İNHALER İLAÇ KULLANMA TEKNİKLERİ NELERDİR? Pratik

İNHALER İLAÇ KULLANMA
TEKNİKLERİ NELERDİR?
Pratik Uygulamada Sorunlar
Prof. Dr. Recep Işık

İnhalasyon
tedavisinin
kullanılması çok
eski zamanlara
dayanmaktadır.
Atropa Belladona ve
Stramonyum
Astımda İnhaler İlaç Tercih Edilir
Üretici firmaların aralarındaki rekabet inhaler cihazlardaki Bu çeşitlilik
de hekim, hasta ve sigorta kurumları için kafa karıştırıcı olmaya
devam etmektedir.

İnhalasyon tedavisi, asthma ve KOAH’lı
hastalarda beta-agonistler,
kortikosteroidler, antikolinerjikler,
kromolin sodyum gibi ilaçlar için
özellikle tercih edilen bir yoldur.
Avantajları
direkt ve hızlı etki
 düşük doz ilaç
 ilacın yan etkilerinin düşük düzeyde
olması (özellikle kortikosteroidler)
 Uzun etki

Aerodinamik partikül boyutu ilacın
akciğerlere ulaşmasında önemlidir
•
•
•
Partiküller; proksimal havayollarında yeteri konsantrasyonda
bulunacak ve distal hava yollarına da ulaşacak kadar uygun
boyutta olmalı.
Akciğerlerde aerosol depolanması bir çok faktöre bağlıdır.
Aerosolü üreten sistem, inhale aerosolün partikül dağılımı,
inhalasyon paterni(örn: akım hızı, hacim, nefes tutma zamanı),
oral veya nazal inhalasyon, inhale edilen taşıyıcı gazın
özellikleri (ör: karbondioksit, helioks-helium oksijen karışımı),
havayolu obstrüksiyonu derecesi, hastalığın tipi ve ciddiyeti.
Klinik cevabı, hedef bölgelerin dağılımı ve ilacın lokal
farmakokinetik etkileri de belirler.
Scheuch G, et al. Adv Drug Deliv Rev 2006;58(9-10):996-1008.
Dolovich MB, Dhand R. Lancet 2011; 377: 1032-1045.

Son yıllarda cihazlarla ilgili olarak; uygun
ilaç dağılımı, akciğerin periferinin
hedeflendiği mikro-ince partiküller,
taşınabilirlik, üretildikleri materyal,
sistemik etki, etkili dozu almak için
sarfedilen eforun azalması ve kombinasyon
tedavi konularında yoğunlaşmıştır.
Yeterli miktarda ilacın distal
 havayollarına kadar ulaşabilmesi için
 aerosol partiküllerinin 5 mikrondan
 küçük olması gerekir











15 mikrondan büyük partiküller ağızda
birikirlerken, 10 mikrondan büyük olanlar
burunda toplanırlar.
5 - 10 mikron aralığındaki partiküller ise bronş
ağacının ilk 6 dallanmasında tutunurlarken
(croup hastalığı için önemli), 2-5 mikronluk
partiküller son 6 dallanmada birikirler. Bu
özellik de KOAH tedavisi için önem taşır.
0.8 - 3 mikron büyüklüğündeki partiküller
akciğer parenkiminde birikirler.
İNHALASYON TEKNİKLERİ
Ölçülü doz inhaler (ÖDİ)
 Kuru toz inhaler (KTİ)
 Nebülizatör

Ölçülü Doz İnhaler

1950’li yıllarda kullanıma girmiştir.
Küçük tüplere depolanan ilaçlar itici gaz
içerisinde çözünmüş olarak
süspansiyon şeklinde bulunur. Tüp
karşısındaki aktivatöre doğru itildiğinde,
itici gaz atmosferik basınca maruz
kalarak genişler ve ilaç aerosol hale
gelmiş olur.
En yaygın olarak kullanılan itici gaz
sıvılaştırılmış kloroflorokarbon’dur
(CFC).
 CFC yerine Hidrofloroalkanlar
(HFA134a ve HFA227) kullanılmaya
başlanılmıştır.

ÖDİ
CFC-BDP ihtiva eden sistemde partikül
çapı yaklaşık 4 mikron, inhale dozun %90’ı
orofarinkste tutulur.
 HFA-BDP formülasyonunda partikül çapı
1,1 mikron, ince partikül artışı orofarinks
tutulumu azaltır.

ÖDİ






Ağız çıkışındaki kapak çıkarılır.
İnhaler birkaç kez sallanır. İnhaler
dik tutulur.
Derin inspiryum ardından
ekspiryumla akciğerdeki hava
boşaltılır.
Aletin ağız parçası dudaklar arasına
alınır, derin ve yavaş bir inspiryum
yapılırken eşzamanlı olarak alete
basılır ve inspiryuma devam edilir.
Nefes ortalama 10 sn tututulur ve
burundan yavaş olarak ekspiryum
yapılır.
İkinci inhalasyondan önce 30 sn
beklenir.
İkinci dozdan önce inhaler yeniden
sallanır.
ÖDİ avantajları-dezavantajları
Küçük boyutta olmaları, taşınabilir
olmaları, çok doz içermeleri, güvenilir ve
diğer sistemlere göre daha ucuz
 Hasta koordinasyon zorluğu, doğru
kullanılmama (Çocuklarda ve yaşlılarda)

SPACER

ÖDİ’lerin dezavantajlarını ortadan
kaldırmak için Spacer sistemleri
geliştirilmiştir.
Spacer devices
El-ağız koordinasyonu sağlayamayan
çocuk ve yetişkinlerde önemli fonksiyon
görmektedir. Ayrıca büyük partiküllerin
orofarinkse birikimi azalmaktadır.
 Bu metodla orofarinksteki % 45- 95
oranındaki birikim, % 3- 35’e
inebilmektedir.

Kuru Toz İnhaler


Aslında bu teknik yeni sayılmaz. 1940
yıllarında aerolize penisilin bu şekilde
uygulanmıştır.
KTİ sistemleri çok ufak ilaç partiküllerini
büyük agregatlar şeklinde depolar.
İnspirasyon akımı ile çalışır. KTİ tekniğinin
etkinliği inspirasyon hızına ve derinliğine
bağlıdır. Etkili olabilmesi için inspirasyon hızı
en az 30 L/dk olmalıdır.
KTİ Çeşitleri
Aerolizer (Na-kromoglikat, formoterol, budesonid)
 Handihaler(antikolinerjik)
 Diskhaler (Salbutamol, beklametazon, salmeterol)
 Turbuhaler (Terbutalin, formoterol, budesonid)
 Diskus (Flutikazon propionat, Salmeterol)
Bu ilaçlar tek başına bu teknikle
kullanılabileceği gibi kombinasyon şeklinde
de kullanılabilmektedir.

KTİ
İlaç ya saf haldedir veya gerekli doz çok
küçük olduğundan, taşıyıcı laktoz tozu ile
birlikte,
 Orofarengeal depozisyon yaklaşık %60(su
ile çalkalama),
 İnspiratuar akım hızı 60 L/dk olduğunda
ilacın yarısı 6 mikron veya daha küçük,

TURBUHALER





Üzerindeki kapak çıkarılır
Alttaki kısmı kendi ekseni
üzerinde
ileri ve geri döndürülerek “çıt”
sesi duyulur.
Yeterli ekspiryum sonrası aletin
ağız kısmı dudaklar arasına
alınır ve olabildiğince derin ve
hızlı inspiryum yapılır
İkinci inhalasyondan önce 30
sn beklenir.
Tozun nemlenmesinden
kaçınmak için aletin içine nefes
verilmemelidir.
DİSKUS



Diskusu açmak için bir el
kapağı tutarken, diğer elin
başparmağı başparmak kısmını
sonuna kadar iter
Diskus ağız kısmı hastaya
dönük tutulur. Mandal her
geriye itilişinde inhalasyon için
bir doz kullanıma hazır hale
gelir.
Dışarı nefes verilir, ağıza
alınır, devamlı ve derin nefes
alınır (ağızdan). Daha sonra 10
sn kadar nefes tutulup yavaşça
verilir.
İNHALER KAPSÜL







Kapak çekilip çıkarılır.
İnhalerin tabanını sıkıca tutup
ağızlığı ok yönünde döndürerek
açılır.
Blister ambalajından çıkarılan kapsül
inhalerin içindeki kapsül şeklindeki
boşluğa yerleştir.
Ağızlığı kapalı duruma gelinceye
kadar aksi yöne döndürülür.
İnhaleri dik tutularak her iki yandaki
mavi düğmelere sadece bir kez tam
olarak basılır ve bırakılır
Nefes olabildiğince verilir.
İnhaler ağıza alınır. Baş hafifçe
geriye doğru eğilir. Hızla ve derin
nefes alınır.
KTİ’lerle yapılan değişik çalışmalarda
yaklaşık % 15 ile % 40 oranında
akciğerlerde ilaç depolanmaktadır. Bu
oran ODİ’lerde % 10 civarındadır.
 Gaz içermemeleri
 Hava akım hızı gerekliliği
 Fiyat


Standart KTİ’ler dışında yeni cihazlar
geliştirilmektedir. Pille desteklenen
elektromekanik KTİ cihazları, solunumun
başlamasıyla duyarlı hale gelerek pil cihazı
aktif hale getirmektedir. Bu cihaz 6x10 cm
boyutunda, dönebilir kasette, 30 doz ilaç
içermektedir. 15 L/dk düşük akım hızı ile
çalıştığı için KTİ’lerin bu dezavantajını
ortadan kaldırmaktadır .
Yeni Geliştirilen Sistemler





Halolite, hastanın solunum paternine göre
nebulizasyonu otomatik ayarlayan elektronik bir
cihazdır.(İlaç oranı %60).
AERx, pil enerjisi ile çalışır.İnsülin ve morfin
kullanımı(%70-80).
AeroDose multidozlu, solunumla idare edilen, pilli
cihaz(%70).
Respimat, soft mist inhaler, kullanımı kolay(%3145).
AeroEclipse, solunumla çalışan jet nebulizer.
Çoklu doz likit inhalerler
The Respimat inhaler (BoehringerIngelheim, Ingelheim, Almanya)
 Mikroçip teknolojisi
 Çok küçük partiküller oluşturup yüksek bir
akciğeriçi ilaç sağılımı sağlar-bazı ilaçlarda
50%
 Avrupa’da kullanılıyor
 Kuzey Amerika’da onayı yok

Nefesle aktive pMDI
•
•
•
Nefesle aktive olan cihazların sorunları: ilaç
dağılımında yetersizlik, sub-optimum astım
kontrolü ve artan inhaler kullanımıdır.
Nefesle aktive olan pMDI’lar Maxair autohaler
ve easibreathe cihazlarında; nefes ve
aktivasyon arasındaki zayıf koordinasyon
problemi aşılmaya çalışılmıştır.
30L/dk inspiryum hızı ile, inspiryum başında
aktive oluyorlar.
Nebulizer

Nebulizerler 5 mikrondan küçük partiküller
üretirler.Partiküller neme doymuş
olduğundan hava yollarında su alarak
çapları büyümez.Aksine satüre ortamlarda
kuruyarak çapları daha da küçülür.
NEBÜLİZATÖR
Yüksek doz ilaç gerektiğinde
 Cihaz ile solunumun koordinasyonunun
sağlanamadığı durumlarda
 Çocuk ve yaşlılarda

NEBÜLİZATÖR













Başlangıç tedavisi ile istenilen yanıta ulaşılamamışsa,
5-10 dak sonra aynı doz tekrarlanabilir veya
nebülizatör aralıksız uygulanıyorsa hasta stabil hale
gelene kadar tedaviye devam edilebilir (Grade B).
• Nebülizatör tedavisine yanıt alınamıyor ise,
noninvaziv ventilasyon ya da yoğun bakım tedavisi
ihtimalleri açısından ilgili uzmana danışılması
gereklidir (Grade C). İyi yanıt alındığında, hasta
tamamen toparlayana kadar her 4-6 saatte bir
tedavi tekrarlanmalıdır (Grade C).
• Hasta stabil hale geldiğinde hızla inhalerlere
geçilmelidir bu şekilde taburculuk hızlandırılabilir
(Grade B).
NEBÜLİZATÖR

Klinik uygulamalarda birbirinden farklı
çalışma tekniğine sahip pek çok
nebülizatör vardır:
 Jet Nebülizatörler
 Ultrasonik Nebülizatörler.
JET NEBÜLİZATÖRLER

Çeşitleri:
 1- Konvansiyonel (Sürekli akım) %
40 oranında
 2- Solunumla çalışan % 70
oranında
 3- Dozimetrik (Bronkoprovakasyon
amaçlı) % 100 oranında
Jet Nebulizer
İki parçadan ibarettir:
 1-Kompresör 2-İlaç haznesi
 Kompresör tarafından üretilen basınçlı hava
sıvı haldeki ilacı ufak partiküllere
ayırır(Atomizasyon).Çapları büyük olan bu
partiküller önde bulunan bir engele
çarptıkları zaman küçük partiküllere
ayrılır(Aerosolizasyon).

Jet Nebulizer
Aerosolizasyon esnasında yaklaşık 12 derecelik
ısı düşüşü, bronkospazm ve öksürüğe neden
olabilir.
 Kompresör sürekli çalıştığı için ilacın önemli
bir kısmı ekspire edilir.Bunun için dozimetrik
nebulizer(manuel) geliştirilmiştir.
 Open vent nebulizer, inspirasyon esnasında
yüksek doz ilaç inhale edilmesini sağlar.

Ultrasonik Nebülizatörler
Avantajları; Sessiz çalışması, kısa
sürede fazla ilaç inhalasyonu sağlaması
ve koordinasyon gerektirmemesi.
 Dezavantajları; pahalı ve zor taşınabilir
olmalarıdır.

Ultrasonik Nebulizer
Çalışma prensibi yüksek frekanslı ses
dalğalarının sıvıyı küçük partiküllere
ayırabilmesine dayanır.İçi su dolu bir kabın
alt kısmına yerleştirilen transduser denilen
kristalin vibrasyonu ile suyun üst kısmında
bulunan terapötik solüsyonda ultrasonik
dalğalarla partiküllere ayrılır.
 Nebülizasyon ve Humidifikasyon

Ultrasonik nebulizerler daha yüksek akışlı
fakat daha geniş partiküller üretir, daha
küçük ebatta ve daha sessiz çalışırlar.
 Ayrıca aerosol ısınır.
 Nebulizer sistemlerden çıkan kontamine
aerosoller pulmoner enfeksiyon riskine
neden olabilirler.

Avantajları
Dezavantajları
ÖDİ
Hasta koordinasyonu gerektirmesi
Hasta aktivasyonu gerektirme
Farenkste fazla birikme
Yüksek doza uygun değil
CFC içermesi
Güvenilir
Ucuz
Portabl
Kulanıma hazır
Kontaminasyonu zor
ÖDİ - Spacer
Hasta koordinasyonuna daha
az gereksinim
Farenkste az birikme
KTİ
Hasta koordinasyonuna az
gereksinim
CFC içermeme
Daha kompleks
Daha pahalı
Taşınması zor
Yüksek İnspiratuar akım gerektirmesi
Farenkste birikme ihtimali yüksek
Tüm ilaçlara uygun değil
Yüksek doza uygun değil
Nebülizatör
JET
Hasta koordinasyonuna gereksinim yok
Yüksek doz verebilme
CFC içermeme
Pahalı
Kontaminasyon
Taşınması zor, basınçlı gaz gereksinimi
Fazla zaman gerektirmesi
Hazırlık gerektirmesi
ULTRASONİK
Hasta koordinasyonuna gereksinim yok
Sessiz
Dozun tümü inhale
CFC içermeme
Pahalı
Kontaminasyon
Elektrik sistemi gereksinimi
Taşınması zor
Hazırlık gerektirmesi.
Hastaların önemli bir oranı bu
cihazları doğru teknikle
kullanamamaktadır.
Uygun inhaler cihaz seçilirken;
İlk karar hangi sistemin hastaya uygun
olacağıdır.
 Sonra hastaya tedavinin yararları yan
etkileri ve uygulama biçimi anlatılmalıdır.
 Aerosol tedavisinin etkinliği, ilaç
partiküllerinin akciğer içinde birikme
miktarına ve/veya dağılımına bağlı olduğu
unutulmamalıdır.

Yüksek akım hızı oluşturan hızlı bir
inspirasyonda, ilaç partikülleri önemli
ölçüde orofarinkste tutulur.
 Bu nedenle inhalasyonun çok hızlı
yapılmaması gerekir.

Uygun inhaler cihaz seçilirken;
Acil servis?
 YBÜ?
 Yatan hastalar?
 Ayaktan hastalar?

ACİL SERVİS












1)Acil koşullarda kısa etkili B2 agonistlerle inhaler
tedavide
> Nebülizatör
> ÖDİ+spacer kullanımı uygundur
2)KTİ ‘lerin acil koşullarda kullanımı ile ilgili yeterli veri
olmadığından
tercihleri konusunda kesin yorumlar yapılamaz
3)Klinisyenin cihaz seçiminde;
> Hastanın cihazı doğru kullanabilme becerisi
> Hastanın cihaz tercihi
> İlaç-cihaz kombinasyonunun uyumu
> Hastaya doğru kullanım tekniğini öğretmek ve takip
etmek için gereken vakit ve nakit önemlidir
ACCP,Chest 2005;127:335-371
ACİL SERVİS:










• Acil servise akut astma atağıyla başvuran
erişkin hastalarda ß2 agonistlerin,
- nebulizatör veya
- ÖDİ+spacer uygulanmasının
* Pulmoner fonksiyon yanıtı
* Acil serviste geçirilen süre
* Hastaneye başvurma sıklığı
* 6 saatte taburcu edilme sıklığı
açısından fark bulunmamıştır.
Raimondi et al Chest 1997;97:24-28
ACİL SERVİS











• Acil servis koşullarında ß2 agonistlerin
nebülizatör ya da ÖDİ+spacer ile
uygulamasının akciğer fonksiyonları ve akut
astma semptomlarını azaltma açısından farkı
bulunmamıştır
• ß2 agonistlerin acil servisteki hastalarda KTİ
ile uygulanımı konusunda yapılan çalışmalar
yetersizdir. Kanıtları çok güvenilir olmamakla
beraber KTİ,nebülizatörler –ÖDİ+spacer
kadar etkin olabilir.
ACCP-Chest 2005;125:335-371
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ:







• Ventilatöre bağlı hastalarda aerosol
tedavisi farklıdır
• ÖDİ ve nebulizatörler bir spacer
aracılığıyla ventilatör sistemine
bağlanırlar
• KTİ’lerin ventilatör sistemi ile beraber
kullanılması mümkün değildir









Ventilatör sistemine inhalerlerle aerosol
uygulandığında endotrakeal tüpün dışarıdaki
ucunda bulunan ilaç konsantrasyonu daha
yüksekken,tüp boyunca aerosol tortuları
birikebilir ve distal havayollarına ulaşan ilaç
miktarı azalabilir, ancak ÖDİ ile beraber bir
spacer kullanımı tüp boyunca ilaç birikimini
önleyebilir
Fuller et al,Chest 1994;105:214-218
Hospitalize olmayan astımlı
 hastalarda kısa etkili ß2
 agonistlerin
 > ÖDİ
 > ÖDİ+spacer
 > KTİ
 ile verilmesi uygundur

Klinisyenin uygun cihaz
seçiminde;








* Hastanın cihazı kullanabilme becerisi
* Hastanın cihaz konusundaki tercihi
* İlaç-cihaz kombinasyonunun elde
edilebilirliği
* Hastanın doğru teknik konusunda eğitimi
ve takibi için gereken vakit ve nakit
* Tedavinin maliyeti önemlidir
ACCP,Chest 2005;127:335-371









1998 yılında İngiltere’de astımlı hastalar için
31 milyon inhaler tedavi reçetesi yazılmış ve
bunların maliyeti 392 milyon poundun üzerinde
çıkmış. İnhaler bronkodilatör tedavisi
düzenlenirken ilacın maliyeti gözönünde
bulundurulmalıdır.
• Astım tedavisinde maliyeti en uygun cihazlar
ÖDİ’lerdir
Health Technology Assessment 2001;5:26
SONUÇ

İnhalasyon teknikleri içerisinde hangi sistem
seçilirse seçilsin tümü için geçerli olan
gerçek, mutlaka hasta eğitiminin gerekli
olduğudur.

En iyi sistem, hasta-hekim gözlemlerine ve
hasta
uyumuna
bağlıdır.
Birbirlerine
üstünlükleri
hasta
yararına
göre
kararlaştırılmalıdır. Her hastayı memnun
edecek, ihtiyacını tam karşılayacak uygun bir
cihaz veya teknik yoktur.
Sonuçta
•
•
•
•
•
•
•
En iyi ilaç; hastanın en iyi kullandığı, etkisi en çok,
yan etkisi en az olandır!
En iyi ilaç; doktorunun en iyi öğrettiğidir
En iyi Göğüs Hastalıkları Doktoru, hangi hastanın
hangi cihazı en iyi kullanacağını bilendir.
Aynı anda 2-3 farklı cihaz verilmez.
Hastanın iyi kullandığı cihazı, değiştirilmez!
Cihaz kullanımı her vizitte, kontrol edilmelidir!
Usulüne uygun alınan tüm dozlar, aynı veya benzer
ilaçlar için aynı sonucu verir!