, böbrek ve karaciğer fonksiyonları göz önüne alınmalıdır. **** Balgam dışında, plevra sıvısı ve kan gibi diğer örneklerin de mikrobiyolojik incelemesi yapılmalıdır. Difüz interstisyel radyografik patterni olanlarda CMV antijenemisi bakılmalı ve/veya nükleik asid testleri yapılmalıdır. § # Solunum yetmezliği nedeniyle intübe edilen olgularda, bronkoskopik örnekler ya da endotrakeal aspirat ilk aşamada alınabilir. Spiral BT ve/veya YRBT çekilmelidir (Bkz. Tanı bölümü). 83 AKCİĞER İNFİLTRASYONU Uyarılmıs Balgam incelemesi* Tanı (-) Tanı (+) Empirik tedavi ** + BAL, TBB Tanı (-) Tedavi Tanı (+) Yanıt var Yanıt yok Yanıt yok Tedavi Yanıt var İzlem Bronkoskopi tekrarı / AAB / VATS Yanıt var Tedaviye devam Yanıt yok İkinci bir tanı düşünülmeli BAL, TBB / AAB / VATS Şekil 3 : AIDS’ lı olgularda tanı ve tedavi yaklaşımı * Balgam dışında, plevra sıvısı ve kan gibi diğer örneklerin de mikrobiyolojik incelemesi yapılmalıdır. ** CD4 hücre sayısı 200ün altına düşmüş olgularda, her türlü radyografik bulguların varlığında empirik kotrimoksazol (trimetoprim 20 mg/kg) uygulanma indikasyonu vardır. CD4 hücre sayısının 200ün üzerinde olduğu olgularda, hastane ya da toplum kökenli oluşuna göre antibiyotik seçimi yapılır. 84
