intraartiküler distal radius kırıklarında volar plaklama sonuçlarımız
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Şef Vekili: Op. Dr.Cuma Kılıçkap İNTRAARTİKÜLER DİSTAL RADİUS KIRIKLARINDA VOLAR PLAKLAMA SONUÇLARIMIZ (UZMANLIK TEZİ) Dr.Muhsin DURSUN İSTANBUL 2008 ÖNSÖZ Asistanı olmaktan gurur duyduğum ve her zaman da gurur duyacağım, bir hocadan ziyade bir baba gibi bizi kollayan ve gözeten, iyi birer hekim olmamız için hiçbir fedakarlıktan çekinmeyen, emekli olduktan sonra bile üzerimize titremeye devam eden, hakkını ödeyemeyeceğimiz ,adeta bir Ortopedi duayeni olan emekli klinik şefimiz sayın Op.Dr. G.Tuğrul BERKEL’e, Kısa bir süre önce kaybettiğimiz, hekimlik yanında hayat tecrübelerinden de yararlandığımız klinik şef yardımcımız sayın Op.Dr.A.Bülent KAVAKLI’ya, (Bülent hocam nur içinde yatın..) Ameliyathanede, yanında herzaman kendimi güvende hissettiğim, en çetrefilli vakaların bile üstesinden rahatlıkla gelebilen, tüm asisanlığım boyunca beni cesaretlendirerek cerrahi nosyonunu aktaran Klinik Şef Vekilimiz sayın Op.Dr.Cuma KILIÇKAP’a, İleri görüşlülüğü ile ve geniş ufkuyla bana yön veren, kendime örnek almaya çalıştığım ve yolunda yürüyeceğim , tezimi hazırlarken desteğini esirgemeyen ve tez danışmanlığımı yapan Başasistanımız sayın Op.Dr.Haldun ORHUN’a, Eğitim sürem boyunca tecrübelerinden faydalandığım, akademik anlamda beni cesaretlendiren ve destekleyen , her konuda bana abilik yapan Başasistanımız sayın Op.Dr.Volkan GÜRKAN’a, Geldiği ilk günden tüm asistan arkadaşlarımın ve benim kalbime taht kuran, üstün cerrahi görüş ve tecrübelerini bize aktaran abimiz Op.Dr.Ender SARIOĞLU’na, Asistanlığım süresi içinde beraber çalıştığım ve kendilerinden çok şey öğrendiğim abilerim Op.Dr.Mehmet AYDOĞAN, Op.Dr.Halil BURÇ, Op.Dr. Meriç ENERCAN, Op.Dr.Gökhan Bülent SEVER, Op.Dr.Ozan AKÇA, Op.Dr.Mehmet Özgür ÇETKİN, Op.Dr.Serhat Gafur KARACA, Op.Dr.Cihan OKTAY, Op.Dr.İlhan BAYHAN ve Op.Dr.Murat DOĞANAY’a Bu yorucu yolculukta hep yanımda olan, omuz omuza çalıştığım sevgili asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personellerine, Beni bu dünyaya getiren ve yetiştiren anneme ve babama, sevgili kardeşlerime, En sıkıntılı zamanlarımda bile hep yanımda olan, bana desteği ve sevgisi ile güç veren sevgili eşim Burcu DURSUN’a Aramıza 7 ay önce katılan biricik oğlumuz Arda DURSUN’a sonsuz teşekkürleri bir borç bilirim….. Dr.Muhsin DURSUN Kasım 2008 İstanbul 1 İÇİNDEKİLER 1)GİRİŞ........................................................................................................ 3 2)TARİHÇE................................................................................................. 5 3)EMBRİYOLOJİ....................................................................................... 7 4)ANATOMİ............................................................................................... 10 5)EL BİLEĞİ BİYOMEKANİĞİ................................................................ 30 6)EL BİLEĞİ KİNEMATİĞİ...................................................................... 32 7)TRAVMA MEKANİZMASI................................................................... 34 8)KIRIKLARIN SINIFLANDIRMASI....................................................... 35 9)KLİNİK BULGULAR............................................................................. 44 10)RADYOLOJİK BULGULAR................................................................ 45 11)TEDAVİ................................................................................................. 47 12)CERRAHİ YAKLAŞIMLAR................................................................ 70 13)KOMPLİKASYONLAR........................................................................ 78 14)GEREÇ VE YÖNTEM.......................................................................... 84 15)DEĞERLENDİRME.............................................................................. 89 16)SONUÇLAR.......................................................................................... 93 17)TARTIŞMA........................................................................................... 96 18)SONUÇ.................................................................................................. 105 19)OLGULARDAN ÖRNEKLER............................................................. 106 20)KAYNAKLAR...................................................................................... 122 2 GİRİŞ Vücudumuzun sıklıkla travmalara açık olan el ve el bileği bölgesinde görülen kırıklar ortopedi kliniklerini en çok meşgul eden patolojilerdir. Radius distal uç kırıkları bu grup içerisinde en sık görülen kırıklardır. Acil servise başvuran kırık olgularının yaklaşık %20’sini, tüm önkol kırıklarının %75’ini oluşturur. Yaşa bağlı kırık dağılımı incelendiğinde görülme sıklığının arttığı iki yaş grubu göze çarpar. Bunlardan birinci grubu 5-10 yaş arası fiziksel olarak aktif olan çocuklar oluştururken, ikinci grubu daha az aktif yaşam süren, yaklaşık %80’inin bayan olduğu, 60-69 yaş arası ileri yaşdaki grup oluşturur. Yaralanma mekanizması çoğunlukla açık el üzerine düşme olup, özellikle kemik kalitesi azalmış osteoporotik kişiler için dikkat çekicidir. Genç populasyonun yüksek enerjili yaralanmalara açık olması nedeniyle çok parçalı ve yer değiştirmiş kırık olma olasılığı yüksektir. Bu kırıklar açık kırık şeklinde olabileceği gibi tendon rüptürü ve nörovasküler yaralanmalar da beraberinde bulunabilir. Her toplumda sık rastlanması ve tedavi sonuçlarının kişinin günlük işlevsel fonksiyonlarını yakından ilgilendirmesi nedeni ile tanı ve tedavisi önemlidir. Tedavi planlamasında kırık tipi ile beraber; hastanın yaşı, genel durumu, fiziksel ve bilişsel kapasitesi, ek hastalıkları, tedaviye uyumu ve hastanın beklentisi gözönünde bulundurulmalıdır. Tedavide amaç, normal anatominin sağlanması, sağlanmış olan normal anatominin korunması ve tedavi sonunda uygun fonksiyonel bir el bileği elde edilmesidir. Kırık tipi, kırığın yer değiştirme derecesi ve stabilitesi tedavide cerrahinin gerekip gerekmeyeceği konusunda bilgi verir. Kapalı redüksiyon ve alçı tespiti ile düşük enerjili, eklem dışı ve stabil kırıklarda çoğu zaman başarılı sonuçlar alınmaktadır. Tedavi yönünden asıl problemli kırıklar ise yüksek enerjili, çok parçalı, eklem dışı ve instabil kırıklardır. İnstabil kırıkların tedavisinde çok çeşitli cerrahi girişim yöntemleri ve fiksasyon tanımlanmakla birlikte, standart bir tedavi metodu ortaya konmamıştır. Cerrahi tedavi alternatifleri arasında kapalı redüksiyon sonrasında perkütan çivileme ile beraber alçı uygulaması, perkütan çivileme ile beraber eksternal fiksatör uygulaması, sınırlı açık veya açık redüksiyon sonrasında çivileme, açık redüksiyon ile beraber internal fiksasyon, tüm bu girişimlerin birbirleriyle olan kombinasyonları ve bu girişimlere ek olarak artroskopi destekli redüksiyon ve stabilizasyon sayılabilir. Son yıllarda, eklem anatomisinin tekrar sağlanması ve fonksiyonlarının kazanılması açısından, plak ve vida kullanılarak rijit internal fiksasyon uygulamasını ön plana çıkaran çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bununla beraber dorsal plaklama sonrası görülen implanta bağlı komplikasyonlar nedeni ile distal kırık fragmanlarının deplasman yönüne bakılmaksızın, bu kırıkların tümünde volar plaklama tekniği gündeme gelmiştir. 3 Bu çalışmamızda, kliniğimizde volar yaklaşımla tedavi edilen parçalı eklem içi radius distal uç kırığı bulunan hastaların; anatomik, radyolojik ve klinik sonuçlarını geriye dönük olarak değerlendirdik ve tedavi sonuçlarının, hastaların günlük işleri ve sosyal yaşamlarındaki etkilerini inceledik. 4 TARİHÇE El bileği kırıkları hakkında 18. yüzyıl başlarına kadar yazılı bir metine rastlanmamıştır. Temel tıp tarihi incelendiğinde el bileği kırıkları Hipokrat döneminden beri bilinmektedir (55). Hipokrat elin fonksiyonel durumda tespiti ve bilek kırıklarında redüksiyon yöntemi konularında çok açık fikirler belirtmiştir (13). Radius distal uç kırıkları yaklaşık 200 yıldır cerrahi literatürde yer almaktadır (35). Bu kırıkların tanı ve tedavisi röntgen icat edilmeden önce yapılmaya başlanmıştır (136). 1783 yılında Fransız araştırmacı Claude Pouteau distal radius kırıklarını ilk kez tanımlamıştır (128). 1814 yılında, Abraham Colles isimli İrlanda’lı bir araştırmacı radius distal uç kırıklarına dikkat çeken bir makale yayınlamıştır ve bu makalede distal radius kırığının oluş şeklini, tedavisini ve komplikasyonlarını belirtmiştir (131). Smith 1847 yılında, parçanın dorsale angule olduğu kırığa, kırığı bulana atfen ‘Colles Kırığı’ adını vermiştir. Smith aynı zamanda volare angule olan kırığı tanımlamış ve buna da ‘Smith Kırığı’ adını vermiştir (174). 1838 yılında John Barton, volar ve dorsal yönlü radius eklem içi kırıklarını tanımlamıştır (174). Guilliaume Dupuytren ilk kez 1847’de, konuyu evrensel tartışmaya açmıştır (136). 1910 yılında Harold J.Edwards, dönemin otomobillerini kullanan şoförlerde vites kolunun geri tepmesi sonucu ortaya çıkan ‘Hutckinson-Chauffeur Kırığı’ ismi verilen kırığı tanımlamış ve bu kırık tipini, radiusun distal ucunda, oblik ve stiloid çıkıntıyı içeren eklem içi kırık olarak tarif etmiştir (66). Radius distal uç kırığının diğer bir tipi, 1891 yılında Rutherford, 1900 yılında Cotton tarafından tanımlanmıştır (57). Bu kırık tipi, radiusun medial eklem yüzeyinin deplase olduğu kırık tipi olarak tanımlanmış, daha sonra Scheck tarafından ‘Die-punch kırığı’ olarak isimlendirilmiştir (146,162). 1930’lu yıllarda alçı veya atel tedavisi sonrasında sıklıkla kırık deplasmanı ve kırıkta çökme saptanması üzerine, temel tedavi yaklaşımlarının dışında yeni tedavi girişimleri ile ilgili çalışmalar yapılmaya başlanmıştır. Aynı dönemde Cole ve Obletz vida ile tespit sonrası alçı kullanarak kırık tedavisinde alternatif bir metod tariflemişlerdir. Bu temel tedavi protokolleri yaklaşık 30 yıl süreyle değişik modifikasyonlar yapılarak, unstabil ve deplase kırıklarda açık redüksiyon ve internal fiksasyon metodlarının geliştirilmesine kadar kullanılmışlardır. 1944 yılında Anderson ve O’Neil radius distal uç eklem içi kırıklarda eksternal fiksatörü ilk olarak kullanmışlardır (3,78,171). 1951’den itibaren Gavril Abramovich İlizarov tarafından geliştirilen ilizarov eksternal fiksatörü kullanılmaya başlanmıştır (4,36,80). 5 1952’de De Palma 5 dereceden fazla açılanmanın kötü prognostik faktör olacağını ifade etmiştir (182). Distal radius kırıklarının tedavisinde plak ve vida ile tespit ilk olarak 1960 yılında Heim ve Pfeiffer tarafından dorsal kırıklar için uygulanmıştır. Klasik olarak bilinen 3.5 mm’lik T plak, aslında 1968’de Müller tarafından tasarlanmıştır (75,121). Bu plak AO Kırık El Kitabında, 1969 ’daki ilk basımında yerini almıştır (121). 1965 yılında Ellis tarafından deplase Barton kırıkları için volar buttress plağı kullanımı tariflenmiştir. Ancak Colles kırığını da içeren, daha sık görülen ve daha kompleks kırıklarda internal fiksasyon geç kullanıma giren bir tedavi seçeneği olmuştur (136). 1980’li yılların sonu ve 1990’lı yılların başında yapılan çalışmalarda, eksternal nötralizasyonla birlikte olan ya da olmayan açık redüksiyon ve internal fiksasyonun faydaları ve tedavi kombinasyonları ile başarılı sonuçlar elde edilebileceği bildirilmeye başlanmıştır (136). 1990 ’lı yıllarda AO El grubu tarafından dorsal kırıklar için bir Grek harfi olan π’ye benzediği için ‘Pi plak’ adı altında bir plak geliştirilerek dorsal plaklara bağlı komplikasyonları azaltmak amaçlı sunulmuştur (142). Yine aynı grup, radius distal volar yüzündeki eğime uygun anatomik eğimli bir plak tasarlamış ve kullanıma sunmuştur. Bu plakların distalindeki deliklere yivli veya yivsiz vidaların plağa sabit bir açıyla tespitiyle kilitli vida sistemi denilen yeni bir görüş geliştirilmiş ve böylelikle ikincil redüksiyon kayıplarının önüne geçilmeye çalışılmıştır. Gerek dorsal olarak uygulanan Pi plağı gerekse de volarden kullanılan distal radius plağına, hem anatomik eğimler verilip, hem de düşük yüzey profilli metaller kullanılarak yumuşak doku problemlerinden kaçınılma amaçlanmıştır. Günümüzde yeni uygulama alanı bulan ve yaygın olarak kabul gören tekniklerden birisi, Rikli ve Regazzoni ye ait olup, distal radius kırıklarında ikili plak uygulamasını içeren ‘Üç Kolon Modeli’ni’ sunmaktadır (82,130,140,141). Fernandez ve arkadaşları tarafından geliştirilen bir diğer ilginç yöntemde ise dorsale deplase distal radius kırıklarının, volar girişimle redüksiyonu ve tespiti önerilmiştir (124,125). Son yıllarda, tedavi sonuçlarının analizi sonucunda değişik tedavi protokolleri arasındaki farklılıklar ve rehabilitasyonun bu kırıkların tedavisindeki rolü belirginleşmeye başlamıştır. Teknolojik gelişmeler, el bileğinin daha ayrıntılı radyolojik incelemelerinin yapılabilmesi ve artroskopinin radius distal uç eklem içi kırıklarının ve ortaya çıkabilecek olan komplikasyonlarının tanı ve tedavisinde kullanılmaya başlanması ile paralel olarak başarılı fonksiyonel sonuçlar elde edilmiştir (21). 6 EMBRİYOLOJİ Embriyolojik gelişim sürecinde iskelet sistemi; paraksiyel mezoderm, mezodermin lateral plağı ve nöral krestten gelişir. Paraksiyel mezoderm, nöral tüpün her iki yanında segmenter olarak uzanan ve baş bölgesinde somitomer, kaudalde ise somit olarak isimlendirilen dokuları oluşturur (150). Somitler daha sonra ventromedialde sklerotom, dorsolateralde dermomyotom denilen dokulara farklılaşırlar (150). Sklerotom hücreleri dördüncü haftanın sonunda, mezenşim ya da embriyonel konnektif doku denilen gevşek dokuyu oluştururlar. Bu mezenşim hücreleri migrasyon göstererek fibroblast, kondroblast ya da osteoblastlara farklılaşabilirler. Bu değişime membranöz ossifikasyon ismi verilir. Ancak birçok kemik için mezenşimal hücreler öncelikle bir hiyalen model oluştururlar. Bu model daha sonra enkondral ossifikasyon yoluyla kemikleşme gösterir (134). Embriyolojik gelişimin dördüncü haftasının sonunda, ekstremiteleri meydana getirecek olan tomurcuklar, vücut duvarlarının ventrolateralinde birer küçük çıkıntı şeklinde belirir (Şekil 1). Bu tomurcukların merkezini mezenşimal bir iskelet oluşturur. Bunun üzerini ektoderm tabakası kaplamaktadır. Uç bölgelerde bu ektoderm kalınlaşır ve apikal ektodermal katlantı adını alır. Apikal ektodermal katlantıya komşu dokular hızlı büyüyen farklılaşmamış hücre gruplarıdır. Uzaktaki mezenşim ise kıkırdak ve kas dokusuna farklılaşır. Bu yolla ekstremite oluşumu proksimalden distale doğru ilerler (159). Şekil 1: 4 haftalık embriyo 7 Altı haftalık embriyoda ekstremite tomurcuklarının en uç bölümleri yassılaşarak el ve ayak plaklarını oluşturur(Şekil 2). Ekstremitelere ait sinoviyal eklemler de, bu haftada gelişmekte olan kemikler arasındaki mezenşimin farklılaşması ile oluşurlar (159). Şekil 2 : 6 haftalık embriyo Gestasyonun 7. haftasında dermomyotom dokularındaki myotom hücreleri kalıcı lokalizasyonlarna doğru hareket ederler, uzayarak iğ şeklini alırlar. Miyoblast denilen bu hücreler birbirleri ile kaynaşır, uzun çok nükleuslu kas liferini oluştururlar (159). Yaklaşık 12 haftalık embriyoda tüm ekstremite kemiklerinin primer ossifikasyon merkezleri görünür hale gelmiştir (Şekil 3) . Elde tüm parmakların falanksları ile birlikte tam bölünmesi sekizinci hafta sonunda gerçekleşmiştir (134,159). 8 Şekil 3 : 8 haftalık embriyo Ekstansor kasları innerve eden radial sinir dorsal segmental dallardan oluşurken, ulnar ve median sinirler ventral dalların birleşmesi ile oluşurlar. Ekstremite tomurcukları dorsal intersegmenter arterlerin dallarından beslenirler. Bu arterler direk aortadan kaynaklanırlar. Primordial vasküler yapıda bir primer aksiyel arter ve onun dalları bulunur. Bu arter el plağında marjinal sinüse drene olur. Ekstremitenin oluşum süreci içerisinde mevcut damarlardan yeni dallanmalar ile damar ağı gelişir. Zamanla primer aksiyel arter, kolda brakial arter, ön kolda ortak interosseöz arter halini alır. Bu arterin anterior ve posterior interosseöz arter olmak üzere iki dalı vardır. Elin oluşumu ile aksiyel arterin distalde drene olduğu marjinal sinüs bölünerek venöz sistemi oluşturur (150). 9 ANATOMİ Radius distal uç kırıkları izole yaralanmalar değildir. Travma sonucunda radiusun bütünlüğünün bozulması ile birlikte el bileğindeki komşu bağ, tendon ve nörovasküler yapılarda da yaralanmaya bağlı değişiklikler olmaktadır. Pronator quadratus kasının proksimalinden karpometakarpal ekleme kadar olan kısım el bileği eklemini oluşturur (106). El bileği eklemi kemik, bağ ve tendonların var olduğu kompleks bir anatomik yapıya sahiptir. El bileği radius ve ulna kemiklerinin distalde oluşturdukları radio-ulnar eklem, radius kemiğinin distalde karpal kemiklerle oluşturduğu radio-karpal eklem, ulnanın karpal kemiklerle oluşturduğu ulno-karpal eklem ve karpal kemiklerin kendi aralarında oluşturdukları mid-karpal eklem olmak üzere dört temel kısımdan oluşmaktadır. Bu nedenle el bileği vücudun mekanik olarak da en kompleks eklemidir (37,123,144). Bu bölgenin anatomisinin iyi bilinmesi, travma sonrasında oluşan patolojilerin tespiti, tedavi planlaması ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde önem taşır. Kemiksel Anatomi Radius: Önkol iskeletini yapan ve birbirine paralel olan iki uzun kemikten dış yanda olanıdır. Radiusun iki ucu, bir cismi vardır. Üst ucuna ‘extremitas proximalis’ adı da verilir (31,84) (Şekil 4). Collum radii caput radii’nin altında bulunan ve yaklaşık 8 mm yükseklikte olan dar parçaya verilen addır (37,147,181). Şekil 4: Proksimal Radiusun Görünüşü 10 Corpus radii’nin üç yüzü ve üç kenarı vardır. Ön yüzü distale doğru genişler. Ön yüz dışbükey bir yüzeye, dış yan yüz ise içbükey bir yüzeye sahiptir (37,106,123). Arka kenar yuvarlak ve künttür (Şekil 5). Şekil 5: Radiusun içten ve yandan görünüşü Radiusun silindirik olan diafizer bölgesi distalde üçgen şeklini alır (Şekil 6). Distal uç palmar yüzeyi düz ve pürüzsüz iken dorsal yüzeyde ekstansör retinakulum ve kompartmanları oluşturan bağsal yapıların yapıştığı çıkıntılar bulunmaktadır. Bu çıkıntılardan en belirgin olanı ‘Lister tüberkülü’ olarak adlandırılır ve ekstansör pollucis longus tendonu için bir destek noktası oluşturur (37,106). Distal radius, radial tarafta ‘styloid process’ ismi verilen uç nokta ile sonlanır. Ulnar tarafında ise ulna ile oluşturulan eklemin yapısına katılan ve hyalen kıkırdak ile kaplanmış olan konkav eklem yüzü bulunur. Bu konkav eklem yüzeyine ‘sigmoid notch’ adı verilir (Şekil 7). Bu alan keskin sınırlarla belirginleşmiştir. Proksimal sınırı ise daha silik görünümlüdür. Sigmoid notch horizontal hatta göre 20° eğimlidir. Radiusun distal eklem yüzeyinin tepesi radial styloid, tabanını sigmoid notch’un oluşturduğu üçgen şeklinde geometrisi vardır. Hyalen kıkırdak ile kaplı olan bu konkav yüzey ‘interfacet prominence’ denilen bir çıkıntı ile iki ayrı eklem yüzeyine bölünmüştür. Bu yüzeylerden radial tarafta olan diğerine göre daha geniş ve üçgen şekillidir. ‘Skafoid fossa’ adı verilen bu konkav eklem alanı radiusun skafoid ile eklem oluşturan yüzeyidir. Ulnar taraftaki dar ve dörtgen olan alan ‘lunat fossa’ olarak adlandırılır ve radiusun lunatum ile eklem yapan distal artiküler yüzeyidir (37,106,114,160). 11 Şekil 6: Distal radiusun osseöz anatomisi. A: Dorsal Görünüm B: Volar Görünüm C: Distal Eklem Yüzü D: Sigmoid Notch . N:SİGMOİD NOTCH S:SKAFOİD YÜZEY L:LUNAT YÜZEY DORSAL YÜZEY DİSTAL YÜZEY Şekil 7: Distal radiusun eklem yüzleri; N: Sigmoid notch, L: Lunat faset S: Skafoid faset 12 Ulna: Önkol iskeletini yapan ve birbirine paralel olan iki uzun kemikten iç yanda olanıdır. Ulna’nın iki ucu, bir cismi vardır. Ucu yukarıda bulunan arkadaki belirgin çıkıntıya ‘olecranon’ adı verilir. Ucu önde bulunan çıkıntıya ‘processus coronoideus’ adı verilir (37,106,160) (Şekil 8). Şekil 8: Ulna proksimalinin şekli Corpus ulna’nın üç yüzü ve üç kenarı vardır. Ön yüzde yukarı bölüm dışbükey, aşağı bölümü iç bükeydir. Kemiğin foramen nutricium’u bu yüzde bulunur (160). Caput ulna alt ucun dış yanında bulunan yuvarlakça bir çıkıntıdır. Radiusun incisura ulnaris’i ile eklem yapar. Caput ulna’nın çevresine ‘circumferentia articularis’ adı verilir. Caput ulna bileğin arka yüzünün iç yan tarafında küçük ve yuvarlakça bir kabartı deri altında hissedilir (106,114). Processus styloideus caput ulna’nın iç yan ve biraz arkasında bulunan sivri bir çıkıntıdır. Bu çıkıntının ucuna bilek ekleminin iç yan bağı tutunur (42). Ulna’nın alt ucunun distal yüzü düz değildir ve karpal kemiklerle eklem yapmaz. Bilek eklem kemiklerinden biri olan triquetrum kemiği ile ulna’nın alt ucu arasında diskus bulunur (106,160). Ulna’nın tübüler yapıdaki distal metafizi distal uçta genişleyerek el bileği eklemi yapısına katılır. Bu konveks genişliğin çevresi 270° civarında eklem kıkırdağı ile kaplanmıştır. Bu eklem yüzü sigmoid notch ile maksimum uyum için distal ve ulnar yönde 20° açılanma gösterir. Ulna distal ucunun medialinde ulnar styloid olarak isimlendirilen değişken uzunluk ve büyüklükte bir çıkıntı bulunur. Bu çıkıntı 13 kemiğin posteriorundan gelen bir oluşum şeklindedir (84,106). Ulnar stiloidin ulna ile birleştiği noktada bulunan küçük bir girinti triangüler fibrokartilaj (TFC) olarak isimlendirilen ve biyomekanik olarak öneme sahip olan üçgen şekilli bir bağın yapışma noktasını oluşturmaktadır. Distal eklem yüzeyi lateralde hafif konveks şekillidir. TFC’nin alt yüzeyi, sigmoid notch aracılığıyla radius ve distal radioulnar eklemi oluşturmak üzere kıkırdak doku ile kaplanmıştır. Ulna distal ucunun dorsal nonartiküler kısmında fleksör karpi ulnaris kasına ait tendonun oturduğu bir oluk bulunmaktadır (37,106,160) (Şekil 9). Distal Radyoulnar Eklem: Ulna başı ile radiusun sigmoid çentiği arasında trokoid tipi diartrodial bir eklem vardır. Bu eklem yüzeyi geniş ve hemisilindirik yapıdadır. Sigmoid çentiğin palmar dudağı osteokartilajinöz yapıdadır. Bu dudak ulnanın volar dislokasyonuna engel olmak için destek sağlar (106). Şekil 9: Distal radyoulnar eklemin anatomik yapısı ve radyoulnar bağ Sigmoid çentiğin proksimalden distale doğru yüksekliği 0.53 cm, dorsopalmar yönde genişliği ise 1.23 cm’dir. Sigmoid çentiğin inklinasyon açısı ise 7.7 derecedir. Ulna başı silindirik yapıdadır. Dorsal taraftaki kenarında ulnar stiloid denen çıkıntı bulunur. Ulna başının ortalama 3/4’ü eklem kıkırdağı ile kaplıdır (160). Distal radioulnar eklemde sigmoid çentiğin çapı ulna başının çapından daha büyüktür. Bu çap farkı sonucu eklem yüzeyleri uyumsuz ve rotasyon merkezleri farklıdır. İleri derecede pronasyon ve supinasyon hareketlerinde eklem yüzeylerinin teması %10’a 14 kadar düşerek belirgin bir şekilde azalır. El bileği nötral pozisyonda iken ise bu temas yaklaşık %60 kadardır. Önkolun pronasyon ve supinasyonu sırasında ulna başı sırasıyla dorsale ve volare doğru yer değiştirir, ayrıca bu rotasyon esnasında radiusa göre ulnanın uzunluğunda da bir miktar değişiklik izlenir (106). Distal radyoulnar eklemin stabilitesi bağlarla birlikte sigmoid çentik ile ulna başı arasındaki kemiklerin uyumu ile sağlanır. Distal radyoulnar eklemin major stabilizatörü TFC’dir (Şekil 10). Distal radyoulnar eklemi stabil tutan başlıca yapılar, TFC, dorsal ve palmar radioulnar bağlar, membrana interosseosa, ekstansör karpi ulnaris kılıfı, pronator quadratus kası ve sigmoid çentiğin kemiksel yapısıdır (106). Şekil 10: Triangüler Fibrokartilaj Kompleks (TFCC) TFCC’nin orta kısmı semisirküler fibröz kartilaj yapısındadır. Bu disk şeklindeki yapı distal radiusun ulnar kenarından başlar, mediale uzanarak ulnanın basis styloid foveasına yapışır. Diskin palmar ve dorsal kenarları kalın ve gergindir. Bu yapının radiusa yakın olan kısmı kalın, ulnaya yakın olan kısmı ise incedir. TFCC’nin periferik kısımlarının kan dolaşımı iyi olduğundan periferik yırtıkların kendiliğinden iyileşme potansiyeli yüksektir. Santral parçası ise kalın olup avaskülerdir. TFCC’nin merkezini santral disk ve ulnokarpal bağlar oluşturur. Artiküler disk kompressif yükü taşır, fakat distal radioulnar eklem stabilitesinde 15 katkısı yoktur. Ulnokarpal bağ, ulna başının foveasından çıkar ve triquetrumun palmar yüzeyine yapışır (37,106,160). Palmar radioulnar bağ sigmoid çentiğin palmar çatısına yapışır ve oblik olarak ulnara ve dorsale seyreder, dorsal radioulnar bağ ise sigmoid çentiğin dorsal çatısına yapışır ve oblik olarak ulnara ve anteriora doğru seyreder. Dorsal ve palmar radioulnar bağlar foveada birleşerek ulna stiloid proçesine yapışırlar. Önkolun pronasyon ve supinasyonu sırasında bu bağlar gerilerek distal radioulnar eklemin dorsal ve palmar yönde stabilitesine yardım ederler. Dorsal bağdan kaynaklanan yüzeyel lifler ekstansör karpi ulnaris kılıfını çeviren liflere katılırken, palmar bağdan kaynaklanan yüzeyel lifler ise ulno-lunat ve ulno-triquetral lifleri oluşturmak üzere yelpaze şeklinde uzanırlar. Dorsal ve palmar radioulnar bağlar arasında artiküler disk yer alır (37,106,160). Membrana interossea ve pronator quadratus ise distal radioulnar eklemin önemli lateral stabilizatörüdürler (52). Distal radioulnar eklem (DRUJ) ve TFCC’nin kanlanmasını sağlayan damarlar anterior interosseoz arter ve ulnar arterden köken alır. Anterior interosseoz arter distal radioulnar eklem proksimalinde ikiye ayrılır. Dorsal dalı triangüler fibrokartilajın dorsal kenarını, palmar dalı ise palmar tarafta radiusa yakın bölgeyi kanlandırır. Ulnar arter ise styloid çıkıntıyı ve triangüler fibrokartilajın ulnar kenarını besler. Her iki arterde, dış kısımlardan girerek merkeze doğru %15’lik kısmı kanlandırır. Bu yüzden orta kısımlar avaskülerdir. Bu yapılar özellikle izole veya distal radius kırıkları ile birlikte ulna styloid kırıklarının varlığında, DRU eklem stabilitesinin değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca ulnar el bileği ağrısı sıklıkla bu yapılardaki patolojiler sonucunda gelişir (52). Karpal Kemikler: Karpal kemikler, her biri dört adet kemikten oluşan proksimal ve distal olmak üzere iki sıralı kemik dizisi şeklinde yapılanmıştır. Proksimal karpal sırayı radial taraftan ulnar tarafa doğru sırasıyla skafoideum, lunatum, triquetrum ve pisiforme kemikleri oluşturur. Distal sıra ise aynı dizilimde trapezium, trapezoideum, kapitatum ve hamatum’dan oluşmaktadır (37,84) (Şekil 11). Pisiform kemik dışında tüm kemiklerin birtakım benzer özellikleri vardır. Hepsinin proksimal, distal, palmar, dorsal, medial ve lateral olmak üzere altı yüzeyi vardır. Proksimal ve distal yüzeyler genellikle eklem kıkırdağı ile kaplıdır. İç, dış, medial ve lateral yüzeylerinde eklem kıkırdağı sınırlıdır. Ön ve arka yüzeylerde ise kapsül ve bağların yapışmasını sağlayan küçük düzensizlikler bulunmaktadır (106,160). 16 Şekil 11: Karpal kemiklerin görüntüsü Skafoid ( navikula) , proksimal karpal sıranın en büyük kemiğidir. Proksimal ve distal karpal sıralar arasında önemli bir bağlantı oluşturur. Proksimalde radiusun skafoid fossasıyla, distalde küçük sagittal bir çıkıntı tarafından ikiye bölünmüş olan bir eklem yüzeyi aracılığıyla, trapezium ve trapezoideum ile eklem oluşturur. Ayrıca ulnar tarafta yarımay şekilli eklem yüzeyi aracılığıyla da kapitatum ile eklem yapar (37,106) (Şekil 12) . Şekil 12: Skafoid kemik Lunatum, skafoid ve triquetrum arasında yeralır. Distal eklem yüzeyi derin bir konkavite gösterir. Bu konkavite aracılığıyla kapitatum ile eklem yapar. Bu kemik proksimalde radius, distalde kapitatum’un yanı sıra toplumun yaklaşık %65’inde hamatum ile de eklem yapar (37,106) (Şekil 13). 17 Şekil 13 : Lunat kemik Triquetrum, proksimal sıranın ulnar tarafında yerleşmiş olan tepesi medial ve distalde, tabanı ise lateralde olan piramit şekilli bir kemiktir. Radial tarafta lunatum ile, distalde el bileği tam ulnar deviasyonda iken sadece hamatum ile eklem yapar. Proksimal kutbu küçük, üçgen ve konveks şekillidir ve el bileğinin ulnar deviasyonu sırasında TFC ile temas halindedir. Hamatum ile eklem yapan distal eklem yüzeyi spiral bir yapıya sahiptir. Bu yapı aracılığı ile karpal sıra arasındaki rölatif hareket üzerinde önemli bir etki oluşturur (37,106) (Şekil 14). Şekil 14: Triquetrum kemiği Pisiform, triquetrum anterior yüzeyi ile eklem yapar. Fleksör karpi ulnaris kası, pisohamat ve pisometakarpal bağlar için başlangıç ve yapışma bölgelerini oluşturur. Bunların dışında, abduktor dijiti minimi kası ve fleksör retinakulum için de bir yapışma noktasıdır (37,106) (Şekil 15). Şekil 15: Pisiform kemik 18 Trapezium, distal karpal sırada radial tarafta son karpal kemiktir. Palmar yüzünde bir bağ ile kanal haline getirilmiş olan ve içerisinden fleksör karpi radialis kasının geçtiği bir oluk bulunur. Proksimalde kısmen düz olan ve skafoid ile eklemleşen yüzeyi, distalde birinci metakarp ile eklemleşen eyer şekilli eklem yüzeyi bulunmaktadır. Medialinde trapezoideum ve ikinci metakarp ile eklem yapan iki adet faset yüzey bulunmaktadır. Trapezium distal sıranın en hareketli kemiğidir. Palmar yüzeyde, fleksör karpi radialis kasının geçtiği oluğun lateral kenarında bulunan ve ‘trapezial ridge’ olarak isimlendirilen çıkıntı transvers karpal bağ için bir yapışma noktasıdır (37,106) (Şekil 16). Şekil 16: Trapezium kemiği Trapezoideum, distal sıradaki en küçük karpal kemiktir. Tepesi palmar tarafta, tabanı dorsalde olan üçgen kama şekline sahiptir. Proksimal eklem yüzeyi aracılığı ile skafoid ile eklem yaparken, distalde bir çıkıntı ile ikiye bölünmüş olan eklem yüzeylerinin her ikisi aracılığı ile ikinci metakarp ile eklem yapar. Düzgün bir lateral eklem yüzü aracılığı ile trapeziumla eklem yaparken, konveks şekilli medial yüzey aracılığıyla kapitatum ile eklem yapar. Bu medial eklem yüzeyinin merkezinde kapitatum ile trapezoideumu birbirine bağlayan güçlü bir interosseöz bağ bulunur (37,106) (Şekil 17). Şekil 17: Trapezoideum kemiği 19 Kapitatum, karpal kemiklerin en büyük olanıdır. El bileğinin merkezinde yerleşmiştir. Tüm planlarda el bileği hareketlerinin merkezini oluşturur. Proksimal eklem yüzeyi boyun olarak tarif edilen bir darlıkla cisminden ayrılmıştır ve skafoid ve lunatum ile eklem yapar. Distal eklem yüzeyi iki adet çıkıntı ile üç fasete ayrılmıştır. Bu fasetler aracılığı ile ikinci, üçüncü ve dördüncü metakarp ile eklem yapar. Dorsal yüzeyi geniş ve bağ yapışması için pürüzlüdür. Palmar yüzeyine güçlü midkarpal bağlar ve adduktor pollucis kasının bir kısmı yapışır. Bu yüzey karpal tünelin tabanını oluşturmaktadır. Lateral yüzeyi proksimalde skafoid, distalde ise trapezoideum ile eklem yapar. Medial yüzeydeki uzun faset aracılığı ile hamatum ile eklem yapar (37,106) (Şekil 18). Şekil 18: Kapitatum kemiği Hamatum, distal sıra karpal kemiklerin en medialinde yer alır. Karpal tünelin ulnar taraftaki duvarını oluşturmaktadır (Şekil 19). Distalde eyer şekilli eklem yüzeyi aracılığı ile dört ve beşinci metakarplar ile eklem yapar. Proksimalde helikoid yapılı eklem yüzeyi aracılığıyla triquetrum ile eklem yapar. Palmar yüzeyinde bulunan ve çengel şekilli çıkıntı fleksör retinakulum, fleksör dijiti minimi ve opponens dijiti minimi için başlangıç noktası oluşturur. Bu çıkıntı, pisohamat bağ aracılığıyla fleksör karpi ulnaris için yapışma bölgesi oluşturmaktadır (37,106). Şekil 19 : Hamatum kemiği 20 El Bileği Bağları: El bileği çevresindeki transvers karpal bağ, ekstansör retinakulum, pisiformu hamatum çengeline bağlayan pisohamat bağ ve pisiform ile 5. metakarp bazisini birleştiren pisometakarpal bağ ekstrakapsüler bağlardır (Şekil 20 A,B,C). Bu bağlar haricindekiler intrakapsüler bağlardır. El bileği bağları öncelikle ekstrinsik ve intrinsik bağlar olarak iki gruba ayrılır (52). A B C Şekil 20:A) Transvers karpal bağ , B) Pisohamat bağ , C) Pisometakarpal bağ Ekstrinsik bağlar; önkol kemikleri ile karpal kemikler arasında yerleşen, intrinsik bağlara göre daha sert yapıda olan ve stres altında iken tam ortadan rüptüre olmaya meyilli olan ligamanlardır (37,52,106) (Şekil 21 A,B). 21 A B Şekil 21: Ekstrinsik bağların A) palmar ve B) dorsal görüntüsü İntrinsik bağlar ise; karpal kemiklerin kendi aralarında yerleşen, yapışma bölgeleri kemikten çok kıkırdak bölgeleri olan, ekstrinsik bağlara nazaran daha az elastik fibril içeren ve stres altında iken avülsiyon tipi yaralanmalara meyilli olan bağlardır (Şekil 22 A,B). A B Şekil 22: İntrinsik bağların A) palmar ve B) dorsal görüntüsü 22 Ekstrinsik karpal bağlar yüzeyel ve derin olmak üzere iki kısımdan oluşur. Yerleşim olarak radyokarpal ve ulnokarpal olarak ifade edilirler (37,52,106,160). Yüzeyel ekstrinsik radyokarpal bağların palmar yüzde bulunanları; radiokapitat bağ, uzun radyolunat bağ ve radyoskafoid veya radyoskafokapitat bağdır. Bunlar distal radiusun palmar kenarının lateralinden orijin alır. Radioskafoid bağ oblik seyrederek skafoid tuberositaya, radyokapitat bağ kapitatumun palmar yüzüne ve uzun radiolunat bağ ise lunatuma yapışır. Birçok kadavra çalışmasında uzun radiolunat bağın, intrinsik palmar lunotriquetral bağ ile devamlılık gösterdiği görülmüştür. Yüzeyel ekstrinsik radyokarpal bağların dorsal yüzde bulunan en önemli parçası dorsal radiotriquetral bağdır. Geniş yelpaze şeklinde olup radiusun distal eklem yüzeyinin dorsal kenarını, triquetrum dorsal sırtına bağlar ve bazı derin lifleri lunatuma da bağlanabilir (52,160). Yüzeyel ekstrinsik ulnokarpal bağlar triangüler fibrokartilajın palmar kenarından kaynaklanıp, oblik olarak seyreder ve kapitatum boynuna yapışır. Ulnokapitat ve radiokapitat bağların distal yapışma noktaları distal V bağını oluşturur. Bu iki bağın apeksi ile uzun radyolunat bağın distal kenarı arasındaki üçgen ‘Poirier alanı’ olarak bilinir. Bu alan zayıf bir alan oluşturur ve sıklıkla perilunat dislokasyon oluşma alanı olması bakımından önemlidir (52,160). Derin ekstrinsik radyokarpal bağlar; kısa radyolunat ve derin radioskafolunat bağlardır. Kısa radyolunat bağ hiperekstansiyon yaralanmalarında lunatumun dorsale dislokasyonunu engelleyen önemli bir stabilize edici yapıdır. Derin radioskafolunat bağ ise gerçek bir bağ olmayabilir. Skafolunat interosseoz membranı ve komşu kemik yapıları besleyen nörovasküler bir bant olarak görev yapmaktadır (52,160). Derin ekstrinsik ulnokarpal bağlar triangular fibrokartilaj anterior kenarından kaynaklanıp vertikale doğru ilerleyen lunatum ile triquetrum anterior yüzüne yapışan bağlardır. Bunlar ulnotriquetral ve ulnolunat bağlardır. Bu ikisi ve yüzeyel ulnokapitat bağ ulnokarpal bağ kompleksini oluşturur (52,160). İntrinsik karpal bağlar; transvers olarak proksimal ve distal sıra kemiklerini birbirine bağlayan (palmar ve dorsal interosseöz bağlar) ve iki sırayı birbirine bağlayan (palmar veya dorsal interkarpal bağlar) olarak ikiye ayrılır (52,160). İntrinsik karpal bağlardan en önemlisi skafolunat (SL) interosseöz bağdır. Bu bağ 3 kısımdan oluşmuştur: Dorsal SL bağ, palmar SL bağ ve proksimal fibrokartilajinöz membran (52,160). Palmar SL bağ, daha uzun ve daha oblik liflerden oluşur. Lunatuma nispeten skafoidin sagittal rotasyonuna izin verir. Karpal stabilitede minör rol oynar. Dorsal SL bağ SL stabilitede anahtar rol oynar. Transvers, kalın ve güçlü liflerden oluşur. Proksimal fibrokartilajinöz membran radiokarpal ve midkarpal eklem arasındaki ilişkiyi önler. Yaşlılarda, membranın proksimal parçası sıklıkla perfore olarak gözlenir. İntrinsik karpal bağlardan ikinci önemli olanı ise lunotriquetral (LTq) interosseöz bağdır. LTq bağlarda SL bağ gibi dorsal, palmar ve proksimal fibrokartilajinöz membran olarak 3 kısımdan oluşur (52,160). 23 Yaş ve yaralanma ile perfore olmadıkça, proksimal membran radiokarpal ve midkarpal eklem arasındaki ilişkiyi korur. LTq ligamanların lifleri tüm hareketlerde, SL ligamentlerinkinden daha sıkı ve gergindir ve kemikler arasında daha yakın bir ilişki oluşturur. Palmar LTq bağın ve palmar SL bağın en distaldeki lifleri birleşerek skafotriquetral bağı oluşturur. Bu yapı, midkarpal fossanın derinliğini arttırarak lunokapitat eklem stabilitesine katkıda bulunur. Distal sıra interkarpal bağlar. Dorsal, palmar ve intraartikuler bağ olarak 3 kısımdan oluşurlar. Güçlü ve sıkı yapıya sahiptirler ve transvers uzanım gösterirler. Distal sıra kemiklerinin sıkıca bağlanmasını sağlayan bağlardır. Bunlardan dorsal interkarpal bağ dorsal midkarpali çaprazlayan tek bağdır. Triquetrumun dorsal sırtından kaynaklanır, lunatumun distal kenarı boyunca transvers olarak ilerler, skafoid, trapezium ve trapezoideumun dorsal sırtına bağlanmak üzere yelpaze şeklinde açılır. Midkarpal yuvanın derinliğini artırmaya katkıda bulunmasından dolayı palmar skafolunat bağa benzer role sahiptir (52,160). El Bileği Tendon Ve Kasları: Volar Oluşumlar: Karpal tünelin içinden m.fleksör dijitorum superficialis ve profundus, m.fleksör pollucis longus ve n.medianus geçmektedir. Fleksör retinakulum el bileğinin güçlü bağ yapısıdır. Medialde pisiform kemik ve hamatum çengeline lateralde ise skafoid ve trapezium kemiklerine yapışmaktadır. Bu yapı karpal tünelin ön duvarını oluşturmaktadır. Karpal tünelin dış duvarını skafoid ve trapezium kemikleri, iç duvarını ise pisiform kemik ve hamatum çıkıntısı oluşturmaktadır. Arka duvarı ise karpal kemiklerden oluşmuştur (Şekil 23). El bileği volarindeki bazı yapılar ise karpal tünelin dışından geçmektedir. Bunlar m.fleksör carpi radialis tendonu, m.fleksör carpi ulnaris tendonu, m.palmaris longus tendonu, a.radialis, a.ulnaris, n.ulnaris ve n.medianus’un palmar kutaneal dalıdır (106). 24 Fleksör kılıflar Hipotenar kaslar Tenar kaslar FPL Kılıfı Fleksör kılıf FCR Kılıfı FCU tendonu Şekil 23 :El bileği volar oluşumları El bileği volarindeki bazı yapılar ise karpal tünelin dışından geçmektedir. Bunlar m. fleksör karpi radialis tendonu, m.fleksör karpi ulnaris tendonu, m.palmaris longus tendonu, a.ulnaris, n.ulnaris ve n. medianusun palmar kutaneal dallarıdır. Dorsal Oluşumlar: El bileği dorsalindeki tendonlar ekstansör retinakulum altında oluşmuş 6 adet kompartman içinde bulunmaktadır (Şekil 24 ). Ekstansör retinakulum güçlü fibröz bir band şeklinde olup lateralde radius anterior kenarına yapışır. Medialde ise triquetrum ve pisiforme kemiklerine tutunur (42) . Ekstansör retinakulumdaki fibröz yapılı kompartmanlarda radialden ulnare doğru sırasıyla şu yapılar bulunur: 1.Kompartman: Radius stiloidinin lateralinde yeralır. İçinden m. abduktor pollucis longus ve m.ekstansor pollucis brevis tendonları geçmektedir. 2.Kompartman: Lister tüberkülünün lateralinde yeralır. İçinden m.ekstansor carpi radialis longus ve brevis tendonları geçmektedir. 3.Kompartman: Lister tüberkülünün ulnar tarafında yer alır. İçinden m.ekstansor pollucis longus tendonu geçer. Bu tendon tüberkülü geçtikten sonra 45° radial tarafa döner ve başparmağa uzanır. 4.Kompartman: Distal radioulnar eklem dorsalinde yeralır. İçinden m.ekstansor digitorum communis ve m.ekstansor indicis proprius tendonları geçer. 25 5.Kompartman: Ulna stiloidinin radialinde yeralır. İçinden eeekstansor digiti minimi tendonu geçer. 6.Kompartman: Ulna stiloidinin ucundaki olukta yeralır. İçinden ekstansor carpi ulnaris tendonu geçer. Şekil 24 : El bileğindeki dorsal oluşumlar. El Bileğindeki Damarsal Yapılar: El bileğinin kan dolaşımı radial arter, ulnar arter, anterior interosseöz arter ve derin palmar arktan sağlanır. Radial arter lateralde m.brakioradialis ve medialde m.fleksör carpi radialis arasında seyreder. M.pronator quadratus üzerinden geçerek radial stiloid çevresinde ana arter dorsale yön değiştirir, ayrılan bir dal ulnar arterle anastomoz yapmak üzere distale ilerler. Ulnar arter n. ulnaris medialinde m.fleksör digitorum superficialis ve m.fleksor carpi ulnaris arasında ilerler (106,160). Ekstraosseöz arter ağı, medialde ve lateralde longitudinal olarak, ulnar ve radial 26 arterlere bağlı üç dorsal ve üç palmar arktan oluşur. Transvers ve longitudinal anastomozlar yanında dorsalden volare anastomozlar da vardır (Şekil 25) . Şekil 25: El bileğinin arteryel topografisi Distal radiusun esas beslenmesini anterior interosseöz arter ve radial arter sağlar. Distal radioulnar eklem ve TFCC’nin kanlanmasını sağlayan damarlar, anterior interosseoz arter ve ulnar arterden köken alır. Anterior interosseoz arter distal radioulnar eklem proksimalinde ikiye ayrılır. Dorsal dalı triangüler fibrokartilajın dorsal kenarını, palmar dalı ise palmar tarafta radiusa yakın bölgeyi kanlandırır. Ulnar arter ise styloid çıkıntıyı ve triangüler fibrokartilajın ulnar kenarını besler. Her iki arterde dış kısımlardan girerek merkeze doğru %15’lik kısmı kanlandırır. Bu yüzden orta kısımlar avaskülerdir (160). Bölgesel Sinirler: N.Medianus: El bileğinde orta hatta m.fleksor carpi radialis ve m.fleksor digitorum superficialis kasları arasında ve m.palmaris longus kasının arkasında ilerleyerek karpal tünele girer (Şekil 26) . Motor ve duyasal lifler taşır. Karpal tünele girmeden 27 palmar kutanöz dalını verir. Elin volar yüzündeki 1., 2. ve 3. parmakların tamamının ve 4. parmağın radial tarafının duysal innervasyonunu sağlar. El dorsalinde ise 2. ve 3. parmakların distaldeki iki falanksı ile 4. parmağın lateral yüzünün duyusunu taşır. M.abduktor pollucis brevis, m.opponens pollucis ve m.fleksor pollucis brevise motor dallar verir. Ayrıca radial taraftaki iki lumbrikal kası da innerve eder (37,106). N.Ulnaris: Medial epikondil arkasından geçip önkola girer. M.fleksör carpi ulnaris ve m. fleksör digitorum profundus’un iç yan yarısına dallar verir, önkol 1/3 alt kısımda ramus palmaris ve dorsalis duyu dallarını verir. M.fleksor carpi ulnaris altından guyon kanalına girer. Guyon kanalı pisiform kemik medialinde olup tavanı pisiformeye yapışan fleksör retinakulum ile çevrilidir. Pisiforme distalinde elin medialine duyu dalları verir. Superficial ve profundal motor dala ayrılır. Hipotenar bölge intrinsikleri, interosseöz kaslar ve ulnardaki lumbrikal kaslar, tenarda ise m.adduktor pollucis ve m. fleksor pollucis’in derin başına motor dal verir (37,106) (Şekil 26). Şekil 26 : Median ve ulnar sinirin el bileğindeki topografisi 28 N.Radialis: Kolun ön kompartmanında lateral epikondil üstünde m.brakialis’in küçük bir parçasına, m.brakioradialis’e, m.ekstansör karpi radialis longus’a dal verir. Fossa cubitiden sonra ramus profundus m.ekstansör karpi radialis brevis ve m.supinatora dal verir. Motor dal ayrıca m.ekstansör karpi ulnaris, m.ekstansör pollucis longusbrevis, m.ekstansör digiti minimi, m.ekstansör digitorum, m.abduktor pollucis longus, m.ekstansör indicis’e motor dallar verir (Şekil 27) . Fossa kubiti seviyesinde yüzeyel duyu dalı ayrılır ve dorsal karpal ligament proksimalinde dallanarak el sırtının dış yan parçasındaki deriyi ve dış yandaki üç buçuk parmağın dorsal yüzünü, tırnak yataklarının proksimaline kadar innerve eder (37,106). Şekil 27 : Radial sinirin topografisi 29 EL BİLEĞİ BİYOMEKANİĞİ El bileğinin en önemli fonksiyonu, parmakların nesneleri en uygun şekilde manipüle etmesi, ağırlık taşıması veya günlük yaşamdaki hareketleri yapmasını sağlamak için elin uygun pozisyonda olmasını sağlamaktır. Bu hedefe ulaşmak amacıyla, yük ve dönme kuvvetleri altında iken mükemmel hareket sağlamak için, el bileği tendonları, eklem yüzeyleri ve yumuşak doku yapıları arasında çok iyi bir etkileşim gerekir (134). El bileği dış bir güç ile pasif olarak veya eklemi çaprazlayan tendona ait kasın kasılması ile aktif olarak hareket edebilir. Aslında sadece el bileği motor tendonları değil, ekstrinsik parmak fleksör ve ekstansörleri de harekete katılır. Pisiform kemik hariç, proksimal karpal sıraya hiç direkt tendon yapışması yoktur. Bu nedenle kas kontraksiyonu ile oluşan momentler, mutlaka distal karpal sıradan başlayan rotasyonel hareket ile sonuçlanır. Midkarpal eklemi çaprazlayan bağların gerginliği kesin bir seviyeye ulaşınca proksimal sıra kemikleri daha sonra harekete başlar (15,106). Normal el bileğinde, distal karpal sıra kemikleri arasında hareket çok küçük düzeydedir. Aslında, distal sıra oldukça katıdır ve tek bir fonksiyonel ünite olarak kabul edilir. El bileği fleksiyon esnasında, distal sıra kemikleri fleksiyona döner, ayrıca biraz da ulnar deviasyon yapar. Ekstansiyon esnasında tüm distal karpal kemikler ekstansiyona ve hafif bir radial deviasyona döner. Radial deviasyonda, hepsi radiale deviye olur, ekstansiyon ve supinasyon yapar. Ulnar deviasyonda, ulnar deviasyona, fleksiyona ve pronasyona giderler (7,15,33) . Yapılan bazı analizler sonucunda kavrama hareketi sırasında metakarpal kemiklerden distal sıra karpal kemiklere yani parmak uçlarına uygulanan kuvvetin 10 katı kadar bir kuvvet iletilebileceği tespit edilmiştir (119). El bileğine iletilen yükler kuvvetin büyüklüğü, yönü, uygulanma noktası, oryantasyonu ve eklem yüzeylerinin farklılığına, ligamentlerin elastikiyetine göre özellikli şablonlarda dağılım gösterir. Midkarpal eklem nötral pozisyonda iken distal karpal sıra üzerine binen yüklerin %50-60’ı kapitatum üzerinden skafoid ve lunat kemiğe iletilmektedir. Yükün geri kalan kısmı trapeziotrapezoid-skafoid (%17–30) ve hamat-triquetral (%15–21) hatlar boyunca iletilir. Radioulnokarpal eklem seviyesinde, nötral pozisyonda kuvvetler %50–56 radioskafoid eklem, %29–35 radiolunat eklem ve %10–21 ulnolunat-triquetral eklem üzerinden iletilmektedir. Yapılan bu çalışmalarda pik basıncın skafoid fossa’da lunat fossa’dan yaklaşık 1,5 kat yüksek olduğu tespit edilmiştir. Ulnar deviasyon ile radiolunat fossa’da, radial deviasyon ile de radioskafoid fossa’da bu yükler artış göstermektedir (7,33,119). Distal radius eklem yüzünün yük dağılımı hakkında birçok otörün çalışması mevcuttur. Palmer, normal kişilerde el bileğindeki aksiyel yük dağılımının %80’inin radiokarpal eklem yüzeyinden olduğunu ve ancak %20’lik yük dağılımının ulnar eklem yüzü ve triangüler fibrokartilajinöz yapıdan transfer olduğunu bulmuştur. 30 Bundan dolayı radiusun kısalması yük dağılımlarını etkiler ve radiusun 5 mm’den fazla kısalması, ulnar sıkışmaya ve TFCC’nin fonksiyonunun bozulmasına yol açar. Radius 2,5 cm kısaltıldığında ulnar tarafa binen yük % 40’a çıkar. Yine yanlış redükte edilmiş bir radius distal uç kırığında, yaklaşık 10 derecelik bir malpozisyonda bile distal radial artiküler yüzeyde ulnar inklinasyon azalır ve bu da ulnar kolonda yüklenmeyi arttırır. Bunun sonucunda radiokarpal eklemde bir takım değişiklikler ortaya çıkar. Radiolunat hareket merkezinde palmar itme ve radioskafoid merkezde, dorsoradial itme ortaya çıkar. Radiusun dorsal inklinasyonu da yük geçişini olumsuz etkiler. Bu değişiklikler 30 dereceden fazla dorsale angulasyonlarda ortaya çıkmaktadır (7,33,119). Linscheid ise karpal kemikler üzerinde yaptığı çalışmada oluşan yükün ortalama %46’sının lunat fossa, %43’ünün skafoid fossa ve %11’inin ulnar bölgeden transfer olduğunu bulmuştur (108,155). Radiokarpal eklemde stabilizasyon, özellikle yüklenme altında karpal kondillerde ortaya çıkan radial distal artiküler yüzey üzerinde kayma eğiliminin nötralizasyonu, dorsal ve volar radiokarpal ligamentler tarafından sağlanmaktadır (15,30). DRU eklemin majör stabilizatörü TFCC’dir. TFCC’nin yük binen komponenti ise santral artiküler disktir. Ulnokarpal kapsül ve artiküler diskin birleşme yerinde dorsal ve palmar radioulnar bağlar kalınlaşır. Önkol pronasyonda iken palmar, supinasyonda iken ise dorsal bağ gergindir. Bu gerginlik DRU eklem stabilitesi için çok önemlidir. Distal ulnanın dorsal translasyonunun major kısıtlayıcısı palmar radioulnar bağ, palmar translasyonunun kısıtlayıcısı ise dorsal radioulnar bağdır (15,30). El bileği hareket açıları ölçülürken ölçüm sırasında humerusun rotasyonu ekarte edilmelidir. Bunun için dirsek 90° fleksiyonda olmalıdır. El bileğinin hareket arkları nötral 0 derece olarak kabul edilerek ölçüldüğünde aşağıdaki gibidir (108,128,129) : Fleksiyon Ekstansiyon Ulnar Deviasyon Radial Deviasyon Pronasyon Supinasyon : 60 - 85 derece : 50 - 80 derece : 30 - 45 derece : 15 - 30 derece : 80 – 90 derece : 80 – 90 derece 31 EL BİLEĞİ KİNEMATİĞİ El bileği dış bir güç ile pasif olarak veya eklemi çaprazlayan tendona ait kasın kasılması ile aktif olarak hareket edebilir (34,44,68). Aslında sadece el bileği motor tendonları değil, ekstrinsik parmak fleksör ve ekstansörleri de harekete katılır. Pisiform hariç, proksimal karpal sıraya hiç direkt tendon yapışması yoktur. Bundan dolayı proksimal sıraya ‘intercalated segment’ denilmektedir (99,177,183). Bu nedenle kas kontraksiyonu ile oluşan momentler, mutlaka distal karpal sıradan başlayan rotasyonel hareket ile sonuçlanır. Midkarpal eklemi çaprazlayan ligamanların gerginliği kesin bir seviyeye ulaşınca proksimal sıra kemikleri daha sonra harekete başlar (113,148,177,179). Normal bir el bileğinde distal karpal sıra kemikleri arasında çok az hareket söz konusudur. Bu nedenle distal karpal sıra göreceli olarak sert bir yapıya sahiptir ve tek bir fonksiyonel ünite olarak kabul edilebilir. Distalde kapitatum ve üçüncü metakarp arasında hareket yok denebilecek kadar azdır. Bu da global el bilek hareketinin üçüncü metakarp ya da kapitatum açılarının radius ile olan ilişkileri ölçülerek tespit edilebileceği anlamına gelir (177,179). Proksimal sıra karpal kemikler radiokarpal eklem seviyesinde radius üzerinde hareket ederler. Ayrıca distal sıra kemiklerinin aksine, her proksimal sıra karpal kemikte birbirlerinden bağımsız olarak spesifik bir yöne doğru hareket etme eğilimi vardır. Bu bağımsız hareket proksimal sıra kemiklerinin spesifik geometrik özelliklerinden ve özel bağ yönelimlerinden kaynaklanmaktadır. DRU eklem seviyesinde de radius ulna başı çevresinde rotasyon hareketi gerçekleştirir. Bu farklı eklemler düzeyindeki hareketlerin bileşkesi sonucu el bileğinde global hareketler olarak radioulnar deviasyon, dorsopalmar ekstansiyon-fleksiyon ve radius üzerinde elin aksiyel rotasyon hareketleri ortaya çıkmaktadır (113,148,156,163,184). El bileğinin rotasyon için her ne kadar kapitat başından geçen eksen kabul edilse de Kauer için bu kadar basit değildir (68,94,95,96,156). Çünkü kapitat sferik değildir ve skafoid, lunat, hamat fasetler proksimal-distal sırada değişik eksenlerde yeralabilir. El bileği radial deviasyon yaparken proksimal sıra ulnara kayar, distal sıra ters yönde harekete katılır. Ulnar deviasyonda tersi olur bu kez triquetrohamat sarmal eklemi ulnaya yaklaşır, proksimal sıra radialize olur (46,167,170). Triangüler fibrokartilajın ağırlık taşıma fonksiyonu tartışmalıdır (12,107). Ulnokarpal eklem yüzeyine gelen kompresif kuvvetlerin bir kısmı triangüler fibrokartilajın merkezi vasıtası ile ulnar kubbeye aktarılır. Aynı kuvvet, özellikle nötral veya negatif varyant el bileklerinde, radius ile ulnayı ayırmaya çalışan kuvvettir. Triangüler fibrokartilaj bu kuvvete karşı koyarak, kompresif kuvvetlerin bir kısmını, periferik bölgelerde gerilme kuvvetlerine çevirir (6). Bu durum sırasında triangüler fibrokartilaja, m.pronator quadratus ile interosseos membran yardımcı olur. Yükün dağılımı, ulnanın radiusa göreceli uzunluğuna göre (ulnar varyans) değişiklik gösterebilir. Ulna pozitif varyantta (ulna radiusa göre daha uzun) 32 triangüler fibrokartilajın merkezine gelen kompresif kuvvet, ulnar kubbeye belirgin olarak artırılarak iletilir. Palmer ve ark., deneysel olarak yaptıkları çalışmada nötral varyantta statik aksiyel yüklenmenin %80’ inin radiusa bindiğini, %20’ sinin ulna tarafından taşındığını göstermişlerdir (128). Göreceli ulnar uzunluk, -2 mm den +2.5 mm’ye kadar değiştikçe, ulnanın yük taşıma oranı %5’ den %40’ a çıkmaktadır. Önkol rotasyona uğradığında ve tutma güçleri gözönüne alındığında, tablo çok daha karmaşık bir hal almaktadır. 33 TRAVMA MEKANİZMASI Normal reflekslere sahip bir insan düşerken el bileğini pronasyona, kolunu ekstansiyona ve abduksiyona getirir ve açık el üzerine düşer (34,98). Açık el üzerine düşme neticesinde skafoid kemikte, distal radius ve ulnada, önkol kemiklerinde, suprakondiler ve proksimal humerusta kırıklar oluşabilir (34,49). Oluşabilecek kırık şekli düşmenin hızına, yüklenen zorlanmaya, bileğin pozisyonuna, hastanın yaşına ve kemik kalitesine bağlıdır (34,98). Açık el üzerine düşerken oluşan hiperekstansiyon zorlanması çocuklarda radius distal epifiz ayrılması veya yeşil ağaç kırığına, orta ve ileri yaşlarda özellikle menopoz sonrası bayanlarda radius distalinde dorsale açılanma yapan kırığa neden olur (49). Dirsek ekstansiyonda ve bilek supinasyonda zorlanırsa volare açılı radius distal uç kırığı oluşur. Radius distal uç kırıkları iki şekilde meydana gelir (49). 1)Direk travma: Radius distal ucuna direk gelen vurma ve çarpma gibi zorlamalarda olur. 2)İndirek travma: Dirseğin gergin ve ekstansiyonda önkol pronasyonda el bilek dorsifleksiyonda iken açık el üstüne düşme anında oluşan kırıklardır. Radius distal uç kırıkları ile birlikte ulna styloid kırıkları da görülebilir. Villar ve ark 90 Colles kırıklı hastalar üzerinde yaptığı çalışmada %51 oranında ulna styloid kırığına rastlamıştır(157). Ulna styloid kırıklarının tipi de özellikle DRU eklem bağsal yapısında hasara yol açması bakımından önemlidir. Çünkü TFCC ulna styloide yapışır. Bu yapışma yerindeki kırıklar DRU eklem instabilitesine yol açar (157). Radius distalinin kırılabilmesi için radius distaline 105-440 kg gücünde yüklenme gerekmektedir. Bu gücün ortalaması erkeklerde 282 kg, kadınlarda 195 kg’dır. Radius distal uç kırıkları el bileği dorsifleksiyonunun 40° ile 90° arasındayken zorlanması ile oluşur. Düşük açılarda daha düşük miktar güç gereklidir. Dorsal parçalı fragmanlarla karşılaştırıldığında radial metafizer bölgenin palmar bölümünde kırık keskindir. Kırık hattı bükülme momentleri sonucu dorsalde kompresyon stresine sebep olur. Makaslama gerilim çizgisi 45° ile uzanarak dorsal kortekste parçalanmayla neticelenir. Kansellöz kemik, dorsal stabilite azalarak ezilir (49). Radiokarpal palmar bağların yüksek tensil yüklenmeyi palmar kortekse iletmeleri kaçınılmazdır. Radius distal uç kırıklarından makaslama veya kompresyonla oluşan eklem içi kırıklar, bükülme kuvveti ile oluşan metafizer eklem dışı kırıklardan çok daha instabildir. Eşlik eden bağ yaralanmaları bu nedenle beklenir (49). 34 KIRIKLARIN SINIFLANDIRMASI 1814 yılında Colles kırığının tanımlanmasından bugüne kadar distal radius kırıklarının tanısı, değerlendirilmesi ve tedavi seçenekleri üzerinde ayrıntılı çalışmalar yapılmış özel görüntüleme teknikleri, artroskopi destekli redüksiyon, modern internal ve eksternal fiksasyon modaliteleri geliştirilmiştir (22,25). Bu yenilikler ile elde edilecek başarılı tedavi sonuçları kırık tipinin ve eşlik edecek olan yumuşak doku yaralanmalarının doğru tanınması ve sınıflandırılması ile mümkün olabilir. Bu nitelikleri taşıyan bir sınıflandırmanın şu özellikleri taşıması gereklidir (63,115,137): a)Yüksek güvenilirlik b)Parçalanma derecesini bildirme c)Radial kısalma ve yer değiştirmeler hakkında (radial-dorsal-volar gibi) bilgi verme d)Stabilite ile ilgili bilgiler içerme e)Eklem yüzleri ve DRUJ’un etkilenme derecesini bildirme f)Prognozla ilgili bilgiler verebilme g)Eşlik eden yumuşak doku hasarını değerlendirebilme h)Tedaviyi yönlendirebilme. Distal radius kırıklarının sınıflandırılmasında birçok sistem olmasına karşın, hekimlerin büyük çoğunlu günlük kullanımda klasik olarak bilinen Colles, Smith, Chauffer’s veya Barton gibi isimleri kullanmanın yanında, daha çok kırığın anatomik özelliklerini (dorsale deplase parçalı kırık gibi) tanımlamayı tercih etmektedirler. FRYKMAN SINIFLANDIRMASI: 1967 yılında Frykman yaptığı klinik ve biyomekanik çalışmalar sonucunda, radius distal uç kırıklarını eklem içi ve eklem dışı ve beraberinde ulna styloid kırığı bulunup bulunmamasına göre tiplere ayırmıştır (29,62). Bu sınıflama sistemi içinde çok parçalı kırıklar daha yüksek tiptir. Sınıflamada yüksek rakam alan kırıkların iyileşmesi komplikasyonludur ve daha kötü prognozludur (64,86). Frykman sınıflaması radius distal uç kırıklarının değerlendirmesinde ve tedavisinde distal ulna ve distal radioulnar ekleme büyük önem verir. Distal radius kırıklarında, radioulnar eklemdeki patoloji göz önünde bulundurulmaz ve düzeltilmez ise distal radioulnar eklemde kalıcı ağrı şikayeti görülebilir. Sınıflandırmanın dezavantajları; kırık fragmanlarının yer değiştirme yönü, parçalanma derecesi ile ilgili bilgi içermemesidir. Tedavi ve prognoz hakkında yönlendirme yapmaz (64,86,178). 35 Bu sınıflamaya göre; Tip 1: Ekleme uzanım göstermeyen radius distal uç kırığı, Tip 2:Ekleme uzanım göstermeyen radius distal uç kırığı ve ulna styloid kırığı, Tip 3:Radiokarpal eklemi içeren radius distal uç kırığı, Tip 4:Radiokarpal eklemi içeren radius distal uç kırığı ve ulna styloid kırığı, Tip 5:Radioulnar eklemi içeren radius distal uç kırığı, Tip 6:Radioulnar eklemi içeren radius distal uç kırığı ve ulna styloid kırığı, Tip 7:Radiokarpal ve radioulnar eklemi içeren radius distal uç kırığı, Tip 8:Radiokarpal ve radioulnar eklemi içeren radius distal uç kırığı ve ulna styloid kırığıdır (Şekil 28). I +ulnar stiloid= II V+ulnar stiloid=VI III+ulnar stiloid=IV VII+ulnar stiloid=VIII Şekil 28: Frykman sınıflandırmasının şematik görüntüsü FERNANDEZ SINIFLANDIRMASI: Fernandez, travma mekanizmasını inceleyen bir sınıflandırma sistemi ortaya koymuştur ve birlikte olan ligamentöz lezyonlar, subluksasyon hali, komşu karpal kemik kırıklarını içermesinden dolayı tercih edilir (Şekil 29). Bu sınıflandırmaya göre(58,71) ; 1. Bending (bükülme) kırıkları: Yük altında eklem dışı metafiz kırığı oluşur (Colles ve Smith kırığı). 2. Kompresyon kırıkları: Metafizer ve subkondral kemiğin impaksiyonu ile kırık ortaya çıkar (Die-punch kırığı). 3. Shearing(makaslama) kırıkları: Eklem yüzeyinin kırığıdır ( Barton, radial styloid kırığı). 36 4. Avulsion kırıkları: Rotasyonel zorlanmalar sonucunda oluşur. Radiokarpal luksasyon veya subluksasyonlar görülür. Ligaman yapışma yerinde oluşan kırıklar olduğu için instabil kırıklardır. Yumuşak doku hasarı sıktır. 5. Yukarıdaki dört tip kırığın kombinasyonlarıdır ve instabildir. Şekil 29: Fernandez sınıflandırması MELONE SINIFLANDIRMASI 1984 yılında Charles P. Melone tarafından geliştirilmiştir (127). Bu sınıflandırma sistemi radiusun distal bölümünün medial eklem kısmının durumunun, tedavi seçimi ve prognozunun belirlenmesindeki önemi inancına dayalıdır. Kırıkları gövde, radial stiloid, dorsal medial ve plmar medial komponentler olmak üzere 4 komponente ayırır (116,118,127). Bu kırık segmentlerinin her birinin rol almasıyla değişik eklem içi kırık tipleri oluşur. Bu sistem radiusun artiküler yüzeyine doğru artan birçok kırığın doğru tanımlanmasını sağlayan ilk sistemlerden biri olmuştur (Şekil 30). Tip 1: Stabil,parçalanmamış Tip 2:İnstabil die-punch,dorsal veya volar barton kırığı 2A:Redükte edilebilen 2B:Redükte edilemeyen Tip 3:Spike kırık,volar yapıları kontuze eder Tip 4:Yarık tipi kırık,medial kompleksin dorsal ve volar palmar parçaların deplase şekilde ayrıldığı kırık Tip 5:Patlama kırığı 37 TİP I TİP IIA TİP IIB TİP III TİP IV TİP V Şekil 30: Melone sınıflandırması AO SINIFLANDIRMASI ASIF/AO tarafından 1986 yılında geliştirilmiş bir sınıflandırma sistemidir.Oldukça karmaşıktır ve pratik açıdan kullanımı zordur. Tüm uzun kemik kırıklarında ve farklı kırık tiplerinde uygulanabilecek bir sınıflandırma sistemidir (40,59). Öncelikle 3 büyük gruba ayrılır: Grup A: Ekleme uzanım göstermeyen kırık, Grup B: Basit eklem içi kırık, Grup C: Kompleks eklem içi kırık . Üç önemli grup da kendi içinde, kırığın stabilitesine, impaksiyonuna, parçalı olmasına, kırığın redükte edilebilirliğine ve yerine göre 27 farklı gruba ayrılır (71,74,89,118) (Şekil 31). Grup A: Ekleme uzanım göstermeyen kırıklardır. A1: Ulnanın ekleme uzanım göstermeyen kırığıdır. Radiusta kırık yoktur. A1.1. Styloid çıkıntı kırığı A1.2. Sadece metafiz kırığı A1.3. Metafizyel parçalı kırık 38 A2: Radiusun basit ve nondeplase kırığıdır. A2.1. Eğim yoktur. Kırık nondeplasedir A2.2. Kırık dorsale açılanmıştır. A2.3. Kırıkta volare açılanma vardır. A3: Radiusun parçalı ekleme uzanım göstermeyen kırığı A3.1. İmpakte, radiusta aksiyel kısalık mevcut. A3.2. Açılanmış A3.3. Parçalı Grup B : Parsiyel eklem içi kırık mevcuttur. B1: Radiusun parsiyel eklem içi kırığı B1.1. Lateral kenar basit kırığı B1.2. Lateral kenar çok parçalı kırığı B1.3. Medial kenar kırığı B2: Radius dorsal eklem yüzünün parsiyel kırığı (Dorsal Barton kırığı) B2.1. Basit B2.2. Lateral sagittal kırık B2.3. Elbileğinin dorsale çıkığı ile birlikte olan kırıklar B3: Radius eklem yüzünün parsiyel kırığı (Volar Barton kırığı). B3.1. Basit küçük parçalı B3.2. Basit büyük parçalı B3.3. Çok parçalı Grup C : Kompleks eklem içi kırıktır. C1: Radiusun basit eklem içi komplet kırığı, metafiz nondeplase kırığı C1.1. Posteromedial eklem içi parçalı kırık C1.2. Sagittal eklem içi kırık C1.3. Frontal eklem içi kırık C2: Komplet basit eklem içi radius kırığı+metafiz çok parçalı kırığı C2.1. Sagittal eklem içi kırık C2.2. Frontal eklem içi kırık C2.3. Diafize uzanan eklem içi kırık C3: Çok parçalı kompleks eklem içi kırık C3.1. Metafiz basit kırığı C3.2. Metafiz çok parçalı kırığı C3.3. Diafize uzanan çok parçalı kırık 39 A-Eklem Dışı B-Kısmi Eklem İçi C-T am Eklem İçi Şekil 31: AO sınıflandırması Bu sınıflamalarla birlikte literatürde tanımlanmış olan Rayhack (138,139), Mayo (16,29) , Gartland ve Werley (64,175) , Sarmiento (31) , Lidstrom ve Anders (88) , Universal (31,88,165) ve Jenkins (88) sınıflandırmaları da mevcut olup bir kısmı tarihi öneme sahiptir. Günümüzde distal radius kırıklarının pratik olarak değerlendirmek için özel isimlerle anılan birkaç kırık tipinin bilinmesi gerekmektedir. Colles Kırığı: İlk tanımlanan ve ensık görülen kırık tipidir. Radiusun eklem yüzeyinden yaklaşık 2,5 cm proksimalde distal parçanın dorsal, proksimal parçanın volar kısımda yer aldığı kırıktır (27,71) . Tipik Colles kırığı, dorsale açılanan, deplase, parçalı, radiusta kısalmaya neden olan kırık şeklidir (Şekil 32) . Şekil 32: Colles kırığı 40 Smith Kırığı: Robert William Smith tarafından 1847 yılında tanımlanmıştır. Eklem yüzeyinden 1 veya 2 cm proksimalde distal parçanın volarde, proksimal parçanın dorsalde olduğu eklem dışı kırıktır (Şekil 33). Distal kırık fragmanının ve karpal kemiklerin volar yönde deplase ve sublukse olduğu ‘ters Colles kırığı’ olarak da adlandırılan kırık formudur. Smith kırıkları için 1957 yılında Thomas tarafından üç alt tip tanımlanmıştır. Tip I kırık , distal fragmanda palmar angulasyon ve deplasman ile karakterize ekstraartiküler kırıktır. Tip II kırıklar, kırık hattı tip I kırığa göre daha oblik olan, palmar deplasman ve subluksasyon ile karakterize ekstraartiküler kırıktır. Tip III kırıklar volar Barton kırıklarıdır (Şekil 34) (58,71). Şekil 33: Smith kırığı T ip 1 T ip 2 T ip 3 Şekil 34: Smith kırıklarının Modifiye Thomas sınıflaması 41 Chauffer’s Kırığı: Harol C. Edwards tarafından 1910 yılında tanımlanmıştır (Şekil 35). Radial stiloidin oblik, eklem içi kırığıdır (58,71). Stiloidin yerdeğiştirmesi iki şekilde olur: 1.Stiloidin proksimale yerdeğiştirmesi ve skafolunar ayrılma olması 2.Radial stiloidin karpal kemiklerle yerinde kalarak proksimal kısmın ulnara kayması. Şekil 35: Chauffer’s kırığı Die-Punch (lunate load veya medial kuneiform) Kırığı Radius distal ucunda medial eklem yüzünün yer değiştirmesi ile karakterize, eklem içi bir kırıktır (Şekil 36). Lunat fossa eklem yüzündeki bu çökme kırığında kırık fragmanla birlikte lunatum ve karpal kemikler proksimale doğru yer değiştirir (65). 1962 yılında Sheck tarafından tanımlanmıştır (154). 42 Şekil 36: Lunat load - die punch kırığı Barton Kırığı: 1938 yılında John Rhea Barton tarafından tanımlanmıştır. Radius distal uç eklem yüzünün dorsal veya volar kenar kırığıdır (Şekil 37 A-B). Gerçekte distal radiusun el ve karpal kemiklerle beraber dorsale veya volare deplase olduğu kırıklı çıkık veya subluksasyondur. Fragmanın çıkış yönüne göre dorsal veya volar Barton kırığı olarak adlandırılır (73). A B Şekil 37 A :Volar Barton kırığı B: Dorsal Barton kırığı 43 KLİNİK BULGULAR: Klinik muayenede ağrı, şişlik ve ekimoz ilk göze çarpan bulgulardır. Kırık uçlarının hareketine bağlı krepitasyon ve anormal hareket, ekstremitede deformite, fonksiyon kaybı, lokal kemik hassasiyeti ve büller kırığa özgü bulgulardır (13,35,49,55,127). Ekimoz 2-3 saatte gelişmeye başlayıp, 2. saatte en yaygın hale gelir. Kırık bülleri ise 3-5. günlerde ortaya çıkar. Kırık uçlarının hareketine bağlı krepitasyon ve anormal hareket kırığa özgü bulgu olmasına rağmen test edilmesi, çıkarabileceği sorunlardan dolayı önerilmez (29,58,71). Hastaların büyük çoğunluğunda Colles’in tarif ettiği çatal sırtı deformitesi görülür. Deplasman derecesi, hastanın yaşına, deri turgoruna, koagülasyon durumuna, şişlik değişikliğine bağlıdır. Bilek radial tarafa kayar. Radius kısalarak radial stiloid çıkıntı proksimale doğru yer değiştirir. Bilekte şişme neticesinde genişleme olur. Radius distali hassas, eklem hareketleri kısıtlı ve ağrılıdır (13,35,55,58,71). Muayene sırasında çok dikkatli nörovasküler muayene yapılmalıdır. Radial arter ve ulnar arter muayene edilmeli, median sinir fonksiyonları gözden geçirilmelidir. Bu kırıklardan sonra %15’e varan oranlarda karpal tünel sendromu bulgularının ortaya çıkabileceği bildirilmektedir. Ekstansör ve fleksör tendonlar titizlikle değerlendirilmelidir. Özellikle ekstansör pollucis longus en sık yaralanan tendon olup başparmak ekstansiyonu mutlaka kontrol edilmelidir (127). Hastalarda el eklemleri, dirsek ve omuz eklemleri de değerlendirilerek fonksiyonları saptanmalıdır. Dikkatle değerlendirilmesi gereken önemli bir hareket önkol rotasyonudur(58,71). Rotasyon hareketi aracılığı ile DRU eklem fonksiyonları redüksiyon öncesi ve redüksiyon sonrası mutlaka kontrol edilmelidir. Distal radius kırığı oluşturan yüksek enerjili travma birçok önemli yumuşak dokularda da hasara yol açabileceği için bu tip yaralanmaların tespiti artroskopik değerlendirmeyi gerektirebilir. Distal radius kırığı olan vakaların yaklaşık %70’inde SL ve diğer interkarpal ligamentlere yırtık bildirilmektedir. Yapılan artroskopik değerlendirmelerde TFCC yırtığının sıklıkla distal radius kırıklarına eşlik ettiği tespit edilmiştir (58,71,127). 44 RADYOLOJİK BULGULAR: Radius distal uç kırıklarının radyolojik değerlendirmesinde ilk basamak direk radyografidir. İlk değerlendirme, AP (anteroposterior) ve lateral olmak üzere en az iki grafiyi içermelidir. Rutin olarak bazı yazarlar çeşitli kırık hatlarının görülmesi açısından oblik grafileri de önermektedirler (5,87,172). AP grafi, humerus göğüs kısmından 90 derece abdüksiyonda, dirsek 90 derece fleksiyonda, omuz ile eşit hizada iken çekilmelidir. Elin palmar yüzü, film kasedinin tam karşısında düz olarak durmalıdır. Lateral grafilerde dirsek 90 derece fleksiyonda ve el bileği röntgen kaseti üzerine tam yan olarak gelecek şekilde yerleştirilir (5,87,172). Standart grafilerde temel olarak radial inklinasyon, palmar inklinasyon, radial uzunluk ve radial shift(kayma) ölçülür (5,168,172). Bu ölçümlerin hepsinde de radiusun uzun ekseni kullanılır. Radius uzun ekseni, radiokarpal eklemin 3 ve 6 cm proksimalinde radius diafizinin orta noktasını birleştiren çizgi olarak belirtilmiştir. Radial İnklinasyon: AP grafide radius stiloidinin uç kısmı ile distal radioulnar eklemin radial kısmından radius uzun eksenine çizilen dik çizgi arasındaki açıdır. Ortalama 23 derecedir. 13-30 derece arası kabul edilebilir sınırlardır(5,172) (Şekil 38). Şekil 38: Radial İnklinasyon 45 Palmar Eğim (Palmar Tilt): Lateral radyografide radiusun dorsal ve volar uç noktalarını birleştiren doğru ile radius uzun eksenine 90 derece dik olarak çizilen çizgi arasındaki açılanmadır. Ortalama 11-12 derecedir. 0-22 dereceler arası normal olarak kabul edilir (5,172) (Şekil 39). Şekil 39 : Palmar eğim Radial Uzunluk: AP grafide radius stiloidinin uç kısmından ve caput ulnanın eklem yüzünden geçen , radius uzun eksenine dik ve birbirine paralel iki çizgi arasındaki mesafedir. Ortalama 11-12 mm’dir (5,172) (Şekil 40). 46 Şekil 40 : Radial yükseklik Radial Shift(Radial Kayma): Radiusun merkezinden geçen longitudinal çizgi ile, radial styloidin en lateral tarafının arasındaki mesafenin, sağlam ve kırık taraftaki ölçümünün yapılmasıdır. İkisi arasındaki ölçüm farkı 1 mm’yi aşmamalıdır(5,172) . Kırık şüphesi mevcut ise veya kırık tanısı konmasına rağmen, deplasmanın derecesini tesbit etmek amacı ile bilgisayarlı tomografi uygun bir seçenektir(85) . Ayrıca bilgisayarlı tomografi tetkiki ile eklem yüzeyindeki basamaklanma, impaksiyon, kırık fragman sayısı ve DRUJ yaralanması tespit edilebilir. Özellikle Die-Punch kırıkları ve skafoid faset dönme kırıkları ile birlikte olan, düz radyografide zor görülebilen intraartiküler kırık şekillerini tanımlamaya yardımcı olması amacıyla tavsiye edilir. Üç boyutlu BT görüntülemesinin, henüz geniş bir kullanım alanı bulmamasına rağmen el bileği travmalarının değerlendirilmesinde çok yararlı bir yöntem olduğu bildirilmektedir (54,90,180). Manyetik rezonans görüntüleme ise, akut travmaların teşhisinde sınırlı kullanım alanına sahip olmasına rağmen uygun olmayan şekilde yaygın kullanılan bir yöntemdir. MRG yönteminin diğer yöntemlere göre üstünlüğü, kıkırdak yapının durumunun görüntülenmesine yardımcı olmasıdır. Bu yöntem, aynı zamanda karpal kemiklerde gelişebilecek avasküler nekrozun değerlendirmesinde kullanılabilir (133). 47 TEDAVİ Distal radius kırıklarının tedavi planlamasında temel olarak klinik ve radyolojik verilerle beraber kişisel faktörler gözönünde bulundurulmalıdır. Fizik muayene bulguları ve çekilen radyografilerdeki kırığın durumunun yanı sıra hastanın yaşı, fiziksel ve bilişsel durumu, mesleği, kemik kalitesi, eşlik eden diğer patolojiler, travmanın şekli ve şiddeti, kırığın açık ya da kapalı kırık oluşu gibi faktörler de tedavi planlanmasında oldukça önemlidir (159). Distal radius kırığı ile başvuran hastanın öncelikle anamnezi alınmalı, fizik muayene yapılmalıdır. Eşlik eden organ yaralanması ya da birden fazla kırıkları olan hastalar ile, terminal dönemde sistemik hastalığı olan hastalarda mümkün olan en basit tedavi şekli uygulanmalıdır. Genç ve aktif hastalarda iyi sonuç elde etmek için, cerrahi tedavi ön planda düşünülebilir (128). Bu hasta grubunda amaç, distal radiusun şeklinin ve eklem yüzeyindeki deplasmanın anatomik olarak düzeltilmesi olmalıdır. Temel prensip, kırık parçalarının en uygun şekilde redüksiyonu ve bu redüksiyonun tespit edilmesidir (128). Yapılan laboratuar çalışmaları distal radioulnar eklem üzerine en fazla etkisi olan komponentin radial kısalma olduğu şeklindedir. Dorsal angulasyonun artması durumunda el bileğinin palmar yüze yakın geçen yük transfer ekseninin dorsale kaydığı gözlenir ve bu da radiokarpal eklemde artroza neden olur. Eklem yüzeyinde 2 mm'den fazla basamaklanma olması, 5 mm'den fazla radial kısalma olması ve 20 dereceden fazla dorsal angulasyon olması durumunda artroz kaçınılmaz bir sonuçtur. Sonuç olarak radyolojik kabul edilebilir sınırları aşağıdaki gibi gösterebiliriz (5,116,128): a)Radial kısalık sağlam tarafa oranla 5 mm veya daha az olması b)Radial inklinasyon AP filmde 15 derece veya daha fazla olması c)Radial tilt lateral filmde 15 derece dorsal veya 20 derece volare doğru olması d)Eklem yüzeyinde basamaklanmanın 2 mm veya daha az olması Günümüzde uygulanan çeşitli tedavi metodları vardır: 1)KONSERVATİF TEDAVİ: Radius distal uç kırıklarının çoğunluğu konservatif tedavi yöntemleri ile tedavi edilebilirler (18,35,49,86). Özellikle deplase olmayan veya minimal deplasman gösteren kırıklar ve eklem dışı olan kırıklar, kırık oluşumundan hemen sonra kapalı redüksiyon ve alçılama ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir(18,35,49,86). Redüksiyonun ilk 24 saatte yapılması önerilmektedir. Geç başvuran ve kontrollerinde redüksiyon kaybı tespit edilen olgularda ilk 2 hafta içinde kapalı redüksiyon denenebilir (35). 48 Temel olarak distal radius kırıklarının redüksiyonu kırığı meydana getiren kuvvetlerin aksi yönünde uygulanan kuvvetlerle sağlanır. Bu yüzden kırıkların oluş mekanizmasının iyi bilinmesi gerekmektedir (35,49). Kapalı redüksiyon uygulaması için birkaç metod geliştirilmiştir. 1922 yılında Böhler travmalı ele, uzunlamasına traksiyon uygularken önkola ise karşı traksiyon metodunu, 1931 yılında Caldwel ise parmaktan traksiyon metodunu geliştirmiştir (18). Kliniğimizde kullandığımız redüksiyon tekniği; traksiyon hastanın baş parmak, işaret parmağı ve uzun parmaklarından, karşı traksiyon ise asistan tarafından dirsekten yapılarak gerçekleştirilir. Dorsale açılanmış kırıklarda, distal parça volare ve distale itilir. Amaç dorsal açılanmayı nötrale ya da hafif volar eğime ulaştırmak ve radial yüksekliği sağlamaktır. Redüksiyondan sonra kullanılacak immobilizasyon redüksiyonun stabilitesine, kırığın eklem içi ve eklem dışı tutulumuna ve kırıktaki ayrılma derecesine göre yapılmalıdır. Amaç palmar kortikal devamlılığı sağlamak olmalıdır. Aşırı ulnar deviasyon ve palmar fleksiyon, redüksiyon kaybına ve karpal tünel sıkışmasına neden olabilir. Bunun için, alçılama hafif palmar fleksiyon ve ulnar deviasyonda yapılmalıdır. Tespit süresi ortalama 5-6 hafta olmalıdır. Kapalı redüksiyon için literatürde çeşitli yöntemler tarif edilmiştir. Colles, Watson Jones, Böhler, Compare, Charnley, Cave, Ralston, Conolly, De Palma, Mc Rae, Dobyn ve Linscheid, Ege redüksiyon yöntemlerini tanımlamışlardır. a)Colles Yöntemi: Klasik olarak Colles tipi kırıklarda longitudinal traksiyon, palmar fleksiyon, ulnar deviasyon ve pronasyon uygulanır. Uzunluğun sağlanıp korunması için ilk önce traksiyon ile birlikte kırık oluş mekanizmasının aksi yönünde kuvvet uygulanarak iki korteksin birbiri içine geçmesi, kırığın dişlenmesi sağlanır. Bu temas noktası kaldıraç görevi yapar. Redüksiyon manevrasındaki temel prensip, angulasyonun konkav yüzündeki yumuşak dokulara kuvvet uygulanmasıdır (41). b)Watson Jones Yöntemi: Sırtüstü yatan kişide omuz abdüksiyonda dirsek fleksiyonda iken ve dirsek üstünden bir yardımcı karşı yönden çekerken bilekten çekme ile dişlenmiş kırığın düzeleceğini belirtmiştir. Redüksiyon sağlandıktan sonra el bileği ulnar deviasyon ve hafif fleksiyonda, önkola başparmak kısmı delikli oluklu alçı önermiştir. Alçının 5-6 hafta tutulmasını belirtmiştir (41,174). 49 c)Böhler Yöntemi: Hasta supin olarak yatırılır, dirsek fleksiyona alınır. Dirsekten karşı traksiyon yapılırken, başparmak ve diğer parmaklardan da ayrı ayrı sargı ile tutularak traksiyon uygulanır. El bileği ulnar tarafa eğilir. Genellikle başparmak vasıtası ile radial doğrultuda traksiyon devam ettirilirken, distal parça ulnar ve volar yöne doğru bükülerek redüksiyon sağlanır. El bileği fleksiyon, pronasyon ve ulnar deviasyonda kısa kol alçıya alınır (18,41). d)Compare Yöntemi: Elden ve kırık proksimalinden karşı yönlerde çekilirken, kırık hattından hiperekstansiyon yapmak suretiyle impaksiyon çözülür. El bileği ulnar deviasyonda iken distal parça volare itilerek yerleştirilir. El bileği nötral pozisyonda kısa kol alçısına alınır (47). e)Charnley Yöntemi: Dirsek 90 derece fleksiyonda tutulurken, redüksiyonu uygulayacak hekim, bir elinin ayasını proksimal parçanın volar yüzüne, diğer elinin ayasını da distal parçanın dorsal yüzüne yerleştirir. Distal parçanın dorsal fleksiyonunu artırarak dişlenmeyi çözer. Daha sonra alt parçayı dorsalden volar yöne iter. El bileğini ulnar deviasyona ve pronasyona getirerek redükte edilen parçaları dişlendirmeye çalışır. Bu pozisyonda kısa kol alçısına alır (49). f)Cave Yöntemi: Supin pozisyonunda yatırılan hastanın kolu masaya tespit edilir. Dirsek 90 derece fleksiyondayken elden traksiyon yapılır. Buna karşılık kola asılan 4-5 kg lık bir ağırlıkla da karşı traksiyon yapılır. Kırık parçaları redükte edildikten sonra el bileği palmar fleksiyonda ulnar deviasyonda ve pronasyonda alçıya alınır. 10 gün sonra fleksiyon düzeltilir (49,86). g)Ralston Yöntemi: Fleksiyondaki dirsekte koldan askı ve ağırlıkla çekilir. Buna karşı pronasyondaki elin parmaklarından 5-10 dakika traksiyon uygulanır. Distal parça ulnar ve volar yöne itilerek redüksiyon sağlanır. Uzun kol alçı tespitine alınır (49). 50 h) Mc Rae Yöntemi: Dirsek 90 derece fleksiyonda iken, dirsek üstünden çekilirken bir el ile hastanın başparmağı, diğer el ile hastanın 4 parmağı birkaç saniye karşı yönde çekilir. Sonra distal fragman baş ve işaret parmakları arasında itilerek dişlenme çözülür. El bileği ulnar deviasyonda ve hafif fleksiyonda dirsek altı alçı uygulanır. Alçı tespitinin 5-6 hafta olması önerilir (51). ı)Ege yöntemi: Bir sandalyeye oturtulan hastanın kırık önkolu, pronasyonda redüksiyonu yapacak hekimin dizine yerleştirilir. Dirsek fleksiyona getirilerek başparmaktan ve diğer parmaklardan traksiyon yapılırken koldan da karşı traksiyon uygulanır. Traksiyon altındayken, distal parça dorsal yüzünden avuç içiyle kuvvetlice ve ani olarak volara itilir. Böylece dorsal açılanma yapan distal parça, bilek volarına itilerek yerleştirilmiş olur. El bileği ulnar deviasyona getirilerek radiustaki radial deviasyon düzeltilir. Redüksiyondan sonra, ulnar deviasyonda ve pronasyonda kısa kol alçı uygulanır. Stabil kırıklarda el bileği nötral pozisyonda alçıya alınır. Kayma şüphesi olan kırıklarda ise, el bileğine 15-20 derece fleksiyon verilebilir. El bileğinde daha sonra fonksiyon kısıtlılığına ve median sinirde basıya neden olabileceği için aşırı fleksiyondan kaçınmak gerekir (51). Supinasyonda Fonksiyonel Breys: Bu yöntem Sarmiento tarafından tanımlanmıştır. İlk hafta dirsek 90 derece fleksiyonda, önkol supinasyonda, el bileği ulnar deviasyonda ve palmar fleksiyonda tespit uygulanır. Bu dönemde şişlik indikten sonra önkol supinasyonda iken, bileğin volar fleksiyonu ve dirseğin yaklaşık olarak 40 derece ekstansiyonuna izin veren cihazlama uygulanır. Bu şekilde eklem hareket kısıtlılığının daha az olacağı belirtilmektedir (134). Tüm bunlarla birlikte alçılamada bileğin ve ön kolun pozisyonu, alçının kapsadığı eklemler ve tespit süresi gibi konularda standartlaşmış bir fikir birliği yoktur. Sarmiento brakioradialis kasının etkisini ön planda tutarak supinasyonda, Wahlström ise pronator quadratus nedeni ile pronasyonda alçılamayı önerir (115,151,152,176). Median sinir komplikasyonları açısından el bileğinin aşırı fleksiyon ve ekstansiyonu önerilmez (117,165). Alçılama parmak hareketlerinin kısıtlanmasına yol açmamalıdır. Günümüzde önerilen yöntem manuplasyonlu ya da manuplasyonsuz dirsek üstü alçı uygulamasıdır. Ön kolun nötral ya da hafif pronasyonda, el bileğinin hafif fleksiyonda ve ulnar deviasyonda alması gerektiği belirtilmiştir. Dirsek altı alçıya 51 geçildikten sonra toplam alçı süresinin 6 haftaya tamamlanması gerekmektedir. Deplasmanın az olduğu kırıklarda bu süre kısaltılabilir. Yapılan birkaç randomize çalışmada standart dirsek altı alçı ile dirsek üstü alçı, supinasyonda fonksiyonel breys uygulaması, erken bilek hareketlerine izin veren breysler ve değişik el bileği tespit pozisyonlarının karşılaştırılmaları yapılmıştır. Birkaç istisna durum haricinde kullanılan metodların hiçbirinin dirsek üstü alçıya üstünlüğü gösterilememiştir. Kapalı redüksiyon sonrası yukarıda bahsedilen konservatif tespit metodları ile kırık tespiti gerçekleştirilir. Hastalar başlangıçta deplasman gelişiminin takibi açısından kısa aralarla kontrollere çağırılmalı ve redüksiyon devamlılığı çekilen grafilerle takip edilmelidir. Kapalı redüksiyonun konservatif metodlarla devam ettirilemediği unstabil deplase kırıklarda, kırık farklı şekillerde tespit edilebilir. Bazı kırıklar unstabil olma eğilimi gösterirler. Bu kırıklar arasında ileri dorsal korteks parçalanması olan kırıklar, radial kısalık olan kırıklar, belirgin dorsal angulasyon olan kırıklar ve ileri yaş hastalarda gelişen distal radius kırıkları sayılabilir. Kapalı redüksiyon sonrası mevcut olan radial kısalık, dorsal tilt bazı araştırmacılar tarafından yüksek redeplasman riski için gösterge kabul edilmektedir. 2)KAPALI REDÜKSİYON + PERKUTAN ÇİVİLEME: Kapalı redüksiyonu takiben perkutan çivileme, eklem dışı deplase instabil kırıklarda, kaymamış fakat stabilitesine güvenilmeyen ve kaymış eklem içi kırıklarda, minimal invazif, basit ve etkili bir tedavi yöntemidir. Uygun redüksiyon sağlandıktan sonra, radius styloid çıkıntısından oblik olarak gönderilen K telleri ile kırık parçaları tespit edilir. Bu işlem steril koşullarda ve floroskopi kontrolünde yapılmalıdır (34,49,50,86). İki adet K telinin radius stiloidinden gönderilmesi, distal radyoulnar eklemi geçmeyen transoblik K teli gönderilmesi, iki K telinden birisinin radius stiloidinden diğerinin distal radyoulnar eklemi geçecek şekilde gönderilmesi ve multipl çivileme teknikleri en çok popüler olanlardır (67,79,132,168)(Şekil 41). 52 Radial stiloidden K teli yerleştirme DRU eklemi katetmeyen radioulnar pin yerleştirme Radial ve ulnardan çapraz pin tekniği DRU eklem ve proksimaline pin yerleştirme Kapandji tekniği DRU eklemi de ilgilendiren multipl radioulnar pin yerleştirme Şekil 41: Perkütan fiksasyon teknikleri Radial stiloidden ulnar yönde olacak şekilde gönderilen K telleri ile proksimal fragmana tespit yöntemi Lambotte, De Palma, Stein ve Uhl tarafından tanımlanmıştır. Lambotte'un tekniğinde 2 adet 1,5 mm'lik K teli hafif derecede farklı açılarda radial stiloidden metafize doğru gönderilir (87). De Palma 1952 yılında geniş pin ile ulnar-radial pin fiksasyonu yöntemini ortaya koymuştur. De Palma'nın takniğinde 1 adet 4 mm'lik ucu yivli pin, ulnar stiloidin 4 cm proksimalinden 45 derece açı ile gönderilir, ulnadan geçen pin radial stiloide ulaşır (42,87). Stein ve Katz ise 1975'te tarif ettikleri tekniklerinde 1,5 ve 2 mm 'lik pinler kullanarak radial stiloidi pinledikten sonra dorsal- ulnar fragmanı tespit etmek amaçlı dorsal radial pin yerleştirmektedirler (164). Uhl'un 1976'da tariflediği teknikte 1 adet radial stiloid pini yerleştirildikten sonra ikinci bir pini radyoulnar eklemden geçecek şekilde gönderilmektedir (164). Rayhack 1989 yılında radioulnar çivileme tekniğini tariflemiştir. Bu teknikte redüksiyon sonrasında ulnadan radioulnar ekleme paralel olacak şekilde 1 adet K teli ve daha sonra bu tele açılanması gittikçe artacak şekilde multipl K teli benzer şekilde gönderilerek stabilizasyon sağlanır (139). Klasik çivileme yöntemlerinde redüksiyon kaybı riski bulunmakta olup, bunu önlemek amaçlı Kapandji tarafından intrafokal pinleme isimli teknik ortaya konmuştur (135,161). Bu tekniğe göre ilk önce bir K teli kırık hattından radiusun ulnar korteksine gelecek kadar radioulnar yönde gönderilir, distale doğru ilerletilir ve anatomik radial inklinasyon sağlandıktan sonra ulnar korteksten geçilir. İkinci K teli birincisine dik olacak şekilde dorsopalmar yönde ve kaldıraç gibi kullanılarak palmar kortekse gönderilir. Skopi kontrolünde yeterli redüksiyon görülüyorsa K 53 telleri 1cm dışarıda kalacak şekilde kesilir ve alçı uygulanır. Alçı ve K telleri 5 hafta sonra çıkarılır. 3)PİN VE ALÇI TEKNİĞİ: Metakarpa ve önkola pin yerleştirme başlangıçta 1923 yılında Böhler tarafından önerilmiştir, geniş popülaritesini 1975 yılında Green'in yayını ile kazanmıştır. Green başlangıçta %86 iyi ve mükemmel sonuç bildirmiştir. Bununla beraber Green minör ve major komplikasyonların yüksek insidansa sahip olduğunu, bunların 1/3 ünün pinlere bağlı olduğunu bildirmiştir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar bu teknikle birlikte görülen yüksek komplikasyon oranlarını doğrulamıştır. Chapman ve ark. komplikasyonların 1/3’ünün pine bağlı olduğunu ve hastaların %16’sının bu komplikasyonlara bağlı olarak tekrar opere edildiğini bildirmişlerdir (23). Yüksek enerjili travma ile oluşan bir kırık serisinde Weber ve Szabo komplikasyon oranını %53 olarak bildirmiştir (178). Carnozella ve Stern de yüksek komplikasyon oranları bildirmiştir ve hastaların %30’undan fazlasında erken tedavi sonlandırmaya gitmiştir (23). Pin ve alçı önerisi birçok unstabil kırıkta redüksiyon elde etme açısından önerilse de pin üzerinden inkorpore edilen sirküler alçı tekniği tekrar gözden geçirilmelidir. 4)SINIRLI AÇIK REDÜKSİYON: Ligamentotaksis her zaman tek başına artiküler yüzün düzgünlüğünü sağlayamaz. Bu durumda sınırlı açık redüksiyon ile ligamentlerin yapışma yerleri korunarak minimal implant uygulayarak kırık redüksiyonu ve artiküler yüzün restorasyonu sağlanmalıdır. Bu teknik metafizer bölgesi parçalanmamış 4 parçalı intraartiküler kırıklar için uygulanmaktadır. Kapalı redüksiyon ile metafizer bölge radiusun uzunluğu ve radius stiloidi düzeltilebilir, ama dorsoulnar, volar veya sigmoid notchtaki parçalar redükte olmayabilir. Sınırlı açık redüksiyon ile bunlar redükte edilebilir (120,158). 2 mm’den fazla deplasman gösteren intraartiküler kırıklarda, radyocarpal eklem kapalı redüksiyona rağmen uyumsuz olabilir. Genellikle lunat faseti içeren uyumsuzluk görülür, radyoskafiod ve stiloid fragman genellikle ligamentotaxis veya kemik klempi ile redükte edilebilir. Lunat faset ise sınırlı açık redüksiyon tekniği ile redükte edilir (158) (Şekil 42) . 54 Şekil 42: Lunat fasetin çökme kırığı (Die punch), sınırlı açık redüksiyon ile düzeltilebilir. Alexrod ve arkadaşları eksternal fiksasyon ile beraber deplase lunat faset üzerinden küçük dorsal longitudinal bir insizyonla direk eklem yüzeyini görmeksizin, impakte fragmanın elevasyonundan oluşan kombine tekniklerini tarif etmiştir (87). Operasyon basmaklarını daha önce Saito ve Shibata tarafından tariflenmiş olan 2 farklı kırık paterni ( impaksiyon ve makaslama) temelinde açıklamışlardır ve redüksiyonu transvers veya oblik K teli yerleşimi ile otojen iliak krista grefti kullanımını önermişlerdir. Bu yöntemle eleve edilmiş artiküler fragmanın çökmesi önlenmektedir ve eksternal fiksasyon bu sayede 6 haftada çıkarılabilmektedir (87). Leung ve ark iliak kanat grefti ile desteklenmiş 100 kompleks distal radius kırığını yayınlamıştır. Onlara göre teknik, eksternal fiksasyon freymi 3 hafta sonra kaldırılarak 3 hafta fonksiyonel breys kullanımına izin vermektedir. Onlar az miktarda komplikasyon tanımlamışlardır ve redüksiyon elde edilen hastalarda nerede ise tüm hastalarda iyi ve mükemmel sonuç bildirmişlerdir (87). 5)EKSTERNAL FİKSASYON: El bileği eksternal fiksatörünün temeli ligamentotaksis denilen el bileği çevresindeki ligamentlerin ve tendonların gerdirilmesi ile, tendonların dinamik aktif hareketleri ile redüksiyonun sağlanması esasına dayanır (2,38,52). Tedavide önem verilmesi gereken radial uzunluğun, eklem yüzeyi devamlılığının ve volar tiltin restorasyonunun sağlanarak normal anatomik eklem yüzeyi elde etmektir (2,38,52). Eksternal fiksasyonun endikasyonları şunlardır: 1. İnstabil intraartiküler radius distal uç kırıkları 2. İnstabil ekstraartiküler kırıklar 3. Yumuşak doku hasarı ve nörovasküler komplikasyonları olan açık kırıklar 4. Bilateral distal radius kırığı veya ipsilateral başka kırığın eşlik etmesi 1944'te Anderson ve O'neil tarafından yayınlandığından beri yaygın kullanım alanı bulan eksternal fiksatörler bazı ortopedik cerrahlarca popularize edilirken bazıları tarafından yüksek komplikasyon oranları sebebi ile kabul görmemiştir. 55 Sebebi doğru endikasyonda doğru teknikle uygulanmayışıdır. Ayrıca uygulanacak hastanın da uyumlu olması gerekmektedir (87). Eksternal fiksatörün ligamentotaksis ile kırık redüksiyonundaki başarısı, De Palma'nın 1952'de ortaya attığı, çok parçalı kırıklarda bile kapsülün ligamentöz yapılarının sağlam kaldığı tezini desteklemektedir (42). Ancak dorsal ligamentlerin oblik seyrinden dolayı bu ligamentotaksis etkisinin radius dorsaline eşit dağılmadığı anlaşılmıştır. Ne var ki ligamentlerle bağlantısı olmayan deplase artiküler yüzeyler ve küçük kırık fragmanlar ligamentotaksis ile redükte olmazlar. Eksternal fiksasyon cihazları radial uzunluğu korusa da bağımsız fragmanlar deplase biçimde angüle pozisyonda iyileşebilirler. Bu durum artiküler uyumsuzluk, el bileği biyomekaniğini olumsuz etkileyen karpal instabilite veya triangüler fibrokartilaginöz kompleksin aşırı yüklenmesi ile sonuçlanabilir. Eksternal fiksasyon tek başına yeterli anatomik redüksiyon sağlayamadığında pinler ve internal tespit ve greftleme ile kombine edilmelidir (87) (Şekil 43). Şekil 45: Eksternal fiksatör ile tespit. Şekil 43: Eksternal fiksatör freym örnekleri İnstabil fragmanları redükte etmek için uygulanan aşırı distraksiyon ise erken evrede parmak hareketlerini engelleyerek hareket kısıtlılığına ve ileriki aşamada rehabilitasyonun uzamasına sebep olur. Bu yüzden ameliyat esnasında ve sonraki takiplerde distraksiyon derecesi, parmak hareketleri iyi takip edilmelidir. Operasyon esnasında öncelikle aşırı distraksiyon uygulandıysa da daha sonra fiksasyon tamamlandığında distraksiyon kontrollü şekilde normal düzeye indirilmelidir. Aşırı distraksiyon radyolojik olarak kapitatum ve lunatum arası mesafe ölçülerek değerlendirilir. 2mm’den fazla ise çok fazla güç uygulandığı anlaşılır. Ayrıca parmaklar pasif olarak fleksiyona getirildiğinde distal palmar çizgiye değebiliyorsa distraksiyon normaldir. Sadece longitudinal distraksiyon tek başına radial kısalmayı düzeltse de palmar tiltin düzelmesini sağlamaz. Bu fiksatörün işlevine palmar translasyon eklenerek sağlanabilir. Yeni geliştirilen eksternal fiksatörler bunu gerçekleştirirken el bileğini optimal fizyolojik ekstansiyonda tutarlar (2,38,52). 56 Eksternal fiksatörün aşırı fleksiyon ve ulnar deviasyonda uygulanması median sinir kompresyonu, refleks sempatik distrofi ve parmaklarda hareket kısıtlılığı riskini arttırır (32,34). İmmobilizasyon ve distraksiyon süresi göz önüne alınarak statik eksternal fiksatörlerin el bileği hareket genişliğini azaltacağı düşünülüp 1977 yılında Jones tarafından eklemli dinamik eksternal fiksatör geliştirilmiştir. Dinamik formun hem hareket genişliğini etkilemeyeceği hem de kıkırdak tamirini hızlandırıp periartiküler osteopeniyi azaltacağı söylenmiştir. Eksternal fiksatörler uygulandıktan 6-8 hafta sonra klinik ve radyolojik iyileşme tamamlandığında çıkarılmalı ve el bileği fizyolojisi ve biyomekaniğinin anlaşılmasından sonra uygulandığında komplikasyon oranı da minimale inecektir. 6)AÇIK REDÜKSİYON VE İNTERNAL FİKSASYON: Açık redüksiyon, kırık hattının açılıp görülerek, bütün kırık parçalarının redükte edilmesi ve tespitidir. Kapalı yöntemlerle başarılı olunamayan kompleks radius distal uç kırıklarında, radiokarpal kırıklı çıkıklar, erken redüksiyon kaybı olan kırıklar, karpal zedelenme veya yumuşak doku lezyonu (damar, sinir, tendon yaralanması, kompartman sendromu) ile birlikte olan kırıklarda açık redüksiyon gerekli olabilir (109,145,169). Açık redüksiyon internal fiksasyon radius distal uç kırıklarının tedavisinde uzun sürelerdir kullanılmaktadır. Yeni dizayn edilen düşük profilli plak sistemleri yumuşak doku komplikasyonlarına yol açmaksızın güçlü fiksasyon sağlarlar (23,70,128,153). Cerrahi teknik kırık deplasmanının yönüne, fragmanların yerleşimine göre değişiklik gösterir. Kırık fragmanlar ortaya konur ve redükte edilir. Ardından tespit edilecek fragmanın büyüklüğüne göre K telleri, vidalar, destek plakları kullanılarak tespit edilir. Gerekirse stabiliteye destek olmak ve kırık iyileşmesini hızlandırmak için greftleme de uygulanabilir (70,145,169). Cerrahi olarak çok farklı yöntemler uygulanabilse de plak ve vida ile tespit bu yöntemler arasında oldukça önemli bir yer tutmaktadır (23,60,70,128,153) . Distal radius kırıklarının tedavisinde plak ve vidayla tespit ilk olarak 1960 yılında Heim ve Pfeiffer tarafından dorsal kırıklar için uygulanmış ve klasik olarak bilinen 3.5 mm'lik T plak orijinalde 1968'de Müller tarafından tasarlanmıştır (76,121). Bu plak AO Kırık El Kitabının 1969'daki ilk basımında yerini almıştır (121) (Şekil 44). Bunu takiben yine Heim ve Pfeiffer bu plağın tepesini radius distal ucunun anatomik özelliklerine uygun olarak modifiye edip, ilk klinik örneğini 1972'de yayınlanan AO'nun Küçük Kemik Kırıkları kitabında yayınlamışlardır (76). Daha sonra Lauber ve Pfeiffer 1984'de tedavi ettikleri 117 distal radius kırıklı olgu sonuçlarını yayınlamışlar. Yayınlarında %12 olguda redüksiyon kaybı, %50 olguda kalıcı eklem içi basamaklanma veya açılma ve yaklaşık 2/3 olguda da eklem dışı anatominin restore edilemediğini ifade etmişler. Klinik olarak da olguların %60'ında kalıcı 57 eklem ağrısı görüldüğünü bildirmişlerdir (104). Yine 1984'de Letsch ve ark. 3.5 mm'lik T plakla dorsal ve volar girişimlerle tedavi ettikleri 124 olgunun değerlendirmesini yapmışlardır. Bu implantların osteoporotik ve geniş defektli kırıklarda ikincil redüksiyon kayıplarına yol açtığı için tespit aracı olarak uygun olmadığı sonucuna ulaşmışlardır (105). Şekil 44: AO plak ve vidaları Bununla birlikte özellikle dorsal plak uygulamalarında tendinit ve rüptür gibi ciddi ekstansor tendon problemleri, implant gevşemesi, kırık fragmanların tespitindeki güçlükler, redüksiyon kaybı, anatominin restorasyonundaki güçlükler gibi sorunlarla sık sık karşılaşılmaktadır. Bu sorunlar, özellikle distal radius kırık tedavisiyle ilgilenen el cerrahlarını yeni arayışlar içine itmiş ve 1990'lı yıllarda AO El Grubu tarafından dorsal kırıklar için bir Grek harfi olan π'ye benzediği için Pi plak adı altında bir plak geliştirilmiş ve komplikasyonlarının çözümü olarak sunulmuştur (142) (Şekil 45) . Şekil 45: Pi plağının görüntüsü 58 Yine aynı grup, radius distal volar yüzündeki eğime uygun anatomik eğimli bir plak tasarlamış ve kullanıma sunmuştur. Bu plakların distalindeki deliklere, yivli ve yivsiz vidaların plağa sabit bir açıyla tespiti ile kilitli vida sistemi denilen yeni bir görüş geliştirilmiş ve böylelikle ikincil redüksiyon kayıplarının önüne geçilmeye çalışılmıştır (Şekil 46). Şekil 48: Volar sabit açılı kilitli plak-vida sistemi Şekil 46: Volar kilitli plağın görüntüsü Gerek dorsal olarak uygulanan Pi plağa gerekse de volarden kullanılan distal radius plağına, hem anatomik eğimler verilip hem de düşük yüzey profilli metaller kullanılarak yumuşak doku problemlerinden kaçınılma amaçlanmıştır (Şekil 47). Şekil 47 : Düşük profilli plak-vida sistemleri Aynı grup tarafından Pi plağın ilk klinik sonuçları 1997'de yayınlanmış ve ekstensor tendon problemleri sebebiyle %23 olguda plak ve vidaların çıkarılma zorunluluğu ortaya çıkmıştır (142). Takibinde Pi plak için ekstensor pollisis longus (EPL) tendon rüptürü, tendinit ve volar plak için radial arter anevrizması gibi oldukça ciddi komplikasyonların görülmesi sonucunda bu plaklar popülaritesini yitirmiştir (24,39,93,122,147). Buna karşın bu plaklar, kendinden sonra gelecek plaklara ilham kaynağı olacak anatomik tasarım, düşük yüzey profili, kilitlenebilir yivli ve yivsiz vidalar gibi yeni gelişmeler sunmuştur. Yeni geliştirilen plak ve vida sistemlerinin klasik plak ve vida uygulamalarında görülen komplikasyonlara çözüm getirememesi, el cerrahlarının bu konuda araştırmaya devam etmelerine neden 59 olmuştur. Bu amaçla değişik gruplar tarafından yüzey profili düşük anatomik plaklar tasarlanmıştır (17,20,69,147). Günümüzde yeni uygulama alanı bulan ve yaygın olarak kabul gören bu tekniklerden birisi Rikli ve Regazzoni'ye ait olup, distal radius kırıklarında ikili plak uygulamasını içeren "Üç Kolon Modeli'ni" sunmaktadır (81,130,140,141). 1996'da Rikli ve Regozzoni distal radius ve ulnanın anatomik özelliklerini göz önünde bulundurarak, bu bölge kırıkları için üç kolon teorisini öne sürdüler (Şekil 48 ). Bu teoriye göre distal radius ve ulna üç kolondan oluşmaktadır. Radius stiloidi ve skafoid çukur "radial kolonu", radiusun distal ulnar parçası, lunat ve sigmoid çukurlar "ara kolonu" ve distal ulna, TFCC ve ulna eklem yüzü "ulnar kolonu" meydana getirmektedirler (81,130,140,141). Şekil 48 : Radius distal ucunun üç kolonlu anatomisi Rikli ve Regazzoni'ye göre dorsale deplase olmuş bir kırık sadece sagittal planda dorsale kaymanın yanında transvers planda da supinasyona uğrar. Bu sebeple ileri sürülen kolon teorisine göre dorsalden plak ve vida ile tespitin yanında radial taraftan da tespit yapılmalıdır. Kullanılacak plaklar 2-4 klasik girişten, birbirlerine 70º-90º açıyla dorsale ve laterale gelecek şekilde yerleştirilir(81,130,140,141) (Şekil 49). 60 Şekil 49: Radius distal uç kırığında üç kolon prensibine uygun plak ve vida uygulaması Kadavra çalışmalarında stabil olmayan distal radius kırık modelinde bu tespit yönteminin 3.5 mm klasik T plak ve Pi plağa göre dayanıklılık (stiffness) açısından daha üstün olduğu bildirilmiştir (130). Diğer bir kadavra çalışmasında, eklem içi 3 ve 4 parçalı kırıkların eksternal fiksasyon ve K-telleri ile sabitlendiği grup ile "fragman spesifik fiksasyon" olarak adlandırılan ve düşük profilli implantlar kullanılarak tespit edildiği el bilekleri yüklenme altında karşılaştırıldığında, 3 parçalı kırıklarda her iki grupta benzer stabilite değerlerine ulaşılsa da 4 parçalı kırıklarda "fragman spesifik fiksasyonun" daha üstün olduğu gösterilmiştir (15). Bu yöntem için kilitlenebilir tip vidalara sahip anatomik olarak tasarlanmış plak sistemi Synthes® tarafından 2004 yılında çeşitli dünya ülkelerinde kullanımına sunulmuştur (Şekil 50). Tekniğin tam anatomik düzeltmeye izin vermesi, düşük profilli plaklar sayesinde tendon problemlerinden uzaklaşılması, fragmanların kolayca tespit edilebilmesi gibi avantajları vardır (81). Şekil 50 : Fragman spesifik fiksasyon için kullanılan plaklar Anatomik uyumlu plaklardan bir tanesi Acumed® (Beaverton, Oregon) tarafından distal radius kırıkları için geliştirilen sistemdir (Şekil 51). Plak 61 titanyumdan üretilmiş, anatomik olarak tasarlanmıştır ve çıkıntı oluşturmayan düşük profilli vidalardan kullanılır. Plağın sağ ve sol taraflar için değişik şekilleri mevcuttur. Her ne kadar plak Rozental ve ark. tarafından 5 olguda kullanıldıysa da sistemin uygulamadaki erken sonuçları herhangi bir istenmeyen komplikasyonla karşılaşılmadığı yönündedir (147). Şekil 51 : Acumed® (Beaverton, Oregon) tarafından geliştirilen sistem Yeni geliştirilen plak ve vida sistemlerinden diğeri LOCON-T (Wright® Technology, Arlington) distal radius plak sistemidir (Şekil 52) . Plak anatomik olarak tasarlanmış ve paslanmaz çelikten yapılmıştır. Şekil 52: LOCON-T (Wright®, Arlington) distal radius plak sistemi Sağ ve sol tipleri mevcut olup üç değişik boya sahiptir. Plağın tepesindeki T'nin lateral bacağında 21 derecelik bir açılanma mevcuttur, yine medial bacakta da volara doğru 5 derece bir açılanma vardır. Plak radiusun anatomik eğimine uyum sağlaması amacıyla uzunlamasına planda volara doğru 140º bükülmüştür. 1.2 mm kalınlığında olup çıkıntı yapmayan kendinden yiv açıcı özelliğe sahip değişik çapta vidalarla kemiğe tespit edilmektedir. Plağın gövdesinde sadece bir delik kompresyon yaptıracak özelliğe sahiptir. Bu sistemle Guyette ve ark. 50 hastayı tedavi etmişler ve 62 dokuz aylık bir takipte hiçbir olguda ekstensor tendon problemiyle karşılaşmamışlar, plak ve vidaların herhangi bir sebepten dolayı çıkarma gerekliliği doğmadığını bildirmişlerdir (69). Başka bir plak ise düşük yüzey profilli FORTE plağıdır (Zimmer®, Warsaw) (17). Plak dorsal radiusun anatomisine uygun olarak şekillendirilmiş, düşük profilli çelikten yapılmış ve plakta çıkıntı yapmayan vidalardan oluşmaktadır. Bu plakla ilgili klinik sonuçlar 1998'de Carter ve ark. tarafından yayınlanmıştır. Çok merkezli bu çalışmada 71 hastanın stabil olmayan 73 distal dorsal radius kırığı bu yöntemle tedavi edilmiş ve en az bir yıllık takibi olan olguların değerlendirilmesinde %95 olguda iyi ve mükemmel sonuç elde edilmiştir (20). Buna karşın 5 olguda plak ve vidaların teknik sebepler ve 8 olguda da ekstensor tendon problemleri sebebiyle çıkarılması gerekmiştir. Finsen ve ark., 25 hastanın 19 ortalama aylık izleminde ekstansör tendona ait sorunlar önemli oranda karşılaşılmasa da 20 hastada (%80) sonradan volar açılanma geliştiği ve bu açılanmanın 9 hastada 10º'den fazla olduğunu bildirmişler ve bu plak kullanıldığında gelişebilecek volar açılanmaya dikkat edilmesi gerektiğini bildirmişlerdir (61). Dorsal plak uygulanımı ile yüksek komplikasyon oranlarının oluşması sebebi ile ve yeni sabit açılı vidalı plak dizaynlarının geliştirilmesi neticesinde eklem uyumu ile birlikte distal radius kırıklarının tedavisinde standart yaklaşım volar fiksasyon olmuştur. FCR yaklaşımı ile volar plak yerleşimi cilt ve plak arasında dorsal yaklaşımdan daha çok yumuşak doku tabakası sağlamaktadır (124). Orbay ve ark. 1998'de dorsal plaklama ile ortaya çıkan komplikasyonları önlemek için bir hipotez geliştirdiler (124). Bu hipoteze göre "dorsale kaymış kırıklar volar girişimle redükte edilip, sabit açılı bir plakla tespit edilir ve korunabilirse, dorsal plaklamada görülen ekstansor tendon problemlerinden büyük oranda kaçınılabilirdi". Onlara göre distal radiusun volar yüzü dorsal anatomiyle kıyaslandığında plak uygulamaları için oldukça uygundur. Yazarlar bu amaçla sabit açılı bir plak (DVR plak; Hand Innovations, Miami, FL) geliştirip, üç aşamalı bir cerrahi girişim uygulamışlardır (Şekil 53). Şekil 53: DVR plak; Hand Innovations, Miami, Florida. 63 Birinci aşamada genişletilmiş bir Henry açılımını takiben radius stiloidi üzerindeki birinci kompartman açıldıktan sonra brakioradialis kasının tendonu gevşetilir. İkinci aşamada proksimal parça periost altından gevşetilip bir kemik pensiyle pronasyona getirilir. Bu manevra ile distal kırık parçaları (veya parçası) ortaya konur (Şekil 54) . Şekil 54: Orbay’ın tariflediği tekniğin şematizasyonu Kırık redükte edildikten sonra geçici Kirschner telleri ile tespit edilip, proksimal parça tekrar supinasyona getirilir ve anatomik bütünlük sağlanır. Son aşamada sabit açılı plak tepesindeki kilitlenebilir tip yivsiz vidalarla tespit edilir (Şekil 56). Şekil 55: Dorsal parçalanması olan kırığın volarden tespiti Orbay ve Fernandez dorsale deplase kırıklı 29 hastanın 31'ine bu yöntemi uygulayarak tedavi etmişler ve 12 aylık takipte olgularını Gartland ve Werley ölçütlerine göre değerlendirdiklerinde 19 hastada mükemmel ve 12 hastada iyi sonuç elde etmişlerdir (125). Onlara göre teknik dorsal plak uygulamasında görülen komplikasyonları ortadan kaldırmış ve kemik grefti uygulamasını azaltmıştır. 64 Tekniğin avantajları basit ve çabuk uygulanabilir olmasının yanında, sabit açı ve kilitlenebilir tip yivsiz vidalar sayesinde ikincil redüksiyon kayıplarının önlenebilir olmasıdır. Ayrıca Henry'nin volar girişimini uygulamak kolay ve emindir. Proksimal parçanın periostunun sıyrılması bir dezavantaj gibi görünse de yazarlar endosteal akımın yeterli kan desteğini sağlayacağı görüşündedirler. Buna karşın teknik dorsale greft uygulamasına izin vermemektedir. Yine Orbay ve Fernandez 75 yaş ve üstü osteoporotik zeminde oluşmuş radius kırıklarında da volar sabit açılı plakla tedavinin başarılı olduğunu bildirmişlerdir (126). Kamano ve ark. da, dorsale deplase olmuş kırıklarda volar yaklaşımla ve sabit açılı olmayan plakların kullanımı ile 33 hastayı tedavi etmişler ve Gartland ve Werley kriterlerine göre 12 hastada mükemmel ve 20 hastada iyi sonuca ulaşmışlardır (92). Serilerinde hiçbir hastada radial arter sorunuyla karşılaşılmamış ve plak çıkarma gereksinimi duyulmamıştır. Volar plaklar genellikle 4 fonksiyonel kategoriye ayrılır: 1)Buttress plakları 2)Dişli ya da bıçaklı plaklar 3)Sabit açılı kilitli plaklar 4)Poliaksial kilitli plaklar Volar buttress plaklar distal radius volar makaslama kırıklarını tedavi etmede kullanılan geleneksel plaklardır ve distal fragmana vida konarak veya konmaksızın kullanılabilir. Distal vidalar plak üzerine kilitlenemez ve açısal hareketlere direnci düşüktür. Normal kemikte veya parçalanma olmayan osteoporotik kırıklarda kilitli plak ekstra avantaj sağlamaz ve normal buttress plağı kullanılabilir. 65 Bıçaklı plaklar 1 veya birkaç dişe sahiptir ve asıl plak gövdesine dik yerleşimlidir. Bu plaklar yüksek dayanıklılık sağlamaktadır. Bu plakların dezavantajı palğa ait dişlerin sabit yerleşim yeri olmasıdır. Operasyonu yapan cerrah bazı durumlarda eklem konturuna uygun yerleştirebilmek için plağı şekillendirebilir. Sabit açılı kilitli plaklar, plağa belli yörüngede kilitlenerek fikse eden vida ve peglere sahiptir. Peg veya vida başı plak üzerinden uygun vida deliğini bulmak üzere yivli yapıdadır. Pegler düzdür ve sadece subkondral destek için yerleştirilir. Fakat vidalar kırık fragmanlarının direk tutunmasını sağlar. Sabit açılı kilitli plak dizaynları açısal hareketlere karşı kilitsiz plaklara nazaran artmış kuvvete sahiptir. Sonuçta eğer kilitli peg ve vidalar distal fragmanın subkondral desteğini sağlamak amaçlı mümkün olduğu kadar distale yerleştirildiğinde yapısal uzunluğunu sağlamakta daha efektif hale gelmektedir (125) Poliaksial kilitli plaklar seçilen herbir distal vida ve peg için bağımsız bir yörünge kullanımına izin verir. Sabit açılı plakların tüm kullanım avantajlarına sahiptir. Buna ek olarak herbir intraartiküler fragmana bağımsız olarak yönelerek kilitli vida gönderme imkânı sağlar. Sonuçta vida ve peg yönelimi plağın adaptasyonundan bağımsız olarak sağlanabilmektedir (124). Sabit açılı ve poliaksiyal kilitli plaklar ekstra distal fragman fiksasyonu ve subkondral destek sağlama amaçlı birden fazla distal sıralı deliklere sahiptir. İnternal distraksiyon plaklama distal radius kırıklarında kırık hattının proksimalinden 3.metakarpa kadar uzanan ve kırık hattı ve eklemi çaprazlayan dinamik kompresyon plağının köprü plak biçiminde kullanılması tekniğidir (166) (Şekil 56). Bu teknik sıklıkla çok parçalı osteoporotik metafizodiafizer bileşke kırıklarında faydalıdır. Eklemi çaprazlayan eksternal fiksatörlere alternatif olarak özellikle yaşlı hastalarda fiksatör pinlerinin sebep olabileceği komplikasyonlardan sakınmak amaçlı kullanılabilir. Cerrahi teknik iki bazen üç insizyonla gerçekleştirilir. İlk insizyon 3.metakarpal şaft üzerinden yapılır. İkinci insizyon kırık hattının en az 4 cm proksimalindeki radyal şaftın doral yüzeyinden yapılır. Üçüncü insizyon bazı vakalarda plağın Lister tüberkülü üzerinden ve ekstansör tendonların altından geçişini kolaylaştırmak amaçlı bu bölgeden yapılır. Elle traksiyon yapılarak radial uzunluk sağlanır ve plak el bileği nötral pozisyonda tespit edilir. Şayet intraartiküler fragmanlar uygun genişlikte ise kırık hattı seviyesinde plak üzerinden çektirme vidası yerleştirilebilir. 66 Şekil 56: İnternal distraksiyon plaklama (Köprü plaklama) Köprü plak yöntemi distal radius kırıklarında popularitesini yitirmiş bir teknik olup otörler parçalı distal radius kırıklarında köprü plak yönteminin kısıtlı kullanıma sahip olduğunu ve volar kilitli plakların bu kırıklarda en etkili tedavi yöntemi olduğunu tespit etmişlerdir (166). 7)ARTROSKOPİ DESTEKLİ FİKSASYON: Knirk ve Jupiter 1986 yılında yaptıkları çalışmada radyokarpal eklemde 2 mm üzerinde basamaklanması olan hastalarda dejeneratif el bileği hastalığı gelişme riskinin fazla olduğunu göstermişlerdir (98). Son zamanlarda yapılan diğer çalışmalarda ise radyokarpal eklemde 1 mm’nin altında basamaklanma olması durumunda komplikasyon riskinin oldukça düşük olduğu tespit edilmiştir (59). Bu seviyede bir dikkatin gösterilmesi sadece floroskopi ile zor olmakta idi ve eklem içi radius kırıklarında artroskopi desteği kullanımı gündeme geldi (97). Bu teknik özellikle 3 - 4 parçalı ve parçaların boyutu 1 cm’nin üzerinde olan kırıklarda faydalıdır. Aynı zamanda artroskopi kırıklara eşlik eden ligamentöz yaralanmaları, distal radyoulnar eklem instabilitesini, osteokondral flep tarzı parçaları ve eklem içi serbest cisimleri göstermesi açısından da ekstra avantaja sahiptir. Geissler 60 vakalık intraartiküler distal radius kırıklı serisinde artroskopi yardımlı redüksiyon ve tespit yöntemini kullanmıştır. Bu çalışmada %49 olguda eş zamanlı TFCC yırtığı, %32 olguda SL ligament yırtığı ve % 15 olguda LTq ligament yırtığı tespit etmiştir (59,68). 67 Cerrahi teknik bazı makalelerde çok iyi tarif edilmiştir. Özellikle görüntüleme için ekstansor pollucis longus ve ekstansor digitorum communis tendonları arasındaki 3-4 portali kullanılmaktadır. Eklem irrigasyonu 6U portalinden yapılır ve 6R portali shaver yardımı ile debritman yapılarak eklemi görüntülemek için kullanılan asıl portaldir. Artroskopi destekli redüksiyon için ideal olan kırık tipleri radius stiloid kırıkları, die punch kırıkları ve 3-4 parçalı kırıklardır (Şekil 57). Genellikle radius stiloid fragmanı ilk olarak redükte edilerek 1 K teli veya kanüllü vida ile tespit edilir. Bazen radius stiloidden gönderilen bir K teli oyun sopası gibi kullanılarak redüksiyon uygulanır. Takiben lunat faset çökmesi radial stiloid temel alınarak yükseltilir. Redüksiyon multipl K teli ile tespit edilir ve eklem yüzeyi artroskopik olarak kontrol edilir. Finalde tespit plak uygulanımı ile kuvvetlendirilir (59,68). Şekil 57: Artroskopik olarak lunat fasetin çökme kırığının düzeltilmesi 68 8)BOŞLUK DOLDURUCU MATERYALLER: Son yıllarda, distal radius kırıklarının tedavisinde defekt dolurucu materyallerin kullanımına ilgi artmaktadır. Otojen kemik grefti ile defektin onarılması altın standart olmakla birlikte, greftin alındığı donör saha ile ilgili problemler can sıkıcıdır. Distal radius kırıklarında kemik grefti kullanım endikasyonları: 1) Özellikle osteoporotik ve defektli kırıklarda yapısal kemik desteği amaçlı 2) Kırık nonunionlarında kaynamayı kuvvetlendirmek amaçlı şeklindedir. Boşluk doldurucu greft yerine kullanılabilecek materyaller doğal olan demineralize allogreft kemik matriksi, sığırdan elde edilen kollojen mineral kompoziti, hidroksiapatit kristalleri ve sentetik olan kalsiyum sülfat pelletleri, bioaktif mineral ve kalsiyum fosfat sementleridir. Norian SRS monosodyum fosfat, trikalsiyum fosfat, kalsiyum karbonat ve sodyum fosfattan ibaret enjekte edilebilir bir yapıştırıcıdır (Şekil 58). Bazı çalışmalarda mükemmel sonuçlar bildirildikten sonra Norian SRS’nin kullanımı prospektif randomize çalışmalar yapılarak diğer tespit yöntemleri ile karşılaştırılma şansı bulmuş ve önemli erken fonksiyonel dönüş tespit edilmiştir (91) . Şekil 58 : Norian SRS ile tedavi edilen 52 yaşında bayan hasta. Karbonatlı hidroksiapatit distal radiusun düzeltici osteotomilerinden sonra Luchetti tarafından kullanılmış ve %100’lük kaynama oranı ile kemik dokuya tam bir osteointegrasyon tespit edilmiştir (102). 69 CERRAHİ YAKLAŞIMLAR Dorsal Cerrahi Yaklaşım: Distal radiusun dorsal ve radial yüzlerinin, distal radioulnar eklemin ve/veya distal ulnanın cerrahi yaklaşımı, ekstansör kompartmanlar arasında belirli aralıklar aracılığıyla elde edilebilir. Dorsal cerrahi yaklaşım şu açıdan avantajlıdır: Artiküler yüzey ve interkarpal ligamanlar, karpusu destabilize etme riski oldukça düşürülerek, dorsal bir el bileği kapsülotomisi aracılığıyla görülebilir. Buna ek olarak, kemik grefti ya da destek plağı uygulaması gereken parçalı kırık durumları en sık radiusun dorsal kısmındadır ve majör nörovasküler yapılar dâhil olmaz. Primer dezavataj ise distal radiusun dorsal kısmına yerleştirilen implantların ekstansör tendonları irrite edebilmesidir. Birinci ve ikinci ekstansör kompartmanlar arasındaki aralık radiusun dorsoradial kısmının cerrahi açılımını sağlar ve radial stiloidin makaslama kırıklarının tedavisinde yararlıdır. En geniş cerrahi yaklaşımı sağlayan ve dorsal plak fiksasyonu için en uygun olan aralık ise ikinci ve dördüncü ekstansör kompartmanlar arasından yapılan giriştir. Bu cerrahi yaklaşım pek çok kompresyon artiküler kırıklar ve yüksek enerjili kırıklarda kullanılır. Bu cerrahi yaklaşım ayrıca çok parçalı kırıklarda ve parsiyel olarak iyileşmiş extraartiküler dorsal eğimli (Colles) kırıklarının tedavisinde de kullanılabilir. Radiokarpal ve midkarpal eklemlerin cerrahi yaklaşımı dorsal el bileği kapsülünü de insize edilerek bu teknik aracılığıyla yapılabilir (Şekil 59). Dorsal cerrahi yaklaşım; volar makaslama kırıklarında ve instabil palmar eğimli kırıklarda (Smith) uygun değildir. Buna ek olarak, pek çok karmaşık artiküler kırık, palmar fragmanın malrotasyonuyla birlikte lunat faset fragmanında koronal bir ayrılma sergileyecektir. Bu palmar lunat fragmanının anatomik redüksiyonu ve stabil fiksasyonu ayrı bir volar cerrahi yaklaşım gerektirmektedir (141). Şekil 59: Dorsal 2-4 kompartman insizyonu 70 Dördüncü ve beşinci ekstansör kompartmanlar arasındaki aralık lunat faset kırıklarına direkt ulaşabilmek ve distal radioulnar eklemin inspeksiyonunda faydalıdır. Ayrıca, distal radiusun yeniden şekillenmesiyle oluşan dorsal kemik defektinin greftlenmesi gerektiğinde sınırlı bir giriş sağlayabilir. Beşinci ve altıncı kompartmanlar arasındaki aralık; distal ulnar kırıklarının, ulnar stiloid kırıklarının ve üçgen fibrokartilaj kompleksteki yırtıkların onarımında kullanılabilir. Volar Cerrahi Yaklaşım: Distal radiusun volar yüzeyine radial veya ulnar kısımdan cerrahi olarak yaklaşılabilir. Fleksör tendonlar ve ulnar sinir ve arter arasından daha ulnar bir cerrahi yaklaşım, akut karpal tünel sendromu ve önkol kompartman sendromunun da dâhil olabileceği, yüksek enerji yaralanmaların tedavisinde kullanışlıdır. Ayrıca lunat fasetin palmar kısmına ulaşımı da kolaylaştırmaktadır. Bir diğer volar yaklaşım, fleksör karpi radialis tendonu ile radial arter arasından Henry’nin cerrahi yaklaşımıdır. Daha sık kullanılmaktadır. Ancak bu cerrahi yaklaşım ile distal radiusun ulnar kısmına ulaşmak zordur. Karpal tünel serbestleşmesi gereken durumlarda ikinci bir insizyon gerektirir (141)(Şekil 60). Şekil 60 : Volar el bileği insizyonu Distal Ulna Cerrahi Yaklaşım : Distal ulnaya, ulnar stiloid ve üçgen fibrokartilaj kompleksine de giriş sağlayan beşinci ve altıncı ekstansör kompartmanlar arasından dorsal olarak ya da ekstansör karpi ulnaris ve fleksör karpi ulnaris tendonları arasından volar olarak yaklaşılabilir (143). 71 TEKNİK Dorsal Cerrahi Yaklaşımlar: Operasyon genel ya da rejyonel anestezi altında uygulanabilir. Eğer iliyak kanattan greft alınacak ise genel anestezi yapılmalıdır. Hasta supin şekilde yatırılır ve opere edilecek extremite kol masası ile desteklenir. Sıkı bir sargı kullanarak ekstremitedeki kan azaltılır, önkol ve el dezenfekte edilir ve draplenir. El bileğinin dorsal kısmında, genişletilebilir bir longitüdinal insizyon uygulanabilir; çünkü el bileği derisinin hareketliliği ve elastik özelliğinin fazla olması skara bağlı kontraktür oluşumunu sınırlayacaktır. Dikkat edilecek diğer önemli noktalar kütanöz sinirlerin ağrılı nöroma oluşmaması için belirlenmesi ve büyük venlerin de ödem oluşumunu sınırlamak için korunmasıdır. Cilt insizyonu direkt olarak amaçlanan cerrahi yaklaşımın aralığı üzerinden yapılır (143). a. Birinci ve İkinci Ekstansör Kompartmanlar Arasından: Birinci ve ikinci ekstansör kompartmanlar arasındaki aralık radiusun dorsoradial kısmının cerrahi yaklaşımını sağlar. Radial duyu siniri yüzeyel diseksiyon sırasında risk altındadır. Radial stiloidin yüzeyi hemen subkütandır. Birinci ve ikinci ekstansör kompartmanların tendonlarının mobilizasyonu, implant uygulaması için gerekli ise, kompartmanlar subperiostal olarak eleve edilmelidir. Kompartmanların sağlam kalmasına özen gösterilmelidir. Parçalı bir kırıkta anatomik redüksiyonu teyit etmek için artiküler yüzeyin görüntülenmesi ya bir artroskop aracılığıyla ya da direkt olarak dorsal el bileği kapsülüne bir insizyon yapılarak sağlanabilir. El bileği kapsülünün cerrahi yaklaşımı, radial arteri ve dorsal karpal dalını riske atan (çünkü bunlar palmardan dorsale enfiye çukuruna geçerek yol almaktadırlar) daha distal bir disseksiyon gerektirir. Bu vasküler yapılar dikkatle belirlenmeli ve mobilize edilmelidirler (143). b. İkinci ve Dördüncü Kompartmanlar Arasından: Yaklaşık olarak 2. metacarp bazisi 2 cm proksimali lister tuberkülü üzeri 1.ekstensor kompartman kas göbeği sınır alınarak 5 ile 9 cm arasında düz insizyon yapılır. Subkutan dokular geçilir, korunabiliyorsa büyük dorsal ven korunur. Ekstensor retinakulum 3.kompartmanın doğrultusunda kesilir ve ekstensor pollisis longus (EPL) diseke edilerek serbestleştirilir ve damar askısı ile ekarte edilir. 3. kompartmanın distal parçası korunur ve böylece tendon başparmağa doğru rehber alınır. Sonrasında taban kısmı subperiosteal bölgeye inecek şekilde kesilir (9) (Şekil 61). 72 Şekil 61: Dorsal 2-4 kompartman insizyonu Hazırlık subperiostal olarak devam ettirilir. 2. ve 4. kompartmanlar korunmalıdır. Böylece tendon ve implant arasında direkt ilişki olması engellenebilir. Ulnar tarafta, distal radioulnar eklemin radial sınırına doğru ilerlenir, bu arada dorsal radioulnar ligament ve eklem kapsülü korunmalıdır. Radial tarafta, diseksiyon brakioradialis tendonuna doğru ilerletilir. Böylece dorsoradial plak radial stiloidi destekleyecek şekilde yerleştirilebilir Bazı küçük fragmanlar yumuşak doku bağlantılarından tamamen kopabilirler. Bu fragmanlar; plaklar, sütürler ya da bazı nadir vakalarda ek küçük vidalar ile anatomik redükte edilebilir. Eğer kopan parça eklem yüzeyinin bir parçasıysa bu özellikle önemlidir. Şimdiye dek ayrılmış parçalarda doğru redüksiyon yapılmışsa nekroz gözlemlenmemiş (141,143). Bunun nedeni de distal radius metafizinin zengin vaskülaritesi olduğu düşünülmüş. Eğer radiokarpal eklem görülmeli ise, Berger ve Bishop’a göre radiotriquetral ligamentin lifleri boyunca sınırlı artrotomi yapılmalıdır (11). Redüksiyon radial uzun parmakların ve başparmağın çekilmesi ve fragmanların direkt manipülasyonu ile yapılır. Radial kemik altına yerleştirilmiş havlu bu işleme yardımcı olur. Sıklıkla, sağlam kortikal bir kabuk dorsal olarak bulunur; bu uzunluğu doğru tanımlamaya yardımcı olur. Uzunluğu sağlamak için eksternal bir fiksatöre nadiren ihtiyaç duyulabilir. Proksimal karpal sıra şablon alınarak çökmüş olan artiküler fragmanlar kaldırılır. Kemik greftleri eklem yüzünü destekleyici olarak defekt olan bölgeye eklenebilir. Defektler ideal uzunluğa ulaşmak için implant desteği olmaksızın doldurulmalıdır. Dorsal kabuk fragmanları genelde düzgün bir şekilde yerleştirilebilir ve doğru rekonstüksiyonu teyit etmede yardımcı olurlar. Genelde internal fiksasyona, kemik yüzeyine dikkatlice yerleştirilen dorsoulnar konulan 2.0 mm T plakla başlanır. Plak intermediate kolonu destekler ve 73 dorsoulnar parçaları fikse eder. Plak kırığa yakın şaft bölümüne vida ile öncelikle fikse edilir (destek pozisyonu). Yine dorsoradial konulan 2.0 plak kırığa yakın shaft bölümüne vidalanırak radial stiloidi destekleyici olarak 2. kompartman altına yerleştirilir. Dorsoradial plağın doğru yerleştirilmesi önemlidir. Dorsoradial ile dorsoulnar plak arasindaki açı yaklaşık 50o ile 70o lik açı olması gerekir. Plağın bu ilk fiksasyonundan sonra, floroskopiyle plakların pozisyonu ve redüksiyonun doğruluğu teyit edilir. Genellikle her iki distal ve proksimal fragmanlara 2 şer adet vida atılarak stabilite yeterince sağlanır ve osteosentez tamamlanır. Vidaların pozisyonunun ve uzunluğunun teyidi için son bir floroskopi uygulanır. Artık dorsoradial plak 2. kompartman altına yerleştirilmiş olur böylece tendonlarla direkt teması kalmaz çünkü tendon kılıfı bozulmamıştır. Dorsoulnar plak da aynı şekilde 4. kompartman altına tendon kılıfı bütünlüğü bozulmadan yerleştirilmelidir (143) (Şekil 62). Şekil 62 : Dorsal ve ulnar plak uygulanımı Ayrıca geniş metafiz defektli, parçalı kırıklarda stabiliteden şüphe ediliyorsa eksternal fixatör birkaç hafta redüksiyon kaybının ve kollaps oluşumunun önlenmesi için beraberinde kullanılabilir. EPL tendonunun kılıfı başlangıçta kesilmişti. Ameliyat sonrasında EPL tendonu 2 ve 4 arasındaki tendon kılıfları birleştirilirken flap oluşturulup yapay bir kılıf içine yerleştirilebilir. Bir diğer yöntem de EPL tendon kılıfının distali açılmadığı için cilt altında serbest olarak bırakılabilmesidir. Dikkat edilmesi gereken EPL tendon kılıfının distalinin korunması ve plakla temasının olmamasıdır (77). Tendon kılıfı kapatıldıktan sonra emme diren yerleştirilir ve yara iki tabaka halinde kapatılır. Yük verme ve palmar fleksiyondan kaçınılması için ilk birkaç gün split kullanılmalıdır. Erken harekete daha sonra başlanmalıdır. 74 b. Ulnar Dorsal Cerrahi Yaklaşımlar: Dördüncü ve beşinci ya da beşinci ve altıncı ekstansör kompartmanlar arasından cerrahi yaklaşım dümdüzdür ve sadece ulnar sinir dorsal dallarının belirlenmesini ve korunmasını gerektirir (141). Volar Cerrahi Yaklaşımlar a. Ulnar Volar Cerrahi Yaklaşımlar: Ulnar volar cerrahi yaklaşım için cilt insizyonu standart karpal tünel insizyonu gibi avuçta başlar. Transvers el bileği katları oblik olarak geçilir ve insizyon; aşırı şişmenin tam yara kapanmasını engelleyeceği durumda karpal kanalın kapanmasını garantilemek üzere geniş, radiale tabanlı cilt flebi oluşturarak el bileği ve ön kolun ulnar tarafına doğru ilerletilir. Ulnar sinir ve arter ile fleksör tendonlar ve median sinir arasındaki aralıktan proksimale doğru ilerlenir (Şekil 63). Akut bir karpal tünel sendromundan şüphelenildiğinde fleksör tendonların, median sinirin ve Guyon kanalının üzerindeki fasyanın mobilizasyonuna olanak sağlamak üzere transvers karpal ligaman insize edilebilir. Şekil 63: Ulnar Volar İnsizyon Pronator quadratus yaranın derinlerinde distal radiusun volar kısmı üzerine sarılır. Yeterli cerrahi yaklaşım genelde pronator quadratusun radioulnar eklemin üzerinde en distal kısmında bu kasın sadece kısmi bölünmesiyle elde edilir. Daha genç bireylerde, transvers karpal ligamanı onarmak üzere kapatma sırasında Z uzatması yapılabilir. Volar el bileği kapsülünün insizyonu karpal stabiliteyi risk altına sokar ve yapılmamalıdır. 75 c. Henry’nin Radial Volar Cerrahi Yaklaşım: Radial volar cerrahi yaklaşım için, cilt fleksör karpi radialis tendonu ve radial arter arasından insize edilir. İnsizyon longitüdinaldir ve palmar el bileği katlarını geçmez. Fleksör karpi radialis tendonu, tendon kılıfının insizyonundan sonra ulnara doğru ekarte edilir. Radial arter ise radiale doğru ekarte edilir. Bu aralığın derinlerinde expose olan pronator quadratus kası kapatma sırasında bağlama için az bir doku bırakılarak, en radial kısmı boyunca bölünür (Şekil 64). Radiusun daha proksimal cerrahi yaklaşımı ise fleksör pollisis longusun ulnar tarafa, anterior interosseöz sinirden sinir desteğini aldığı tarafa mobilize edilmesiyle sağlanır. Daha sonra pronator kuadratus ekspoze edilerek L şeklinde bir insizyonla yatağından kaldırılır ve kırık hattına ulaşılır. Geniş bir ekspozisyon gerekli olduğunda (hastaların yarıdan azında gerek duyulur), birinci ekstensör kompartman gevşetilerek abdüktör pollisis longus ve ekstensör pollisis brevis tendonları retrakte edilir ve takiben de brakioradialis tendonunun insersiyosu Z-insizyonla gevşetilir (56). Girişimin distal radiusun ulnar tarafına ulaşılmasındaki güçlüğün yanında, karpal tüneli gevşetmek için ikinci bir kesiye ihtiyaç duyulması gibi bir dezavantajı vardır (56). Şekil 65 : a) Cerrahi yaklaşım fleksor karpi radialis (FCR) üzerinden olur b) İnsizyon radial arter ile FCR arasından derin dokulara ilerler c) Pronotor quadratus kası kaldırılmış distal radius ortaya çıkarılmış 1-radial arter, 2-FCR, 3-median sinir, 4- median sinir motor dalı, 5- pronator quadratus kası 76 c. Ulnanın Volar Cerrahi Yaklaşımı Ulnanın dorsal ya da ulnar kısmının cerrahi yaklaşımı dümdüzdür. Risk altındaki tek yapı ulnar sinirin dorsal kütanöz dalıdır. Düz longitüdinal cilt insizyonları ekstansör digiti quinti ve ekstansör carpi ulnaris tendonları arasındaki veya ekstansör ve fleksör karpi ulnaris tendonları arasındaki aralığın üzerine direkt olarak yerleştirilir. Bu tendonların mobilizasyonu ise distal ulnayı ekspose eder. 77 KOMPLİKASYONLAR Literatürde distal radius kırık komplikasyonları % 6-80 arasında değişmektedir. Literatürde belirtilen komplikasyonlar: hareket kaybı, gecikmiş kaynama, nonunion, sinir sıkışması, ağrı sendromları, tespit materyali komplikasyonları, osteomyelit, malunion, tendon rüptürleri, tenosinovit, skar oluşumu, radioulnar sinositoz, dupuytren kontraktürü, artrit, ligament yaralanması şeklindedir (8,100). Bunlar arasında en sık insidans, ligament yaralanması, hareket kaybı ve artrite aittir (8). Komplikasyonlar anında(immediate), erken ve geç olmak üzere 3 gruba ayrılır. 6 haftadan erken görülürse “erken komplikasyon’’ 6 haftadan geç görülürse “geç komplikasyon” olarak adlandırılır (8). Anında görülen komplikasyonlar 1)Sinir yaralanması Distal radius kırıklarında sinir yaralanması rölatif olarak sıktır. %0-%17 arasında değişmektedir. En sık median sinir, ardından radial ve ulnar sinir yaralanmaları görülür (110). Parçalı kırığı olanlarda ve birkaç kez kapalı redüksiyon denenen hastalarda karpal tünel sendromu görülme riski yüksektir (110). Alçılama yaparken aşırı derecede el bileği fleksiyonu vermekten kaçınılmalı, aksi halde karpal tünel üzerine baskı kaçınılmaz olmaktadır, bu da median sinirin sıkışması ile sonuçlanmaktadır. Belkerman ve ark. karpal tünelin ortalama basıncının 18 mmHg olduğunu göstermişlerdir. Karpal tünel basıncı 20 derece fleksiyonda 27 mmHg’ya, 40 derece fleksiyonda 47 mmHg’ya çıkmaktadır. Karpal tünel sendromlu hastalarda nötral pozisyonda 23 mmHg, fleksiyonda ise 38 mmHg’ya çıktığını tespit etmişlerdir (49,86). Orta şiddetli karpal tünel semptomları genellikle sinirin etrafındaki ödemden kaynaklanır. Bu yüzden ciddi derecede şişliği olan hastalarda sirküler alçı yerine atel tercih edilmelidir (110). Hasta elevasyon ve parmak hareketleri konusunda mutlaka uyarılmalıdır. Çok şiddetli semptomu olanlarda karpal tünel release düşünülmelidir. Ama daha az şiddetli semptomu olanlarda şişlik geriledikçe şikâyetler de gerileyecektir. 2)Açık yara: Tek başına radius açık yaralanması nadir olsa da, distal radius+ulna açık yaralanması daha sıktır. Özellikle el bileği volarinde Gustillo Anderson tip 1 açık 78 kırıklar sık görülmektedir. IV antibiyotik ve tetanoz profilaksisi mutlaka yapılmalıdır. İrrigasyon, debritman ve kırık stabilizasyonu almazsa olmazlardandır. Açık kırıklar arasında Gustillo Anderson sınıflamasına göre tip1=%50, tip2=%17, tip3=%34 oranında görülmektedir. Yaralanmalar yüksek enerjili travmalardan kaynaklanır. Açık kırık tipi arttıkça ekstradan gerekebilecek müdahale sayısı da artmaktadır (49). 3)Manipulasyon sırasında cilt yaralanması: Distal radius kırıkları yaşlı populasyonda daha sıktır. Yaşlılarda cilt daha incedir ve kırık manipulasyonu sırasında travmatize edilebilir. Bu da kapalı kırığın açık hale getirilmesi demektir. Bu yüzden dikkatli olunmalıdır (127). 4)Kompartman sendromu: Nadir bir komplikasyon olmasına rağmen dramatik sonuçları mevcuttur. Genç erkekler daha risklidir, çünkü yüksek enerjili travmaya maruz kalmaktadırlar. 6395 kişilik bir distal radius çalışmasında 16 hastada ( 0.25%) akut kompartman sendromu görülmüştür. Bu 16 hastanın 15’i erkek ve ortalama yaşları 26 imiş. 15 hastada volar kompartman tutulmuş, 1 hastada ise elin interosseoz kompartman tutulumu görülmüş (127). Akut yaralanmalarda çepeçevre atel yada bandaj uygulamasından kaçınılmalıdır. Sirküler alçı uygulaması daha iyi bir stabilite sağlamaktadır, ama şiş bir ekstremitede kompartman riskini de arttırmaktadır. Eğer kompartman sendromundan şüpheleniliyorsa, ekstremite elevasyona alınmalı ve gözlenmelidir (127). Kompartman sendromu yaralanmadan sonra 54 saat içinde görülebilir. Hasta müdahaleden sonra evine gönderilirken ağrı konusunda iyi bilgilendirilmelidir. Ağrının kesilmemesi, nörolojik değişiklikler, renk değişikliği konusunda uyarılmalıdır. Anormal ağrı ve parmakların pasif ekstansiyon hareketinde ağrı olması kompartman bulgularıdır (8,127). Tanı koymada daima şüpheli yaklaşılmalı, eğer en ufak şüphe varsa bandaj veya alçı gevşetilmeli, gerekirse kırığın kayma riski de göze alınarak alçı çıkarılmalıdır. Eğer semptomlar devam ederse kompartman basıncı ölçülmeli ve gerekirse fasiyotomi yapılmalıdır. Birçok durumda volar fasiyotomi yeterlidir (127,175). Erken komplikasyonlar İlk 6 hafta içinde görülen komplikasyonlardır. Alçıya bağlı komplikasyonlar: 79 Ödemli ve instabil kırığı olan kola alçı uygulaması yapılacaksa hasta ağrı artması, sinir sıkışması ve kompartman sendromu hakkında uyarılmalıdır (8,100,127). Atel uygulaması bu riski azaltırken, kırığın stabilitesini olumsuz etkilemektedir. Posttravmatik şişme günler ve haftalar içinde inecektir. Eğer atel uygulanmış ise 10 yada 14. günde sirküler alçıya geçilmelidir. Alçı kırığı desteklemeli ve parmak hareketlerine izin vermelidir. Hasta parmak hareketi konusunda bilgilendirilmeli, aksi halde sertlik ve distrofi gelişebileceği anlatılmalıdır. Redüksiyon kaybı: Artan yaş, dorsal parçalanma, dorsale açılanma derecesi deplasman riskini etkileyen faktörlerdir. Mc Kenney çalışmasında 80 yaş üstü hastalarda erken instabilite gelişme riskinin 30 yaş altı hastalara göre 10 kat daha fazla olduğunu söylemiştir. Dorsal parçalanma olanlardan instabilite riskinin 6 kat daha fazla olduğu, 5-10 derece dorsale angüle olan kırıklarda da, volare angüle kırıklara göre 5 kat daha fazla olduğunu göstermiştir. Operasyon tekniği de önemlidir. Özellikle yaşlı hastalarda perküten K teli yaklaşımı deplasman riskini en çok arttıran operasyon tekniğidir (127). Enfeksiyon: Opere edilen kırıklar için her zaman enfeksiyon riski mevcuttur. Enfeksiyon görülen hastalarda % 62 oranında yumuşak doku enfeksiyonu, % 38 oranında osteomyelit tespit edilmiştir. Yumuşak doku enfeksiyonları oral antibiyotikle tedavi edilirken, osteomyeliti olanlara cerrahi girişim gerekmektedir (49,127). Eğer K teli uygulanacaksa, telleri cildin altına gömmek enfeksiyon riskini azaltır. Bir çalışmada K teli uygulanmış distal radius kırıklarında, K teli gömülü hastalarda % 7,5 oranı mevcutken, perkütan K teli tespiti yapılanlarda % 17 enfeksiyon görülmüştür. Otörler telleri 8 haftadan fazla tutmanın da enfeksiyon riskini arttırdığını söylemektedirler (8,100). Pin dibi enfeksiyonlarına yönelik bir çalışmada 3 grup oluşturulmuş. Birinci gruba, pin dibine haftalık kuru pansuman yapılmış, sadece kare gaz değiştirilmiş. İkinci gruba hidrojen peroksitli bir solüsyonla günlük pansuman yapılmış. Üçüncü gruba klorheksidin içeren bio-yamalar pin dibi çevresine yerleştirilmiş. Tüm gruplarda total % 19’luk enfeksiyon oranı tespit edilmiş ve gruplar arasında anlamlı fark bulunamamış (8,100). Internal fiksasyon uygulamalarında enfeksiyon riski daha azdır. Internal fiksasyonu desteklemek amaçlı perkütan K teli fiksasyonu , yüzeyel enfeksiyonu derin dokulara taşımakla riski arttıran bir yöntemdir . Eğer enfeksiyon oluşursa tespit 80 materyali çıkarılmalı, alçı tedavisine yada EF ile beraber antibiyotik tedavisine geçilmelidir (8,100). Nörolojik komplikasyonlar : Colles kırığı geçirmiş 200 hasta incelendiğinde % 17’sinde ilk 3 ayda, %12’sinde ilk 6 ayda karpal tünel semptomları görülmüştür. Bu hastalara bakıldığında, yaşlarının ileri olduğu ve ciddi dorsale açılanmaları olduğu görülmüş. Mc Kay çalışmasında, distal radius kırıklarının nörolojik komplikasyonlarında en sık median sinir (%22), daha sonra radial sinir (%11) ve ulnar sinirin (%6) tutulduğunu göstermiş. Radial sinirin duyu dalının, K teli fiksasyonu ugulandığında yaralanma riski yüksektir. Bu dal brachioradialis ve extensor karpi radialis longus arasından geçmektedir (110). Tendon rüptürü: Erken ya da geç komplikasyon olarak görülebilir. En çok rüptüre olan extensor pollucis longus tendonudur. Deplase kırıklarda nondeplase kırıklara göre extensor tendon rüptürleri daha fazla gözükür. Literatürde multipl K teli göndermeden sonra oluşmuş tendon rüptürleri de bildirilmiştir (8,100). Geç komplikasyonlar 6 haftadan sonra görülür. Çok da nadir değildir. Kemik, eklem, yumuşak doku ve sinirleri içeren komplikasyonlar görülür. 1)Sinir komplikasyonları ve kompleks bölgesel ağrı sendromu: Otörler tedavinin klinik sonucu ile posttravmatik median sinir kompresyon nöropatisi arasında anlamlı ilişki bulmuştur. Ama başlangıçtaki kırık konfigürasyonu ile sonuçtaki bulgular arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Kompleks bölgesel ağrı sendromu tip 1 bilindiği gibi reflex sempatik distrofidir (127). Tipik bulguları, artmış ağrı, şişlik, bölgesel vazomotor instabilite yani renk değişikliği, perspirasyondur. Elin ve tüm ekstremitenin fonksiyon kaybına neden olabilir. Tip 1 ağrı sendromu yaşlılarda özellikle kadınlarda ve psikolojik olarak yatkınlığı olanlarda daha fazla görülür. Kırığın şiddeti arttıkça bu sendromun da görülme riski daha fazladır. Nonoperatif tedavi edilen hastalarda alçı içindeki basınç artışı da bu sendromu tetiklemektedir. Bunun yanında fazla distraksiyonla external fixatör uygulaması da riski arttırmaktadır (110). Bu sendromun tedavisi multidisiplinerdir ve hasta bir ilerleme kaydetmezse sempatik blok düşünülmelidir. 81 2) Artroz: İntraartiküler distal radius kırığı olan hastalarda ortalama 6-7 yıl içinde % 65’inde radyografik olarak artroz bulgusu görülmektedir. Radiokarpal uyumsuzlukla iyileşen hastalarda artroz görülmesi % 91 oranındadır. 2 mm veya daha fazla eklem basamaklanması artroz için risk oluşturmaktadır. Ayrıca otörler, ciddi radial kısalma yok ise ekstraartiküler redüksiyonun ve radial uzunluğun çok önemli olmadığını savunmuşlardır (98). Genç hastalarda artroz ciddi bir problemdir. Tedavi seçenekleri arasında aktivite sınırlama, oral analjezik, atel ve cerrahidir. Cerrahi seneçekler arasında artroplasti, genç ve aktif hastalarda çok tercih edilmemelidir (98). 3) Nonunion/Gecikmiş kaynama: Kırık hattında 4 ay içinde radyografik olarak kaynama bulgusu olmaması yani kırık uçları arasında trabeküler köprüleşme olmaması gecikmiş kaynama, 6 ay içinde radyografik bulgu olmaması nonunion olarak adlandırılır. Distal radiusta nonunion çok sık değildir. Bacorn’un çalışmasında 2000 vakada % 0.2 oranında görülmüştür (8,100). Açık kırık olması, parçalı kırık, enfeksiyon, yumuşak doku interpozisyonu, kemik uçlarının devaskülarizasyonu ve patolojik lezyonlar nonunion için risk faktörüdür. Literatürde çoğu çalışmada distal ulna nonunionunun distal radius nonunionuyla direk ilişki olduğunu savunulmuştur. Ulnanın intakt olmaması, radiustaki kırığın daha da hareket etmesine ve sonuçta nonunion gelişmesine neden olduğunu göstermişlerdir. Tedavi faktörleri de birebir nonunionla ilgilidir. Kırığın aşırı distraksiyonu, yetersiz stabilizasyonu, hastanın diabetinin olması, periferik vasküler hastalığının olması, alkol ve sigara kullanımı bunlardan sadece bazılarıdır (8,100). Tanı lateral grafilerinin dorsal fleksiyon ve volar fleksionda çekilmesi sonucu hareketin tespit edilmesi ile konur. BT tanıyı desteklemekte ve cerrahi planı yapmada işe yaramaktadır. Özellikle distal artiküler parçanın internal fiksasyonla tutturmak için yeterli büyüklüğe sahip olup olmadığına bakmak için faydalıdır. Cerrahi seçenekler arasında el bileği artrodezi veya internal fiksasyonla beraber grefonaj bulunmaktadır. Kemik grefti kullanımı gereklidir çünkü radiusta kısalma ve dizilimin bozukluğu kemik grefti kullanımı ile düzeltilebilir (8,98). 4)Malunion: Yaşam beklentisi az olan yaşlı hastalarda çok büyük sorun teşkil etmez. Distal radiusun kısalması ulnar başın karpal kemikler üzerinde impaksiyonuna ve triangular fibrokartilaj kompleksinin lezyonuna ve ulnokarpal artroza neden olur (8). Distal radiusun ektraartiküler malunionu distal radioulnar eklemin anormal dizilimine 82 neden olur. Ağrı ve önkolun azalmış rotasyon hareketi distal radioulnar eklemin artrozundan kaynaklanır. Distal radioulnar eklemi değerlendirmek için BT çekilmelidir. Operatif tedavi seçenekleri arasında: Distal radiusun uzunluğunun sağlanması, Radiusun dorsal açılanmasının düzeltilmesi, Distal ulna eksizyonu ya da kısaltılması, DRUJ ligament rekonstrüksiyonu, El bileği artrodezi ya da artroplasti yeralmaktadır. 5)Tendon komplikasyonları: Tendon rüptürü, tenosinovit, tendon yapışıklıkları ve tetik parmak geç komplikasyonlardandır. Dorsal plaklama sonucunda tendinit görülmesi sıktır. Genellikle materyalin çıkarılması ile semptomlar geriler. Volarden plaklama sonucunda dorsalde tendinit görülmez, ama volar plaklama sonrasında vidanın dorsalden çıkması bile tendinit yapabilir. Tetik parmak %2 oranında görülmüştür. Tendon yapışıkları yaralanma sahasında görülebilir. Yapışıklıklar tenolizden fayda görebilir(8,100,110). 235 hastalık bir başka çalışmada % 11 oranında dupuytren nodülü görülmüştür (110). Sonuçta distal radius kırıklarındaki komplikasyonlar tedavinin herhangi bir aşamasında görülebilir. Ameliyat eden cerrah tüm bunların bilincinde olmalıdır. 83 GEREÇ VE YÖNTEM Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği acil servisine Şubat 2006-Aralık 2007 tarihleri arasında başvuran, radius distal uç kırığı tanısı konulan hastalardan, kırığı stabil olmayan 35 hastanın 36 distal radius kırığı prospektif olarak değerlendirmeye alındı. Hastaların 27’si (% 77) erkek, 8’i (% 23) ise kadındı (Tablo 1). Erkek / kadın oranı 3.38 idi. Olguların yaş ortalaması 43.2 idi. Olguların en genci 24 en yaşlısı ise 67 idi. Olguların 18’i 24-44 yaş arasında (% 51), 14’ ü 45-60 yaş arasında (% 40), 3’ü 60 yaş üstünde idi (% 9) (Tablo 2-3) . KADIN 23% KADIN ERKEK ERKEK 77% Tablo 1: Hastaların Cinsiyet Dağılımı YAŞ GRUPLARI SAYI % 24-44 yaş arası 18 51 45-60 yaş arası 14 40 60 yaş üstü 3 9 TOPLAM 35 100 Tablo 2: Hastaların Yaş Dağılımı 84 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 24-44 YAŞ ARASI 46-60 YAŞ ARASI 60YAŞ ÜSTÜ Tablo 3: Hastaların Yaş Dağılımı Distal radius kırıklarının 26 tanesi (%72) sağ el bileği 10 tanesi (%28) sol el bileğinde görüldü (Tablo 4). 10 SAĞ SOL 26 Tablo 4: Hastaların Kırık Ekstremite Taraf Dağılımları Kırıkların 28 tanesi (%78) baskın ekstremitede görüldü. Hastalardan 1 tanesinde bilateral distal radius kırığı tespit edildi. Kırıklardan 2 tanesi Gustilo-Anderson sınıflamasına göre tip I açık kırık idi. Distal radius kırıklarına ek olarak 18 hastada ulna stiloid kırığı, 1 hastada intertrokanterik femur kırığı, 2 hastada proksimal humerus kırığı, 1 hastada olecranon kırığı, bilateral distal radius kırığı olan hastada L3 vertebra kompresyon kırığı ile beraber maksillofasial kırığı, bir hastada asetabulum kırığı ile beraber kontrlateral femur şaft ve tibia plato kırığı , 1 hastada L1 vertebra kompresyon kırığı , 1 hastada ipsilateral skafoid kırığı ile beraber radius başı kırığı ve dirsek çıkığı , 1 hastada ipsilateral radius proksimal uç kırığı mevcuttu (Tablo 5). 85 EŞLİK EDEN YARALANMA SAYI Ulna Stiloid Kırığı 18 İntertrokanterik Femur Kırığı 1 Olecranon Kırığı 1 Proksimal Humerus Kırığı 2 L1 Vertebra Kompresyon Kırığı 1 L3 Vertebra Kompresyon Kırığı 1 Asetabulum Kırığı 1 Femur Kırığı 1 Tibia Kırığı 1 Scaphoid kırığı 1 Radius Başı Kırığı 1 Dirsek Çıkığı 1 Maksiller Kırık 1 Tablo 5: Eşlik Eden Yaralanmalar Kırıkların oluş mekanizması 26 hastada (% 73) basit düşme, 3 hastada (% 9) yüksekten düşme, 3 hastada (% 9) araç dışı trafik kazası, 2 hastada (% 6) bisiklet kazası, 1 hastada (% 3) darp şeklinde idi (Tablo 6). 3 2 1 BASİT DÜŞME 3 YÜKSEKTEN DÜŞME ARAÇ DIŞI TRAFİK KAZASI BİSİKLET KAZASI DARP 26 Tablo 6: Travma Mekanizmalarının Dağılımı Acil servise distal radius kırığı ile başvuran hastaların öncelikle anamnezleri alındı. Fizik muayeneleri yapılan hastalara rutin olarak el bileği ön arka ve yan grafileri çekildi. Ek patoloji düşünülen hastalara patolojilerine yönelik tetkikler de eklendi. Tüm hastaların distal radius kırıklarına kapalı redüksiyon ve sirküler alçı ile tespit uygulanarak kontrol grafiler çekildi. Redüksiyon öncesi ve sonrası grafilerde radial 86 yükseklik, radial inklinasyon, palmar eğim ve artiküler uyumsuzluk değerlendirildi. La fontaine ve arkadaşlarının belirlediği stabilite kriterleri gözönüne alınarak stabil olmayan kırıklara cerrahi tedavi kararı alındı ve hastalar çalışma grubuna eklendi. Kırıkların değerlendirmesinde Frykman ve AO sınıflandırma sistemleri kullanıldı. Çalışmaya alınan hastaların kırıkları Frykman sınıflandırması’na göre; 2 kırık tip3 (%6) , 2 kırık tip 4 (%6) , 16 kırık tip 7(%44) , 16 kırık tip 8(%44) olarak değerlendirildi (Tablo 7A). AO sınıflandırmasına göre tüm hastalarda Tip C kırık tespit edildi. 10 kırık C1(%33) , 16 kırık C2(%44) , 10 kırık C3(%33) olarak değerlendirildi (Tablo 7B) . T ip 8 Tip C1 T ip 7 Tip C2 T ip 4 Tip C3 T ip 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tablo 7A: Kırıkların Frykman sınıflamasına göre dağılımı 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tablo 7B: Kırıkların AO sınıflamasına göre dağılımı Kliniğimize başvuran ve çalışmaya alınan distal radius kırıklı hastaların 12 tanesi ilk 3 gün, 11 tanesi 3-7 gün, 13 tanesi 7-41 gün arasında opere edildi. Kırık oluşumundan ameliyat zamanına kadar geçen süre ortalama 6.1 (2-41 gün) gündü. CERRAHİ TEKNİK Ameliyata alınan hastalardan 16’sına genel anestezi, 10 tanesine supraklavikular blok ve 10 tanesine de aksiller blok anestezi uygulandı. Tüm hastaların distal radiusları turnike altında ameliyat edildi. Hastalar ameliyathaneye alınarak supin pozisyonda yatırıldı. Anestezi uygulamasını takiben, proflaktik 1 gr Sefazolin sodyum turnike uygulanmadan önce intravenöz olarak uygulandı. Uygun arıtım ve örtümünü takiben önkol, dirsek 90 derece fleksiyonda iken el masası üzerine yerleştirildi. Volar longitudinal insizyonla Fleksör karpi radialis tendonu üzerinden girildi. İki hastada ek olarak 2-4 dorsal insizyona gerek duyuldu. Kırıklar redükte edildikten sonra radial stiloidden geçici tespit amaçlı K telleri yerleştirildi. 18 kırığa titanyum sabit açılı volar kilitli plak, 18 hastaya titanyum volar T plak yerleştirildi. Radial stiloidin tespitinin daha kuvvetli olması amaçlı iki hastanın K telleri bırakıldı. Diğer hastalara konan geçici tespitler çıkarıldı. Stabilite kontolü yapıldı. Floroskopi ile redüksiyon ve vidaların pozisyonu değerlendirildi. Ulna stiloidi kırık olan hastalardan 2 tanesinin el bileğine ulna stiloidi üzerinden dorsoulnar insizyonla girilerek kırık redükte edildi, bir tanesine 1 adet, bir tanesine ise iki adet K teli konarak ulna stiolid tespit edildi. Turnike açılarak kanama kontrolü yapıldı. Pronator quadratus kası plak üzerini kapatacak şekilde sütüre edildi. Ciltaltı 4/0 eriyebilir iplikle sütüre edildi. Cilt 4/0 87 erimeyen iplikle kapatıldı. Kilitli plak yapılan hastalara elastik bandaj uygulanırken AO plak uygulanan hastalara el bileği nötral pozisyonda kısa kol sirküler alçı uygulandı. Postoperatif birinci gününde tüm hastalara tolere edebildiği düzeyde parmak hareket açıklığı egzersizlerine ve önkol pronasyon- supinasyon egzersizlerine başlandı. Birinci haftanın sonunda kilitli plak yapılan hastalara el bileği egzersizleri başlandı. Tüm hastaların dikişleri 15.günde alındı. Birinci ayın sonunda AO plak uygulanan hastaların alçıları çıkarılarak el bileği egzersizlerine başlandı. Sekizinci hafta sonuna kadar haftalık kontrollerle parmak, el bilek ve önkol hareketleri progresif olarak arttırıldı. 88 DEĞERLENDİRME Hastaların takibi klinik ve radyolojik olarak yapıldı. Yeterli takip edilen hastalar değerlendirilmek üzere son kontrollerine çağırıldı. Hastaların son kontrollerinde takip süreleri ortalama 18,5 ay(9 ay–30 ay arası) idi. Hastaların klinik sonuçları Gartland ve Werley’in değerlendirme skoru (64) (Tablo 8) ve DASH-T skoru (72) (Tablo 9) kullanılarak değerlendirildi. Radyolojik sonuçlar ise Steward ve arkadaşlarının modifiye ettiği radyolojik değerlendirme kriterlerine göre (77) (Tablo 10) değerlendirildi. 89 GARTLAND VE WERLEY SKORLAMA SİSTEMİ KATEGORİ Rezidüel Deformite (0-3 puan arası) Çıkıntılı Ulnar Stiloid Proçes Rezidüel Dorsal Tilt Elin Radial Deviasyonu PUAN 1 2 2 veya 3 Subjektif Değerlendirme (0-6 puan arası) Mükemmel: ağrı,fonksiyonel yetersizlik,hareket kısıtlılığı yok İyi: zaman zaman ağrı,hafif hareket kısıtlılığı,fonksiyonel yetersizlik yok Orta: zaman zaman ağrı,bazı hareketlerde kısıtlılık,el bileğinde güçsüzlük hissi,önemli fonksiyonel yetersizlik yok, aktiviteler hafif kısıtlı Kötü: ağrı,hareket kısıtlılığı ve fonksiyonel yetersizlik var, aktiviteler Kısıtlı 0 2 4 6 Objektif Değerlendirme (0-5 puan arası) Dorsifleksiyon kaybı (<45 derece) Ulnar deviasyon kaybı (<15 derece) Supinasyon kaybı (<50 derece) Palmar fleksiyon kaybı (<30 derece) Radial deviasyon kaybı (<15 derece) Rotasyonel hareket kaybı DRUJda ağrı Sıkıştırma gücü karşı tarafın %60ından az Pronasyon kaybı (<50 derece) 5 3 2 1 1 1 1 1 2 Komplikasyonlar (0-5 puan arası) Artritik değişiklikler Hafif Hafif,ağrılı Orta Orta,ağrılı Ciddi Ciddi,ağrılı Sinir komplikasyonları (median) Alçıya bağlı parmaklarda zayıf fonksiyon 1 3 2 4 3 5 1-3 1 veya 2 Final Sonuçlar(puan aralıkları) Mükemmel İyi Orta Kötü Tablo 8: Gartland ve Werley’in Klinik Skorlama Tablosu (114) 0-2 3-8 9-20 21 ve üzeri 90 KOL,OMUZ VE EL SORUNLARI ANKETİ Zorluk Yok 1)Sıkı kapatılmış ya da yeni bir kavanozu açmak 2)Yazı yazmak 3)Anahtarı çevirmek 4)Yemek hazırlamak 5)Zor açılan bir kapıyı iterek açmak 6)Yukarıdaki bir rafa bir şey yerleştirmek 7)Ağır ev işleri yapmak 8)Bağ,bahçe işleri yapmak,odun kesmek 9)Yatak yapmak 10)Alışveriş çantası ya da evrak çantası taşımak 11)Ağır bir cismi taşımak (4.5 kgdan fazla) 12)Yukarıdaki bir ampülü değiştirmek 13)Saçları yıkamak veya kurulamak 14)Sırtını yıkamak 15)Kazak giymek 16)Yiyecekleri kesmek için bıçak kullanmak 17)Az çaba gerektiren eğlenceli işler(İskambil oynamak, örgü örmek) 18)Kolunuzdan , omuzunuzdan veya elinizden güç aldığınız veya darbe vurduğunuz eğlenceye yönelik işler 19)Kolunuzu serbestçe hareket ettirdiğiniz eğlenceli işler 20)Ulaşım ihtiyaçlarını kendi başına giderebilmek 21)Cinsel faaliyetler 22)Son hafta süresince kol,omuz ya da el sorununuz aile arkadaşlar,komşular veya gruplarla normal sosyal etkinliklerinize ne ölçüde engel oldu 1 Hafif Derecede Orta Derecede Zorluk Zorluk 2 3 24)El omuz ya da kol ağrınız 25)Herhangi belirli bir işi yaptığınızda ağrınız 26)El omuz ya da kolunuzda karıncalanma, iğnelenme 4 Hiç Yapamama 5 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 Hiç engel yok 1 2 Az engel 2 3 Orta derecede 3 4 Bir hayli 4 5 Aşırı 5 Çok kısıtlı Hiç kısıtlanmış Hafif derecede Orta derecede hissetmiyorum kısıtlı kısıtlı 23)Son hafta süresince kol omuz ya dael sorununuz nedeni ileişinizde veya günlük işlerde kısıtlandınız mı Aşırı Zorluk 1 2 3 4 Bedensel etkinlik yapamıyorum 5 Yok 1 Hafif 2 Orta derecede 3 Bir hayli 4 Aşırı 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 91 27)El omuz ya da kolunuzda güçsüzlük 28)El omuz ya da kolunıuzda hareket zorluğu 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Zorluk yok 29)Geçen hafta içinde el omuz ya da kol ağrınız nedeniyle uyumakta nekadar zorlandınız 30)Kol omuz ya da el problemimden dolayı kendimi daha az yeterli,daha az yararlı hissediyor ve kendime daha az güveniyorum Hafif derecede Orta derecede Aşırı zorluk O kadar zorluk zorluk zorluk uyuyamıyorum var ki 1 2 3 4 5 Kesinlikle katılmıyorum Katılmıyorum Katılıyorum Kesinlikle katılıyorum 1 2 Ne katılıyorum ne katılmıyorum 3 4 5 Tablo 9: DASH-T Klinik Skorlama Tablosu Tablo 10: Steward’ın Radyolojik Skorlama Tablosu. 92 SONUÇLAR Gartland ve Werley klinik değerlendirme kriterlerine göre 36 distal radiusun 30’unda (%83.3) mükemmel sonuç, 5’inde (%13.9) iyi sonuç ve 1’inde (%2.8) orta sonuç elde edildi (Tablo 11). DASH-T skorlaması ile değerlendirilen hastaların ortalama DASH-T değeri 36 (30-41 arası) idi. SONUÇ KIRIK SAYISI % Mükemmel 30 83.3 İyi 5 13.9 Orta 1 2.8 Kötü 0 0 Tablo 11: Hastaların klinik sonuçları Kırıkların radyolojik olarak değerlendirmesinde preop ortalama radial yükseklik değerleri 3mm [(-14)-10 arası] , postop ortalama radial yükseklik 16mm [4-22 arası] olarak preop radial inklinasyon 6° [(-10°)-14° arası] , postop radial inklinasyon 23°[12°-30° arası] olarak ve preop palmar eğim -10°[(-30°)-8° arası] , postop palmar eğim 4°[(-10°)-12° arası] olarak ölçüldü (Tablo 12). Eklem içi basamaklanma ve açıklıklar bir hasta hariç diğerlerinde anatomik olarak restore edildi. Sadece bir hastada postop 1 mm eklem içi açıklık tespit edildi. Radial yükseklik Radial inklinasyon Palmar eğim Preop 3mm [(-14)-10 arası] 6° [(-10°)-14° arası] -10°[(-30°)-8° arası] Postop 17mm [4-22 arası] 6°[(-10°)-12° arası] 23°[12°-30° arası] Tablo 12: Hastaların radyolojik sonuçları Radyolojik değerlendirme için yapılan Steward radyolojik skorlamasında 2 genişliğini 9 kırıkta mükemmel (%80.5) , 6 kırıkta iyi (%16.7) , 1 kırıkta orta(%2.8) sonuç elde edildi (Tablo 13). 93 SONUÇ Mükemmel İyi Orta Kötü KIRIK SAYISI % 29 6 1 0 80.5 16.7 2.8 0 Tablo 13: Hastaların radyolojik skor sonuçları Hastaların son takiplerinde yapılan klinik muayene neticesinde el bilek ve önkol hareket açıklık değerleri; 75°(60°-90° arası) dorsifleksiyon, 65° (40°-90° arası) palmar fleksiyon, 32° (25°-45° arası) ulnar deviasyon, 22°(10°-40° arası) radial deviasyon, 78° (60°-90° arası) pronasyon, 83° (75°-90° arası) supinasyon olarak tespit edildi. İşe dönmeleri veya günlük normal aktivitelerini yapabilmeleri ise ortalama 56 gün (30-150 gün arası) olarak bulundu. Ameliyat sırasında hiçbir hastada radial arter yaralanması, median sinir hasarı veya eksplorasyon sırasında diseke edilen tendinöz yapılarla ilgili bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Ameliyat sonrası erken dönemde bir hastada yara yeri enfeksiyonu görülürken postoperatif 12. günde yapılan yara debritmanı ve oral antibiyotik kullanımı ile tedavi edildi. Kırık sonrası 41. günde opere edilen ve kısalıkla iyileşen bir hastanın kontrolleri sırasında median sinir bası bulguları olması üzerine 8. ay sonunda implant çıkarıldı. İmplant çıkarımı sonrasında hastanın şikâyetleri düzeldi. Hastalardan 3 tanesinde refleks sempatik distrofi gelişti. Fizik tedavi ile beraber zıt banyo uygulanımı ve 2 ay süreli Calcitonin 200IU nasal sprey kullanımı neticesinde anlamlı derecede düzelme sağlandı. Hiçbir hastada tendon rüptürü ve tenosinovit gibi komplikasyonlar görülmedi. Travma sonrası artritle, takip süresi kısa olmakla beraber, klinik ve radyolojik olarak karşılaşılmadı. 94 Yaş Cinsiyet Kırık taraf Dominant taraf Kırık tipi Frykman/AO Olgu 1 33 Erkek Sağ Sağ Tip 8/Tip C3 Olgu 2 Olgu 3 Olgu 4 30 43 53 Erkek Erkek Erkek Sağ Sol Sağ Sağ Sağ Sağ Tip 7/Tip C2 Tip 7/Tip C2 Tip 7/Tip C1 Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Olgu 5 Olgu 6 Olgu 7 Olgu 8 25 24 48 38 Kadın Erkek Erkek Erkek Sol Sol Sol Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Tip 7/Tip C1 Tip 8/Tip C2 Tip 8/Tip C2 Tip 8/Tip C1 Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Olgu 9 Olgu 10 Olgu 11 Olgu 12 Olgu 13 Olgu 14 Olgu 15 24 36 24 37 54 58 43 Erkek Kadın Erkek Kadın Kadın Erkek Erkek Sol Sol Sol Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sol Sağ Sağ Sağ Sağ Tip 7/Tip C2 Tip 4/Tip C2 Tip 7/Tip C2 Tip 7/Tip C2 Tip 8/Tip C3 Tip 8/Tip C2 Tip 8/Tip C2 Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel İyi Mükemmel Mükemmel Olgu 16 Olgu 17 Olgu 18 Olgu 19 Olgu 20 36 58 55 24 59 Kadın Kadın Kadın Erkek Erkek Sağ Sağ Sol Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Tip 7/Tip C1 Tip 7/Tip C3 Tip 7/Tip C3 Tip 8/Tip C3 Tip 3/ Tip C2 Mükemmel Mükemmel İyi İyi Orta Orta Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Olgu 21 Olgu 22 45 47 Erkek Erkek Sağ Sağ Sağ Sağ Tip 7/Tip C2 Tip 7/Tip C2 İyi İyi Mükemmel Mükemmel Olgu 23 26 Erkek Sağ Sağ Tip 7/Tip C1 Mükemmel Mükemmel Olgu 24 Olgu 25 Olgu 26 Olgu 27 Olgu 28 Olgu 29 Olgu 30 Olgu 31 Olgu 32 Olgu 33 Olgu 34 Olgu 35 64 48 37 42 36 56 52 48 63 67 48 34 Erkek Erkek Kadın Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sol Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sol Sağ Tip 8/ Tip C3 Tip 8/Tip C1 Tip 8/Tip C1 Tip 3/Tip C2 Tip 7/Tip C1 Tip 4/Tip C1 Tip 8/Tip C1 Tip 8/Tip C2 Tip 7/Tip C2 Tip 7/Tip C3 Tip 8/Tip C3 Tip 8/Tip C3 İyi Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel İyi Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel Olgu 36 34 Erkek Sol Sağ Tip 8/Tip C3 İyi İyi Olgu no Klinik skor Radyolojik skor İyi İyi Eşlik eden yaralanma İpsilateral proksimal radius kırığı İpsilateral intertrokanterik femur kırığı İpsilateral olecranon kırığı İpsilateral scaphoid,radius başı kırığı ve dirsek çıkığı L1 vertebra kompresyon kırığı İpsilateral proksimal humerus kırığı İpsilateral proksimal humerus kırığı İpsilateral asetabulum, femur + tibia kırığı L3 vertebra kompresyon kırığı + maksiller kırık L3 vertebra kompresyon kırığı + maksiller kırık Tablo 14: Olguların demografik bilgileri 95 TARTIŞMA Yaygınlaşan motorlu taşıt kullanımı, düzenli spor alışkanlıkları ile birlikte artan yaşam süresi ile distal radius kırıklarının görülme sıklığı artmıştır. İntraartiküler distal radius kırıklarının tedavisinde hedefler maksimum fonksiyonun kazanılması, motor gücün korunması posttravmatik artrit gelişiminin sınırlanması ve komplikasyonların önlenmesidir (72) . Bu tedavi hedeflerine ulaşabilmek için kırık iyileşmesi gerçekleşene kadar uygun bir redüksiyon sağlanarak korunmalı ve takiben de hareket ve gücün restorasyonu için iyi bir rehabilitasyon programı uygulanmalıdır. Özellikle, elbileği eklemini ilgilendiren eklem içi kırıklar; genç, aktif insanların yüksek enerjili travmaya daha sık maruz kalması sonucunda, çoğunlukla genç ve orta yaşlarda görülmektedir. Weber ve ark. nın yaptığı çalışmada, perkütan çivileme ve alçı uygulanan radius distal uç kırıklı olguların yaş ortalaması 40,1, Broadway ve ark. nın çalışmalarında ise 40 olarak saptanmıştır (16,178). Bizim çalışmamızda da hastalarımızın ortalama yaşı, literatürü destekleyecek şekilde 43,2 olarak tespit edilmiştir. Knirk ve ark. nın çalışmasındaki olguların %58’inde, Cooney ve ark. çalışmasındaki olguların %83’ünde radius distal uç kırığı, ekstremitenin baskın tarafındadır (98). Travma esnasında korunma refleksi olarak öncelikle baskın ekstremitenin kullanılması bunun nedeni olabilir. Bizim çalışmamızda baskın ekstremitede görülme oranı %78 olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda tespit edilen oran literatüre benzerlik göstermektedir. Distal radius kırıkları için kadın/ erkek oranı incelendiğinde La fontaine ve ark.nın çalışmasında 86/ 111, Margaret ve ark. nın çalışmasında 29/ 30, Broadway ve ark. çalışmasında ise 22/ 50’dir (10,111,178). Bu durum, günlük aktiviteler ve iş hayatı esnasında erkeklerin travmalara daha sık maruz kalması ile açıklanabilir. Çalışmamıza aldığımız olgularda kadın/erkek oranı 8/27 olup literatürdeki oranlara uymaktadır. Yüksek enerjili travmalar sonucunda görülen parçalı el bileği eklem içi kırıklarının yanında eşlik eden yaralanmalar olarak omuz çıkığı, dirsek kırığı veya kırıklı çıkığı, karpal veya metakarpal kırıklar, median sinir lezyonları, damarsal lezyonlar oluşabildiği bildirilmiştir (86). Bizim çalışmamızda 10 olguda yüksek enerjili travma neticesinde meydana gelen distal radius kırığına ek olarak 1 hastada intertrokanterik femur kırığı, 2 hastada proksimal humerus kırığı, 1 hastada olecranon kırığı, bilateral distal radius kırığı olan hastada L3 vertebra kompresyon kırığı ile beraber maksillofasial kırığı, bir hastada asetabulum kırığı ile beraber kontrlateral femur şaft ve tibia plato kırığı, 1 hastada L1 vertebra kompresyon kırığı , 1 hastada ipsilateral skafoid kırığı ile beraber radius başı kırığı ve dirsek çıkığı , 1 hastada ipsilateral radius proksimal uç kırığı mevcuttu. Radius distal uç kırıklarının genellikle açık el üzerine düşme sonucu görüldüğü bildirilmiştir (1,10,35). Bacorn ve Kurtzke’nin 2047 hastayı içeren vaka serilerinde kırıkların %91,6’sının, basit düşme sonucu oluştuğu belirtilmektedir (10). Knirk ve Jupiter’ın 43 olguluk vaka serisinde ise, kırık oluşma nedeninin 27 hastada (%62.8) düşme, 15 hastada (%34.9) trafik kazası, 1 hastada (%2.3) ise iş kazası olduğu bildirilmiştir (67). Bizim çalışmamızda, hastaların kırıklarının 5’i (% 15) trafik kazası, 1’i (%3) darp, 29’u (%82) düşme sonucu oluşmuştur. Düşme ifadesi ile başvuran hastaların 3’ ü (% 9) yüksekten düşme, 26’ sı (%73) basit düşmedir. Çalışmamızdan çıkan oluş 96 nedeni oranları literatürle benzerlik göstermektedir. İntraartiküler distal radius kırıklarında kabul edilebilir bir redüksiyon için gerekli kriterlerin yanı sıra bu redüksiyona ulaşmak ve devamlılığını sağlamak için uygulanabilecek optimal teknikler açısından da halen bir belirsizlik mevcuttur. Gartland ve Werley iyi fonksiyonel sonuçların elde edilebilmesi için distal radius kırıklarının dört komponentinin düzeltilmesi gerektiğini ortaya koymuşlardır; 1)Radial kısalık, 2) Radial inklinasyon, 3) Dorsal eğim ve 4) Distal radyoulnar eklem eklem uyumsuzluğu (86). Genel olarak kabul edilen görüş iyi fonksiyonel sonuçların radiusun nötral uzunluğu restore edilerek, 0 dereceden fazla radial inklinasyon, 0-5 derece arasında volar eğim, 2 mm’den az artiküler basamak oluşumu ve karpal eklemler arasında stabil ilişkilerin ve azalmış distal radyoulnar eklem instabilitesinin sağlanması ile elde edilebileceği şeklindedir. Temel ekstraartiküler kriterler (radial yükseklik, radial inklinasyon, volar eğim) önemli olmakla beraber, başarılı sonuçlar için gerekli en önemli kriter olarak intraartiküler rekonstrüksiyon yani eklem yüzeyinin doğru şekilde restorasyonu kabul edilmiştir (86,98,178). Son yıllarda yapılan klinik ve laboratuar çalışmalarda araştırıcılar uzun dönem sonuçları belirlemede bu faktörlerden hangisinin daha önemli olduğunu ortaya koymaya çalışmışlardır. Radial kısalığın, el bilek kinemetiklerinde en fazla bozulmaya ve triangüler fibrokartilaj komplekste de en olumsuz değişikliklere yol açan faktör olduğu görülmüştür (145). Azalmış radial inklinasyon orta derecede değişikliklere yol açmıştır. Artmış dorsal eğim ile birlikte el bilek hareketleri kısıtlanmış ve dorsal interkalar segment instabilitesi belirgin hale gelmiştir. Ayrıca rezidüel deformitenin distal radioulnar eklemi etkileyerek bazı olgularda persistan ağrı ve önkol rotasyonlarının kaybına yol açtığı anlaşılmıştır (145). İntraartiküler distal radius kırıklarında en uygun tedavinin seçimi kırığın ve deplasmanın doğru şekilde değerlendirilmesine bağlıdır. İntraartiküler kırıklar özel bir dikkati hakeder, çünkü artiküler düzensizliğin dejeneratif değişiklere, dolayısı ile daha kötü klinik sonuçlara yol açtığı gösterilmiştir (98,115,145). Anatomik redüksiyon bu kırıklar için temel hedef olarak kalırken, cerrahi tekniklerin postoperatif sertliği en aza indiren, cerrahi riski ve internal/eksternal fiksasyonda kullanılan implantları azaltmaya çalışan bir yönde geliştiği görülmektedir. Radius distal uç kırıklarının tedavisinde kabul edilmiş geniş bir algoritm vardır (9). Tedavi planlamasında temel olarak klinik ve radyolojik veriler gözönünde tutulmalıdır. Hastanın yaşı, fiziksel ve bilişsel durumu, mesleği, kemik kalitesi, eşlik eden diğer patolojiler, travmanın şekli ve şiddeti, kırığın açık ya da kapalı kırık oluşu gibi faktörler de tedavi planlanmasında oldukça önemlidir (35,49,51) . Yetişkinlerde parçalı distal radius kırıklarının tedavisinde kapalı redüksiyon ve alçılamanın yanı sıra, kapalı redüksiyon ve perkütan telleme, kapalı redüksiyon ve eksternal fiksasyon, sınırlı açık redüksiyon ve açık redüksiyon internal fiksasyon gibi yöntemleri içeren cerrahi tedaviler kullanılmaktadır. Ayrıca artroskopi yardımı ile redüksiyon ve çok parçalı kırıkların tedavisinde açık redüksiyon sonrası kombine internal ve eksternal fiksasyonda faydalı yöntemler olarak gösterilmiştir (51,79,87). 97 Temel olarak eklem yüzünün restorasyonu ile gerekli anatomik ve radyolojik parametrelerin dengelenmesi, olumlu sonuçlar ortaya çıkaracaktır (79,87). Özellikle deplase olmayan veya minimal deplasman gösteren kırıklar ve eklem dışı olan kırıklar, kırık oluşumundan hemen sonra kapalı redüksiyon ve alçılama ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir (51,79,87). Bu koşullarda olmayan kırıkların alçılı tedavisi malunionlarla sonuçlanabilmektedir. Malunionlar çoğunlukla ağrısız olmakla birlikte eklem hareket genişliğini azaltır, kısalık, deformite ve ileri dönemlerde artroz riski ile seyrederler (51,79,87,98). Gelişen görüntüleme yöntemleri ile radius distal uç kırıklarının tek tip olmadığı, stabil ekleme uzanmayan kırıklarda kapalı redüksiyon ve alçı uygulaması ile fonksiyonel olarak yaklaşık % 80 iyi sonuç alınabileceği gösterilmiştir (31,64,168). Mason ve ark., ortalama izlem süresi 22 ay olan 100 olgudan oluşan serilerinde, kapalı redüksiyondan sonra alçı tespitini içeren konservatif tedavi yöntemini uyguladıklarını, 95 (%95) olguda sonuçların iyi, 5 (%5) olguda ise sonuçların kötü olduğunu saptamışlardır (112). De palma ve ark., radius distal uç parçalı kırıklarında klasik alçılama yöntemiyle klinik ve radyolojik olarak kötü sonuçlar alındığını, normal anatominin yeniden oluşturulması için her türlü tedavi şeklinin denenebileceğini bildirmişlerdir (42). Eklem içi radius distal uç kırıklarında alçılı tedavi ile Knirk ve Jupiter %40, Leung % 20, Kapoor %57; Kongholm %80’lerin üzerinde kötü sonuçlar elde etmişlerdir. Lidtröm de yüksek oranda hareket kaybı ve yetersiz redüksiyon oranları bildirilmiştir. Gartland ve Werley %31 yetersiz fonksiyonel ve %60 yetersiz anatomik sonuçlar ve %30’lara varan oranlarda posttravmatik artrit ve parmaklarda sertlik komplikasyonu bildirmişlerdir (64). 98 Warwick 10 yıllık takipleri içeren yaptığı çalışmayla alçılı tedavinin yeterli radial uzunluğu sağlayamadığını bildirmiştir. Ayrıca Cooney, Knirk ve Jupiter ve Frykman da yüksek oranlarda posttravmatik artrit ve median sinir basısına ait komplikasyonlar bildirmişlerdir (5,79). Maurizio ve ark. konservatif olarak tedavi edilen radius distal uç kırıklarında özellikle Frykman tip 7 ve tip 8 kırıklarda, takiplerde dorsal açılanmanın arttığını göstermişlerdir (178). Kapalı olarak iyi redükte edilmiş ve alçılı tedavi uygulanmış kırıklarda redüksiyon kaybının gelişebileceği, tekrar redüksiyondan sonra olguların 46’sında redüksiyonda kayıp oluştuğu gösterilmiştir (8,28). Günümüzde radius distal uç kırıklarında tedavi, kırığın stabilitesine göre planlanmalıdır. La Fontaine ve ark. yaptıkları çalışma ile kırığın stabilitesini belirleyen kriterler ortaya koymuşlardır. La Fontaine ve ark. ortaya koyduğu kriterlere göre stabil kırıklar, nondeplase veya az deplase, dorsal parçalanması olmayan, genç yaştaki hastalarda görülen kırıklardır (103). Bu hastalarda yapılacak alçılı tedavi genellikle yeterlidir. Stabil olmayan radius distal uç kırıklarında ise farklı tedavi yöntemleri denenmesi gerekmektedir. Stabil olmayan kırığın aşağıdaki kriterlerden en az üç tanesine sahip olması gerekmektedir. Bunlar: Kırık oluştuğunda dorsal açılanmanın 20 dereceden fazla olması, dorsal metafizer parçalanma olması, radiokarpal eklem içi yayılım olması, beraberinde ulna styloid kırığı olması ve hastanın yaşının 60’dan büyük olmasıdır (103). Kırık stabilitesinde dorsal parçalanmanın büyük önemi vardır (22,26,42). Jackins ve ark. göre, dorsal korteksin parçalı olmaması kırığın dorsal açılanmasını engeller. Eklem içi kırıklara bağlı dorsal açılanma geliştiğine dair bilgi yoktur (84). Stabil olmayan radius distal uç kırıklarında uygulanan perkütan çivileme ve alçılı tespit yöntemi, günümüzde yaygın olarak kullanılan ve uygun vakalarda fonksiyonel sonuçları iyi olan bir yöntemdir. De Palma ve ark., eklem içi kırıklarda uyguladıkları perkütan çivileme ve alçılı tespit yöntemi ile %52.7 mükemmel, %25 iyi, %17.8 orta ve kötü sonuç bildirmişlerdir (42). Stein ve ark. göre ise bu yöntem, parçalı kırıklarda radial uzunluğun tespitini sağlar ve takipler sırasında sık görülen dorsal açılanmanın oluşumunu engeller (164). Stein ve ark. yaptığı başka bir çalışmada, 42 olguya perkütan çivileme ve alçılı tespit, 15 olguya kapalı redüksiyon ve alçılı tespit uygulanmış, perkütan çivileme ve alçılı tespit yönteminin daha iyi sonuç verdiği, seyrek de olsa çivi ile ilgili komplikasyonlar geliştiği bildirilmişlerdir (165). Knirk ve ark., eklem içi radius distal uç kırıklarının tedavisinde, perkütan çivileme yöntemi ile redüksiyon kaybı olabileceğinden, kapalı redüksiyon ve eksternal fiksasyon yöntemi uygulanmasını önermişlerdir (98). Stabil olmayan distal uç kırıklarına uygulanan diğer tedavi yöntemlerinden birisi de, kapalı redüksiyon ve eksternal fiksatör uygulamasıdır. Kapalı redüksiyon ve alçılı tespit yönteminin eksternal fiksatör ile tedavi yöntemiyle karşılaştırılmasında da benzer sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Jenkins ve ark, eksternal fiksatör yöntemi ile alçılı tespit yöntemini karşılaştırmışlar, alçılı tespit yöntemi ile tedavi edilen tüm vakalarda redüksiyon kaybı oluştuğunu gözlemlemişlerdir. Eksternal fiksatör yöntemi ile tedavi edilen hasta grubunda ise yapılan takiplerde redüksiyon kaybı saptanmamıştır (84). 99 Kapalı redüksiyon ve perkütan çivileme yöntemi ile, kapalı redüksiyon ve eksternal fiksatör yöntemi karşılaştırıldığında; Clancey ve ark. göre, az parçalı eklem içi deplase kırıklarda perkütan çivileme en uygun tedavi yöntemidir, ancak ikiden fazla parçası bulunan eklem içi kırıklarda eksternal fiksatör ile tedavi yöntemini önermektedirler (26). De Palma ve ark. göre de, perkütan çivileme yönteminin eksternal fiksatör yöntemine üstünlüğü, çivi yolu enfeksiyonun daha az sıklıkla görülmesi ve metakarpal bölgedeki tespite bağlı oluşabilen elde fonksiyon bozukluğu gibi komplikasyonların görülmemesidir (42). Knirk ve ark., eklem içi radius distal uç kırıklarının tedavisinde, perkütan çivileme yöntemi ile redüksiyon kaybı olabileceğinden, kapalı redüksiyon ve eksternal fiksasyon yöntemi uygulanmasını önermişlerdir (98). Distal radius kırıklarında eksternal fiksatör kullanırken daha ihtiyatlı olunması gereklidir. Distal radius kırıklarında eksternal fiksatörü distraktör gibi kullanmak ve bu distraksiyon kuvvetiyle redüksiyonu kırık kaynayana kadar kontrol etme çabasının komplikasyona davetiye çıkarmak olduğunu düşünüyoruz. Bir çok çalışmada aşırı traksiyon uygulanan ve üç haftadan uzun süre bu gerginlikte tutulan distal radius uç kırıklarından sonra, el bileğinde hareket kısıtlılığı ve refleks sempatik distrofi geliştiğini gözlenmiştir (13). Eksternal fiksatörün, kırık bölgesine etki eden kompresif güçleri nötralize etmek amacıyla kullanılmasının ya da distraksiyon amacıyla kullanılacaksa kontrollü traksiyon daha akılcıdır. Radius distalinin eklem içi parçalı kırıklarında çoklu Kirschner telleri ile birlikte kullanılan eksternal fiksatör uygulaması alternatif bir yöntem olarak görülmektedir (48,83). Buna karşın uzun süreli tespit ve ardından uzun süreli fizik tedavi gerektirmesi bu yönteminin göze çarpan en belirgin dezavantajıdır. Bu yöntem ile el bileğinin aşırı distraksiyonunda etkisi ve uzun sureli aktif hareketin engellenmesi ile refleks sempatik distrofi görülme sıklığı yüksektir(48,83) . Eksternal fiksatör ile ligamentotaksis uygularken, normal fizyolojik kapsüler gerginlik sağlayacak kadar distraksiyon yapılmalıdır. Eksternal fiksatör nötralizan bir araç olarak kullanılmalı, uzun süreli traksiyondan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Median sinir nöropraksisi ve eklemlerde hareket kısıtlılığı gibi bir takım komplikasyonlar nedeniyle tam radial uzunluğu temin etmek için distraksiyondan sakınılmalıdır. Aşırı distraksiyon ile radial uzunluğun sağlanabildiği durumlarda, perkütan çivi de kullanılarak ligamentotaksise olan gereksinim azaltılmalı, aşırı distraksiyon önlenmelidir (19). Tüm instabil, çökmüş, eklem içi distal radius kırıklarında kemik greftleri kullanılmalıdır (49,127). Geniş metafizyel defektle birlikte olan ve greft kullanılması gereken hastalarda perkütan çivileme tekniği yetersiz kalmaktadır. Eksternal fiksatörün ligomentotaksis etkisiyle yaptığı redüksiyon ileri parçalı kırıklarda bağların da kopmuş olması nedeniyle yetersiz kalmaktadır. Ayrıca eksternal fiksatörün bu tip hastalarda daha uzun tutulması gerekliliği, pin dibi enfeksiyonu (101), sıklığı nedeniyle plaklar ileri parçalı kırıklarda daha önceki uygulamaların aksine daha fazla kullanılmalıdır (56). Bazı yazarlar, perkütan çivileme ve eksternal fiksasyon yönteminin ancak düşük 100 enerjili travmalarda iyi sonuçlar sağlayabileceğini, redükte edilemeyen, basamaklaşması fazla eklem içi radius distal uç kırıklarında açık redüksiyon yönteminin daha iyi sonuçlar sağladığını savunmaktadırlar (98,178). Melone ve ark., dorsal ve palmar medial parçaların ayrıldığı eklem içi kırıklarda açık redüksiyon ve internal fiksasyon yönteminin uygulanması gerektiğini bildirmişlerdir (116). Distal radius kırıklarının tedavisinde plak ve vidayla tespit ilk olarak 1960 yılında Heim ve Pfeiffer tarafından dorsal kırıklar için uygulanmış ve klasik olarak bilinen 3.5 mm'lik T plak orijinalde 1968'de Müller tarafından tasarlanmıştır (75,121). El bilek kırıklarının tedavisinde plak ve vida fiksasyonu ile diğer daha az invaziv yöntemlere göre daha çok yarar sağlanabileceği yönünde sağlam kanıtlar halen bulunmamaktadır. Fakat buna rağmen, özellikle son yıllardaki çalışmalarda, anatominin restorasyonu ve eklem fonksiyonlarının geri dönmesi açılarından rijid fiksasyonun sonuçları ve faydaları oldukça yoğun şekilde araştırılmıştır. Açık redüksiyon ve internal fiksasyon için en belirgin endikasyon volar instabilite gösteren parçalı, intraartiküler distal radius kırıklarıdır. Bu kırıklar dorsal korteksin sağlam kaldığı makaslayıcı kuvvetler veya yüksek enerjili kompresyon yaralanmasının volar komponenti sonucu meydana gelirler. Kapalı redüksiyonları mümkün olmakla beraber sağlanan redüksiyonun eksternal olarak devamlılığı oldukça güçtür. Deplase palmar kırıkların büyük çoğunluğu palmar radial yaklaşımla ekspoze edilmektedir. Bu diseksiyonun kolaylığı bazı araştırmacılar tarafından ısrarlı şekilde kullanımının teşvik edilmesine sebep olmuştur (56). Distal radius kırıklarına cerrahi yaklaşım, geleneksel olarak distal fragmanın deplasman yönüne göre belirlenmiştir (71,166). Bu nedenle dorsale deplase kırıklar için dorsal, palmara deplase kırıklar için de palmar yaklaşım genellikle kullanılmıştır. Plakla fiksasyonun artmasıyla birlikte, implant ilişkili komplikasyonlarda da (pseudoanevrizma, yapışıklık oluşumu, tendon irritasyonu veya rüptürleri vs) artış olmuştur. Meydana gelen tendon problemlerinin, plakla tendonlar arasındaki temas sonucu geliştiği anlaşılmış ve genellikle de dorsal yaklaşım sonrası, dorsal kompartmanda plak ve tendonlar arasında çok sınırlı bir alan kaldığından oluştuğu ortaya konmuştur (71,166). 1998'de özel tasarlanmış dorsal radiusun anatomisine uygun düşük profilli plaklarla yapılan çalışma Carter ve ark. tarafından yayınlanmıştır (20). Çok merkezli bu çalışmada 71 hastanın stabil olmayan 73 distal dorsal radius kırığı bu yöntemle tedavi edilmiş ve en az bir yıllık takibi olan olguların değerlendirilmesinde %95 olguda iyi ve mükemmel sonuç elde edilmiştir. Buna karşın 5 olguda plak ve vidaların teknik sebepler ve 8 olguda da ekstensor tendon problemleri sebebiyle çıkarılması gerekmiştir (20). Finsen ve ark., 25 hastanın ortalama 19 aylık izleniminde ekstansör tendona ait sorunlar önemli oranda karşılaşılmasa da 20 hastada (%80) sonradan volar açılanma geliştiği ve bu açılanmanın 9 hastada 10º'den fazla olduğunu bildirmişler ve bu plak kullanıldığında gelişebilecek volar açılanmaya dikkat edilmesi gerektiğini bildirmişlerdir (61). Bu görüşler ışığı altında distal radius kırıklarının tedavisinde plak ve vida ile açık redüksiyon en etkili 101 yöntemlerden biri olarak kabul edilmektedir. Ancak klasik plak ve vida kombinasyonunun birçok dezavantajı vardır. Bunlara çözüm bulmak amacıyla birçok yöntem ve tespit materyali geliştirilmesine karşın halen varılmış bir ortak nokta yoktur. Bugün düşünceler, mümkün olabildiği kadarıyla eski tip materyaller ile dorsal plak uygulamalarından kaçınmak, eğer uygulanacaksa da yeni geliştirilen düşük profilli plak ve vidaların kullanılmasına doğru kaymaktadır (9). Bununla birlikte özellikle dorsal plak uygulamalarında tendinit ve rüptür gibi ciddi ekstensor tendon problemleri, implant gevşemesi, kırık fragmanların tespitindeki güçlükler, redüksiyon kaybı, anatominin restorasyonundaki güçlükler gibi sorunlarla sık sık karşılaşıldığını belirten yayınlar vardır (140,141,142). Gerek dorsal olarak uygulanan Pi plağa gerekse de volarden kullanılan distal radius plağına, hem anatomik eğimler verilip hem de düşük yüzey profilli metaller kullanılarak yumuşak doku problemlerinden kaçınılma amaçlanmıştır. Dorsal Pi plağın ilk klinik sonuçları 1997'de yayınlanmış ve ekstensor tendon problemleri sebebiyle %23 olguda plak ve vidaların çıkarılma zorunluluğu ortaya çıkmıştır (142). Takibinde Pi plak için ekstansor pollisis longus (EPL) tendon rüptürü, tendinit gibi komplikasyonların görülmesi sonucunda bu plaklar popülaritesini yitirmiştir (19,24,39,93,122,147). Fernandez ve ark. tarafından geliştirilen bir yöntem ise dorsale deplase distal radius kırıklarının volar girişimle redüksiyonu ve tespitidir (124,125). Orbay ve ark. 1998'de dorsal plaklama ile ortaya çıkan komplikasyonları önlemek için bir hipotez geliştirdiler (124). Bu hipoteze göre "dorsale kaymış kırıklar volar girişimle redükte edilip, sabit açılı bir plakla tespit edilir ve korunabilirse, dorsal plaklamada görülen ekstansor tendon problemlerinden büyük oranda kaçınılabilirdi". Orbay ve Fernandez dorsale deplase kırıklı 29 hastanın 31'ine bu yöntemi uygulayarak tedavi etmişler ve 12 aylık takipte olgularını Gartland ve Werley kriterlerine göre değerlendirdiklerinde 19 hastada mükemmel ve 12 hastada iyi sonuç elde etmişlerdir (178). Volar plak uygulaması eğer cerrah deneyimli ise dorsal plak uygulanmasından daha kolay ve daha az komplikasyonu olduğuna inanıyoruz. Ancak her ne kadar volar yüzden dorsale deplase kırıkların tedavisi yapılsa da geniş dorsal defekt var ise; hem reduksiyon hem de greftleme işlemi için ek dorsal yaklaşım kullanmak zorunda kalınabilir. Kamano ve ark. da, dorsale deplase olmuş kırıklarda volar yaklaşımla ve sabit açılı olmayan plakların kullanımı ile 33 hastayı tedavi etmişler ve Gartland ve Werley kriterlerine göre 12 hastada mükemmel ve 20 hastada iyi sonuca ulaşmışlardır. Serilerinde hiçbir hastada radial arter sorunuyla karşılaşmamış ve plak çıkarma gereksinimi duyulmamıştır (92). Artiküler fragmanların redüksiyonu ve bu fragmanların karpal kemiklerle uyumu indirekt redüksiyon ile sağlanarak, önceden kontur verilmiş sabit açılı bir plak ve vidalar ile bu redüksiyon sağlama alınmıştır. Bu yönde yapılmış iki yeni çalışmada, Gartland ve Werley ölçeklerine göre yüksek oranda mükemmel ve iyi fonksiyonel sonuçlar bildirilmiş ve radyografik değişkenlerin (radial uzunluk, radial inklinasyon, volar tilt, artiküler uyum) büyük ölçüde düzeltildiği kaydedilmiştir (92,126). 102 Öte yandan bizim vakalarımızda da görüldüğü gibi komplikasyon oranları da oldukça düşük seyretmiştir. Yazarlar, volarden yapılan stabil fiksasyon ile dorsal yumuşak dokuların korunmasının hızlı bir kırık iyileşmesi sağladığını ve tendon problemlerini de en aza indirdiğini vurgulamışlardır (56). Çalışmaya alınan hastaların Frykman sınıflandırmasına göre 2 kırık tip 3 (%6), 2 kırık tip 4 (%6) , 16 kırık tip 7(%44) , 16 kırık tip 8(%44) idi. AO sınıflandırmasına göre ise tüm hastalar AO tip C idi. 10 kırık tip C1 (%33) , 16 kırık tip C2 (%44) ve 10 kırık tip C3 (%33) idi. Kırıkların intraartiküler parçalı kırık olması açık redüksiyon internal fiksasyon kararı almamıza sebep olmuştur. Çalışmamızda distal fragmanın deplasman yönüne bakılmaksızın tüm olgularda radial volar yaklaşımla açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanmıştır. Bu kırıkların 16’sına (%50) volar T plak ve 16’sına (%50) volar sabit açılı kilitli plak uyguladık. İmpakte ve çok parçalı olan, dorsal metafizer parçalanması olan ve osteoporotik olan kırıklarda volar sabit açılı kilitli plak uygulamayı tercih ettik. Volar sabit açılı plak dizaynında bulunan distal kilitli vida ve peglerin subkondral bölgeyi desteklemesi ve kırık proksimaline kilitli vida yerleştirilmesi sayesinde radial kısalığın redükte edilmesi ve ikincil redüksiyon kayıplarının önlenmesi, palmar tiltin restore edilerek korunması ve greftleme ihtiyacınının azaltılması hedeflenmiştir. Lauber ve Pfeiffer 1984'de tedavi ettikleri 117 distal radius kırıklı olgu sonuçlarını yayınlamış ve %12 olguda redüksiyon kaybı %50 olguda kalıcı eklem içi basamaklaşma veya açılma ve yaklaşık 2/3 olguda da eklem dışı anatominin restore edilemediğini ve klinik olarak da olguların %60'ında kalıcı eklem ağrısı görüldüğünü bildirmişlerdir (104). Yine 1984'de Letsch ve ark. 3.5 mm'lik T plakla dorsal ve volar girişimlerle tedavi ettikleri 124 olgunun değerlendirmesinde, bu implantların osteoporotik ve geniş defektli kırıklarda ikincil redüksiyon kayıplarına yol açtığı için tespit aracı olarak uygun olmadığı sonucuna ulaşmışlardır (105). Yaşlıların eklem içi kırıkları ile yoğun osteoporoz varlığında açık redüksiyon internal fiksasyon uygulanmaması gerektiğini söyleyen yayınlar vardır. Bu hastalarda implantta yetersizlik, iatrojenik nonunion, refleks sempatik distrofi gibi komplikasyonların sıklığı nedeniyle bu sonuca varılmıştır (74,89). Bizim vakalarımız içerisinde 60 yaş üzerinde olan 3 hastamız vardır. Tedavi sonrası kontrollerinde herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. Bunun en önemli nedenleri vidaların plağa kilitlenebilir olmasıdır. Böylece osteoporozda görülme ihtimali yüksek olan ikincil redüksiyon kaybı engellenmektedir (166). İkinci önemli neden bu plak sistemi sayesinde daha erken harekete başlanmasıdır. Daha önceki plaklarda bu özelliklerin olmaması nedeniyle osteoporotik yaşlı hastalarda bu tekniği kullanmanın doğru olmadığı düşünülüyordu. Şimdiki bilgilerimize göre plak vida kullanımında kırığın osteoporotik olması endikasyonları arasındadır. Bizim bu gözlemimizi doğrulayan Orbay ve Fernandez 'in yapmış olduğu çalışmada 75 yaş ve üstü osteoporotik zeminde oluşmuş radius kırıklarında da volar sabit açılı kilitli plak sistemi ile yapılan tedavinin başarılı olduğunu bildirmişlerdir (126). 103 Dorsal metafizer parçalanması olan iki hastamıza volar T plak uyguladık. Hastaların takiplerinde erken postop dönemde elde edilen ortalama 10 derecelik palmar eğim açılarının takip grafilerinde 0 dereceye kadar kaybedildiği gözlenmiştir. Volar kilitli plak uygulanan hiçbir hastada bu problemle karşılaşılmadı. Bunun üzerine, dorsal parçalanması olan hastalarda volar kilitli plak kullanmayı tercih ettik. Olgularımızda eklem anatomik olarak restore edilmeye çalışılmıştır. Bir hastadaki 1 mm’lik eklem açıklığı dışında anatomik olarak elde edilen redüksiyonlarının ameliyat sonrası takiplerinde korunduğu gözlenmiştir. Takip süresi kısa olmasına rağmen hiçbir hastamızda artritik değişikliklere rastlanmadı. İki hastamızda ara sıra olan ağrı dışında kalıcı eklem ağrısı görülmedi. Burada kötü sonuçların nedeninin eski tip plak vida sistemlerini olduğunu düşünüyoruz. Son geliştirilen implantlarla hem daha stabil hem de ikincil redüksiyon kayıplarının önlenebildiği fiksasyon sağlanabilmektedir. Çalışmamızın sonunda klinik olarak değerlendirilen hastalarda Gartland ve Werley klinik değerlendirme kriterlerine göre 36 distal radiusun 30’unda (%83.3) mükemmel sonuç, 5’inde (%13.9) iyi sonuç ve 1’inde (%2.8) orta sonuç elde edildi. DASH-T skorlaması ile değerlendirilen hastaların ortalama DASH-T değeri 36 (3041 arası) idi. Bu sonuçlar literatüre benzerlik göstermektedir. Radyolojik değerlendirme için yapılan Steward radyolojik skorlamasında 29 kırıkta mükemmel (%80,5) , 6 kırıkta iyi (%16,7) , 1 kırıkta orta(%2,8) sonuç elde edildi. Böylece klinik ve radyolojik skorların hastalarda paralellik gösterdiği belirlendi. 104 SONUÇ Biz bu çalışma sonucunda distal radius kırıklarında başarılı sonuç elde edebilmek için, kırığın iyi değerlendirilmesi ve eklem bütünlüğünün tam restorasyonunu sağlayacak tedavi yönteminin uygulanması gerektiğine inanıyoruz. Radial uzunluk, radial eğim ve palmar eğim restore edilmelidir. Ameliyat sırasında mutlaka grafi kontrolü yapılmalıdır. En uygun fiksasyon, yumuşak dokulara en az zarar verecek şekilde, en basit yöntem ile yapılmalıdır. Çok iyi bir anatomik restorasyon, her zaman çok iyi fonksiyonel sonuç getirmeyebilir. Biz tüm hastalarımızda ameliyat sonrası rehabilitasyon uyguladık. En kısa zamanda harekete başladık. Bu nedenle sonuçlarımızın daha iyi olduğuna ve ameliyat sonrasındaki hastalara mutlaka rehabilitasyon uygulanması gerektiğine inanıyoruz. Çalışmamızdaki hastalara volar yaklaşımla açık redüksiyon ve plaklama uygulandı. Literatürde yakın zamanda bildirilen çalışmaların sonuçlarına paralel olarak, iyi fonksiyonel ve anatomik düzelme elde edildi. Çalışmamızda volar yaklaşımın kullanılması iyi redüksiyona ve sonrasında uygun fiksasyon elde edilmesine olanak sağladı. Ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde ciddi komplikasyona rastlanılmadı. Rijid fiksasyon sonrası güvenilir bir şekilde başlatılan erken fizik tedavi programı sayesinde hastalar el bilek ve önkol hareket açıklıklarını büyük ölçüde geri kazanabildiler. Çalışmamız sonucunda AO prensiplerine uyularak, AO'nun tasarladığı plakların sağladığı internal fiksasyonun eklem içi distal radius kırığı olan aktif erişkinlerin tedavisinde oldukça etkili ve güvenilir bir yöntem olduğu görüldü. Bu yöntemin güvenilir olduğu komplikasyonun az olması, ikincil reduksiyon kaybına rastlanmaması, eklem hareketleri ve klinik verilerin iyi olması ile desteklenmiştir. Biz bu yöntemin cerrahi düşünülen distal radius kırıklarında güvenilir bir yöntem olarak kullanılabileceğini düşünüyoruz. 105 OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER Olgu 1: İ.A.,48 Yaş, Erkek, Frykman Tip 8, AO Tip C1 Hastanın preop AP grafisi Hastanın postop 1.gün AP grafisi Hastanın preop lateral grafisi Hastanın postop 1.gün lateral grafisi 106 Hastanın postop 24. ay AP grafisi Hastanın postop 24. ay lateral grafisi 107 OLGU 2: F.E., 52 Yaş, Erkek, Frykman Tip 8 , AO Tip C1 Hastanın preop AP grafisi Hastanın postop 1.gün AP grafisi Hastanın preop lateral grafisi Hastanın postop 1. gün lateral grafisi 108 Hastanın postop 24. ay AP grafisi Hastanın postop 24.ay lateral grafisi 109 OLGU 3: S.Ö., 36 Yaş, Bayan, Frykman Tip 7, AO Tip C1 Hastanın preop AP grafisi Hastanın postop 1.gün AP grafisi Hastanın preop lateral grafisi Hastanın postop 1.gün lateral grafisi 110 Hastanın postop 17.ay AP grafisi Hastanın postop 17.ay lateral grafisi 111 OLGU 4: M.Ş.,43 Yaş, Erkek, Frykman Tip 7 , AO Tip C2 Hastanın preop AP grafisi Hastanın postop 1.gün AP grafisi Hastanın preop lateral grafisi Hastanın postop 1.gün lateral grafisi 112 Hastanın postop 20.ay AP grafisi Hastanın postop 20.ay lateral grafisi 113 OLGU 5: M.Ç.,24 Yaş, Erkek, Frykman Tip 8, AO Tip C 3 Hastanın preop AP grafisi Hastanın postop 1.gün AP grafisi Hastanın preop lateral grafisi Hastanın postop 1.gün lateral grafisi 114 Hastanın postop 18.ay AP grafisi Hastanın postop 18.ay lateral grafisi 115 OLGU 6: FFG, 48 Yaş, Erkek, Frykman Tip 8, AO Tip C 3 (Tornavida ucu kırılması neticesinde plak düzeltilemedi ve ek vida yerleştirilemedi.) Hastanın preop AP grafisi Hastanın preop lateral grafisi Hastanın postop 1.gün grafisi Hastanın postop 1.gün grafisi 116 Hastanın postop 24.ay grafisi Hastanın postop 24.ay grafisi 117 OLGU 7: Y.U., 52 Yaş, Erkek, Frykman Tip 8, AO Tip C1 Hastanın preop AP grafisi Hastanın postop 1. gün AP grafisi Hastanın preop lateral grafisi Hastanın postop 1.gün lateral grafisi 118 Hastanın postop 24.ay AP grafisi Hastanın postop 24.ay lateral grafisi 119 Olgu 8: Ü.T. 24 Yaş, Erkek, Frykman Tip 8, AO Tip C3 Hastanın preop AP grafisi Hastanın postop AP grafisi Hastanın preop lateral grafisi Hastanın postop lateral grafisi 120 Hastanın postop 24. ay AP grafisi Hastanın postop 24. ay lateral grafisi 121 KAYNAKLAR 1)Adams CR. Outline of Fractures. 6th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1972; pp 158-68. 2)Agee JM. Distal radius fractures. Hand Clinics 1993; 9(4): 577-590. 3)Agee JM. External fixation , technical advaces based upon multiplane ligamentotaxis. Orthop Clin North Am 1993; 24 (2): 265-274. 4)Ağaoğlu S, Cesur R. Radius alt uç stabil olmayan kırıklarında dinamik eksternal fiksatörle tedavi ve sonuçları. 4. El Cerrahisi ve Rekonstrüksiyonu Kongresi kitabı 1994;187-189. 5)Altissimi M, Antenucci R, Fiacco C, et al: Long term result of conservative treatment of the distal radius. Clin Orthop. 1986; 206: 202-204. 6)An K-N, Chao E. Y-S: Kinematic analysis: Biomechanics of the wrist joint. An KA, Berger RA, Cooney WP 8Eds) Sprnger-Verlag, New Yorg 1991, S:23-37 7)Ark J, Jupiter JB. The rationale for precise management of distal radius fractures. Clin. Orthop North Am. 1993; 24(2): 205-10. 8) Aro H, Koirunen J, Katevuo K, et al. Late compression neuropathies after Colles’ fractures. Clin Orthop 1988; 233: 217-225 9) Ay S., Akıncı M., Bektaş U. Distal Radius Kırıklarının Cerrahi Tedavisinde Plak ve Vida Uygulamalarında Güncel Yaklaşımlar. TOTBİD Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayı: 1-2 10) Bacorn RW, Kurtzke JF. Colles’ fracture; A study of two thousand cases from the Newyork State Workmen’s Compensation Board. J Bone Joint Surg 1953; 35-A: 643-58. 11) Berger RA, Bishop AT. A Fiber-splitting capsulotomy technique for dorsal exposure of the wrist. Tech Hand UpperExt Surg 1996;1:1-9 12) Bieber EJ, Weiland AJ: Traumatic dorsal dislocation of triquetrum: A case report. J Hand Surg 9A: 840-2, 1984. 13) Bilgin S, Altay M, demirtaş M. Distal radius kırıklarına cerrahi tedavi sonuçlarımız. Acta Orthop Traumatol Turc 2001; 35:318-24. 14) Bond JR, Berquist TH: Radiologic evaluation of hand and wrist motion. Hand Clin, Vol.7, No.1: P: 113-123,1991. 15) Bowers W. The distal radioulnar joint. In: Green D,Hotchkiss R,Pederson W, eds. Green’s operative hand surgery, 4th ed. New-York:Churchill-Liwingstone, 1999: 986-1032 . 16) Bradway JK, Amadio PC. Open reduction and internal fixation of displaced, comminuted intraarticular fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg 1989; 71(A): 839. 17) Brown CJH, Carter PR: Use of FORTE plate in unstable dorsally displaced fractures of the distal radius. Tech in Hand and Upper Ext Surg 1997, 1:77-88. 18) Caldwell JA. Device for making traction on the fingers. JAMA 1931; 96: 122631. 122 19) Campbell DA: Open reduction and internal fixation of intra articular and unstable fractures of the distal using the AO distal radius plate. J Hand Surg 2000, 25-B(6)528-34 20) Carter PR, Frederick HA, Laseter GF: Open reduction and internal fixation of unstable distal radius fractures with a low profile plate: a multicenter study of 73 fractures. J HandSurg 1998, 23-A(2):300-7. 21) Catalano LW, Baron OA, Glickel SZ. Assesment of articular displacement of distal radius fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research 2004; 423:79-84. 22) Chapman D.R, Bennett J.B, Bryan,W.J, Tullos,H.S. Complications of distal radius fractures: Pins and plaster treatment. J Hand Surg 1982; 7A: 509-512 23) Chapman NW, Szabo RM. Fractures of the distal radius. Chapman’s Operative Orthopaedics; 2th edt, vol 2. J.B. Lippincott Co, 1993:1351-1362. 24) Chiang PP, Roach S, Baratz ME: Failure of a retinacular flap to prevent dorsal wrist pain after titanium Pi plate fixation of distal radius fractures. J Hand Surg 2002, 27-A(4):724-28. 25) Chidgey LK, Dell PC, Bittar E, Spanier S, Hermansdorfer JD: Tear patterns and collagen arrangement in the triangular fibrocartilage. J Hand Surg 1990 15A: 826 26) Clancey G.J. Percutaneous Kirschner-wire fixation of Colles’ fractures. J Bone Joint Surg 1984; 66A: 1008-1014 27) Cohen S. Mark. Fractures of the distal radius.In: Bruce D, Alan M, Jupiter J, Trafton P. Skeletal Trauma, 2th ed. Vol 2. Philadelphia: Sounders Company, 1998: 1383 28) Collert S, Isacson J. Management of redislocated Colles’fractures. Clin Orthop 1978; 135: 183-186 29) Cooney WP, Agee JM, Hastings H II, Melone CP, Rayhack JM: Management of intra-articular fractures of the distal radius. Contemporary Orthopedics 1990; 21: 71104 30) Cooney WP. External fixation of the distal radius fractures. Clin.Orthop 1983; 180: 44-49. 31) Cooney WP. Fractures of distal radius. Clin. Orthop North Am 1993; 24(2): 21116 32) Cooney W.P, Linscheid R.L, Dobyns J.H. External pin fixation for unstable Colles fractures. J Bone Joint Surg 1979; 61A: 840-845 33) Cooney WP, Linscheid RI, Fractures and dislocation of the wrist. In:Rockwood CA Green DP (ed). Fracture in adults. Four ed. Philadelphia-New-York: LippincottRaven, 1996; 745-867 34) Cooney WP,Linscheid RL, Dobyns JH: Fractures and dislocation in wrist: Rockwood and Green’s Fractures in adults. 3 th edt. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW (Eds). JB Lippincott co. Newyork., Volume-I, Chapter 8. P:563-638. 35) Çallı İ. El bileği ve bilek distalindeki kırık ve çıkıklar. Ege R (Ed.). El cerrahisi’nde. Ankara: Türk Hava Kurumu Basımevi; 1991. s.161-84. 36) Çavuşoğlu T, Gürsel A, Sanlı İ. Tibia kırıklarında ilizarov uygulamalarımız. 16. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı 1999; 302-306. 123 37) Çimen A. Systema Locomotorium; Osteologia, Arthrologia. Anatomi. 2. baskı. Uludağ Üniversitesi güçlendirme vakfı yayınlarından 1991. s39,60-73,118-130, 196197. 38) Daniel AR, Karl K, Andras B. Long term resultsof the external fization of distal radius fractures. J Trauma 1995; 44: 6: 970-976. 39) Dao KD, Venn-Watson E, Shin AY: Radial artery pseudoaneurysm complication from use of AO/ASIF volar distal radius plate: a case report. J Hand Surg 2001, 26A(3):448-53. 40) Darrach W: Fractures of the lower extremity of the radius: Diagnosis and treatment. JAMA 1927; 89: 1683-1685. 41) Dee W , Klein W , Rieger H. Reductions techniques in distal radius fractures. Injury 2000; 31(1): 48-55. 42) De Palma AF. Comminuted fractures of the distal end of the radius treated by ulnar pinning. J Bone Joint Surg 1952; 34A: 651-662. 43) Destot E: Injuries of the wrist: a radiological study. Clin Orthop, No: 202: 3-12, 1986. 44) Dobyns JH, Berger RA: Dislocations of the carpus: Operative Orthopaedics. 3 th edt. Chapman MW, JJ Lippincott, Co London 1993, Vol.2, S:1289-1306. 45) Dodds SD, Cornelissen S, Jossan S, Wolfe SW. A biomechanical comparison of fragment-specific fixation and augmented external fixation for intra-articular distal radius fractures. J Hand Surg 2002, 27-A(6):953-64. 46) Drewniany JJ, Palmer AK, Flatt AE: The scaphotrapezial ligament complex: An anatoic and biomechanical study. J Hand Surg, Vol. 10-A, No. 4: 492-8, 1985. 47) Editorial A new approach to Colles’ fractures, Lancet 1975; 267-8. 133) Ege R. Önkol kırıkları, Kırıklar; eklem yaralanmaları. 1989; 4. Baskı, Cilt 3 1746-1845. 48) Edwards GS: Intra-articular fractures of the distal part of the radius treated with the small AO external fixator. J Bone Joint Surg 1991, 73-A(8):1241-50. 49) Ege R. Distal radial fractures. In: Morning Lecture 1-2. The Journal of Japanese Society for Surgery of the Hand. Abstract Book; 2000; 126. 50) Ege R: Hareket Sistemi Travmatolojisi. A.Ü.Tıp.Fak.Yayınlarından; Sayı 365, Ankara: Yargıçoğlu Matbaası,1978; Sayfa 379-94. 51) Ege R. Önkol kırıkları, Kırıklar; eklem yaralanmaları. 1989; 4. Baskı, Cilt 3 1746-1845. 52) Ekenstam F, Hagent CG. Anatomical studies of the geometry and stability of the DRUJ. Scand J Plast Surg 1985; 19:17-25. 53) Ellowitz A, Dutnam DM, Ches M. External fixation for distal radius fractures. Hand Surgery 1995; 36:227-236. 54) ) Engel J, Salai M, Yaffe B, et al. The role of three dimension computerized imaging in hand surgery. J Hand Surg 1987; 12B, 349-352. 55) Eren A, Sabancı Ü, Kayalı C, Mavi E. Distal radius kırıklarında aksiyel dinamik eksternal fiksatör uygulamalarımız. Ege R (ed.) XV Milli Türk Ortopedi ve 124 Travmatoloji Kongresi’nde: 1997 Eylül 13-17; İstanbul, Türkiye. Ankara: Türk Hava Kurumu Basımevi; 1997, s.113-6. 56) Erol B, Tetik C, Şirin E, Kocağlu B: Treatment of comminuted intra-articular fractures of the distal radius by open reduction and volar plating in adults.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006; 12(3):209-217 57) Fernandez DL. Distal radius fracture: the rationale of a classification.Chirurgie de la Main 2001; 20: 411-425. 58) Fernandez DL, Scott W. Wolfe. Distal radius fractures In: Green D, Hotchkiss R,Pederson W, eds. Green’s operative hand surgery, 2005 5th ed. New-York: Churchill-Livingstone: 646 59) Fernandez DL: Geissler WB: Treatment of displaced articuler fractures of the radius. J Hand Surg1991,16-a(3):375-84 60) Filderhoff J, Wiemer P, Dronsella J. The operative therapy of distal unstable radius fractures with dorsal and palmar plate. Orthopade 1999; 28(10): 853-863. 61) Finsen V, Aasheim T: Initial experience with the Forte plate for dorsally displaced distal radius fractures. Injury 2000, 31(6):445-8. 62) Fisk GR: An overview of injuries of the wrist. Clin Orthop 1980; 149: 137-144 63) Frykman G, Tooma GS, Boyka K, Henderson R. Comparison of eleven external fixators for treatment of unstable wrist fractures. J Hand Surg 1989; 14A : 247-254. 64) Gartland JJ Jr, Werley WC. Evaluation of healed Colles’ fractures. J Bone Joint Surg 1951; 33-A: 895-907 65) Gilula LA, Metz VM. Posttraumatic ligamentous instabilities of the wrist. Radiology 1978; 129: 641 66) Glowachi KA, Weiss AP, Ekelman E. Distal radius fractures , concepts and complications. Orthopaedics 1997; 19: 7: 607-8. 67) Gordon F , Toth K, Results of percutaneous wiring, using Kirschner wires, in the management of distal radius fractures susceptible to radius location. Magy trav Orthop Kezseb Plasztikai 1994; 37: 2: 99-104. 68) Green DP: Carpal dislocation and instabilities: Operative Hand Surgery. 3th edt, green DP(Ed), Churchill Livingstone, London 1993, P:861-928 69) Guyette TM, Virak T, Weiland A: technique and preliminary results of a new contour plating system for distal radius fractures. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery 2001, 5(3):152-6. 70) Hahnloser D, Platz A, Amgwerd M. Internal fixation of distal radius fractures with dorsal dislocation,pi plate or two ¼ tube plates. J Trauma 1999;47 (4): 760-765. 71) Hanel DP, Jones MD, Trumble TE: Wrist fractures. Orthop Clin North Am 2002, 33(1):35-56 72) Hanel DP. Treatment of intraartiküler fractures. In Trumble TE (Ed) Hand Surgery Update. Hand, Elbow and Shoulder 3rd ed. American Society for Surgery of the Hand, Rosemont,2002; pp : 105-121. 73) Hannu A, Terhi K, Kalevi K, Seppo N, aho AJ. Late compression neuropathies after Colles fractures. Clin Orthop 1988; 233: 217-225. 125 74) Hastings H 2nd ,Leibovic SJ: Indications and techniques of open reduction. İnternal fixation of dista radius fractures. Orthop Clin North Am 1993,24(2):309-26 75) Heim U, Pfeiffer KM: Periphere Osteosynthesen, 1st ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 1972, s:85-6. 76) Heim U, Pfeiffer KM: Periphere Osteosynthesen, 1st ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 1972, s:85-6. 77) Herrera M, Chapman CB, Roh M, Strauch RJ, Rosenwasser MP: Treatment of unstable distal radius fractures with cancellous allograft and external fixation. J Hand Surg 1999, 24-A(6):1269-78. 78) Hertel R, Jacop RP . Static external fixation of the wrist . Hand Clinics 1993 ; 9 (4) 567-575 . 79) Hutchinson F: Distal radius fractures. Orthopaedic knowledge update, Trauma 2 , 2th edition 2000; Rosemont İllionis, 65-83. 80) Ilizarov GA. Clinical application of the stress effect for limb lenghtening. Clin Orthop 1990; 250:8-26. 81) Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P: Fractures of the distal radius treated by internal fixation and early function. A prospective study of 73 consecutive patients. J Bone Joint Surg 2000,82-B(3):340-4. 82) Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P: Fractures of the distal radius treated by internal fixation and early function. A prospective study of 73 consecutive patients. J Bone Joint Surg 2000, 82-B(3):340-4. 83) Jakim I, Pieterse HS, Sweet MB: External fixation for intraarticular fractures of the distal radius. J Bone Joint Surg 1991, 73-B(2):302-6. 84) Jenkins NH, Jones DG, Johnson SR, Mintaut – Czyz WJ: External fixation of Colles’ fractures:an anatomical study. J Bone Joint Surg 1987; 68B: 207-211. 85) Johnson GH, Fiedman L, Kriepler J.C. Computerized tomographic evaluation of acute distal radial fracture. J Hand Surg 1992 ;17A: 738-744. 86) Jones KG: Colles’ fracture. J Arkansas Med Soc 1976; 73: 244-247 87) Jupiter JB. Current concepts rewiew: Fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg 1991: 73(A): 461. 88) Jupiter JB, Fernandez DL. Comparative classification for fractures of the distal end of the radius. J Hand Surg 1997; 22A: 563-571. 89) Jupiter JB, Lipton H: The operatif treatment of Intraarticular fractures of the distal radius. Clin Orthop 1993,292:48-61. 90) Jupiter J, Rudor J, Roth DA: Computer generated bone models in the planning of osteotomy of multidirectional distal radius malunion. J hand Surg 1992;17A: 406419. 91) Jupiter JB, Winters S, Sigman S, et al. Repair of five distal radius fractures with an investigational cancellous bone cement: a preliminary report. J Orthop Trauma 1997;11:110–116. 92) Kamano M, Honda Y, Kazuki K, Yasuda M: Palmar plating for dorsally displaced fractures of the distal radius. Clin Orthop 2002, 397:403-8. 126 93) Kambouroglou GK, Axelrod TS: Complications of the AO/ASIF titanium distal radius plate system (pi plate) in internal fixation of the distal radius: a brief report. J Hand Surg 1998, 23-A(4):737-41. 94) Kauer JMG. Functional anatomy of the wrist. Clin Orthop, No.149: 9-21, 1980. 95) Kauer JMG, Lange A, Savelberg Hans HCM, Kooloos JGM: The wrist joint: Functional analysis and experimental approach: Wrist disorders: Current consepts and challenges. 96) Kauer JMG. The mechanizm of the carpal joint. Clin Orthop, No.202: 16-26, 1986. 97) Kazuteru D,Yasunori H, Ken O,Yukio A, Hisashi Y. Intra-Articular Fractures of the Distal Aspect of the Radius: Arthroscopically Assisted Reduction Compared with Open Reduction and Internal Fixation. J Bone Joint Surg. Am. 81:1093-110, 1999. 98) Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg 1986; 68-A(5): 647-59 99) Kozin SH, Berlet AC: Injuries to the perilunar carpus. Orthop Rev, Vol.9, No.4 : 435- 47, 1992. 100) Kozin S.H, Wood M.B. Early soft tissue complications after fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg 1993 ; 75A: 144-153 101) Kömürcü M, Kamacı L, Özdemir MT, Ateşalp SA, Başbozkurt M. Treatment of AO type C2-C3 fractures of the distal end ofthe radius with external fixation. Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39(1): 39-45. 102) Ladd AL, Pliam NB. Use of bone graft substitute in distal radius fractures. J Am Acad Orthop Surg 1999;7:279–90. 103) La Fontaine M, Hardy D, Delience P.H. Stability assessment of distal radius fractures. Injury 1989; 20: 208-210 104) Lauber P, Pfeiffer KM: [Open osteosynthesis of distal radius fractures. Results and long-term follow-up] Unfallheilkunde 1984, 87(5):185-95. 105) Letsch R, Schmit-Neuerburg KP, Towfigh H: [Indications and results of plate osteosynthesis of the distal radius] Langenbecks Arch Chir 1984, 364:363-8. 106) Lewis OJ, Hamshere RJ. The anatomy of the wrist joint. J Anatomy 1970; 106: 539-552 107) Lichtman DM, Martin RC: Introduction to the carpal instabilities. The Wrist and Its Disorders. Lichman DM, W. B. Saunders Co., Philadelphia 1988, S: 244-51 108) Linscheid RL. Kinematic consideration of wrist: Clin Orthop 1986; 202: 27-39. 109) Lipton HA, Wallstein R. Operative treatment of intraarticular radius fractures. Clin Orthop 1994; 327: 110-124. 110) Mack, G.R.; McPherson, S.A.; Lutz, R.B. Acute median neuropathy after wrist trauma: The role of emergent carpal tunnel release. Clin Orthop 1994; 3: 141- 146. 111) Margaret McQueen,Jeanette Caspers:Colles fracture:does the anatomical result affect the final function?,Journal of bone and joint surgery(Br)1988: 70, p:649- 651. 112) Mason ML. Colles’ fracture: A survey of End-results. Br J Surg 1953; 40: 34046. 127 113) Mayfield JK: Wrist ligament anatomy and biomechanics: The traumatized hand and wrist. Gilula LA (Ed), Saunders Co., Philadelphia 1992, S: 241-249. 114) Mc Queen M, Caspers J. Colles’ fracture : The anatomical result affect the final function. J Bone Joint Surg 1988; 70B: 649-651. 115) Melone CP. Articular fractures of distal radius. Orthop Clin North Am. 1984; 15: 217-225. 116) Melone CP: Articular fractures of the distal radius. Orthop Clin North Am 1984; 15: 217. 117) Melone CP. Distal radius fractures: Surgical Tactics. Presented at the American Society for Surgery of the hand speciliaty day. Orlando. February 1995. 118) Melone CPJr: Open treatment for displaced articular fractures of distal radius. Clin Orthop 1986; 202:103-111. 119) Mino DE, Palmer AK, Levinsohn EM: Radiography and computerized tomography in the diagnosis of incongruity of the distal radioulnar joint. J Bone Joint Surgery 1985; 67(A): 247-252. 120) Mochizuki Y, Ikuta Y, Ikeda A, Murakami T: Wrist Kinematics: Wrist disorders: Current consepts and challenges. R. Nakamura , RL Linscheid, T. Miura (Eds), Springer-Verlag, Tokyo, 1992, P: 45-47. 121) Müller ME, Allgover M, Schneider R, Willenegger H : Manual der Osteosynthese, 1st ed, Berlin. Heidelberg, New York: Springer-Verlag,1969, s:37679. 122) Nunley JA, Rowan PR: Delayed rupture of the flexor pollicis longus tendon after inappropriate placement of the pi plate on the volar surface of the distal radius. J Hand Surg 1999, 24-A(6):1279-80. 123) Odar IV.Anatomi Ders Kitabı. Hareket, sinir sistemleri ve duyu organları 1984; 189-190. 124) Orbay J, Badia A, Indriago IR, et al: The extended flexor carpi radialis approach: A new perspective for the distal radius fracture. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery 2001, 5(4):204-11. 125) Orbay JL, Fernandez DL: Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. J Hand Surg 2002, 27-A(2):205-15. 126) Orbay JL, Fernandez DL: Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient. J Hand Surg 2004, 29-A(1):96-102. 127) ömürcü DL, Palmer AK. Fractures of the distal radius. In:Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, editors. Green’soperative hand surgery. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999. p. 929-81. 128) Palmer AK. Fractures of the distal radius. Operative Hand Surgery ; 3th edition. Churchill Livingstone, 1991;929-941. 129) Palmer AK. Fractures of the distal radius. Operative Hand Surgery ; 4th edition. Churchill Livingstone , 1998, 991-1026. 130) Peine R, Rikli DA, Hoffmann R, Duda G, Regazzoni P: Comparison of three different plating techniques for the dorsum of the distal radius: a biomechanical study. J Hand Surg 2000, 25-A(1):29-33. 128 131) Peltier LF. Fractures of the distal end of the radius: a historical account. Clin Orthop 1984; 187: 18-22. 132) Peren SM. The concept of biological plating used the LC-DCP , AO/ASIF Scientific Supplement Injury 1991 ; 33(4) : 1-41. 133) Perlic PC, Guilford WB. MRI to assess vascularity of scaphoid. J Hand Surg 1991; 16A: 479-484. 134) Persaud M, Before we Are Born: Essentials of Embryology and Birth Defects, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:305-341. 135) Philippe S, Cooney WP. Fracture of the distal radius. Martin Dunitz, London 1995. 136) Putnam MD, seitz WH. Fractures of the distal radius. In: Rockwood CA, Bucholz RW, Gren DP, Heckman JD (Eds.). Fracture in adults. 5th ed. New York: Lippincott Raven Publ 2001; p.815-67. 137) Rayhack JM. The history and avaluations of percutaneus pinning displaced distal radius fractures. Orthop Clin North Am. 1993; 24: 2: 287-301. 138) Rayhack JM, Langworthy JN, Belsole RJ: Transulnar pinning of displaced radial articular fractures: A preliminary report. J Orthop Trauma 1989; 3(2): 107114. 139) Rayhack JM: Transulnar pinning of displaced radial articular fractures 1990: An update. Presented at the American Academy of Orthopedic Surgeons 57th Annual meeting, New Orleans, February. 140) Rikli DA, Regazzoni P: Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function. A preliminary report of 20 cases. J Bone Joint Surg 1996, 78-B(4):588-92. 141) Rikli DA, Regozzoni P: The double plating technique for distal radius fractures. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery 2000, 4(2):107-14. 142) Ring D, Jupiter JB, Brennwald J, Buchler U, Hastings H 2nd: Prospective multicenter trial of a plate for dorsal fixation of distal radius fractures. J Hand Surg 1997, 22-A(5):777-84. 143) Ring D, Jupiter JB: Operative exposure of fractures of the distal radius. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery 1999,3(4):259-64. 144) Rockwood and Green’s.Fractures in adult. Chapter 12. Lippincott-Raven, 1991. 145) Rodriguez Merchan EC. Management of comminuted fractures of the distal radius in the adult: Conservative or surgical? Clin Orthop 1998; 353-362. 146) Rozental TD, Bozentka DJ, Katz MA, Steinberg DR, Berdjiklian PK. Evaluation of the sigmoid notch with computered tomography following intraarticular distal radius fracture. J Hand Surg 2001; 26 A:244-251. 147) Rozental TD, Beredjiklian PK, Bozentka DJ: Functional outcome and complications following two types of dorsal plating for unstable fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg 2003, 85-A(10):1956-60. 148) Ruby LK: Carpal instability: Instructional course lectures. Pritchard DJ (Ed), AAOS Vol.45 : 3-13,1996. 129 149) Ryu J, Palmer AK, Cooney WP: Wrist Motion: Biomechanics of the wrist joint. An K-A, Berger RA, Cooney WP(Ed), Springer-Verlag, Tokyo 1991, P:37-60. 150) Sadler TW, Langman’s medical Embryology, 7th ed. Baltimore,Williams and Wilkins, 1995: 140-64. 151) Sarmiento A. Brachioradialis as a deforming force in Colles fractures. Clin Orthop 1995; 38: 86-92. 152) Sarmiento A, Pratt GW, Berry NC, Sinclkair WF: Colles’ fractures functional bracing in supination. J Bone Joint Surg 1975; 57A: 311-317. 153) Sato O, Aoki M, Kawaguchi S, Ishii S, Kondo M. Antegrade intramedullary K wire fixation for distal radial fractures. J Hand Surg 2002; 27 A:707-713., 154) Scheck M. Long term follow up of treatment of comminuted fractures of the distal end of the radius by transfixation with Kirschner wires and cast. J Bone Joint Surg 1962; 44A: 337-351. 155) Schumid AN, Reg R, Linscheid RL: A biomechanical study of the distal radioulnar ligaments 1990. Read at the ASSH 45th Ann Mtg Toronto,September. 156) Sennwald GR, Zdravkovic V, Kern HP, Jacop H: Kinematics of the wrist and ligaments. J Hand Surg, Vol:15-A, No.6: 847-854,1990. 157) Chapman D.R, Bennett J.B, Bryan,W.J, Tullos,H.S. Complications of distal radius fractures: Pins and plaster treatment. J Hand Surg 1982; 7A: 509-512. 158) Short WH, Palmer AK, Wernwr FW: A biomechanical study of distal radial fractures. J Hand Surg 1987; 12A: 529-534. 159) Shum L,Coleman CM, Hatakeyama Y, Tuan RS. Morphogenesis and dysmorphogenesis of the appendicular skeleton. Birth Defects Research (Part C) 2003; 69: 102-122. 160) Snell RS. Klinik Anatomi. Little, Brown and Company 1998; 381-507. 161) Staffalen DV, Broos PL. Close reduction versus Kapandji-pinning for extraarticular distal radius fractures. J Hand Surg (Br) 1999; 24B: 1 : 89-91. 162) Staffalen DV , Broos PL. Kapandji pinning or closed reduction for extraarticular distal radius fractures. J Trauma 1998; 45:4: 753-757. 163) Stanley JK, Trail IA: Carpal instability. J Bone Joint Surg, Vol: 76-B No.5: 691-700, 1994. 164) Stein A.H. Jr, Katz S.F. Stabilization of comminuted fractures of the distal of the radius: Percutaneus pinning. Clin Orthop 1975; 108: 174-181. 165) Szabo RM. Exta-articular fractures of the distal radius. Orthop Clin North Am 1993 24(2): 229-37. 166) T. Adam Ginn, David S. Ruch, Charles C. Yang and Douglas P. Hanel. Use of a Distraction Plate for Distal Radial Fractures with Metaphyseal and Diaphyseal Comminution. J Bone Joint Surg. Am. 88:29-36, 2006. 167) Taleisnik J: Post – traumatic carpal instabilities. Clin Orthop, No. 149: 73–82, 1980. 168) Taleisnik J, Watson HK: Midcarpal instability caused by malunited fractures of distal radius. J Hand Surg 1984; 9(A): 350. 130 169) Trumble TE, Schmitt SR, Velder NB. Factor affecting functional outcome of displaced intraarticular distal radius fractures. J Hand Surg 1994;19(2): 325-340. 170) Van Der Linden W, Ericson R: Colles Fractures: How should its displacement be measured and how should it be immobilized? J Bone Joint Surg, Vol: 63–A, No. 8: 1285-8, 1981. 171) Vaughan PA , Lui SM, Harrington IJ, Maistrelli GL. Treatment of unstable fractures of the distal radius by external fixation. J Bone Joint Surg 1985; 67 B: 385389 . 172) Viktor M.Metz, MD and Louis A, Gilula, MD: İmaging tehniques for distal radius fractures and related injures. Clin Orthop North America 1993; Volume 24 No:2 173) Volz RG, Lieb M, Benjamin J : Biomechanics of the wrist. Clin Orthop, No.149 : 112-117. 1980. 174) Watson Jones R. The Colles fractures of the radius : Wilson JN (ed) : Fractures and joint injuries. Vol:2 p. 704-726. Churchill Livingstone , Edinburg , London and New York , 1976. 175) Watson- Jones R. Fractures and joint injuries 1962. ed. 4. Baltimore, Williams and Wilkins . 176) Wahlström O. Treatment of Colles’ fractures. Aca Orthop Scan 1982; 53: 225228. 177) Weber ER: Consepts governing the rotational shift of the carpus. Orthop Clin North Am, Vol:15,No.2:193-200, 1984. 178) Weber S.C, Szabo R.M. Severely comminuted distal radial fracture as an unsolved problem: Complications associated with external fixation and pins and plaster techniques. J Hand Surg 1986; 11A: 157-165. 179) Weber ER: Wrist mechanics and its association with ligamentous instability: The Wrist and Its Disorders: Lichtman DM (Ed), W.B. Saunders Co.,1988, S:41-53. 180) Weeks PM, Vannier MW, Stewens WG, et al. Three dimensional imaging of the wrist. J Hand Surg 1985; 10A: 32-39. 181) William BG, Alan EF, Felix HS, Jockson M, Lewis WM, Terry LW. Intracarpal soft tissue lesions associated with an intraarticular fracture of the distal end of the radius. J boe Joint Surg 1996; 78 A: 357-365. 182) Wolfe S, Lorenze M, Austin G. Load displacement behaviour in a distal radial fracture model. J Bone Joint Surg 1999; 81A: 183) Wright PE: Wrist: Campbell’s Operative Orthopaedics. Crenshaw AH, (Ed), Mosby-year book, New York 1992, Vol.5, P:3123-3166. 184) Youngil Y, Flatt AE: Kinematics of the wrist. Clin Orthop, No.149:21-33, 1980. 185) Zdravkovic V, Jacop HA, Sennwald: Physical equilibrium of the normal wrist. L Hand Surg, 20-B, No.2 :159-164, 1985. 131 132
