genel anestezik maddelerin kardiyovasküler sistem üzerine etkileri
advertisement
T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI GENEL ANESTEZİK MADDELERİN KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ÜZERİNE ETKİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Melek Günel Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Sezgin Ulukaya İZMİR-2012 ÖNSÖZ Tez yazım çalışmalarım sırasında değerli görüş ve düşüncelerini benden esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Sezgin Ulukaya’ ya teşekkürlerimi bir borç bilirim. İZMİR,2012 Stj. Diş Hekimi Melek Günel İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER ................................................................................. 2 2.1. Genel anestezinin etki mekanizması ........................................... 2 2.2. Genel anestezinin evreleri............................................................ 2 2.3. Preoperatif değerlendirme ........................................................... 3 2.4. Premedikasyon ............................................................................. 5 2.4.1. Premedikasyon amaçları....................................................... 5 2.4.2. Premedikasyon ilaçları .......................................................... 5 2.5. Genel anestezi uygulamaları........................................................ 6 2.6. Genel anestezi endikasyonları..................................................... 7 3. GENEL ANESTEZİ YÖNTEMLERİ, ANESTEZİKLER VE KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ÜZERİNE ETKİLERİ .............................. 7 3.1. İnhalasyon anestezisi ................................................................... 7 3.1.1. İnhalasyon anestezikler ........................................................ 8 3.2. İntravenöz anestezi ..................................................................... 16 3.2.1. İntravenöz anestezikler ....................................................... 17 4.SONUÇ ................................................................................................. 29 5.KAYNAKLAR ....................................................................................... 30 6.ÖZGEÇMİŞ ........................................................................................... 31 1.GİRİŞ 1.1. Genel Anestezi Tanımı Anestezi sözcüğü eski Yunanca’ dan alınmıştır. İlk kez yunanlı filozof Discorides tarafından kullanılmıştır. AN(olumsuzluk) eki ve ESTEZİ(duyu, his) sözcüğünden oluşur ve duyarsızlık, hissizlik demektir. Genel anestezi vital fonksiyonlarda kalıcı bir değişiklik olmaksızın duyu, bilinç, motor fonksiyonların ve reflekslerin ilaçlarla geçici olarak baskılanmasıdır. Bu durum genel anestezik etkili ilaçların santral sinir sisteminde gangliyonlar, yaptığı kortikal serebellum, ve psişik medulla merkezlerden spinalis sırasını başlayıp, izleyen bazal inici bir depresyonun sonucudur. Genel anestezi sırasında dışarıdan verilen uyaranlara yanıtsızlık, gözlerde kapanma, gözyaşı ve tükürük salgısından azalma, solunum derinliğinde ve hızında yavaşlama, kalp atım hızında yavaşlama, kan basıncında azalma, idrar atımında azalma gözlenir. (7, 8) 1.2. Anesteziyolojinin Tarihçesi 18.yüzyılın ilk yarısında kimya alanındaki buluşlar modern anestezi için ortam hazırlamıştır. Karbondioksidin bulunmasını(1725), oksijen(1777) ve azot protoksidin(1772) bulunması izlemiştir. Joseph Priestly azot protoksit gazının koklanması sırasında duyulan hisleri tanımlamıştır. Diş tabibi Horace Wells hastalarına azot protoksit koklatarak diş çekimleri yapmıştır. John Snow 1847 de ilk anestezi uzmanı olarak kayıtlara geçmiş ve ilk anestezi kitabını yayınlamıştır. Çalışmalarında eteri kullanmıştır. James Young Simpson da eteri kullanmış fakat eterin hoş olmayan kokusu ve uygulama güçlüğü onu yeni bir anestezik bulmaya yöneltmiş ve 1847’ de kloroformun anestezik özelliğini keşfetmiştir.(1, 2) Osmanlı topraklarında anestezi uygulamalarına ait en eski bilgi kırım savaşına dair olup, bu savaşta kloroform kullanılmıştır. 1930’lu yıllara kadar Türkiye’de sadece kloroform, eter ve bölgesel anestezi uygulamaları olmuştur. (3) 2.GENEL BİLGİLER 2.1. Genel Anestezinin Etki Mekanizması Anestezik ilaçların farmakolojik olarak spesifik yapıda olmayışı, etkilerinin SSS dışındaki organlardada gözlenmesi, kesin agonist veya antogonistlerinin bulunmayışı temel mekanizmalarının ortaya konmasını zorlaştırmaktadır. Makroskobik olarak, etkilerin oluştuğu bölgelerin başlıca serebral korteks, beyin sapı ve medulla spinalis olduğu düşünülmektedir. Anestezik ilaçlar, özellikle inhalasyon anestezikleri etkilerini esas olarak nöronal membran üzerinde gösterirler. Hücresel ve moleküler düzeyde meydana gelen bu değişiklikler SSS’ de nöronal transmisyonu etkilmektedir. Aksonal ve sinaptik alandaki bu değişikliklerin SSS’ deki yoğun iletişim ağı yardımıyla kortekse kadar ulaştırıldığı bilinmektedir. Günümüzde anesteziklerin etki mekanizmasıyla ilgili sinaptik transmisyon ve intrasellüler değişiklikler üzerinde yoğunlaşılmıştır. Anestezikler, sinaptik fonksiyonu etkileyerek nörotransmitter salınımını ve sinaptik kanallardaki iyon akımını değiştirmektedir. Eksitatör sinaptik transmisyonun bir bölümünü baskılamakta ve inhibitör sinaptik transmisyonun bir bölümünü uyarmaktadırlar (6, 7, 8). 2.2.Genel Anestezinin Evreleri a) Analjezi Evresi: Bilincin, görme ve işitme fonksiyonlarının yerinde olduğu dönemdir. Ağrılı uyaranlar algılanamaz. İstemli hareketler yavaşlar. Pupiller dilate olur. Kan basıncı ve kalp atım hızında artış gözlenir. Amnezi ve analjezi gözlenir. b) Eksitasyon (deliryum) Evresi: Bilinç kaybıyla başlar. Somatik ve otonom refleksler yerindedir. Kortikal merkezler deprese edilmistir. Çevreden 2 gelecek hoş olmayan uyarılar nedeniyle eksitasyon ve istemsiz reaksiyonlar görünebilr. Kas tonusu artışı, solunum düzensizliği, pupil dilatasyonu, hipertansiyon ve taşikardi, laringospazm, kusma ve aritmi görünebilir. Göz küreleri deviye olur. c) Cerrahi Anestezi Evresi: Bu evrede solunum düzenli hale gelir. Göz küresi santrale döner ve pupiller küçülür. Anestezinin derinliği arttıkça koruyucu refleksler baskılanır. Tüm kaslarda paraliz oluşur. Bu evre solunum durumu, dolaşım bulguları, bazı refleksler, pupil ve göz kürelerinin durumuna göre dört basamağa ayrılır. Solunumun durması, pupillerin dilate ve ışığa reaksiyonsuz hale gelmesi ile bu evre sonlanır. d) Bulber Paralizi(Meduller depresyon) Evresi: Solunum durur. Kaslar gevşek, pupiller iyice dilatedir. Refleks aktivite tamamen kaybolmuştur. Kardiyovasküler kollaps gelişir. (8) 2.3. Preoperatif Değerlendirme Ameliyat öncesi hasta değerlendirilmesidir. Anamnez: Hastanın mesleği, ilaç, sigara ve alkol kullanma alışkanlığı, hamilelik, önceden geçirmiş olduğu hastalık, diş durumu sorgulanır. Fizik muayene: Vücut ağırlığı, boy, baş, boyun, mandibula, dil, diş, göğüs ve toraks, ekstremiteler ve sistemlerin değerlendirilmesidir. Laboratuvar değerleri: Bazı labaratuvar tetkiklerinin yapılması işlemidir. Hemoglobin, hematokrit, tam kan sayımı, idrar tetkiki, kanda üre, şeker, protein, elektrolitlerin tayini EKG ve akciğer grafisi çekilmesi gibi işlemler yapılır. 3 Hastanın farmakolojik durumu: Hastanın kullandığı ilaçların değerlendirilmesi gerekirse ameliyattan önce kesilmesi işlemidir. Psikolojik ve mental durumu Sınıflandırma ve risk belirlemesi: Dünyada en yaygın kullanılan sınıflandırma Amerikan Anesteziyoloji Derneği’nin kabul ettiği, hastaların genel durumunu ve riskleri ortaya koyan sınıflamadır. - ASA I:normal, cerrahi patoloji dışında bir hastalığı olmayan sağlıklı kişi. - ASA II: Cerrahi girişim gerektiren veya gerektirmeyen bir nedene bağlı hafif sistemik bozukluğu olan kişi. - ASA III: Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayacak bir hastalığı olan kişi. - ASA IV: Hayatını tehdit eden bir hastalığı olan kişi. - ASA V: Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen kişi. Anestezistin kararı: Ameliyatın hangi anestezi yöntemiyle yapılacağına ve hastaya ameliyat sırasında verilecek pozisyona karar verme işlemidir. Hastanın onayı: Hastayı bilgilendirme ve hasta izninin alınması işlemidir. Hastanın korku ve endişesinin azaltılması öneriler. Öneriler: Hastanın gece 24.00’ten sonra aç kalması, banyo yapması, rahat uyku uyuması, ameliyata gelmeden önce diş fırçalaması, yanında mutlaka bir yakının olması gerektiği hastaya sölenmelidir. (7, 8) 4 2.4.Premedikasyon Ameliyattan önce hastaya ilaç uygulama işlemidir. 2.4.1.Premedikasyonun Amaçları a) Korku, heyecan ve endişeyi gidermek b) Sakinlik, rahatlık, neşe ve unutkanlık sağlama c) İstenmeyen refleks hareketleri baskılamak d) Sekresyonları kontrol altına almak e) Analjezi sağlamak f) Amnezi sağlamak g) Aspirasyon riskini azaltmak (5) 2.4.2.Premedikasyon İlaçları 1. Hipnotik ve sedatifler: Uyku verici sakinleştirici 2. Trankilizanlar: Huzursuzluk giderici 3. Opioidler: Ağrı kesici 4. Antiemetikler: Kusmayı,öğürmeyi engelleme 5. Antikolinerjikler: Sekresyonları azaltma 6. Antiasit ilaçlar: Mide salgısını azaltma 7. Antihistaminikler: Kaşıntı engelleyici ilaçlar(9) 5 2.5.Genel Anestezi Uygulaması Uygulama açısından genel anestezide indüksiyon, idame ve sonlandırma olmak üzere üç safha vardır. 1. Anestezi indüksiyonu: Anestezinin başlatılmasıdır. 2. Anestezinin devamı (idame): Anestezinin idame dönemi, yeterli anestezi derinliği sağlandıktan sonra cerrahi girişimin başladığı ve cerrahinin sonuna kadar sürdürüldüğü dönemdir. Anestezist bu dönemde, hastanın homeostazisini ve yeterli anestezi derinliğini sağlamakla görevlidir. Bunun için önceden havayolu kontrol yöntemi, solunum şekli ve uygulanacak anestezi yönteminin belirlenmiş olması gerekmektedir. Cerrahi girişimin tipi ve süresi hastanın durumu verilen pozisyon ve kullanılacak ilaçlara göre hastanın solunum şekli (spontan, asiste veya kontrole solunum) belirlenir. Endotrakeal entübasyon yapılacaksa kas gevşetici ilaçlardan faydalanılır. Laringoskopi ve entübasyon sırasında hipertansiyon ve taşikardi ile kendini gösteren sempatik cevapla karşılaşılabilineceği unutulmamalıdır. Anestezi indüksiyonu ve havayolu kontrolü sağlandıktan sonra hastaya cerrahi girişim için uygun pozisyon verilir. Anestezi idamesinde genellikle %50-60 oranında azot protoksit ile %40-50 oranında oksijen verilir. Bu kombinasyona volatil anestezik ve minimal dozda opioid eklenmesi ile hastanın spontan solunumunun devamı sağlanı (6, 7). 6 2.6. Genel Anestezi Endikasyonları 1- Problemli çocuklar, 2- Dental anksiyete 3- Geniş kapsamlı cerrahi girişimler (artroskopi) 4- Bebekler ve küçük çocuklar 5- Geçireceği cerrahi girişimin lokal veya regional anestezi altında güvenle yapılabileceğine dair önerilere rağmen genel anesteziyi tercih eden yetişkinler, 6- Mental bozukluğu olan hastalar 7- Lokal anesteziklerin etki sürelerinin kısıtlı olması nedeni ile uzun süren cerrahi girişimler 8- Lokal anestezinin uygun ve yeterli olmadığı cerrahi girişimler 9- Lokal anesteziklere karşı toksik veya alerjik reaksiyon anamnezi 10- Antikoagulan tedavi görmekte olan hastalar (8) 3.GENEL ANESTEZİ YÖNTEMLERİ, ANESTEZİKLER VE KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ÜZERİNE ETKİERİ 3.1. İnhalasyon Anestezisi Azot protoksit ve volatil anesteziklerin kullanıldığı anestezi yöntemidir. Solunum yoluyla alınan anestezik gaz ve buharlar alveollere oradan kana diffüze olurlar. Kan ile taşınan anestezik madde miktarı belli bir seviyeye ulaştığında genel anestezi meydana gelir. İnhalasyon anestezikleriin 7 meydana getirdiği genel anestezinin derinliği doğrudan doğruya bu maddelerin beyindeki parsiyel basıncına; uyuma ve uyanmanın hızı da basıncın değişim hızına bağlıdır. Bazı ajanlar solunum yollarını irrite ettiklerinden çok yüksek yoğunlukla verilemezler. İndüksiyon ve belirli anestezi derinliği sağlandıktan sonra yoğunluk azaltılarak anestezi cerrahinin gerektirdiği düzeyde sürdürülür. Anestezik maddenin alveolden kana transferi ajanın kanda eriyebilirliği ile orantılıdır. 3.1.1. İnhalasyon Anestezikleri 1) Azot protoksit (nitröz oksit): Tüm anestezikler arasında en eski olmasına rağmen günümüzde halen kullanılan tek anestezik ilaçtır. Renksiz, kokusuz özellikte ve anestezide kullanılan tek inorganik yapıdaki gazdır. Oda ısısında gaz halde bulunur. Gaz partisyon katsayısı düşük olduğu için alınımı ve eliminasyonu diğer inhalasyon anesteziklerine göre daha hızlıdır. Atılımı ekshalasyon yoluyla olmakta ve biyotransformasyona uğramamaktadır. Analjezik özelliği vardır fakat anestezik özelliği zayıftır. %60’dan daha yüksek konsantrasyonlarda amnezi oluşturur. MAC değeri yüksek olduğu için uygulamada diğer anesteziklerle birlikte kullanılır. Azot protoksit serebral kan akımını ve oksijen tüketimini artırır. İntrakraniyal basınçta hafif yükselmeye neden olur. Volatil anestezikler gibi kas gevşetici etkisi yoktur. Solunum sistemini deprese eder. Tidal volümde azalmaya neden olur. Hipoksiye solunumsal cevabı deprese eder. Hastaya verilen azot protoksit kesildiği zaman hızla kandan akciğerlere difüze olur. Buna bağlı olarak alveollerdeki parsiyel oksijen basıncının, inspire edilen oksijen basıncının altına düşmesi ile hipoksi ve hipoksemiye yol açabilir. Bu 8 nedenle klinik uygulamada azot protoksit kesildikten sonra hastaya 5 dk süre ile %100 oksijen verilmelidir. (7, 8) Tetrafolat sentezi inhibisyonu: DNA sentezi için gerekli olan ve B12 vitaminine bağımlı olan methionin sentetazı inaktive etmektedir. Bu nedenle N2O gebelerde ve vitamin B12 eksikliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. (9) Kardiyovasküler Sistem Komplikasyonları: Miyokardial kontraktiliteyi azaltır yani miyokard depresyonu yapar. Sempatik sistemi stimüle etmesi bu etkiyi azaltır. Kalp atım hızı ve arteriyel kan basıncında önemli değişiklik yapmaz. Ancak koroner arter hastalığı ve hipovolemisi olan olgularda miyokard depresan etkisi maskelenemez. Erişkin hastada pulmoner hipertansiyon varsa pulmoner vasküler direncide artırır. (6) 2) Halotan: İnhalasyon ajanıdır. Hoş ve irritan olmayan kokusu nedeniyle inhalasyon indüksiyonu için uygundur. Koruyucu madde olarak timol içerir. Halotan, genel anestezi indüksiyonunda %2-4, idamede ise %0,51,5 arasındaki konsantrasyonlarda kullanılır. İskelet kası gevşemesine sağlar ve non depolarızan kas gevşetcilerin etkisini potansiyalize eder. Malign hipertermiyi tetikleyebilir. Uterus kontraktilitesini azaltır. %15-20 oranında karaciğerden metabolize olur. Özellikle karaciğerde enzim indüksiyonu olduğunda ve hipoksik koşullarda redüktif metabolitlerinin oluşması hepatotoksisiteye yol açabilir. Halotan hepatiti nadir görülmekle birlikte, kısa aralıklarla tekrarlanan halotan anestezisi sonucunda orta yaşlı, şişman kadınlarda ve halotana karşı aşırı duyarlılık anamnezi olanlarda risk daha fazladır. Serebral vasküler rezistansı azaltarak serebral kan akımını artırır. 9 Otoregülasyonu bozar ve intrakraniyal basınç artışına yol açar. Tüm volatil anestezikler gibi serebral aktivite ve metabolizmayı, oksijen tüketimini azaltır. Hızlı ve yüzeyel solunuma yol açar. Havayolu reflekslerini baskılar ve bronkodilatasyon yapar. Astıma bağlı bronkospazmı çözebilir. Mukosiliyer aktiviteyi deprese eder. Kardiyovasküler Sistem Komplikasyonları: Doza bağlı olarak miyokardial depresyona ve bunun sonucu kan basıncında düşmeye yol açar. Ayrıca sağ atrial basıncı artırır. Koroner vazodilatasyon yapmasına rağmen sistemik kan basıncındaki düşme sonucu koroner kan akımı azalır. Halotan hipertansiyona bağlı oluşan baroreseptör refleksleri ve azalmış vagal stimülasyonu baskılar. Sinoatrial düğüm iletiminin yavaşlaması bradikardi ve aritmiye neden olur. Aritmiler tedavi edilmezse ventriküler taşikardi ve fibrilasyona yol açar. Epinefrinin disritmi yapıcı etkisine karşı miyokardın hassasiyetini artırır. Bu nedenle 1,5 mg/kg dozun üzerinde epinefrin kullanımından kaçınılmalıdır Sistemik vasküler rezistans pek etkilenmemekle birlikte organların kan akımında değişiklik gözlenir. Örneğin serebral kan akımı artarken, hepatik, renal ve splanknik kan akımı ise azalmaktadır. Miyokardial iskemiye yol açmaz. (6, 7, 8) 3) Metoksifluran: Bilinen en potent inhalasyon anesteziğidir. MAC değeri 0.16’dır. Halojenli bir dimetil eteridir. İnhalasyon anesteziklerinin en güçlüsüdür. Kanda ve dokulardaki çözünürlüğü çok yüksek olduğu için anestezi indüksiyonu ve derlenmesi uzun sürede olur. %50-75 oranında metabolize olur. Açığa çıkan metaboliti florür, açabilmektedir. Bu nedenle klinikte nadiren kullanılır. 10 nefrotoksisiteye yol 4) Enfluran: Halojenize metil etil eterdir. Patlayıcı yanıcı değildir. Halotandan çok daha az potent bir ajandır. Metabolizması oldukça stabil olup %2.5- 8.5 oranında oksidatif yolla metabolize olur. Metabolizması sonucu açığa çıkan florür düzeyi 20 mmol/l’dir. Bu düzey renal hasara neden olabilecek düzeyin altında olmakla birlikte, önceden böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalara kullanılması önerilmemektedir. Ayrıca, uzun süreli izoniazid tedavisi de florür düzeyini önemli derecede artırabilir. Kas gevşetici etkisi güçlüdür. SSS etkileri halotana benzer. İntrakraniyal basıncı önemli oranda artırır. Beyin omurulik sıvısının yapımını artırırken, atılımını azaltır. EEG’de epileptiform aktivite izlenir, bu nedenle epileptik hastalarda kullanılmaz. Karaciğer ve böbrek kan akımını azaltır. Malign hipertermiyi tetikleyebilir. Mukosiliyer aktiviteyi deprese eder. Bronkodilatasyon sağlar, solunum hızını artırır. Hipoksiye solunumsal yanıtı deprese eder. Hepatik kan akımını azaltır. Renal kan akımını, glomerüler filtrasyon hızını ve idrar debisini azaltır. Kardiyovasküler Sistem Komplikasyonlar: Enfluran, halotan ile benzer olarak miyokardial kontraktiliteyi azaltırken; farklı olarak sistemik vasküler rezistansı düşürür ve kalp atım hızını artırır. Böylece ortalama kan basıncı düşer, kardiyak outputu azaltır. Aritmi yapıcı etkisi yoktur. 2MAC düzeyinde ciddi hipertansiyona neden olur. Miyokardial iskemiye yol açmaz. Miyokardın adrenaline duyarlılığını artırır. Miyokardı katekolaminlere karşı duyarlı kılar. 5) İzofluran: 1971 yılında kullanımına başlanmış olan izofluran, enfluranın izomeri olan bir metil etil eterdir. Enfluranın birçok özelliğini gösterir. Berrak, renksiz sıvı şeklinde olup koruyucu içermez. Yanıcı ve 11 patlayıcı değildir. Hızlı indüksiyon ve hızlı uyanma sağlar. Kimyasal olarak stabildir. Keskin eter benzeri bir kokusu vardır. MAC değeri oksijen içinde 1,15, %70 azot protoksit içinde 0,56’dır. İzofluran genel inhalasyon anestezisinin başlatılması ve sürdürülmesinde kullanılır. Nöroanestezide en çok tercih edilen ajanların başında yer alır. Konvulsif etkisinin olmaması, intrakraniyal basınç ve serebral perfüzyonun hiperventilasyonla sabit tutulması, serebral metabolizmanın korunması, kontrollü hipotansiyonun sağlanması gibi özellikler tercih edilmesini sağlar. Beyni iskemiye karşı korur. Solunum sistemi üzerine etkileri halotan ve enflurana benzer. Etkin bir bronkodilatasyon sağlar. Fakat üst solunum yollarında irritasyon yapar. İskelet kaslarını gevşetir. Renal ve hepatik kan kan akımını azaltabilir, ancak olumsuz bir etki yaratmaz. Karaciğer hastalarında güvenle kullanılabilir. %0,2 oranında metabolize olur. En önemli metabolitleri flor iyonu ve trifloroasetik asittir. Malign hipertermiyi tetikleyebilir. Bu yüzden malign hipertermisi olduğu bilinen veya malign hipertermiye genetik yatkınlığı olduğu bilinen hastalarda kullanılmamalıdır. Ayrıca halojenize anesteziklere karşı aşırı duyarlılığı olanlarda ve daha önceki bir halojenize anestezik uygulamasından sonra karaciğer fonkiyon bozukluğu, sarılık veya izah edilemeyen ateş, lökositoz veya eozonofilinin oluştuğu hastalarda kullanılmamalıdır. Kardiyovasküler Sistem Komplikasyonları: Kalp atım sayısını değiştirmez veya hafif artırır. Miyokardı deprese eder, ancak bu etki halotandan daha azdır. Kardiyak debi korunur. Koroner arterleri dilate eder. Bu durum kanı stenotik alanlardan uzaklaştırıp miyokardial iskemiye neden olabilir. Bu nedenle çok sayıda koroner damarı etkilenmiş ve özellikle sol kalp yetmezliğinde kullanılması önerilmez. İzofluran konsantrasyonundaki hızlı 12 yükselme kalp atım hızı ile arterial kan basıncında geçici ve hafif yükselmeye yok açar.halotan gibi aritmiye yol açmaması tercih edilme nedenidir. Hafif derecede koroner dilatasyon yaparak koroner çalma sendromuna yol açabilir. Miyokardın adrenaline duyarlılığını artırmaz. 6) Desfluran: İzoflurana çok benzer bir yapısı olup izoflurandaki klor yerine flor içerir. Çok hızlı indüksiyon ve uygulama sağlar ancak etkinliği düşüktür. Kan ve dokulardaki çözünürlüğü düşük olduğu için hızlı indüksiyon ve derlenme sağlar. Keskin kokusu ve irritan olması nedeniyle indüksiyon için uygun bir anestezik değildir. Erişkinlerde yatarak ve günübirlik cerrahide indüksiyon ve idame anestezisi, diğer anesteziklerle indüksiyon ve trakeal entübasyon sonrası bebek ve çocuklarda idame anestezisinde kullanılır. Desfluran veya diğer halojenik anesteziklere duyarlı olduğu bilinen hastalarda kullanılmamalıdır. Malign hipertermiyi tetikleyebileceğinden, malign hipertermisi olan veya malign hipertermiye genetik yatkınlığı olan hastalarda, ciddi hipovolemisi olan hastalarda ve intrakraniyal hipertansiyonda kullanılmaması gerekmektedir. Serebral oksijen tüketimini azaltır. Serebral kan akımını izoflurana oranla daha fazla artırır. Hiperventilasyona rağmen intrakraniyal basınç artışı görülür. Karaciğer ve böbrek akımını minimal azaltır. Karaciğerde p-450 sistemi ile minimal metabolize olur. Solunum hızını artırırken tidal volümü azaltır. Bronkodilatasyon sağlar. İndüksiyonda sekresyon artışı, nefes tutma ve laringospazm görülür. Solunum depresyonu yapar. Kas gevşetici etkisi güçlüdür (4). Kardiyovasküler Sistem Komplikasyonları: Kardiyovasküler etkileri izoflurana benzer. Doza bağlı olarak sistemik vasküler direnci, bunun sonucu ortalama kan basıncını düşürmektedir. Kardiyak debi etkilenmez veya hafif 13 azalır. Ancak desfluran konsantrasyonunu hızla yükseltilmesi sempatik aktivasyona yol açar ve kalp atım hızı kan basıncı ve katekolamin düzeyinde geçici bir artış gözlenir. Kalp atım hızı özellikle vaporizatörün açılmasıyla veya konsantrasyonu arttırıldığında yükselir. Bu dönemde arter basıncıda yükselebilir. Bu sempatik stimülasyon ajanın medüller merkezleri stimüle etmesi ile açıklanır. Bu etkiler izofluran kullanıldığında da görülmesine karşın daha az şiddettedir. Desfluran epinefrinin disritmi yapıcı etkine karşı miyokardın hassasiyetini artırmaz (6). 7) Sevofluran: Desfluran gibi flor ile halojenize edilmiş bir metil propil eterdir. Berrak, renksiz sıvı şeklinde olup yanıcı ve patlayıcı değildir. Gaz partisyon katsayısı desflurandan biraz yüksek, etkinliği ise enflurana yakındır. Mevcut inhalasyon anesteziklerinden daha hızlı etkili olması, kokusunun hoş olması, solunum yollarında irritasyon oluşturmamasının yanı sıra kardiyovasküler ve solunum sistemine istenmeyen etkilerinin daha az olması gibi özellikler indüksiyonda en çok tercih edilen inhalasyon ajanlarından biri olmasını sağlamıştır. Sevofluran hastanede yatan ve yatmadan tedavi gören pediatrik veya erişkin hastaların cerrahisinde, genel anestezinin indüksiyon ve idamesinde kullanılır. Sevofluran veya diğer halojenli ajanlara duyarlılığı olduğu bilinen hastalar ve malign hipertermiye bilinen veya şüpheli genetik duyarlılığı olan hastalarda sevofluran kullanılmamalıdır. Hipovolemi ve intrakraniyal hipertansiyonda kullanılması önerilmemektedir. Serebral metabolik oksijen tüketimini azaltır ve epileptik aktiviteye yol açmaz. Tidal volüm, solunum katsayısı ve ekspiryum sonu volümü en az etkileyen volatil anesteziktir. Solunum depresyonu ve bronkodilatatör etkisi izofluran ile eşdeğer orandadır. Çocuklarda indüksiyon sırasında entübasyon için yeterli 14 kas gevşemesi sağlamaktadır. Renal ve hepatik kan akımını hafif derecede azaltır. % 2-3 oranında metabolize olur. En önemli metaboliti flor iyonudur. Uzun süreli yüksek konsantrasyonda kullanımında serum flor düzeylerinin nefrotoksik düzeylere yaklaştığı bildirilmiştir. Sevofluran ayrıca desfluran gibi karbondioksit absorbanları ile reaksiyona girerek 5 değişik bileşik oluşturur. Bu bileşiklerden en önemlisi Bileşik A’dır. Her ne kadar Bileşik A’nın 100 ppm’in üzerinde farelerde karaciğer ve böbrek toksisitesine yol açtığı gösterilse de insanda bu denli yüksek düzeyler ve toksik etkileri bildirilmemiştir. Ancak olası yüksek düzeylere engel olmak için sevofluranın yüksek konsantrasyonlarda, uzun süre, düşük taze gaz akımı ile kullanımı doğru değildir. Soda lime gibi alkaliler sevofluranı, nefrotoksisitesi kanıtlanmış bir diğer ürüne (Compound A) indirgeyebilir. Compound A birikimi, solunum gazının ısısının yüksek olması, düşük akımlı anestezi ve kuru baryum hidroksit kullanılması, yüksek sevoflurane kullanılması ve uzun süre anestezi uygulanması ile artar. Kardiyovasküler Sistem Komplikasyonlar: Miyokardial kontraktiliteyi hafif derecede deprese eder. Sistemik kan basıncı ve vazodilatasyondaki düşüş izofluran ve desflurana göre daha azdır. Ancak kalp atım hızını pek etkilemediği için kardiyak debi izofluran ve desflurandaki gibi korunamaz. Koroner çalma sendromuna neden olmamaktadır. Epinefrinin disritmi yapıcı etkisine karşı miyokardın hassasiyetini artırmaz. Miyord iskemisine neden olmaz (6,7,8,9). 15 3.2. İntravenöz Anestezi İntranvenöz anesteziklerin tek başına veya genellikle azot protoksit veya oioidler ile birlikte kullanıldığı uygulama şeklidir. İntravenöz anestezik ilaçlar genel anestezi indüksiyonunda ve idamesinde kullanılır. İnhalasyon anestezikleri opioidlerle dengeli anestezi veya TIVA’da kombine şekilde kullanılabilir. Ayrıca bilinçli sedasyon oluşturmada da kullanılabilirler. İntravenöz anestezik ilaçlar olarak adlandırılsalar da bazıları IM, rektal, oral, transkütan veya transmukozal gibi yollarla da uygulanabilmektedir. İntravenöz anesteziklerin başlıca etkisi, doza bağlı olarak SSS depresyonu sonucu gözlenen sedasyon ve hipnozdur. Etkileri, çoğunun yağda erirliğinin fazla olması ve serebral perfüzyon oranının yüksek olmasına bağlı olarak hızlı başlar. Anestezik ilaçların intravenöz yolla verilmesi, etkinin hızlı başlamasını sağlar. Tek başına ya da kombine bir şekilde verilmelerini takiben, anestezi oluşturur. Anestezik ilaçların intravenöz yolla verilirken uygulama araçlarının basitliği, yanma ve çevre kirliliğine neden olamaması bu uygulamanın üstünlükleridir. Dikkatli bir şekilde yapılan uygulama ile ilacın ven dışı, arter içi verilmesi sonucu oluşabilecek komplikasyonlar da önlenebilmekte, rahat bir anestezi sağlanmaktadır. İntravenöz yol, damaryolu bulunduktan ve tesbit edildikten sonra ilacın verilmesi için en güvenilir yoldur; ancak oksijen verme ve entübasyon olanakları mevcut değilse bu ilaçların uygulanmaları sakıncalıdır (5). 16 3.2.1.intravenöz anestezikler Genel anestezi indüksiyonunda, anestezi idamesinde uygulanacak yöntemden bağımsız olarak, intravenöz anesteziklerin kullanımı tercih edilmektedir. Bu ilaçların en önemli özellikleri klerenslerinin yüksek veya dağılım völümlerinin düşük olmasıdır. Bu özelliklere sahip ilaç vücut dokularında fazla bir dağılıma uğramadan hızla atılır. Böylece vücutta birikim söz konusu olmadığından infüzyon süresinin uzunluğu, ilaç kesildikten sonra derlenme süresini fazla etkilememektedir. Context-sensitive yarılanma ömrü infüzyon süresi ile ilişkili olarak ilacın plazma konsantrasyonunun %50 oranında azalması için gerekli süredir. İntravenöz anesteziklerin infüzyonu sonlandırıldıktan sonra hastanın uyanması için gereken süreyi, eliminasyon yarı ömrüne göre daha doğru göstermesi nedeniyle klinik uygulamada önem taşımaktadır. Çoğu intravenöz ilaç, karaciğer tarafından metabolize edilerek eliminasyona uğrar. Suda çözünürlüğü fazla olan metabolitler böbrek yoluyla atılır. Çok az bir bölümü biliyer eksresyona uğrar. Bazı metabolitler aktif özelliktedir. Bu grupta yer alan ilaçlar için de inhalasyon anestezikleri için tanımlanan MAC’a eşdeğer olarak spesifik uyarılara yanıtın %50 denekte baskılandığı plazma ilaç konsantrasyonu tanımlanmıştır (5). 1) Barbitüratlar: En çok kullanılan intravenöz anestezikler olup barbitürik asidin suda çözünen sodyum tuzlarıdır. Genel anestezi indüksiyonunda ve idamede, dengeli anestezide hipnoz, bölgesel anestezide sedasyon sağlamak için kısa süreli girişimlerde tek ajan olarak ve konvülsiyon tedavisinde kullanılır. Barbitüratlar etki sürelerine göre sınıflara 17 ayrılır ve anestezide en fazla, çok kısa etki süreli tiopental sodyum kullanılır. Santral sinir sisteminde bilinci kontrol eden retiküler aktive edici sistemde depresyon yaparlar. Eksitatör nörotransmitter iletimini baskılayıp inhibitör olanların (GABA gibi) iletimini artırırlar. Proteine bağlanma oranı %60-80’dir. Lipit erirliğinin yüksek oluşu sonucu hızla beyine difüze olur ve bilinç kaybı bir kol-beyin dolaşım süresi içinde meydana gelir. Hızla redistribüsyona uğradığından beyindeki konsantrasyonu düşer ve kısa sürede uyanma gözlenir. Ancak tekrarlayan dozlarda vücutta biriktiğinden anestezi idamesinde kullanılmaz. Sodyum tiyopentolün %99’u karaciğerde metabolize olur. Kalanı idrarla değişmeden atılır. Eliminasyon yarı ömrü 6-12 satt olduğu için plazma konsantrasyonları uzun süre yüksek kalır, bilinçsizlik ve sedasyon hali beklenenden daha uzun süre devam eder, derlenme gecikir. Santral sinir sisteminde doza bağlı olarak hafif sedasyondan bilinç kaybına kadar giden depresyona yol açar. Analjezik etkisi yoktur. Aksine ağrıya duyarlılığı artırır. Kas gevşetici özelliği yoktur. Düşük dozlarda epilepsi nöbetlerinin durdurulmasında ve status epileptikusta yaygın olarak kullanılmaktadır. Solunum sayısı tidal volümü ve karbondioksite solunumsal cevabı azaltır. İndüksiyon dozlarında geçici apneye yol açar. Laringeal ve öksürük reflekslerini yeterince deprese edemediğinden uyaranlar ile hıçkırık, laringospazm veya bronkospazm gelişir. Hazır preparatları alkalidir bu nedenle uygulama yerinde venöz irritasyon yapar. 18 İntraarteriyel ve infiltrasyon şeklinde hatalı uygulama sonucu siddetli ağrı, doku hasarı ve nekrozuna yol açar. Sodyum tiyopental porfiriada kesinlikle kontraendikedir. Plesantayı geçerek fetusta depresyona neden olur. Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını büyük dozlarda deprese ederler. Kardiyovasküler Sistem Komplikasyonlar: Arteriyel kan basıncı ve kalp debisini düşürür, baroreseptör refleksi ile kalp atım hızını artırabilir. Miyokard depresyonu görülebilir. Enjeksiyon hızı, hastanın volüm durumu ve kardiyovasküler sistem hastalığının varlığı bu etkileri belirginleştirir. Hiperkapni ve hipoksi gelişmediği sürece kalpte ritm bozukluğu ve aritmilere neden olmaz. Taşikardi gelişebilir. 2) Benzodiapezinler: Bir benzen halkası ve 7 üyeli diazepin halkasından oluşurlar. Benzodiazepinler sedatif, antikonvülsif, kas gevşetici ve anksiyete giderici etkilere sahiptir. Özellikle preoperatif medikasyon, intravenöz sedasyon, anestezi indüksiyonu ve idamesi ve epileptik aktivitenin baskılanması amacıyla kullanılır. Birçok etkisi ve çeşitli yollardan uygulama olanağı sunması nedeniyle anestezide yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle midazolam (Dormicum), flunitrizepam (Rohypnol), diazepam (Valium), lorazepam (Ativan) premedikasyonda, anestezi indüksiyonunda, idamesinde, yoğun bakım ünitelerinde uzun süreli sedasyonda, hasta kontrollü sedasyonda, radyodiagnostik girişimlerde, bölgesel anestezide işlem öncesi ve işlem süresince sedasyon sağlamak amacıyla kullanılır. Benzodiazepinler büyük oranda plazma albüminine bağlanır. Karaciğer, böbrek hastalıkları ve beslenme bozukluklarında albümin düzeyindeki azalma 19 etkilerini şiddetlendirir. IV uygulama sonrası öncelikle santral sinir sistemi olmak üzere damardan zengin dokulara, sonrasında bu dokulardan kas dokusuna en son yağ dokusuna dağılır. Eliminasyon, karaciğer yoluyladır. Safra ile atılan diazepamın bir kısmı gastrointestinal sistemden absorbe olarak özellikle yüksek doz uygulamalarında 4-6 saat sonra tekrar sedasyona neden olur. Diazepam ayrıca karaciğerde oksidasyon ve konjugasyonla yıkılır. Metabolitleri aktif olup yarı ömürleri uzun olduğu için özellikle tekrarlanan uygulamalarından sonra ayılma gecikebilir, uzun süren sersemlik olabilir. Anestezi uygulamasında bu grupta yer alan midazolam en çok, diazepam ve lorazepam ise daha az kullanılmaktadır. Bu üç benzodiazepinden lipit erirliği en fazla olan midozalamdır. Etkisinin başlaması ve süresi, diğer ikisine göre daha hızlıdır. Diazepam ve lorazepamın uzun eliminasyon yarı ömrü aynı zamanda sedasyonun uzaması ve derlenmenin gecikmesi ile sonuçlanır. Midazolam, hem suda hem de yağda çözünür. Diğerleri gibi çözücü olarak propilen glikole gerek göstermediğinden, İV ve İM enjeksiyonları ağrı ve irritasyon yapmaz. Benzodiazepinler SSS’de özel reseptörlerine bağlanarak GABA’nın inhibitör etkisini artırırlar. Serebral oksijen tüketimini, kan akımını ve ICP’yi düşürürler. Epilepsi eşiğini yükseltirler. Grandmal nöbet kontrolünde ve önlemesinde etkilidirler. Analjezik etkileri yoktur. Sedatif dozlarda anterograd amnezi yaparlar. Spinal kor seviyesinde hafif kas gevşemesi sağlarlar. Alerjik reaksiyonlar yok denecek kadar azdır. Benzodiazepinler, volatil anesteziklerin MAC değerini %30 azaltırlar. Diazepam gebelikte konjenital anomali riski nedeniyle kullanılmamalıdır. Yine diazepama tolerans, fiziksel ve psişik bağımlılık gelişir. Yoksunluk sendromuna benzer bir tablo oluşur. 20 Flumazenil, kompetitif benzodiazepin reseptör antagonistidir. Benzodiazepinin uzamış etkisini ortadan kaldırmak için 0,2-0,3 mg dozunda İV her dakikada titre edilerek total doz 3 mg oluncaya kadar uyanması geciken olgularda uygulanabilir. Kardiyovasküler Sistem Komplikasyonları: Kardiyovasküler sistemdeki değişiklikleri minimaldir. Sistemik vazodilatasyona ve kalp debisinde orta derecede azalamaya yol açarlar. Kalp atım hızı genellikle etkilenmez. Büyük miktarda ve opioidle birlikte kullanıldıklarında hipovolemik veya kardiyak hastalarda, hemodinamik değişikliklerde artma gözlenir. Midazolamın kardiyovasküler etkileri diazepama göre göre daha fazladır. 3) Opioidler: Opioidler, anestezi uygulamalarında premedikasyon, indüksiyon, idame ve postoperatif ağrı kontrolünde kullanımlarının yanı sıra yoğun bakım ünitelerinde de sık kullanılanılır. Opioid grubu ilaçlar papaver somniferumdan elde edilen opium deriveleridir. Opioidler güçlü analjezik etkili ilaçlardır, santral sinir sistemindeki endojen opioid reseptörlerini taklit ederek analjezi sağlar. Analjezi sağlamanın yanı sıra yüksek dozlarda anestezi amacıylada kullanılmaktadır. Santral sinir sistemi ve diğer dokularda bulunan spesifik reseptörlere bağlanarak etki eden, primer olarak analjezi amaçlı kullanılan, doğal, sentetik veya yarı sentetik yapıda ajanlardır. Morfin, kodein, papaverin doğal; eroin, dilaudid yarı sentetik; meperidin, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil ise sentetik yapıda ajanlardır. Opioidler santral sinir sisteminde, özellikle beyin sapı ve spinal korda ve diğer dokulardaki pre ve postsinaptik stereospesifik opioid reseptörlerine bağlanarak etki gösterir. Ağrılı uyaranların neden olduğu otonom, endokrin ve somatik yanıtları her zaman yeteri kadar suprese edemezler. Bu sakınca, yanıtları kontrol eden 21 ilaçların kombinasyonu ile ortadan kaldırılabilmektedir. Opioidler hızlı etkilidir; ancak maksimum etkiye ulaşmaları için geçen süre birbirinden farklıdır. Alfentanil ile maksimum etki en kısa sürede elde edilmektedir. Opioidlere aşırı duyarlılığı olanlarda, akut solunum depresyonu, akut astım atağı, üst solunum yolu obstrüksiyonu, amfizem, kifoskolyoz, kafa travmaları, kafa içi basıncın arttığı durumlar, MAO inhibitörü kullananlarda, hepatik yetmezlikte, hipovolemi, şok, hipotansiyon, miksödem, addison hastalığı, akut alkol zehirlenmeleri, deliryum trimens, konvulsif bozukluklarda opioidler uygulanmamalıdır. Nörofizyolojik fonksiyon olarak SSS’i tümüyle deprese diğer genel anesteziklere göre etkileri daha spesifiktir. Opioidler primer olarak endorfinlerin reseptörlere bağlanmasını azaltarak, ağrının modülasyonundan sorumlu sistemi aktive eder. Analjezi dışındada etkileri vardır. Sanral yolla sedasyon, anksiyolizis, öföri, miyozis, bradikardi, hipotansiyon, kas rijiditesi, bulantı-kusma, antitusif etki, hipotermi, hipoventilasyon, erken yada geç solunum depresyonu gibi etkilere neden olurlar. Primer eliminasyon yeri karaciğerdir. Çoğunluğu idrar yoluyla atılan metabolitlere yıkılılar. Ancak morfin metabolitlerinin birikimi böbrek yetmezlikli hastalarda uzun süren narkoza ve solunum depresyonuna yol açabilir. Opioidler doza bağlı olarak sedasyon ve analjezi sağlarlar. Yüksek dozlarda bilinç kaybı da oluşturabilirler. Volatil ve gaz anesteziklerin MAC değerini düşürürler. Serebral kan akımını ve metabolizma hızını azaltırlar. 22 Beyin sapında solunum merkezini deprese ederler. Önce yalnız solunum sayısı, yüksek dozlarda tidal volüm de azalır. Bronkospazm gelişebilir. Göğüs ve karın kaslarında belirgin sertliğe neden olurlar. Kardiyovasküler Sistem Komlikasyonları: Miyokard kontraktilitesinde önemli bir değişiklik yapmazlar. Diğer anesteziklerle birlikte kullanıldıklarında bu etki belirginleşir. Sadece meperidin miyokardı deprese eder. Sempatik tonustaki azalma sonucu sistemik vasküler rezistans orta derecede azalır. Morfin ve meperidine bağlı histamin salınımı bu etkiyi artırır ve hipotansiyon gözlenir. Meperidin, kalp hızını artırırken, diğerleri vagal etki ile bradikardiye yol açar. Hemodinamiyi önemli ölçüde etkilemedikleri için hemodinamisi ve genel durumu kötü hastalarda tercih edilen ilaçlardır. 4) Propofol: Kimyasal olarak, 2,6-diizopropil fenol yapısında olup kısa süreli cerrahi girişimlerde çabuk derlenme sağlaması ve birçok üstün özelliğiyle günümüzde tercih edilen bir anesteziktir. Propofol suda az erir, bu nedenle % 10 soya yağı içindeki %1’lik emülsiyonu kullanılır. Solüsyon nötral pH’dadır. Anestezi indüksiyonu, anestezi idamesinde diğer ajanlarla kombine şekilde ya da tek ajan olarak, yoğun bakım ve bölgesel anestezi sırasında ve ameliyathane dışı diyagnostik ve girişimsel uygulamalar sırasında sedasyon amacıyla kullanılır, proteine bağlanma oranı %98’dir. Lipit erirliği yüksektir. Hızlı bilinç kaybı ve hızlı uyanma sağlar. İlacın verilmesini takiben bir kol beyin zamanında bilinç kaybı oluşur ve dozun etkisi 3–10 dakika sürer. Bu özelliği nedeniyle günübirlik olgularda küçük cerrahi girişimlerde tercih edilir. Karaciğerde inaktif metabolitlere yıkılır ve büyük oranda idrarla atılır. Propofol infüzyonu kesildikten sonra 30 dakika içinde hasta yardımsız ayakta durabilir. Büyük miktarlarda ve uzun süreli infüzyondan sonra ayılma gecikebilir ve 23 çekilme sendromu görülebilir. Bulantı, kusma, baş ağrısı ve huzursuzluk gibi postoperatif yan etkilerinin çok nadir olması, uyuma ve uyanmanın hızlı ve sorunsuz olması, histamin salınımına neden olmaması, tiopental gibi antanaljezik olmaması gibi özelliklerinin yanı sıra postoperatif dönemde hafif analjezik etki göstermesi tercih edilmesini sağlayan özellikleridir. Propofol serebral kan akımını, oksijen tüketimini ve ICP’yi azaltır. Analjezik özelliği yoktur. Antikonvülsan etkinliği yoktur. Doza bağlı olarak tidal volüm ve solunum sayısını azaltır, apneye yol açabilir. Üst havayolu reflekslerini deprese edebilir. Histamin salınımına neden olmaz ve hafif bir bronkodilatasyon sağlar. Antiemetik ve antiprütirik etkileri vardır. İndüksiyonda zaman zaman istemsiz kas seyirmesi, spontan istemsiz hareketler ve hıçkırık gibi yan etkiler görülebilir, İV uygulamada irritasyon, ağrıyaneden olur. Önceden verilen opioidler veya birlikte verilen lidokain ağrıyı azaltır. Anestezi sonrası bilinç bulanıklığı, kognitif ve psikomotor fonksiyondaki etkilenme barbüratlara göre daha azdır. İndüksiyon amacıyla 2-2,5 (1-3) mg/kg İV olarak verilerken idamede 3-15 mg/kg/saat hızındaki infüzyonu kullanılır. Yenidoğan ve küçük bebeklerde kullanımı konusunda yeterli veri olmaması nedeniyle 3 yaş altındaki çocuklarda kullanımı önerilmemektedir. Propofol ve içindeki maddelere aşırı duyarlık söz konusu olduğunda, bradikardik, hipotansif, ve kardiyak outputu düşük hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Enjeksiyon yerinde ağrı propofolun en önemli komplikasyonudur. Ağrıyı önlemek için enjeksiyon için geniş bir ven seçilmeli, uygulamadan birkaç dakika önce 1-2 mcg/kg fentanil veya 10mcg/kg alfentanil veya 0.5-1mg/kg lidokain verilmelidir. Enjeksiyon yerine enjeksiyon öncesi pomad sürülebilir. 24 Kardiyovasküler Sistem Komplikasyonları: Kardiyovasküler sistemi deprese ederek, dozla ilişkili olarak kan basıncı ve kardiyak debiyi düşürür. Kalp atım hızını pek etkilemez veya hafif azaltır. Bu etkiler hızlı enjeksiyon ile, opioidlerle birlikte kullanıldığında ve ileri yaş grubunda daha belirgindir. Propofolün en belirgin etkisi anestezi indüksiyonu sırasında arteriyel kan basıncını düşürmektir. Arteriyel kan basıncında; sistemik vasküler direnç (SVR), kardiyak kontraktilite ve önyükte azalmaya bağlı düşmeye neden olur. Buna santral yolla sempatik vazokonstrüktör aktiviteyi azaltıcı ve vagal aktiviteyi arttırıcı etkisi sonucu gelişen kalp hızında hafif azalmanın da katkısı olabilir. Vagotonik etkisi indüksiyondan önce verilen atropin veya glikopirolat ile önlenebilir. Myokardiyal depresan etkisi ve vazodilatasyon, doza ve plazma konsantrasyonuna bağlıdır. Propofolün vazodilatatör etkisi, sempatik aktivitede azalma ve düz kaslarda hücre içi Ca++mobilizasyonuna direkt etkisi ile oluşur. Kardiyovasküler hastalık varlığından bağımsız olarak 2-2,5 mg/kg indüksiyon dozu sistolik kan basıncında kontrol değerine göre % 25-40 oranında düşmeye neden olabilir. Benzer değişiklikler diyastolik ve ortalama kan basınçlarında da görülür. Sistolik ve diyastolik basınçlarda düşme 1 dakika içinde belirginleşir, en az 5 dakika sürer. Arteriyel basınçta düşme; kardiyak output (CO) ve kardiyak indekste (CI) % 15-25 düşme ile beraberdir. Sol ventrikül atım iş indeksi de % 30 düşer. Ancak hipotansiyon, laringoskopi ve entübasyon ile oluşan uyarı ile geri çevrilir. Hipotansiyonu şiddetlendiren faktörler; yüksek doz, hızlı enjeksiyon, tekrarlayan dozlar ve ileri yaştır. Propofol, özellikle normokarbi veya hipokarbi durumlarında hipotansiyona normal arteriyel barorefleks cevabı belirgin olarak bozar. 25 5) Ketamin: Ketamin yağda eriyebilen, siklohensamin grubundan bir dissosiatif anesteziktir. Fiziksel, kimyasal özellikleri ve klinik etkileri bakımından diğer intravenöz anesteziklerden farklıdır. Suda eriyen bir tuz olup berrak, renksiz ve oda ısısında stabil bir solüsyondur, pH’sı 3,5–5,5’tur. Ketaminin yağda erirliği yüksektir. Enjeksiyonu takiben ilaç önce beyin ve kanlanması fazla olan dokulara gider. Daha sonra diğer dokulara dağılır ve santral sinir sistemindeki etkileri bu dağılım sonunda ortadan kalkar. Karaciğerde mikrozomal enzimlerce yıkılır ve yıkım ürünleri böbrekler yoluyla vücuttan uzaklaştırılır. Yıkım ürünlerinden biri olan norketamin hipnotik etkili olup bilincin dönmesinden sonra görülen uzun süreli sersemlik ve tam uyanamamanın nedeni olarak gösterilmektedir. Ketaminin kısa aralıklarla uygulanması kronik tolerans gelişmesine neden olur. Korteks ve talamus arasındaki normal işlevsel ilişkiyi deprese eder. Bunun yanı sıra limbik sistemi aktive eder. Sonuç olarak talamokortikal yollarda bir ayrışma yani dissosiasyon meydana getirir. Bu nedenle ketaminin yaptığı anesteziye “dissosiatif anestezi” de denir. Hasta, şizofreninin katatoni tablosunu çağrıştıran bir tablo sergiler. Yani çevreden kopuk ve yanıtsızdır. Beyin afferent uyarıları değerlendirerek uygun cevabı veremez. Naloksan ketaminin etkilerini antagonize eder. Ketamin iyi bir hipnotik ve oldukça güçlü bir analjezik etkiye sahiptir. Serebral kan akımını ve ICP’yi artırır. Bu nedeniyle intrakraniyal kitlesi olan hastalarda kullanılmamalıdır. Solunum hızını, tidal volüm ve hiperkarbiye cevabı hafif derecede deprese eder. Yutkunma gibi laringeal koruyucu refleksler aktif kalır. Bronşları dilate eder, havayolu direncini azaltır. Sekresyon artışına yol açar. Bunların yanı sıra kas tonusu artışı, miyoklinik 26 hareketler, nistagmus, çift görme, blefarospazm ve göz içi basıncı artışı gözlenir. İndüksiyonda 0,5-2 mg/kg iv veya 3-5 mg/kg im verilir. Sedasyon ve analjezi amacıyla İV yolla 0,2-0,5 mg/kg gibi düşük dozlarda titre edilerek uygulanır. Uzun süren girişimlerde, azotprotoksit ve kas gevşeticilerle kombine bir şekilde, %0,1’lik solüsyonu 30–50 mg/kg/saat hızda infüzyon şeklinde verilebilir. Kardiyovasküler Sistem Komplikasyonları: Diğer anestezik ilaçların aksine kalp atım hızı, kardiyak debi, sistemik ve pulmoner arter basınçlarını artırır. Kan basıncı ve kalp atım hızında enjeksiyonu takiben 3-4 dakika içinde artış söz konusudur. Bu etki, ketaminin sempatik sinir sistemini stimüle etmesi sonucu ortaya çıkar. Ve özellikle hipovolemik şoktaki hastaların indüksiyonunda tercih edlimesini sağlar. Ancak kalp hastalığı veya hipertansiyonu olan hastalarda miyokardın oksijen ihtiyacını artırdığı ve yüksek dozlarda da miyokardı deprese ettiği unutulmamalıdır. 6) Etomidat: Etomidat, non-barbitürat bir intravenöz anestezik olup imidazol türevidir. İlk kez 1973 yılında kullanılmıştır. Kimyasal yapı olarak hiç bir intravenöz anesteziğe benzemez. İnfüzyon ve indüksiyon için propilen glikol veya kromofor-L içinde çözünmüş ve pH’sı 8,1 olan solüsyonları kullanılır. Hızlı etkilidir, bir kol beyin zamanında hipnoz sağlar, analjezik etkisi yoktur. Uyanma, redistribüsyon sonucu ilaç düzeyinin santral sinir sisteminde düşmesi sonucu olur. Tiopentalden daha etkindir. Büyük bir kısmı albümine bağlanır (%76). Plazma ve karaciğer esterazlarınca metabolize olur, 27 metabolitlerinin büyük kısmı idrarla, az bir kısmı ise safra ile atılır. %2’lik kısmı ise değişmeden idrarla atılmaktadır. Analjezik etkisi yoktur. Serebral kan akımı, metabolizma hızı ve ICP’yi düşürür. Epilepsi anamnezi olan hastalarda eşiği düşürüp epileptik aktiviteyi artırdığı için dikkatli kullanılmalıdır. Histamin salınımına yol açmaz. İndüksiyon dozlarında bile geçici apne görülebilir. Küçük venlere verildiğinde ağrı, enjeksiyondan sonra istemsiz hareketler ve miyoklonus görülebilir. Postoperatif bulantı-kusma diğer anesteziklere göre daha sık görülür. Ayrıca psödokolinesterazı inhibe eder. İndüksiyonda 0,3 (0.2-0.6) mg/kg dozunda kullanılmaktadır. Kardiyovasküler Sistem Komplikasyonları: Kalp atım hızı, sistemik kan basıncı ve kardiyak debiye etkileri minimaldir. Nadiren aritmiye neden olur. Kardiyak kontraktilite değişmemekte veya çok az miktarda azalmakta, kalp hızı, kardiyak output ve stroke volüm genelde sabit kalmaktadır. Santral venöz basınç ve myokardial O2 alımı değişmemekte, pulmoner arter ve sol ventrikül end-diastolik basınçları ise geçici olarak artmaktadır. Kardiopulmoner hastalığı olmayan hastalarda 0,3 mg/kg dozda İV etomidat uygulaması ile kalp atım hızı, stroke volüm ve santral venöz basınçta (CVP) belirgin bir değişim olmamaktadır. Ancak ortalama arter basıncı %15 oranında, periferik vasküler rezistans %17 oranında, miyokardial O2 tüketimi % 14 oranında azalmaktadır. Tüm bunlar etomidatın kardiak rezervi düşük hastalarda, uygun bir intravenöz ajan olduğunu ortaya koymaktadır. 7) Droperidol: Bir butirofenondur. Özellikle fentanil gibi opioidlerle birlikte nörolept analjezide (amnezi, analjezi, hareketsizlik ve çevreye 28 duyarsızlık) kullanılmaktadır. Genel anestezi uygulamalarında ise azot protoksit eklenmesi ile nörolept anestezi sağlanır. Etkisini dopamin reseptörlerini bloke ederek gösterir. Karaciğerde metabolize edilir ve metabolitleri idrarla atılır. Etkisi 5-6 dk içinde başlamasına rağmen uzun sürer. Serebral vazokonstrüksiyon ile kan akımını ve ICP’i azaltır. Alışılmış dozlarda solunum depresyonu yapmaz. Antiemetik özelliği vardır. Bu amaçla intraoperatif düşük dozlarda kullanılmaktadır. Nadiren ekstrapiramidal semptomlar ortaya çıkmasına neden olur. Ayrıca feokromositomalı hastalarda droperidol kullanımından kaçınılmalıdr. Kardiyovasküler Sistem Komplikasyonları: Yaptığı a-adrenerjik blokaj ile arteriyel kan basıncını düşürür. Geçici taşikardi ve hipotansiyona neden olur. Antiaritmiktir (5,6,7,8,9). 4. SONUÇ Anestezi ve cerrahi girişimler vital fonksiyonları olumsuz şekilde etkileyen, hastaların her an geçici veya kalıcı zarar görebilecekleri hatta hayatlarını kaybedebilecekleri uygulamalardır. Anesteziye bağlı mortalite veya morbiditenin azaltılması, bu ilaçların sistemler üzerine etilerinin iyi bilinmesi ile ilişkili olmalıdır. 29 5. KAYNAKLAR 1. Leroy DV: History of Anesthetic Practise. In: RD Miller ed. Anesthesia. New york: Churhill Livingstone, 1994, S: 9-19 2. Vincent JC: The History of Anesthesiology, ın Principles of Anesthesiology, Philadelphia: Lea&Febiger, 1993, S: 3-28 3. Esener ZK: Türkiye’ de Anesteziyolojinin Gelişimi. Türkiyede Anesteziyoloji, İstanbul, 1996, S: 1-5 4. Young WL. Effects of the Desflurane on the Central Nervous system. Anesth Analg, 1992, 75, 32-7 5. Van Hemelrijck J, White PF. Nonopioid İntravenous Anesthesia. In: Barash PG, cullen BF, Stoelting RK. Clinical anesthesia, 1997, 31183 6. Kenna JG, Jones RM. The Organ Toxicity of İnhaled Anesthetics. Anesth Analg 1995, 81, 51-56 7. Kayhan Z, Klinik Anestezi. 2. baskı. İstanbul: Logos yayıncılık,1997, S: 56-63 8. Korfalı G, Anestezide Temel Konular, Nobel Tıp Kitabevleri, 2003, S: 22-64 9. Süzer Ö, Farmakolojinin Temelleri, Nobel Tıp Kitabevleri. İstanbul, 2002, S: 58-82 30 6. ÖZGEÇMİŞ 23 Şubat 1989’ da Antalya’ da doğdum. İlk ve orta öğrenimimi 2003 yılında Antalya Başöğretmen Atatürk İ.Ö. okulunda tamamladım. 2007 yılında Antalya Anadolu Lisesinden mezun oldum ve aynı yıl Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 31
