Kriyoterapi sonrası ise
advertisement
Prof.Dr. Hamdi R. Memişoğlu Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji A.B.D. Son yıllarda kriyoterapi alanında birçok gelişmeler gözlenmektedir. Bir dermatolojik cerrahi yöntem olarak, deri kanserleri, aktinik keratoz ve lentigo maligna gibi lezyonlarda %90’ların üzerinde kür oranı sağlanması kozmetik sonuçların iyi olması, ucuz ve kolay uygulanabilirliğinin yanısıra birçok lezyonun bu yöntemle tedavi edilebilmesi, tedavi için yaş sınırı gözetmemesi, kriyoterapinin çekiciliğini arttırmaktadır. Günümüzde ultrason ile tümör derinliklerinin ölçülebilmesi, ısı monitör sistemlerinin kullanılmasının yanı sıra belkide pek yakın gelecekte helyum kriyoterapi sistemlerinin kullanıma girmesi ile kriyoterapi dermatolojide çok daha yaygın kullanılan bir tedavi aracı olacaktır. Yine son zamanlarda gelişme gösteren güneşe bağlı hasar görmüş deride kryopeel uygulaması, kimyasal peeling yöntemine bir alternatif oluşturmaktadır. a 2500 yıl önce Mısırlılar yaralanmalarda ve enflamasyonların tedavisinde soğuk uygulamasını başarı ile kullanmışlardır. Hippocrates (M.Ö. 460-370) travmatik ağrıların yanı sıra kemik kökenli ağrıların azaltılmasında da soğuğun etkisinden söz etmiştir. a 1661 yılında Thomas Bartholinus’un kar ve buzun tıbbi amaçlı kullanımını ilk kez tartıştığı görülmektedir. a Bir Fransız askeri cerrah olan Baron Dominique-jean Larrey (1766-1842) amputasyonlar sırasında ekstremiteye kar uygulaması ile çok daha az ağrı hissedildiğini ve kanama olmadığını gözlemiştir. a 1885 yılında ise Carl Gerhardt deri tüberkülozunun tedavisinde ilk kez soğuk tedavisini kullanmıştır. a 1895 yılında Linde’nin likid hava ve nitrojeni ticari amaçlı üretmesi ile modern kriyoterapiye bir adım daha atılmıştır a 1899 yılında Newyork’lu bir dermatolog olan White pamuk uçlu aplikatörü likefiye hava içine batırarak verruka, nevüs, prekanseröz lezyonlar ve bazı cilt kanserlerini başarı ile tedavi etmiştir. a 1905 yılına gelindiğinde ise Juliusberg dermatolojik hastalıkların tedavisinde likid karbondioksid ile dondurma yöntemini tanımlamıştır. 1900’lü yılların başlarında William Allen Pusey Amerika’da nevüs ve akne tedavisinde likid karbon dioksidi kullanan ilk dermatolog olmuştur. a 1907 yılında Newyork’lu dermatolog Whitehouse geliştirdiği sprey yöntemi ile multipl deri kanserlerinin tedavisinde mükemmel sonuçlar almıştır. a a 1940’lı yıllarda Allington likid nitrojeni tanıtmıştır. Modern anlamda kriyoterapinin doğuşu ise 1961 yılında Amerikalı bir cerrah olan Irving Cooper’un uğraşıları sonucu ortaya çıkmıştır. Irving Cooper ilk likid nitrojen kullanan aracı planlamışlardır. a Torre bu dönemlerde yaptığı çalışmalarla Cooper’in çalışmalarına öncü olmuştur. a Aynı dönemlerde Turin ve Fasano freon gazı ve nitrojen protoxide kullanmışlardır. a Torre son olarak likid helyum kullanan kriyoterapi cihazların tasarımları ile uğraşmaktadır. Ekstrasellüler buz oluşumu Kriyoterapinin ilk uygulandığı zamanlarda hücre ölümüne neden olan başlıca etkinin dokularda buz oluşumu ve buz kristallerinin ortaya çıkması ile mekanik hasarlanma oluştuğu düşünülüyordu. Gözlemler sonucuna göre in vitro hücrelerin dondurulması önce ekstrasellüler buz oluşumuna neden olmakta ve hücreler dereceli olarak sıkışmaktadır. Ancak donma erime süreçlerinde intrasellüler ve extrasellüler kompartmanlardaki volüm değişiklikleri hücre membranlarında hasarlanma oluşturabilmektedir. Tek başına ekstrasellüler buz oluşumunun hücreleri öldürmeye yeterli olmadığı görülmüştür. Kriyoterapi sırasında ısı değişiklikleri hızlı olursa intrasellüler buz oluşumu kaçınılmaz olur ve bu fiziksel olarak çok daha hasarlayıcı olabilir. Hipertonik hasar Ekstrasellüler buz oluştuğunda, ekstrasellüler su azalmakta ve buna bağlı olarak kalan sıvıda solid konsantrasyonu artmaktadır. Hücreler ile ekstrasellüler sıvı arasında osmotik gradient değişikliklerin oluşumu elektrolitlerin hücre dışına çıkmasına, hücre volümünün düşmesine ve hücre membranın hasarlanmasına neden olmaktadır. Hızlı elektrolit transferinin hücre proteinlerinde ve enzim sistemlerinde hasara neden olduğu da suçlanan nedenler arasında yer almış ve kriyoterapi sırasında oluşan ısı gradientleri özellikle de erime periyodunda oluşan değişimin bu anlamda hasara neden olduğu ileri sürülmüştür. Sensitizasyon Eritrositler kullanılarak yapılan deneylerde gerekli hipertonik durumlar oluşturulsa bile gross hücre hasarı oluşturulamamıştır. Bunun sonucunda hasarlanmanın hücre membranlarındaki fosfolipidlerin bozulması sonucu oluşan bir sensitizasyon hasarlanması olduğu fikri ortaya atılmıştır. Ancak bu fikir araştırıcılar tarafından doğrulanmamıştır. İntrasellüler buz oluşumu Extrasellüler buz oluşumu ve sensitizasyon hasarı sadece donma yavaş olduğu zaman oluşabilir. Hızlı donma sırasında intrasellüler buz oluşur. Bu durum daha çok hücre ölümüne neden olmaktadır. Mitokondri ve endoplazmik retikülüm gibi hücre organellerinin hasarlanmasının intrasellüler buz oluşumunun oluşturduğu zarar sonucu ortaya çıktığı belirtilmektedir. Oluşan buz kristallerinin çapı da oldukça önemlidir, büyük kristallerin daha büyük hasara neden olduğu bilinmektedir. Kanıtların çoğu intrasellüler buz oluşumu ölümcüldür genel prensibini desteklemektedir. Kriyoterapi uygulamasını izleyerek yavaş erime süresinde buzun rekristalizasyonunun doku hasarlanmasına neden olması muhtemeldir. Bu son durum başlangıçtaki dondurma işleminin yol açtığı hücre ölümü kadar öneme sahiptir. Dolaşımsal değişiklikler a Erken endotelyal hasarlanma ve ödem, dolaşımla ilgili fonksiyon bozukluklarına yol açar. a Kapiller ve venöz tıkanıklıklar tedaviden günler sonra ortaya çıkıp anoksi, ileri derecede hücre ölümü ve doku nekrozuna neden olur. İmmünolojik kanıtlar Kriyoterapi; tümör hücrelerine karşı immünolojik reaksiyonlar göstermektedir. Tek doz kriyoterapi almış tümörlü bir hayvandan alınan lenfosit ve serumun, kriyoterapi almamış identik tümörlü aynı tür başka hayvandan alınan lenfosit ve serumdan daha fazla sitotoksisiteye sahip olduğu gözlenmiştir. Bu yanıtın, dokuya özel olduğu ve donma sırasında ya da sonrasında tümör spesifik antijenlerin salınımı ile uyarıldığı gösterilmiştir. Yine diğer araştırmacılar da prostat gibi dokuların kriyoterapisi sonrası immün reaksiyonların etkilerini gözlemlemişlerdir. Bununla birlikte bu gibi bulguların insan derisi kriyoterapi uygulamalarında kanıtlanması önem taşımaktadır. Kriyoterapide kullanılan ekipmanlar ve kriyojenler oldukça çeşitlilik göstermektedir. Kriyoterapide likid nitrojen, karbondioksit, nitrozoxide, etilkloride, çeşitli fluoracarbon gazları ve bunların karışımları kullanılmış, bir kısmı da halen kullanılmaktadır. Likid nitrojenin bulunamadığı durumlarda ikinci en iyi alternatif nitroz oksid olup kaynama derecesi - 80°C dir. Ancak malign tümörlerin tedavisinde önerilmemektedir. KRİYOJEN SICAKLIK Karbondioksit (Solid) - 300C Karbondioksit karı - 790C Likid nitroz oksit - 890C Likid nitrojen - 1960C Subcooled likid nitrojen - 2050C Likid helium - 2680C Ekipman a Rutin klinik uygulamalar için en sık kullanılan ekipman, dondurucu olarak hemen her yerde bulunabilen likid nitrojen kullanan sistemlerdir. Likid nitrojen hücre ölümüne yol açması nedeni ile premaling ve malign deri lezyonlarının başlıca tedavi yöntemi olarak dikkati çekmektedir. a En basit ekipman dipstick yönteminde kullanılmaktadır. Uzun süredir uygulanmakta olan bu yöntemde bir pamuk-yün swap veya bakır disk kullanılmaktadır. Swap veya disk likid nitrojen içeren metal termos içine batırıldıktan sonra tedavi edilecek alana uygulanmaktadır. Ekipman a El tipi sprey ünitesi: Rutin uygulamalarda ayaktan tedavi gören hastalar için birçok dermatolog tarafından kullanılmaktadır a Kompakt masaüstü ünite: Hem sprey hem de kryoprob uygulamaları yapılabilen özelliğe sahiptir a Bu üniteler, tedavi alanlarının büyüklüğü ve özelliklerine göre değişik çapta sprey ve prob uçlar içermektedir. a Problar genellikle silindirik bir yapıya sahip olup, deriye temas eden yüzeyleri düz olan probların tercih edilmesi gerekmektedir. Ekipman Kriyoterapi uygulamalarında çeşitli yardımcı aletler de kullanılmaktadır. Bunlar arasında; a Yalıtkan nitelikteki ucu kesik koniler: Sınırlı bir alana sprey uygulaması gerektiğinde kullanılmaktadır. Bu yöntemle ısıdaki düşüş çok hızlı olmakta ve açık sprey uygulamalarından daha hasarlayıcı etki göstermektedir. Yeni tasarım cihazlarda ünite ucuna monte edilerek içerisinden likid nitrojen geçirilen ve deri üzerine bir miktar bastırılarak uygulanan enstrumanlar da bulunmaktadır. a Plastik retraktörler: Göz çevresine yerleşmiş lezyonlarda, gözü korumak için plastik göz kapağı retraktörleri gereklidir. Ekipman Monitor cihazları: Benign ve düz yüzeyli, küçük premalign ve malign lezyonlar herhangi bir monitörizasyon gerektirmeden likid nitrojen ile kriyoterapi uygulanarak tedavi edilebilir. Ancak derin yerleşimli ve geniş hacimli lezyonlarının tedavisinde dikkatli bir derinlik-doz monitör uygulaması yapılmalıdır. Bu uygulamada pyrometerthermocouple kombinasyonu en sık kullanılan kombinasyondur. Bunun yanı sıra monitörizasyonda impedance/resistance metodu da kullanılmaktadır. Dokudan kaybedilen ısının ölçümü esasına dayanan ısı akımı ölçümü ve thermography gibi yöntemler deneysel düzeyde kullanılmaktadır. Ekipman Tedavi öncesinde, tedavi sırasında ve sonrasında Derma-scan (ultrasonografi) kullanımı yararlı bir yardımcı yöntemdir. Derma-scan a Tedaviden Tedaviden önce; önce; tümörün tümörün kemik kemik yapı yapı ile ilişkisi olup olmadığını gösterir. Tümörün derinliğinin saptanmasına yardımcı olur. a Kriyoterapi sırasında; termokupların uygun yere yerleştirilip yerleştirilmediğini ve buz topu oluşumunu gösterir. a Kriyoterapi sonrası ise; yaranın iyileşme derecesi ve rekürrens olup olmadığını izlenmesine olanak sağlar. Likid nitrojenin 25-35 litrelik izole kaplar içinde depolanmaktadır. Bu tip kaplarda likid nitrojen 3 aya kadar korunabilmektedir. Benign ve prekanseröz lezyonlar genellikle malign olan lezyonlara oranla daha yüzeyel tedavi gerektirirler. Yeterli bir tedavi için gerekli olan uygulama zamanı; a Lezyonun kalınlığına a Büyüklüğüne a Lokalizasyonuna a Karakterine a a Dondurma tekniğine Basınç uygulanıp uygulanmamasına göre değişiklikler göstermektedir. Uygulama Benign lezyonlar tedavi edilirken daha iyi kozmetik sonuç almak açısından; a Kriyoterapi dozunu biraz az tutmak ve gerekirse tekrar tedavi uygulamak, kriyoterapi dozunda aşırıya kaçamaktan daha uygundur. a Uzun süreli basınç uygulayarak veya aynı seansta aynı alana tekrarlayan dondurma işlemi kalıcı hipopigmentasyon ve yüzeyel atrofiye neden olabilir. Uygulama Kriyoterapide; a a a a Açık sprey Kapalı sprey Prob Pamuk uçlu aplikatörler ile uygulama yapılabilmektedir. Uygulama Dipstick yöntemi: En En basit basit uygulama tekniği dipstick yöntemidir. Uzun süredir kullanılan bu yöntemde bir pamuk-yün swap veya bakır disk kullanılmaktadır. Swap veya disk likid nitrojen içeren metal termos içine batırıldıktan sonra tedavi edilecek alana uygulanır. Uygulama süresi tedavi edilecek lezyonun cinsine ve boyutuna göre değişmektedir. Uzun süreli donma elde etmek için tekrar tekrar likid nitrojen içine aplikatörü batırmak ve lezyon üzerine uygulama yapmak gerekmektedir. Çevre ısısı, uygulama basıncı gibi çeşitli değişkenler karşısında bu yöntemi standardize etmek oldukça güçtür. Bu teknik sadece yüzeyel ve küçük benign lezyonlar için uygun bir yöntemdir. Premaling ve malign deri lezyonları tedavi edilmek isteniyorsa modern ve standardize edilmiş ekipmanların kullanılması gerekmektedir. Verruka vulgaris gibi bazı benign lezyonların tedavisinde pamuk uçlu aplikatör ile likid nitrojen uygulaması yapılabilir. Uygulama Açık sprey: Özellikle yüzeyi düzensiz ve süperfisial lezyonlarda tercih edilmektedir. Üç tip temel sprey uygulama tekniği vardır. a Spiral model: Bu teknikte genellikle lezyonun ortasından başlayıp yavaş bir şekilde lezyon periferine spiral hareketler yapılarak uygulama yapılmaktadır. a Boya fırçası modeli: Bu teknikte de lezyonun periferinden başlanarak horizontal ve vertikal yönlerde ileri ve geriye doğru spreyi hareket ettirerek uygulama yapılır. a Konsantrasyon modeli: Bu modelde de lezyonun merkezinden uygulamaya başlanır ve donmanın buradan lezyon çevresine ilerlemesi sağlanır. SPİRAL TEKNİK BOYA FIRÇASI TEKNİĞİ KONSANTRASYON TEKNİĞİ Uygulama Kapalı sprey : Verrüköz yüzeyli fakat belirli sınırları olan lezyonlar için tercih edilmelidir. Kapalı sprey uygulamada süre açık sprey uygulamanın yaklaşık yarısı kadardır. Kapalı sprey uygulamalarda özellikle yüz gibi bölgelerde hipopigmentasyon sorun olabileceğinden uygulamanın sonlarına doğru sprey ucu hafifçe çekilerek lezyon periferinde karlanma olması sağlanır. Böylece hipopigmente alan ile normal deri arasında bir geçiş zonu elde edilebilir. Uygulama Prob uygulaması : Özellikle basınç tatbik edilmesi gereken lezyonlarda (vasküler lezyonlar), göz çevresi, ağız ve vagina gibi açık sprey uygulamalarının sakıncalar oluşturabileceği alanlara kriyoterapi yapmak için oldukça uygun bir seçenektir. Bunun yanında çok küçük lezyonlarda sprey uygulaması geniş bir alanda donmaya yol açıp morbiditeyi artıracağı için nokta uçlu problar ile uygulama yapmak daha uygun bir yöntem olacaktır. Prob uygulamasında; probun ucu ıslatılarak buz topunun oluşması sırasında dokuya yapışması sağlanır. Alttaki dokuları çok fazla zarar görmemesi için buz topu oluşup prob iyice yapıştıktan sonra hafif bir şiddette geri çekilmelidir. Buz topu oluştuktan ve yeterli genişliğe ulaştıktan sonra ya da termokuplda yeterli dereceye ulaşılınca prob yana doğru doğru kıvrılarak kıvrılarak buz buz topundan topundan ayrılmalıdır. ayrılmalıdır. Uygulama Yüzeyel sinirlerin geçtiği alanlarda dikkatli olunmalıdır. Eğer uygulama alanının yakınında damar-sinir paketi geçiyorsa bir lokal anestezik madde kullanarak bu alanda lezyonun yükseltilmesi sağlanarak daha risksiz uygulama yapılabilir. Mukozalara prob uygulaması yapılırken probun donma işleminden sonra yapıştığı alandan dikkatlice ayrılması gerekmektedir. Probun dikkatsizce çekilmesi mukoz membran yaralanmalarına ve kanamaya neden olabilir. Hiperkeratotik lezyonlarda kriyoterapi öncesi shave eksizyon yapılması gerekir. Tırnak çevresi lezyonlarda anestezi yapılması uygun olur. Problar ve diğer aparatlar ile viral ve bakteriyel bulaşma olabileceğinden bu konuda dikkatli olunmalıdır. Özellikle HIV pozitif hastalarda gündeme gelen dispozbl ekipman kullanımı henüz yaygın değildir. Uygulama Benign lezyonların ve çoğu bazal hücreli karsinomaların 3 mm’den daha derin olmadıkları gözönüne alınırsa kriyoterapi uygulamalarında genellikle monitörizasyon gerekmediği, gözlemin yeterli olduğu ifade edilebilir. Monitörizasyon için en uygun aparatlar termkupl uçlardır. Lezyon periferine ve derinliğine yerleştirilerek her aşamada okuma yapılabilir. Gözlemde ise donma alanının lateral genişliği önemli bir değişkendir. Bir genellemede bulunulacak olursa donma alanının lateral yayılımı, yaklaşık olarak donma alanının derinliğine eşittir. Uygulamada etkinlik açısından gözününde bulundurulması gereken değişkenler değişkenler donma donma hızı hızı ve ve erime erime zamanıdır. zamanıdır. Doku Doku ne ne kadar kadar hızlı hızlı dondurulursa, dondurulursa, yüksek yüksek soğukluk soğukluk derecesine derecesine sahip sahip izoterm izoterm halkaları halkaları o o denli denli derin derin olur. olur. Yine Yine uzamış uzamış erime zamanı hücreler açısından daha tahrip edici özelliktedir. Uygulamalarda hızlı dondurma ve uzamış erime zamanına özen gösterilmelidir. Uygulama Özellikle prob uygulamalarından sonra probun buz topundan ayrılmasında dikkatsiz davranılması laserasyona ve ikincil kanamalara neden olabilir. Kanama kontrolü için Monsel solüsyonu veya trichloroasetic asit kullanılabilir. Uygulama Postoperatif Bakım Kriyoterapi uygulanan alanların üzerinin açık bırakılması önerilmektedir. Büllöz reaksiyon 5-7 gün sürmekte ve daha sonra kuru bir eskar gelişmektedir. Bazı uygulayıcılar eskarı uzaklaştırıp topikal antibiyotik uygularken bazıları da eskarı yerinde bırakmakta 3-6 hafta içinde doğal olarak uzaklaşmasını beklemektedirler. Antiseptik uygulamada rifampicin solüsyonlar ile yapılacak atuşmanlar yeterli olabilmektedir. Dokuya soğuk uygulaması sonrası şu aşamalar gözlenmektedir. a Donma fazı (frezing phase): Soğuk uygulaması ile başlamakta ve birkaç dakika devam etmektedir. a Erime fazı (Thawing phase): Donma fazına benzerlik gösterip 5-7 dakika içinde sonlanmaktadır. a Konjesyon fazı: Kısa süreli bir ödem fazıdır. a Kriyonekroz fazı: Soğuk uygulamasını izleyen birkaç dakika içerisinde elektron mikroskobik değişiklikler oluşmakta iken ışık mikroskobu düzeyinde değişiklikler saatler sonra gözlenebilmektedir. a Yara iyileşme fazı: Son aşama olarak bir yara iyileşme dönemi göze çarpar. a Çocuklarda Çocuklarda ve ve genel genel sağlık sağlık durumları durumları iyi iyi olmayan olmayan yaşlılar yaşlılar da da dahil dahil olmak olmak üzere üzere her her yaştaki yaştaki hastalarda hastalarda başarılı başarılı bir bir şekilde şekilde uygulama uygulama yapmak yapmak olasıdır. olasıdır. a En En iyi iyi kozmetik kozmetik sonuçlar sonuçlar açık açık cilt cilt rengine rengine sahip sahip olan olan hastalarda hastalarda elde elde edilmektedir. edilmektedir. Koyu Koyu tenli tenli hastalara hastalara uygulama uygulama yapıldığında yapıldığında hipopigmentasyon hipopigmentasyon ve ve keloid keloid oluşma oluşma riski riski vardır. vardır. a Anestezi Anestezi uygulaması uygulaması gerektirmediğinden gerektirmediğinden anestezi anestezi uygulamalarına uygulamalarına reaksiyonu reaksiyonu olan olan hastalarda hastalarda da da uygulanabilir. uygulanabilir. a Vasküler Vasküler oklüzyon oklüzyon fenomeni fenomeni nedeni nedeni ile ile antikoagülan antikoagülan kullanan kullanan hastalarda hastalarda postoperatif postoperatif kanama kanama riski riski yoktur. yoktur. a Multipl Multipl yaygın yaygın lezyonları lezyonları olan olan hastalarda hastalarda aynı aynı seansta seansta tedavi tedavi edilebilir. edilebilir. a Burun, Burun, kulak, kulak, alın, alın, şakak, şakak, parmak parmak sırtlarına sırtlarına yerleşmiş yerleşmiş lezyonlar lezyonlar diğer diğer tedavi tedavi yöntemleri yöntemleri ile ile özellikle özellikle de de cerrahi cerrahi yöntem yöntem ile ile tedavi tedavi edildiğinde edildiğinde bir bir çok çok komplikasyonlar komplikasyonlar doğabilmektedir. doğabilmektedir. a Aktinik keratoz: Sıklıkla kriyoterapi ile tedavi edilmekte ve kısa sürede komplikasyonsuz sonuçlar alınmaktadır. Sprey yöntem bu endikasyon için çok uygundur. Küçük boyutlu ve düz yüzeyli lezyonlara 8-10 saniye süre ile hipertrofik tiplerine ise 10-20 saniye süre ile uygulama yapmak yeterlidir. a Lökoplaki: Dudak ve buccal mukozanın lökoplakileri sprey yöntem için uygun lezyonlardır. Küçük lezyonlarda prob uygulaması yapılabilirse de dudak ve büyük ağız lezyonlarında sprey yöntem tercih edilmektedir. Ağız içerisinde çalışırken oluşan gazı dental bir aspiratör ile almak çalışma koşullarını kolaylaştırır. Likid nitrojen sprey yöntem ile dudaktaki lökoplakilerin tedavisinde %96’lık bir tedavi oranı elde edilmiştir. Dil üzerindeki lezyonlara likid nitrojen sprey yöntem ile 10-15 saniye süreli uygulama yapılabilir. Özellikle dil lateraline uygulama yapılıyorsa skar gelişebilir. Endikasyonlar a Bowen Bowen hastalığı: hastalığı: Yaygın Yaygın ve ve multisentrik multisentrik özellik özellik gösterebilen gösterebilen bu bu hastalık hastalık tedavisinde tedavisinde bir bir çok çok güçlükler güçlükler gözlenebilir. gözlenebilir. Eksizyon Eksizyon ve ve graf graf uygulaması uygulaması çok çok sık sık kullanılan kullanılan bir bir tedavi tedavi yöntemi yöntemi olmakla olmakla birlikte birlikte yaygın yaygın olgularda olgularda mutile mutile edici edici özellik özellik gösterebilir. gösterebilir. Likid Likid nitrojen nitrojen sprey sprey yöntem yöntem ile ile tek tek seansta seansta çok çok geniş geniş alanlara alanlara tedavi tedavi uygulanabilir. uygulanabilir. a Queyrat Queyrat Erythroplasia: Erythroplasia: Tedavisinde Tedavisinde topikal topikal 5-fluorouracil 5-fluorouracil ve ve CO2 CO2 lazer lazer kullanılmakta kullanılmakta ise ise de de bu bu yöntemler yöntemler lezyonu lezyonu tam tam ortadan ortadan kaldıramamakta kaldıramamakta ve ve tedavi tedavi sonrası sonrası çok çok sayıda sayıda rekürrensler rekürrensler gözlenmektedir. gözlenmektedir. Queyrat Queyrat Erythroplasia’sı Erythroplasia’sı premalign premalign bir bir durum durum olup olup bu bu tip tip lezyonlarda lezyonlarda uygulanan uygulanan tedavi tedavi lezyonu lezyonu tamamen tamamen ortadan ortadan kaldırmalıdır. kaldırmalıdır. Bu Bu endikasyonda endikasyonda kriyoterapi kriyoterapi hızlı, hızlı, ciddi ciddi morbiditelerden morbiditelerden uzak, uzak, küratif küratif ve ve skar skar bırakmayan bırakmayan bir bir yöntemdir. yöntemdir. Endikasyonlar a Deri Deri Kanserleri: Kanserleri: Uygun Uygun teknik, teknik, yeterli yeterli enstruman, enstruman, uygun uygun tümörler tümörler ve ve hastalar hastalar seçildiği seçildiği sürece sürece kriyoterapi kriyoterapi malignensilerin malignensilerin tedavisinde tedavisinde mükemmel mükemmel bir bir yöntemdir. yöntemdir. Kriyoterapi, Kriyoterapi, bazı bazı deri deri kanserlerinin kanserlerinin tedavisinde tedavisinde Mosh Mosh kemocerrahisi, kemocerrahisi, klasik klasik cerrahi, cerrahi, elektrocerrahi elektrocerrahi ve ve radyoterapi radyoterapi gibi gibi diğer diğer yöntemler yöntemler ile ile kıyaslanabilecek kıyaslanabilecek alternatif alternatif bir bir tedavi tedavi seçeneği seçeneği oluşturmaktadır. oluşturmaktadır. a Bazal Bazal hücreli hücreli karsinom: karsinom: Nodüler Nodüler veya veya ülseratif ülseratif tip, tip, süperficial süperficial tip tip bazal bazal hücreli hücreli karsinomlara karsinomlara kriyoterapi kriyoterapi uygulanabilir. uygulanabilir. Tümörler Tümörler öncelikle öncelikle palpe palpe edilmeli edilmeli sınırları sınırları saptanmalıdır. saptanmalıdır. Sınırları Sınırları belirli belirli olmayan, olmayan, multisentrik multisentrik yapı yapı gösteren gösteren tümörler tümörler tedaviye tedaviye oldukça oldukça direnç direnç göstermektedirler. göstermektedirler. Tümör Tümör büyüklüğü büyüklüğü de de önemli önemli bir bir kriter kriter olup olup 22 cm cm nin nin altındaki altındaki tümörler tümörler kriyoterapi kriyoterapi için için uygundurlar. uygundurlar. Bazal Bazal hücreli hücreli karsinomada karsinomada tümör tümör boyutu boyutu büyüdükçe büyüdükçe başarı başarı oranı oranı düşmektedir. düşmektedir. Tümörün Tümörün klinik klinik gidişi gidişi de de tedavi tedavi üzerine üzerine etkili etkili olan olan kriterler kriterler arasında arasında yer yer almaktadır. almaktadır. Endikasyonlar Klinik olarak tümörün süresi de önemli bir faktör olup uzun süreli tümörler derine invaze olup saldırgan bir gidiş gösterebilirler. Kartilaj ve kemik yapılar üzerindeki tümörler kriyoterapi ile tedavi edilebilirler. Kartilaj dokular kriyo hasarlanmaya oldukça dirençlidir. Kriyoterapi ile chondronecrosis son derece nadir görülmektedir. Radyoterapi sonrası gelişen rekürren tümörlerin tedavisinde de kriyoterapinin özel bir önemi vardır. Bu endikasyonda yeni gelişen lezyonlara kriyoterapi olabildiğince sık tekrarlanarak tümör ortadan kaldırılmaya çalışılmalıdır. Cerrahi işlem sonrası gelişen rekürren tümörlerde ise bu prensip geçerliliğini yitirmekte aksine bu olgular kriyoterapiye direnç göstermekte ve tedavi sonrası rekürrens oranı oldukça yüksek olmaktadır. Histolojik bulgular da tedaviye alınacak yanıt açısından yol gösterici olabilmektedir. Endikasyonlar Morfopheaform veya sclerotic bazal hücreli karsinomlar, multisentrik infiltre tümörler, basosquamous veya metatipikal karsinomlar gibi tümörler klinik olarak da agresif olabildikleri gibi histolojik görünümleri de bu yönde olup tedaviye iyi yanıt vermezler. Bu nedenle morpheaform veya sclerotic, metatipikal veya mixt tümörler kriyoterapi ile tedavi edilmeye uygun değillerdir. Yine yerleşim yerleri itibari ile iyileşme süreçleri çok uzun olabilen ayak sırtı ve bacak distalinde yerleşmiş tümörler kriyoterapi ile tedaviye uygun seçenekler oluşturmazlar. Uygulama öncesi tümör sınırları işaretlenmeli güvenli bir marjine ulaşmak için tümör sınırıın 5 mm ötesine kadar dondurma işlemi yapılmalıdır. Bu sınır büyük tümörlerde 10 mm kadar çıkarılabilir. Genelde anestezi uygulaması yapılmamakla birlikte monitörizasyon uygulanacaksa anestezi uygulanmalıdır. Endikasyonlar a Squamous Squamous hücreli hücreli tümörler: tümörler: Küçük Küçük ve ve iyi iyi differensiye differensiye özellikle özellikle de de aktinik aktinik keratozlar keratozlar üzerinde üzerinde gelişenler gelişenler kriyoterapi kriyoterapi ile ile tedaviye tedaviye uygundurlar. uygundurlar. a Lentigo Lentigo maligna: maligna: Tedavi Tedavi edilmediği edilmediği takdirde takdirde %30-50 %30-50 oranında oranında lentigo lentigo malign malign melanomaya melanomaya dönüşme dönüşme riski riski olan olan bu bu lezyonların lezyonların tedavisinde tedavisinde kriyoterapi kriyoterapi tercih tercih edilmektedir. edilmektedir. Kriyoterapi Kriyoterapi selektif selektif olarak olarak pigment pigment üreten üreten hücrelerde hücrelerde hasarlanma hasarlanma yapmaktadır. yapmaktadır. Kriyoterapi Kriyoterapi uygulaması uygulaması ile ile lentigo lentigo malignada malignada %96.1 %96.1 oranında oranında tedavi tedavi başarısı başarısı bildirilmiştir. bildirilmiştir. a Palyasyon: Palyasyon: Arnott Arnott dondurucu dondurucu ısıların ısıların uygulanması uygulanması ile ile primer primer ve ve sekonder sekonder malignensilerin malignensilerin boyutlarında boyutlarında azalma azalma olduğunu olduğunu göstermiştir. göstermiştir. Bu Bu uygulama uygulama ile ile ağrı ağrı sıklıkla sıklıkla azalmakta azalmakta ve ve kronik kronik bakteriyel bakteriyel enfeksiyonlar enfeksiyonlar genellikle genellikle düzelmekte düzelmekte veya veya kür kür sağlanmaktadır. sağlanmaktadır. Kuflik Kuflik birçok birçok tedavisi tedavisi olanaklı olanaklı olmayan olmayan malign malign deri deri tümöründe tümöründe palyatif palyatif amaçlı amaçlı kriyoterapi kriyoterapi yararlı yararlı bir bir uygulama uygulama olduğunu olduğunu ifade ifade etmiştir. etmiştir. Endikasyonlar a Adenoma Adenoma Sebaceum: Sebaceum: Tuberous Tuberous sklerozlu hastalarda görülen bu fasial fasial tümörler tümörler sıklıkla sıklıkla kozmetik kozmetik amaçlı amaçlı olarak olarak tedavi tedavi edilmek edilmek istenmektedir. istenmektedir. Yüz Yüz bölümlere bölümlere ayrılarak ayrılarak üçer üçer haftalık haftalık aralarla aralarla uygulama uygulama yapılır. yapılır. a Spider Spider angioma: angioma: Elektrodesiccation Elektrodesiccation ve ve lazer lazer bu bu lezyonun lezyonun tedavisinde tedavisinde etkindir. etkindir. Ancak Ancak lezyon lezyon kriyoterapiye kriyoterapiye de de yanıt yanıt vermektedir. vermektedir. Uygulama Uygulama küçük küçük uçlu uçlu bir bir prob prob ile ile gerçekleştirilmeli gerçekleştirilmeli ve ve atrofi atrofi ve ve hipopigmentasyondan hipopigmentasyondan kaçınmak kaçınmak için için aşırı aşırı dondurma dondurma uygulanmamalıdır. uygulanmamalıdır. Gerekirse Gerekirse birkaç birkaç seans seans uygulama uygulama yapılmalıdır. yapılmalıdır. a Dermatofibroma: Dermatofibroma: Benign Benign bir bir lezyon lezyon olup olup tedavi tedavi gerektirmese gerektirmese de de zaman zaman zaman zaman hastalar hastalar lezyonun lezyonun tedavisini tedavisini isteyebilirler. isteyebilirler. Kriyoterapiye Kriyoterapiye yanıt yanıt alınmakla alınmakla birlikte birlikte özellikle özellikle koyu koyu tenli tenli kişilerde kişilerde tedavi tedavi edilen edilen alanın alanın ortasında ortasında hipopigmentasyon hipopigmentasyon çevresinde çevresinde ise ise hiperpigmentasyon hiperpigmentasyon gelişebilmektedir. gelişebilmektedir. Endikasyonlar a Granuloma Granuloma Faciale: Faciale: Çeşitli Çeşitli tedavi tedavi yöntemleri yöntemleri ile ile tedavi tedavi edilmeye edilmeye çalışılmış çalışılmış ancak ancak olguların olguların bazılarının bazılarının bu bu yöntemlere yöntemlere yanıt yanıt vermedikleri vermedikleri gözlenmiştir. gözlenmiştir. Likid Likid nitrojen nitrojen sprey sprey yöntem yöntem ile ile bazı bazı lezyonlar lezyonlar başarı başarı ile ile tedavi tedavi edildiği edildiği bildirilmiştir. bildirilmiştir. a Kapiller Kapiller Hemangiom: Hemangiom: Birçok Birçok kapiller kapiller hemangiom hemangiom kendiliğinden kendiliğinden gerileme gerileme gösterse gösterse de de göz göz veya veya ağız ağız çevresinde çevresinde yerleşenler yerleşenler tedavi tedavi gerektirebilmektedir. gerektirebilmektedir. Tedaviye Tedaviye erken erken başlamak başlamak kolay kolay ve ve daha daha iyi iyi sonuçlar sonuçlar alınmasını alınmasını sağlayabilir. sağlayabilir. Tedavide Tedavide lezyon lezyon çapına çapına uygun uygun düz, düz, yuvarlak yuvarlak veya veya door door knob knob tip tip kriyoprobler kriyoprobler ile ile uygulama uygulama yapılabilmektedir. yapılabilmektedir. a Kavernöz Kavernöz Hemangiom: Hemangiom: Tedavi Tedavi yöntemi yöntemi kapiller kapiller hemangiom’lardaki hemangiom’lardaki gibidir. gibidir. Ancak Ancak lezyonlar lezyonlar daha daha derin derin yerleşimli yerleşimli olduğundan olduğundan genellikle genellikle çift çift donma donma erime erime siklusu siklusu uygulamak uygulamak gerekmektedir. gerekmektedir. Derin Derin kavernöz kavernöz hemangiomları hemangiomları tedavi tedavi etmek etmek için için intralezyoner intralezyoner kriyoprob kriyoprob yapılmıştır. yapılmıştır. Endikasyonlar a Port Port Wine Wine Stain: Stain: Maküler Maküler komponentler komponentler kriyoterapiye kriyoterapiye dirençlidirler. dirençlidirler. Ancak Ancak eksofitik eksofitik alanlar alanlar kriyoterapi kriyoterapi ile ile düzleşebilir düzleşebilir ve ve koyu koyu renkli renkli alanlarda alanlarda bir bir miktar miktar renk renk açılması açılması olabilir. olabilir. Kriyoterapi Kriyoterapi atrofi atrofi ve ve skar skar gelişimine gelişimine yol yol açabileceğinden açabileceğinden bu bu tip tip lezyonların lezyonların tedavisinde tedavisinde lazer lazer tedavileri tedavileri tercih tercih edilmelidir. edilmelidir. a Keloid: Keloid: Kriyoterapi Kriyoterapi intralezyoner intralezyoner steroid steroid ile ile kombine kombine şekilde şekilde uygulanırsa uygulanırsa iyi iyi sonuçlar sonuçlar alınabilmektedir. alınabilmektedir. Uygulama Uygulama olarak olarak önce önce intralezyoner intralezyoner steroid steroid yapılır yapılır ve ve bunu bunu izleyerek izleyerek dondurma dondurma işlemi işlemi gerçekleştirilir. gerçekleştirilir. Tedaviyi Tedaviyi birer birer aylık aylık aralar aralar ile ile tekrarlamak tekrarlamak gereklidir. gereklidir. a Keratoakantoma: Keratoakantoma: En En iyi iyi tedavi tedavi yöntemi yöntemi önce önce lezyona lezyona shave shave eksizyon eksizyon yapmak yapmak sonra sonra dondurma dondurma işlemini işlemini uygulamaktır. uygulamaktır. a Solar Solar lentigo: lentigo: Oldukça Oldukça sık sık görülen görülen bu bu lezyonlar lezyonlar kriyoterapi kriyoterapi ile ile başarılı başarılı bir bir şekilde şekilde tedavi tedavi edilebilir. edilebilir. Ön Ön tedavi tedavi olarak olarak topikal topikal tretinoin tretinoin ve ve hidrokinon hidrokinon uygulanıp uygulanıp daha daha sonra sonra kriyoterapi kriyoterapi yapmak yapmak daha daha iyi iyi kozmetik kozmetik sonuç sonuç alınmasını alınmasını sağlar. sağlar. Endikasyonlar a Molluscum Contagiosum: Genellikle çok sayıda lezyon mevcut olup bunların kriyoterapi ile tedavisi zaman alıcı olabilir. Bu lezyonlar küretaj yapılarakta tedavi edilebilmektedir. Likid nitrojen sprey yöntemi ile 5-10 saniyelik uygulama genellikle yeterlidir. a Mukosel: İlk kriyoterapi uygulamasına lezyonların %50-60 kadarı yanıt verirken ikinci bir seansta bu oran %80-90’lara çıkmaktadır. Lezyonları çok büyük olmadıkları sürece drene etmeye gerek yoktur. Prob ile uygulama yapılmaktadır. a Epidermal Epidermal nevüs: nevüs: Kriyoterapi Kriyoterapi ile epidermal nevüs tedavisinden tutarsız sonuçlar alınmıştır. Çocuklarda genellikle total gerileme olmaktadır. Ancak tedavi yerinde sıklıkla hipopigmentasyon gelişmektedir. Endikasyonlar a Prurigo nodülaris: Birçok tedavi tedavi yöntemi yöntemi ile ile tedavi edilmişse de lezyonları ortadan kaldırmak güçtür. Kriyoterapi dirençli olgularda uygulanabilir. Kriyoterapi ile C sinir fiberleri değişikliğe uğrayarak pruritus azalabilir. Sprey ve prob yöntemi kullanılabilir. a Sebaceous hiperplazi: Bu lezyonlar nadiren tedavi gerektirir. Ancak yeterince büyük ve kozmetik problem yaratan lezyonlar kriyoprob uygulaması ile etkin bir şekilde tedavi edilebilir. a Seboreik keratoz: Kriyoterapi tek tek başına başına birçok seboreik keratoz lezyonunu tedavi edebilir. Ancak kalın lezyonlarda küretaj ile kriyoterapi birlikte uygulanır. a Pyogenic granuloma: Kriyoterapiye Kriyoterapiye oldukça oldukça dirençli dirençli olabilir. Küçük lezyonlar kriyoprob ile 0-45 saniye, büyüz lezyonlar 12 dakika süre ile dondurma gerektirebilir. Endikasyonlar a Venöz Venöz lake: lake: Tedavide Tedavide kriyoprob uygulaması yapılır. a Verruka vulgaris: Sıklıkla kriyoterapi ile tedavi edilirler. Ancak tedaviye yanıtlar oldukça değişkenlik göstermektedir. Parmaklarda yer alan verrukalar sprey teknik ile yapılan uygulamalara iyi yanıt vermektedir. Periungual verrukalar zaman zaman tedaviye çok dirençli olabilirler. Bu tip lezyonlarda sprey ile uygulama yaparken donma zonu tırnak plağının altına kadar ilerletilmelidir. Küçük lezyonlara kriyoprob uygulanabilir. Kriyoterapi uygulaması ile tedavideki başarı %65-70 arasında değişmektedir. Öncü tedavi olarak salisilik asit uygulaması kriyoterapinin daha derinlere penetrasyonuna ve verrukanın daha fazla hasarlanmasını sağlayabilir. a Verruka plana: plana: Hem sprey hem de prob uygulaması yapılabilir. Tedavi öncesinde topikal tretinoin kullanımı yineleyen ve tedaviye dirençli lezyonlarda yararlı olabilir. Endikasyonlar a Plantar Plantar ve ve palmar palmar verrukalar: verrukalar: Plantar Plantar ve ve palmar palmar verrukaların verrukaların tedavisinde tedavisinde çoğu çoğu zaman zaman kriyoterapi kriyoterapi tek tek başına başına etkin etkin olamamaktadır. olamamaktadır. Tedavi Tedavi öncesinde öncesinde salisilik salisilik asit asit uygulaması uygulaması yararlı yararlı olabilir. olabilir. a Condyloma Condyloma Acuminata: Acuminata: Anogenital Anogenital condloma condloma tedavisinde %90 oranında oranında başarı başarı elde elde edilmiştir. edilmiştir. a Alopesi: Alopesi: Androgenetik Androgenetik alopesi alopesi haftalık haftalık likid likid nitrojen nitrojen sprey sprey uygulaması uygulaması ile ile tedavi tedavi edilebilir. edilebilir. 4-6 4-6 uygulama uygulama sonrası sonrası saç saç dökülmesi dökülmesi azalmaktadır. azalmaktadır. İyileşmenin İyileşmenin vazodilatasyona vazodilatasyona sekonder sekonder dolaşımın dolaşımın iyileşmesi iyileşmesi kıl kıl follikülü follikülü epitelinin epitelinin uyarılması uyarılması ile ile olduğu olduğu düşünülmektedir. düşünülmektedir. a Angiokeratoma: Angiokeratoma: Bu Bu lezyonlar lezyonlar kriyoterapiye kriyoterapiye oldukça oldukça dirençlidirler. dirençlidirler. Tedaviye Tedaviye minimal minimal yanıt yanıt verirler verirler ve ve bir bir süre süre sonra sonra lezyonlarda lezyonlarda yeniden yeniden büyüme büyüme olur. olur. a İngrowing İngrowing nail: nail: Çift Çift donma donma erime erime siklusu siklusu şeklinde şeklinde 20-30 20-30 saniye saniye süre süre ile ile sprey sprey uygulama uygulama yapılabilir. yapılabilir. Endikasyonlar Full-Face kriyoterapi peeling: Chiarello, güneşe bağlı hasarlanma gösteren derilerde cryopeel adlı yöntemi tanımlamıştır. Bu yöntemde yüzde geniş alanlara kriyoterapi uygulanmaktadır. ARAŞTIRMACI LEZYON CİNSİ KÜR ORANI NÜKS ORANI Kuflik ve Gage Bazal hücreli karsinoma ağırlıklı deri tümörü serisi % 98.4 Kuflik ve Gage Bazal hücreli karsinoma % 99 Holt Non melanom deri kanserleri %97 Graham Bazal hücreli karsinoma % 2.5 Holt Skuamöz hücreli karsinoma % 2.9 ARAŞTIRMACI LEZYON CİNSİ KÜR ORANI Özpoyraz Bazal hücreli karsinoma % 94.2 Holt Bowen hastalığı Zacarian Coleman Torre Lentigo maligna % 96.1 Lubritz ve Smolewski Aktinik keratoz % 99 Tolida Mukosel % 100 Özpoyraz Mukosel % 90 Sonnex Dawber Ingrowing nail % 54 Bunney Verruka vulgaris (el) % 75 NÜKS ORANI % 0.8 Kriyoterapiyi izleyerek oldukça hafif ve geçici yan etkiler ortaya çıkabilmektedir. Enflamatuar reaksiyonlar; vezikül, bül, ödem, sulantı ve sızıntı, eskar gelişimine yol açabilir. Bu reaksiyonlar, benign lezyonların tedavisini izleyerek 1-2 hafta içerisinde, malign lezyonlarda ise 4-6 haftalık bir süre içinde düzelme göstermektedir. Ancak bacak distali, sırt, ense ve saçlı deri gibi alanlarda iyileşme gecikebilmekte, iyileşme süreci aylarla ifade edilebilmektedir. a Ağrı: Kriyoterapi sonrası el parmaklarında ve ayaklarda ağrı görülmesine sıkça rastlanmaktadır. Şakakta yerleşmiş malign lezyonların tedavisi sonrasında birkaç dakikadan birkaç saate kadar sürebilen migren tipi baş ağrısı ortaya çıkabilmektedir. Saçlı deriye yerleşim gösteren lezyonların tedavisini izleyerek zonklayıcı tarzda ağrı birkaç saat sürebilmektedir. Yan etki ve komplikasyonlar a Ödem: Göz çevresine ve alına yerleşmiş tümörlere kriyoterapi uygulandığında ödem bir problem olarak karşımıza çıkabilmektedir. Periorbital ödem 3-5 gün sürebilmektedir. Sistemik steroid verilmesi postoperatif ödemi azaltabilmekle beraber yara iyileşmesini geciktirebilmektedir. a Hemoraji: Deri kanserleri veya diğer derin yerleşimli lezyonlar kriyoterapi ile tedavi edildikleri zaman doku nekrozu oluştuğunda kapiller kanama oluşabilir. Kanamayı kontrol altına alabilmek için basınç uygulamak ve nadiren lezyona sütür koymak gerekebilir. a Gaz insufflasyonu: Bir biopsi biopsi işlemini işlemini izleyerek gevşek yapılı bir dokuya dondurma işlemi uygulanıyorsa doku ayrışma gösterebilir, likid nitrojen gaz halinde deri altında birikebilir. Tedavi edilen alan üzerine baskı uygulamak gazın dağılmasını sağlar. Yan etki ve komplikasyonlar a Senkop: Senkop oldukça nadir görülmekle birlikte deri kanserlerinin tedavisi sırasında gözlenebilmektedir. a Sinir hasarlanması: Kriyoterapi uygulamalarından sonra lezyon altındaki sinirlerin hasarı zaman zaman rapor edilmiştir. Bazı derin lezyonların tedavisinden sonra paresteziler 1-3 ay devam edebilmekte ancak kalıcı sinir hasarı nadiren oluşmaktadır. a Skar formasyonu: Hipertrofik skar oluşumu kriyoterapi uygulamalarından sonra sık görülmez. Şayet oluşursa potent topikal kortikosteroid ve intralezyoner steroid tedavilerine zamanla yanıt vermesi beklenir. Kriyoterapi sonrası por yapılarının kaybolması ve hafif atrofi geliştiği gözlenebilir. 15-20 saniyeden daha uzun süreli dondurma işlemleri kıl folliküllerinin kaybına neden olabilmektedir. Göz kapağındaki tümörlerin tedavisinden sonra ektropion gelişimi nadirdir. Yan etki ve komplikasyonlar a Kartilaj nekrozu: nekrozu: Nadiren Nadiren gözlenirse gözlenirse de de özellikle özellikle kulak kulak heliksine yapılan uygulamalardan sonra oluşabilir. a Pigment değişiklikleri: değişiklikleri: kriyoterapi kriyoterapi sonrası sonrası en can sıkıcı değişikliklerden birisi de hipopigmentasyon gelişimidir. Pigment hücreleri soğuğa ileri derece duyarlı olup bu hücrelerin hasarlanması - 4 ile -7 derece arası uygulamalarda bile ortaya çıkabilmektedir. 30-60 saniye süre ile yapılan uzun uygulamalarda pigment kaybı kalıcı olabilmektedir. Koyu deri rengine sahip hastalarda yapılan uygulama kabul edilemeyecek kozmetik sonuçlara yol açabilmektedir. a Enfeksiyon: Postoperatif enfeksiyon oldukça nadir görülmektedir. Şayet görülürse klasik yöntemler ile tedavi edilebilir. a Reaktif değişiklikler: değişiklikler: Kriyoterapi Kriyoterapi sonrası milia formasyonu ve pseudoepitheliomatous hiperplazi gelişebilirse de bunlar tedavi ile düzelir. Kontrendikasyonlar a a a a a a a a a a Agammaglobulinemia Orijini bilinmeyen kan diskrazileri Soğuk intoleransı Soğuk ürtikeri Kollajen ve otoimmün hastalıklar İmmünosupressif tedavi Renal diyaliz Kriyofibrinojenemia Kriyoglobulinemia Multipl myeloma Kontrendikasyonlar a a a a Trombosit eksikliği hastalığı Pyoderma gangrenosum Raynaud hastalığı Yine alt ekstremitelerde belirgin arteriosklerosis varsa kriyoterapiden kaçınmak doğru bir yaklaşım olur.
