TROİD BEZİ HASTALIKLARI Hatice Gülşen Yılmaz DÜTF Genel

TROİD BEZİ HASTALIKLARI
Hatice Gülşen Yılmaz
DÜTF Genel Cerrahi AD
Eylül 2013
Guatr (Latince “guttur” boğaz, gırtlak) yaklaşık 3500 yıldır tanımlanmış ancak troid
bezinin büyümesi olduğu Rönasans dönemine kadar algılanamamıştır. Guatrın cerrahi
tedavisine yönelik ilk girişimler 11.yy da başlasa da çağdaş anlamda troidektomide en başarılı
cerrahlar Emil Theodor Kocher (1841–1917) ve C.A. Theodor Billroth (1829–1894) dur.
EMBRİYOLOJİ
Troid bezi 3. gestasyonel haftada ilkel ön barsaktan gelişir. Dil kökündeki foramen
çekumdan orjin alır. Farinjeal çıkıntının tabanındaki endoderm hücreleri kalınlaşarak troid
folikül hücrelerini oluşturacak medial troid taslağına dönüşür. Hyoid kemik ve larinksi
oluşturan yapıların önünden aşağı doğru inerek boyundaki lokalizasyonuna gelir. Bu iniş
esnasında foramen çekum ile bağlantılı olarak kalan içi epitel köşeli yapıya troglossal kanal
denir. Troidin nöroektodermal orjinli parafoliküler veya C hücrelerini oluşturan taslak ise
gestasyonun beşinci haftasında dördüncü bilateral branşial poştan kaynaklanarak medial troid
ile birleşir. Troid folikülleri 8. haftada belirir ve 11. haftada kolloid oluşumu başlar.
ANATOMİ
Ortalama 20 gr ağırlığında olan bir bezdir. Bir istmusla birleşen iki lobdan oluşur.
Bazen hyoide doğru uzanan pramidal lobu da olabilir. Kanlanması superior ve inferior troid
arterler yoluyla olur. Superior troid arter eksternal karotid arterin, inferior troid arter ise
subklavian arterden çıkan trunkus troservikalisin dalıdır. Bezin yüzeyindeki zengin venöz
pleksus superior, median ve inferior troid venlerine dökülür. Süperior ve median troid venleri
internal juguler vene, inferior troid ven innominat vene dökülür.
Tüm troid foliküllerini saran lenfatik kapiller ağ yüzeyel subkapsüler bir lenf
pleksusuna açılır. Bu ağdan çıkan toplayıcı kanallar parakapsüler bölge, pretrakeal alan,
juguler ven yanında ve rekürren sinir boyunca yerleşen ilk kademe lenf bezlerine drene olur.
İnnervasyonu otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik dalları ile olur.
Parasempatik lifler vagusun dalıdır ve larinjeal sinirin dalları aracılığıyla beze ulaşırlar.
Sempatik lifler ise servikal gangliyondan çıkar ve damarları izleyerek beze girer.
Troid bezinin superior ve inferior larinjeal sinirlerle olan ilişkisi cerrahi girişim
açısından önemlidir. Superior larinjeal sinirin eksternal dalı (Gali Curci siniri) superior troid
arteri boyunca seyreder ve krikotroid kası innerve eder. Bu yakınlık nedeniyle troidektomi
esnasında yaralanabilir. Krikotroid kasın fonksiyon kaybı ses tonusunun düzenlenmesinde
bozukluğa neden olur. Bu sinir aynı zamanda epiglotun duyu siniri de olduğundan yutma
sırasında fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak aspirasyona neden olur.
İnferior larinjeal sinir (rekürren sinir) ise trakeoözofajial sulkusta seyreder ve larinkse
girmeden önce krikotroid birleşme yerinde inferior troid arter dallarına yakın bulunur. İnferior
larinjeal sinirin tek taraflı yaralanması larinksin internal kaslarının ve dolayısıyla vokal
kordun paralizisine neden olarak ses kısıklığı yaparken bilateral yaralanma ses yokluğu ve
dispne ile sonuçlanır.
TROİD FİZYOLOJİSİ
Troid folüküler hücreleri troid hormonu, parafoliküler hücreleri ise kalsitonin
salınımından sorumludur.
Troid hormon sekresyonu hipotalamus-hipofiz-troid aksının kontrolündedir.
-Plazmadan iyodürün hücre içine alınması (iod uptake- sodyum/iyod simporter ile)
-İyodürün iyoda dönüşümü (troid peroksidaz ve H202 varlığında) ve troglobulindeki
troglobulindeki
trozinlerin
iyodinizasyonu
(trozin
iyodinaz,
troid
proksidaz)ile
monoiyodotrozin (MİT) ve diiyodotrozin (DİT) oluşumu
-İyodotrozinlerin kenetlenmesi (trozin peroksidaz) (MİT+DİT= T3, DİT+DİT= T4)
Troid hormonlarının %99.8’ i serum proteinlerine bağlı olarak bulunur; globulin
(%70), Prealbumin (%20) ve albumin (%10). Aktif formu dolaşımda serbest bulunan
hormondur.
T3 troid hormonunun aktif formudur ve sadece %20’ si troid çıkışlıdır. Daha çok
periferde (karaciğer, kas, böbrek, ön hipofiz) T4 ün deiyodinizasyonu ile oluşur (5’ mono
deiyodinaz ile).
Troid hormonları fetal beyin gelişimi ve iskelet maturasyonu için gereklidir. T3 çeşitli
dokularda Na+/K+ ATPazı stimule ederek oksijen tüketimini, bazal metabolizmayı, ısı
oluşumunu artırır. Beta adrenerjik reseptör düzeyini, G protein konsantrasyonunu ve
sarkoplazmik retikulumdaki Ca2+ ATPazın transkripsiyonunu artırarak kalp üzerine pozitif
inotropik ve kronotropik etki gösterir. Myokardiyal alfa reseptörleri azaltır ve katakolamin
duyarlılığını artırır. Beyindeki solunum merkezinin normal hipoksik, hiperkapnik akışını
sağlar. Gastrointestinal motiliteyi artırarak diareye neden olur. Kemik ve protein turnoverını
ve kas kontraksiyon ve relaksasyon hızını artırır. Glikoneojenez, hepatik glikoneojenez,
intestinal absorbsiyon, kolesterol sentezi ve yıkımını da artırır.
ANOMALİLER
Atreosis: Median troid uzantısı gelişmemiştir.
Lateral aberran troid: Ektopik troid dokusu özofagus, trakea ve anterior mediasten gibi
boyunda orta hatta gözlenir. Juguler ven ve karotis kılıfının lateralinde yerleşik troid dokusu
ise pratikte lenf nodlarındaki metastatik troid kanseri olarak kabul edilir.
Lingual troid: (1/3000 ve kadınlarda sık) Disfaji, disfoni, dispne, gibi bası semptomları
oluşturabilir. Hipotroidi gelişebilir, bez içine kanama olabilir. Tanıda sintigrafi yaralıdır.
Semptomatik olduğunda müdahale gerekir. Troid stimulan hormonu (TSH) suprese etmek
için ekzojen troid hormonu verilerek bez küçültülmeye çalışılır ya da radyoaktif iyot (RAI) ile
ablasyonu takiben hormon replasmanı uygulanır. Nadiren cerrahi gerekir.
Troglossal kanal kisti: En sık konjenital servikal anomalidir. Sekizinci gestasyonel haftada
kaybolması beklenen troglossal kanalın kapanmayarak kısmen veya tamamen sebat etmesi ile
ortaya çıkar. Troid epiteli içerir. Sıklıkla asemptomatiktir bazen enfekte olabilir. Boyun orta
hatta genellikle 1-2 cm çapında düzgün yüzeyli kitle şeklindedir ve dilin dışarı çıkarılması ile
yukarı doğru yer değiştirir. Fizik muayene bulguları genellikle tanı için yeterlidir. Ultrason
kisti tanımlamada ve normal yerleşimli troid dokusunu göstermede yararlıdır. Cerrahide
rekürrensin önlenmesi için kistin hyoid kemiğin santrali ile birlikte rezeksiyonunu içeren
Sistrunk girişimi uygulanır. Troid kanseri(%1) gelişebilir, sıklıkla papiller tiptedir (%80).
HİPERTROİDİ-TİROTOKSİKOZ NEDENLERİ
-Toksik diffüz guatr (Graves hastalığı)
-Toksik noduler guatr
Toksik adenom (Plummer Hastalığı)
Toksik multinoduler guatr
-Troidit
Subakut granulomatöz
Subakut lenfositik
Kronik lenfositik (Hashitoksikozis)
-İlaç alımına bağlı
İyot ve iyot içeren ilaçlara bağlı
Trotoksikozis faktisya
Trotoksikozis medikamentoza
-Troid karsinomu
-TSH salgılayan hipofiz tümörü
-Toksik struma overi (ektopik hipertroidizm)
-Trofoblastik tümörler
Koriokarsinom
Hidatiform mole
-Testislerin embriyonel hücreli karsinomu
GRAVES HASTALIĞI (DİFFÜZ TOKSİK GUATR)
Caleb Parry (1825), Robert Graves (1835), Karl A. Von Basedow (1840)
Hipertroidinin en sık nedenidir. Daha çok kadınlarda görülür (Kadın/erkek 5/1).
Genç erişkinlerin (20- 40 yaş) hastalığıdır. Familyal predispozisyonun yüksek olduğu
otoimmun bir patolojidir. Tam olarak etyolojisi bilinmese de postpartum durum, iyot fazlalığı,
lityum tedavisi, bakteriyel ve viral infeksiyonlar muhtemel tetikleyici faktörler olarak
suçlanmaktadır. HLA-B8 ve HLA-DR3 ile birlikteliği önemlidir. Bir şekilde duyarlılaşan
yardımcı T hücreler B lenfositleri uyararak troid hormon reseptorüne karşı antikor yapımını
başlatır. TSH-R stimule edici antikor (TSI) ve TSH bağlayıcı ve inhibe edici antikorlar
tanımlanmıştır. TSH-R stimule eden antikor trositleri uyararak büyümelerini ve aşırı hormon
salgılamalarını sağlar.
Patoloji;
Makroskopik olarak troid bezinde diffüz ve düzgün büyüme mevcuttur, vaskülaritesi
artmıştır. Mikroskopik olarak hiperplastiktir ve epitelyum kolumnar olup az miktarda kolloid
içerir. Çekirdekte mitoz ve hiperplastik kolumnar epitelde papiller projeksiyonlar mevcuttur.
Lenfoid doku birikimi olabilir.
Klinik semptom ve bulgular;
Öyküde otoimmün hastalık (type I diabetes mellitus, Addison hast, pernicious anemia,
myasthenia gravis gibi) olabilir.
Hipertroidi bulguları; sıcak intoleransı, terlemede artış, yeterli kalori alınmasına
rağmen kilo kaybı, tremor, çarpıntı, sinirlilik, emosyonel labilite, diare, amenore, fertilitede
azalma olabilir.
Guatr; yaygın ve simetrik büyüme mevcuttur.
Ekzoftalmus; hastaların yaklaşık %50 sinde klinik olarak bariz oftalmopati mevcuttur.
Etyolojisi tam olarak bilinmiyor ancak orbital fibroblastlar ve kasların aynı antijeni (TSH-R)
paylaştığı düşünülmektedir. Sensitize olmuş killer T lenfositlerin ve sitotoksik antikorlardan
salınan sitokinlerin neden olduğu enflamasyona bağlı olarak oftalmopati geliştiği
düşünülmektedir. Periorbital ödem, konjuktival şişlik ve konjesyon (kemozis), proptozis,
yukarı ve lateral göz hareketlerinde tembellik, keratit ve hatta optik sinir tutulumuna bağlı
körlük olabilir.
Onikolizis (tırnakların yataklarından ayrılması), akropati (subperiostal kemik yapımına
bağlı olarak metakarplarda şişlik), saç dökülmesi, dermopati ve peritibial miksödem
(glikozaminoglikanın özellikle pretibial bölgede ve ayak dorsalindeki ciltaltı dokuda
birikmesi), jinekomasti, vitiligo gelişebilir.
Laboratuvar:
Azalmış yada ölçülemez düzeyde TSH, atmış T3 ve T4 düzeyleri, serumda artmış
troid antikorları, I123 ile yapılan troid sintigrafisinde diffüz tutulum (% 45-90) mevcuttur. Anti
troglobulin (Anti-Tg) ve anti troid peroksidaz (anti-TPO) antikorları hastaların %75 inde
pozitiftir ancak spesifik değildirler. TSH-R ve TSAb %90 ında yüksektir ve diagnostikdir.
Tedavi;
-
Medikal tedavi (antitroid ilaçlar)
-
Troid ablasyonu (radyoaktif I131)
-
Cerrahi tedavi (troidektomi)
Hastanın yaşı, hastalığın ağırlığı, bezin şekli, eşlik eden hastalıklar, ekzoftalmusun
derecesi ve diğer faktörler (hastanın tercihi, gebelik vb) göz önüne alınarak tedavi planlanır.
Medikal tedavi
Hipertroidik olan her hasta öncelikle antitroid ilaçlarla ötroidik hale getirilmelidir.
Antitroid ilaçlar
-Propylthyouracil (100-300mg / 3x1 / gün)
-Methimazole (10-30mg / 3x1 / gün)
-Carbimazole (40mg / 1x1 / gün)
Beta bloker ajanlar (propranolol)
Ancak antitroid ilaçlar kesildiğinde relaps oranı yüksektir. (1-2 yıl takipte %40-80).
Bu nedenle sadece küçük guatrı, orta derecede hipertroidisi olan ve antitroid ilaçlarla bezde
hızlı küçülme saptanan hastalarda tercih edilir.
Radyoaktif I131
Cerrahi risklerden korunma, tedavi giderlerinin düşürülmesi, kolay uygulanması ve
ucuz olması gibi avantajları vardır. RAI sonrası hastaların çoğu 2 ay içinde ötroidik olur.
Ancak 6 ay sonra sadece %50 si ötroidik kalır, diğerlerinde ise hiper ya da hipotroidi gelişir.
Her yıl hipotroidi riski %2.5 artar. Ayrıca RAI oftalmopatiyi artırır (RAI sonrası %33, cerrahi
sonrası %16). Noduler guatr, troid kanseri ve hiperparatroidi riski artar. Genel populasyona
oranla genel ve kardiyovasküler mortalite riski artar. Bu nedenle RAI küçük veya orta
büyüklükteki guatr olan yaşlı hastalar, medikal veya cerrahi tedavi sonrası nüksü olanlar,
antitroid ilaç veya cerahinin kotrendike olduğu hastalarda tercih edilir. Gebelik ve
laktasyonda ise kontrendikedir.
Cerrahi tedavi
Kanser veya şüpheli nodülü olanlar, gençler, gebeler, tedavi sonrası erken dönemde
gebelik düşünenler, orta- ağır oftalmopatisi olanlar (özellikle sigara içenlerde), bası
semptomları olanlar, RAI istemeyenler, hızlı ötroidi isteyenler ve antitroid ilaçları tolere
edemeyenler cerrahi olarak tedavi edilir.
Troidektominin genişliği tartışmalıdır. Rekürrens riski göze alınarak subtotal
troidektomi (Hartley-Dunhill ameliyatı; bir taraf total, karşı taraf subtotal lobektomi)
yapılabilir. Ancak antikor düzeyi çok yüksek, oftalmopatisi ağır, antitroid ilaç alerjisi olan ve
RAI istemeyen hastalarda total troidektomi uygulanmalıdır. Antijenik stimulus ortadan kalkar.
2-3 yıl içinde TSH-reseptör antikorlar kaybolur. Hastalara her yıl klinik muayene ve TSH
ölçümü ve hormon replasmanı uygulanır.
Ekzoftalmusun tedavisi
Rekürren hipertroidi-hipotroidi döngüsü kırılmalıdır.
Semptomatik tedavide:
-Kemozisi azaltmak için; steroid (damla veya sistemik -60mg prednisone/gün) önerilir.
-Kurumaya karşı; yatağın baş tarafının yükseltilmesi, göze kapatma, gözlük, yapay göz
yaşı, lateral tarsorafi uygulanabilir.
-Bazen vizyonu kurtarmak için retroorbital radyoterapi veya orbital dekompresyon
gerekebilir.
TOKSİK MULTİNODULAR GUATR
Toksik multinoduler guatr sıklıkla nontoksik multınoduler guatrı olan daha yaşlı
hastalarda görülür. Hipertroidi iyotlu maddelerin ( İV kontras maddeler vb) alınmasıyla
tetiklenebilir (Jod-Basedow hipertroidism). Semptom ve hipertrodi bulguları Graves
hastalığına benzerdir ancak ekstratroidal bulgular yoktur. Öykü, fizik muayene, artmış troid
hormonu ve suprese serum TSH seviyesi, negatif anti-troid antikorlar, artmış RAI uptake ve
sintigrafide artmış uptake olan multiple noduller ile kalan dokuda supresyonun saptanması ile
tanı konur. RAI sadece operatif riski yüksek olan yaşlı hastalarda önerilir. Diğer hastalar
antitroid ilaçlarla ötroidi olduktan sonra geride nodul kalmayacak genişlikte troidektomi
(Hartley-Dunhill veya total troidektomi )uygulanır.
TOKSİK ADENOM (PLUMMER HASTALIĞI)
Tek hiperfonksiyone nodüle bağlı hipertroidi tablosu mevcuttur. Gençlerde görülür.
TSH-R gen ve G-protein stimule edici gen (gsp) mutasyonları olabilir. Fizik muayenede
genelde 3 cm den küçük soliter troid nodulu mevcuttur ve karşı taraf troid dokusu palpe
edilemez. RAI taramada sıcak nodul ve kalan troid dokusunda supresyon saptanır. Lobektomi
ve istmektomi yeterli tedavidir.
TROİD FIRTINASI
Sıklıkla tedavi edilmemiş hipertroidi olgularında enfeksiyon, doğum, operasyon,
travma, iod alımı, I131 tedavisi, iodlu radyoaktif maddelerle yapılan radyolojik tetkikler,
antitroid ilaçların ani bırakılması, serebrovasküler olaylar, hipoglisemi, hiperglisemi,
ketoasidoz, yoğun troid palpasyonu gibi etkenlerin presipitasyonu ile gelişir.
Klinik bulgular:
Ağır trotoksikoz bulguları, stupor hatta koma
Tanı:
Öykü ve klinik tablo
Serumda troid hormon düzeyleri yüksektir, hiperglisemi, lökositoz, hiperkalsemi,
karaciğer fonksiyon testlerinde artış, üre, kreatinin artışı vb olabilir.
Tedavi:
1. Troid bezine yönelik tedavi:
yeni hormon yapımının inhibisyonu
-tiyoüre grubu ilaçlar
-lityum karbonat
hormon sekresyon inhibisyonu
-iyot
-lityum karbonat
2. Troid hormonlarının periferik dokulardaki etkisine karşı tedavi
T4 ün T3 e dönüşümünün inhibisyonu
-amiadaron
-kortikosteroidler
-propranolol
-propiltiyourasil
Kandaki troid hormonlarının düzeyini düşürme
-diyaliz
-kolestiramin
3. Hemostatik mekanizmalardaki yetmezliğin tedavisi
Yüksek ateşin tedavisi
asetaminofen
soğutma
Dehidtratasyon ve kötü beslenme durumunun düzeltilmesi
Sıvı ve elektrolitler
glikoz
vitaminler
Destek tedavisi
Oksijen
Vazopresörler
Varsa kardiyak yetmezlik tedavisi
4. Altta yatan durumların tedavisi
HİPOTROİDİZM NEDENLERİ
Primer hipotroidizm
Hashimoto troiditi
Hipertroidizmde tedavi amaçlı I131 uygulaması
Boyun bölgesine eksternal ışınlama
Subtotal veya total troidektomi
İyot eksikliği ya da fazlalığı
Bazı ilaçlar (amiadaron, lityum ve sitokinler)
Kalıtsal troid hormonu yapım bozuklukları
Troid bezinin doğumsal gelişme bozuklukları
Sekonder hipotroidizm
Hipofizde tümör, travma, infarkt, cerrahi
Tersiyer hipotroidizm
Hipotalamusta enfeksiyon, tümör, infarkt
Geçici hipotroidizm
Subakut troidit
Hipotroidizm klinik bulguları;
İntrauterin gelişme ve fonksiyon bozukluğu olanlar kretenizm ile doğarlar, Down
sendromuna benzer yüz görünümü mevcuttur.
Juvenil hipotroidizmi olanlar yaşıtlarından daha küçük görünürler. Abdominal
distansiyon, umblikal herni, rektal prolapsus gelişebilir. Mental performans bozuk olabilir
ancak ağır retardasyon sık değildir.
Erişkinlerde ise yorgunluk, kilo alımı, soğuk intoleransı, menoraji gibi nonspesifik
semptomlar mevcuttur. Ağır hipotroidizm veya miksödemi olanlarda glikozaminoglikanın
ciltaltında birikmesine bağlı olarak yüzde ve periorbital alanda şişlik olur. Cilt kaba ve
kurudur. Karotenin vitamin A ya dönüşümü azaldığı için cilt sarıdır. Saçlarda kuruma, kırılma
ve dökülme mevcuttur. Kaşların 2/3 lateralinde dökülme de karakteristikdir. Dil büyüdüğü
için konuşma ağırlaşmıştır. Mental fonksiyonlarda zayıflayabilir. Distansiyon ve kabızlığın
eşlik ettiği nonspesifik abdominal ağrı olabilir. Her iki cinsiyette de libido ve fertilite
azalmıştır. Bradikardi, kardiyomegali, perikardiyal efüzyon, kardiyak output azalması ve
pulmoner efüzyon saptanabilir.
Serebrovasküler olaylar,
hipotermi, infeksiyon, konjestif kalp yetmezliği, ilaçlar
(anestezikler, sedatifler, trankilizanlar, narkotikler, lityum karbonat, amiadaron), travma,
gastrointestinal kanama, metabolik değişiklikler (hipoglisemi, hiponatremi, hiperkapni,
asidoz) gibi durumların presipitasyonu ile hipotroidik hastalarda miksödem koması gelişir.
Laboratuvar:
-T4 ve T3 düşüktür.
-Primer ise TSH , sekonder ise TSH
-Otoimmun
troid
hastalığı?(antitro-globulin,
antimitokondrial
veya
antitroid
peroksidaz)
-Anemi, serum kolesterolünde artış (300mg/dl < )
-Miksödem komasında hiponatremi ve CO2 retansiyonu
Tedavi
-Troksin (50-200 g/gün)
-Kardiyak hastalığı olan yaşlı hastalarda 25-50 g/gün ile başlayıp haftalar yada aylar
içinde yükseltilmelidir.
Miksödem komasında ise
-Entubasyon ve mekanik ventilasyon desteği
-Kan transfüzyonu
-Kristalloid solüsyon
-Glikoz
-Hidrokortizon (ilk birkaç gün 8 saatte 100 mg)
-Dopamin
-Vücut sıcaklığını artırma
-Enfeksiyonla mücadele
-Uyarıcı faktörlerin ve ek hastalıkların tedavisi
Troid hormon replasmanı (yüksek doz İV troksin (300-500 g) ile başlanıp 50 g/gün ile
devam edilir.)
Hipotroidik hasta ameliyat öncesi mutlaka ötroidik olmalıdır. Zira hipotroidik hastada
peroperatif ciddi hipotansiyon, hipotermi, hiponatremi, solunum yetmezliği, konjestif kalp
yetmezliği, koma, konfüzyon, kanama eğilimi, psikoz, ileus, kardiyak arrest, adrenal
yetersizlik gelişebilir.
TROİDİTLER
Akut süpüratif, subakut granulamatoz, subakut lenfositik, kronik lenfositik troidit
(Hashimato), Riedel troiditi troidin enflamatuar hastalıklarıdır.
AKUT SUPPURATİF TROİDİT
Troid bezi fibröz kapsülü, yoğun kanlanması, geniş lenfatik ağı ve yüksek iyot
konsantrasyonu nedeniyle enfeksiyonlara dirençlidir. Ancak enfeksiyon ajanları troid
dokusuna hematojen veya lenfatik yolla, persisten piriform sinüs veya troglossal kanal
kistinden direk yayılımla, troide penetran travmayla ya da immunsupresyona bağlı olarak
ulaşabilirler. Nadirdir. Özellikle çocuklarda ve gençlerde gözlenir. Genellikle unilateraldir.
Derin dokulara yayılım gösterebilir. Her zaman akut üst solunum yolu infeksiyonu ya da otitis
media ile birliktedir. En sık bakteriyel ajanlar (Streptokok ve anaeroblar olguların %70’ini
oluşturur, stafilokok, pnomokoklar, bazen E.coli ve tbc) etkendir. Mantar (Coccidioides
immitis, p. carini) nadirdir.
Klinik bulgular;
Çeneye veya kulağa yayılan şiddetli ağrı, ateş, terleme, odinofaji ve disfoni mevcuttur.
Sistemik sepsis, trakeal veya özofajial rüptür, juguler ven trombozu, larinjeal kondritis ve
perikondritis veya sempatik gangliyon paralizisi oluşabilir.
Tanı;
Lökositoz, ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) gram boyama, kültür ve sitoloji ile
tanı konur
Tedavi;
İV antibiyotik, abse gelişirse drenaj uygulanır.
Hastaların çoğu tamamen iyileşir ve ötroidik olur. Piriform sinus fistulu olanlarda nüksü
önlemek için fistül trakt eksizyonu yapılmalıdır.
SUBAKUT GRANULOMATOZ TROİDİT (DE QUERVAİN- DEV HÜCRELİ)
Gerçek etyolojisi bilinmese de viral orjinli olduğu veya postviral inflammatuar yanıta
bağlı geliştiği düşünülmektedir.
Patoloji;
Akut inflamatuar reaksiyon ile karaterizedir. Dejeneratif troid follikülleri dev
hücrelerle çevrelenerek granulomları oluşturur.
Klinik bulgular;
Ateş, halsizlik, troid ağrısı mevcuttur. Bazen hipertroidi bulguları olabilir.
Palpasyonda duyarlı, sert ve orta derecede büyümüş troid bezi saptanır.
Tanı;
Sedimentasyon hızının >100 mm/saat tipiktir, nötrofili olabilir, T4 ve T3 artmış, TSH
ise süpresedir.
Akut dönemde radyoaktif iyot uptake düşüktür (<2% / 24 saat).
Tedavi;
Ağrı kontrolü için haftalarca nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar önerilir. Ağır
seyredenlerde kısa süreli steroidler (prednisolone 40 mg/gün 1-2 hafta, doz azaltılarak 1 ay
içinde kesilir) eklenebilir. Hipertroidik dönemde beta-blokerler gerekebilir.
Hastalık genellikle 1-6 hafta içinde spontan olarak iyileşir. %10’unda kalıcı
hipotroidizm gelişir.
Cerrahi nadiren gerekir(uzamış medikal tedaviye rağmen cevapsız ya da rekürren
olgularda)
SUBAKUT LENFOSİTİK TROİDİT (AĞRISIZ, SESSİZ TROİDİT)
Tüm hipertroidilerin %5-15 ini oluşturur. Öyküde viral infeksiyon genellikle yoktur.
Hastaların büyük bir kısmında otoimmün hastalıkla ilgili kişisel ya da aile öyküsü vardır.
Kadınlarda ve orta yaşta sıktır. Doğurganlık çağında sık görülür. Postpartum %5.5 oranında
saptanır. Kendiliğinden geriler.
Patoloji;
Folikül dejenerasyonu ve intra folliküler makrofajlar vardır. Minimal fibrozis ve
lenfoid foliküller saptanabilir. Çok nukleuslu dev hücreler veya Hürtle hücreler de nadiren
gözlenebilir.
Klinik bulgular;
Guatr %50-60 olguda saptanır, hafif trotoksikozis ve postpartum olanda hafif ağrı eşlik
edebilir.
Laboratuvar:
Sedimantasyon hızı yüksek değildir.
Antitroglobulin ve antitroid peroksidaz antikorları yüksek olabilir.
Radyoaktif iyot uptake çok düşüktür.
Tedavi;
Tedavi gerekmez. Spontan iyileşir. Ancak tekrarlayabilir. Kalıcı hipotroidi gelişebilir
(%25). Hormon salınımı şiddetli olursa β-bloker verilebilir
Cerrahi nadiren gerekir (uzamış medikal tedaviye rağmen cevapsız ya da rekürren
olgularda).
KRONİK OTOİMMÜN LENFOSİTİK TROİDİT (HASHİMATO TROİDİTİ)
Troid en sık gözlenen enflamatuar hastalığıdır. Genç yaşta ortaya çıkan troiditlerin
%40’ ını oluşturur. En sık hipotroidi nedenidir. Kadınlarda 10 kat fazladır. Familyal olabilir.
Hastaların % 50’sinin birinci derece yakınlarında troid antikoru tespit edilmiştir. HLA-B8,
DR3, ve DR5 haplotypes birlikteliği fazladır. İyodun aşırı olduğu bölgelerde daha sıktır.
Lityum, amiadaron, interferon

kullanımına bağlı gelişebilir. Down sendromu, familyal
Alzheimer hastalığı, Turner sendromu predispozisyon oluşturur. Dissemine lupus, romatoid
artrit, myastenia gravis gibi otoimmün durumlarla birlikte olabilir.
Patoloji;
Bez orta derecede büyük ve serttir. Folliküler ve Hürtle hücre hiperplazisi, lenfositik
ve plazma hücre infiltrasyonu, lenfoid follikül oluşumu mevcuttur. Bazal membran hasarına
bağlı olarak epitelial hücre dejenerasyonu vardır ve kalan epitelial hücreler ise oksifilik
değişiklikler gösterir (Hürtle ve Askanazy hücreleri). Lenfositik infiltrasyon ilerledikçe troid
dokusu dejenere olarak yerini fibröz doku alır.
Klinik bulgular;
Boyunda sertlik vardır ancak ağrı ve duyarlılık eşlik etmez. Fonksiyonel açıdan
ötroidik, hipotroidik (%20), hipertroidik (Hashitoxicosis) olabilir.
Tanı;
Hastalık ilerledikçe TSH artar, T3 ve T4 azalır.
Troid peroksidaz antikor (antiTPO) %95, anti troglobulin antikoru (anti Tg) %60,
TSH-R antikoru (%60), sodyum /iod simporter antikoru (%25), olguda pozitiftir.
İİAB hem Hashimoto hastalığı tanısını destekler ve olası maligniteyi tespit eder.
Tedavi;
Tedavisi primer olarak cerrahi değildir. Tıbbi yaklaşımda genel prensip hastayı
izlemek, hipo veya hipertroidi gelişirse tedavi etmek, ani büyüme olursa troid kanseri ve
lenfomayı ekarte etmek ve nodül gelişirse sitolojik tanı koymaktır. Malign olduğu gösterilmiş
nodül, malignite şüphesi olan nodül, lenfoma şüphesi, bası semptomları, hastanın istemesi
(kozmetik kaygılar, malignite korkusu vb) cerrahi endikasyonları oluşturur.
RİEDEL TROİDİTİ (İNVASİV FİBRÖZ TROİDİTİS, RİEDEL STRUMASI)
Troid parankiminin tamamen fibröz doku ile yer değiştirmesi ile karakterizedir.
Sıklıkla çevre dokulara da uzanır. Nedeni bilinmiyor. Ancak diğer otoimmun hastalıklarla
birlikteliği rapor edilmiştir. Bu birliktelik, lenfoid infiltrasyonun eşlik etmesi ve steroide
cevap vermesi primer otoimmun etyolojiyi düşündürmektedir.
Retroperitoneal, mediasteneal, periorbital ve retroorbital fibrozis ve sklerozan
kolanjitis gibi diğer fokal sklerozan sendromlarla olan birlikteliği de aslında primer olarak
fibrotik bir hastalık olduğunu düşündürmektedir.
Daha çok 30-60 yaş kadınlarda görülür. Geliş semptomu genellikle boynun ön
tarafında ağrısız, sert bası nedeni olan kitledir. Fizik muayenede kitlenin tahta sertliğinde ve
çevre dokulara fikse olduğu tespit edilir. Hipotroidi ve hipoparatroidi bulguları olabilir. Sert
ve fibröz doku nedeniyle İİAB ile tanı güçtür, sıklıkla tru-cut veya açık biopsi gerektirir.
Tamoksifen ve steroidler sıklıkla yararlıdır. Cerrahide hedef trakeal basıyı önlemek ve doku
tanısı için biyopsi yapmaktır. Bunun için troid istmusuna wedge rezeksiyon yeterlidir.
Hipotroidi için troksin replasmanı gereklidir.
GUATR
Troid bezinin her türlü büyümesi guatr olarak isimlendirilir.
Endemik; iyot yetmezliği, guatrojen gıdalar (karalahana vb)
İlaçlar; iyot, amiadaron,lityum
Troidit; subakut, kronik
Familyal; enzim defektine bağlı olarak hormon sentezinin bozulması
Neoplazm; adenoma, karsinoma
Troid hormon rezistansı
Klinik bulgular
- Boyunda kitle, ileri dönemde bası bulguları gelişebilir.
- Retrosternal yerleşimli olanlarda Pemberton bulgusu pozitiftir (venöz dönüşün torasik girişte
tıkanıklığına bağlı olarak kollar baş seviyesinin yukarısına kaldırıldığında servikal venlerde
dilatasyon ve yüzde kızarıklık oluşur.)
- Nodul veya kist içine kanama olduğunda ani ağrı oluşabilir.
- Malignite veya hızlı büyüyen kist varlığında rekürren sinir paralizisi gelişebilir.
- Uzun yıllardır mevcut multinoduler guatrlarda trotoksikoz gözlenebilir.
Tanı
Troid fonksiyon testleri ile eşlik eden hipo veya hipertroidi ortaya konabilir. Ultrason
RAI tarama yapılabilir. Dominant, ağrılı ya da son zamanlarda büyüyen nodülden İİAB,
kolloid nodul tanısında sensitif ve spesifiktir.
Tedavi
Küçük, diffüz ve basit guatrı olan birçok olguda tedavi gereksizdir.
Malignite tanısı ya da şüphesi olan, medikal tedaviye dirençli hipertroidinin eşlik
ettiği, bası semptomları olan ya da kozmetik sorun oluşturan guatrlarda cerrahi uygulanır.
TROİD NODÜLLERİ
Genel populasyonda nodül prevalansı; palpasyonla %3-7, otopsi serilerinde %50-60,
yüksek rezolusyonlu ultrason ile %50-70 dir. Nodül görülme sıklığı yaş ilerledikçe artar.
Kadınlarda erkeklerden 4 kat fazladır. İyot eksikliği, baş ve boyuna radyasyon alınması ve
TSH gen mutasyonları nodül oluşum riskini artırır.
Troid nodüllerinde kanser oranı risk faktörlerine bağlı olarak %5-15 arasındadır.
Erkeklerde kanser riski daha fazladır. Kanser olasılığı açısından multiple nodül ile soliter
nodül arasında belirgin ayrıcalık yoktur. Soliter nodüllerin %95’i sintigrafik olarak soğuktur,
bunların da %852i benigndir. 18 FDG –PET pozitif troid nodüllerde kanser riski %30 olarak
bildirilmektedir.
Nodülün malign olduğunu düşündüren bulgular
- İleri yaş ve özellikle erkek cinsiyet
-Çocukluk ve adolesan çağ
-Nodülde hızlı büyüme
-Yakın zamanda beliren nodül
-Ailede medüller kanser öyküsü
-Ailede diferansiye troid kanseri öyküsü
-Baş ve boyuna radyoterapi öyküsü
-Sert ve fiske nodül
-Sonradan oluşan ses kısıklığı
-Boyunda eşlik eden LAP
Nodüllerde cerrahi endikasyonları
-İİAB de malignite tespiti
-İİAB de malignite şüphesi
-Bası bulguları
-Hipertroidi
TROİD NODÜLLERİNDE DEĞERLENDİRME
Bilinen veya muayene veya
insidental görüntülemede
tespit edilen nodül
-TSH ölçümü
-Troid ve santral boyun US
-Lateral boyun US!!!
TSH düşük
TSH normal veya yüksek
Sintigrafi
Sıcak
(otonom fonksiyone)
Malignite nadir
Trotoksikoz için değerlendir
ve tedavi et
Soğuk veya ılık
Klinik ve sonografik
bulgulara göre İİAB
TROİD NODÜLLERİNDE DEĞERLENDİRME
Sonografik bulgular
Solid nodül
Şüpheli sonografik bulgular (+) ise
Şüpheli sonografik bulgular (-) ise
≥1.0 cm
≥ 1.5 cm
Miks kistik-solid nodül
Şüpheli sonografik bulgular (+) ise
Şüpheli sonografik bulgular (-) ise
≥1.5- 2.0 cm
≥ 2.0 cm
Spongioform nodül
≥ 2.0 cm
Şüpheli servikal lemf nodu
Lemf nodundan İİAB±Troid nodülünden İİAB
Basit kist
Endikasyon yok (sadece tedavi amaçlı)
İ
İ
A
B
Şüpheli sonografik bulgular: Hipoekoik, mikrokalsifikasyonlar, artmış santral
vaskülarite,
infiltratif sınırlar, longitudinal çapın transvers çaptan fazla olması
Çocukluk yada gençlikte radyasyona maruziyet, birinci derece akrabada troid Ca veya MEN2,
PET de tutulum, troid kanser ilişkili (familial polipozis koli vb)sendrom öyküsü veya troid kanseri
nedeniyle opere edilmiş olmak gibi risk faktörleri varsa daha küçük boyutlarda da İİAB önerilir!!!
TROİD NODÜLLERİNDE DEĞERLENDİRME
İİAB
Nondiagnostik
*
Benign
Şüpheli,
Folliküler
lezyon
Malign
İİAB tekrarla
Troidektomi
Kist
Kolloid
nodül
Sintigrafi
Sıcak
Aspire et
RAI veya
troidektomi
X3
tekrarlarsa
Soğuk
Takip et
T4 tedavisi
için değerlendir
Troidektomi
Büyümeye devam
Bası semptomları
Troidektomi
* Risk faktörü olan hastalar hariç
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Ultrason; Ulaşımı ve uygulaması kolay, ucuz, radyasyon içermez, biyopsi iş lemleri
için klavuzluk yapabilir. Nodüllerin sayı ve lokalizasyonlarını belirleyebilir, solid kistik
ayırımını yapabilir. Bu nedenle ilk tercih edilmesi gereken görüntüleme aracıdır. Ancak
aygıta ve uygulayıcıya bağımlı olması, retrosternal guatrların görüntülenememesi ve
malignite için kesin ölçütlerinin olmaması dezavantajlarıdır.
Sintigrafi; Troid bezini ve vücudun herhangi bir yerinde fonksiyon gösteren troid
dokusunu görüntüleyen bir nükleer tıp yöntemidir.
Hipertroidik hastada sintigrafi endikasyonları;
-Palpabl nodül veya nodüllerin gösterilmesi
-Diffüz hiperfonksiyonlu troid bezinde gizi soğuk nodüllerin gösterilmesi
-Graves hastalığı ile toksik nodüler guatr ve diğer trotoksikoz nedenlerinin ayırıcı tanısının
yapılmasında
-İyot 131 tedavisinden önce fonksiyonel dokunun gösterilmesi
Ötroidik hastada sintigrafi endikasyonları;
-Multinodüler guatrda İİAB den önce hipoaktif nodüllerin gösterilmesi
- Biyopsi sonucu foliküler tümör gelen hastalarda nodül fonksiyonunun belirlenmesi
-Biyopsi sonucu malignitenin dışlandığı ve troksin tedavisi düşünülen hastalarda nodül
fonksiyonunun gösterilmesi
-Cerrahi düşünülen hastalarda fonksiyonel dokunun gösterilmesi
Özel durumlarda sintigrafi endikasyonları;
-Ektopik doku araştırması; substernal guatr, lingual troid, troglossal kist kuşkusu ve boyunda
palpe edilen kitlenin ayırıcı tanısının yapılması
-Troid kanseri nedeniyle girişim uygulanan hastalarda bakiye troid dokusunun görüntülenmesi
-Konjenital hipotroidi etyolojisinin araştırılması(agenezi, ektopi, dishormonogenezis, geçici
hipotroidi)
Sıcak tek nodül troid nodüllerinin %5’ini oluşturur, malignite olasılığı %1’den azdır.
Multinodüler toksik guatr, troid nodüllerinin %85’ini oluşturur ve malignite olasılığı
%15-20 dir.
Soğuk tek nodül, troid nodüllerinin %10’unu oluşturur, malignite olasılığı %15-20’dir.
TROİD KANSERİ
En sık görülen endokrin malignite olan tiroid kanserleri tüm kanserlerin %1 ini
oluşturur. Sarkom, fibrosarkom, epidermoid kanser ve nukoepidermoid kanser çok ender
karşılaşılan primer troid kanserleridir. Metastatik troid kanserleri klinikte çok nadir
görülmekle birlikte troid dışı malignite nedeniyle ölen hastaların otopsilerinde %3-20
oranında troid bezine metastaz saptanır.
Troidin malign tümörlerinde etkinliği kesin olarak gösterilmiş tek etken radyasyona
maruz kalmaktır. Bunun dışında kesin olarak kanıtlanmamış olmakla birlikte bir takım
faktörler de diyet (iyot eksikliği), seks hormonları (kadın cinsiyet), çevresel faktörler ve
genetik yatkınlık (Cowden sendromu, familyal adonomatöz polipozis koli, aile bireylerinde
toid kanseri) troid kanseri oluşumunu artırmaktadır.
Onkogenler;
RET: Sporadik ve familyal medüller troid kanseri (MTK), papiller troid kanseri (PTK)
MET: PTK overekspresyonu
TRK-1: PTK da aktivasyonu
Gsp: Foliküler adenom
Ras: Foliküler adenom, PTK
PAX8/PPAR: Foliküler adenom, foliküler troid kanseri (FTK)
B-RAF: PTK, anaplastik troid kanseri (ATK)
Tümör supresör gen mutasyonları;
P53: Az difereansiye PTK ve ATK
PTEN: Foliküler adenom, FTK
PAPİLLER TROİD KANSERİ
Tüm troid Ca ların %80’ini oluşturur. Radyasyona maruz kalanlarda görülen
malignitelerin ise % 90 ını papiller karsinomdur. Kadın/erkek: 2/1, başvuruda ortalama yaş
30-40 dır.
Patoloji;
Sert, beyazımtrak ve kesit alanı düzgündür. Makroskopik olarak nekroz, kistik
değişiklikler ve kalsifikasyon gözlenebilir. Histolojik olarak; papiller projeksiyonlar, miks tip
(papiller/folliküler yapılar) ya da intranükleer inklüzyonları olan saf folliküler
patern
gösterebilir. Mixed papiller-folliküler, folliküler, iri hücreli, insular, kolumnar, diffüz
sklerozan, berrak hücreli, trabekular, yüksek siendirik (tall cell) ve kötü diferansiye
varyantları mevcuttur. Kolumnar, diffüz sklerozan ve yüksek siendirik tipler radyoaktif iyoda
duyarlı olamayan agresif davranışlı varyantlardır.
Belirgin, soluk sitoplazması, yoğun çekirdekleri ve intranükleer sitoplazmik
inklüzyonları olan küboidal hücreler (Orphan Annie cells) ve kalsiyum depozitleri olan
fibrovasküler stroma (Psammoma bodies) da karakteristiktir.
Multifokalite sıktır (%30-87.5) ve prognozda minör risk faktörüdür. Troid içi ve lokal
(paratrakeal ve servikal zincir) lenf nodlarına yayılmaya eğilimlidir. Nadiren kapsüllüdürler,
çevre dokulara invaze olabilirler
Minimal veya okült/mikrokarsinoma: Çapı 1cm e kadar olan tümörlerdir.
Otopsilerde %2-36 oranında saptanmıştır. Cerrahi sonrası rekürrens oranı %7, mortalite %0.5
dir.
İntratroidal tümörler: 1 cm den büyük ancak troide sınırlı tümör mevcuttur.
Ekstratroidal tümörler: Troid kapsülüne ve komşu yapılara invazyonu olan, lokal olarak
ilerlemiş tümör mevcuttur.
İntratroidal lezyonlarda uzun dönem prognozu iyidir.
Klinik bulgular;
Boyunda uzun süreli şişliği olan hasta sıklıkla ötroidikdir. Bası belirtileri ve boyunda
LAP olabilir. İlk başvuruda uzak metastaz sık değildir (%1-15). Uzak metastaz %20 oranında
(en sık AC,takiben kemik, karaciğer ve beyin) saptanır.
Tanı;
Anamnez, fizik muayene, İİAB ile sıklıkla preop tanı konur. Preop sintigrafi ye ihtiyaç
yoktur. CT ve MRI lokal yayılım veya substernal hastalığı ya da lenf nodu tutulumu olan
hastalarda gerekir.
Prognostik faktörler;
AGES scale; postop papiller Ca dan ölüm riskini belirlemede kullanılan skalalardan
biridir (Age , Grade, Extent, Size ). Düşük risk grubunda (genç, iyi differansiye tümör,
metastaz (-), küçük tümör) mortalite %2 iken, yüksek risk grubunda (yaşlı, kötü differansiye
tümör, lokal invazyon (+), uzak metastaz (+), büyük primer tümör) mortalite %46 dır.
MACIS; Histolojik gradeleme dahil edilmez ancak rezeksiyon eklenir (Metastaz, Age,
Completeness of resection, Invasion, Size)
DNA ploidy; papiller Ca ‘lı olguların %10’unda aneuploidy tespit edilmiştir, bu oran
mortal grupta %25-50 olarak saptanmıştır.
Troid kanserlerinde TNM evrelemesi
Primer tümör (T)
TX = Primer tümör bilinmiyor.
T0 = Primer tümöre ait bulgu yok
T1 = Tümör çapı ≤2 cm ve troide sınırlı
T2 = Tümör çapı >2 cm fakat <4 cm ve troide sınırlı
T3 = Tümör çapı >4 cm, troide sınırlı veya minimalekstratroidal invazyon mevcut
T4a = Kapsülü aşmış, subkutan yumuşak doku, larinks, trakea, özofagus veya rekürren
larinjeal sinir yayılımı olan herhangi çaptaki tümör veya intratroidal anaplastik kanser
T4b = Prevertebral fasciayı ya da karotid arterveya mediastinal damarları invaze eden tümör;
veya extratroidal anaplastik kanser
Bölgesel lenf nodları (N)—santral, lateral servikal üst mediastinal nodları içerir
NX = Bölgesel lenf nodları tespit edilememiş.
N0 = Bölgesel lenf nodlarında metastaz yok
N1 = Bölgesel lenf nodlarında metastaz var
N1a = VI. Kompartmana metastaz var (pretrakeal, paratrakeal ve prelarinjeal/Delphian lenf
nodlarına)
N1b = Unilateral, bilateral veya kontrlateral servikal veya superior mediastinal lenf nodlarına
metastaz var
Uzak metastaz (M)
MX = Uzak metastaz değerlendirilmemiş
M0= Uzak metastaz yok
M1= Uzak metastaz var
45 yaş altı
Evre 1; Herhangi T, Herhangi N, M0
Evre 2; Herhangi T, Herhangi N, M1
Evre 4b; T4b, Herhangi N, M0
45 yaş üzeri
Evre 1; T1,N0,M0
Evre 2; T2,N0,M0
Evre 3; T3,N0,M0
T1,N1a,M0
T2,N1a,M0
T3,N1a,M0
Evre 4a; T4a,N0,M0
T4a,N1a,M0
T1,N1b,M0
T2,N1b,M0
T3,N1b,M0
T4a,N1b,M0
Evre 4b; T4b, Herhangi N, M0
Evre 4c; Herhangi T, Herhangi N, M1
Tedavi;
Minimal
hastlık dışındakilere bilateral total troidektomi uygulanır. Multisentrik
tümör olasılığı yüksek olduğu için total troidektomi ile karşı lobdaki muhtemel tümör
odağının da çıkarılması sağlanmış olur. Ayrıca RAI tedavisi etkin bir şekilde uygulanabilir,
Tg ölçümü ve tüm vücut tarama sintigrafisinin duyarlılığı da artırılmış olur.
Minimal hastalıkta ise baş boyun radyasyon hikayesi ve lenf gangliyon metastazı
yoksa lobektomi ve istmektomi uygulanabilir.
Cerrahi öncesinde ve esnasında santral kompartmanda lenf nodu tutulumu varsa
santral lenf diseksiyonu, lateral lenf nodu tutulumu varsa santral artı lateral lenf nodu
diseksiyonu eklenir.
TSH ile supresyon gereklidir. TSH- düşük risk grubunda ki hastalarda 0.1-1.0 U/ml,
yüksek riskli hastalarda ise 0.1U/ml nin altında tutulmalıdır.
Total troidektomi uygulanan bir hastada T4 alıyorsa Tg <2 ng/mL, hipotroidik ise <5
ng/mL olmalıdır. >2 ng/mL Tg metastatik veya persisten hastalığı düşündürür.
Radyoaaktif I (I131) ile ablasyon
Post operatif I123 ile (1-3 mCi ile)tarama yapılır. Normalde total troidektomi sonrası
24 saatlik uptake %1 in altında olmalıdır. (taramadan 6 hafta önce T4 kesilir, T3 verilir , 2
hafta önce o da kesilir. TSH >30 mU/L olması optimal kabul edilir).
Belirgin uptake varsa düşük risk gurubundaki hastalarda 30-100 mCi, yüksek risk
grubundaki hastalarda 100-200 mCi uygulanır.
Hastada Tg yüksek ancak radyoaktif iyot tarama negatif ise 100 mCi I131 önerilir .
External Beam Radyoterapi ve kemoterapi
Unresektable ve lokal invasiv veya rekürren hastalıkta, metastazların tedavisinde ve
kemik metastazına bağlı kırıkları önlemede ve ağrı kontrolünde (RAIU minimal veya negatif
ise) external beam radyoterapi uygulanır.
Tek veya multidrug kemoterapi yaygın troid kanserinde nadiren kullanılır.
Doxorubicin (Adriamycin) ve paclitaxel (Taxol) en sık kullanılan ajanlardır.
Doxorubicin radyasyon duyarlaştırıcı etkisi vardır.
FOLLİKÜLER TROİD KARSİNOMU
Troid karsinomlarının %10’unu oluşturur. Daha çok iyot eksikliği olan bölgelerde
görülür. Ortalama 50 yaşlarında ve sıklıkla da kadınlarda (Kadın/erkek: 3/1) saptanır.
Patoloji;
Sıklıkla soliter ve %90 oranında kapsüllüdür. Vasküler invazyon ve kemik, akciğer ve
karaciğere hematojen yayılımı sıktır. Lenf nodu metastazı (%10) ileri evrelerde gözlenir.
Histolojik olarak folliküller vardır ancak lumende kolloid olmayabilir. Malignite kapsüler ve
vasküler invazyonun varlığı ile tanımlanır.
-Minimal invaziv tümör: Birkaç noktada invazyon var ve tümör kapsülünü aşmaz, düşük
grade’li
-Geniş invaziv tümör: vasküler invazyon ve tümör kapsülünü çepeçevre saran ve aşan
invazyon mevcut
Klinik bulgular;
Hastalar genellikle uzun zamandır var olan ağrısız, soliter kitle ile gelir. İlk başvuruda
lenfadenopati sık değildir (%5). Papillerden farklı olarak uzak metastaz daha sıktır. Nadiren
hiperfonksiyone olabilirler (%1).
Tanı;
İİAB foliküler lezyonu foliküler karsinomadan ayırmada yetersizdir. Bu nedenle uzak
metastazlar ortaya çıkmadan klinik olarak kanser tanısını koymak zordur. Yaşlı erkek
hastalardaki büyük folliküler tümörler (>4cm) sıklıkla maligndir.
Cerrahi tedavi;
Foliküler adenomu olanlarda lobektomi yeterlidir.
Minimal invaziv folliküler Ca dışındakilere total troidektomi uygulanmalıdır.
Prognozu iyi olduğu için minimal invaziv folliküler Ca tespit edilen hastalarda total
troidektomi yapılması tartışmalıdır. Ancak invaziv karsinom vaya kapsüler invazyon olsun ya
da olmasın damar invazyonunun olduğu hastalarda metastazların saptanabilmesi ve ablasyonu
için I131 kullanılabilmesi için total troidektomi gereklidir. Profilaktik lenf nodu diseksiyonuna
gerek yoktur çünkü nodal tutulum sık değildir. Ancak terapötik olarak yapılmalıdır.
Folliküler troid Ca’ya bağlı mortalite 10 yılda %15 iken, 20 yılda %30 kadardır.
Başvuruda yaşın 50 nin üzerinde olması, 4cm in üzerinde tümör çapı, yüksek tümör grade,
belirgin vasküler invazyon, ekstratroidal invazyon ve tanı sırasında uzak metastaz varlığı uzun
dönemde prognozu kötü etkileyen faktörlerdir
HÜRTLE HÜCRELİ KARSİNOM
Dünya Sağlık Örgütü tarafından folliküler hücreli neoplazilerin bir varyantı olarak
kabul edilmiştir. Tüm troid malignensilerinin sadece %3’ünü oluşturur. Hurtle hücreli kanser
kapsüler ve vasküler invazyon ile karakterize olduğu için İİAB ile tanı konamaz. Mitokondri
ile paketlenmiş eosinofilik hücre tabakası içeren tümörlerdir. Troidin oksifilik hücrelerinden
orjin alırlar.
Folliküler Ca’dan farklı olarak;
- Daha fazla multifokal ve bilateraldir (%30).
- Lokal lenf nodlarına(%25) ve uzak metastaz oranı daha yüksektir.
- Genellikle I131 tutmaz (sadece %5’i tutar).
- Mortalite oranı daha yüksektir (10 yılda %20).
Hurtle hücreli adenomda lobektomi istmektomi yeterlidir.
Hurtle hücreli kanserde total troidektomi, rutin satral boyun diseksiyonu uygulanır
(iyodu az tuttuğu için). Eğer lateral lenf nodları palpable ise modifiye boyun diseksiyonu
eklenir.
Troglobulin salgıladıkları için nükslerin takibinde troglobulin düzeyi bakılabilir.
MEDÜLLER KARSİNOM
Troid malignensilerinin %5’ini oluşturur. Troidin parafolliküler veya C hücrelerinden
kaynaklanır. Bu hücreler troidin superolateralinde yoğun olduğu için medüller troid kanseri de
daha çok bu bölgelerden gelişir. Çoğunlukla sporadiktir. Ancak %25 i MEN2A, MEN2B ve
ailevi medüller troid karsinomu (MTK)
gibi kalıtsal sendromlara eşlik eder. Tüm bu
varyantlarda RET proto-onkogen mutasyonu mevcuttur.
Patoloji;
Sporadik hastalığı olanlarda unilateral (%80), familyal olgularda ise multisentrik
(%90) mevcuttur. Familyal olgularda premalign bir lezyon olan C hücre hiperplazisi de eşlik
eder. Mikroskobik olarak tümör kollojen ve amiloid ile ayrılan infiltratif neoplastik hücre
tabakalarından oluşmuştur. Belirgin heterojenite mevcuttur ve hücreler poligonal ve iğsi
olabilir. Amiloidin varlığı diagnostiktir. İmmünohistokimyasal olarak kalsitonin tespiti de
diagnostik bir tümör markerdır. Bu tümörler CEA, histaminaz ve kalsitonin gen ilişkili peptid
(CGRP) için pozitif boyanırlar.
Klinik bulgular;
Hastalar sıklıkla boyunda kitle ile başvurur ve %15-20’sinde
servikal LAP da
mevcuttur. Lokal ağrı önemlidir, bası bulguları da olabilir. Kadın/erkek oranı 3/2 şeklindedir.
Hastaların %70’inde sporadik hastalık 50-60 yaşlarında görülür. Familyal olanlar daha genç
yaşlarda tespit edilir. Kalsitonin, kalsitonin gen ilişkili peptid, CEA, histaminaz, PGE2 ve
serotonin tümörün salgıladığı peptidlerdir. Yaygın hastalığı olanlarda diare olabilir. MTK
olgularının %2-4’ünde ektopik ACTH üretimine bağlı olarak Cushing sendromu gelişir.
Primer hiperparatroidizm nedeniyle böbrek taşı, feokromositoma nedeniyle hipertansiyon
gözlenebilir.
Tanı;
Anamnez, fizik muayene, serum CEA ve calcitonin seviyelerinin artması ve troid
bezindeki kitlenin İİAB ile konur.
Başlangıçta sporadik ve familyal tipleri ayırmak mümkün olmadığı için MTK olan
tüm hastalar RET nokta mutasyonları ve feokromositoma (24 saatlik idrarda VMA,
katekolamin ve metanefrin) için araştırılmalıdır. Familyal MTC için 10. Kromozomun
üzerindeki RET nokta mutasyonunun görüntülenmesi pentagastrin veya kalsiyum ile uyarılan
kalsitonin seviyesi tanıda kullanılır.
Kalsitonin daha sensitif bir tumör markerıdır ancak prognozun belirlenmesinde CEA
daha değerlidir.
Familyal hastalık; (%25)
MEN IIA: MTK, feokromasitoma, paratroid hiperplazisi
C hücre hiperplazisi feokromositoma gelişmeden görüntülenebilir.
Olguların %50’sinde feokromositoma bilateraldir.
Hiperparatroidizm %25 olguda saptanır.
MEN IIB: MTK, dil, dudak göz kapakları, konjuktiva ve orofarinkste mukozal
nöromlar ile karakterize tipik bir yüz görünümü ve Marfanoid özellikler; çıkık epifizler,
pektus ekskavatum eşlik edebilir.
Tedavi;
Feokromasitoma vars önce o tedavi edilir.
Yüksek oranda multisentrik olması, agresif yapısı ve I131 in etkili olmaması nedeniyle
toatal troidektomi yapılır. Erken dönemde santral lenf nodu tutulumu olduğu için rutin
bilateral santral lenf nodu diseksiyonu da uygulanır. Profilaktik lateral lenf nodu diseksiyonu
tartışmalıdır ancak 1 cm den büyük tümör varlığında ipsilateral profilaktik lenf diseksiyonu
eklenir. Zira bunların %60 ında nodal metastaz mevcuttur. İpsilateral lenf nodu pozitif olursa
kontrlateral nod diseksiyonu da eklenir.
Rezeke edilemeyen tümör ya da nüks varlığında radyoterapi uygulanabilir.
Kemoterapi etkili değildir.
Trozin kinaz inhibitörü (imatinib), vasküler endotelial growth faktör 2 ye karşıt
aktiviteli trozin kinaz inhibitörü zaktima ve anti-CEA monoklonal antikor labetuzumab umut
vaat eden ajanlardır.
Persisten veya rekürren MTK için takipte kalsitonin ve CEA seviyelerine bakılır.
Prognoz hastalığın evresine bağlıdır. 10 yıllık sağ kalım %75-80, ancak nodal tutulum
varsa %45 e düşer. En agresif seyirli MTK tipi MEN IIB dir. (10 yılda %35 sağkalım).
Endokrinopatilerin eşlik etmediği familyal MTC en az agresif olan tiptir. RET
onkogen
pozitif olduğu hastalarda profilaktik cerrahi sağ kalımı artırır.
ANAPLASTİK KARSİNOMA
En agresif malignensilerden biridir. Tüm troid karsinomlarının %1’ini oluşturur.
Çoğunlukla diferansiye troid kanserinden kaynaklanır.Kadınlarda daha sıktır. Çoğunlukla 7080 yaşlarında gözlenir. 50 yaş altında nadirdir.
Patoloji;
-Çok hızlı büyür, çevre dokulara invazyon gösterir
-İğsi, poligonal veya büyük multinükleer hücreler içerebilir.
Klinik bulgular;
Hasta sıklıkla boyundaki şişliğin son zamanlarda arttığını ve ağrılı bir hal aldığını
belirten yaşlı kadındır. Disfoni,disfaji,dispne sıktır. Tümör sert ve çevre dokulara fiksedir,
ülsere olabilir. Başvuruda palpable LAP çoğunlukla mevcuttur. Metastatik yayılım bulguları
da olabilir.
Tanı;
İİAB de karakteristik dev ve multinükleer hücrelerin görülmesi ile tanı konur. Bazen
tanının desteklenmesi için insizyonel biopsi gerekebilir.
Tedavi;
Genellikle tamamen rezeke edilemez. Ancak trakeal tıkanık nedeniyle hava yolunu
rahatlatmak için istmektomi ve trakeostomi gerekir. Profilaktik trakeostomiye gerek yoktur.
Ortalama sağkalım 6 ay civarındadır. Radyotearpi etkin olmasa da hastalığın lokal kontrolü
için doksorubusinle kombinasyonu önerilmektedir.
LENFOMA
Tüm troid malignensilerinin %1’ini oluşturur. Primer troid lezyonlarının çoğu B-hücre
tipi non Hodgkin lenfoma şeklindedir. Troid lenfomalarının çoğu Hashimoto troiditinden orjin
alır. (%78 inin zemininde Hashimato var) Hashimato troiditi lenfoma riskini yaklaşık 67 kat
artırır. Ancak Hashimato troiditi olanların sadece %1.4 ünde troid lenfoması gelişir.
Anaplastik troid Ca ya benzer semptomları mevcuttur. Ancak hızlı büyüyen kitle
ağrısızdır. Hashimoto troditinden orjin aldığında hipotroidi olabilir.
Troid lemfoması genellikle kemoterapiye (CHOP- siklofosfamid, doksorubicin,
vinkristin ve prednisolon) duyarlıdır. Kemoterapi ve radyoterapi önerilen tedavi şeklidir.
Cerrahi hava yolu obstrüksiyonu olup da medikal tedaviye hızlı cevap vermeyen olgularda
önerilir. Prognoz tümörün histolojik grade’i ve hastalığın yaygınlığı (5 yıllık yaşam hastalık
troide sınırlı ise %85, yaygın ise %40) ile ilişkilidir. Diagnostik biopsi + adjuan tedavi ile
debulking cerrahi + adjuan tedavi gruplarında benzer remisyon oranları bildirilmiştir.
METASTATİK KARSİNOMA
Nadirdir. Böbrek, meme, akciğer ve melanom troide metastaz yapabilir. En sık
hipernefroma, bronkojenik karsinomların da %3’ü troide metastaz yapar (tüm troid
metastazlarının yaklaşık %20’sini oluşturur)
Klinik bulgular ve öykü primer hastalık hakkında bilgi verir. İİAB ile kesin tanı
konabilir. Tedavi primer tümöre göre planlanır. Troid rezeksiyonu, genellikle lobektomi
semptomatik (bası) hastalarda gerekebilir.
TROİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI
Troidit, kanser, reoperasyon yaralanma riskini artırır.
Genel komplikasyonlar; Seroma, flep ödemi, kanama, hematom, yara enfeksiyonu,
keloid, akciğer problemleri, kardiyak sorunlar vb
Özel komplikasyonlar
Superior ve inferior larinjeal sinir yaralanması
Hipoparatroidi
Hipotroidi, hipertroidi(troid fırtınası)
Trakea ve özofagus yaralanmaları
Servikal sempatik sinir yaralanması
Trakeomalazi
Pnomotoraks
Hava embolisi
Brakial sinir yaralanması
Kord vokal polipleri
Superior ve inferior larinjeal sinir yaralanması;
Superior larinjeal sinirin eksternal dalı krikotroid kası innerve eder ve hasar gördüğü
zaman vokal kordların gerginliği kaybolur. Tek taraflı yaralanmada ses yorgunluğu ve sesin
tonlanmasında ve tiz sesleri çıkarmada problemler yaşanır. Çift taraflı yaralanmada ise
bunlara ek olarak yutma fonksiyonlarında da problemler yaşanacağından, besinlerin
aspirasyonu ve pnomoni gibi patolojilere yatkınlık oluşur.
İnferior larinjeal sinir kord vokalllerin hareketlerinde çok önemli olan posterior
krikoaritenoid kasları innerve eder. Tek taraflı yaralandığında ses kısıklığı, çift taraflı
yaralandığında ise hava yolu tıkanıklığı ve ses yokluğuna neden olur.
Sinirlerin fonksiyonları ile ilgili problemler 6 -12 ay içinde düzelirse geçici,
düzelmezse kalıcı sinir yaralanması olarak kabul edilir.
Hipoparatroidi
Genellikle 24-36 saat sonra hipokalsemi bulguları ortaya çıkar. Total troidektomi,
tirotoksikoz (tirotoksik osteodistrofi nedeniyle) nedeniyle yapılan ameliyatlarda ve
reoperasyonlarda risk daha yüksektir. Hipokalsemi semptomları 6-12 ay içinde düzelirse
geçici (bezlerde kanlanma bozuluğu, travma vb) düzelmezse kalıcı (paratroidektomi)olarak
kabul edilir.
Kalsiyum ve gereğinde D-vitamini replasmanı uygulanmalıdır.
Hipotroidi, hipertroidi(troid fırtınası);
Hipotroidi taotal ya da totale yakın troidektomilerin doğal sonucu olarak ortaya çıkar.
Subtotal troidektomilerde de kalan dokunun miktarına bağlı olarak görülebilir. Hastalara
yaşam boyu troid hormon replasmanı yapılmalı, doz kişinin ihtiyacına göre ayarlanmalı ve
ömür boyu takip edilmelidir.
Hipertroidi yetersiz ameliyata bağlı olarak gelişir. Primer patoloji, hasta ve cerrahın
donanımlarına göre yeni tedavi stratejisi belirlenir.
Trakea ve özofagus yaralanmaları;
Ameliyat sırasında fark edilirse yaralanmanın derecesine göre uygun tedavi yapılır,
fark edilmezse fistül gelişebilir. Morbiditesi yüksek tedavisi güçtür.
Servikal sempatik sinir yaralanması;
Horner sendromu (pitozis, myozis, enoftalmus) gelişir.
Trakeomalazi;
Büyük bir troid bezinin basısı ile trakeal halkalarda yumuşama olabilir. Ekstubasyon
sırasında dikkatli olmalı, zira hava yolu tıkanıklığı oluşturabilir.
Pnomotoraks;
Çok büyük ve retrosternal guatrlarda görülebilir.
Hava embolisi;
Özellikle venlerde kopma ve laserasyona bağlı olarak gelişir. Karekteristik kardiyak
üfürüm ve EKG bulguları ile tanı konur. Sağ atrium kateterize edilerek hava aspire edilir.
Brakial sinir yaralanması;
Kolun abduksiyonu ve eksternal rotasyonuna ek olarak omuzun arkaya displasmanı ile
humerus başı ve pektoral kasın tendinöz kısmı arasında ve klavikula ile birinci kosta arasında
brakial pleksus sıkışabilir. Kolda parazi veya paralizi olur ve genellikle 3 ay içinde düzelir.
Kord vokal polipleri;
İndirek
laringoskopiye
bağlı
olarak
gelişen
piyojenik
granulomlardır.
Ses
değişikliklerine neden olduğu için hasta ve hekim için sevimsiz karşılanan bir
komplikasyondur. Laringoskopla eksize ya da koterize edilebilir.
KAYNAKLAR
1. Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS. Anatomical Complications in General
Surgery. USA, McGraw-Hill: 1983; 2-36
2. Sadler PS, Clark OH, VanHeerden JA, Farley DR. Thyroid and parathyroid. In:
Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC and et al. Eds. Principles of Surgery.USA,
McGraw-Hill: 1999; 1661-1713
3. Ağalar F, Altaca G, Altu H ve ark. Troid ve Paratroid. Sayek İ. Temel Cerrahi.
Ankara, Güneş Kitapevi: 2004; 1571-1648
4. Baskan S, Koçak Ş, Koyuncu A, Özbaş S. Troid bezi ve hastalıkları. Gülay H.
Temel ve Sistematik Cerrahi. İzmir, Güven Kitabevi: 2005; 1693-1761
5. Orlander PR. Thyroid Disease and Pathophysiology. In: Miller TA. Ed: USA,
Quality Medical Publishing: 1998; 1165-1203
6. Özarmağan S, Erbil Y, Ünalp HR. Troid Atlası. İstanbul, Ekspres Basımevi: 2010
7.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf