sklerodermalı hastalarda kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesi

T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
SKLERODERMALI HASTALARDA KARDİYAK
FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Vedat HEKİMSOY
UZMANLIK TEZİ
Olarak Hazırlanmıştır
ANKARA
2015
T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
SKLERODERMALI HASTALARDA KARDİYAK
FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Vedat HEKİMSOY
UZMANLIK TEZİ
Olarak Hazırlanmıştır
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Ergün Barış KAYA
ANKARA
2015
iii
TEŞEKKÜR
Bu çalışmanın gerçekleşmesi için gerekli koşulları sağlayan, tezin
planlanması, yürütülmesi ve yazım sürecinde değerli katkılarını aldığım sayın
hocam Prof. Dr. E. Barış Kaya’ya; hasta alımında destek olan Romatoloji
ünitesi öğretim üyesi Doç. Dr. Ali Akdoğan’a, asistanlık dönemimdeki tüm
katkılarından dolayı başta Hacettepe Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Başkanı Prof. Dr. Necla Özer, Prof. Dr. Kudret Aytemir olmak üzere
Hacettepe Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı’nın tüm öğretim üyelerine,
çalışmanın istatistiksel analizinin yapılmasında destek olan istatistik uzmanı
Hakan Çakır’a teşekkürlerimi sunarım.
iv
ÖZET
Hekimsoy V, Sklerodermalı Hastalarda Kardiyak Fonksiyonların
Değerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim
Dalı, Uzmanlık Tezi, Ankara, 2015.
Skleroderma, deri ve iç organların fibrozisi ve yaygın vaskuler lezyonlarla
karakterize birden çok sistemi etkileyen bir hastalıktır. Sklerodermalı hastalar, sağ
kalp yetmezliği ve ölüme neden olabilen pulmoner hipertansiyon (PHT) gelişme riski
altındadırlar. Ayrıca klinik olarak genellikle semptoma neden olmamasına karşın
kötü prognoz ile ilişkilendirilen kardiyak tutulum, skleroderma hastalarında sık
görülmektedir. İki boyutlu nokta takip (“speckle tracking”) yöntemiyle yapılan strain
ekokardiyografi, global ve bölgesel sağ ve sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının
kantitatif olarak değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır. Bu çalışmada iki boyutlu
nokta takip (“speckle tracking”) yöntemiyle strain analizi yapılarak skleroderma
hastalarında global ve bölgesel sağ ve sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının
değerlendirilmesi, PHT si olan skleroderma hastalarında gelişen sağ ventrikül
disfonksiyonunun nokta takip yöntemiyle strain analizi yapılarak saptanıp
saptanamayacağının belirlenmesi, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu korunmuş
skleroderma hastalarında subklinik kardiyak tutulumun nokta takip yöntemiyle strain
analizi yapılarak tespit edilip edilemeyeceğinin değerlendirilmesi ve skleroderma
hastalarında nokta takip yöntemiyle strain analizi yapılarak hesaplanan strain
değerlerinde takipte meydana gelen değişimlerin analiz edilmesi amaçlanmıştır.
Ayrıca skleroderma hastalarında pulmoner hipertansiyon saptanmasını öngören
ekokardiyografik parametrelerin belirlenmesi ve bu ekokardiyografik parametrelerin
pulmoner hipertansiyon tanısındaki tanısal ayrımcılığının değerlendirilmesi
amaçlanmıştır. Çalışmaya 80 skleroderma hastası (71 kadın, ortalama yaş 51±12
yıl) ve kontrol grubu olarak sistemik hastalığı bulunmayan 30 sağlıklı birey dahil
edildi. Pulmoner hipertansiyon tanısı sağ kalp kateterizasyonu ile ortalama pulmoner
arter basıncının 25 mmHg ve üzerinde olması sonucunda konuldu. Pulmoner
hipertansiyon tanısının 80 skleroderma hastasından 11’ine sağ kalp kateterizasyonu
ile konulduğu belirlendi. Doku Doppler görüntüleme ve iki boyutlu nokta takip
yöntemiyle strain analizini de içeren ekokardiyografik çalışma, kontrol grubuna
başlangıçta; skleroderma hastalarına ise başlangıçta ve takiben 6 ay sonra yapıldı.
Skleroderma hastaları, PHT ve non-PHT grubu olmak üzere iki gruba ayrıldı.
Pulmoner hipertansiyonu olan skleroderma hastaları, PHT grubuna; pulmoner
hipertansiyonu olmayan skleroderma hastaları ise non-PHT grubuna dahil edildi.
PHT grubunda, non-PHT grubuna göre sağ ventrikül çaplarının, sağ atriyum ve sağ
ventrikül alanlarının daha geniş, triküspit anüler düzlemin sistolik hareketi (TAPSE)
değerinin daha düşük olduğu saptandı (hepsi için p<0,05). Sağ ventrikül serbest
duvarının apikal kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik strain değeri, PHT
grubunda non-PHT grubuna göre anlamlı şekilde daha düşük bulunmuştur (14,6±5,9% vs -22,2±7,5 p:0,034). Sağ ventrikül serbest duvarının basal ve mid
kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerlerinde iki grup arasında
herhangi bir farklılık saptanmadı. Sağ ventrikül serbest duvarının bazal, mid ve
apikal kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerlerinin takipte her iki
grupta da azaldığı tespit edildi fakat strain değerlerindeki azalma, sadece non-PHT
grubunda istatistiksel açıdan anlamlıydı. Skleroderma hastalarında sağ kalp
v
kateterizasyonunda ölçülen ortalama pulmoner arter basıncı ile sağ ventrikül lateral
duvarının apikalinden, mid kısmından, bazalinden ölçülen pik longitudinal sistolik
strain değerleri arasında yüksek düzeyde pozitif korelasyon saptanmıştır. Sağ
atriyum alanı ve triküspit yetmezliği ciddiyetinin, skleroderma hastalarında pulmoner
hipertansiyon varlığı riskini artıran bağımsız öngördürücüler olduğu bulundu. Tüm
skleroderma hastalarında, kontrol grubuna göre, sol ventrikülün septal, lateral,
anterior ve inferior duvarının bazal, mid ve apikal kısmında ölçülen pik longitudinal
sistolik strain ve apikal iki boşluk ve dört boşlukta hesaplanan global pik longitudinal
sistolik strain değerlerinde azalma olduğu görüldü (hepsi için p<0,05). Yine tüm
skleroderma hastalarında, kontrol grubuna göre parasternal kısa eksende
hesaplanan sol ventrikülün septal, lateral, anterior ve inferior duvarının mid
kısmındaki pik sirkumferensiyal ve radiyal sistolik strain değerlerinde azalma olduğu
belirlendi ve parasternal kısa eksende sol ventrikül septal duvarının mid kısmında
hesaplanan pik sirkumferensiyal sistolik strain değeri dışında, sol ventrikülün diğer
tüm segmentlerinde hesaplanan strain değerlerindeki azalmanın istatistiksel olarak
anlamlı olduğu saptandı (hepsi için p<0,05). Skleroderma hastalarında takipte
parasternal kısa eksende hesaplanan sol ventrikülün septal, lateral, anterior ve
inferior duvarının mid kısmındaki pik radiyal sistolik strain değerlerinde azalma
olduğu tespit edildi (hepsi için p<0,05). Aynı zamanda tüm skleroderma hastalarında
takipte apikal iki boşluk ve dört boşlukta hesaplanan global pik longitudinal sistolik
strain değerlerinde azalma tespit edilmiş fakat bu azalma istatistiksel anlamlılığa
ulaşamamıştır. Çalışmamızın sonuçları, pulmoner hipertansiyonu olan skleroderma
hastalarında kronik sağ ventrikül basınç yükünün, sağ ventrikül longitudinal sistolik
strain değerlerinde bozulmaya yol açacak şekilde sağ ventrikül sistolik
fonksiyonlarını etkilediğini göstermektedir. Dolayısıyla pulmoner hipertansiyonu olan
skleroderma hastalarında iki boyutlu nokta takip yöntemiyle strain analizi yapılarak
sağ ventrikülün bölgesel sistolik fonksiyonlarındaki bozulmanın saptanabileceği
gösterilmiştir.
Skleroderma
hastalarında
sağ
ventrikül
fonksiyonlarının
değerlendirilmesinde ve takibinde, iki boyutlu nokta takip yöntemiyle yapılan strain
analizinin diğer ekokardiyografik parametrelere ek olarak kullanılması önerilebilir. Ek
olarak iki boyutlu nokta takip yöntemiyle yapılan strain analizi ile skleroderma
hastalarında erken dönemdeki sol ventrikül sistolik fonksiyon anormalliklerinin ve sol
ventrikül sistolik fonksiyonlarında meydana gelen değişimlerin saptanması
mümkündür. Bu nedenle sklerodermalı hastalarda subklinik kardiyak tutulumun
tespit edilmesi açısından, iki boyutlu nokta takip yöntemiyle strain analizi yapılarak
sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi yararlı olabilir. Sonuç olarak; iki
boyutlu nokta takip yöntemiyle yapılan strain analizi, konvansiyonel
ekokardiyografinin yanında, skleroderma hastalarının rutin değerlendirilmesinde ve
takibinde kullanılabilecek yararlı bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: Sistemik skleroz, Pulmoner hipertansiyon, Subklinik kardiyak
tutulum, İki boyutlu nokta takip yöntemiyle yapılan strain ekokardiyografi
vi
ABSTRACT
Hekimsoy V, Evaluation of Cardiac Functions in Systemic Sclerosis Patients.
Hacettepe University Faculty of Medicine, Thesis in Cardiology, Ankara, 2015.
Systemic sclerosis (SSc) is a multisystem disorder characterized by widespread
vascular lesions and fibrosis of skin and distinct internal organs. SSc patients are at
risk of developing pulmonary hypertension (PHT), a debilitating, progressive
condition of the pulmonary vasculature that leads to right heart failure and death.
Also cardiac involvement is a common finding in SSc patients but often clinically
occult and associated with poor prognosis. Two-dimensional speckle tracking strain
echocardiography (STE) provides quantitative assessment of regional and global
right and left ventricular systolic function. The aims of our study were to evaluate
regional and global right and left ventricular systolic function in systemic sclerosis
patients by using STE, to assess whether STE may detect right ventricular
dysfunction in SSc patients with pulmonary hypertension, to determine the ability of
STE to detect subclinical myocardial involvement in SSc patients with preserved LV
ejection fraction and to analyze changes in STE-derived strain in SSc patients
during follow-up. We also aimed to determine echocardiographic parameters, which
have the capability of detecting pulmonary hypertension in SSc patients and to
evaluate these echocardiographic parameters’ sensitivity and specificity in detecting
PHT in SSc patients. We enrolled 80 SSc patients (71 female, mean age 51±12)
and 30 healthy controls. Of 80 SSc patients, 11 had PHT diagnosed previously by
right heart catheterization. PHT was defined as mean pulmonary artery pressure
≥25 mmHg on right heart catheterisation. Echocardiographic study with tissue
Doppler imaging (TDI) and two-dimensional speckle tracking strain analysis was
performed at baseline and after 6 months. SSc patients were divided into PHT group
and non-PHT group. SSc patients who had PHT diagnosed were included in PHT
group and other SSc patients without pulmonary hypertension were included in nonPHT group. Patients with PHT had significantly larger RV diameters, lower TAPSE
values, larger right atrium and ventricular area compared with non-PHT group
(p<0,05 for all). Peak longitudinal systolic strain at the apical segment of the RV free
wall was significantly impaired in the PHT group compared with non-PHT group (14,6±5,9% vs -22,2±7,5 p:0,034). There was no difference in the peak longitudinal
systolic strain at the basal and mid segments of the RV free wall between groups.
Peak longitudinal systolic strain at the basal, mid and apical segments of the RV
free wall were reduced in the both groups at follow-up compared to baseline but
vii
reduction of strain values were statistically significant only in the non-PHT group.
There was significant correlation between peak longitudinal systolic strain at the
basal, mid, apical segments of the RV free wall and mean pulmonary artery
pressure on right heart catheterisation in SSc patients. Right atrium area and
severity of tricuspid regurgitation were independent predictors of elevated risk of
detecting pulmonary hypertension in SSc patients. Peak longitudinal systolic strain
at the basal, mid and apical segments of septal, lateral, anterior and inferior walls of
left ventricle (LV) were reduced in all SSc patients compared to controls (p<0,05 for
all). Global longitudinal peak systolic strain in the apical four chamber and apical two
chamber view were reduced in all SSc patients compared to controls. Peak
circumferential and radial systolic strain at the all mid segments of septal, lateral,
anterior and inferior walls of LV in the parasternal short axis view were reduced in all
SSc patients compared to controls and except peak circumferential systolic strain at
the mid segments of septal wall of LV, reduction of strain values at the other
segments of LV were statistically significant (p<0,05 for all). Peak radial systolic
strain at the all mid segments of septal, lateral, anterior and inferior walls of LV in
the parasternal short axis view were reduced in all SSc patients at follow-up
compared to baseline (p<0,05 for all). Global longitudinal peak systolic strain in the
apical four chamber and apical two chamber view were reduced in all SSc patients
at follow-up compared to baseline but reduction of global strain values in the apical
four chamber and apical two chamber view were not statistically significant. The
findings of our study suggest that chronic RV pressure overload directly affects RV
systolic function as manifested by impaired RV longitudinal deformation in SSc
patients with PHT and STE can identify impaired RV regional systolic function in
SSc patients with PHT.
The use of systolic indexes derived from STE can be
proposed as an adjunctive tool in the comprehensive evaluation of RV function in
SSc patients with or without PHT at baseline and during follow-up. In addition, STE
can detect early LV systolic function abnormalities and subtle changes of LV systolic
function in SSc patients. Thus, evaluation of LV function by using STE appears to be
useful to identify subclinical cardiac involvement in SSc patients. In conclusion, STE
might be a valuable method in the routine evaluation and follow-up of SSc patients
in addition to standard echocardiography.
Key words: Systemic sclerosis, Pulmonary hypertension, Subclinical cardiac
involvement, Two-dimensional speckle tracking strain echocardiography.
viii
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR
iii
ÖZET
iv
ABSTRACT
vi
İÇİNDEKİLER
SİMGELER VE KISALTMALAR
viii
x
ŞEKİLLER
xii
TABLOLAR
xiii
1. GİRİŞ
1
2. GENEL BİLGİLER
5
2.1. Sistemik Skleroz
5
2.1.1. Epidemiyoloji
5
2.1.2. Etiopatogenez
5
2.1.3. Tanı ve Sınıflandırma
6
2.1.4. Klinik Bulgular
8
2.1.5. Sklerodermalı Hastaların Değerlendirilmesinde
Ekokardiyografinin Yeri
32
3. MATERYAL ve METOD
56
3.1. Çalışma Örneklemi
56
3.2. Hastaların Seçimi ve Çalışma Verilerinin Toplanması
56
3.2.1. Skleroderma Hastalarının Klinik ve Laboratuvar
Özelliklerinin Belirlenmesi
58
3.2.2. Ekokardiyografi
60
3.2.3. İki Boyutlu Ekokardiyografik Ölçümler
60
3.2.4. Konvansiyonel Doppler Ekokardiyografik Ölçümleri
64
3.2.5. Doku Doppler Görüntüleme ile Yapılan Ölçümler
67
3.2.6. Nokta Takip (“Speckle Tracking”) Yöntemi ile Strain Analizi
68
3.3. Çalışma Dışı Bırakılma Kriterleri
71
3.4. İstatistiksel Yöntem
71
3.5. Etik Kurul Onayı
73
4. BULGULAR
74
ix
4.1. Skleroderma Hastalarının ve Kontrol Grubunun Bazal
Klinik ve Demografik Özellikleri
74
4.2. Skleroderma Hastalarının Bazal Biyokimyasal Parametreleri
77
4.3. Skleroderma Hastalarının Sağ Kalp Kateterizasyonu Bulguları
78
4.4. Skleroderma Hastalarının ve Kontrol Grubunun İki Boyutlu
ve Renkli Doppler Ekokardiyografik Bulguları
81
4.5. Skleroderma Hastalarının ve Kontrol Grubunun PW, CW ve
Doku Doppler Ekokardiyografik Bulguları
84
4.6. Skleroderma Hastalarında Sağ Ventrikül Strain
Ekokardiyografi Bulguları
86
4.7. Skleroderma Hastalarında ve Kontrol Grubunda Sol
Ventrikül Strain Ekokardiyografi Bulguları
87
4.8. Skleroderma Hastalarında Demografik, Laboratuvar,
Ekokardiyografik Parametrelerin Sağ Ventrikül Strain,
Kateter ile Ölçülen Ortalama ve Transtorasik Ekokardiyografi
ile Ölçülen Sistolik Pulmoner Arter Basıncı ile Korelasyon
Analizinin Sonuçları
90
4.9. Skleroderma Hastalarında Pulmoner Hipertansiyonu, Kateter ile
Ölçülen Ortalama Pulmoner Arter Basıncını, Transtorasik
Ekokardiyografide Ölçülen Sistolik Pulmoner Arter Basıncını
ve Sağ Ventrikül Lateral Duvarından Ölçülen Strain Düzeylerini
Öngören Bağımsız Prediktörler
93
4.10. Skleroderma Hastalarında İki Boyutlu, Renkli Doppler
Ekokardiyografik Parametrelerinin ve Sağ Ventrikül Strain
Düzeylerinin Pulmoner Hipertansiyon Tanısında Tanısal A
yrımcılığının Değerlendirilmesi
96
5.TARTIŞMA
99
6.SONUÇLAR
118
7. KAYNAKLAR
122
x
SİMGELER VE KISALTMALAR
ACR
American College of Rheumatology
ANA
Antinükleer antikor
BNP
Beyin Natriüretik Peptid
CW
Continuous wave
DDG
Doku Doppler Görüntüleme
DLCO
Karbon monoksit difüzyon kapasitesi
DSÇ
Diyastol Sonu Çap
EULAR
European League Against Rheumatism
ET
Ejeksiyon zamanı
FVC
Zorlu vital kapasite
İAH
İnterstisiyel Akciğer Hastalığı
İVCT
İzovolümetrik kontraksiyon süresi
İVRT
İzovolümetrik relaksasiyon süresi
KAH
Koroner Arter Hastalığı
LA
Sol atrium
LV
Sol ventrikül
mPAB
Ortalama Pulmoner Arter Basıncı
mRDS
Modifiye Rodnan Deri Skoru
NT proBNP N-terminal proBrainNatriüretik Peptid
NYHA
New York kalp birliği
PAH
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon
PCWP
Pulmoner kapiller kama basıncı
PHT
Pulmoner Hipertansiyon
PW
Pulsed Wave
RA
Sağ atrium
RV
Sağ ventrikül
RVEF
Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
RVFAC
Sağ ventriküler fraksiyonel alan değişimi
RV apikal
Sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden ölçülen pik
longitudinal sistolik strain
xi
RV mid
Sağ ventrikül lateral duvarının mid kısmından ölçülen pik
longitudinal sistolik strain
RV bazal
Sağ ventrikül lateral duvarının bazalinden ölçülen pik
longitudinal sistolik strain
RVs'
Lateral triküspit anülüsten ölçülen sağ ventrikül pik sistolik
miyokardiyal velositesi
sPAB
Sistolik Pulmoner Arter Basıncı
SSÇ
Sistol Sonu Çapı
SV1
Sağ ventrikül bazal çaı
SV2
Sağ ventrikül mid çapı
SV3
Sağ ventrikül uzun eksen çapı
TAPSE
Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion - Triküspit anüler
düzlemin sistolik hareketi
TGFβ
Transforming Growth Factor beta
TTE
Transtorasik ekokardiyografi
TY
Triküspit Yetmezliği
YRBT
Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi
xii
ŞEKİLLER
Şekil 2.1. Sistemik sklerozda pulmoner hipertansiyon patogenezi
14
Şekil 2.2. Lagrangian ve doğal (“natural”) strainin farklı yönlerinin
gösterimi.
40
Şekil 2.3. Miyokardiyumda sistol ve diyastol sırasında meydana gelen
bölgesel deformasyonların şekil ile gösterimi.
42
Şekil 2.4. Rotasyonel deformasyon.
43
Şekil 2.5. Longitudinal strain eğrisi.
44
Şekil 2.6. Radial strain eğrisi.
45
Şekil 2.7. Doku Doppler görüntüleme ile strain analizi.
46
Şekil 3.1. Sağ ventrikül çap ölçümleri
61
Şekil 3.2. Sağ ventrikül diyastol sonu alanı ölçümü
62
Şekil 3.3. Triküspit anüler düzlemin sistolik yer değiştirmesinin
(TAPSE) ölçümü
63
Şekil 3.4. Sağ atriyum diyastol sonu alanı ölçümü
64
Şekil 3.5. Transmitral diyastolik akım velositeleri
66
Şekil 3.6. İzovolumetrik relaksasyon zamanı (İVRT) ölçümü
67
Şekil 3.7. Doku Doppler görüntüleme ile miyokardiyal velositelerin
ölçümü.
68
Şekil 3.8. Nokta takip (“speckle tracking”) yöntemi ile sağ ventrikülde
pik longitudinal sistolik strain ölçümü
70
Şekil 4.1. Pulmoner hipertansiyon tanısında ekokardiyografi ile
ölçülen sistolik pulmoner arter basıncının, triküspit yetmezliğinin,
sağ atriyum ve ventrikül alanlarının, sağ ventrikül ortalama strain
düzeylerinin tanısal ayırımcılığının eğri altında kalan alan (AUC)
değerleri ile incelenmesi.
97
xiii
TABLOLAR
Tablo 2.1. ACR / EULAR Sistemik skleroz klasifikasyon kriterleri
2013
Tablo 2.2 Pulmoner hipertansiyon sınıflandırması 2015
7
13
Tablo 2.3. Sistemik sklerozlu hastalarda pulmoner arteriyal
hipertansiyon gelişimi açısından risk faktörleri
16
Tablo 2.4. Sistemik sklerozla ilişkili pulmoner arteriyel hipertansiyonda
mortalite açısından risk faktörleri
18
Tablo 2.5. Bağ doku hastalıkları ile ilişkili pulmoner arteriyel
hipertansiyonun taranması ve erken teşhisi ile ilgili
genel öneriler.
23
Tablo 2.6. Skleroderma hastalarında pulmoner arteriyel hipertansiyon
taranmasında yapılması önerilen tetkikler.
24
Tablo 2.7. Skleroderma hastalarında pulmoner arteriyal hipertansiyon
taramasında kullanılan tetkiklerin uygulama sıklıkları ile ilgili
öneriler.
24
Tablo 2.8. Skleroderma hastalarına sağ kalp kateterizasyonunun
hangi durumlarda yapılması gerektiği ile ilgili öneriler.
25
Tablo 3.1 Sistemik skleroz hastalarında organ tutulumlarının
sınıflandırılması
59
Tablo 4.1 Sistemik skleroz hastalarının demografik ve klinik
özellikleri
76
Tablo 4.2. Bazal biyokimyasal parametreler açısından pulmoner
hipertansiyonu olan ve olmayan skleroderma
hastalarının karşılaştırılması
78
Tablo 4.3 Sağ kalp kateterizasyonu yapılan skleroderma
hastalarının sağ kalp kateterizasyonu bulguları
80
Tablo 4.4. Skleroderma hastalarının ve kontrol grubunun
konvansiyonel ekokardiyografi bulguları
83
Tablo 4.5. Skleroderma hastalarının ve kontrol grubunun PW,
CW ve doku Doppler ekokardiyografi bulguları ve diyastolik
disfonksiyon oranları
85
xiv
Tablo 4.6 Skleroderma hastalarında sağ ventrikül strain
ekokardiyografi bulguları
87
Tablo 4.7. Skleroderma hastalarında ve kontrol grubunda sol
ventrikül strain ekokardiyografi bulguları
89
Tablo 4.8. Skleroderma hastalarında demografik, laboratuvar,
ekokardiyografik parametrelerin sağ ventrikül strain, sağ kalp
kateterizasyonunda ölçülen ortalama pulmoner arter basınc
ı ve transtorasik ekokardiyografide ölçülen sistolik pulmoner
arter basıncı ile korelasyon analizinin bulguları
92
Tablo 4.9. Skleroderma hastalarında pulmoner hipertansiyonu, sağ kalp
kateterizasyonunda ölçülen ortalama pulmoner arter basıncını,
transtorasik ekokardiyografide ölçülen sistolik pulmoner arter
basıncını ve sağ ventrikül lateral duvarından ölçülen strain
düzeylerini öngören bağımsız prediktörler
95
Tablo 4.10. Sağ ventrikül lateral duvarından ölçülen strain düzeylerinin,
triküspit yetmezliğinin, transtorasik ekokardiyografide ölçülen
sistolik pulmoner arter basıncının, sağ atriyum ve ventrikül
alanlarının pulmoner hipertansiyon tanısında tanısal
ayrımcılığı
98
1
1. GİRİŞ
Skleroderma, deri ve iç organların fibrozisi ve yaygın vaskuler
lezyonlarla karakterize birden çok sistemi etkileyen bir bağ dokusu
hastalığıdır.1 Skleroderma hastalarının yaklaşık %70 inde solunum sistemi
tutulumu görülmektedir. Bu hastalarda solunum sistemi tutulumu sonucunda
interstisyel akciğer hastalığı ve pulmoner hipertansiyon gelişebilmektedir.2
Skleroderma hastalarında en sık görülen pulmoner hipertansiyon alt grubu,
grup 1 olarak da bilinen pulmoner arteriyal hipertansiyondur.1 Pulmoner
arteriyal hipertansiyon, pulmoner fibrozis ile birlikte skleroderma hastalarında
en sık ölüm nedenini oluşturmaktadır.3 Skleroderma hastalarında solunum
sistemi tutulumu sonucunda gelişen pulmoner hipertansiyonun seyrinde sağ
kalp yetmezliği görülebilmektedir. Bu hastalarda pulmoner hipertansiyona
bağlı sağ kalp yetmezliği gelişimi kötü prognoz göstergesidir. Sağ kalp
yetmezliği sürecinde sağ ventrikül diyastolik ve sistolik fonksiyonlarındaki
bozulma ilerledikçe hastalarda görülen semptomların ciddiyeti artmaktadır.
Sağ ventrikül sistolik fonksiyonlarının yeterli kalp debisi oluşturamayacağı
noktaya gelindiğinde kalp debisi, kalp hızı arttırılarak korunmaya çalışılır.
Sonunda hastalarda gelişen son dönem sağ kalp yetersizliği, sklerodermada
solunum sistemi tutulumu sonucunda gelişen pulmoner hipertansiyondaki
ana mortalite ve morbidite nedenidir.4 Sklerodermaya bağlı gelişen pulmoner
arteriyal hipertansiyonun prognozu, diğer pulmoner arteriyel hipertansiyon alt
gruplarına göre daha kötüdür.2,5 Sklerodermaya bağlı gelişen pulmoner
arteriyal hipertansiyonun erken tanı ve tedavisinin hastalığın prognozunu
olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir.6 Pulmoner arteriyel hipertansiyon,
genellikle sistemik skleroz tanısı konduktan sonra hastalığın seyrinde bir
komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu durum sklerodermada
pulmoner arteriyel hipertansiyonun uygun yöntemler kullanılarak erken
tanısının
yapılabileceğini
göstermektedir.7
Bu
yüzden
skleroderma
hastalarının pulmoner hipertansiyon gelişimi yönünden yakın takip edilmesi;
pulmoner hipertansiyon gelişmiş skleroderma hastalarının ise, sağ kalp
yetersizliği pulmoner hipertansiyondaki ana mortalite ve morbidite nedeni
2
olduğundan, sağ ventrikül fonksiyonlarının optimal olarak değerlendirilmesi
önem taşımaktadır.
Klinik pratikte sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde
kullanılan triküspit anüler düzlemin sistolik hareketi (TAPSE) ve lateral
triküspit anülüsten ölçülen pik sistolik (s’) miyokardiyal velosite gibi
konvansiyonel iki boyutlu ve doku Doppler ekokardiyografi parametreleri,
ultrason
dalgası
ile
miyokard
hareketi arasındaki
açının
artışından
etkilenmektedir. Bu parametreler sağ ventrikülün global fonksiyonlarının
değerlendirilmesinde kullanıldığından sağ ventrikülün bölgesel fonksiyonları
hakkında bu parametreler kullanılarak bilgi elde edilememektedir. Sağ
ventrikül
sistolik
fonksiyonlarının
global
ve
bölgesel
olarak
değerlendirilmesinde son yıllarda daha fazla kullanılmaya başlayan iki
boyutlu nokta takip (“speckle tracking”) yöntemiyle yapılan strain analizi ise
ultrason
dalgası
ile
miyokard
hareketi arasındaki
açının
artışından
etkilenmemektedir. Diğer ekokardiyografik parametrelere kıyasla iki boyutlu
nokta takip yöntemiyle yapılan strain analizinin açı artışından etkilenmemesi
nedeniyle sağ ventrikül fonksiyonları strain analizi yapılarak daha doğru
değerlendirilebilmektedir.
Skleroderma
hastalarında
etkilenen
sistemlerden
birisi
de
kardiyovaskuler sistemdir.8,9 Kardiyak tutulum sklerodermanın en sık görülen
olmasına
komplikasyonlarından
karşın
klinik
olarak
genellikle
asemptomatiktir.10 Kardiyak tutulumun sklerodermalı hastalarda semptomatik
olma oranı değişkenlik göstermekle birlikte %15 ile %25 arasındadır. 11,12
Sklerodermalı hastalarda kardiyak tutulum hastalıkla ilişkili ölümlerin önemli
nedenlerinden biridir.12,13 Skleroderma hastalarında kardiyak tutulumun
mortalite riskini arttırdığı bilindiğinden, bu hastalarda kardiyak tutulumun
erken dönemde saptanması hastalık prognozunun iyileştirilmesi açısından
önem taşımaktadır.
Klinik
pratikte
değerlendirilmesinde
konvansiyonel
iki
sol
kullanılan
boyutlu
ventrikül
M-mod
ekokardiyografi
sistolik
ve
fonksiyonlarının
Simpson
parametreleri,
metodu
gibi
endokardiyal
3
hareketin ve sol ventrikül duvarlarının kalınlaşmasının değerlendirilmesi
sonucu sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu hesaplamaktadır. M-mod
ekokardiyografi
ile
sol
ventrikül
ejeksiyon
fraksiyonunun
doğru
hesaplanabilmesi için ultrason dalgasının sol ventrikül miyokardına dik
olması gerekmektedir. M-mod ekokardiyografi ile sol ventrikül miyokardına
dik
düşülememesi
sol
ventrikül
ejeksiyon
fraksiyonunun
yanlış
hesaplanmasına neden olabilir. Simpson metodu ile sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonunun doğru hesaplanabilmesi için ekokardiyografi ile sol ventrikül
endokardiyumunun tamamı görüntülenebilmelidir. Ekokardiyografi ile sol
ventrikül endokardiyumu tamamı ile değerlendirilemediğinde, sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu hesaplanmasında Simpson metodunun kullanılması
yanlış sonuçlar elde edilmesine neden olabilir. Sol ventrikül sistolik
fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan konvansiyonel iki boyutlu
ekokardiyografi
parametrelerinin
tekrarlanabilirliğini
fonksiyonlarının
parametrelerin
tüm
etkilemektedir.
bu
Bu
yüzden
değerlendirilmesinde
kısıtlılıklarından
kısıtlılıkları,
sol
konvansiyonel
etkilenmeyen
yeni
bu
yöntemlerin
ventrikül
sistolik
ekokardiyografik
ekokardiyografik
yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Ultrason dalgası ile miyokard hareketi
arasındaki açının artışından etkilenmeyen iki boyutlu nokta takip yöntemiyle
yapılan strain analizi, sol ventrikül sistolik fonksiyonlarını kantitatif olarak
değerlendirebilen,
tekrarlanabilir,
konvansiyonel
ekokardiyografik
parametrelerin kısıtlılıklarından etkilenmeyen yeni bir ekokardiyografik
yöntem olarak geliştirilmiştir. Dolayısıyla iki boyutlu nokta takip yöntemiyle
yapılan strain ekokardiyografi ile, sol ventrikülün sistolik fonksiyonları global
ve bölgesel olarak değerlendirilebilmektedir.
Bu çalışmada iki boyutlu nokta takip yöntemiyle strain analizi yapılarak
skleroderma hastalarında global ve bölgesel sağ ve sol ventrikül sistolik
fonksiyonlarının
değerlendirilmesi,
pulmoner
hipertansiyonu
olan
skleroderma hastalarında gelişen sağ ventrikül disfonksiyonunun nokta takip
yöntemiyle
strain
analizi
yapılarak
saptanıp
saptanamayacağının
belirlenmesi, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu korunmuş skleroderma
hastalarında subklinik kardiyak tutulumun nokta takip yöntemiyle strain
4
analizi
yapılarak
tespit
edilip
edilemeyeceğinin
değerlendirilmesi
ve
skleroderma hastalarında nokta takip yöntemiyle strain analizi yapılarak
hesaplanan strain değerlerinde takipte meydana gelen değişimlerin analiz
edilmesi
amaçlanmıştır.
hipertansiyon
Ayrıca
saptanmasını
skleroderma
öngören
hastalarında
ekokardiyografik
pulmoner
parametrelerin
belirlenmesi ve bu ekokardiyografik parametrelerin pulmoner hipertansiyon
tanısındaki tanısal ayrımcılığının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
5
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Sistemik Skleroz
Sistemik skleroz nedeni bilinmeyen, gelişiminde vaskülopati, immün
aktivasyon ve fibrozisin rol oynadığı, deride progresif kalınlaşma ile
karakterize, sistemik bir bağ dokusu hastalığıdır.14
2.1.1. Epidemiyoloji
Sistemik skleroz, görülme sıklığı bölgesel olarak değişebilen nadir bir
hastalıktır. İnsidans ve prevelans çalışmalarının sonuçları,
metodolojik,
coğrafi ve hasta tanımlamasındaki faklılıklardan dolayı çelişkilidir. Mevcut
veriler
prevelansın
50-300/106,
insidansın
2.3-22.8/106/yıl
arasında
değiştiğini göstermektedir.15 Kadınlarda, erkeklere göre 7 kat daha sık
görülür. Hastalık her yaşta gelişebilir; 30–50 yaşlar arası başlangıç en
fazladır.16,17
2.1.2. Etiopatogenez
Sistemik sklerozda inflamasyon ve otoimmunite hastalığın erken
dönemlerinde
daha
belirgin
iken,
fibrozis
ve
vaskulopatiye
bağlı
komplikasyonlar geç dönemde daha baskındır. Genetik faktörler hastalığa
olan duyarlılık ve klinik bulguları belirlemede rol oynamaktadır. Genetik
olarak duyarlı bireylerdeki vasküler hasar ve endotel hücre fonksiyon
bozukluğunun,
immün
mekanizmaların
aktive
olmasına
yol
açtığı
düşünülmektedir. Sürekli ya da tekrarlayan vasküler hasar, immün cevabın
sürekliliğine ve progresif obstrüktif vaskülopatiye yol açarak, birçok organda
doku hipoksisine neden olmaktadır. Hastalarda kontrolsüz fibroblast
aktivasyonu, kollajen ve hücre dışı matriks proteinlerinin birikimine neden
olur. Kemik iliği kökenli mezenkimal progenitör hücreler ve vasküler kökenli
hücreler miyofibroblastlara dönüşerek patolojik fibrozise neden olmaktadır.
Sonuçta cilt başta olmak üzere diğer organlarda görülen fibrotik süreç ve
vaskülopati klinik tablonun oluşumundan sorumludur.18
6
2.1.2.1. Vaskülopati
Sistemik
sklerozun
vasküler
zedelenme
sonrası
geliştiği
düşünülmektedir. Vasküler hasar sistemik skleroz hastalarında tespit
edilebilen ilk değişikliktir. Fibrozisden önce gelir ve küçük damarlarda,
özellikle de arteriyollerde gözlemlenir.19 Hemen hemen tüm organlarda
meydana gelen vasküler hasar, endotel hücreleri arasında büyük boşluklar
oluşması ve bütünlük kaybı, endotel hücre sitoplazması içinde vakuolizasyon
ile karakterizedir.20 Buna ek olarak perivasküler mononükleer hücre
infiltrasyonu, obliteratif mikrovasküler lezyonlar da görülür.19 Vaskülopatiye
bağlı gelişen hipoksiye tepki olarak, vasküler endotelial büyüme faktörü
seviyelerinde artış olmasına rağmen vaskülogenezde problem vardır.19,21
Hipoksi aynı zamanda fibrozis gelişimine neden olan önemli uyaranlardan
biridir. 22
Vaskülopatinin
hipertansiyon
ve
dijital
skleroderma
ülser
renal
gelişiminde
kriz,
pulmoner
arteriyel
ana
mekanizma
olduğu
düşünülmektedir.19
2.1.2.2. Fibrozis
Hastalığın temel semptomlarının oluşmasının ana nedenidir. Hastalık
ilerledikçe fibrozis, vasküler inflamatuvar fazın yerine geçer ve etkilenen
doku yapısını bozar. Deride fibrozis alt dermis ve subkutan katmanın üst
kısmında başlar, mikrovasküler yapı ve retiküler yapının kaybı eşlik eder.23
Doku inflamatuvar hücrelerinden salınan birçok sitokinler ve büyüme
faktörleri kollajen gen ekspresyonunu uyarırlar. Aktive lenfositler ve
monositler tarafından üretilen transforming growth factor beta (TGFβ), hücre
dışı matriks sentezini uyararak fibrozisde önemli bir rol oynar. 23,24
2.1.3. Tanı ve Sınıflandırma
Sistemik skleroz tanısı American College of Rheumatology (ACR) ve
European League Against Rheumatism (EULAR) tarafından 2013 yılında
yayınlanan kriterlere göre konulmaktadır (Tablo 1).25
7
Tablo 2.1. ACR / EULAR Sistemik skleroz klasifikasyon kriterleri 2013
Öğe
Alt öğe
Her iki el metakarpofalangeal proksimaline uzanan,
ciltte kalınlaşma (tanı için yeterli kriter)
Parmak cildinde kalınlaşma*
Parmak ucu lezyonları*
-
Ağırlık/
Skor
9
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
Parmak ucu ülserleri
2
Piting skar
3
4
Telenjiektazi
-
2
Anormal kapilleroskopi
-
2
PAH ve/veya İAH*
Raynaud Fenomeni
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar (antisentromer,
anti-SCL-70, anti-RNA-polimeraz III) (Maksimum skor 3)*
PAH
2
İAH
2
-
Antisentromer
Anti-SCL-70
Anti-RNA-polimeraz III
3
3
*Birden fazla altöğe varlığında en yüksek skor alınır.
Tanı için toplam skor ≥ 9 olmalıdır.
Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda veya hastanın kliniği skleroderma
benzeri başka bir hastalıkla açıklanabiliyorsa (örneğin: Nefrojenik sklerozan fibrozis, generalize
morfea, eosinofilik fasiit, eritromeralji, porfiria, liken sklerosis, graft-versus-host hastalığı) bu
kriterlerin kullanılması uygun değildir.
PAH: Pulmoner arteriyel hipertansiyon, İAH: İnterstisyel akciğer hastalığı
ACR: American College of Rheumatology, EULAR: European League Against
Rheumatism
Sistemik skleroz genel olarak diffüz ve limitli form olarak 2 alt
tipe ayrılır. Bu iki form deri tutulumunun yaygınlığına göre belirlenir. 26
2.1.3.1. Limitli hastalık
Deri tutulumu diz/dirsek altı bölge, yüz ve boyun ile sınırlıdır. CREST
sendromu (Calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, Esophageal dysmotility,
Sclerodactyly, and Telangiectasia) limitli sistemik sklerozlu hastalarda
görülebilir.26
8
2.1.3.2. Diffüz hastalık
Diffüz hastalarda deri tutulumu yaygındır ve böbrek, akciğer ve kalp
tutulumu açısından daha büyük risk altındadır. Diffüz hastalık tanısı için
temel kriter diz/dirsek üzerinde deri tutulumunun olmasıdır (özellikle
proksimal ekstremite ve gövde üzerinde).26
2.1.4. Klinik Bulgular
Sistemik skleroz birçok farklı organ tutulumunun birlikte görülebileceği
klinik tablolara neden olabilir. Cilt tutulumu hastalığın karakteristik özelliğidir.
Raynaud fenomeni yine hemen her hastada klinik tabloya eşlik eder.
Sistemik skleroz ilişkili organ tutulumları iyi tanımlanmış olmak ile birlikte
hastanın klinik gidişinin tahmin edilebilmesi zordur.
2.1.4.1. Cilt Bulguları
Cilt tutulumu hastalığın karakteristik özelliğidir. Hastalığın başlangıç
döneminde el ve ayaklarda şişlik belirgin olabilir; bu dönem ödematöz faz
olarak adlandırılır. Zaman içinde deride sertleşme ve kalınlaşma gelişir. Cilt
deri altı dokuya sıkıca yapışık hale gelir; bu dönem endüratif faz olarak
tanımlanır. Endüratif fazda cildi hareket ettirmek, tutmak zorlaşır ve deri
eklerinin (kıllar, ter bezleri, yağ bezleri) sayısı azalır.27 El parmaklarında
sistemik skleroza ait değişiklik (sklerodaktili),
daralma,
yüzde palpebral aralıkta
dudaklarda incelme, oral orifis açıklığında azalma, dudak
çevresinde kırışıklıklar en sık tanımlanan cilt bulgularıdır. Eklem kontraktürleri
sistemik sklerozun deri tutulumuna bağlı gelişen komplikasyonlarından
biridir.27 Hastalık cilt tutulumunun yaygınlığına göre diffüz ve limitli sistemik
skleroz olarak iki ana formda sınıflanır. Cilt tutulumunun yaygınlığı ve
ilerleyici karakterde olması iç organ tutulumlarının ciddiyeti ile ilişkilidir.28,29
2.1.4.2. Raynaud Fenomeni
Raynaud fenomeni soğuk ve emosyonel stres ile ortaya çıkan, el/ayak
parmakları, kulaklar ve burun damarlarının epizodik vazospastik atakları ile
karakterizedir. Sistemik sklerozun en erken belirtisidir ve hastaların %95’inde
9
Raynaud fenomeninde cilt renginde üç fazlı değişiklik olur.
görülür.
Solgunluk (arteriyollerin spazmı ve dijital arterlerde ortaya çıkan kollaps),
takiben siyanoz (iskemi) ve son olarak kızarma (reperfüzyon dilatasyonu)
oluşur.30 Her hastada üç faz gözlenmeyebilir. Raynaud fenomeni cilt
bulguları gelişmeden yıllar önce var olabilir.27
2.1.4.3. Gastrointestinal Sistem
Gastrointestinal sistem tutulumu hastaların yaklaşık %80’inde görülür
Özefagus en sık tutulum görülen iç organdır. Gastro-özofageal reflü ve
özofajit semptomları birçok hasta tarafından tariflenir. Özofagus tutulumu
baryumlu grafiler veya özafagus fonksiyonel çalışmaları ile dökümante
edilebilir. Gastrointestinal sistemin her kısmı hastalıktan etkilenebilir. Mide
antrumunda telenjektaziler ve atrofi “watermelon stomach” görünümüne
neden olur. Telenjektaziler gastrointestinal kanamaya neden olabilir.31
Otoimmün hepatit, sklerozan kolanjit ve primer bilier siroz hastalık seyrinde
görülebilir.32
2.1.4.4. Renal tutulum
Otopsi çalışmalarında diffüz sistemik sklerozlu hastalarda %60-80
oranında böbrek patolojisi olduğu gösterilmiştir.33 Ancak bunların büyük
çoğunluğu kliniğe yansımaz.34 Mikroalbüminüri, plazma kreatinin düzeyinde
hafif
bir
yükseklik
ve/veya
hipertansiyon
hastaların
%50’sinde
görülebilmektedir. Ancak çoğu hastada kronik böbrek yetmezliğine ilerleme
olmaz.35
Skleroderma renal kriz, ciddi ve hayatı tehdit eden bir durumdur.
Hastaların yaklaşık %10-15’inde gelişir ve difüz sistemik sklerozlu hastalarda
çok daha sık ve hemen hemen her zaman hastalığın erken dönemlerinde
ortaya çıkar.35,36 Yaygın cilt tutulumu dışında yüksek dozda steroid kullanımı,
anti RNA-III polimeraz antikor pozitifliği ve büyük eklem kontraktürleri varlığı
skleroderma renal kriz gelişiminde risk faktörleri olarak tanımlanmıştır.37
10
2.1.4.5. Dijital Ülser
Parmakların distal uçlarında ya da kemik çıkıntıların üzerinde gelişen
nekrotik lezyonlar olarak tanımlanır. Dijital ülser sistemik sklerozlu hastalarda
sık karşılaşılan, ciddi infeksiyona neden olabilecek bir tutulum şeklidir.
Hastaların % 50’sinde dijital ülser görülür.38 Ülserler yavaş iyileşir ve
enfeksiyonlar için giriş odağı oluştururlar. Doku enfeksiyonuna ikincil
osteomiyelit gelişebilir, %14-29’u gangren ve otoamputasyona gidebilir.39
Dijital
ülserli
hastaların
yaklaşık
üçte
birinde
ülserler
tekrarlayıcı
karakterdedir.40
2.1.4.6. Kas İskelet Sistemi
Sistemik sklerozda
kas-iskelet sistemi tutulumu
sıktır. Sıklıkla
artralji, artrit, miyalji gözükürken, bazı hastalarda eroziv artrit ve miyozit
gelişebilir.41 Ayrıca deri tutulumuna bağlı eklem bölgelerinde fleksiyon
kontraksiyonları görülebilir.42
2.1.4.7. Solunum Sistemi
Sistemik sklerozlu hastaların yaklaşık %70 inde solunum sistemi
tutulumu görülür. İntertisyel akciğer hastalığı ve pulmoner hipertansiyon
sistemik sklerozun iki önemli solunum sistemi tutulumudur. Bu iki tutulum
şekli sistemik sklerozlu hastalarda en önemli mortalite nedenleridir.2
İntertisyel akciğer hastalığı yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi
(YRBT) ile hastaların %80’inde saptanabilir. İAH olan tüm hastalarda
tutulumun progresif özellikte olduğu düşünülmektedir.43 İAH şiddetinin
belirlenmesinde YRBT’de fibrozisin yaygınlığı (>%20) ve zorlu vital kapasite
düşüklüğü (<%70) kullanılmaktadır.44
Sistemik sklerozun diğer bir solunum sistemi tutulumu da pulmoner
hipertansiyondur. Sistemik skleroza bağlı gelişen pulmoner hipertansiyon,
ilerleyici olarak sağ kalp yetmezliğine yol açtığından yaşam kalitesini kötü
etkileyen
bir
durumdur
ve
kötü
prognoz
göstergesidir. 1
Pulmoner
hipertansiyon tanısı sağ kalp kateterizasyonu ile dinlenme halinde ortalama
11
pulmoner arter basıncının 25 mmHg ve üzerinde olması ile konur. 45 2009
yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği tarafından yayınlanan bir önceki
pulmoner hipertansiyon kılavuzunda kabul edilen pulmoner hipertansiyon
sınıflandırmasındaki 5 ayrı grup, 2015 yılında yayınlanan pulmoner
hipertansiyon kılavuzunda da korunmuştur (Tablo 2.2).46 Yeni kılavuzda yer
alan pulmoner hipertansiyon sınıflandırmasındaki 5 grubun ana özellikleri
aşağıda verilmiştir.46
1. Grup; sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen ortalama pulmoner arter
basıncı
(mPAB)≥25 mmHg, ekspiryum sonunda ölçülen pulmoner
kapiller kama basıncı (PCWP)≤15 mmHg, pulmoner vaskuler direncin
3 Wood ünitesinin üzerinde olması ile karakterize olan pulmoner
arteriyel hipertansiyon grubudur.
1ꞌ Grup; pulmoner venookluziv hastalık ve/veya pulmoner kapiller
hemanjiyomatozisi kapsamaktadır.
1ꞌꞌ
Grup,
yenidoğanın
ısrarcı
pulmoner
hipertansiyonunu
kapsamaktadır.
2. Grup; sol ventrikülün sistolik veya diastolik disfonksiyonuna, valvuler
hastalıklara bağlı oluşan yani sol kalp hastalıklarına bağlı gelişen pulmoner
hipertansiyon grubudur.
3. Grup; kronik obstruktif akciğer hastalığı, interstisyel akciğer hastalığı
gibi akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı gelişen pulmoner
hipertansiyon grubudur.
4. Grup; kronik pulmoner tromboemboliye ve diğer pulmoner arter
obstrüksiyonlarına bağlı olarak gelişen pulmoner hipertansiyon grubudur.
5. Grup; hematolojik, sistemik veya metabolik hastalıkların sonucunda
gelişen açıklanamayan multifaktöriyel mekanizmalara bağlı pulmoner
hipertansiyon grubudur.
2015 yılında kabul edilen yeni sınıflanmada (Tablo 2.2), grup 1’in alt
grubu olan kalıtsal pulmoner arteriyal hipertansiyon alt grubuna yeni
tanımlanan gen mutasyonları eklenmiştir. Ayrıca eski sınıflamada birinci
12
grubun diğer hastalıklarla bağlantılı pulmoner arteriyel hipertansiyon alt
grubunda yer alan kronik hemolitik anemi, grup 1’den çıkarılarak grup 5’e
alınmıştır. Ek olarak 1ꞌ grubu genişletilmiş ve bu gruba idiyopatik; kalıtsal;
ilaçlar, toksinler ve radyasyonla indüklenen ve diğer hastalıklarla bağlantılı
olmak üzere dört alt grup eklenmiştir. 2009 yılındaki sınıflamada birinci grup
içerisinde yer alan yenidoğanın ısrarcı pulmoner hipertansiyonu diğer
pulmoner arteriyel hipertansiyon alt gruplarından farklılıklar içermesi nedeni
ile birinci gruptan çıkarılmıştır ve grup 1ꞌꞌ olarak ayrı bir gruba dahil edilmiştir.
İkinci gruba konjenital veya edinilmiş sol kalbin inflow/outflow obstruktif
lezyonları
ve
konjenital
kardiyomyopatiler,
konjenital
veya
edinilmiş
pulmoner ven stenozu adı altında iki alt grup eklenmiştir. Grup 4, kronik
tromboembolik
obstrüksiyonları
pulmoner
olarak
hipertansiyon
yeniden
ve
diğer
isimlendirilmiştir.
pulmoner
Bu
grup
arter
kronik
tromboembolik pulmoner hipertansiyon, pulmoner anjiyosarkom, diğer
intravaskuler tümörler, arteritis, konjenital pulmoner arter stenozu ve
parazitler alt gruplarını içermektedir. Segmental pulmoner hipertansiyon,
beşinci grubun diğerleri isimli alt grubuna eklenmiştir. 46
Sistemik
skleroz
hastalarında
pulmoner
hipertansiyon
farklı
mekanizmalara bağlı olarak gelişebilir (Şekil 2.1). Bu hastalarda görülen
pulmoner hipertansiyonun etyolojisi, pulmoner damarlardaki inflamasyon ve
fibrozise ikincil olarak gelişen pulmoner arteriyal hipertansiyona (grup 1)
bağlı olabileceği gibi pulmoner venookluziv hastalığa (grup 1ꞌ), sol ventrikül
sistolik veya diyastolik disfonksiyonu sonucu gelişen sol kalp hastalığına
(grup 2), interstisyel akciğer hastalığı veya pulmoner fibrozis gibi akciğer
hastalıklarına (grup 3) veya antifosfolipid antikorlarının tromboza eğilimi
arttırması sonucu oluşan kronik tromboembolik akciğer hastalığına da bağlı
olabilir.47,48
13
Tablo 2.2 Pulmoner hipertansiyon sınıflandırması 2015
Grup
1 Pulmoner arteriyel hipertansiyon
1.1 İdiyopatik
1.2 Kalıtsal
1.2.1
BMPR2 mutasyonu
1.2.2
Diğer mutasyonlar: ALK1, endoglin, SMAD9, CAV1,KCNK3
1.3 İlaçlara ve toksinlere bağlı
1.4 Diğer hastalıklarla bağlantılı (APAH)
1.4.1
Bağ dokusu hastalıkları
1.4.2
HIV enfeksiyonu
1.4.3
Portal hipertansiyon
1.4.4
Doğumsal Kalp Hastalığı
1.4.5
Şistozomiyaz
1ꞌ Pulmoner venookluzif hastalık ve/veya pulmoner kapiller hemanjiyomatoz
1ꞌ.1 İdiyopatik
1ꞌ.2 Kalıtsal
1ꞌ.2.1 EIF2AK4 mutasyonu
1ꞌ.2.2 Diğer mutasyonlar
1ꞌ.3 İlaçlar, toksinler ve radyasyonla indüklenen
1ꞌ.4 Diğer hastalıklarla bağlantılı
1ꞌ.4.1 Bağ dokusu hastalıkları
1ꞌ.4.2 HIV enfeksiyonu
1ꞌꞌ Yenidoğanın ısrarcı pulmoner hipertansiyonu
2 Sol kalp hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon
2.1
2.2
2.3
2.4
Sistolik disfonksiyon
Diastolik disfonksiyon
Valvüler hastalık
Konjenital veya edinilmiş sol kalbin inflow/outflow obstruktif lezyonları ve konjenital
kardiyomyopatiler
2.5 Konjenital veya edinilmiş pulmoner ven stenozu
3
Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
4
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
İnterstisyel akciğer hastalığı
Karma restriktif ve obstrüktif yapıda diğer pulmoner hastalıklar
Uykuda solunum bozukları
Alveoler hipoventilasyon bozuklukları
Kronik olarak yüksek irtifaya maruz kalmak
Gelişimsel akciğer anormallikleri
Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon ve diğer pulmoner arter obstruksiyonları
4.1 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon
4.2 Diğer pulmoner arter obstrüksiyonları
4.2.1
Anjiyosarkom
4.2.2
Diğer intravaskuler tümörler
4.2.3
Arteritis
4.2.4
Konjenital pulmoner arter stenozu
4.2.5
Parazitler (Kist hidatik)
5
Mekanizmaları belirsiz ve/veya multifaktöriyel mekanizmalara bağlı pulmoner
hipertansiyon
5.1 Hematolojik bozukluklar: Kronik hemolitik anemi, Myeloproliferatif bozukluklar,
Splenektomi
5.2 Sistemik hastalıklar: Sarkoidoz, Pulmoner histiositoz, lenfanjiyoleiomiyomatoz,
nörofibramatozis
5.3 Metabolik hastalıklar: Glikojen depo hastalığı, Gaucher hastalığı, tiroid bozuklukları
5.4 Diğerleri: Pulmoner tümoral trombotik mikroanjiyopati, fibröz mediastinit, diyalize bağımlı
olan veya olmayan kronik böbrek yetersizliği, segmental pulmoner hipertansiyon
14
Şekil 2.1. Sistemik sklerozda pulmoner hipertansiyon patogenezi
Sistemik
sklerozda
farklı
nedenlere
bağlı
gelişen
pulmoner
hipertansiyon tiplerinin sıklığı ile ilgili literatürdeki veriler çelişkilidir. Sağ kalp
kateterizasyonu ile ölçülen mPAB≥25 mmHg, ekspiryum sonunda ölçülen
PCWP≤15 mmHg, pulmoner vaskuler direncin 3 Wood ünitesinin üzerinde
olması ile karakterize olan pulmoner arteriyel hipertansiyon, sistemik
sklerozda en sık görülen pulmoner hipertansiyon alt grubu olarak
bilinmesine karşın, son yıllarda yapılan çalışmalarda sistemik sklerozlu
15
hastalarda sol kalp hastalıklarına bağlı gelişen pulmoner hipertansiyonun
pulmoner arteriyal hipertansiyon kadar sık görüldüğü ortaya konmuştur.1,49,50
Hatta ortalama pulmoner arter basıncı 25 mmHg ve üzerinde, PCWP 15
mmHg ve altında olan bazı hastalarda eş zamanlı ölçülen sol ventrikül
diastol sonu basıncının 15 mmHg üzerinde olduğu; bazı hastalarda ise sol
ventrikül diyastol sonu basıncının 500 ml serum fizyolojiğin bolus infüzyonu
sonrası 15 mmHg nın üzerine çıktığı gösterilmiştir. Bu durum sistemik
skleroz
hastalarında
sol
ventrikül
diyastolik
disfonksiyonunun
gizli
olabileceğini ve bu hasta grubunun yanlış olarak pulmoner arteriyel
hipertansiyon tanısı alma riski ile karşı karşıya olduğunu göstermektedir. 49
Sistemik sklerozlu hastalarda pulmoner arteriyal hipertansiyon gelişimi
açısından risk faktörleri Tablo 2.3’de verilmiştir.1
Pulmoner arteriyel hipertansiyon, sistemik skleroz hastalarının %812’sinde görülmektedir.51,52 Pulmoner arteriyel hipertansiyonun sistemik
sklerozun genellikle limitli formunda ve geç dönemde ortaya çıktığı
bilinmektedir.53 Fakat son yıllarda yapılan çalışmalar, hastalığın diffüz tipinde
pulmoner arteriyel hipertansiyon görülme oranının en az limitli tipinde görülen
sıklıkta olduğunu göstermiştir.54 Yine yapılan çalışmalarda pulmoner arteriyel
hipertansiyonun sistemik skleroz tanısı konmasından sonraki beş yıl
içerisinde ortaya çıkabildiği saptanmıştır.55
Sklerodermaya bağlı gelişen pulmoner arteriyal hipertansiyonun
prognozu, diğer pulmoner arteriyel hipertansiyon alt gruplarına göre daha
kötüdür.2,5 İdiyopatik PAH’a bağlı 1 yıllık mortalite oranı %15’iken
sklerodermaya bağlı gelişen PAH’ ta bu oran %30’a çıkmaktadır.13,56
Pulmoner
arteriyel
hipertansiyonun
diffüz
ve
limitli
sklerodermada
görülebileceği, skleroderma tanısı konduktan sonra erken dönemde bir
komplikasyon olarak karşımıza çıkabileceği ve diğer pulmoner arteriyel
hipertansiyon alt gruplarına göre daha kötü prognoza sahip olduğu dikkate
alındığında her skleroderma hastasının pulmoner hipertansiyon açısından
değerlendirilmesi gerektiği açıktır. Sklerodermaya bağlı gelişen pulmoner
arteriyel hipertansiyonun erken tanı ve tedavisinin hastalığın prognozunu
olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir. 6
16
Tablo 2.3. Sistemik sklerozlu hastalarda pulmoner arteriyal hipertansiyon
gelişimi açısından risk faktörleri
Risk Faktörleri

Hastalık süresinin uzun olması

Hastalık başlangıcında yaşın ileri olması

Ciddi Raynaud fenomeni varlığı

Ciddi digital iskemi

Ciltte telenjiektazi bulunması

İzole düşük DLCO (DLCO <%50)

DLCO alveoler hacim oranında azalma (DLCO/alveoler hacim<%70)

FVC/DLCO > 1.6

Sağ ventrikül sistolik basıncında yılda 2 mmHg dan daha fazla artış
olması
DLCO: Karbon monoksit difüzyon kapasitesi; FVC: Zorlu vital kapasite
Sağlıklı insanlarda dinlenme sırasındaki sağ kalp kateterizasyonu ile
ölçülen ortalama pulmoner arter basıncının normal değeri 20 mmHg ve
altıdır.57 Skleroderma hastalarının bir kısmında sağ kalp kateterizasyonu ile
ölçülen ortalama pulmoner arter basıncı 21 mmHg ile 24 mmHg arasında
bulunmuştur. Ortalama pulmoner arter basıncının 21 ile 24 mmHg arasında
olması, pulmoner hipertansiyon tanısı koydurmamakla birlikte bu değerlere
sahip olan bireylerin sağlıklı olarak nitelenemeyeceği de açıktır. Bu yüzden
son yıllarda sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen ortalama pulmoner arter
basıncının 21 ile 24 mmHg arasında bulunması borderline pulmoner
hipertansiyon
olarak
tanımlanmaktadır.58
Özellikle
PCWP
düşük,
transpulmoner gradienti ve PVR si yüksek olan bireylerde borderline
pulmoner hipertansiyon saptanması erken pulmoner vasküler hastalığın
göstergesi olabilmektedir.59 Borderline pulmoner hipertansiyona sahip
bireylerin klinik seyri ile ilgili literatürde az sayıda çalışma bulunmaktadır.
Bununla birlikte borderline pulmoner arteriyel hipertansiyonu olan sistemik
skleroz hastalarında ortalama 3 yıl içerisinde pulmoner arteriyel hipertansiyon
17
gelişebileceği gösterilmiştir. Bu yüzden borderline pulmoner arteriyel
hipertansiyonu
olan
sistemik
skleroz
hastalarının
pulmoner
arteriyel
hipertansiyon gelişimi açısından yakın takip edilmesi gerekmektedir.60
Sistemik
sklerozla
ilişkili
pulmoner
arteriyal
hipertansiyonun
tedavisinde son yıllarda gelişme kaydedilmiştir fakat mortalite oranları
azalmakla birlikte hala yüksektir. Sistemik sklerozla ilişkili pulmoner arteriyal
hipertansiyon hastalarının 1. yıl ve 3. yıl sonunda hayatta kalma oranları
sırasıyla %78 ve %47’dir.61 REVEAL (The Registry to EValuate Early And
Long-term pulmonary arterial hypertension disease management) kayıtları
kullanılarak elde edilen verilerle sistemik sklerozla ilişkili pulmoner arteriyel
hipertansiyonda mortalite açısından risk faktörlerini belirlemeyi amaçlayan bir
çalışmanın sonuçları 2014 yılında yayınlanmıştır. REVEAL kayıtları, Amerika
Birleşik Devletlerinde 54 pulmoner hipertansiyon ile ilgilenen merkezin
katılımı ile oluşturulmuştur. Bu çalışmaya 2006 ile 2009 yılları arasında
REVEAL kayıtlarına verileri eklenen ve pulmoner arteriyal hipertansiyonu
olan 500 skleroderma hastası alınmıştır. Çalışmaya alınan hastaların 3 yıl
sonunda hayatta kalma oranı %51.2±4.0 olmuştur. Çok değişkenli analiz
sonucunda sistemik sklerozla ilişkili pulmoner arteriyal hipertansiyonda
mortalite açısından risk faktörleri; hastanın 60 yaşın üzerinde erkek olması,
New York kalp birliği fonksiyonel sınıflaması (NYHA) fonksiyonel sınıf 3 veya
4 olması, sistolik kan basıncının 110 mmHg ve altında olması, 6 dakika
yürüme testinin 165 m’nin altında olması, BNP değerinin 180 pg/ml’nin
üzerinde olması, ortalama sağ atriyum basıncının 20 mmHg’nın üzerinde
olması, pulmoner vasküler rezistansın 32 Wood ünitesinin üzerinde olması
olarak bulunmuştur (Tablo 2.4).62
18
Tablo 2.4. Sistemik sklerozla ilişkili pulmoner arteriyel hipertansiyonda
mortalite açısından risk faktörleri
Risk Faktörleri







60 yaşın üzerinde erkek hasta
NYHA fonksiyonel sınıf 3 veya 4
Sistolik kan basıncının 110 mmHg ve altında olması
6 Dakika yürüme testinin 165 m’nin altında olması
BNP nin 180 pg/ml’nin üzerinde olması
Ortalama sağ atriyum basıncının 20 mmHg’nın üzerinde olması
Pulmoner vasküler rezistansın 32 Wood ünitesinin üzerinde olması
NYHA: NewYork Heart Association; BNP: Brain Natriuretic Peptit
Sistemik skleroz hastalarında pulmoner arteriyal hipertansiyon,
pulmoner fibrozis ile birlikte en sık ölüm nedenidir. 3 Sklerodermaya bağlı
gelişen pulmoner arteriyal hipertansiyonun erken tanı ve tedavisinin
hastalığın prognozunu olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir. 6 Pulmoner
arteriyel hipertansiyon, genellikle sistemik skleroz tanısı konduktan sonra
hastalığın seyrinde bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu
durum pulmoner arteriyel hipertansiyonun uygun tarama
yöntemleri
kullanılarak erken tanısının yapılabileceğini göstermektedir. 7
Avrupa Kardiyoloji Derneği semptomu olan skleroderma hastalarında
pulmoner
hipertansiyon
açısından
yıllık
ekokardiyografi
ile
tarama
yapılmasını önermektedir, semptomu bulunmayan hastalarda ise sınıf 2b
önerisi ile yıllık ekokardiyografi ile tarama yapılabileceği belirtilmiştir. 45
Amerikan Kalp Cemiyeti ise semptomdan bağımsız olarak hastaların yıllık
ekokardiyografi
ile
pulmoner
hipertansiyon
açısından
taranmasını,
ekokardiyografide sistolik pulmoner arter basıncı yüksek veya sağ boşluklar
genişlemiş ise hastanın sağ kalp kateterizasyonuna yönlendirilmesini
önermektedir.63
Pulmoner arteriyel hipertansiyon taramasında erişim kolaylığı ve non
invaziv bir tetkik olması nedeni ile ekokardiyografi en etkili tarama
araçlarındandır. Her tetkikte olduğu gibi ekokardiyografinin de birtakım
19
kısıtlılıkları mevcuttur. Bu kısıtlılıklardan biri ekokardiyografinin yapan kişinin
tecrübesine bağımlı oluşudur. Ayrıca bazı hastalarda pulmoner arteriyal
hipertansiyon varlığına rağmen triküspid yetersizliği jetinin belirgin olmayışı
ekokardiyografi ile sistolik pulmoner arter basıncının ölçülememesine neden
olmaktadır.64
Ekokardiyografide
sistolik
pulmoner
basıncı,
triküspid
yetersizlik jeti hızının karesinin dört ile çarpımına ortalama sağ atriyum
basıncı eklenerek bulunmaktadır. Kılavuzlar tarafından inferiyor vena cava
çapı ve bu çapın solunumsal değişimi göz önüne alınarak ortalama sağ
atriyum basıncının nasıl hesaplanması gerektiği belirlenmiştir. Fakat pratikte
triküspid yetersizlik jeti hızının karesinin dört ile çarpımına eklenen ortalama
sağ atriyum basıncı, ekokardiyografiyi yapan kişiye göre farklılıklar
göstermektedir.
Bu
da
aynı
hastada
sistolik
pulmoner
basıncının
ekokardiyografiyi yapan kişiye göre değişmesine yol açacaktır. 65
Avrupa Kardiyoloji Derneğinin 2009 yılında yayınlanan pulmoner
hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzuna göre triküspid yetersizlik jeti hızının
2.8 m/s ve altında olması ve pulmoner hipertansiyonu düşündürecek başka
ekokardiyografi
bulgusu
olmaması
durumunda
hastada
pulmoner
hipertansiyon olma ihtimalinin düşük olduğunu belirtilmektedir. 45 Fakat 2013
yılında yayınlanan bir çalışmada sistemik skleroz ile ilişkili pulmoner arteriyal
hipertansiyon tanısı konan hastaların üçte birinin triküspit yetersizlik jeti
hızının 2.8 m/s’nin altında olduğu bulunmuştur. Bu durum sistemik skleroz
ile
ilişkili
pulmoner
arteriyal
hipertansiyon
taramasında
tek
başına
ekokardiyografi ile ölçülen triküspit yetersizlik jeti hızının yeterli olmadığını
göstermektedir.66
Literatürde skleroderma hastalarında sistemik skleroz ile ilişkili
pulmoner arteriyal hipertansiyonun erken tanısının yapılabilmesi amacıyla
oluşturulan tarama yöntemi ile ilgili ilk yayın 2004 yılında yayınlanmıştır.
Triküspid yetersizlik jet hızı 3 m/s’nin üzerinde ve/veya karbonmonoksit
difüzyon kapasitesi (DLCO) değeri tahmin edilen değerin %50’sinden daha
az olan skleroderma hastalarına sağ kalp kateterizasyonu yapılmış. Sonuç
olarak bu tarama yönteminin pozitif prediktif değerinin yüksek olduğu ve
ilerlemiş pulmoner arteriyel hipertansiyon hastalarının tespitinde yeterli
20
olduğu belirtilmiştir. Fakat tarama kriterlerine uymadığı için sağ kalp
kateterizasyonu
yapılmayan
hasta
grubunda
pulmoner
arteriyel
hipertansiyonun olmadığı sonucuna varılamayacağı vurgulanmıştır. 67
Bu alanda yapılan ilk prospektif çok merkezli çalışma 2005 yılında
yayınlanmıştır. Fransa’da 21 merkezin katıldığı bu çalışmada solunum
fonksiyon
testlerinde
ciddi
bozukluk
olmayan
skleroderma
hastaları
ekokardiyografi ile değerlendirilmiştir. Triküspid yetersizlik jet hızı 3 m/s’nin
üzerinde olan hastalara semptoma bakılmaksızın sağ kalp kateterizasyonu
yapılmıştır. Triküspid yetersizlik jet hızı 2.5 ile 3 m/s arasında olan hastalar
ise
açıklanamayan
dispne
varlığında
sağ
kalp
kateterizasyonuna
yönlendirilmişlerdir. Triküspid yetersizlik jet hızı 2.5 m/s’nin altında olan
hastalarda ise açıklanamayan dispne varlığına bakılmaksızın pulmoner
hipertansiyon olmadığı varsayılmış. Sonuç olarak bu tarama yöntemi ile
pulmoner arteriyel hipertansiyon erken dönemde saptanmış. Fakat pulmoner
hipertansiyon
olmadığı
varsayılan
gruba
sağ
kalp
kateterizasyonu
yapılmadığından bu tarama yöntemi sonucunda pulmoner hipertansiyon
olmadığı
saptanan
hastaların
gerçekte
kaç
tanesinde
pulmoner
hipertansiyon olmadığı saptanamamıştır. Yani bu tarama yönteminin negatif
prediktif değeri belirlenememiştir. 51
Skleroderma hastalarında sistemik skleroz ile ilişkili pulmoner arteriyel
hipertansiyonun erken tanısının yapılabilmesi amacıyla önerilen tarama
yöntemleri ile ilgili literatürde birçok yayın bulunmaktadır. DETECT çalışması
dışındaki bu yayınların kısıtlılıklarının ortak noktası önerilen tarama
yöntemlerinin negatif prediktif değerlerinin bulunmamasıdır. Bunun nedeni
tarama yöntemi ile değerlendirildikten sonra sadece pulmoner hipertansiyon
olduğu varsayılan hastalara sağ kalp kateterizasyonu yapılmasıdır. Tarama
yöntemi ile pulmoner hipertansiyon bulunmadığı varsayılan hastalara sağ
kalp kateterizasyonu yapılmadığından bu hastaların gerçekte kaç tanesinde
pulmoner hipertansiyon olmadığı saptanamamıştır. 68 Literatürdeki tarama
yöntemlerinin negatif prediktif değerlerinin bilinmemesi, pozitif prediktif
değerlerinin orta düzeyde oluşu; daha iyi tarama yöntemlerinin bulunması
açısından
çalışmaların
yapılmasını
tetiklemiştir.
Literatürdeki
tarama
21
yöntemlerinin bu ortak eksik yönlerini ortadan kaldıran yeni tarama yöntemi
DETECT çalışması ile önerilmiştir. DETECT çalışması, tarama yöntemi ile
değerlendirilen tüm hastalara sağ kalp kateterizasyonunun yapıldığı ilk
çalışma olması açısından önem taşımaktadır.
DETECT çalışmasına 18
ülkeden 62 merkez katılmıştır. 2008 ile 2011 yıllları arasında hastalık süresi
3 yıldan uzun olan, DLCO değeri tahmin edilen değerin %60’ından az olan
skleroderma hastaları çalışmaya dahil edilmiştir. Daha önce sağ kalp
kateterizasyonu yapılarak pulmoner hipertansiyon tanısı alan, pulmoner
hipertansiyon tedavisi alan, FVC değeri tahmin edilen değerin %40’ından az
olan, böbrek yetmezliği olan, klinik olarak anlamlı sol kalp hastalığı olan
veya gebe olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışmaya 466 hasta
dahil edilmiş, sklerodermalı hastalarda pulmoner arteriyal hipertansiyon
gelişimi ile ilişkili olabilecek 112 değişken hastalar değerlendirilerek
kaydedilmiş. Bu hastaların tümüne sağ kalp kateterizasyonu yapılmış.
Hastaların 145’inde pulmoner hipertansiyon saptanmış. Bu hastaların
87’sinde pulmoner arteriyel hipertansiyon, 30’unda sol kalp hastalığına bağlı
pulmoner hipertansiyon, 27’sinde akciğer hastalığına bağlı pulmoner
hipertansiyon saptanmış. Kalan bir hasta ise PCWP değeri olmadığından
herhangi bir gruba dahil edilmemiş. Hastalar triküspit yetersizlik jeti hızına
göre değerlendirildiklerinde %36’sının triküspit yetersizlik jeti hızının 2.8 m/s
ve altında olduğu bulunmuş. Sklerodermalı hastalarda pulmoner arteriyel
hipertansiyon gelişimi ile ilişkili olabilecek 112 değişkenden, sekiz değişken
pulmoner arteriyel hipertansiyonu saptamadaki üstünlükleri dikkate alınarak
seçilmiş. Bu sekiz değişken kullanılarak 2 basamaklı bir tarama yöntemi
önerilmiştir.
Tarama
değerlendirilerek
yönteminin
hangi
hastanın
ilk
basamağında
ekokardiyografiye
6
değişken
yönlendirileceği
belirlenmektedir. Bu 6 değişken; zorlu vital kapasite (FVC) %/DLCO %, daha
önce veya değerlendirme sırasında telenjiektazi bulunması, antisentromer
antikor pozitifliği, N-terminal proBrain Natriuretik Peptit (NTproBNP) düzeyi,
serum
ürik
bulunmasıdır.
asit
Her
düzeyi,
bir
elektrokardiyografide
değişkenin
değeri
sağ
için
aks
deviasyonu
puanlama
sistemi
oluşturulmuştur. Eğer 6 değişkenden elde edilen toplam puan 300’ü geçerse
22
hasta ekokardiyografiye yönlendirilmektedir. Tarama yönteminin ikinci
basamağında ekokardiyografi sonrası elde edilen 2 değişken ve hastanın ilk
basamakta topladığı puan değerlendirilerek hangi hastanın sağ kalp
kateterizasyonuna yönlendirileceği belirlenmektedir. Ekokardiyografi ile
belirlenen 2 değişken; sağ atriyum alanı ve triküspit yetersizlik jeti hızıdır.
Yine tarama yönteminin ilk basamağında toplanan puan ve ekokardiyografi
ile belirlenen 2 değişkenin değeri için puanlama sistemi oluşturulmuştur.
Eğer tarama yönteminin ikinci basamağından elde edilen toplam puan 35’i
geçerse hasta sağ kalp kateterizasyonuna yönlendirilmektedir. DETECT
çalışmasının önerdiği 2 basamaklı tarama yöntemi ile pulmoner arteriyel
hipertansiyon olduğu atlanan hasta oranı yani yanlış negatiflerin oranı %4
olarak bulunmuş. Aynı hastalar, Avrupa Kardiyoloji Derneğinin 2009 yılında
yayınlanan pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzuna göre
değerlendirildiğinde pulmoner arteriyel hipertansiyon olduğu atlanan hasta
oranı yani yanlış negatiflerin oranı %29’dur. Pulmoner arteriyel hipertansiyon
olduğu düşünülen fakat sağ kalp kateterizasyonunda pulmoner arteriyel
hipertansiyon saptanmayan hastaların oranı yani yanlış pozitiflerin oranı, her
iki tarama yönteminde de benzer olarak bulunmuştur. Bu oran, Avrupa
Kardiyoloji Derneğinin tarama yönteminde %60 iken DETECT çalışmasının
önerdiği tarama yönteminde %65 olarak saptanmıştır. Bu sonuçlara
bakıldığında Avrupa Kardiyoloji Derneğinin tarama yöntemine göre DETECT
çalışmasının önerdiği tarama yöntemi ile daha az hastada pulmoner arteriyal
hipertansiyon tanısı atlanmıştır.66
Skleroderma hastalarında pulmoner hipertansiyonun erken tanısının
yapılabilmesi amacıyla önerilen tarama yöntemleri, grup 1 pulmoner
hipertansiyonun yani pulmoner arteriyel hipertansiyonun erken tanısının
yapılabilmesine
yöneliktir.
Fakat
skleroderma
hastalarında
pulmoner
arteriyel hipertansiyon dışında, sol kalp hastalığına bağlı, interstisyel akciğer
hastalığına bağlı, kronik tromboembolizme bağlı ve pulmoner venookluzif
hastalığa bağlı pulmoner hipertansiyon görülebileceği unutulmamalıdır.64
Skleroderma hastalarında pulmoner arteriyel hipertansiyonun tarama ve
erken tanısının yapılabilmesi ile ilgili öneriler Tablo 2.5-8’de belirtilmiştir.64
23
Tablo 2.5. Bağ doku hastalıkları ile ilişkili pulmoner arteriyel hipertansiyonun
taranması ve erken teşhisi ile ilgili genel öneriler.
Genel Önerileri

bakılmaksızın
Semptoma
tüm
skleroderma
hastaları
pulmoner
arteriyel hipertansiyon açısından taranmalıdır.

Mikst bağ dokusu hastalığına sahip hastaların veya romatoid artrit,
sistemik
lupus
eritematozus,
Sjögren
sendromu
hastalarının
asemptomatik olmaları durumunda pulmoner arteriyel hipertansiyon
açısından taranmaları önerilmemektedir.

Pulmoner arteriyal hipertansiyon açısından taranan skleroderma
hastalarında tarama testinin pozitif olarak raporlanması durumunda
yani tarama testinde pulmoner arteriyal hipertansiyon varlığı lehine
bulguların saptanması durumunda, hasta sağ kalp kateterizasyonuna
yönlendirilmelidir.

Skleroderma
hastalarında
pozitiflik
oranı
vazoreaktivite testi yapılması önerilmemektedir.
düşük
olduğundan
24
Tablo 2.6. Skleroderma hastalarında pulmoner arteriyel hipertansiyon
taranmasında yapılması önerilen tetkikler.
Önerilen Tetkikler

DLCO ölçümünü de içeren solunum fonksiyon testi

Transtorasik ekokardiyografi

NT-proBNP

3 yıldan uzun süredir skleroderma hastası ise ve DLCO değeri
beklenenin %60’ından düşükse DETECT çalışmasındaki tarama
algoritmasının uygulanması önerilmektedir.
DLCO: karbon monoksit difüzyon kapasitesi
Tablo 2.7. Skleroderma hastalarında pulmoner arteriyal hipertansiyon
taramasında kullanılan tetkiklerin uygulama sıklıkları ile ilgili öneriler.
PAH taramasında tetkiklerin uygulama sıklıkları ile ilgili öneriler
Transtorasik
 TTE’nin, hastada yeni gelişen herhangi bir
ekokardiyografi
semptom yoksa yılda bir yapılması önerilir.
(TTE)
 Yeni gelişen semptom varlığında hastaya
transtorasik ekokardiyografi yapılmalıdır.
Solunum
fonksiyon testi


NT-pro BNP


DLCO ölçümünü de içeren solunum fonksiyon
testinin, hastada yeni gelişen herhangi bir
semptom yoksa yılda bir yapılması önerilir.
Yeni gelişen semptom varlığında DLCO ölçümünü
de içeren solunum fonksiyon testi tekrar
yapılmalıdır.
NT-pro BNP ölçümünün belirli aralıklarla tekrar
ölçülmesi önerilmemektedir.
Hastada eğer yeni gelişen semptom varsa NTproBNP ölçülmelidir.
DLCO: karbon monoksit difüzyon kapasitesi
25
Tablo 2.8. Skleroderma hastalarına sağ kalp kateterizasyonunun hangi
durumlarda yapılması gerektiği ile ilgili öneriler.
Tetkikler
Transtorasik ekokardiyografi
 Triküspid yetersizlik jet velositesinin
2,5-2,8 m/s arasında olması
 Triküspid yetersizlik jet velositesinin
2,8 m/s nin üzerinde olması
 Triküspit yetersizlik jet velositesi
değerine bakılmaksızın en geniş sağ
atriyum çapının 53 mm’nin üzerinde
olması veya sağ ventrikülün mid
kısmından ölçülen çapın
35 mm’nin üzerinde olması
Solunum fonksiyon testi
 FVC/DLCO>1,6 ve/veya DLCO
değeri beklenenin %60 ından
düşükse*
 FVC/DLCO>1,6 ve NT-proBNP
değerinin normalin üst sınırının 2
katından yüksek olması*

Sağ kalp kateterizasyonu
yapılması açısından
semptomatik olma
gerekliliği
Hasta semptomatik olmalıdır
Semptom varlığı gerekli
değildir
Semptom varlığı gerekli
değildir
Hasta semptomatik olmalıdır
Semptom varlığı gerekli
değildir
Semptom varlığı gerekli
DLCO değerinin beklenenin %60
ından düşük ve NT-proBNP değerinin değildir
normalin üst sınırının 2 katından
yüksek olması*
3 yıldan uzun süredir skleroderma hastalığı olan ve DLCO değeri
beklenenin %60’ından düşük olan hastalarda sağ kalp kateterizasyon
endikasyonunun,
DETECT
çalışmasındaki
algoritma
uygulanarak
belirlenmesi önerilmektedir.
FVC: zorlu vital kapasite, DLCO: karbon monoksit difüzyon kapasitesi
*Transtorasik ekokardiyografide sistolik disfonksiyon, evre 2 veya 3
diyastolik disfonksiyon, orta veya ciddi mitral veya aortik kapak hastalığı
bulunmamalıdır.
Semptomlar; istirahat halinde veya egzersizle dispne varlığı, yorgunluk,
presenkop/senkop, göğüs ağrısı, çarpıntı, baş dönmesi bulunmasıdır.
26
2.1.4.8. Kardiyak Tutulum
Sistemik
sklerozda
kardiyak
tutulum,
ilk
defa
1926
yılında
tanımlanmıştır.69 Günümüze kadar yapılan birçok klinik çalışma ve otopsi
çalışması
sklerodermada
kardiyak
tutulumun
en
sık
görülen
komplikasyonlardan biri olduğunu göstermiştir. 8,9 Sklerodermada kardiyak
tutulum, klinik olarak genellikle asemptomatiktir.10 Fakat klinik olarak
semptomatik olduğunda sklerodermada kardiyak tutulum, kötü prognoz ile
ilişkilidir. Sklerodermalı hastalarda kardiyak tutulumun semptomatik olma
oranı %10.1’dir. Sklerodermada mortalite nedenlerini araştıran bir çalışmada
semptomatik kardiyak tutulumu olan hastalarda 5 yıl sonundaki mortalite
oranı %70 olarak bulunmuştur.70 2002 yılında yayınlanan İtalya’da 1012
skleroderma hastasının takip edildiği bir çalışmada ölümlerin %36’sının
kardiyak tutuluma bağlı olduğu saptanmıştır. 38 Sistemik sklerozda kardiyak
tutulum endokard, miyokard ve perikardı ayrı ayrı veya birlikte etkileyebilir.
Dolayısıyla kardiyak tutulum çok farklı tablolarla karşımıza çıkabilir. 71
Sklerodermada kardiyak tutulum primer ve sekonder olmak üzere iki
sınıfa ayrılır. Primer kardiyak tutulumda sklerodermaya bağlı vasküler,
fibrotik ve inflamatuvar değişikliklerin endokardı, miyokardı, perikardı,
koronerleri, kalp kapaklarını ve iletim sistemini etkilemesi söz konusudur.
Sekonder kardiyak tutulum, interstisyel akciğer hastalığı veya pulmoner
hipertansiyon gibi akciğer tutulumuna ikincil gelişir. 72 Primer kardiyak
tutulumun prevelansı, çok farklı tablolarla karşımıza çıkmasına bağlı olarak
belirlenmesi zordur.73 Ayrıca çoğu hastanın semptomatik olmayışı ve
çalışmalarda tanı için farklı metodların kullanılması primer kardiyak
tutulumun prevelansının belirlenmesini güçleştirmektedir.4 Bazı çalışmalarda
primer
kardiyak
tutulumun
prevelansının
%20-25
arasında
olduğu
belirtilmiştir.11,74 Yine yapılan başka bir çalışmada primer kardiyak tutulumun
insidansı limitli sklerodermada %7, diffüz sklerodermada %21 olarak
bulunmuştur.75
27
Primer Kardiyak Tutulumun Patofizyolojisi
Sklerodermaya
bağlı
oluşan
vaskuler
değişiklikler,
koroner
mikrodolaşımda bozulmaya yol açar. Koroner mikrodolaşımdaki bozulma
sonucunda oluşan tekrarlayan fokal iskemi, miyokardiyal fibrozisin oluşma
nedenlerinden
oluşturulan
biridir.
kollajen
Ayrıca
sklerodermada
üretiminde
artış,
fibroblastlar
miyokardial
tarafından
fibrozisin
oluşma
nedenlerinden bir başkasıdır.71 Oluşan fibrozis odakları miyokardiyumda
düzensiz
bir
şekilde
dağılmış
olduğundan
‘patchy’
fibrozis
olarak
isimlendirilmektedir. Fibrozis odaklarının miyokardiyumdaki bu dağılımı
sklerodermaya bağlı primer kardiyak tutulumun karakteristik patolojik
özelliğidir.11
Primer kardiyak tutulumda görülen fibrozis, aterosklerotik kalp
hastalığına bağlı görülen fibrozisten çeşitli özellikleri ile ayrılmaktadır.
Aterosklerotik kalp hastalığına bağlı görülen fibrozisin lokalizasyonu, koroner
arterlerin
beslediği
bölgelerle
uyum
göstermektedir
ve
genellikle
subendokardial bölge korunmuştur. Primer kardiyak tutuluma bağlı görülen
fibrozisin lokalizasyonu tek bir koroner arterin beslediği bölge ile uyum
göstermez ve çoğunlukla subendokardiyal bölgede yerleşimlidir.11 Primer
kardiyak tutulum açısından risk faktörleri; yaş, erkek cinsiyet, diffüz
skleroderma, hastalığın süresi, digital ülser varlığı, hastalığın aktif olması,
renal tutulum, kas tutulumu, pulmoner fibrozis varlığıdır.76
Sklerodermada primer kardiyak tutulum ile ilgili yapılmış çalışma
sayısı sınırlıdır. Konu ile ilgili yapılan çoğu histokimyasal çalışma, otopsi
çalışması olduğundan bu çalışmalar subklinik kardiyak tutulumu olan
hastaları kapsamamaktadır. Sklerodermada primer kardiyak tutulumun
çoğunlukla asemptomatik olduğu düşünüldüğünde bu durum subklinik
kardiyak
tututulumu
olan
hastaların
değerlendirilmesinde
sorun
oluşturmaktadır. Miyokardial fibrozis, sklerodermada kardiyak tutulumun
karakteristik özelliğidir.4 Yapılan bir otopsi çalışmasında 52 skleroderma
hastasının %50’sinde miyokardiyal fibrozis saptanmıştır. Sklerodermaya
özgü olan bu miyokardiyal lezyonlar morfolojik olarak kontraksiyon band
28
nekrozu olarak isimlendirilir.77 Sklerodermalı hastalarda miyokardial hasarın
sebebinin küçük koroner arter ve arteriyollerinin aralıklı vazospasmına bağlı
olabileceği öne sürülmüştür. Bu durum literatürde miyokardial Raynaud
fenomeni olarak isimlendirilmektedir.78 Yapılan sintigrafi çalışmalarında,
koroner anjiyografi ile koroner arterlerinin normal olduğu gösterilen
skleroderma hastalarının büyük kısmında istirahat halinde perfüzyon
defektleri saptanması, bu defektlerden bir kısmının vazodilatör tedavi
sonrası
düzelmesi
desteklemektedir.79,80
miyokardial
Ayrıca
Raynaud
yapılan
bir
fenomeninin
çalışmada,
varlığını
skleroderma
hastalarında soğuk ile indüklenen perfüzyon defektleri olduğu gösterilmiştir,
bu da skleroderma hastalarının vazospazma yatkınlığını göstermesi
açısından önemlidir.81
Sol Ventrikül Sistolik ve Diyastolik Disfonksiyonu
Sklerodermada
kardiyak
tutulumun
karakteristik
özelliği
olan
miyokardial fibrozis, zaman içerisinde sol ventrikülün sistolik ve diyastolik
disfonksiyonuna
prevelansı
yol
yapılan
açabilir.
Sol
çalışmalarda
ventrikül
farklılık
sistolik
disfonksiyonunun
göstermektedir. 10
Yapılan
çalışmaların çoğunda sol ventrikül sistolik disfonksiyonunun prevelansı
düşük olarak bulunmuştur. Fransa’da yapılan, 570 skleroderma hastasının
dahil
edildiği
çok
merkezli
bir
çalışmada
sol
ventrikül
sistolik
disfonksiyonunun prevelansı %1.4 olarak saptanmıştır.47 Uluslararası, çok
merkezli 7073 skleroderma hastasının dahil edildiği başka bir çalışmada sol
ventrikül sistolik disfonksiyonu, ejeksiyon fraksiyonunun %50’nin altında
olması olarak tanımlanmış ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonunun
prevelansı bu çalışmada %5.4 olarak tespit edilmiştir.76 Bununla birlikte
konvansiyonel ekokardiyografi ile sol ventrikül sistolik fonksiyonunun
değerlendirilmesinin sol ventrikül sistolik disfonksiyonunun prevelansını
olduğundan daha az göstereceği belirtilmektedir. Strain ve strain hızının
ölçüldüğü doku Doppler çalışmalarında, konvansiyonel ekokardiyografi
parametreleri
normal
olan
skleroderma
hastalarında
sol
ventrikül
kontraktilitesinde azalma tespit edilmiştir. Dolayısıyla strain ve strain hızının
29
değerlendirilmesi ile skleroderma hastalarında subklinik kardiyak tutulumun
gösterilmesi mümkün olmaktadır.82-84
Skleroderma hastalarında sol ventrikül diyastolik disfonksiyonunun
sistolik disfonksiyona göre daha sık görüldüğü yapılan çalışmalarda
gösterilmiştir. Fransa’da yapılan, 570 skleroderma hastasının dahil edildiği
çok merkezli çalışmada sol ventrikül diyastolik disfonksiyonunun prevelansı
%17.7 olarak bulunmuştur.47 Uluslararası, çok merkezli, 9165 skleroderma
hastasının dahil edildiği başka bir çalışmada sol ventrikül diyastolik
disfonksiyonunun
prevelansı
%17.4
olarak
tespit
edilmiştir. 85
Fakat
transmitral Doppler akımında yaşa bağlı olarak oluşan değişiklikler nedeni
ile, sağlıklı insanlarda da diyastolik relaksasyon gecikmesi görülebilir.
Sklerodermalı
hastalarda
prevelansının
araştırıldığı
sol
bu
ventrikül
iki
diyastolik
çalışmada
disfonksiyonunun
da
kontrol
grubu
bulunmadığından bu çalışmalar ışığında sklerodermada sol ventrikül
diyastolik
disfonksiyonunun
kardiyak
tutuluma
bağlı
geliştiği
söylenememektedir. Klinik olarak kardiyak semptomu olmayan sklerodermalı
hastalarda kardiyak tutulumu araştıran bir çalışmada sol ventrikül diyastolik
disfonksiyon oranı sklerodermalı hastalarda %45.9 iken kontrol grubunda
%40.5 olarak bulunmuş, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.86
Bu durum skleroderma hastalarında görülen diyastolik disfonksiyonun
kardiyak tutuluma bağlı olmayabileceğini göstermektedir.
Sağ Kalp Yetmezliği
Sağ kalp yetmezliği, skleroderma hastalığının seyrinde pulmoner
hipertansiyonun
komplikasyonu
olarak
görülmektedir.
Skleroderma
hastalarında sağ kalp yetmezliği gelişimi kötü prognoz göstergesidir. Sağ
ventrikül, kanı düşük dirençli pulmoner dolaşıma pompaladığından duvarı
incedir. Pulmoner hipertansiyon gelişmesi ile artan pulmoner vaskuler direnç
sonucunda sağ ventrikül hipertrofisi oluşur. Sağ ventrikül hipertrofisi
gelişmesi sonrasında sağ ventrikül kompliyansında azalmaya bağlı olarak
sağ ventrikülün diyastolik doluşu kısıtlanmakta, dolayısıyla sağ ventrikül
debisinde azalma ve sonuç olarak kardiyak debide düşüş meydana
30
gelmektedir. Pulmoner vaskuler direnç artışı ve sağ ventrikül hipertrofisi
gelişimine bağlı olarak sağ ventrikülün oksijen ihtiyacı artar fakat kardiyak
debide azalma sonrası sistemik basıncın düşmesi nedeni ile sağ ventrikül
miyokardının perfüzyonu bozulur ve sağ ventrikül miyokard iskemisi
meydana gelir. Sağ ventrikül miyokard iskemisi sonucunda sağ ventrikülün
diyastolik ve sistolik fonksiyonları bozulur. Sağ ventrikül diyastolik ve sistolik
fonksiyonlarında bozulma ilerledikçe hastalarda sağ kalp yetmezliğine bağlı
semptomlar görülmeye başlamaktadır. Sağ ventrikül sistolik fonksiyonlarının
yeterli kalp debisi oluşturamayacağı noktaya gelindiğinde kalp debisi, kalp
hızı arttırılarak korunmaya çalışılır. Sonunda hastalarda gelişen son dönem
sağ kalp yetersizliği, pulmoner hipertansiyondaki ana mortalite ve morbidite
nedenidir.4
Perikard Hastalıkları
Skleroderma hastalarında görülen perikardiyal hastalıklar; fibrinöz
perikardit, perikardiyal adezyonlar, konstruktif perikardit, perikardiyal efüzyon
ve nadiren perikardiyal tamponaddır. Perikardiyal hastalıkların skleroderma
hastalarında semptomatik olma oranı %5 ile %16 arasında değişmektedir. 4
Limitli
skleroderma
hastalarında
perikardiyal
hastalıkların
görülme
prevelansı diffüz skleroderma hastalarından daha yüksektir. Yapılan bir
çalışmada hastaların %41’inde perikardiyal efüzyon görüldüğü saptanmıştır.
Skleroderma hastalarında perikardiyal tutulum genellikle asemptomatiktir.
Bu hastalarda görülen perikardiyal efüzyonların büyük çoğunluğu 10 mm’nin
altındadır ve genellikle semptoma yol açmazlar.87 Perikardiyal efüzyon,
genellikle skleroderma hastalığının diğer klinik bulguları ortaya çıktıktan
sonra tespit edilir. Fakat masif perikardiyal efüzyonların, skleroderma
hastalarında
cilt
kalınlaşması
ortaya
çıkmadan
önce
görülebileceği
unutulmamalıdır. Yani etiyolojisi belli olmayan perikardiyal efüzyonlarda altta
yatan neden skleroderma olabilmektedir. Ayrıca skleroderma hastalarında
perikardiyal efüzyon, pulmoner hipertansiyona veya böbrek yetmezliğine
ikincil olarak da gelişebilmektedir.73
31
Aritmiler ve İleti Sistemi Bozuklukları
Aritmi ve ileti sistemi bozuklukları, ileti sistemi ve miyokardiyumda
fibrozis gelişimi sonucunda meydana gelirler. Atriyal ve ventriküler
taşiaritmiler, miyokardiyal fibrozis gelişimi; ileti sistemi bozuklukları ve
bradiaritmiler ise ileti sisteminde fibrozis gelişimi sonrasında oluşurlar.73
Supraventriküler aritmiler, sklerodermada en sık görülen aritmi tipini
oluşturmaktadır.88
Yüz
iki
skleroderma
hastasının
elektrokardiyografi
özelliklerinin incelendiği bir çalışmada anormal elektrokardiyografi bulguları
olan
hastaların
oranı
%32
olarak
bulunmuştur.
İstirahat
halindeki
elektrokardiyografilerde en sık görülen anormal bulgular, sol ön dal bloğu ve
birinci
derecede
atriyoventriküler
blok
olarak
saptanmıştır.
Elektrokardiyografide sol dal bloğu veya sağ dal bloğu ve sol ön dal bloğu
olması sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ile ilişkili bulunmuştur.89 Holter
monitorizasyonu kullanılarak yapılan diğer çalışmalarda patolojik bulgu
saptanan hasta oranı daha yüksek olarak bulunmuştur.90 Dolayısıyla aritmi
düşündürecek semptomları olan skleroderma hastalarının uygun tanı
yöntemleri kullanılarak araştırılması gerekmektedir.
Ateroskleroz
Ateroskleroz, sistemik inflamatuvar hastalıklarda sadece geleneksel
kardiyovasküler
risk
faktörleri
ile
açıklanamayacak
şekilde
hızlı
ilerlemektedir. Bu durum kardiyovasküler morbidite ve mortalitede artışa yol
açmaktadır. Sistemik inflamasyon ve immün sistemin aktivasyonu erken
dönemde ateroskleroz oluşumuna yol açmaktadır. Romatoid artrit ve
sistemik lupus eritematozusun geç döneminde en sık mortalite nedeni
aterosklerotik kalp hastalığıdır.91
Sistemik
inflamatuvar
hastalıklardan
biri
olan
sklerodermada
ateroskleroz prevelansı ile ilgili literatürde çelişkili veriler bulunmaktadır.78
Skleroderma hastalarında ateroskleroz prevelansını araştıran bir çalışmada,
sklerodermada ana koroner arterlerdeki ateroskleroz prevelansı genel
popülasyon ile benzerlik gösterdiği görülmüştür.92 Skleroderma hastalarında
32
subklinik ateroskleroz prevelansını araştıran bir çalışmada skleroderma
hastaları ve kontrol grubu bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmiş,
skleroderma hastalarında koroner ateroskleroz bulguları gösteren hasta
sayısı daha fazla bulunmuştur.93
Romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozusda ateroskleroz
görülme riski artmışken sklerodermada neden ateroskleroz riskinde artış
görülmediği bilinmemektedir. Bu durum sklerodermada romatoid artrit ve
sistemik lupus eritematozusa göre daha az sistemik inflamasyon görülmesi
ile açıklanmaya çalışılmıştır.94
Skleroderma
da
kardiyak
tutulum,
klinik
olarak
genellikle
asemptomatiktir fakat kardiyak tutulum klinik olarak semptomatik olduğunda
mortalite oranının yüksek olduğu bilinmektedir. Dolayısıyla sklerodermalı
hastalarda kardiyak tutulumun asemptomatik dönemde non invaziv testlerle
belirlenmesi
prognozun
iyileştirilmesi
açısından
önem
taşımaktadır.
Sklerodermalı hastalarda kardiyak tutulumun asemptomatik dönemde tespit
edilmesinde
konvansiyonel
ekokardiyografi
yetersiz
kalmaktır.
Konvansiyonel ekokardiyografi parametreleri normal olan skleroderma
hastalarında strain ve strain hızı ölçümü ile sol ventrikül kontraktilitesinde
azalma tespit edilmiştir. Dolayısıyla konvansiyonel ekokardiyografiye ek
olarak strain ve strain hızının değerlendirilmesi ile asemptomatik dönemde
kardiyak tutulum daha yüksek oranda tespit edilebilir ve böylelikle
sklerodermalı hastaların prognozunda iyileşme elde edilebilir.
2.1.5. Sklerodermalı Hastaların Değerlendirilmesinde
Ekokardiyografinin Yeri
Ekokardiyografi, skleroderma hastalarında kardiyak ve pulmoner
komplikasyonların tanısında ve izleminde önemli bir yere sahip olan tanı
yöntemidir. Ekokardiyografi ile atriyum ve ventriküllerin çapları, sol ventrikül
sistolik ve diyastolik fonksiyonları, kapak darlıkları ve yetmezlikleri, pulmoner
hipertansiyon ve perikardiyal efüzyon varlığı değerlendirilebilir. Amerikan
Kalp Cemiyeti skleroderma hastalarına pulmoner hipertansiyonun erken
33
tanısı
açısından
yıllık
ekokardiyografi
yapılmasını
önermektedir.
Skleroderma hastalarında görülen pulmoner hipertansiyonun sebebi sadece
pulmoner
arteriyel
hipertansiyon
gerekmektedir.
olmayan
yolla
tanısı
hipertansiyon
konulmadan
Ekokardiyografi,
ölçülebilmesine
olmadığından
önce
diğer
pulmoner
imkan
pulmoner
sebeplerin
arteriyel
dışlanması
arter
basınçlarının
sağlaması
yanında
invaziv
pulmoner
hipertansiyona neden olabilecek sol taraflı kalp hastalıklarının tanısının
konulmasına da olanak sağlamaktadır. Ayrıca pulmoner hipertansiyona bağlı
sağ ventrikül ardyük artışının yol açtığı sağ ventriküler ve sağ atriyal yapısal
ve fonksiyonel değişiklikler ekokardiyografi ile değerlendirilebilir.
Sklerodermalı hastaların ekokardiyografik değerlendirilmesi, 2 boyutlu
ekokardiyografi, geleneksel Doppler ekokardiyografi, M-mod ekokardiyografi
ve doku Doppler ekokardiyografi ile yapılabilir.
2.1.5.1. İki Boyutlu Ekokardiyografi
İki boyutlu ekokardiyografi ile ciddi pulmoner hipertansiyonu olan
skleroderma hastalarında sağ ventriküler ve atriyal genişleme dikkat
çekmektedir. Bu genişlemelerin derecesi ekokardiyografiyi yapan kişi
tarafından görsel olarak kalitatif yöntemle değerlendirilebileceği gibi kantitatif
olarak da boşluk boyutları ölçülebilir. Kalitatif değerlendirmede sağ ventrikül
ve atriyumun sol taraflı odacık karşılıklarına göre göreceli büyüklükleri
değerlendirilmektedir. Buna göre, normalde kalp apeksine kadar uzanmayan
ve tabanı triküspit anülüs düzlemi olan sağ ventrikülün sol ventrikülün uzun
eksen uzunluğunun 2/3’ünü geçmemesi gerekir. Bu oran eğer 2/3’ü geçmiş
ancak 1/1 oranından küçükse hafif sağ ventrikül genişlemesinden, oran 1/1
ise orta derecede genişlemeden ve 1/1’den büyük ve apeksin büyük kısmını
veya tamamını sağ ventrikül oluşturuyorsa ileri genişlemeden söz edilebilir.
Aynı şekilde, sağ atriyum için kabaca sol atriyum boyutlarının aşılması sağ
atriyal
dilatasyonu
düşündürür.
Kalitatif
yöntemler
ilk
bakışta
ekokardiyografıyi yapanın sağ ventrikül ve atriyumu genişleten nedenlere
odaklanmasını sağlaması bakımından oldukça yönlendiricidirler.
34
Sağ ventrikül boyutlarının değerlendirilmesinde kullanılan kantitatif 2
boyutlu yöntemler ise kavite çaplarının ve duvar kalınlığının ölçülmesine
dayanır. Yakın zamanlı bir kılavuzda bu ölçümlerin nereden yapılacağı
bildirilmiştir. Sağ ventrikül kavite çapları en iyi parasternal kısa eksen
pencerede kalbin bazal kesitinin alındığı seviyede ve apikal dört boşluk
görüntüde ölçülür. Ciddi pulmoner hipertansiyonda sağ ventrikül duvar
kalınlığında artış olmaktadır. Buna sıklıkla sağ ventrikül trabekülasyonunda
artış eşlik etmektedir. Sağ ventrikül lateral duvar kalınlığının klinik pratikte 5
mm’nin
üzerinde
değerlendirilmektedir.
olması
Ciddi
sağ
ventrikül
pulmoner
hipertrofisi
hipertansiyonda
sağ
olarak
ventrikül
trabekülasyonu arttığı için sağ ventrikül duvar kalınlığını ölçmek bazı
durumlarda zor olabilir.95
Ciddi pulmoner hipertansiyonda tespit edilen bir başka önemli
değişiklik, interventriküler septum şekil ve fonksiyon değişiklikleridir. Sağ
ventrikül basınç yükü varlığında sağ ventriküler lateral duvar gibi
interventriküler septumda da hipertrofi meydana gelir. Septum hipertrofisine
ek olarak, pulmoner hipertansiyonda interventriküler septal değişiklikler de
saptanabilir. Bunların en iyi bilineni septal düzleşmedir ve sağ ve sol
ventriküller arasındaki anormal basınç farkına bağlıdır. Normal kalpte sol
ventrikülün yuvarlak şekli tüm kalp döngüsü boyunca korunmaktadır ve
bunun nedeni sol ventrikül basıncının sağa göre daha yüksek olmasıdır. Sağ
ventrikül basıncı arttıkça septumun bu normal kürvatürü değişerek
düzleşmekte ve sol ventriküle doğru yer değiştirmektedir. Bu yer değiştirme,
artan sağ ventrikül basınçları ile paralel şekilde artmaktadır. Sağ ventrikülün
basınç yüklenmesi örneğinde septal yer değiştirme ve septal düzleşme tüm
kalp döngüsü boyunca, yani hem sistol hem diyastolde sürmektedir. Bu
özellik, sağ ventrikülün basınç ve hacim yüklenmelerinin ayırıcı tanısında
önemli yer tutmaktadır; sağ ventrikül hacim yüklenmesinde septal düzleşme
ve sola yer değiştirme yalnızca diyastolde olmaktadır. Septal düzleşme sol
ventriküler ekzantriklik indeksi ile kantifiye edilebilmektedir. Bu yaklaşımda
parasternal kısa
eksen
görüntüde
korda
tendinealar hizasında
sol
ventrikülün birbirine dik iki çapı oranlanmaktadır. Normal bireylerde bu oran
35
1 veya 1’den küçüktür. Septal düzleşme durumunda bu oran 1’den büyük
olmaktadır.96
Bunlara
ek
olarak
ciddi
pulmoner
arteriyel
hipertansiyonda
perikardiyal sıvı da tespit edilebilir ve bu durum kötü prognoz göstergesidir.
M-Mod Ekokardiyografi
M-mod ekokardiyografi ile gerek sağ ventrikül lateral duvar gerekse
interventriküler septumun incelenmesi mümkündür. Parasternal uzun eksen
görüntüde M-Mod ekokardiyografi ile septumun paradoks hareketi izlenebilir.
Bu durum genel olarak sağ ventrikül hacim yüklenmelerinde görülmekle
birlikte basınç yüklenmesinde de gözlenebilir. Ayrıca M-mod ekokardiyografi
ile parasternal uzun eksenden sol atriyum çapı, sol ventrikülün sistol sonu ve
diyastol sonu çapları, sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonu hesaplanabilir.
Ekokardiyografi İle Sağ Ventriküler Fonksiyonların Kantitatif
Olarak Değerlendirilmesi
Pulmoner hipertansiyonda sağkalımın majör öngördürücüsü olan sağ
ventrikül
fonksiyonlarının
değerlendirilmesi
önem
taşımaktadır.
Sağ
ventrikülün fonksiyonel ve yapısal olarak değerlendirilmesi bazı nedenlerden
dolayı sorun teşkil etmektedir. Bunlardan biri, sağ ventrikülün sol ventrikülü
saran yarımay şeklinde olan kompleks geometrik yapısıdır. Diğeri ise ana
kuvvet üreten inflow kısmından ayrı bir infundibulumu ve belirgin
trabekülasyonu olmasıdır. Bu özellikleri, sağ ventrikülün herhangi bir
geometrik
modele
oturtulamamasına
ve
hacim
hesapları
yapılırken
sorunlara yol açmaktadır.97 Sağ ventriküler ejeksiyon fraksiyonunun (RVEF)
kantitatif olarak hesaplanması için kullanılan manyetik görüntüleme,
radyonüklid ventrikülografı gibi teknikler invaziv, görece pahalı, zaman alıcı
ve RV’nin kompleks geometrisinden etkilenen tetkiklerdir.98,99 Bu nedenle,
klinik pratikte çok fazla uygulanamamaktadır. Ekokardiyografi ise görece
ucuz, girişimsel olmayan bir tetkik olarak sağ ventrikül fonksiyonlarının
değerlendirilmesinde kullanılabilir. Sağ ventrikül fonksiyonları için geliştirilen
36
bir dizi 2 boyutlu ekokardiyografik parametre bulunmaktadır. Bunlar, iki
düzlemli Simpson analizi, triküspit annüler düzleminin sistolik hareketi
(TAPSE) ve sağ ventriküler fraksiyonel alan değişimi (RVFAC)’dir.96
Sağ ventriküler fraksiyonel alan değişimi (RVFAC) apikal dört
boşluktan ölçülen bir parametre olup sağ ventrikül alan değişiminin
hesaplanması
ile
sağ
ventrikül
sistolik
fonksiyonları hakkında
bilgi
vermektedir. Sağ ventrikül fraksiyonel alan değişiminin sağ ventrikül sistolik
fonksiyonlarının belirlenmesinde güvenilir olduğu bildirilmiştir.96 Manyetik
rezonans görüntüleme ve radyonüklid ventrikülografi ile ölçülen sağ ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu ile oldukça iyi ilişkili olduğu bildirilmiştir.100 Ancak,
ölçümünde sistolde ve diyastolde olmak üzere iki ayrı sağ ventrikül alanı
kullanılması, sağ ventrikül endokardının çok iyi takip edilmesi zorunluluğu
gibi nedenlerle, biplan Simpson metodu ile ölçülen sağ ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu kadar olmasa da, hatalara açık olan bir yöntemdir.
TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion - triküspit anüler
düzlemin sistolik yer değiştirmesi) standart sağ ventrikül ölçümlerinden
birisidir. Sağ ventrikül hareketinin büyük kısmı, sağ ventrikül duvarında
longitudinal olarak yerleşen subendokardiyal miyokardiyal lifler sayesinde
gerçekleşmektedir. Bu nedenle uzun eksende anüler düzlem ve apeks
arasında meydana gelen triküspit anülüs hareketi global sağ ventrikül sistolik
fonksiyonları
hakkında
bilgi
vermektedir.
Bu
ölçümün
RVEF
ile
korelasyonunun iyi olduğu gösterilmiştir. 101 Uygulanması kolay, hızlı, hataya
açık olmayan bu parametre, sağ ventrikül sistolik fonksiyonları açısından
diğer iki boyutlu parametrelere göre daha çok tercih edilmektedir.
2.1.5.2. Konvansiyonel Doppler Görüntüleme
Konvansiyonel Doppler inceleme continuous wave (CW) Doppler,
renkli Doppler ve pulsed wave (PW) Doppler görüntüleme olarak üçe ayrılır.
Pulmoner hipertansiyonu olan hastaların çoğunda eşzamanlı triküspit
yetersizliği bulunmaktadır. Renkli Doppler görüntüleme ile görüntülenen
triküspit yetersizliği jetinden sağ ventrikül sistolik basıncının ve dolayısıyla
37
pulmoner
arter
sistolik
basıncının
CW
Doppler
ile
hesaplanması
mümkündür.
Pulmoner arter akımının, PW Doppler ekokardiyografi ile yapılan
incelemesinde pulmoner arter akım trasesinin şeklinden pulmoner basınçlar
hakkında bilgi sahibi olunabilir. Normal bireylerde pulmoner akım trasesinin
simetrik bir şekli olup pik akım hızı sistol ortasına denk gelmektedir.
Pulmoner basınçlar arttıkça pik akım hızı sistolün başına doğru kaydığı ve
akımın
başlangıcından
zirve
hızına
kadar
olan
sürenin
(pulmoner
akselerasyon süresi) kısaldığı, pulmoner arter akımında geç sistolik
çentiklenme meydana geldiği görülebilir.
Son olarak, ciddi pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda sağ
ventrikül basınç yükünün indirekt etkisine veya azalan sol atriyal basınca
bağlı olarak sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu (E/A oranında
azalma) gözlenebilir.96
2.1.5.3. Doku Doppler Görüntüleme
Doku Doppler görüntüleme (DDG), pulsed wave (PW) Doppler
yönteminin modifiye edilmiş bir şeklidir. İlk kez Isıaz ve ark. tarafından PW
Doppler tekniği kullanılarak, miyokardiyal velositelerin değerlendirilmesi
amacıyla ortaya çıkarılmıştır.102 Bu yöntemde, düşük hızlı ve yüksek
amplitüdlü miyokardiyal hızlar görüntülenerek, yüksek hız ve düşük
frekanslarda hareket eden kan akımı filtre edilmektedir.103
Doku Doppler inceleme, PW doku Doppler ve renkli doku Doppler
görüntüleme olarak iki bölümde değerlendirilir. Renkli DDG’de, miyokard
duvar
hareketinin
transdüsere
göre
yer
değiştirmesi
baz
alınarak,
transdüserden uzaklaşan hareket mavi (negatif velositeler), yaklaşan
hareket ise kırmızı (pozitif velositeler) olarak kodlanmaktadır. Renkli
görüntüler önce kaydedilir, sonra analiz edilirler. Spektral Dopplerden farklı
olarak, endokardiyal ve epikardiyal tabakalar ayrı ayrı değerlendirilebilir.
Spektral PW DDG ise, velositelerin ve intervallerin gerçek zamanlı olarak
hesaplanmasına olanak sağlar ve zamansal rezolüsyonu da oldukça iyidir.
38
Fakat, örnek volümü sabit kalıp miyokard duvarı hareket ettiğinden, uzaysal
rezolüsyonu zayıftır ve bu yöntemle miyokard tabakaları ayrı ayrı
değerlendirilemez. PW DDG ile kardiyak siklus boyunca sistolik Sm, erken
diyastolik Em ve geç diyastolik Am dalgaları görüntülenir. Bu dalgaların pik
hızları ve oluşum zamanlamaları normal kalpte segmentler ve seviyeler
arasında farklılık gösterir.104 Kalp döngüsü boyunca apeks göreceli olarak
sabit olup kalbin bazali aksiyal planda uzun eksen boyunca hafif rotasyonla
birlikte apikale doğru hareket eder. Bu nedenle sistolik ve diyastolik
miyokard hızları bazal ve lateral segmentlerde en yüksektir.
Bölgesel miyokardiyal kasılmayı değerlendirken miyokardiyal velosite
ölçümlerinin kısıtlılıklarını bilmek gereklidir. Bu kısıtlılıklardan bahsetmek
gerekirse;
apeksin
sınırlı
hareketinden
dolayı,
apikal
segmentler
değerlendirilemez; pik velosite ölçümü incelenen bölge ve transdüser
arasındaki açıya bağlıdır, apikal bölgede açı fazla olacağından yanlış
sonuçlar alınabilir; genel kalp hareketi, kardiyak rotasyon ve yan dokuların
kontraksiyonu tethering (asma, çekme) etkisi ölçülen velosite değerlerini
etkilemektedir.
Doku Doppler görüntüleme parametreleri, çeşitli sistolik ve diyastolik
velositeler ve zaman aralıklarından oluşmaktadır. Sistolik miyokardiyal
velosite (Sm), bazal miyokardiyumun kalbin uzun eksenine paralel olarak
apekse doğru longitudinal hareketinin hızıdır. Erken diyastolik velosite (Em)
ve geç diyastolik velosite (Am), sistolik miyokardiyal velositenin ters yönünde
olan miyokardiyal velositelerdir. Diyastol bitiminden aortik/pulmoner kapak
açılımına kadar olan süre izovolümetrik kontraksiyon süresi (İVCT),
aortik/pulmoner kapağın açılması ve kapanması arasında geçen ve kanın
aorta/pulmoner artere pompalandığı süre ejeksiyon zamanı (ET) ve
aortik/pulmoner kapağın kapanmasından mitral/triküspit kapak açılımına
kadar geçen süre izovolümetrik relaksasyon süresidir (İVRT). İVCT ve ET
sistolik parametre, İVRT ise diyastolik parametredir.96
39
2.1.5.4. Strain
Strain, uygulanan kuvvet sonrası bir cismin başlangıç şekli ve
büyüklüğüne göre o cisimde meydana gelen deformasyonu, değişikliği ifade
etmektedir. Strain hızı ise cisimde meydana gelen deformasyonun yani
değişimin hangi hızla gerçekleştiğini ifade etmektedir. Tek boyutlu bir cismin
örneğin bir çizginin şekil ve büyüklüğü sadece tek bir yönde deforme olabilir
yani değişebilir. Tek boyutlu bir cisme kuvvet uygulandığında o cisim tek bir
yönde ya uzayabilir ya da kısalabilir. Cisimde meydana gelen bu uzunluk
değişimini tanımlamak için iki farklı strain kullanılabilir, bunlar Lagrangian ve
doğal (“natural”) straindir.105
Lagrangian strain ölçüldüğünde cisimde meydana gelen tüm şekil ve
büyüklük değişimleri tek bir referans uzunluğuna yani başlangıç uzunluğuna
göre hesaplanır. Lagrangian strain, aşağıdaki matematiksel formülle ifade
edilebilir.105
Formülde
L(t)
cismin
kuvvet
uygulandıktan
sonra
ölçülen
uzunluğunu; Lo ise cismin kuvvet uygulanmadan önce ölçülen uzunluğunu,
yani referans uzunluğunu ifade etmektedir. Formülden anlaşılacağı gibi,
strain oran veya yüzde olarak raporlanmaktadır. 105
Lagrangian strain hızı, lagrangian strainin zamana bağlı değişimini
gösterir ve aşağıdaki matematiksel formülle ifade edilebilir. 105
Formülde dL(t), kuvvet uygulanması ile cismin uzunluğunda meydana
gelen değişimi; Lo cismin başlangıç uzunluğunu; dt ise birimi saniye olmak
üzere
kuvvetin
uygulandığı
süreyi
ifade
etmektedir.
görülebileceği gibi strain hızı birimi 1/s veya s -1 dir.105
Formülden
40
Doğal (“natural”) strain ölçülürken ise cisimde meydana gelen şekil ve
büyüklük değişimleri tek bir referans uzunluğuna yani tek bir başlangıç
uzunluğuna göre hesaplanmaz. Bu strain türünde referans yani başlangıç
uzunluğu, cisim deforme oldukça değişmektedir. Dolayısıyla bu strain türü ile
cisimde meydana gelen anlık şekil ve büyüklük değişimleri hesaplanabilir.
Doğal (“natural”) strain hızı, cismin uzunluğunda meydana gelen anlık
değişimin hızını göstermektedir.105
Şekil 2.2. Lagrangian ve doğal (“natural”) strainin farklı yönlerinin gösterimi.
Solda Lagrangian strain (SL) grafik ile gösterilmiştir, grafikten de anlaşılacağı gibi
değerlendirilen cismin başlangıç yani referans uzunluğu kuvvetin uygulandığı süre boyunca
sabit kalmaktadır. Sağda doğal (“natural”) strain (SN) grafik ile gösterilmiştir, bu strain
türünde ise değerlendirilen cismin başlangıç yani referans uzunluğu kuvvetin uygulandığı
süre boyunca değişiklik göstermektedir.105
Bazı durumlarda, Lagrangian ve doğal (“natural”) strainden uygun
olanın
tercih
edilmesi
gerekmektedir.
Eğer
strain
ölçümleri
için
ekokardiyografik yöntem olarak doku Doppler görüntüleme kullanılacaksa
doğal (“natural”) strain tercih edilmelidir çünkü doku Doppler görüntüleme ile
değerlendirilmek istenen cismin veya bölgenin başlangıç yani referans
uzunluğu sürekli olarak değişkenlik göstermektedir.
Diğer taraftan eğer
strain ölçümleri için ekokardiyografik yöntem olarak iki boyutlu nokta takip
41
(“speckle
tracking”)
yöntemi
kullanılacaksa
Lagrangian
strain
tercih
edilmelidir çünkü bu durumda değerlendirilmek istenen cismin veya bölgenin
başlangıç yani referans uzunluğu sürekli olarak değişkenlik göstermemekte
yani sabit kalmaktadır.105
Kardiyak siklus boyunca, miyokardiyumda bölgesel deformasyon
longitudinal, sirkumferensiyal ve radiyal olmak üzere üç ana yönde meydana
gelmektedir.106 Bu yüzden miyokardiyumda meydana gelen bölgesel
deformasyonun değerlendirilmesinde kullanılan strainin longitudinal strain,
sirkumferensiyal strain ve radiyal strain olmak üzere üç tipi bulunmaktadır.
Ventrikül kasılırken kalp kası longitudinal ve sirkumferensiyal yönde
kısalırken; radiyal yönde uzayıp kalınlaşmaktadır. Kasılma sırasında kalp
kası longitudinal ve sirkumferensiyal yönde kısaldığından hesaplanan strain
değeri negatif; radiyal yönde uzadığından hesaplanan strain değeri pozitif
olarak bulunmaktadır.107 Longitudinal strain ve strain hızı apikal dört boşluk,
apikal iki boşluk ve apikal uzun eksen görüntülerde; sirkumferensiyal, radiyal
strain
ve
strain
hesaplanmaktadır.
hızı
ise
parasternal
kısa
eksen
görüntülerde
42
Şekil 2.3. Miyokardiyumda sistol ve diyastol sırasında meydana gelen
bölgesel deformasyonların şekil ile gösterimi.
(A) Longitudinal, (B) Radiyal ve sirkumferensiyal. Miyokardiyumda sistolde meydana gelen
deformasyon kalın çizgilerle; diyastolde meydana gelen deformasyon kesikli çizgilerle
gösterilmiştir. LONG: longitudinal; RAD: radiyal; CIRC: sirkumferensiyal108
43
Ayrıca sistol sırasında kalbin bazal kısmında ve apekste bükülme
hareketi gözlenmektedir. Sistol sırasında kalbe apeksten bakıldığında kalbin
bazal kısmının saat yönünde; apeksin ise saatin tersi yönde rotasyon
yaparak hareket ettiği görülür. Diyastol sırasında ise sistolde gerçekleşen bu
hareketin tam tersi meydana gelir. Kalbin sistol ve diyastol sırasındaki bu
hareketi rotasyonel deformasyon olarak bilinmektedir. 109
Şekil 2.4. Rotasyonel deformasyon.
Sistol sırasında kalbe apeksten bakıldığında kalbin bazal kısmının saat yönünde; apeksin ise
saatin tersi yönde rotasyon yaparak hareket ettiği görülür. Miyokardiyumda sistolde
meydana gelen deformasyon kalın çizgilerle; diyastolde meydana gelen deformasyon kesikli
çizgilerle gösterilmiştir.108
44
Şekil 2.5. Longitudinal strain eğrisi.
P: Pozitif pik sistolik strain, erken sistol sırasında zaman zaman görülebilen bölgesel
miyokardiyal gerilmeye bağlı oluşan pozitif strain değerini belirtmektedir. S: Pik sistolik
strain; ES: Sistol sonu strain; PSS: Pik strain; AVC: Aort kapağının kapanması. 105
Şekil
görülmektedir.
2.5.’de
(yukarıdaki)
Miyokardiyum
şekilde
sistol
longitudinal
sırasında
strain
longitudinal
eğrisi
yönde
kısaldığından longitudinal strain negatiftir. Yeşil renkli çizgi, aortik kapağın
kapanmasını ifade etmektedir, sistolün sonlandığının göstergesidir. Sistol
sonu strain, ‘ES’ olarak kısaltılmış ve sistolün sonlandığı andaki strain
değerini ifade etmektedir. Pik strain, ‘PSS’ olarak kısaltılmış ve kardiyak
siklus süresi boyunca görülen en yüksek strain değerini belirtmektedir. Pik
sistolik strain, ‘S’ olarak kısaltılmış ve sistol süresi boyunca görülen en
yüksek strain değerini göstermektedir. Longitudinal strain eğrisi; apikal dört
boşluk, apikal iki boşluk ve apikal uzun eksen görüntüler değerlendirilerek
hesaplanmaktadır. Sirkumferensiyal strain eğrisi, longitudinal strain eğrisi
gibi negatif bir eğridir ve longitudinal strain eğrisine benzemektedir.
Sirkumferensiyal strain eğrisinin longitudinal strain eğrisinden tek farkı
parasternal kısa eksen görüntülerde hesaplanmasıdır.105
45
Miyokardiyum sistol sırasında radiyal yönde uzadığından hesaplanan
radiyal strain değeri pozitif olarak bulunmaktadır. Şekil 2.6 (aşağıdaki)
şekilde radiyal strain eğrisi görülmektedir. Bu eğride de longitudinal strain
eğrisinde olduğu gibi strain değerleri aort kapağının kapanmasına yani
sistolün sonlandığı noktaya göre değerlendirilmektedir. Strain eğrisinin
solundaki kesikli çizgiden yani QRS in başlangıcından aort kapağı
kapanmasına kadar geçen süre sistolü göstermektedir. Sistol sonu strain,
sistolün sonlandığı yani aort kapağının kapandığı andaki strain değerini; pik
strain, kardiyak siklus süresi boyunca görülen en yüksek strain değerini; pik
sistolik strain, sistol süresi boyunca görülen en yüksek strain değerini ifade
etmektedir. Radial strain eğrisi, parasternal kısa eksen
değerlendirilerek hesaplanmaktadır. 105
Şekil 2.6. Radial strain eğrisi.
Radial strain eğrisi, parasternal kısa eksen görüntüleri değerlendirilerek
hesaplanmaktadır.110
görüntüleri
46
Strain
görüntüleme,
miyokard
fonksiyonlarının
bölgesel
olarak
değerlendirilmesine olanak sağlar. İlk defa doku Doppler görüntüleme ile
elde edilen velosite verilerinin bilgisayar ortamında program yardımı ile
strain hızına ve straine dönüştürülmesi ile kullanılmaya başlanmıştır. Daha
sonra teknolojideki gelişmeler neticesinde strain, bilgisayar ortamında nokta
takip (“speckle tracking”) yöntemi ile hesaplanmaya başlanmıştır. 111
Doku Doppler Görüntüleme ile Strain Analizi
Strain, ilk olarak doku Doppler görüntüleme ile elde edilen velosite
verilerinin kullanılmasıyla hesaplanmıştır. Elde edilen veriler hız ile ilgili
olduğundan bu verilerden aşağıdaki formül ile önce strain hızı hesaplanmış,
sonrasında strain hızı kullanılarak strain değeri bulunmuştur.111
Şekil 2.7. Doku Doppler görüntüleme ile strain analizi.
Formülde, V1 bir noktadaki anlık miyokardiyal velositeyi; V2 ikinci bir noktadaki anlık
miyokardiyal velositeyi; L ise bu iki nokta arasındaki uzaklığı ifade etmektedir. Genellikle bu
iki nokta arasındaki uzaklık 10 mm olarak belirlenmektedir.111
47
Doku Doppler görüntüleme ile miyokardiyumun hareketi, incelenen
miyokard bölgesinin transdüsere göre yer değiştirmesi yani yaklaşıp
uzaklaşması baz alınarak değerlendirilir ve bu yöntemle miyokardiyal
velositeler hesaplanabilir. Fakat bu yöntemde incelenen miyokard bölgesinin
hareketi transdüsere göre değerlendirildiğinden, incelenen miyokard bölgesi
hareketsiz
bile
olsa
kalbin
rotasyonuna
veya
komşu
miyokardiyal
segmentlerin hareketi ile oluşan tethering (asma, çekme) etkisine bağlı
olarak transdüsere göre yer değiştirebilmektedir. Bu durum aslında
hareketsiz olan miyokardiyal segmentin hareketli olarak algılanmasına ve
hareketsiz
olan
miyokardiyal
segmentte
miyokardiyal
velosite
hesaplanmasına yol açmaktadır. Dolayısıyla miyokardiyal velositelerin doku
doppler görüntüleme yöntemi ile hesaplanması bu tip kısıtlılıkları karşımıza
çıkarmaktadır. Doku Doppler görüntüleme ile strain ve strain hızı
hesaplanırken kullanılan miyokardiyal velosite verileri, bu tip kısıtlılıkları olan
bir
yöntemle
elde
edildiğinden
bu
durumun
strain
ve
strain
hızı
hesaplamalarını etkilemesi olasıdır.112
Doku Doppler görüntüleme ile strain hızı, komşu miyokardiyal
segment
velositelerinin
birbirinden
farkının
miyokardiyal
segmentler
arasındaki uzaklığa bölünmesi ile elde edilir. Komşu miyokardiyal segment
velositelerinin ölçümü ve birbiri ile karşılaştırılması tetkik sırasında meydana
gelen sinyal gürültüsüne oldukça hassastır. Sinyal gürültüsü nedeni ile
miyokardiyal velosite ölçümünde hatalar oluşabilmekte, bu durum da strain
hızı analizini etkilemektedir. Sinyal gürültüsünü azaltmak için komşu
miyokardiyal
segmentler
arasındaki
uzaklık
arttırılabilir.
Miyokardiyal
segment velosite verilerinin optimal bir şekilde elde edilebilmesi açısından
reverberasyon, drop out gibi artefaktlar en az indirilmeli, uygun frame
hızında
görüntüler
bilgisayar
ortamında
analiz
yapılmak
üzere
kaydedilmelidir.112
Doku Doppler görüntüleme ile strain ve strain hızı hesaplanırken
miyokardın hareketi ultrason dalgası ile paralel olmalıdır. Bu yüzden bu
yöntemle strain ve strain hızı hesaplanırken ultrason dalgası ile miyokard
48
arasındaki açının en az olduğu apikal dört boşluk veya iki boşluk görüntüleri
tercih edilir, böylelikle longitudinal strain ve strain hızı hesaplanmış olur. 111
Doku Doppler ile elde edilen tüm veriler miyokardın hareketi ile
ultrason dalgası arasındaki açıya bağlı olarak değişmektedir. Doku Doppler
görüntüleme ile strain ve strain hızı hesaplarken en doğru verileri elde
edebilmek için miyokard hareketi ile ultrason dalgası birbirine paralel
olmalıdır. Bunu sağlamak için miyokard hareketi ile ultrason dalgasının
birbirine paralel olmadığı bölgelerde miyokard hareketi ile ultrason dalgası
arasındaki açıyı düzelten programlar geliştirilmiştir. Fakat geliştirilen
programlara rağmen miyokard hareketi ile ultrason dalgası arasındaki açı
900 ye yaklaştığında miyokard hareketinin değerlendirilmesi mümkün
olmamaktadır. Literatürde doku Doppler görüntüleme ile strain ve strain
hızının hesaplandığı çoğu çalışmada ultrason dalgası ile miyokard
arasındaki açının en az olduğu apikal dört boşluk veya iki boşluktan elde
edilen görüntüler kullanılmıştır ve bu yüzden sadece longitudinal strain ve
strain hızı hesaplanabilmiştir.111
Doku Doppler görüntüleme ile strain ve strain hızı analizinin diğer bir
kısıtlılığı, miyokardiyal deformasyonun yalnızca ultrason demeti yönünde
olan kısmının ölçülmesidir. Buna karşılık miyokardiyum üç boyutlu bir cisim
olduğundan miyokardiyal deformasyon eş zamanlı olarak üç ayrı düzlemde
gerçekleşmektedir.112
Doku Doppler görüntüleme ile strain ve strain hızı analizi için
kullanılacak görüntülerin kaydedilmesi zaman gerektiren bir süreçtir. Analiz
için kullanılacak görüntülerin optimal kaydedilmesi için bilinmesi gereken
teknik detaylar, bu sürecin daha da uzamasına neden olmaktadır. Ayrıca bu
yöntemle strain ve strain hızı analizi önemli oranda bilgi ve deneyim
gerektirmektedir
ve
bu
durum
miyokard
fonksiyonlarının
değerlendirilmesinde bu yöntemin günlük pratikte rutin olarak neden
kullanılmadığını açıklamaktadır. Bütün bu konular dikkate alındığında doku
Doppler görüntüleme ile yapılan strain ve strain hızı analizi sonuçlarının,
yapan kişinin bilgi ve deneyimine, kaydedilen görüntülerin optimal olup
49
olmamasına
bağlı
olduğu
açıktır.
Tüm
bu
konular
bu
yöntemin
tekrarlanabilirliğini etkilemekte ve aynı görüntülerin farklı kişilerce analizi
sonrası %10 ile %15 arasında değişen oranlarda birbirinden farklı sonuçların
hesaplanmasına neden olmaktadır.112 Fakat bahsedilen bu kısıtlılıklara
rağmen doku Doppler görüntüleme ile strain ve strain hızı analizi, manyetik
rezonans
görüntüleme
ve
sonomikrometre
yöntemleri
ile
yapılan
deformasyon analizleri ile karşılaştırılmış ve geçerliliği doğrulanmıştır. 113,114
Nokta Takip (“Speckle Tracking”) Yöntemi ile Strain Analizi
Strain analizi, ilk olarak doku Doppler görüntüleme ile elde edilen
velosite verilerinin kullanılmasıyla yapılmıştır. Daha sonra teknolojideki
gelişmeler neticesinde strain, bilgisayar ortamında nokta takip (“speckle
tracking”) yöntemi ile hesaplanmaya başlanmıştır. Nokta takip (“speckle
tracking”) yöntemi ile strain analizi, rutin konvansiyonel ekokardiyografik
görüntülerin bilgisayar programında değerlendirilmesi ile yapılır. Rutin
konvansiyonel ekokardiyografik görüntülerde miyokardiyumdaki her noktanın
o noktaya özgü bir renk paterni bulunmaktadır. Önce bilgisayar programı
yardımı ile strain analizinin yapılacağı miyokardiyum bölgesi seçilir.
Sonrasında, seçilen miyokardiyumdaki her noktanın renk paterni farklı
olduğundan bu renk paternlerine ait pikseller, miyokardiyumun kasılma veya
gevşeme hareketi boyunca bilgisayar programı yardımı ile takip edilir.
Dolayısıyla miyokardiyumun tüm hareketi boyunca, strain
analizinin
yapılmak istendiği miyokardiyum bölgesindeki herbir noktanın hareketi
bilgisayar programı yardımı ile kaydedilmiş olur. Böylelikle strain analizi
yapılmak istenen miyokardiyum bölgesinin, bilgisayar programı ile miyokard
hareketi başlamadan önceki uzunluğu ve bittikten sonraki uzunluğu
saptanarak strain ve strain hızı hesaplanabilir.111
Doku Doppler görüntüleme ile strain analizi, miyokard hareketi ile
ultrason dalgası arasındaki açının artışından etkilendiğinden bu yöntem ile
sadece longitudinal strain ve strain hızı hesaplanabilmektedir. Nokta takip
(“speckle tracking”) yöntemi ile strain analizi, miyokard hareketi ile ultrason
dalgası arasındaki açının artışından etkilenmemektedir ve bu yöntem ile
50
longitudinal strain ve strain hızı yanında sirkumferensiyal ve radiyal strain ve
strain hızı da hesaplanabilmektedir.111
Doku Doppler görüntüleme ile strain ve strain hızı analizi miyokardiyal
deformasyonun
yalnızca
ultrason
demeti
yönünde
olan
kısmını
değerlendirmektedir yani yapılan değerlendirmeler tek boyutludur. Buna
karşılık, nokta takip (“speckle tracking”) yöntemi ile strain analizi, iki boyutlu
rutin
konvansiyonel
yapıldığından
ekokardiyografik
deformasyon
görüntülerin
analizi
değerlendirilmesiyle
açısından
değerlendirilecek
miyokardiyumun hareketi, iki düzlem boyunca takip edilebilir yani bu
yöntemle
yapılan
değerlendirmeler
iki
boyutludur.
Bu
yöntemle
miyokardiyumun hareketi, incelenen miyokardiyal segmente özgü renk
paternlerine ait pikseller yardımı ile takip edilmektedir dolayısıyla doku
Doppler görüntüleme ile yapılan strain ve strain hızı analizi aksine
miyokardiyal hareket, incelenen miyokard bölgesinin transdüsere göre yer
değiştirmesi baz alınarak değerlendirilmemektedir. Nokta takip (“speckle
tracking”) yöntemi ile miyokardiyal hareket transdüsere göre yer değiştirme
baz alınarak değerlendirilmediğinden bu yöntemle miyokardiyal hareketin
değerlendirilmesi
miyokard
ile
ultrason
dalgası
arasındaki
açıdan
etkilenmemektedir.112
Doku Doppler görüntüleme yöntemi ile strain ve strain hızı
hesaplanmasında kullanılan miyokardiyal velosite ölçümü, nokta takip
(“speckle tracking”) yöntemi ile strain hesaplanırken kullanılmamaktadır.
Sinyal gürültüsünün miyokardiyal velositelerin ölçümünde hatalara yol
açarak doku Doppler görüntüleme yöntemi ile strain analizi sonuçlarını
etkilediği bilinmektedir. Nokta takip (“speckle tracking”) yöntemi ile strain
hesaplanırken miyokardiyal velosite ölçümü kullanılmadığından bu yöntem
ile strain analizi, miyokardiyal velosite ölçümünde hatalara yol açan sinyal
gürültüsünden etkilenmemektedir.112
Nokta takip (“speckle tracking”) yöntemi ile strain analizi yapılabilmesi
için analizin yapılacağı iki boyutlu ekokardiyografik görüntülerin yeterli
kalitede olması gerekmektedir. Bu durum, çeşitli nedenlere bağlı olarak
51
ekokardiyografik görüntü kalitesi kötü olan hastalarda bu yöntemin
uygulanamamasına neden olmaktadır. Bu yöntemle analizin yapılacağı iki
boyutlu ekokardiyografik görüntüler uygun frame hızında kaydedilmelidir, iki
boyutlu ekokardiyografik görüntülerde nokta takip (“speckle tracking”)
yöntemi ile strain analizi yapılabilmesi için uygun frame hızı saniyede 60 ile
80 frame aralığında olmalıdır. Doku Doppler görüntüleme yöntemi ile strain
ve strain hızı hesaplanmasında kullanılan ekokardiyografik görüntüler için
optimal frame hızı, nokta takip (“speckle tracking”) yöntemine göre daha
yüksektir. Nokta takip (“speckle tracking”) yöntemi ile strain analizi için
gereken optimal frame hızının göreceli olarak daha düşük olması özellikle
taşikardik hastalarda strain analizinde sorun yaratmaktadır. Taşikardik
hastalarda bu yöntemle strain analizi yapıldığında kaydedilen görüntülerin
frame hızının göreceli olarak düşük olmasından dolayı miyokard hareketi
uygun bir şekilde takip edilememektedir. Bu durum da sonuçların
doğruluğunu etkilemektedir.112
Nokta takip (“speckle tracking”) yöntemi ile strain analizi, doku
Doppler görüntüleme ile yapılan strain analizi ile karşılaştırıldığında daha
basit ve daha az zaman alan bir yöntemdir. Özellikle analiz için kullanılacak
görüntülerin optimal kaydedilmesi, doku Doppler görüntüleme ile yapılan
strain analizinde olduğu gibi karmaşık teknik detayların kullanılmasını
gerektirmemektedir ve bu yüzden analiz için kullanılacak görüntüler daha
kısa sürede kaydedilebilmektedir. Ayrıca nokta takip (“speckle tracking”)
yöntemi ile strain analizinde miyokard hareketinin bilgisayar programı ile
takip edilmesi, bu analiz yöntemi ile yeterli deneyimi olmayan kişiler
açısından kullanım kolaylığı sağlamakta ve yapılan ölçümlerin kullanıcılar
arasında bilgi ve deneyime bağlı değişkenliğini azaltmaktadır. 112
Nokta
takip
(“speckle
tracking”)
yöntemi ile
strain
analizinin
tekrarlanabilirliği doku Doppler görüntüleme ile yapılan analize göre daha
iyidir. Nokta takip (“speckle tracking”) yöntemi ile strain analizinin
gözlemciler arası değişkenliğinin yapılan çalışmalarda %7 ile %11.8
arasında değiştiği saptanmıştır. 115 Yapılan bir çalışmada nokta takip
(“speckle
tracking”)
yöntemi
ile
strain
analizinin
gözlemciler
arası
52
değişkenliğinin doku Doppler görüntüleme ile yapılan analize göre daha
düşük olduğu bulunmuştur; ayrıca aynı çalışmada nokta takip (“speckle
tracking”) yöntemi ile yapılan analiz süresinin doku Doppler görüntüleme ile
yapılan analize göre daha kısa sürdüğü tespit edilmiştir.116
Görüldüğü gibi doku Doppler görüntüleme ile yapılan strain analizi ile
karşılaştırıldığında, nokta takip (“speckle tracking”) yöntemi ile yapılan strain
analizinin birçok avantajlı yönü bulunmaktadır. Bu avantajlı yönlerden en
önemlisi bu yöntemin, miyokard hareketi ile ultrason dalgası arasındaki
açıdan etkilenmemesidir. Bu yüzden bu yöntemle apikal segmentlerde daha
doğru strain analizi yapılabilmekte ve ayrıca sirkumferensiyal ve radiyal
strain ve strain hızı da hesaplanabilmektedir.
2.1.5.5. Strain ve Strain Hızının Kardiyak Patolojilerde Kullanımı
Son yıllarda literatürde deformasyon analizi ile ilgili birçok çalışma
yayınlanmış
ve
değerlendirmede
bu
diğer
yöntemin
miyokard
ekokardiyografik
kontraktil
yöntemlere
fonksiyonlarını
olan
üstünlüğü
gösterilmiştir. Yapılan bu çalışmalar sonucunda deformasyon analizi yani
strain ve strain hızı ölçümü klinik pratikte birçok alanda kullanılmaya
başlanmıştır. Strain ve strain hızı ölçümü, bölgesel miyokard fonksiyonlarını
değerlendirmede önemli bilgiler verdiğinden, koroner arter hastalarında
dobutamin stres ekokardiyografi ile iskemi varlığının kantitatif olarak
tespitinde
kullanılmaya
yaygınlaşmaktadır.
başlanmış
Koroner
arter
ve
bu
alanda
hastalarında
kullanımı
dobutamin
giderek
stres
ekokardiyografi ile iskemi varlığı, dobutamin ile kalbin iş yükü arttırılmadan
önce ve arttırıldıktan sonra miyokardiyal duvar hareketlerinin görsel olarak
değerlendirilmesi ile tespit edilir. Dobutamin stres ekokardiyografi ile
miyokardiyal duvar hareketleri görsel olarak değerlendirildiğinden bu yöntem
kalitatif bir yöntemdir. Dobutamin stres ekokardiyografide strain ve strain hızı
ölçümü ile miyokardiyal duvar hareketleri kantitatif olarak değerlendirilebilir
ve iskemi varlığı objektif olarak tespit edilebilir. Bu yöntemle iskemi
indüklendiğinde miyokardiyumda longitudinal ve radiyal strain ve strain
hızında azalma ve postsistolik kısalma meydana gelir. Bu şekilde dobutamin
53
stres ekokardiyografide strain ve strain hızı ölçümü ile, iskemi varlığı
kantitatif olarak belgelenmiş olmaktadır. Ayrıca strain ve strain hızı ölçümü,
koroner arter hastalarında dobutamin stres ekokardiyografi ile miyokardiyal
canlılık değerlendirmesinde de kullanılmaktadır. Dobutamin sonrası strain
hızı ve strain değerlerinde artış, miyokardiyumda canlı doku varlığının bir
göstergesi olarak kabul edilmektedir. 117,118
Strain ve strain hızı ölçümünden, kardiyak transplantasyon yapılmış
hastalarda
takipte
yararlanılmaktadır.
akut
Akut
rejeksiyon
rejeksiyon
gelişiminin
gelişimi,
saptanmasında
transplantasyon
sonrası
hesaplanan ilk strain ve strain hızı değerleri ile karşılaştırma yapılarak
anlaşılmaktadır. Transplantasyon sonrası takiplerde strain ve strain hızı
değerlerinde ilk ölçümlere göre düşüşün saptanması akut rejeksiyonun bir
göstergesidir. Kardiyak transplantasyon hastalarında akut rejeksiyon gelişimi
sonrası longitudinal, radiyal ve sirkumferensiyal strain ve strain hızlarında
ciddi düşüş izlenmektedir.118
Kardiyak
yan
etkileri
olan
antineoplastik
tedavi
alan
kanser
hastalarında sol ventrikül fonksiyonlarında bozulmanın erken tespiti önem
taşımaktadır. Kardiyotoksik ilaç kullanan kanser hastalarının kardiyak yan
etkiler açısından takibi ekokardiyografi ile yapılmaktadır. Bu hastalarda
kardiyak yan etkiler konvansiyonel ekokardiyografi parametreleri ile strain ve
strain hızı analizine göre daha geç dönemde tespit edilmektedir. Hastalarda
ejeksiyon fraksiyonunda değişiklik olmadan strain ve strain hızında
kardiyotoksik etkiye bağlı olarak düşüş saptanabilmekte ve antineoplastik
tedaviye ara verilmesi sonrası strain ve strain hızı değerlerinin tekrar
normale döndüğü izlenmektedir. Dolayısıyla kardiyotoksik ilaçlarla tedavi
edilen kanser hastalarında strain ve strain hızı ölçümü ile sol ventrikül
fonksiyonlarındaki bozulma erken dönemde tespit edilebilmektedir.119
Strain ve strain hızı analizi ile intraventriküler dissenkroni tespit edilerek
kardiyak resenkronizasyon tedavisinden yarar görecek uygun hastalar
seçilebilir. Ayrıca kardiyak resenkronizasyon tedavisinin etkinliği strain ve
strain hızı analizi ile değerlendirilebilir. 112
54
Strain ve strain hızı analizi ile çeşitli hastalıklarda kardiyak tutulum erken
dönemde saptanabilmektedir. 112 Semptomu olmayan skleroderma, diabetes
mellitus ve amiloidoz hastalarında strain ve strain hızı analizi ile kardiyak
tutulumun
erken
dönemde
tespit
edilebildiği
yapılan
çalışmalarla
gösterilmiştir.120-122 Bu hastalıklarda strain ve strain hızı değerlendirilmesi ile
subklinik kardiyak tutulumun tanısı daha yüksek duyarlılık oranlarıyla
konabilmiştir.123 Dolayısıyla strain ve strain hızı analizi, subklinik kardiyak
tutulumun tanısının erken dönemde konulabilmesini sağlayan faydalı bir
yöntemdir.
Sağ
ventrikülün
kompleks
geometrik
yapısı,
sağ
ventrikül
fonksiyonlarının değerlendirilmesinde sorunlarla karşılaşılmasına neden
olmaktadır.
Sağ ventrikülün etkilendiği birçok hastalıkta sağ ventrikül
fonksiyonlarının değerlendirilmesi önem taşımaktadır. 117 Strain ve strain hızı
analizi, farklı etyolojilere bağlı sağ ventrikülün etkilendiği birçok hastalıkta ve
pulmoner hipertansiyonda sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi
açısından yararlı bir yöntemdir.112 Sağ ventrikül serbest duvarında ölçülen
strain değerinin radyonüklid ventrikülografi ile değerlendirilen sağ ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu ile korelasyonun iyi olduğu gösterilmiştir. Sağ ventrikül
serbest duvarının bazal kısmından ölçülen pik sistolik strain değerinin
%25’in üzerinde olması %81 sensitivite ve %82 spesifite ile sağ ventrikül
ejeksiyon fraksiyonun %50’nin üzerinde olduğunu göstermektedir.123
Sağ ventrikülün etkilendiği hastalıklarda, sağ ventrikülün pik sistolik
strain
ve
strain
hızında
azalma
olduğu
gözlenmektedir.
Pulmoner
hipertansiyon hastalarında da sağ ventrikül strain ve strain hızı değerlerinde
bozulmalar olduğu görülmüştür.123 Yapılan bir çalışmada, farklı etyolojilere
bağlı pulmoner hipertansiyon gelişen hastalarda pulmoner arter basıncının
artışı ile orantılı olarak sağ ventrikül serbest duvarında ölçülen pik
longitudinal strain değerinde azalma saptanmıştır. 124 Literatürdeki diğer
birçok çalışmada da, pulmoner hipertansiyon ciddiyeti ile sağ ventrikül strain
ve strain hızlarındaki azalmanın korele olduğu gösterilmiştir. 125-127 Hatta
yapılan bir çalışmada vazodilatör tedavi sonrası pulmoner arter basıncında
azalma olan hastalarda sağ ventrikül strain ve strain hızında düzelme olduğu
55
saptanmıştır.128 Ayrıca sağ ventrikül strain ve strain hızı ölçümü ile pulmoner
hipertansiyon hastalarında sağ ventrikül fonksiyonlarında bozulma erken
dönemde tespit edilebilir.123 Yapılan bir çalışmada pulmoner arter basıncı
normal olan skleroderma hastalarında nokta takip (“speckle tracking”)
yöntemiyle strain ve strain hızı ölçümü ile sağ ventrikül fonksiyonlarında
değişiklik gözlenmiş ve bu yöntemle skleroderma hastalarında pulmoner
hipertansiyon gelişmeden önce sağ ventrikül fonksiyonlardaki değişikliğin
erken dönemde saptanabileceği belirtilmiştir. 129 Strain ve strain hızı analizi,
sağ ventrikül fonksiyonlarının kantitatif olarak değerlendirilmesinde önemli
bir yöntemdir ve bu yöntemle farklı etyolojilere bağlı sağ ventrikülün
etkilendiği hastalıkların patofizyolojisi daha iyi anlaşılabilir. 123
56
3. MATERYAL ve METOD
3.1. Çalışma Örneklemi
Çalışmaya,
Mayıs
2014
-
Kasım
2014
tarihleri
arasında,
ekokardiyografik değerlendirme için Hacettepe Üniversitesi Kardiyoloji
Anabilim Dalı’na başvuran ve skleroderma tanısı ile Hacettepe Üniversitesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bölümü tarafından takip edilen
hastalar dahil edildi. Çalışmaya ortalama yaşı 51±12 yıl olan 9’u erkek,
toplam 80 skleroderma hastası alındı. Ayrıca sistemik hastalığı bulunmayan,
ekokardiyografide sistolik disfonksiyon, orta ve ciddi kapak hastalığı ve
pulmoner hipertansiyon saptanmayan ve yaş ortalaması 50,87±14,56 yıl
olan 30 sağlıklı bireyden kontrol grubu oluşturuldu.
3.2. Hastaların Seçimi ve Çalışma Verilerinin Toplanması
Her hasta medikal öykü ve fizik muayene ile değerlendirildi. Bütün
hastalar, yaş, cinsiyet, koroner arter hastalığı (KAH) öyküsü, diyabet,
hiperlipidemi, hipertansiyon, diğer eşlik eden hastalıklar ve kullandığı ilaçlar
yönünden sorgulandı ve bu bilgiler kaydedildi. Skleroderma hastalarının
organ tutulumlarına ait bulgulara ve laboratuvar sonuçlarına hastane veri
tabanı ve hasta dosyalarından ulaşıldı. Çalışmaya dahil edilen hastalardan,
pulmoner
hipertansiyon
varlığı
şüphesi
ile
daha
önce
sağ
kalp
kateterizasyonu yapılmış olanların kateterizasyon bulguları kaydedildi. Bütün
hastalara
transtorasik
ekokardiyografi
yapıldı,
nokta
takip
(“speckle
tracking”) yöntemi ile strain analizi için apikal dört boşluk, apikal iki boşluk,
apikal uzun eksen, parasternal kısa eksen ekokardiyografik pencerelerinden
sol ventrikülün; apikal dört boşluktan sağ ventrikülün uygun frame hızındaki
görüntüleri kaydedildi. Daha sonra bu görüntüler kullanılarak bilgisayar
ortamında sağ ve sol ventrikülün nokta takip (“speckle tracking”) yöntemi ile
strain analizi yapıldı. Sağ ventrikül strain analizi yapılan hastalardan daha
önce
sağ
kalp
kateterizasyonu
yapılmış
olanlar,
sağ
kalp
kateterizasyonundaki ortalama pulmoner arter basıncı değerlerine göre iki
gruba ayrıldı. Sağ kalp kateterizasyonunda ortalama pulmoner arter basıncı
57
25 mmHg’nın altında olan hastalar non-PHT grubuna, 25 mmHg ve üzerinde
olan skleroderma hastaları ise PHT grubuna dahil edildi. Sağ kalp
kateterizasyonu
yapılmamış
hastalar
ise
transtorasik
ekokardiyografi
aracılığı ile ölçülen sistolik pulmoner arter basıncına göre değerlendirildi.
Dolayısıyla hastalar pulmoner hipertansiyon grubu (PHT grubu) ve pulmoner
hipertansiyon olmayan grup (non-PHT grubu) olmak üzere iki gruba ayrılmış
oldu. Bu iki grup arasında sağ ventrikül lateral duvarının bazal, mid ve apikal
kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerleri karşılaştırıldı.
Skleroderma hastalarında subklinik kardiyak tutulumun varlığını
ortaya koymak amacıyla bilinen kardiyak tutulumu olmayan skleroderma
hastalarında ve kontrol grubunda sol ventrikülün strain analizi yapıldı. Apikal
dört boşluk ekokardiyografik penceresinden kaydedilen görüntüde septum
ve lateral duvarın bazal, mid ve apikal kısmında; apikal iki boşluk
ekokardiyografik penceresinden kaydedilen görüntüde anteriyor ve inferiyor
duvarın bazal, mid ve apikal kısmında pik longitudinal sistolik strain
hesaplandı. Ayrıca apikal dört boşluk ekokardiyografik penceresinden
kaydedilen görüntüde ve apikal iki boşluk ekokardiyografik penceresinden
kaydedilen görüntüde hesaplanan global pik longitudinal sistolik strain
kaydedildi. Parasternal kısa eksen ekokardiyografik penceresinde papiller
kasların göründüğü seviyeden kaydedilen görüntüde; anteriyor septum,
anteriyor, anterolateral, inferolateral, inferiyor, inferiyor septumun mid
kısmında pik radiyal sistolik strain ve pik sirkumferensiyal sistolik strain
hesaplandı. Hesaplanan strain değerleri bilinen kardiyak tutulumu olmayan
skleroderma hastaları ile kontrol grubu arasında karşılaştırıldı ve strain
analizi ile skleroderma hastalarında subklinik kardiyak tutulumun varlığı
ortaya konmaya çalışıldı.
Hastalar transtorasik ekokardiyografi ile tekrar değerlendirilmek için 6 ay
sonra kontrole çağırıldı. Çalışmaya dahil edilen 80 skleroderma hastasından
59 hasta kontrole geldi. Kontrole gelen 59 skleroderma hastasına
transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Transtorasik ekokardiyografi aracılığıyla
kaydedilen görüntülerde yapılan sağ ve sol ventrikülün strain analizinde
yukarıda belirtilen miyokardiyal segmentlerde, altı ay önce yapılan
58
transtorasik
ekokardiyografi
ile
ölçülen
aynı
strain
değerleri
tekrar
hesaplandı ve bu strain değerleri, altı ay önce ölçülen strain değerleri ile
karşılaştırıldı.
3.2.1. Skleroderma Hastalarının Klinik ve Laboratuvar
Özelliklerinin Belirlenmesi
Medikal
öykü
ve
fizik
muayene
ile
değerlendirilen,
hasta
dosyalarından organ tutulumları ve laboratuvar değerleri kaydedilen
hastaların klinik ve laboratuar özelliklerinin belirlenmesi ve gruplandırılması
Tablo 3.1’de gösterilmiştir.
59
Tablo
3.1
Sistemik
skleroz
hastalarında
organ
tutulumlarının
sınıflandırılması
Hastalık süresi
Raynaud fenomeni dışı hastalık ilişkili ilk semptom veya
bulgunun ortaya çıkması sonrası geçen zaman.
Cilt tutulumu
Hastalık süresince fizik muayenelerinde saptanan en yaygın
cilt tutumuna göre hastalar limitli ve diffüz hastalar olarak
sınıflandırıldı.
Dosya kayıtlarından fizik muayene sırasında 17 ayrı cilt bölgesi
mRDS
değerlendirilerek hesaplanan Rodnan deri skor değeri kaydedildi.
Raynaud fenomeni
Öykü, fizik muayene ve dosya kayıtları incelenerek belirlendi
(var/yok).
Dijital ülser
Herhangi bir zamanda pitting skar, dijital ülser veya gangren
varlığı (var/yok).
Uzun
süreli
gastrointestinal
sistem
tutulumuna
ait
tipik
semptomların varlığı veya laboratuvar/görüntüleme yöntemleri
GIS
ile tutulum varlığının tespit edilmesi (var / yok).
İAH
YRBT bulgularına göre değerlendirildi (var/yok).
Sağ kalp kateterizasyon sonuçlarına göre değerlendirildi (sağ
kalp kateterizasyonunda oPAB ≥ 25 mmHg) (var/yok).
PHT
Ekokardiyografi, anjiyografi gibi tanı yöntemleri ile dökümente
Kardiyak tutulum
edilmiş semptomatik kardiyak tutulumu olan hastalar (var/yok).
Artrit
Eklem şişliği tarifleyen ve/veya fizik muayenelerinde hassas ve
şiş eklemi tespit edilmiş hastalar (var/yok).
Otoantikorlar
mRDS:
Modifiye
ANA, anti-SCL-70 antikor, anti sentromer antikor pozitifliği
Rodnan
Deri
Skoru,
İAH:
İnterstisyel
Akciğer
Hastalığı,
GIS:
Gastrointestinal sistem, YRBT: Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi, oPAB:
ortalama Pulmoner Arter Basıncı, sPAB: sistolik pulmoner arter basıncı, ANA: Anti-nükleer
Antikor
60
3.2.2. Ekokardiyografi
Skleroderma hastalarına çalışmaya dahil edildikleri tarihte ve bu
tarihten 6 ay sonra transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Çalışmaya 30 kişi
kontrol grubu olarak alındı ve kontrol grubu da transtorasik ekokardiyografi
ile değerlendirildi.
Ekokardiyografik inceleme, sol lateral pozisyonda " Vivid S6, GE
Medical Systems, Horton, Norway" ekokardiyografi cihazının M4S-RS probu
kullanılarak, parasternal uzun eksen, parasternal kısa eksen ve apikal uzun
eksen, apikal iki boşluk, apikal dört boşluk, apikal beş boşluk görüntülerden
yapıldı. Ekokardiyografik ölçümler Amerikan Ekokardiyografi Derneği'nin
önerdiği
kriterler
baz
alınarak
yapıldı.
Hastalara
sırasıyla
M-mod
ekokardiyografik, iki boyutlu ekokardiyografik, PW, CW Doppler, renkli
Doppler, PW ve renkli doku Doppler ekokardiyografik değerlendirilmeler
yapıldı.
3.2.3. İki Boyutlu Ekokardiyografik Ölçümler
3.2.3.1. Sol Ventrikül Ölçümleri
Parasternal uzun eksende sol ventrikül, sol atriyum ve aortik kapağın
net olarak izlendiği görüntüde; ventrikülün uzun aksına dik şekilde mitral
kordal seviyede M-mod ile sol ventrikül diyastol sonu çapı,
sol ventrikül
sistol sonu çapı, interventriküler septum kalınlığı, arka duvar kalınlığı
kaydedildi ve bu ölçümlerden yararlanılarak ejeksiyon fraksiyonu ve
fraksiyonel kısalma hesaplandı. Yine parasternal uzun eksende aort kapak
ve sol atriyum üzerinden geçen kesitten alınan M-mod kayıtlarından aortik
çap, sol atriyum ön ve arka çapı ölçüldü.
3.2.3.2. Sağ Ventrikül Ölçümleri
Apikal dört boşlukta diyastol sonunda yapılan ölçümlerle sağ
ventrikülün üç çapı elde edildi. Apikal dört boşlukta triküspit anülüs hizasında
mediyal triküspit anülüsten lateral triküspit anülüse kadar yapılan ölçümle
61
bazal çap, sağ ventrikül bazali ile apeksi arasındaki mesafenin tam
ortasından yapılan ölçümle mid kaviter çap, anülüsten apekse kadar yapılan
ölçümle sağ ventrikülün uzun eksen çapı hesaplandı. (Şekil 3.1)
Şekil 3.1. Sağ ventrikül çap ölçümleri
Apikal 4 boşluk penceresinden sağ ventriküle ait bazal, mid kaviter ve uzun eksen çaplarının
ölçülmesi. RVD1: Sağ ventrikül bazal çapı, RVD2: Sağ ventrikül mid çapı, RVD3: Sağ
ventrikül uzun eksen çapı, RA: Sağ atriyum, RV: Sağ ventrikül, LA: Sol atriyum, LV: Sol
ventrikül.
Apikal dört boşluk ekokardiyografik penceresinde, sağ ventrikül
boyutunun en fazla olduğu diyastol sonunda sağ ventrikül endokardının
sınırları çizilerek sağ ventrikül diyastol sonu alanı ölçüldü.
62
Şekil 3.2. Sağ ventrikül diyastol sonu alanı ölçümü
Triküspit anüler düzlemin sistolik yer değiştirmesi (TAPSE), apikal
dört
boşlukta
triküspit
lateral
anülüsün
M-Mod
ekokardiyografik
görüntülenmesi ile ölçüldü. Sağ ventrikül lateral triküspit anülüsün sağ
ventrikül sistolü sırasında diyastolik pozisyonundan apekse doğru katettiği
en fazla mesafe TAPSE değeri olarak kaydedildi.
63
Şekil 3.3. Triküspit anüler düzlemin sistolik yer değiştirmesinin (TAPSE)
ölçümü
3.2.3.3. Sağ Atriyum Ölçümleri
Apikal dört boşluk ekokardiyografik penceresinde, sağ atriyum
boyutunun en fazla olduğu diyastol sonunda sağ atriyum endokardının
sınırları çizilerek sağ atriyum diyastol sonu alanı ölçüldü.
64
Şekil 3.4. Sağ atriyum diyastol sonu alanı ölçümü
3.2.4. Konvansiyonel Doppler Ekokardiyografik Ölçümleri
3.2.4.1. Sistolik Pulmoner Arter Basıncının Hesaplanması
Sistolik
belirlenebilmesi
pulmoner
için
arter
triküspit
basıncının
yetersizliğinden
ekokardiyografik
faydalanılmaktadır.
olarak
Sağ
ventrikül sistolü sırasında meydana gelen triküspit yetersizlik jeti, sistol
sırasında sağ ventrikül ile sağ atriyum arasında meydana gelen zirve basınç
farkını yansıtır. Eğer bu fark, triküspit yetersizliği jetinin hızından Bernoulli
prensibi yardımıyla ölçülebilirse ve sağ atriyal basınç biliniyorsa, sağ
ventrikül sistolik basıncı hesaplanabilir. Dolayısıyla, sağ ventrikül sistolik
basıncının ölçülmesi için sistol sırasında sağ ventrikülden sağ atriyuma
geçen triküspit yetersizliği akımının triküspit kapaktan köken aldığı noktaya
CW Doppler kürsörü yerleştirilerek triküspit yetersizliğinin zirve hızı ölçüldü.
Bu hızın daha sonra karesi alınıp dört ile çarpılarak sağ ventrikül ve sağ
atriyum arasındaki sistolik basınç farkı hesaplandı ve tespit edilen değere,
65
inferiyor vena kavanın çapına, inspirasyon ile kollabe olup olmamasına göre
5-15 mmHg eklenerek sağ ventrikül sistolik basıncı elde edildi. Hastada eş
zamanlı pulmoner kapak veya sağ ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonu
bulunmadığında, hesaplanan sağ ventrikül sistolik basıncının sistolik
pulmoner arter basıncına eşit olduğu kabul edildi. Sistolik pulmoner arter
basıncının mümkün olduğunca doğru ölçülebilmesi için, triküspit yetersizliği
jetinden sağ ventrikül sistolik basıncı ölçülürken ultrason demeti ile
yetersizlik akımının mümkün olduğunca birbirine paralel olmasına dikkat
edildi. Bunun için triküspit yetersizliğinin renkli Doppler ekokardiyografi ile en
iyi görüntülendiği ve ultrason demeti ile yetersizlik akımının mümkün
olduğunca birbirine paralel olduğu ekokardiyografik pencere seçildi. Ayrıca
triküspit yetersizliği jetinin CW Doppler spektral görüntüsünde zirve
değerinin net olarak seçilebilmesine özen gösterildi.
3.2.4.2. Aortik ve Pulmoner Pik Velositelerin Ölçümü
Pulmoner pik velosite, parasternal kısa eksende kalbin bazal kesitinin
alındığı seviyede pulmoner kapağa PW Doppler ekokardiyografi örnek
volümü konularak ölçüldü. Aortik pik velosite, apikal 5 boşlukta aort
kapağının sol ventriküle bakan bölümüne CW Doppler ekokardiyografi örnek
volümü konularak ölçüldü. Aortik ve pulmoner pik velosite ölçümü ile aortik
ve pulmoner kapaklarda gradient varlığı da değerlendirilmiş oldu, aortik ve
pulmoner kapaklarda orta veya ciddi darlık olduğu saptanan hastalar
çalışmaya dahil edilmedi.
3.2.4.3. Kapak Yetmezliklerinin Değerlendirilmesi
Renkli
doppler
ekokardiyografi
ile
kapaklardaki
yetmezlikler
değerlendirildi ve derecelendirilmesi yapıldı. Aort, mitral ve triküspit
kapaktaki yetmezlikler (hafiften şiddetliye) 1’den 4’ e kadar derecelendirildi.
66
3.2.4.4. Transmitral Diyastolik Akımların ve İzovolumetrik
Relaksasyon Zamanının Ölçümü
"Pulsed wave Doppler" (PW) kullanılarak örnek volüm apikal 4 boşluk
görüntüsünde mitral kapak uçlarına yerleştirildi ve transmitral diyastolik akım
velositeleri kaydedildi. Bu velositeler bir erken diyastolik dalga (E) ve bir geç
diyastolik dalga (A)’dan oluşmaktadır. E dalgası erken diyastolik doluş
fazında gerçekleşen transmitral akımı temsil ederken A dalgası atriyal
kontraksiyonla meydana gelen ventrikül doluşunu yansıtmaktadır. Buradan
mitral erken (E) ve geç (A) diyastolik velositeleri ile E dalgasının
deselerasyon zamanı ölçüldü.
Continuous wave Doppler kullanılarak örnek volüm, transmitral
diyastolik akım ile aortik akımın aynı anda elde edilebileceği şekilde sol
ventrikül çıkış yolu ile mitral kapağın arasına yerleştirildi. Aortik akımın
bitişinden mitral E dalgasının başlangıcına kadar geçen süre izovolumetrik
relaksasyon zamanı (İVRT) olarak kaydedildi.
Şekil 3.5. Transmitral diyastolik akım velositeleri
E: erken diyastolik velosite; A: geç diyastolik velosite; Edes: E dalgasının deselerasyon
zamanı
67
Şekil 3.6. İzovolumetrik relaksasyon zamanı (İVRT) ölçümü
3.2.5. Doku Doppler Görüntüleme ile Yapılan Ölçümler
PW
doku Doppler ölçümleri için, apikal dört ve iki boşluk
ekokardiyografik pencerede örnek volüm septal, lateral, inferiyor, anteriyor
mitral anülüse ve yine apikal dört boşlukta örnek volüm, lateral triküspit
anülüse konuldu. Bu şekilde pik sistolik (s’), pik erken diyastolik (e’), pik geç
diyastolik (a’) velositeler, her bölge için ayrı ayrı ölçüldü ve kaydedildi.
68
Şekil 3.7. Doku Doppler görüntüleme ile miyokardiyal velositelerin ölçümü.
sꞌ: pik sistolik velosite, eꞌ: pik erken diyastolik velosite, aꞌ: pik geç diyastolik velosite.
3.2.6. Nokta Takip (“Speckle Tracking”) Yöntemi ile Strain Analizi
Nokta takip (“speckle tracking”) yöntemi ile strain analizi için apikal
dört boşluk, apikal iki boşluk, apikal uzun eksen, parasternal kısa eksen
ekokardiyografik pencerelerinden sol ventrikülün; apikal dört boşluktan sağ
ventrikülün saniyede
60 ile 80 frame aralığında olan
iki boyutlu
ekokardiyografik görüntüleri en az üç kardiyak siklusu kapsayacak şekilde
kaydedildi. Kaydedilen iki boyutlu ekokardiyografik görüntülerde endokardın
ve miyokardiyal segmentlerin optimal şekilde görüntülenmesine dikkat edildi.
Kayıtların, respirasyonla oluşan kardiyak hareketten etkilenmemesi için,
respirasyon sırasında kardiyak hareketin en az olduğu ekspriyumun
sonunda alınmasına özen gösterildi. Daha sonra kaydedilen görüntüler,
bilgisayar ortamına aktarıldı ve strain analizinde “Echopac PC versiyon
BT13” bilgisayar yazılım programı kullanıldı. Kaydedilen apikal uzun eksen
ekokardiyografik pencere görüntüsünde aort kapağının kapanma zamanı
69
belirlendi. Daha sonra apikal dört boşluk ekokardiyografik penceresinden
kaydedilen görüntüde sol ventrikül septum ve lateral duvarının bazal, mid ve
apikal
kısmında;
apikal
iki
boşluk
ekokardiyografik
penceresinden
kaydedilen görüntüde sol ventrikül anteriyor ve inferiyor duvarının bazal, mid
ve apikal kısmında pik longitudinal sistolik strain hesaplandı. Ayrıca apikal
dört boşluk ekokardiyografik penceresinden kaydedilen görüntüde ve apikal
iki boşluk ekokardiyografik penceresinden kaydedilen görüntüde sol
ventrikülün global pik longitudinal sistolik strain değeri ölçüldü. Parasternal
kısa eksen ekokardiyografik penceresinde papiller kasların göründüğü
seviyeden kaydedilen görüntüde; sol ventrikül anteriyor septum, anteriyor,
anterolateral, inferolateral, inferiyor, inferiyor septumunun mid kısmında pik
radiyal sistolik strain ve pik sirkumferensiyal sistolik strain hesaplandı. Ek
olarak sağ ventrikülün apikal dört boşluktan kaydedilen görüntüsünde, sağ
ventrikül lateral duvarının bazal, mid ve apikal kısmında pik longitudinal
sistolik
strain
hesaplandı.
Bahsedilen
ekokardiyografik
pencerelerde
kaydedilen görüntülerde pik sistolik strainin ölçülebilmesi için, ölçümün
yapılacağı iki boyutlu ekokardiyografik görüntüde ventrikül endokardı
noktalarla işaretlendi ve böylelikle strain analizinin yapılacağı miyokard
bölgesi seçilmiş oldu. İlgilenilen miyokard bölgesinin (‘region of interest’)
genişliği Echopac bilgisayar programı kullanılarak belirlendi. Endokardı
işaretlemede kullanılan noktaların ventrikül sistolü sırasında endokard ile
birlikte hareket edip etmediği kontrol edildi. Echopac bilgisayar programı
kullanılarak strain analizinin yapıldığı iki boyutlu ekokardiyografik görüntüde,
ilgilenilen miyokard bölgesi otomatik olarak altı segmente bölündü ve altı
segmentten herbirinin strain eğrisi aynı grafikte farklı renklerle kodlanmış
olarak elde edildi. Strain eğrilerinin aort kapağı kapanmadan önceki pik
değerleri bulunarak pik sistolik strain hesaplandı.
70
Şekil 3.8. Nokta takip (“speckle tracking”) yöntemi ile sağ ventrikülde pik
longitudinal sistolik strain ölçümü
71
3.3. Çalışma Dışı Bırakılma Kriterleri

Koroner arter hastalığı olan hastalar,

Diyabetik hastalar,

Ekokardiyografide orta veya ciddi mitral ve aort kapak hastalığı
saptanan hastalar,

Gebe olan hastalar,

Ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonunun %50’nin altında olduğu
saptanan hastalar,

Atriyal fibrilasyonu olan hastalar,

Skleroderma dışında başka kollajen doku hastalığı tanısı bulunan
hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
3.4. İstatistiksel Yöntem
Çalışmada istatistiksel analiz “SPSS (Statistical Program for Social
Sciences) sürüm 20.0 for Windows” paket programı programı kullanılarak
yapıldı. Verilerin normal dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi.
Sayısal değişkenlerden normal dağılım sergileyenler ortalama±standart
sapma olarak gösterildi, normal dağılım sergilemeyenler ortanca (min-max)
olarak gösterildi. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak belirtildi. Sayısal
değişkenlerin iki grup karşılaştırmalarında student T testi (normal dağılım
gösteren değişkenlerde) ve Mann Whitney U testi (normal dağılım
göstermeyen değişkenlerde) kullanıldı. Kategorik verilerin kıyaslanmasında
Ki-Kare
ve
Fisher’in
Kesin
Ki-Kare
testi
kullanıldı,
ki-kare
koşulu
sağlanmayan durumlarda Monte-Carlo simülasyonu uygulandı. Skleroderma
hasta grubunda ikinci vizitlerindeki farklılıklar; normal dağılım gösteren
sayısal değişkenler için bağımlı örneklemlerde T testi, normal dağılım
göstermeyen sayısal değişkenler için Wilcoxon işaret testi kullanıldı.
Skleroderma hasta grubunda pulmoner hipertansiyon olan ve olmayan
hastalara göre ikinci vizitlerdeki farklılıklar tekrarlı örneklemlerde çift yönlü
ANOVA (TANOVA) testi ile incelendi. RV serbest duvarının apikal, mid ve
bazal kısmından ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerlerine (RV apikal,
RV mid ve RV bazal) korelasyon ve regresyon analizi öncesi normal dağılım
72
göstermesi
amacıyla
logaritmik
dönüşüm
uygulandı.
Skleroderma
hastalarında sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen ortalama pulmoner arter
basıncı (kateter mPAB), transtorasik ekokardiyografi ile ölçülen sistolik
pulmoner arter basıncı (EKO sPAB), log(RV apikal), log(RV mid) ve log(RV
bazal) değişkenleri ile sayısal risk faktörleri arasındaki ilişki Pearson veya
Spearman korelasyon analizi ile, kategorik risk faktörleri arasındaki ilişki
student T testi veya ANOVA testi ile incelendi ve p<0,25 olan risk faktörleri
doğrusal regresyon modeline dahil edildi. Oluşturulan regresyon analizi
sonucunda skleroderma hastalarında kateter mPAB, EKO sPAB, log(RV
apikal), log(RV mid) ve log(RV bazal) düzeylerini etkileyen bağımsız
öngördürücüler saptandı. Skleroderma hastalarında pulmoner hipertansiyon
ile ilişkili bulunan veya p<0,25 altında olan risk faktörlerinden oluşturulan çok
değişkenli lojistik regresyon modelinde pulmoner hipertansiyonu öngören
bağımsız prediktörler tespit edildi.
RV apikal, RV mid ve RV bazal düzeylerinin pulmoner hipertansiyon
tanısı için kestirim değeri ROC Curve analiz ile tespit edildi. Optimal kestirim
değerinin belirlenmesinde Youden Index metodu kullanıldı. EKO sPAB, RV
apikal, RV mid ve RV bazal değişkenlerinin pulmoner hipertansiyon için
tanısal ayırımcılığı eğri altında kalan alan (AUC-Area under the curve) ile
değerlendirildi.
Tüm analizlerde p değeri 0,05’in altında olması istatistiksel olarak
anlamlı kabul edildi.
73
3.5. Etik Kurul Onayı
Çalışma için, Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik
Araştırmalar Etik Kurulundan onay alındı (karar No: GO 13/477-33, tarih:
11/12/2013).
74
4. BULGULAR
4.1. Skleroderma Hastalarının ve Kontrol Grubunun Bazal Klinik
ve Demografik Özellikleri
Çalışmaya dahil edilen 80 skleroderma hastasından 11’inde sağ kalp
kateterizasyonunda ortalama pulmoner arter basıncının 25 mmHg ve
üzerinde olması ile pulmoner hipertansiyon varlığı tespit edildi ve bu hastalar
PHT grubuna dahil edildi. 69 hastada ise sağ kalp kateterizasyonunda
ortalama pulmoner arter basıncının 25 mmHg’nın altında olması veya
transtorasik ekokardiyografide sistolik pulmoner arter basıncının 40 mmHg ve
altında olması sonucunda pulmoner hipertansiyon tanısı dışlanmış oldu ve bu
hastalar, non-PHT grubuna dahil edildi. Pulmoner hipertansiyonu olan gruba
(PHT grubu) dahil edilen 11 hastanın hepsi kadındı.
Kontrol grubuna 4’ü erkek toplam 30 sağlıklı kişi dahil edildi. Kontrol
grubunun yaş ortalaması 50,87±14,56 yıl olarak bulundu. Kontrol grubu ile
skleroderma
hastaları
yaş
ortalamaları
açısından
karşılaştırıldığında
istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık saptanmadı (Kontrol 50,87±14,56 yıl vs
skleroderma 51±12 yıl p=0,922). Çalışmaya dahil edilen 80 skleroderma
hastasının ise 9’u erkekti. Kontrol grubu ile skleroderma hastaları cinsiyet
dağılımı açısından karşılaştırıldığında her iki grup arasında istatistiksel
açıdan anlamlı bir farklılık saptanmadı (Kontrol vs skleroderma p=0,748).
PHT ve non-PHT grubu yaş ortalamaları ve vücut kitle indeksleri
açısından karşılaştırıldığında pulmoner hipertansiyonu olan skleroderma
hastalarının yaş ortalamasının 61±10 yıl, vücut kitle indekslerinin 29±3,9
kg/m2 olduğu; pulmoner hipertansiyonu olmayan skleroderma hastalarının
yaş ortalamasının 50±12 yıl, vücut kitle indekslerinin 26,3±5,1 kg/m2 olduğu
saptandı. İki grup arasındaki yaş ortalamaları ve vücut kitle indeksi açısından
saptanan farklılıkların istatistiksel açıdan anlamlı olduğu bulundu (yaş
ortalaması non-PHT vs PHT p=0,003; vücut kitle indeksi non-PHT vs PHT
p=0,004).
75
İki grubun skleroderma tanısının konduğu yaş ortalamaları açısından
karşılaştırılmasında pulmoner hipertansiyonu olan hastalarının daha geç
dönemde skleroderma tanısı aldığı görüldü (skleroderma tanı yaşı non-PHT
37±12 yıl vs PHT 51±12 yıl; p=0,001).
Skleroderma hastaları, cilt tutulumunun yaygınlığı baz alınarak limitli
ve diffüz skleroderma olarak sınıflandırıldığında, non-PHT grubunda
hastaların %66,7’sinde; PHT grubunda ise hastaların %63,6’sında limitli
skleroderma görüldüğü bulundu. İki grup arasında sklerodermanın limitli
tipinin görülme oranları açısından saptanan bu farklılık istatistiksel açıdan
anlamlı değildi (Hastalık tipi non-PHT vs PHT p=0,844).
Skleroderma hastalarında cilt tutulumunun yaygınlığı ve ciddiyetini
değerlendiren mRD skoru açısından, non-PHT ve PHT grupları arasında
istatistiksel açıdan anlamlı farklılık yoktu [mRDS non-PHT 8(1-29) vs PHT 5
(3-22); p= 0,805].
İki
grup
arasında
skleroderma
hastalığının
görülme
süresi
karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık saptanmadı
[Hastalık süresi (yıl) non-PHT 13,1±8,6 vs PHT 11,6±6,9; p=0,763].
Akciğer, gastrointestinal sistem, kas iskelet sistemi, karaciğer ve
böbrek tutulumu gibi organ tutulumlarının gruplar arasındaki sıklıkları
değerlendirildiğinde bu organ tutulumları açısından gruplar arasında anlamlı
bir
farklılık
bulunmadı.
Skleroderma
hastalığının
önemli
komplikasyonlarından biri olan dijital ülser, iki grupta da benzer oranlarda
görülmekteydi (Tablo 4.1).
Hipertansiyon ve hiperlipidemi görülme oranları açısından non-PHT ve
PHT grubu birbirleri ile karşılaştırıldığında hiperlipideminin her iki grupta
görülme oranları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık yokken,
hipertansiyon
PHT
grubunda
non-PHT
grubuna
göre
daha
görülmekteydi (Hipertansiyon non-PHT %23 vs PHT %72,7; p=0,019).
fazla
76
Tablo 4.1 Sistemik skleroz hastalarının demografik ve klinik özellikleri
Değişkenler
Cinsiyet
Erkek
Kadın
Yaş (yıl)
VKI (kg/m2)
Sigara
Hiç içmemiş
Hala içiyor
Eskiden içmiş
Hastalık Süresi (Yıl)
Hastalık Süresi (Ay)
Tanı Yaşı (yıl)
Hastalık Tipi
Diffüz
Limitli
Dijital ülser
mRDS
Organ Tutulumu
Akciğer
GIS
Artrit/Artralji
Myozit
Kronik karaciğer
hastalığı
Renal Kriz
Hipertansiyon
Hiperlipidemi
Tüm
Popülasyon
n=80
nonPHT
n=69
PHT
n=11
9(11,3)
71(88,8)
51±12
26,66±4,99
9(13)
60(87)
50±12
26,3±5,1
0(0)
11(100)
61±10
29±3,9
27(61,4)
4(9,1)
13(29,5)
11(2-48)
132(24-576)
39±13
23(60,5)
4(10,5)
11(28,9)
13,1±8,6
11(2-48)
132(24-576)
37±12
4(66,7)
0(0)
2(33,3)
11,6±6,9
9(2-22)
108(31-264)
51±12
27(33,8)
53(66,3)
49(69)
8(1-29)
23(33,3)
46(66,7)
44(71)
8(1-29)
4(36,4)
7(63,6)
5(55,6)
5(3-22)
0,844
49(61,3)
67(83,8)
51(63,8)
5(6,3)
2(2,5)
42(60,9)
58(84,1)
45(65,2)
5(7,2)
2(2,9)
7(63,6)
9(81,8)
6(54,5)
0(0)
0(0)
0,861
0,852
0,515
0,361
0,570
1(1,3)
31(38,8)
26(32,5)
0(0)
23(33,3)
25(36,2)
1(9,1)
8(72,7)
1(9,1)
0,137
0,019*
0,093
*p<0,05 istatistiksel anlamlılık göstermektedir.
Kısaltmalar: VKI: Vücut kitle indeksi, mRDS: Modifiye Rodnan Deri Skoru, GIS:
Gastrointestinal Sistem
p
0,347
0,003*
0,004*
0,965
0,763
0,796
0,001*
0,444
0,805
77
4.2. Skleroderma Hastalarının Bazal Biyokimyasal Parametreleri
Mayıs
ve
Kasım
2014
arasında
skleroderma
hastalarına
ilk
transtorasik ekokardiyografinin yapıldığı tarihteki laboratuvar değerlerine
hastane veri tabanı ve hasta dosyalarından ulaşıldı ve bu değerler kaydedildi.
Kaydedilen biyokimyasal parametrelerin non-PHT ve PHT grupları arasında
farklılık
gösterip
göstermediği
araştırıldı.
Kaydedilen
biyokimyasal
parametrelerin ortalama, ortanca ve p değerleri; non-PHT, PHT grupları ve
tüm skleroderma hastaları için tablo 4.2 de gösterilmiştir.
PHT ve non-PHT grupları arasında hemoglobin, platelet, ALT,
kreatinin, açlık kan şekeri, ürik asit, vitamin D ve TSH düzeyleri açısından
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Sklerodermada hastalık
aktivasyonun göstergesi olan biyokimyasal parametrelere bakıldığında
lökosit, lenfosit ve nötrofil düzeylerinin iki grup arasında farklılık göstermediği
fakat sedimentasyon ve CRP düzeylerinin PHT grubunda anlamlı olarak
yüksek olduğu bulundu [sırasıyla; non-PHT 12(2-80) mm/saat vs PHT 31(274) mm/saat, p=0,023; non-PHT 0,4(0,1-7) mg/dL vs PHT 1(0,5-31,4) mg/dL
p=0,002].
PHT grubunda ortalama LDL kolesterol düzeyi 114,1±20 mg/dL; nonPHT grubunda ise 136,3±29,1 mg/dL olarak saptandı ve bu fark anlamlıydı
(p= 0,023).
BNP değerinin, PHT grubunda anlamlı derecede yüksek olduğu
bulundu [non-PHT 63,5(10-2976) pg/ml vs PHT 171(28,3-486,2) pg/ml
p=0,034].
Anti nükleer antikor, anti-scl 70, anti sentromer antikor gibi
otoantikorların pozitiflik oranları her iki grup arasında benzerdi.
78
Tablo 4.2. Bazal biyokimyasal parametreler açısından pulmoner hipertansiyonu
olan ve olmayan skleroderma hastalarının karşılaştırılması
Değişkenler
Hemoglobin (g/dL)
Beyaz küre (103/µL)
Lenfosit (103/µL)
Nötrofil (103/µL)
Platelet (103/µL)
Sedim (mm/saat)
CRP (mg/dL)
ALT (U/L)
Kreatinin (mg/dL)
Açlık kan şekeri
(mg/dL)
Ürik asit (mg/dL)
LDL-K (mg/dL)
Vitamin D (µg/L)
TSH (µIU/ml)
BNP (pg/ml)
ANA
Negatif
Pozitif
Anti-Scl 70
Negatif
Pozitif
Anti Sentromer
Negatif
Pozitif
Tüm
Popülasyon
n=80
p
12,8±1,5
8,8±2,8
2,0±0,8
5,1(2,5-14,8)
269,9±93,7
13(2-80)
0,5(0,1-31,4)
17(3-165)
0,7(0,4-8,7)
nonPHT
n=69
12,9±1,4
8,6±2,6
2±0,8
5,1(2,5-12,7)
269,2±96,5
12(2-80)
0,4(0,1-7)
17(3-165)
0,7(0,4-4,1)
PHT
n=11
12,5±2
9,9±3,9
1,9±0,6
6,5(2,6-14,8)
274,5±77,9
31(2-74)
1(0,5-31,4)
18(5-58)
0,8(0,6-8,7)
0,396
0,330
0,557
0,353
0,863
0,023*
0,002*
0,585
0,083
92,8±24,3
92,7±25,4
93,6±16,4
0,913
4,7(1,9-11,9)
133,4±27,8
19,6(5-97,4)
1,7(0,4-21,2)
68,6(10-2976)
4,6(1,9-11,9)
136,3±29,1
18,7(5-97,4)
1,7(0,4-21,2)
63,5(10-2976)
5,5(3,1-7,4)
114,1±20
28,7(10,6-74,7)
1,7(0,6-4,0)
171(28,3-486,2)
0,333
0,023*
0,103
0,720
0,034*
9(12,7)
62(87,3)
7(11,5)
54(88,5)
2(20)
8(80)
0,605
31(47,7)
34(52,3)
27(47,4)
30(52,6)
4(50)
4(50)
0,889
51(79,7)
13(20,3)
45(83,3)
9(16,7)
6(60)
4(40)
0,192
*p<0,05 istatistiksel anlamlılık göstermektedir.
CRP: C-reaktif protein, ALT: Alanin aminotransferaz, TSH: Tiroid stimule edici hormon, BNP: Brain
natriüretik peptit, ANA: Anti-nükleer antikor, Anti-SCL-70: Anti topoizomeraz-I antikor
4.3. Skleroderma Hastalarının Sağ Kalp Kateterizasyonu
Bulguları
Çalışmaya dahil edilen skleroderma hastalarından daha önce sağ kalp
kateterizasyonu yapılmış olanların sağ kalp kateterizasyonu sonuçları analiz
edilmiş ve Tablo 4.3 te gösterilmiştir. Çalışmaya dahil edilen skleroderma
hastalarından 24’ü sağ kalp kateterizasyonu ile değerlendirilmiş. Sağ kalp
kateterizasyonu yapılan 24 hastanın sonuçları incelendiğinde 13’ünün
ortalama pulmoner arter basıncının 25 mmHg’nın altında olduğu saptandı. Bu
79
hastaların sağ kalp kateterizasyonu ile ilgili sonuçları Tablo 4.3 te non-PHT
sütununda gösterilmiştir. Diğer 11 hastanın ortalama pulmoner arter
basınçları 25 mmHg ve üzerindeydi. Bu hastalar, PHT grubuna dahil edildi ve
bu 11 hastanın sağ kalp kateterizasyonu ile ilgili sonuçları Tablo 4.3 te PHT
sütununda gösterilmiştir.
Sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen ortalama sağ atriyum basıncı,
sistolik ve diyastolik sağ ventrikül basıncı; sistolik, diyastolik ve ortalama
pulmoner arter basıncı; pulmoner arter kama basıncı PHT grubunda anlamlı
derecede yüksekti (Tablo 4.3) (sırasıyla p değerleri 0,006; <0,001; 0,003;
<0,001; <0,001; <0,001; 0,038). İki grup arasında kardiyak debi, pulmoner ve
sistemik vasküler direnç açısından anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05).
PHT grubundaki 2 hastaya adenozin ile vazoreaktivite testi yapıldığı
saptandı ve iki hastanın da vazoreaktivite testi sonucunun negatif olduğu
tespit edildi.
80
Tablo 4.3 Sağ kalp kateterizasyonu yapılan skleroderma hastalarının sağ
kalp kateterizasyonu bulguları
Değişkenler
Nabız(atım/dk)
SKB (mmHg)
DKB (mmHg)
RAmean (mmHg)
RVs (mmHg)
RVd (mmHg)
PABs (mmHg)
PABmean (mmHg)
PABd (mmHg)
PCWP (mmHg)
CO (L/dk)
PVR (WU)
SVR (WU)
Vazoreaktivite
Yapılmadı
Negatif
Skleroderma
p
non-PHT
n=13
80±8,8
80,5(60-95)
126,7±14,5
127,5(110-154)
75,6±11,6
75(60-95)
6,0±2,7
5,0(3-12)
31,2±5,9
30(18-40)
5,7±2,7
5(3-12)
30,7±3,8
30(24-35)
19,7±3,0
20(14-24)
12,6±3,3
12,5(7-18)
9,9±3,0
10(5-16)
5,5±1,1
5,3(3,6-7,0)
2,0±0,5
2(1,1-3,0)
15,4±2,4
15,6(12-19,6)
PHT
n=11
88,1±9,5
91,5(70-97)
130±19,1
125(110-164)
80,6±12,2
80(58-100)
9,8±2,9
10(5-14)
61,0±22,7
55(35-100)
10,0±4,3
9,5(9-23,0)
61,2±22,8
55(35-100)
38,6±12,6
34,5(25-61)
25,3±9,1
24(15-40)
13,2±4,3
12(9-23)
5,5±0,9
5,4(4,3-7,3)
4,7±2,7
4,3(1,5-10,9)
15,5±4,0
14,4(11,0-22,9)
13(100)
-
9(80)
2(20)
0,078
0,682
0,384
0,006*
<0,001*
0,003*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
0,038*
0,997
0,905
0,93
0,163
*p<0,05 istatistiksel anlamlılık göstermektedir.
SKB: Sistolik kan basıncı, DKB: Diyastolik kan basıncı, RAmean: ortalama sağ
atriyum basıncı, RVs: sağ ventrikül sistolik basıncı, RVd: sağ ventrikül diyastolik
basıncı, PABs: sistolik pulmoner arter basıncı, PABmean: ortalama pulmoner
arter basıncı, PABd: diyastolik pulmoner arter basıncı, PCWP: pulmoner kapiller
kama basıncı, CO: kardiyak output, PVR: pulmoner vasküler rezistans, SVR:
sistemik vasküler rezistans.
81
4.4. Skleroderma Hastalarının ve Kontrol Grubunun İki Boyutlu
ve Renkli Doppler Ekokardiyografik Bulguları
PHT, non-PHT ve kontrol grubunun iki boyutlu ve renkli Doppler
ekokardiyografi analiz sonuçları Tablo 4.4’te verilmiştir.
İki boyutlu ekokardiyografide M-mod ile ölçülen ejeksiyon fraksiyonu
ortalamaları kontrol grubunda %64,9±2,6; non-PHT grubunda %64,9±2,8;
PHT grubunda %65,2±2 olarak bulundu. Ejeksiyon fraksiyonu ortalamaları
açısından kontrol grubu ile non-PHT grubu arasında, kontrol grubu ile PHT
grubu arasında ve non-PHT ile PHT grubu arasında anlamlı bir farklılık yoktu.
Apikal dört boşluk görüntüde diyastol sonunda ölçülen sağ ventrikülün
bazal çapı, mid kaviter çapı ve uzun eksen çapı gruplar arasında
karşılaştırıldığında non-PHT ile kontrol grubu arasında üç çap açısından
herhangi bir farklılık bulunmazken, PHT grubunda üç çapın da ortalamaları
diğer iki gruba göre anlamlı şekilde daha yüksekti (Tablo 4.4). Sağ ventrikül
sistolik fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan TAPSE; kontrol, nonPHT ve PHT grubundaki hastalarda ölçüldü. TAPSE ölçümünün ortalamaları
her grup için hesaplandı. Bu ortalamalar, Tablo 4.4 te gösterilmiştir. TAPSE
ölçümünün ortalamaları açısından non-PHT ile kontrol grubu arasında
farklılık saptanmazken (20,5±2,9 cm vs 21,9±2,3 cm p=0,055); PHT
grubunda (18,2±3,4 cm) kontrol ve non-PHT grubuna göre TAPSE ölçüm
ortalamaları anlamlı derecede daha düşüktü (PHT vs kontrol p=0,001; PHT
vs non-PHT p=0,046).
Apikal dört boşluk ekokardiyografik penceresinde, sağ atriyum ve sağ
ventrikül boyutunun en fazla olduğu diyastol sonunda sağ atriyum ve sağ
ventrikül endokardının sınırları çizilerek PHT ve non-PHT grubunda sağ
atriyum ve sağ ventrikül diyastol sonu hacmi ve alanı ölçüldü. PHT ve nonPHT grubu arasında sağ atriyum ve sağ ventrikül diyastol sonu hacmi ve
alanı karşılaştırıldığında bu ölçümlerin PHT grubunda anlamlı şekilde yüksek
olduğu görüldü (RA alanı PHT 16,1±4,1 cm2 vs non-PHT 12,4±2,4 cm2
p<0,001; RA hacmi PHT 42,6±19,9 ml vs non-PHT 29,5±8,6 ml p= 0,001; RV
82
alanı PHT 22,3±4,2 cm2 vs non-PHT 19,1±3,6 cm2 p= 0,009; RV hacmi PHT
61,3±17,4 ml vs non-PHT 47,3±12,5 ml p=0,003).
PHT, non-PHT ve kontrol grubu perikardiyal sıvı varlığı açısından
değerlendirildiğinde PHT ve non-PHT grubunda perikardiyal sıvı saptanan
hastaların yüzdesi kontrol grubuna göre daha yüksekti. PHT ve non-PHT
grubu arasında ise perikardiyal sıvı saptanan hastaların yüzdesi benzerdir ve
bu açıdan her iki grup arasında anlamlı bir farklılık tespit edilememiştir
(p>0,05).
Diğer iki boyutlu ekokardiyografik parametreler açısından üç grup
arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p>0,05).
Renkli Doppler ekokardiyografi ile triküspit yetmezliği, 0’dan 4’ e kadar
hafifden ciddiye doğru olacak şekilde derecelendirildi. PHT ve non-PHT
grubunda triküspit yetmezliği, kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha
ciddiydi. Triküspid yetmezliği açısından PHT ve non-PHT grubu birbiri ile
karşılaştırıldığında PHT grubunda triküspit yetmezliğinin daha ciddi olduğu
görüldü (Tablo 4.4). CW Doppler ile triküspit yetersizlik jetine dik düşülerek
hesaplanan sistolik pulmoner arter basıncı, üç grupta da hesaplandı. Sistolik
pulmoner arter basıncının ortalaması kontrol grubunda 25,5±4,2 mmHg, nonPHT grubunda 30,9±5,8 mmHg, PHT grubunda 61,4±26,2 mmHg olarak
bulundu. PHT ve non-PHT grubunda sistolik pulmoner arter basıncı kontrol
grubuna göre daha yüksekti (PHT vs kontrol p <0,001; non-PHT vs kontrol p=
0,030). PHT grubunda ise non-PHT grubuna göre sistolik pulmoner arter
basıncı beklenildiği gibi daha yüksek olarak bulundu (sPAB PHT 61,4±26,2
mmHg vs non-PHT 30,9±5,8 mmHg p<0,001).
83
Tablo
4.4.
Skleroderma
hastalarının
ve
kontrol
grubunun
konvansiyonel
ekokardiyografi bulguları
Değişkenler
DSÇ (cm)
SSÇ (cm)
EF (%)
LA (cm)
SV1 (cm)
SV2 (cm)
SV3 (cm)
Tapse (cm)
AY
0
1
2
MY
0
1
2
TY
0
1
2
3
4
sPAB
(mmHg)
RA Alanı
(cm2)
RA Hacmi
(ml)
RV Alanı
(cm2)
RV Hacmi
(ml)
PerikardSıvı
Yok
Var
nonPHT
vs Kontrol
0,999
p değerleri
PHT
vs Kontrol
0,999
PHT
vs nonPHT
0,999
0,999
0,999
0,999
0,999
0,999
0,999
0,999
0,236
0,298
0,999
0,002*
0,001*
0,999
0,001*
<0,001*
0,999
0,017*
0,015*
18,2±3,4
18(13-24)
0,055
0,001*
0,046*
3(30)
6(60)
1(10)
0(0)
3(100)
0(0)
0,365
0,146
0,623
18(60)
12(40)
0(0)
25(36,2)
36(52,2)
8(11,6)
2(18,2)
7(63,6)
2(18,2)
0,033*
0,010*
0,528
19(63,3)
11(36,7)
0(0)
0(0)
0(0)
18(26,1)
49(71)
2(2,9)
0(0)
0(0)
1(9,1)
2(18,2)
5(45,5)
2(18,2)
1(9,1)
0,002*
<0,001*
<0,001*
25,5±4,2
25(20-35)
30,9±5,8
30(25-40)
61,4±26,2
60(35-100)
12,4±2,4
12,3(7,3-17,8)
29,5±8,6
29(15-52)
19,1±3,6
18,8(11,2-30,6)
47,3±12,5
46(24-97)
16,1±4,1
15,7(10,1-26,5)
42,6±19,9
39(19-92)
22,3±4,2
22,6(14,9-27)
61,3±17,4
62(30-89)
57(82,6)
12(17,4)
8(72,7)
3(27,3)
Kontrol
n=30
nonPHT
n=69
PHT
n=11
4,6±0,4
4,7(3,7-5,3)
3±0,3
3,1(2,2-3,5
64,9±2,6
66(61-70)
3,4±0,4
3,4(2,4-4,1)
3±0,2
3(2,6-3,3)
2,5±0,1
2,5(2,1-2,7)
6,6±0,5
6,6(6,1-7,8)
4,7±0,4
4,5(4-5,4
3±0,3
2,9(2,5-3,7)
64,9±2,8
66(60-69)
3,4±0,4
3,4(2,5-4,6)
3±0,4
2,9(2,4-4,2)
2,5±0,3
2,5(2-3,6)
6,5±0,7
6,5(5-8,6)
4,7±0,5
4,6(4-5,5)
3±0,3
3(2,5-3,5)
65,2±2
65(63-69)
3,6±0,5
3,5(3-4,6)
3,5±0,7
3,4(2,4-4,6)
2,9±0,5
2,8(2,4-4)
7,1±0,7
7,3(5,6-8)
21,9±2,3
22(18-26)
20,5±2,9
20(15-27)
4(80)
1(20)
0(0)
30(100)
0(0)
0,030*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
0,001*
0,009*
0,003*
0,016*
0,015*
0,423
*p<0,05 istatistiksel anlamlılık göstermektedir.
DSÇ: Diyastol sonu çapı, SSÇ: Sistol sonu çapı, EF: Ejeksiyon Fraksiyonu, LA: Sol atriyum, SV1: Sağ
ventrikül bazal çapı, SV2: Sağ ventrikül mid çapı, SV3: Sağ ventrikül uzun eksen çapı, TAPSE: Triküspit
anüler düzlemin sistolik yer değiştirmesi, AY: Aort yetmezliği, MY: Mitral yetmezlik, TY: Triküspit
yetmezliği, sPAB: sistolik pulmoner arter basıncı, RA: Sağ atriyum, RV: Sağ ventrikül
84
4.5. Skleroderma Hastalarının ve Kontrol Grubunun PW, CW ve
Doku Doppler Ekokardiyografik Bulguları
PHT, non-PHT ve kontrol grubunun transmitral diyastolik akım, IVRT,
septal ve lateral E/e’ ortalamaları, diyastolik disfonksiyon oranları, doku
Doppler ekokardiyografi analiz sonuçları Tablo 4.5 te verilmiştir.
Septal pik erken diyastolik velosite (e’) ortalamaları kontrol grubunda
9,6±3,2 cm/s; non-PHT grubunda 9,2±2,4 cm/s; PHT grubunda 7,3±1,8 cm/s
olarak bulunmuştur. Septal e’ ortalamaları açısından non-PHT ve kontrol
grubu arasında herhangi bir farklılık saptanmazken (9,2±2,4 vs 9,6±3,2
p=0,89) PHT grubunda non-PHT ve kontrol grubuna göre bu değer anlamlı
şekilde daha düşük bulundu (PHT vs non-PHT p= 0,039; PHT vs kontrol
p=0,032).
Sol ventrikül dolum basınçları hakkında fikir sahibi olmamızı sağlayan
septal ve lateral E/e’ oranlarının ortalamaları Tablo 4.5 te verilmiştir. Septal
ve lateral E/e’ oran ortalamaları açısından non-PHT ve kontrol grubu
arasında herhangi bir farklılık saptanmamıştır (sırasıyla non-PHT 8,2±2,1 vs
kontrol 8,2±2,5 p= 0,999; non-PHT 7±2 vs kontrol 6,4±1,9 p=0,697). PHT
grubunda ise bu oranlar diğer iki gruba göre anlamlı derecede yüksekti
(p<0,05).
PHT grubunda hastaların %63,6’sında tip 1 diyastolik disfonksiyon;
%27,3’ünde tip 2 diyastolik disfonksiyon görüldüğü non-PHT grubunda
hastaların %42’sinde tip 1 diyastolik disfonksiyon; %11,6’sında tip 2 diyastolik
disfonksiyon görüldüğü bulunmuştur. Diyastolik disfonksiyon görülen hasta
oranlarının, PHT grubunda non-PHT grubuna göre daha yüksek olduğu
saptanmıştır (PHT vs non-PHT p=0,029).
85
Tablo 4.5. Skleroderma hastalarının ve kontrol grubunun PW, CW ve doku Doppler
ekokardiyografi bulguları ve diyastolik disfonksiyon oranları
p değerleri
Değişkenler
E pik (m/s)
A pik (m/s)
Edes (msn)
IVRT (msn)
Septal eꞌ (cm/s)
Septal aꞌ (cm/s)
Septal sꞌ (cm/s)
Lateral eꞌ (cm/s)
Lateral aꞌ (cm/s)
Lateral sꞌ (cm/s)
RV eꞌ (cm/s)
RV aꞌ (cm/s)
RV sꞌ (cm/s)
Anterior eꞌ (cm/s)
Anterior aꞌ (cm/s)
Anterior sꞌ (cm/s)
Inferior eꞌ (cm/s)
Inferior aꞌ (cm/s)
Inferior sꞌ (cm/s)
Septal E/eꞌ
Lateral E/eꞌ
Diyastolik Disfonksiyon
Yok
Tip 1
Tip 2
Tip 3
Kontrol
n=30
nonPHT
n=69
PHT
n=11
0,7±0,2
0,7(0,4-1)
0,7±0,2
0,7(0,4-1,3)
186,8±37
190(125-260)
83,4±10,9
81(52-104)
9,6±3,2
8(6-17)
10,1±2,1
10(6-16)
8,8±1,5
8,5(7-12)
12±3,3
11,5(8-19)
11±2,4
11(7-17)
10,1±2,2
10(6-15)
13,1±3,6
12,5(7-20)
13,8±3,8
13(9-22)
13,4±2,3
13(9-20)
11,0±3,0
9,5(6-18)
11,1±2,8
11(7-18)
9,1±1,4
9(7-12)
11,3±4,2
11(7-20)
11,8±2,6
11(7-17)
9,2±1,9
9(7-16)
8,2±2,5
7,7(4,2-13,7)
6,4±1,9
6,4(3,4-11,4)
0,7±0,2
0,7(0,4-1,7)
0,7±0,2
0,7(0,4-1,8)
209,7±46,1
207(118-342)
86,3±12,5
89(60-118)
9,2±2,4
9(4-16)
9,9±2,7
9,5(5-18)
7,9±1,4
8(6-12)
10,8±3
11(4-18)
10,7±3,2
10,5(5-20)
8,3±2
8(5-14)
12,7±2,9
12(7-18)
15,3±4,1
15,5(6-23)
12,4±2,3
12(8-18)
9,9±2,9
9(5-18)
10,0±2,5
10(4-16)
8,3±1,9
8,0(6-14)
10,3±3,2
10(5-18)
10,6±2,7
10(6-18)
8,3±1,4
8(5-12)
8,2±2,1
7,8(4,6-16)
7±2
6,8(3,1-16)
0,8±0,2
0,9(0,6-1,3)
0,9±0,2
0,9(0,7-1,2)
204,9±50,2
192(165-312)
87,2±11
92,5(67-96)
7,3±1,8
7(4-10)
10,9±2,5
10(7-15)
7,4±1,8
7(5-11)
9,7±2,5
10(6-14)
12,6±2,7
12(9-18)
8±2,4
7(5-12)
10,4±2,5
11(7-13)
16,5±6,2
21(11-28)
11,6±4,1
11(6-20)
8,5±2,3
8,0(5-13)
11,4±3,1
11(8-18)
8,6±2,0
8(6-12)
8,6±2,2
8(5-12)
12,7±2,9
12(9-17)
8,2±1,9
8(4-11)
11,9±2,6
11,6(7,5-17,6)
9,2±3,2
10,1(5,1-14,7)
12(40)
15(50)
3(10)
0(0)
32(46,4)
29(42)
8(11,6)
0(0)
1(9,1)
7(63,6)
3(27,3)
0(0)
nonPHT
vs Kontrol
PHT
vs Kontrol
0,999
0,244
PHT
vs
nonPHT
0,173
0,908
0,014*
0,049*
0,061
0,744
0,999
0,820
0,999
0,999
0,89
0,032*
0,039*
0,999
0,999
0,637
0,024*
0,021*
0,737
0,234
0,118
0,864
0,999
0,386
0,149
<0,001*
0,014*
0,999
0,432
0,038*
0,041*
0,124
0,178
0,999
0,182
0,149
0,999
0,397
0,101
0,573
0,223
0,999
0,362
0,163
0,999
0,999
0,448
0,068
0,386
0,489
0,506
0,068
0,065
0,192
0,999
0,999
<0,001*
<0,001*
0,697
0,001*
0,005*
0,857
0,126
0,029*
*p<0,05 istatistiksel anlamlılık göstermektedir.
E pik: Mitral erken diyastolik velosite, A pik: Mitral geç diyastolik velosite, Edes: E dalgasının deselerasyon
zamanı, IVRT: İzovolumetrik relaksasyon zamanı, eꞌ: pik erken diyastolik miyokardiyal velosite, aꞌ: pik geç
diyastolik miyokardiyal velosite, sꞌ: pik sistolik miyokardiyal velosite
86
4.6. Skleroderma Hastalarında Sağ Ventrikül Strain
Ekokardiyografi Bulguları
PHT ve non-PHT grubunun sağ ventrikül lateral duvarının bazal, mid
ve apikal kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerlerinin ortanca
ve ortalamaları Tablo 4.6 da gösterilmiştir. PHT ve non-PHT gruplarındaki
hastaların Mayıs ve Kasım 2014 ayları arasındaki ilk başvurularında ölçülen
pik longitudinal sistolik strain değerleri Tablo 4.6 da vizit I sütununda; ilk
başvurudan 6 ay sonra ölçülen değerler ise vizit II sütununda verilmiştir.
İlk başvuruda ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerlerinin
ortanca
ve
ortalamaları,
PHT
ve
non-PHT
grupları
arasında
karşılaştırıldığında sağ ventrikül lateral duvarının bazal ve mid kısmı için her
iki grup arasında fark bulunmazken sağ ventrikül lateral duvarının apikal
kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik strain değeri PHT grubunda anlamlı
şekilde daha düşük bulunmuştur [RV apikal (%) PHT -14,6±5,9 vs non-PHT 22,2±7,5 p= 0,034].
Her iki grup için ilk başvuruda ve ilk başvurudan 6 ay sonra ölçülen pik
longitudinal sistolik strain değerleri karşılaştırıldığında non-PHT grubunda
sağ ventrikül lateral duvarının bazal, mid ve apikal kısmında ölçülen strain
değerlerinin takipte anlamlı derecede azaldığı tespit edildi (p<0,05). PHT
grubunda da sağ ventrikül lateral duvarının bazal, mid ve apikal kısmında
ölçülen strain değerlerinin takipte azaldığı saptandı fakat bu azalma
istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05).
İlk başvurudan 6 ay sonra ölçülen pik longitudinal sistolik strain
değerinin ilk başvuruya göre değişimi, PHT ve non-PHT grupları arasında
karşılaştırıldığında her iki grupta da vizitler arasında strain değerlerinde
görülen azalmanın benzer olduğu bulundu (p>0,05).
87
Tablo 4.6 Skleroderma hastalarında sağ ventrikül strain ekokardiyografi bulguları
Değişkenler
non-PHT
n=69
Vizit II
n=48
n=69
-22,2±7,5
-19,1±7,6
-20,8[(-38,1)-(-10,5)]
-18,6[(-35,7)-(-6,8)]
0,011*
Vizit I
RV Apikal (%)
p vs vizit
p vs non-PHT
-
RV Mid (%)
-19,6±7,6
-17,7±7,8
-18,6[(-36,3)-(-4,2)]
-16,0[(-34,5)-(-5,9)]
0,030*
p vs vizit
p vs non-PHT
-
RV Bazal (%)
-18,6±6,9
-16,3±7,3
-17,3[(-34,2)-(-8,3)]
-15,7[(-36,3)-(-3,6)]
0,048*
p vs vizit
PHT
n=11
Vizit II
n=11
-14,1±7,5
-14,5[(-24,5)-(-5,5)]
Vizit I
n=11
-14,6±5,9
-16,8[(-32,3)-(-7,9)]
0,686
0,388ª
-12,2±4,6
-10,8[(-17,8)-(-7,3)]
0,034*
-14,7±4,9
-14,9[(-25,5)-(-7,5)]
0,500
0,782ª
-12,7±3,8
-11,4[(-16,9)-(-8,0)]
0,090
-13,8±3,6
-15,6[(-17,6)-(-6,8)]
0,500
0,074
p vs non-PHT
0,466ª
*p<0,05 istatistiksel anlamlılık göstermektedir. ªVizitler arası değişimin gruplara göre istatistiksel
anlamlılığını göstermektedir.
RV apikal: Sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden ölçülen pik longitudinal sistolik strain
RV mid: Sağ ventrikül lateral duvarının mid kısmından ölçülen pik longitudinal sistolik strain
RV bazal: Sağ ventrikül lateral duvarının bazalinden ölçülen pik longitudinal sistolik strain
4.7. Skleroderma Hastalarında ve Kontrol Grubunda Sol Ventrikül
Strain Ekokardiyografi Bulguları
Kontrol grubunda ve tüm skleroderma hastalarında septum, lateral,
anteriyor ve inferiyor duvarın bazal, mid ve apikal kısmında pik longitudinal
sistolik strain; apikal dört boşluk ve apikal iki boşlukta global pik longitudinal
sistolik strain hesaplandı. Ayrıca parasternal kısa eksende; anteriyor septum,
anteriyor, anterolateral, inferolateral, inferiyor, inferiyor septumun mid
kısmında pik radiyal sistolik strain ve pik sirkumferensiyal sistolik strain tüm
skleroderma hastaları ve kontrol grubu için hesaplandı. Ölçülen pik sistolik
strain değerlerinin ortanca ve ortalamaları Tablo 4.7 de gösterilmiştir. Tüm
skleroderma hastalarının Mayıs ve Kasım 2014 ayları arasındaki ilk
başvurularında ölçülen pik sistolik strain değerleri Tablo 4.7 de vizit I
sütununda; ilk başvurudan 6 ay sonra ölçülen değerler ise vizit II sütununda
verilmiştir.
Skleroderma hastalarının ilk başvurularında ölçülen septum, lateral,
anteriyor ve inferiyor duvarın bazal, mid ve apikal kısmındaki pik longitudinal
88
sistolik strain; apikal dört boşluk ve apikal iki boşlukta hesaplanan global pik
longitudinal sistolik strain kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ölçülen pik
longitudinal sistolik strain değerlerinin kontrol grubuna göre skleroderma
hastalarında anlamlı derecede daha düşük olduğu bulunmuştur (p<0,05).
Aynı şekilde skleroderma hastalarının ilk başvurularında parasternal kısa
eksende ölçülen anteriyor septum, anteriyor, anterolateral, inferolateral,
inferiyor, inferiyor septumun mid kısmındaki pik radiyal sistolik strain ve
anteriyor,
anterolateral,
inferolateral,
mid
inferiyorun
kısmındaki
pik
sirkumferensiyal sistolik strain değerlerinin kontrol grubuna göre skleroderma
hastalarında anlamlı derecede daha düşük olduğu bulunmuştur (p<0,05).
Skleroderma hastalarının ilk başvuruda ve ilk başvurudan 6 ay sonra
ölçülen
pik
sistolik
strain
değerleri
birbirleri
ile
değişim
açısından
karşılaştırıldığında inferiyor ve lateral duvarın bazal ve mid kısmındaki pik
longitudinal sistolik strain değerlerinin; parasternal kısa eksende ölçülen
anteriyor septum, anteriyor, anterolateral, inferolateral, inferiyor, inferiyor
septumun mid kısmındaki pik radiyal sistolik strain ve anteriyor septum,
anteriyor, inferiyor septumun mid kısmındaki pik sirkumferensiyal sistolik
strain değerlerinin takipte anlamlı derecede azaldığı tespit edildi (p<0,05).
89
Tablo 4.7. Skleroderma hastalarında ve kontrol grubunda sol ventrikül strain
ekokardiyografi bulguları
Değişkenler
Longitudinal Strain (%)
Septum Bazal
Septum Mid
Septum Apikal
Lateral Apikal
Lateral Mid
Lateral Bazal
Global strain (AP4C)
İnferiyor Bazal
İnferiyor Mid
İnferiyor Apikal
Anteriyor Apikal
Anteriyor Mid
Anteriyor Bazal
Global strain (AP2C)
Radial Strain (%)
Anteriyor Septum
Anteriyor
Anterolateral
İnferolateral
İnferiyor
İnferiyor Septum
Sirkumferensiyal
Strain (%)
Anteriyor Septum
Kontrol
n=30
P Değerleri
Skleroderma
Vizit I
n=80
Vizit II
n=59
Kontrol vs
Vizit I
Vizit I vs
Vizit II
-21,5±4,6
-21,5[(-28,8)-(-10,8)]
-24,5±11,3
-26,3[(-36,6)-(29,2)]
-33,3±4,5
-32,6[(-40,6)-(-24)]
-29,4±4,2
-30,3[(-37,3)-(-19,4)]
-22,4±4,4
-23,1[(-29,4)-(-13,4)]
-20,4±3,8
-20,5[(-28,4)-(-12,8)]
-25,2±3,4
-25[(-30,3)-(-17,9)]
-21,1±3,3
-21,4[(-27,6)-(-12,7)]
-24,9±3,4
-25,1[(-31,2)-(-17,4)]
-30,9±5,0
-31,7[(-40,2)-(-19,8)]
-27,3±5,2
-27,3[(-35,1)-(-17,3)]
-22,6±4,2
-23,3[(-28,9)-(-13)]
-20,6±4,3
-21,3[(-26,8)-(-9,6)]
-24,3±3,2
-24,5[(-30,2)-(-17,8)]
-16,1±4,5
-16,2[(-32,3)-(-7)]
-18,9±4,5
-19[(-29,7)-(-8,7)]
-24,6±7,2
-24,3[(-46,2)-(-7,2)]
-21,2±6,9
-19,8[(-39,7)-(-7,5)]
-16,8±5
-16,6[(-27,1)-(-5,5)]
-15,9±4,5
-16[(-25,3)-(-7,8)]
-18,1±4,3
-18,2[(-30,7)-(-8,2)]
-18,5±5,8
-18,4[(-34,1)-(-3)]
-20,7±5,6
-20,7[(-39,3)-(-6,7)]
-25,2±7,3
-24,4[(-43,8)-(-11,2)]
-21,1±7
-21,4[(-37)-(-7,3)]
-16,6±5
-16,3[(-33,1)-(-7,1)]
-15,6±4,8
-14,4[(-26,8)-(-4,2)]
-18,8±4,3
-18,8[(-29,5)-(-8,8)]
-14,9±5
-14,6[(-26)-(-4,2)]
-18,5±4,6
-18,4[(-28,9)-(-9,5)]
-25,7±7,1
-26,2[(-41,5)-(-7,9)]
-22,2±7,3
-23,4[(-37,9)-(-8,3)]
-14,6±5,4
-14,5[(-27)-(-5,1)]
-13±4,5
-13,4[(-24)-(-4,1)]
-17,3±4,7
-17,8[(-27,3)-(-8,4)]
-16,7±4,8
-16,7[(-30,1)-(-5,5)]
-18,8±5,1
-18,7[(-35,2)-(-9,2)]
-24,1±7,9
-25,2[(-39,9)-(-17,2)]
-21,5±7,8
-20,7[(-36,1)-(-5,2)]
-16±6,2
-16,1[(-30,4)-(-5,9)]
-13,9±6,3
-13,2[(-29,8)-(-3,4)]
-17,9±4,8
-17,5[(-27,5)-(-8,3)]
<0,001*
0,172
<0,001*
0,717
<0,001*
0,12
<0,001*
0,477
<0,001*
0,002*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
0,165
0,023*
0,019*
<0,001*
0,011*
<0,001*
0,788
<0,001*
0,282
<0,001*
0,895
<0,001*
0,051
<0,001*
0,182
44,1±12,5
42,8[(25,2)-(92,8)]
44,3±16,5
41,8[(23,3)-(118)]
44,4±13,7
43[(22,9)-(96,8)]
43,6±10,7
43,4[(25)-(76,7)]
43,6±8,8
42,7[(27,5)-(61,9)]
44,9±9,1
44,2[(25,7)-(62,8)]
34,8±14,3
32,7[(12,1)-(78,7)]
35,1±15,3
32[(13,3)-(83,9)]
34,2±14,6
31,9[(13,9)-(83,7)]
34,5±15,1
32,1[(11,7)-(83,5)]
34,7±15,6
31,6[(11,8)-(84,7)]
36,1±17,5
32,5[(10)-(116)]
27±13,2
23,2[(7,1)-(65,6)]
25,4±12,9
22,5[(7,4)-(65)]
24,5±11,3
22[(7,7)-(59,4)]
25±11,5
22,6[(8,1)-(61,8)]
25,4±12
23[(7,4)-(62,5)]
27,3±13,8
25[(4,6)-(73,9)]
<0,001*
<0,001*
0,002*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
0,001*
0,073
<0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
0,147
<0,001*
0,455
<0,001*
0,137
0,234
<0,001*
-22,2±5,2
-20,1±6,7
-15,8±6,7
-22,5[(-32,8)-(-13,3)]
-19,5[(-38,5)-(-7,3)]
-14,2[(-34)-(-5,2)]
Anteriyor
-22,8±5
-16,7±6,1
-13,9±5,7
-23,4[(-29,6)-(-11,3)]
-15,5[(-41,8)-(-1,5)]
-13[(-28,4)-(-4,3)]
Anterolateral
-24,1±4,8
-14,6±5,8
-13,1±5,3
-25,4[(-30,3)-(-12)]
-14,4[(-37,6)-(-5,3)]
-11,7[(-27,6)-(-5,1)]
İnferolateral
-24±4,9
-15,5±6,2
-14,6±6,8
-24,8[(-31,3)-(-12,4)]
-14,5[(-33,2)-(-3,2)]
-13,9[(-35,1)-(-5)]
İnferiyor
-24,8±5,1
-18,8±6,7
-17,5±6,5
-25,5[(-34,6)-(-15,1)]
-17,9[(-34)-(-5,4)]
-17,9[(-31,2)-(-5,5)]
İnferiyor Septum
-25,4±5,2
-23,7±7,3
-19±6,4
-25,8[(-33,7)-(-9,3)]
-24,1[(-38,1)-(-7,4)]
-19,7[(-34)-(-6,9)]
*p<0,05 istatistiksel anlamlılık göstermektedir. AP4C: Apikal 4 boşluk, AP2C: Apikal 2 boşluk.
90
4.8.
Skleroderma
Hastalarında
Demografik,
Laboratuvar,
Ekokardiyografik Parametrelerin Sağ Ventrikül Strain, Kateter ile
Ölçülen Ortalama ve Transtorasik Ekokardiyografi ile Ölçülen Sistolik
Pulmoner Arter Basıncı ile Korelasyon Analizinin Sonuçları
Sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden ölçülen pik longitudinal
sistolik strain (RV apikal) ile tanı yaşı arasında pozitif yönde ilişki saptandı
(r=0,234; p=0,038), diğer demografik bulgular açısından ilişki saptanmadı
(p>0,05). RV apikal ile laboratuvar bulguları arasında ilişki saptanmadı
(p>0,05). EKO bulguları açısından da RV apikal ile sağ ventrikül mid çapı
(SV2) (r=0,239; p=0,034) arasında pozitif yönde, triküspit anüler düzlemin
sistolik yer değiştirmesi (TAPSE) (r=-0,320; p=0,001) arasında ise negatif
yönde korelasyon saptandı; diğer EKO parametreleri ile ilişki saptanmadı.
Sağ kalp kateterizasyonunda ölçülen ortalama pulmoner arter basıncı
(Kateter mPAB) ile sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden ölçülen pik
longitudinal sistolik strain arasında yüksek düzeyde pozitif korelasyon
saptandı (r=0,604; p=0,002).
Sağ ventrikül lateral duvarının mid kısmından ölçülen pik longitudinal
sistolik strain (RV Mid) ile demografik bulgular ve laboratuvar bulguları
arasında ilişki saptanmadı (p>0,05). EKO bulguları açısından da sağ
ventrikül bazal çapı (SV1) (r=0,232; p=0,040) ve sağ ventrikül mid çapı
(r=0,295; p=0,008) ile pozitif yönde, TAPSE (r=-0,295; p= 0,002) ile negatif
yönde korelasyon saptandı; diğer EKO parametreleri ile ilişki saptanmadı.
Kateter mPAB düzeyi ile sağ ventrikül lateral duvarının mid kısmından
ölçülen pik longitudinal sistolik strain arasında yüksek düzeyde pozitif
korelasyon saptandı (r=0,627; p=0,001).
Sağ ventrikül lateral duvarının bazalinden ölçülen pik longitudinal
sistolik strain (RV bazal) ile MDRS total arasında negatif korelasyon
saptandı (r=-0,263; p=0,039), diğer demografik bulgular açısından ilişki
saptanmadı (p>0,05). RV bazal ile laboratuvar bulguları arasında ilişki
saptanmadı (p>0,05). EKO bulguları açısından da lateral triküspit anülüsten
ölçülen sağ ventrikül pik sistolik miyokardiyal velositesi (RV sꞌ) (r=-0,238;
91
p=0,036) ve TAPSE (r=-0,288; p=0,003) ile negatif yönde korelasyon
saptandı, diğer EKO parametreleri ile ilişki saptanmadı.
Kateter mPAB
düzeyi ile sağ ventrikül lateral duvarının bazalinden ölçülen pik longitudinal
sistolik strain arasında yüksek düzeyde pozitif korelasyon saptandı (r=0,456;
p=0,029).
Kateter mPAB düzeyi ile tanı yaşı arasında pozitif korelasyon
saptandı (r=0,478; p=0,018), diğer demografik bulgular açısından ilişki
saptanmadı (p>0,05). Kateter mPAB düzeyi ile laboratuvar bulguları
arasında ilişki saptanmadı (p>0,05). EKO bulguları açısından da SV1
(r=0,530; p=0,008), SV2 (r=0,573; p=0,003), sağ atriyum alanı (RA alan)
(r=0,705; p<0,001), sağ ventrikül alanı (RV alan) (r=0,577; p=0,003), sağ
atriyum hacmi (RA hacmi) (r=0,682; p<0,001) ve sağ ventrikül hacmi (RV
hacmi) (r=0,644; p=0,001) ile pozitif, TAPSE (r=-0,525; p=0,010) ile negatif
yönde korelasyon saptandı; diğer EKO parametreleri ile ilişki saptanmadı.
Kateter mPAB düzeyi ile transtorasik ekokardiyografide ölçülen sistolik
pulmoner arter basıncı (EKO sPAB) arasında yüksek düzeyde pozitif
korelasyon saptandı (r=0,675; p=<0,001).
EKO sPAB düzeyi ile tanı yaşı arasında sınırda istatistiksel anlamlılık
göstermekle birlikte pozitif korelasyon saptandı (r=0,215; p=0,050), diğer
demografik bulgular açısından ilişki saptanmadı (p>0,05). EKO sPAB düzeyi
ile laboratuvar bulguları arasında ilişki saptanmadı (p>0,05). EKO bulguları
açısından da sol ventrikül diyastol sonu çapı (DSÇ) (r=-0,246; p=0,028), sol
ventrikül sistol sonu çapı (SSÇ) (r=-0,233; p=0,038) ve TAPSE (r=-0,277;
p=0,004) ile negatif, SV1 (r=0,516; p<0,001), SV2 (r=0,560; p=<0,001), sağ
ventrikül uzun eksen çapı (SV3) (r=0,268; p=0,016), RA alan (r=0,517;
p<0,001), RV alan (r=0,399; p<0,001), RA hacmi (r=0,536; p<0,001) ve RV
hacim (r=0,493; p<0,001) düzeyleri ile pozitif yönde korelasyon saptandı,
diğer EKO parametreleri ile ilişki saptanmadı.
92
Tablo 4.8. Skleroderma hastalarında demografik, laboratuvar, ekokardiyografik
parametrelerin sağ ventrikül strain, sağ kalp kateterizasyonunda ölçülen ortalama
pulmoner arter basıncı ve transtorasik ekokardiyografide ölçülen sistolik pulmoner
arter basıncı ile korelasyon analizinin bulguları
Değişkenler
RV Apikal
RV Mid
RV Bazal
Kateter mPAB
EKO sPAB
r
p
r
p
r
p
r
p
r
p
-
-
0,696
<0,001*
0,367
0,001*
0,604
0,002*
0,180
0,113
RV Mid
0,696
0,001*
-
-
0,771
<0,001*
0,627
0,001*
0,116
0,308
RV Bazal
0,367
0,001*
0,771
<0,001*
-
-
0,456
0,029*
0,149
0,189
Kateter mPAB
0,604
0,002*
0,627
0,001*
0,456
0,029*
-
-
0,675
<0,001*
EKO sPAB
0,180
0,113
0,116
0,308
0,149
0,189
0,675
<0,001*
-
-
Yaş
0,199
0,079
0,168
0,138
0,359
0,085
0,177
0,117
RV Apikal
0,186
0,101
Tanı yaşı
0,234
0,038*
0,206
0,069
0,181
0,110
0,478
0,018*
0,215
0,050*
Hastalık süresi
-0,072
0,529
-0,026
0,819
-0,028
0,807
-0,172
0,421
-0,069
0,543
mRDS
0,054
0,675
-0,121
0,348
-0,263
0,039*
0,414
0,070
0,189
0,138
Kreatinin
-0,053
0,643
0,031
0,784
0,030
0,793
-0,018
0,932
-0,031
0,785
BNP
-0,009
0,959
-0,055
0,748
-0,052
0,764
-0,545
0,206
-0,064
0,711
DSÇ
0,028
0,808
0,127
0,263
0,138
0,224
-0,098
0,650
-0,246
0,028*
SSÇ
0,051
0,656
0,157
0,166
0,138
0,225
-0,102
0,635
-0,233
0,038*
EF
-0,112
0,324
-0,175
0,122
-0,045
0,691
0,144
0,501
0,150
0,183
SV1
0,179
0,114
0,232
0,040*
0,137
0,230
0,530
0,008*
0,516
<0,001*
SV2
0,239
0,034*
0,295
0,008*
0,187
0,100
0,573
0,003*
0,560
<0,001*
SV3
0,017
0,884
0,160
0,160
0,104
0,363
0,309
0,142
0,268
0,016*
-0,320
0,001*
-0,295
0,002*
-0,288
0,003*
-0,525
0,010*
-0,277
0,004*
PerikardSıvı
0,098
0,393
0,111
0,329
0,113
0,319
0,143
0,506
0,157
0,165
RV eꞌ
RV aꞌ
-0,149
0,190
-0,160
0,159
-0,146
0,200
-0,352
0,092
-0,168
0,137
0,009
0,936
-0,012
0,920
-0,056
0,628
-0,285
0,176
0,008
0,945
RV sꞌ
-0,009
0,940
-0,167
0,144
-0,238
0,036*
-0,392
0,058
-0,188
0,096
RA Alan
0,075
0,512
0,121
0,287
0,131
0,249
0,705
<0,001*
0,517
<0,001*
RV Alan
0,073
0,522
0,111
0,329
0,044
0,702
0,577
0,003*
0,399
<0,001*
RA Hacmi
0,092
0,434
0,108
0,360
0,076
0,519
0,682
<0,001
0,536
<0,001*
RV Hacmi
0,096
0,417
0,099
0,399
0,071
0,548
0,644
0,001*
0,493
<0,001*
TAPSE
*p<0,05 istatistiksel anlamlılık göstermektedir.
RV apikal: Sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden ölçülen pik longitudinal sistolik strain
RV mid: Sağ ventrikül lateral duvarının mid kısmından ölçülen pik longitudinal sistolik strain
RV bazal: Sağ ventrikül lateral duvarının bazalinden ölçülen pik longitudinal sistolik strain
mPAB: ortalama pulmoner arter basıncı, sPAB: sistolik pulmoner arter basıncı, mRDS: Modifiye Rodnan Deri Skoru, BNP: Brain natriüretik
peptit, DSÇ: Diyastol sonu çapı, SSÇ: Sistol sonu çapı, EF: Ejeksiyon fraksiyonu, SV1: Sağ ventrikül bazal çapı, SV2: Sağ ventrikül mid
çapı, SV3: Sağ ventrikül uzun eksen çapı, RA: Sağ atriyum, RV: Sağ ventrikül, RV eꞌ: Sağ ventrikül pik erken diyastolik miyokardiyal
velositesi, RV aꞌ: Sağ ventrikül pik geç diyastolik miyokardiyal velositesi, RV sꞌ: Sağ ventrikül pik sistolik miyokardiyal velositesi
93
4.9. Skleroderma Hastalarında Pulmoner Hipertansiyonu, Kateter ile
Ölçülen
Ortalama
Pulmoner
Arter
Basıncını,
Transtorasik
Ekokardiyografide Ölçülen Sistolik Pulmoner Arter Basıncını ve Sağ
Ventrikül Lateral Duvarından Ölçülen Strain Düzeylerini Öngören
Bağımsız Prediktörler
Pulmoner hipertansiyon (PHT) ile ilişkili bulunan demografik (bkz
Tablo 4.1) ve klinik bulgular (bkz Tablo 4.2, 4.4, 4.5, 4.6) veya p<0,25 olan
risk faktörlerinden oluşturulan çok değişkenli lojistik regresyon analizine göre
[geriye doğru eleme yöntemi (stepwise multiple lojistic regression: backward
methods)];sağ atriyum alanı (RA alan) (OR=1,758; p=0,023) ve triküspit
yetmezliği ciddiyeti (TY) (OR=24,23; p=0,011) skleroderma hastalarında
pulmoner hipertansiyon varlığı riskini artıran bağımsız öngördürücüler olarak
saptandı. Diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak sağ atriyum alanındaki 1
cm2’lik
artışın,
PHT
riskini
1,758
kat
artırdığı
saptandı.
Triküspit
yetmezliğindeki 1 birimlik artış da diğer risk faktörlerinin etkilerinden bağımsız
bir şekilde PHT riskini 24,2 kat arttırdığı saptandı (Tablo 4.9).
Sağ kalp kateterizasyonunda ölçülen ortalama pulmoner arter basıncı
(Kateter mPAB) ile ilişkisi saptanan veya p<0,25 olan risk faktörlerinden
oluşturulan geriye dönük çok değişkenli doğrusal regresyon modeline göre;
RA alan (β±SE: 1,200±0,239; p<0,001), TY (β±SE: 5,586±0,962; p<0,001) ve
sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden ölçülen pik longitudinal sistolik
strain (RV apikal) (β±SE: 2,470±0,840; p=0,005) kateter mPAB düzeyini
artıran bağımsız öngördürücüler olarak saptandı. RA alanındaki 1 cm2’lik
artış 1,200 kat kateter mPAB yüksekliğini etkilerken, RV apikal strain
değerindeki 1 birimlik azalmanın 2,470 kat kateter mPAB düzeyini yükselttiği
saptandı. Triküspit yetmezliğindeki 1 birimlik artışın ise kateter mPAB
düzeyini 5,586 kat yükselttiği saptandı (Tablo 4.9).
Transtorasik ekokardiyografide ölçülen sistolik pulmoner arter basıncı
(EKO sPAB) ile ilişkisi saptanan veya p<0,25 olan risk faktörlerinden
oluşturulan geriye dönük çok değişkenli doğrusal regresyon modeline göre;
RA alan (β±SE:2,575±0,484; p<0,001) ve BNP değerinin logaritması
94
[log(BNP)] (β±SE:8,646±3,170; p=0,008) EKO sPAB düzeyini artıran
bağımsız öngördürücüler olarak saptandı (Tablo 4.9).
Sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden, mid kısmından ve
bazalinden ölçülen pik longitudinal sistolik strain (sırasıyla RV apikal, RV mid
ve RV bazal) ile ilişkili bulunan risk faktörlerinden oluşturulan geriye dönük
çok değişkenli doğrusal regresyon analizine göre; EKO sPAB düzeyindeki
artış, RV apikal ve RV mid strain değerlerini azaltan bağımsız öngördücü
olarak
saptanırken
(sırasıyla;
β±SE:2,610±0,960;
p=0,008;
β±SE:2,040±0,960; p=0,036), lateral triküspit anülüsten ölçülen sağ ventrikül
pik sistolik miyokardiyal velositesindeki (RV sꞌ) azalma, RV bazal strain
değerini azaltan bağımsız öngördürücü olarak saptandı (β±SE:-0,624±0,293;
p=0,036) (Tablo 4.9).
95
Tablo 4.9. Skleroderma hastalarında pulmoner hipertansiyonu, sağ kalp
kateterizasyonunda ölçülen ortalama pulmoner arter basıncını, transtorasik
ekokardiyografide ölçülen sistolik pulmoner arter basıncını ve sağ ventrikül
lateral duvarından ölçülen strain düzeylerini öngören bağımsız prediktörler
Değişkenler
Kateter mPAB
RA alan
TY
RV apikal
β±SE
%95 GA
lower
upper
p
1,200±0,239
0,723
5,586±0,962
3,670
2,470±0,840
0,790
R2=0,606; p<0,001*
1,674
7,503
4,140
<0,001*
<0,001*
0,005*
2,575±0,484
1,610
8,646±3,170
2,331
R2=0,343; p<0,001*
3,538
14,960
<0,001*
0,008*
1,758
1,081
24,23
2,091
Nagelkerke R2=0,684; p<0,001*
2,858
280,732
0,023*
0,011*
2,610±0,960
0,710
2
R =0,548; p<0,001*
4,510
0,008*
2,040±0,960
0,140
R2=0,567; p<0,001*
3,950
0,036*
-0,624±0,293
-1,207
-0,041
R2=0,553; p<0,001*
*p<0,05 istatistiksel anlamlılık göstermektedir.
β±SE = standartlaştırılmamış regresyon katsayısı± standart hata
R2 = regresyon model uyumluluğu, %95 GA= %95 Güven aralığı
0,036*
EKO sPAB
RA alan
logBNP
PHT
RA alan
TY
RVApikal
EKO sPAB
RVMid
EKO sPAB
RVBazal
RV sꞌ
RV apikal: Sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden ölçülen pik longitudinal sistolik strain, RV mid: Sağ
ventrikül lateral duvarının mid kısmından ölçülen pik longitudinal sistolik strain, RV bazal: Sağ ventrikül
lateral duvarının bazalinden ölçülen pik longitudinal sistolik strain, mPAB: ortalama pulmoner arter
basıncı, RA: Sağ atriyum, TY: Triküspit yetmezliği, sPAB: sistolik pulmoner arter basıncı, logBNP: Beyin
natriüretik peptit değerinin logaritması, PHT: pulmoner hipertansiyon, RV sꞌ: Sağ ventrikül pik sistolik
miyokardiyal velositesi
96
4.10.
Skleroderma
Hastalarında
İki
Boyutlu,
Renkli
Doppler
Ekokardiyografik Parametrelerinin ve Sağ Ventrikül Strain Düzeylerinin
Pulmoner
Hipertansiyon
Tanısında
Tanısal
Ayrımcılığının
Değerlendirilmesi
Strain parametrelerinden pulmoner hipertansiyon (PHT) tanısında, sağ
ventrikül lateral duvarının apikalinden ölçülen pik longitudinal sistolik strain
(RV apikal) ve sağ ventrikül lateral duvarının bazalinden ölçülen pik
longitudinal sistolik strain (RV bazal) değerlerinin anlamlı bir tanısal
ayırımcılığa sahip olduğu bulundu (p<0,05). RV apikal strain değerinin
kestirim değeri %10,48 olarak alındığında pulmoner hipertansiyon tanısındaki
duyarlılığının %40 olduğu, PHT tanısını dışlamadaki özgüllüğünün %100
olduğu bulundu. RV bazal strain değerinin ise PHT tanısını dışlamadaki
özgüllüğünün %47,8 olduğu saptandı. Sağ ventrikül lateral duvarının mid
kısmından ölçülen pik longitudinal sistolik strain
(RV mid) tanısal
ayırımcılıkta istatistiksel olarak anlamlılık göstermedi (p=0,059).
%72,7 duyarlılık ve %97,1 özgüllük ile triküspit yetmezliğinin (TY) 2
TY’den daha ciddi olması PHT tanısında anlamlı bir tanısal ayırımcılığa
sahipti (p<0,001). %72,7 duyarlılık ve %100 özgüllük ile transtorasik
ekokardiyografide ölçülen sistolik pulmoner arter basıncının (EKO sPAB) 45
mmHg’dan yüksek olması PHT tanısında anlamlı bir tanısal ayırımcılığa
sahipti (p<0,001). %81,8 duyarlılık ve %97,9 özgüllük ile sağ atriyum alanının
(RA alan) 14,6 cm2’den daha geniş olması PHT tanısında anlamlı bir tanısal
ayırımcılığa sahipti (p<0,001). %72,7 duyarlılık ve %79,7 özgüllük ile sağ
ventrikül alanının (RV alan) 21,6 cm2’den büyük olması PHT tanısında
anlamlı bir tanısal ayırımcılığa sahipti (p=0,020).
Eğri
altında
kalan
alan
(AUC-Area
under
curve)
değerleri
incelendiğinde; EKO sPAB, TY, RA alanının PHT tanısında benzer
ayırımcılığa sahip olduğu görülmektedir. Ayrıca EKO sPAB, TY ve RA
alanının PHT tanısında RV alan ve sağ ventrikül lateral duvarından ölçülen
ortalama pik longitudinal sistolik strain düzeylerinden daha güçlü bir tanısal
ayırımcılığa sahip olduğu dikkati çekmektedir.
97
Şekil 4.1. Pulmoner hipertansiyon tanısında ekokardiyografi ile ölçülen
sistolik pulmoner arter basıncının, triküspit yetmezliğinin, sağ atriyum ve
ventrikül alanlarının, sağ ventrikül ortalama strain düzeylerinin tanısal
ayırımcılığının eğri altında kalan alan (AUC) değerleri ile incelenmesi.
sPAB: sistolik pulmoner arter basıncı, TY: triküspit yetmezliği, RA Alan: Sağ atriyum alanı,
RV Alan: Sağ ventrikül alanı, RV: Sağ ventrikül
98
Tablo 4.10. Sağ ventrikül lateral duvarından ölçülen strain düzeylerinin, triküspit yetmezliğinin, transtorasik ekokardiyografide
ölçülen sistolik pulmoner arter basıncının, sağ atriyum ve ventrikül alanlarının pulmoner hipertansiyon tanısında tanısal
ayrımcılığı
Tanısal Bulgular
RV apikal
RV Mid
RV Bazal
TY
EKO sPAB
RA Alan
RV Alan
AUC±SE
0,709±0,099
0,667±0,088
0,675±0,075
0,845±0,085
0,881±0,078
0,813±0,081
0,731±0,099
%95 GA
0,596-0,806
0,552-0,769
0,561-0,776
0,746-0,916
0,789-0,943
0,710-0,891
0,620-0,824
p değeri
0,035*
0,059
0,019*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
0,020*
Duyarlılık
%40
%90
%100
%72,7
%72,7
%81,8
%72,70
Özgüllük
%100
%42
%47,8
%97,1
%100
%97,9
%79,7
0,40
0,32
0,47
0,69
0,73
0,62
0,52
>-10,48
>-20,46
>-18,23
>2
>45
>14,6
>21,6
Youden index
Kestirim Değeri
*p<0,05 istatistiksel anlamlılık göstermektedir.
AUC±SE= Eğri altında kalan alan± standart hata
%95 GA= %95 Güven aralığı
RV apikal: Sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden ölçülen pik longitudinal sistolik strain
RV mid: Sağ ventrikül lateral duvarının mid kısmından ölçülen pik longitudinal sistolik strain
RV bazal: Sağ ventrikül lateral duvarının bazalinden ölçülen pik longitudinal sistolik strain
TY: Triküspit yetmezliği, sPAB: sistolik pulmoner arter basıncı, RA Alan: Sağ atriyum alanı, RV Alan: Sağ ventrikül alanı
99
5.TARTIŞMA
Pulmoner arteriyel hipertansiyon, sistemik skleroz hastalarının %812’sinde
görülmektedir.51,52
Çalışmaya
dahil
edilen
80
skleroderma
hastasının, 24’ü pulmoner hipertansiyon varlığı açısından sağ kalp
kateterizasyonu ile değerlendirilmiş olup bu 24 hastadan 11’inde ortalama
pulmoner arter basıncının 25 mmHg ve üzerinde olduğu tespit edilmiştir.
Ortalama pulmoner arter basıncı 25 mmHg ve üzerinde olan 11 hastanın
9’unda aynı zamanda pulmoner kapiller kama basıncının 15 mmHg ve
altında olduğu saptanmıştır. Pulmoner kapiller kama basıncı 15 mmHg ve
altında olan 9 hastadan ikisinde akciğer tutulumu olduğundan bu iki
hastanın, pulmoner hipertansiyon sınıflandırmasına göre grup 3 pulmoner
hipertansiyon sınıfında olduğu belirlendi, diğer 7 hastaya ise pulmoner
arteriyal hipertansiyon tanısı konmuş olup bu hastaların grup 1 pulmoner
hipertansiyon sınıfında oldukları görüldü. Dolayısıyla çalışmaya dahil edilen
80 skleroderma hastasının %8,75’inde pulmoner arteriyal hipertansiyon
varlığı ortaya konmuştur. Sonuç olarak çalışmamızdaki skleroderma
hastalarında pulmoner arteriyal hipertansiyon görülme oranının, literatür
verileri ile benzer olduğu bulunmuştur.
Pulmoner
hipertansiyon
tanısı
sağ
kalp
kateterizasyonu
ile
konulmakla birlikte literatürde transtorasik ekokardiyografi ile ölçülen sistolik
pulmoner arter basıncı göz önüne alınarak skleroderma hastalarında
pulmoner hipertansiyon sıklığını inceleyen çalışmalar mevcuttur.
Yapılan
çalışmalarda skleroderma hastalarında transtorasik ekokardiyografi ile
ölçülen sistolik pulmoner arter basıncının 40 mmHg ve üzerinde olması
pulmoner
hipertansiyon
varlığı
için
tanı
kriteri
olarak
alındığında,
skleroderma hastalarında pulmoner hipertansiyon sıklığının %28 ile %32
arasında değiştiği saptanmıştır.130,131 2014 yılında yayınlanan ve pulmoner
hipertansiyon varlığı açısından 118 hastanın transtorasik ekokardiyografi ile,
13 hastanın ise sağ kalp kateterizasyonu ile değerlendirildiği tek merkezde
yapılan bir çalışmada hastaların 34’ünde (%26) pulmoner hipertansiyon
olduğu tespit edilmiş.132 Bizim çalışmamızda ise değerlendirilen 80 hastanın
100
19’unda (%23,75) transtorasik ekokardiyografi ile ölçülen sistolik pulmoner
arter basıncının 40 mmHg ve üzerinde olduğu bulunmuştur. Transtorasik
ekokardiyografi ile ölçülen sistolik pulmoner arter basıncının 40 mmHg ve
üzerinde olduğu tespit edilen 19 hastadan 16’sı sağ kalp kateterizasyonu ile
değerlendirilmiştir. Bu 16 hastadan yedisinde ortalama pulmoner arter
basıncının 25 mmHg ve üzerinde olduğu; kalan dokuz hastanın ise ortalama
pulmoner arter basıncının 25 mmHg nın altında olduğu bulunmuştur. Sağ
kalp kateterizasyonu ile ortalama pulmoner arter basıncının 25 mmHg ve
üzerinde olduğu saptanan yedi hastanın transtorasik ekokardiyografi ile
ölçülen sistolik pulmoner arter basınçlarının 50 mmHg ve üzerinde olduğu
saptanmıştır. Transtorasik ekokardiyografi ile pulmoner hipertansiyon tanısı
alan 19 hastadan dokuzunda (%47,3) sağ kalp kateterizasyonu ile pulmoner
hipertansiyon
saptanmadı.
Skleroderma
hastalarında
transtorasik
ekokardiyografi ile pulmoner hipertansiyon tanısı alan hastaların oranı, sağ
kalp kateterizasyonu ile kıyaslandığında, daha yüksektir. Literatürdeki
verilerle karşılaştırıldığında, bizim çalışmamızda transtorasik ekokardiyografi
ile pulmoner hipertansiyon tanısı alan skleroderma hastalarının oranı daha
düşüktü.
Pulmoner arteriyal hipertansiyon gelişimi açısından yüksek risk
faktörlerine sahip skleroderma hastalarının prospektif olarak takibinin
yapıldığı PHAROS çalışmasına, Mayıs 2005 ve Haziran 2012 arasında 251
skleroderma hastası dahil edilmiştir. Bu hastalar ortalama 2,5±1,2 yıl
boyunca takip edilmiş ve hastalarda pulmoner hipertansiyon gelişimini tespit
etme açısından sağ kalp kateterizasyonu yapılma gerekliliği takip eden
hekimin
kararına
bırakılmış.
Takipte
251
hastanın
82’si
pulmoner
hipertansiyon varlığı açısından sağ kalp kateterizasyonu ile değerlendirilmiş,
bu hastalardan 35’inde pulmoner hipertansiyon geliştiği tespit edilmiş. 35
hastanın 22’sinin grup 1, onunun grup 2, üçünün ise grup 3 pulmoner
hipertansiyon sınıfında olduğu bulunmuş. Pulmoner hipertansiyon gelişen ve
gelişmeyen hastaların demografik özelliklerine bakıldığında pulmoner
hipertansiyon gelişen hastaların %88,2’sinin; gelişmeyen hastaların ise
%87,8’inin kadın olduğu saptanmış ve iki grup, hastaların cinsiyetleri
101
açısından karşılaştırıldığında herhangi bir farklılık bulunmamıştır.133 Bizim
çalışmamızda
PHT
grubundaki
hastaların
hepsi
kadınken
non-PHT
grubundaki hastaların %87’si kadındı, iki grup hastaların cinsiyetleri
açısından karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan herhangi bir farklılık
bulunmadı. Çalışmamızda non-PHT grubundaki kadın hastaların oranı,
PHAROS çalışması ile benzerlik gösterirken; PHT grubunda, PHAROS
çalışmasından farklı olarak, hiç erkek hasta yoktu. Bu durum, çalışmamıza
dahil edilen erkek hasta sayısının az olmasına ve sklerodermanın erkeklere
göre kadınlarda daha fazla görülmesine bağlı olabilir.
2010 yılında yayınlanan, sklerodermada pulmoner hipertansiyon
prevalansını inceleyen 5 çalışmanın metaanalizinde pulmoner hipertansiyon
saptanan skleroderma hastalarının pulmoner hipertansiyon olmayanlara
göre daha yaşlı olduğu görülmüştür (p<0,0001).134 Bizim çalışmamızda da
PHT grubunun yaş ortalamasının anlamlı şekilde daha yüksek olduğu
bulunmuştur (p=0,003) (Tablo 4.1). Aynı metaanalizde skleroderma hastalık
süresinin uzun olmasının, pulmoner hipertansiyon gelişimi ile ilişkili olduğu
saptanmış.134 Hastalık süresinin uzun olmasının pulmoner hipertansiyon
gelişimi için risk faktörü olduğu bilinmesine karşın çalışmamızda PHT ve
non-PHT grupları arasında hastalık süreleri açısından anlamlı bir farklılık
bulunmadığı tespit edildi.
Sklerodermada hastalık başlangıç yaşının pulmoner hipertansiyon
gelişimi açısından bir risk faktörü olup olmadığını araştıran bir çalışmada,
hastalık başlangıç yaşında her 10 yıllık artışın pulmoner hipertansiyon
gelişme
riskinde
%52’lik
bir
artışa
neden
olduğu
saptanmıştır. 135
Çalışmamızda da PHT ve non-PHT gruplarının skleroderma tanı yaşlarına
bakıldığında PHT grubunda tanı yaşının non-PHT grubuna göre anlamlı
derecede daha yüksek olduğu bulunmuştur (p=0,001) (Tablo 4.1).
Pulmoner arteriyel hipertansiyonun sistemik sklerozun genellikle limitli
formunda ve geç dönemde ortaya çıktığı bilinmektedir. 53 Fakat son yıllarda
yapılan çalışmalar, hastalığın diffüz tipinde pulmoner arteriyel hipertansiyon
görülme oranının en az limitli tipinde görülen sıklıkta olduğunu göstermiştir. 54
102
PHAROS çalışmasında ise sklerodermanın limitli formunun görülme oranı
açısından pulmoner hipertansiyon gelişen hasta grubu ile pulmoner
hipertansiyon gelişmeyen hasta grubu karşılaştırıldığında iki grup arasında
istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunmamıştır.133 Çalışmamızda da
hastalık tipi açısından PHT ve non-PHT grubu birbiri ile karşılaştırıldığında
istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunamadı. PHAROS çalışması ve
bizim
çalışmamızdaki
bulgular,
pulmoner
hipertansiyonun
genellikle
sklerodermanın limitli formunda görüldüğünü gösteren eski çalışmaları
desteklememektedir.
BNP düzeyi, sağ ventrikül disfonksiyonunun ciddiyetini yansıtmaktadır
ve pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda daha yüksek BNP düzeyleri,
hemodinamik durumun ve egzersiz kapasitesinin daha kötü olması ile
ilişkilendirilmiştir.136 Pulmoner arteriyal hipertansiyonu olan ve olmayan
skleroderma hastalarında BNP düzeyinin pulmoner arteriyal hipertansiyonu
saptamadaki tanısal rolünü değerlendiren bir çalışmada, pulmoner arteriyal
hipertansiyonu olan skleroderma hastalarında ortalama BNP düzeyi anlamlı
derecede daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca daha yüksek BNP düzeylerinin,
pulmoner arteriyal hipertansiyonun ciddiyeti ile ilişkili olduğu tespit
edilmiştir.137 Skleroderma hastalarında pulmoner arteriyel hipertansiyon
erken tanısının yapılabilmesi için daha iyi bir tarama yönteminin önerildiği
DETECT çalışmasında, daha önce pulmoner hipertansiyon tanısı konmamış
skleroderma hastalarından sağ kalp kateterizasyonu sonrası pulmoner
arteriyal hipertansiyonu olduğu saptananların BNP düzeylerinin, pulmoner
hipertansiyonu olmayan skleroderma hastalarına kıyasla daha yüksek
olduğu saptanmıştır.66 Bizim çalışmamızda da literatürdeki verilere benzer
şekilde PHT grubunda, BNP düzeylerinin anlamlı şekilde daha yüksek
olduğu bulundu (Tablo 4.2).
Skleroderma hastalarında anti sentromer antikor pozitifliği, pulmoner
arteriyal
hipertansiyon
gelişimi
açısından
daha
yüksek
bir
risk
oluşturmaktadır.138 Ayrıca anti-Scl 70 antikor pozitifliğinin bulunmaması,
pulmoner
hipertansiyon
varlığı
ile
ilişkilendirilmiştir. 139
PHAROS
çalışmasında pulmoner hipertansiyon gelişen ve gelişmeyen hastalar antikor
103
pozitiflikleri açısından karşılaştırıldığında pulmoner hipertansiyon gelişen
hastalarda daha fazla anti sentromer antikor ve daha az anti-Scl 70 antikor
pozitifliği
saptanmasına
karşın
bu
fark
istatistiksel
anlamlılığa
ulaşamamıştır.133 Çalışmamızda PHT ve non-PHT grubu antikor pozitiflikleri
açısından karşılaştırıldığında anti sentromer antikor pozitifliğinin PHT
grubunda daha fazla görüldüğü fakat istatistiksel anlamlılığa ulaşamadığı
belirlendi; ANA ve anti-Scl 70 antikor pozitifliği açısından iki grup arasında
herhangi bir fark tespit edilmedi.
Skleroderma hastalarında sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu,
miyokardiyal fibrozisin bir sonucu olarak görülebilir fakat skleroderma
hastalarında yaş, sistemik hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi gibi başka
nedenlere
bağlı
olarak
görülebilmektedir.4,140
Bu
da
sol
yüzden
ventrikül
diyastolik
skleroderma
disfonksiyonu
hastalarında
görülen
diyastolik disfonksiyon her zaman kardiyak tutuluma bağlı olmayabilir. Klinik
olarak kardiyak semptomu olmayan sklerodermalı hastalarda kardiyak
tutulumu araştıran bir çalışmada sol ventrikül diyastolik disfonksiyon oranı
sklerodermalı hastalarda %45,9 iken kontrol grubunda %40,5 olarak
bulunmuş,
bu
fark
istatistiksel
olarak
anlamlılığa
ulaşmamıştır.86
Çalışmamızda ise diyastolik disfonksiyon görülme oranları açısından PHT ve
non-PHT grupları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan
diyastolik disfonksiyon görülme oranlarında herhangi bir farklılık bulunamadı.
Sol ventrikül doluş basıncının değerlendirilmesinde, transmitral erken
akım hızının doku Dopplerle ölçülen mitral anüler erken diyastolik velositeye
oranı
ile
elde
edilen
E/e’
parametresinin
önemli
bilgiler
verdiği
gösterilmiştir.141 E/e’ 15’in üzerinde olan hastaların sol ventrikül doluş
basınçlarının yüksek olduğu, E/e’ 8’in altında olan hastaların sol ventrikül
doluş basınçlarının normal olduğu, E/e’ 8-15 arasında olan hastalarda ise
sol ventrikül doluş basıncını değerlendirmek için ek bilgilere ihtiyaç
duyulduğu gösterilmiştir.142 Çalışmamızda septal ve lateral E/e’ oranları,
PHT grubunda non-PHT ve kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur.
Bu bulgulara dayanarak pulmoner hipertansiyonu olan
skleroderma
104
hastalarında sol ventrikül doluş basınçlarının, pulmoner hipertansiyonu
olmayan skleroderma hastalarına kıyasla artmış olduğu söylenebilir.
Sağ ventrikülün bölgesel ve global fonksiyonlarının değerlendirilmesinde,
sağ
ventrikülün
kompleks
yapısı
nedeni
ile
çeşitli
sorunlarla
karşılaşılmaktadır. Sağ ve sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının global ve
bölgesel
olarak
değerlendirilmesinde
strain
analizi,
teknolojideki
gelişmelerle birlikte son yıllarda daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Strain
analizi, ilk olarak doku Doppler görüntüleme ile elde edilen görüntülerin
bilgisayar ortamında
değerlendirilmesi ile
yapılmıştır.
Doku
Doppler
görüntüleme ile strain analizinin ultrason dalgası ile miyokard hareketi
arasındaki açının artışından etkilenmesi yani açıya bağımlı bir yöntem
olması, bu yöntemin klinik kullanımını kısıtlamaktadır. Doku Doppler
görüntüleme ile strain analizinin bu kısıtlılığı nedeni ile özellikle sağ
ventrikülü
ventrikülün
genişlemiş
pulmoner
değerlendirilmesi
hipertansiyonu
optimal
olarak
olan
hastalarda
yapılamamaktadır.
sağ
Doku
Doppler görüntüleme ile yapılan strain analizinin açı bağımlı bir yöntem
olmasının getirdiği kısıtlılıklar, son yıllarda teknolojideki gelişmeler sonucu
bulunan nokta takip (“speckle tracking”) yöntemiyle yapılan strain analizi ile
ortadan kaldırılmıştır. Nokta takip (“speckle tracking”) yöntemiyle strain
analizi ultrason dalgası ile miyokard hareketi arasındaki açının artışından
etkilenmediğinden açıya bağımlı olmayan bir yöntemdir. Bu yüzden apikal
segmentler de dahil olmak üzere tüm miyokardiyal segmentlerin bölgesel
fonksiyonları bu metodla değerlendirilebilmektedir. Bu yöntemin kullanıma
girmesi, strain analizinin yapıldığı klinik çalışmalarda doku Doppler
görüntüleme ile strain analizinin daha az kullanılmasına sebep olmuştur.
2006 yılında yayınlanan pulmoner hipertansiyonu olan 58 hastada
sağ ventrikülün bölgesel ve global fonksiyonlarının nokta takip (“speckle
tracking”) strain analizi yöntemiyle değerlendirildiği bir çalışmada sağ
ventrikül serbest duvarının bazal, mid ve apikal kısmında ölçülen pik
longitudinal sistolik strain değerinin kontrol grubu ile karşılaştırılmasında
pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda bu değerin kontrol grubuna göre
anlamlı şekilde azaldığı tespit edilmiş. Ayrıca bu çalışmada pulmoner
105
hipertansiyonu olan hastalarda bakılan parametrelerden sağ ventrikül
serbest duvarının bazal kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik strain
değerinin hafif, orta ve ciddi pulmoner hipertansiyon ayrımını en iyi yapan
parametre olduğu bulunmuştur. Aynı zamanda bu çalışma, pulmoner
hipertansiyonu olan hastalarda sağ ventrikül fonksiyonlarının nokta takip
(“speckle tracking”) yöntemiyle değerlendirildiği ilk çalışma olma özelliğini
taşımaktadır.143
Yine
2006
yılında
yayınlanan
pulmoner
arteriyal
hipertansiyonu olan 37 hastada sağ ventrikül bölgesel fonksiyonlarının
tedavi öncesi ve sonrasında nokta takip (“speckle tracking”) strain analizi
yöntemiyle değerlendirildiği bir çalışmada sağ ventrikül serbest duvarının
bazal ve apikal kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerinin
kontrol
grubu
ile
karşılaştırılmasında
pulmoner
hipertansiyonu
olan
hastalarda bu değerin kontrol grubuna göre anlamlı şekilde azaldığı tespit
edilmiş. Aynı hastalar tedaviden ortalama 6,4±4,2 ay sonrasında tekrar
değerlendirildiğinde sağ ventrikül serbest duvarının bazal ve apikal kısmında
ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerinde tedavi öncesine göre anlamlı
bir artış saptanmıştır. Bu çalışma, pulmoner arteriyal hipertansiyonu olan
hastalarda tedavinin sağ ventrikül fonksiyonları üzerindeki etkisinin nokta
takip (“speckle tracking”) strain analizi yöntemiyle değerlendirildiği ilk
çalışma olma özelliğini taşımaktadır.128 Bu çalışmalardaki bulgular, daha
sonraki yıllarda yayınlanan diğer çalışmalarla desteklenmiştir. 2010 yılında
yayınlanan pulmoner hipertansiyonu olan 44 hastada sağ ventrikül
fonksiyonlarının ve sağ ventrikül basınç artışının sol ventrikül fonksiyonları
üzerindeki etkisinin nokta takip (“speckle tracking”) strain analizi yöntemiyle
değerlendirildiği bir çalışmada sağ ventrikül serbest duvarının bazal, mid ve
apikal
kısmında
ölçülen
pik
longitudinal
sistolik
strain
değerinin
ortalamasının kontrol grubu ile karşılaştırılmasında pulmoner hipertansiyonu
olan hastalarda bu değerin kontrol grubuna göre anlamlı şekilde azaldığı
tespit edilmiş.124 2012 yılında yayınlanan pulmoner hipertansiyonu olan 42
hastada sağ ventrikülün bölgesel ve global fonksiyonlarının nokta takip
(“speckle tracking”) strain analizi yöntemiyle değerlendirildiği bir çalışmada
sağ ventrikül serbest duvarının bazal, mid ve apikal kısmında ölçülen pik
106
longitudinal sistolik strain değerinin kontrol grubu ile karşılaştırılmasında
pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda bu değerin kontrol grubuna göre
anlamlı şekilde azaldığı tespit edilmiş. Ayrıca sağ ventrikül global pik
longitudinal sistolik strain değerinin pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda
kontrol grubuna göre anlamlı şekilde azaldığı saptanmış. Hastalar sistolik
pulmoner arter basınçlarına göre hafif, orta ve ciddi pulmoner hipertansiyonu
olanlar olmak üzere üç gruba ayrıldığında sağ ventrikül global pik
longitudinal sistolik strain değerinin ciddi pulmoner hipertansiyonu olan
hastalarda hafif pulmoner hipertansiyonu olanlara göre daha düşük olduğu
belirlenmiştir.144
Çalışmamızda ise hastaların ilk başvurularında ölçülen sağ ventrikül
serbest duvarının bazal, mid ve apikal kısmındaki pik longitudinal sistolik
strain değeri, PHT ve non-PHT grupları arasında karşılaştırıldığında sağ
ventrikül serbest duvarının bazal ve mid kısmı için her iki grup arasında fark
bulunmazken sağ ventrikül serbest duvarının apikal kısmında ölçülen pik
longitudinal sistolik strain değeri PHT grubunda anlamlı şekilde daha düşük
bulunmuştur. Literatürde yayınlanan çalışmalarda sağ ventrikül serbest
duvarında
ölçülen
pik
longitudinal
sistolik
strain
değeri,
pulmoner
hipertansiyonu olan hastalarda sağ ventrikülün tüm segmentlerinde daha
düşük bulunmasına karşın çalışmamızda PHT grubunda sadece sağ
ventrikül serbest duvarının apikal kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik
strain değeri daha düşük olarak ölçülmüştür. Bu farklılığın nedeni
literatürdeki çalışmaların aksine çalışmamızda pulmoner hipertansiyonu olan
sklerodermalı
hastaların,
pulmoner
hipertansiyon
saptanmayan
sklerodermalı hastalar ile karşılaştırılması olabilir. Literatürde yayınlanan
çalışmalarda ise kontrol grubu bilinen sistemik hastalığı olmayan sağlıklı
bireylerden oluşturulmuştur. Çalışmamızda pulmoner hipertansiyonu olan
skleroderma hastaları ile karşılaştırma amacıyla kontrol grubu olarak bilinen
sistemik hastalığı olmayan sağlıklı bireyler yerine pulmoner hipertansiyonu
olmayan skleroderma hastalarının tercih edilmesinin nedeni, skleroderma
hastalarında subklinik miyokardiyal tutuluma bağlı strain değerlerinde
azalma
görülebilme
olasılığıdır.
Böylelikle
skleroderma
hastalarında
107
miyokardiyal tutulumun strain değerlerini etkilemesinin önüne geçilerek;
sadece pulmoner hipertansiyonun, sağ ventrikül fonksiyonları üzerine olan
etkisinin değerlendirilebilmesi sağlandı.
Klinik
pratikte
sağ
ventrikül
sistolik
fonksiyonlarının
değerlendirilmesinde kullanılan parametrelerden biri de pulsed wave doku
Doppler görüntüleme ile örnek volümün lateral triküspit anülüse konulması
ile elde edilen pik sistolik (s’) miyokardiyal velositedir. Lateral triküspit
anülüsten
ölçülen
değerlendirilmesinde
ekokardiyografik
s’,
sağ
önemli
parametre
ventrikülün
bir
yere
kullanılarak
global
sahip
sağ
fonksiyonları hakkında bilgi elde edilememektedir.
fonksiyonlarının
olmasına
karşın
ventrikülün
bu
bölgesel
Ayrıca bu parametre,
ultrason dalgası ile miyokard hareketi arasındaki açının artışından
etkilenmektedir yani bu parametre kullanılarak elde edilen sonuçlar açı
bağımlıdır. Çalışmamızda lateral triküspit anülüsten ölçülen s’ değerinde
PHT ve non-PHT grupları arasında fark bulunmazken; sağ ventrikül serbest
duvarının apikal kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerinin
PHT grubunda daha düşük olduğu bulunmuştur.
hipertansiyonu
olan
sklerodermalı
hastalarda
Bu durum pulmoner
sağ
ventrikül
sistolik
fonksiyonlarının bölgesel olarak etkilenebileceğini göstermektedir.
Literatürde yayınlanan pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda
pulmoner hipertansiyonun sağ ventrikül fonksiyonları üzerine etkisinin strain
analizi ile değerlendirildiği çalışmalarda hastalar, strain değerlerinin zaman
içerisinde değişimi açısından takip edilmemiştir. Çalışmamızda ise PHT ve
non-PHT grubundaki hastaların strain değerleri en az 6 ay sonra tekrar
değerlendirilmiş ve bu değerler, ilk başvuruda hesaplanan değerlerle
değişim açısından karşılaştırılmıştır. Non-PHT grubunda sağ ventrikül
serbest duvarının bazal, mid ve apikal kısmında ölçülen pik longitudinal
sistolik strain değerlerinin takipte anlamlı derecede azaldığı tespit edildi.
(Tablo 4.6) PHT grubunda da sağ ventrikül serbest duvarının bazal, mid ve
apikal kısmında ölçülen strain değerlerinin takipte azaldığı saptandı fakat bu
azalma istatistiksel olarak anlamlı değildi. Skleroderma hastalarının
pulmoner hipertansiyon gelişimi açısından daha yüksek bir risk altında
108
oldukları bilinmektedir.1 Sağ ventrikül serbest duvarının bazal, mid ve apikal
kısımlarında ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerlerinin, ciddi
pulmoner hipertansiyon olan hastalarda hafif pulmoner hipertansiyonu
olanlara göre; hafif pulmoner hipertansiyonu olanlarda ise bilinen sistemik
hastalığı olmayan kontrol grubuna göre daha düşük olduğu yapılan
çalışmalarda gösterilmiştir.143 Non-PHT grubunda sağ ventrikül serbest
duvarında ölçülen strain değerlerinin takipte azaldığının saptanması, bu
hastaların pulmoner vaskuler direnç ve pulmoner arter basınçlarında takipte
artış meydana gelmiş olabileceğini gösterebilir. Fakat non-PHT grubundaki
hastalar takipte sağ kalp kateterizasyonu ile değerlendirilmediğinden,
dolayısıyla bu hastaların takipteki pulmoner arter basınçları ve pulmoner
vaskuler dirençleri bilinemeyeceğinden bu konuda kesin bir yargıya
varılması mümkün değildir.
TAPSE ve lateral triküspit anülüsten ölçülen s’ gibi sağ ventrikül
fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan konvansiyonel iki boyutlu ve
doku Doppler ekokardiyografi parametreleri, ultrason dalgası ile miyokard
hareketi arasındaki açının artışından etkilenmektedir. Bu parametreler sağ
ventrikülün global fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.
Dolayısıyla bu ekokardiyografik parametreler kullanılarak sağ ventrikülün
bölgesel fonksiyonları hakkında bilgi elde edilememektedir. Sağ ventrikül
sistolik fonksiyonlarının global ve bölgesel olarak değerlendirilmesinde son
yıllarda daha fazla kullanılmaya başlayan nokta takip (“speckle tracking”)
yöntemiyle strain analizi ise ultrason dalgası ile miyokard hareketi arasındaki
açının artışından etkilenmemektedir. Nokta takip (“speckle tracking”)
yöntemiyle strain analizinin açı artışından etkilenmemesi nedeniyle, diğer
ekokardiyografik parametrelere kıyasla, strain analizi ile sağ ventrikül
fonksiyonları
daha
doğru
değerlendirilebilmektedir.
Çalışmamızın
ve
literatürde yayınlanan çalışmaların sonuçları göz önüne alındığında, sağ
ventrikülün bölgesel ve global fonksiyonlarının değerlendirilmesinde nokta
takip (“speckle tracking”) yöntemiyle strain analizinin yeni, basit ve
tekrarlanabilir bir yöntem olduğu görülmektedir.
109
Çalışmamızda
skleroderma
hastalarında
sağ
ventrikül
lateral
duvarının apikalinden, mid kısmından, bazalinden ölçülen pik longitudinal
sistolik strain değerleri ile sağ kalp kateterizasyonunda ölçülen ortalama
pulmoner arter basıncı arasında yüksek düzeyde pozitif korelasyon
saptanmıştır. Ayrıca sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden ölçülen pik
longitudinal sistolik strain değerinin, sağ kalp kateterizasyonunda ölçülen
ortalama pulmoner arter basıncı yüksekliğinin bağımsız öngördürücüsü
olduğu tespit edilmiştir. Literatürde yapılan çalışmalarda sağ ventrikül lateral
duvarında ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerleri ile pulmoner
vaskuler
rezistans
arasında
negatif
yönde
korelasyon
olduğu
bulunmuştur.128,143,144 Bu çalışmalardan sadece bir tanesinde pulmoner
vaskuler rezistans, sağ kalp kateterizasyonu yapılarak bulunmuştur. 128 Diğer
çalışmalarda ise ekokardiyografik hesaplamalarla non invaziv yolla pulmoner
vaskuler rezistans değeri elde edilmiştir. Bildiğimiz kadarıyla literatürde
yapılan çalışmaların hiçbirinde sağ kalp kateterizasyonunda ölçülen
ortalama pulmoner arter basıncı ile sağ ventrikül lateral duvarında ölçülen
pik
longitudinal
sistolik
strain
değerleri
arasındaki
korelasyon
araştırılmamıştır.
Çalışmamızda
transtorasik
ekokardiyografide
ölçülen
sistolik
pulmoner arter basıncının, sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden, mid
kısmından ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerlerini etkileyen
bağımsız öngördürücü olduğu bulunmuştur. Sklerodermalı hastalarda
pulmoner hipertansiyon tanısında, sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden
ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerinin
> -10,48 olmasının %40
duyarlılık ve %100 özgüllüğe; sağ ventrikül lateral duvarının bazalinden
ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerinin > -18,23 olmasının %100
duyarlılık ve %47,8 özgüllüğe sahip olduğu saptandı. Sağ ventrikül lateral
duvarının mid kısmından ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerinin ise
pulmoner
hipertansiyon
tanısını
koymada
ulaşamadığı
görüldü.
Bildiğimiz
kadarıyla
hastalarında
pulmoner
hipertansiyon
istatistiksel
çalışmamız
tanısında
sağ
anlamlılığa
skleroderma
ventrikül
lateral
110
duvarından ölçülen strain değerlerinin tanısal ayırımcılığını değerlendiren ilk
çalışmadır.
Çalışmamızda, sağ atriyum alanı ve triküspit yetmezliği ciddiyetinin
skleroderma hastalarında pulmoner hipertansiyon varlığı riskini artıran
bağımsız öngördürücüler olduğu bulundu. Pulmoner hipertansiyon açısından
taranan skleroderma hastalarının hepsine sağ kalp kateterizasyonun
yapıldığı ilk çalışma olan DETECT çalışmasında sklerodermalı hastalarda
pulmoner
arteriyal
hipertansiyon
gelişimi
ile
ilişkili
olabilecek
112
değişkenden, sekiz değişken pulmoner arteriyal hipertansiyonu saptamadaki
üstünlükleri dikkate alınarak seçilmiş ve bu sekiz değişken kullanılarak
sklerodermalı hastalarda pulmoner hipertansiyon taraması açısından iki
basamaklı bir tarama yöntemi önerilmiştir. Bu tarama yönteminin ilk
basamağını
hastaların
değerlendirmelerinden
klinik,
elde
laboratuvar
edilen
bulgular
ve
elektrokardiyografik
oluşturmaktadır.
Tarama
yönteminin ikinci basamağını ise 28 ekokardiyografik parametre arasından
seçilen sağ atriyum alanı ve triküspit yetersizlik jeti hızı oluşturmaktadır. Yani
DETECT çalışmasında sağ atriyum alanı ve triküspit yetersizlik jeti hızı,
skleroderma hastalarında pulmoner hipertansiyon taraması açısından
önerilen
ekokardiyografik
parametrelerdir. 66
Bizim
çalışmamızda
da
DETECT çalışmasına benzer şekilde, sağ atriyum alanı ve triküspit
yetmezliği ciddiyetinin sklerodermalı hastalarda pulmoner hipertansiyon
varlığı
riskini
artıran
bağımsız
öngördürücüler
olduğu
bulundu.
Çalışmamızda pulmoner hipertansiyon tanısında triküspit yetersizliğinin
ikinci dereceden daha ciddi olmasının, %72,7 duyarlılık ve %97,1 özgüllüğe;
sağ atriyum alanının 14,6 cm2’den daha geniş olması ise %81,8 duyarlılık ve
%97,9 özgüllüğe sahip olduğu saptandı. Çalışmamızda sklerodermalı
hastalarda pulmoner hipertansiyonu öngördüren faktörleri tespit etme
amacıyla yapılan regresyon analizine TAPSE ve RV sꞌ ekokardiyografik
parametreleri de dahil edilmiştir. Çalışmamızda da, DETECT çalışması ile
uyumlu olarak, bu iki parametrenin sklerodermalı hastalarda pulmoner
hipertansiyonu predikte etmediği tespit edilmiştir.
111
Miyokardiyumda düzensiz ve rasgele dağılan fibrozis odakları,
sklerodermalı
hastalarda
miyokardiyal
tutulumun
sebebidir.
Fibrozis
odakları, miyokardiyumda düzensiz ve rasgele dağıldığından sklerodermada
miyokardiyal tutulum her iki ventrikülü de etkileyebilir. 11 Sklerodermada
miyokardiyal tutulum, klinik olarak genellikle asemptomatiktir. 10 Miyokardiyal
tutulumun sklerodermalı hastalarda semptomatik olma oranı değişkenlik
göstermekle birlikte %15 ile %25 arasındadır. 11,12 Miyokardiyal tutulum,
sklerodermada hastalıkla ilişkili ölümlerin önemli nedenlerinden biridir. 12,13
Dolayısıyla
miyokardiyal
tutulumu
olan
sklerodermalı
hastaların
asemptomatik dönemde tespit edilmesi hastaların prognozunu iyileştirme
açısından önem taşımaktadır. Miyokardiyal tutulumu olan skleroderma
hastalarında asemptomatik dönemde sol ventrikül sistolik disfonksiyonun
gösterilmesinde, doku Doppler görüntüleme veya nokta takip (“speckle
tracking”) yöntemiyle yapılan strain analizinin konvansiyonel ekokardiyografi
parametrelerine
kıyasla
daha
üstün
olduğu
çeşitli
çalışmalarda
gösterilmiştir.84,145,146
Bu çalışmalardan bir tanesinde, konvansiyonel ekokardiyografi ile
değerlendirilen ejeksiyon fraksiyonları normal olan 27 asemptomatik
sklerodermalı hasta, doku Doppler görüntüleme ile strain analizi yapılarak
subklinik
miyokardiyal
tutulum
varlığı
açısından
değerlendirilmiş.
Sklerodermalı hastalarda ve kontrol grubunda; inferoseptum, lateral,
anteriyor, inferiyor, anteroseptum, arka duvar ve sağ ventrikül serbest
duvarının bazal ve mid kısmında pik longitudinal sistolik strain hesaplanmış;
sağ ve sol ventrikülde hesaplanan strain değerlerinin ayrı ayrı ortalamaları
alınmış. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında sklerodermalı hastalarda;
inferoseptumun mid kısmı, lateral duvarın mid kısmı, anteriyor ve
anteroseptumun bazal ve mid kısmı, sağ ventrikül serbest duvarının mid
kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerlerinin anlamlı derecede
daha düşük olduğu bulunmuştur. Ayrıca sol ventrikül için hesaplanan
ortalama strain değerinin sklerodermalı hastalarda anlamlı derecede daha
düşük olduğu saptanmıştır.84
112
Diğer bir çalışmada, konvansiyonel ekokardiyografi ile değerlendirilen
ejeksiyon fraksiyonları korunmuş olan 29 asemptomatik sklerodermalı hasta,
nokta takip (“speckle tracking”) yöntemiyle strain analizi yapılarak subklinik
miyokardiyal tutulum varlığı açısından değerlendirilmiştir. Sklerodermalı
hastalarda ve kontrol grubunda; sol ventrikülün global longitudinal,
sirkumferensiyal ve radiyal pik sistolik strain değerleri hesaplanmıştır.
Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında sklerodermalı hastalarda global
longitudinal ve sirkumferensiyal pik sistolik strain değerlerinin anlamlı
derecede daha düşük olduğu bulunmuştur. Sklerodermalı hastalarda global
radiyal pik sistolik strain değeri daha düşük olmasına karşın, bu fark
istatistiksel
anlamlılığa
ulaşmamıştır.
Ayrıca
skleroderma
hastaları,
kardiyovaskuler olay gelişimi açısından ortalama 20±4 ay boyunca takip
edilmiş ve takip süresi içinde kardiyovaskuler olay gelişen skleroderma
hastalarında gelişmeyenlere göre global longitudinal ve sirkumferensiyal pik
sistolik strain değerlerinin daha düşük olduğu saptanmıştır. Bu çalışma,
skleroderma hastalarında global longitudinal ve sirkumferensiyal pik sistolik
strain değerlerindeki bozulmayı kardiyovaskuler olay gelişimi ile ilişkilendiren
ilk çalışma olması açısından önem taşımaktadır. 146
Başka
bir
çalışmada
ise,
konvansiyonel
ekokardiyografi
ile
değerlendirilen ejeksiyon fraksiyonları korunmuş olan 19 asemptomatik
sklerodermalı hasta, takipte sol ventrikül fonksiyonlarında gelişebilecek
subklinik değişiklikler açısından nokta takip (“speckle tracking”) yöntemiyle
strain analizi yapılarak değerlendirilmiştir. Sklerodermalı hastalarda ilk
başvuruda ve ilk başvurudan 2 yıl sonra; inferoseptum, lateral, anteriyor,
inferiyor, anteroseptum ve arka duvarın bazal, mid ve apikal kısmındaki pik
longitudinal sistolik strain ve global pik longitudinal sistolik strain değerleri
hesaplanmıştır. İki yıllık takip sonunda ilk başvuruya göre skleroderma
hastalarının ejeksiyon fraksiyonlarında değişiklik olmazken global pik
longitudinal sistolik strain değerlerinde anlamlı düşüş olduğu saptanmıştır.
Sol ventrikül fonksiyonlarındaki değişim bölgesel olarak değerlendirildiğinde
tüm segmentlerdeki pik longitudinal sistolik strain değerleri azalmasına
rağmen sadece inferoseptum ve lateral duvarın mid kısmındaki pik
113
longitudinal sistolik strain değerlerindeki azalma istatistiksel anlamlılığa
ulaşabilmiştir. Bu çalışma, skleroderma hastalarında nokta takip (“speckle
tracking”)
yöntemiyle
strain
analizi
yapılarak
takipte
sol
ventrikül
fonksiyonlarındaki subklinik azalmanın gösterildiği ilk çalışma olması
açısından önem taşımaktadır.145
Bizim çalışmamızda, skleroderma hastalarının ilk başvurularında
ölçülen septum, lateral, anteriyor ve inferiyor duvarın bazal, mid ve apikal
kısmındaki pik longitudinal sistolik strain; apikal dört boşluk ve apikal iki
boşlukta hesaplanan global pik longitudinal sistolik strain kontrol grubu ile
karşılaştırıldığında ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerlerinin kontrol
grubuna göre skleroderma hastalarında anlamlı derecede daha düşük
olduğu
bulunmuştur.
başvurularında
Aynı
parasternal
şekilde
kısa
skleroderma
eksende
ölçülen
hastalarının
anteriyor
ilk
septum,
anteriyor, anterolateral, inferolateral, inferiyor, inferiyor septumun mid
kısmındaki pik radiyal sistolik strain ve anteriyor, anterolateral, inferolateral,
inferiyorun mid kısmındaki pik sirkumferensiyal sistolik strain değerlerinin
kontrol grubuna göre skleroderma hastalarında anlamlı derecede daha
düşük olduğu bulunmuştur.
Çalışmamızda literatürdeki çalışmalara benzer şekilde skleroderma
hastalarında, ilk başvuruda pik sistolik strain değerlerinin hesaplandığı sol
ventrikülün tüm segmentlerinde, strain değerlerinin kontrol grubuna göre
daha düşük olduğu bulunmuştur. Strain değerlerinin düşük bulunduğu sol
ventrikül segmentlerinden sadece anteriyor septum ve inferoseptumun mid
kısmında hesaplanan pik sirkumferensiyal sistolik strain değerlerindeki
azalma istatistiksel anlamlılığa ulaşamamıştır. Bu iki segment dışındaki sol
ventrikül segmentlerinde hesaplanan pik sistolik strain değerlerindeki
azalmaların istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur. Literatürde
yayınlanan çalışmalarda da pik longitudinal sistolik strain değerlerinin
hesaplandığı sol ventrikül segmentlerinin hepsinde kontrol grubuna göre
strain değerlerinde azalma olduğu tespit edilmiş fakat strain değerlerindeki
bu azalma sol ventrikül segmentlerinin hepsinde istatistiksel anlamlılığa
ulaşamamıştır.
Literatürde
yayınlanan
çalışmalarla
karşılaştırıldığında
114
çalışmamızda strain değerlerindeki azalmanın istatistiksel olarak anlamlı
olduğu sol ventrikül segment sayısının daha fazla olmasının nedeni,
pulmoner hipertansiyonu olan skleroderma hastalarının da çalışmamıza
dahil edilmiş olmasından kaynaklanmış olabilir. Literatürde yayınlanan
çalışmalarda ise pulmoner hipertansiyonu olmayan skleroderma hastalarının
sol ventrikül sistolik fonksiyonları, strain analizi yapılarak değerlendirilmiştir.
Konvansiyonel ekokardiyografi ile değerlendirilen ejeksiyon fraksiyonu
normal olan pulmoner hipertansiyonlu hastalarda, sol ventrikül sistolik
fonksiyonlarının pulmoner hipertansiyona bağlı olarak etkilenebileceği
yapılan bir çalışmada gösterilmiştir. 124 2010 yılında yayınlanan pulmoner
hipertansiyonu olan 44 hastada sağ ventrikül fonksiyonlarının ve sağ
ventrikül basınç artışının sol ventrikül fonksiyonları üzerindeki etkisinin nokta
takip (“speckle tracking”) strain analizi yöntemiyle değerlendirildiği bu
çalışmada, pulmoner hipertansiyonu olan, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
normal olan hastalarda inferoseptum ve anteroseptumun bazal, mid, apikal
kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerlerinin ortalamasının
kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha düşük olduğu saptanmıştır.
Anterolateral ve inferolateral duvarın bazal, mid, apikal kısmında ölçülen pik
longitudinal sistolik strain değerlerinin ortalamasının ise korunduğu yani bu
segmentlerdeki pik sistolik strain değerlerinin ortalamasında azalma
olmadığı gösterilmiş. Ayrıca parasternal kısa eksende mitral kapak, papiller
kaslar ve apeks düzeyinde septum ve sol ventrikülün lateral duvarında
ölçülen üç pik sirkumferensiyal sistolik strain değerinin ortalamasının
pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda azaldığı tespit edilmiştir.124 Bu
çalışmada da gösterildiği gibi, pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda
interventriküler septumda hesaplanan pik longitudinal ve sirkumferensiyal
sistolik strain değerleri ve sol ventrikül lateral duvarında hesaplanan pik
sirkumferensiyal sistolik strain değeri kontrol grubuna göre daha düşüktür.
Dolayısıyla pulmoner hipertansiyonu olan hastaların sol ventrikül strain
analizi açısından çalışmamıza dahil edilmesi, pulmoner hipertansiyonun sol
ventrikül strain değerleri üzerindeki negatif etkisinin katkısıyla, skleroderma
hastalığının miyokardiyal tutulumu nedeni ile kontrol grubuna göre daha
115
düşük olması beklenen sol ventrikül strain değerlerinin, daha da düşük
hesaplanmasına
neden
olmuş
olabilir.
Bu
durum
da
skleroderma
hastalarında gözlenen strain değerlerindeki azalmanın daha fazla sol
ventrikül segmentinde istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşmasına sebep
olmuş olabilir.
Çalışmamıza dahil edilen skleroderma hastaları doku Doppler
ekokardiyografi parametreleri açısından değerlendirildiğinde pulsed wave
doku Doppler görüntüleme ile örnek volümün septal, lateral, inferior, anterior
mitral anülüse konulması ile elde edilen pik sistolik (s’) miyokardiyal
velositelerden septal ve lateral s’ velositesinin, non-PHT ve PHT grubunda
kontrol grubuna göre anlamlı şekilde daha düşük olduğu bulunmuştur. Sol
ventrikül sistolik fonksiyonlarının göstergesi olan pik sistolik (s’) miyokardiyal
velositelerden septal ve lateral s’ velositesinin skleroderma hastalarında
daha düşük olduğunun bulunması, bu hastalarda M-mod ile hesaplanan
ejeksiyon
fraksiyonu
normal
olmasına
karşın
sol
ventrikül
sistolik
fonksiyonlarında azalmanın olduğunu gösterebilir. Bu durum da skleroderma
hastalarında gözlenen strain değerlerindeki azalmanın daha fazla sol
ventrikül segmentinde istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşmasının bir başka
nedeni olabilir.
Literatürdeki
çalışmalara
benzer
şekilde
çalışmamızda
kontrol
grubuna göre skleroderma hastalarında sol ventrikülün pik sistolik strain
değerlerinin hesaplandığı tüm segmentlerinde strain değerleri daha düşük
bulunmuştur. Bilindiği gibi sklerodermalı hastalarda miyokardiyal tutulumun
sebebi, miyokardiyumda düzensiz ve rasgele dağılan fibrozis odaklarıdır.
Sklerodermada görülen vaskülopatiye sekonder gelişen fibrozis odakları,
düzensiz ve rasgele dağıldığından her iki ventrikülü de yaygın şekilde
etkileyebilir. Yapılan histolojik çalışmalarda da skleroderma hastalarının
yaklaşık %80 ninde, düzensiz ve rasgele dağılan fibrozis odakları
gösterilmiştir.74 Çalışmamızda skleroderma hastalarında sol ventrikülün tüm
segmentlerinde
strain
değerlerinde
azalma
olduğunun
gösterilmesi,
vaskülopatiye sekonder gelişen fibrozis odaklarının sol ventriküle yaygın
şekilde dağıldığını desteklemektedir.
Fakat çalışmamızda sklerodermalı
116
hastalarda
miyokardiyal
fibrozis
varlığı
kardiyak
manyetik
rezonans
görüntüleme veya miyokardiyal biyopsi ile gösterilememiştir. Çalışmamızda
sklerodermalı hastalarda miyokardiyal fibrozis varlığının görüntüleme
yöntemleri veya biyopsi ile gösterilmemesi, çalışmamızın kısıtlılığını
oluşturmaktadır.
Çalışmamızda, skleroderma hastalarının takipte ölçülen pik sistolik
strain değerleri, ilk başvuruda hesaplanan değerlerle değişim açısından
karşılaştırıldığında inferiyor ve lateral duvarın bazal ve mid kısmındaki pik
longitudinal sistolik strain değerlerinin; parasternal kısa eksende tüm
segmentlerin mid kısmındaki pik radiyal sistolik strain ve anteriyor septum,
anteriyor, inferiyor septumun mid kısmındaki pik sirkumferensiyal sistolik
strain değerlerinin takipte anlamlı derecede azaldığı tespit edildi. Literatürde
yayınlanan bir çalışmada skleroderma hastalarında global pik longitudinal
sistolik strain değerlerinin takipte azaldığı gösterilmiştir. 145 Çalışmamızda ise
apikal dört ve iki boşlukta ölçülen global pik longitudinal sistolik strain
değerlerinde takipte azalma tespit edilmiş fakat bu azalma istatistiksel
anlamlılığa ulaşamamıştır. Bunun nedeni çalışmamızda takip süresinin daha
kısa olması olabilir. Çalışmamızda takipte parasternal kısa eksende tüm
segmentlerin mid kısmında ölçülen pik radiyal sistolik strain değerlerinde
azalma olduğu gösterilmiştir. Literatürde skleroderma hastalarında takipte
pik radiyal sistolik strain değerlerinde azalma olduğunu gösteren bir çalışma
bulunmamaktadır.
Skleroderma
sirkumferensiyal pik
hastalarında
sistolik strain
global
değerlerinin
daha
longitudinal
ve
düşük olması
kardiyovaskuler olay gelişimi ile ilişkilendirilmiştir. 146 Çalışmamızda saptanan
pik radiyal sistolik strain değerlerindeki azalmanın kardiyovaskuler olay
gelişimi
ile
ilişkisi
ve
prognostik
açıdan
önemi
bilinmemektedir.
Sklerodermalı hastalarda takipte saptanan pik radiyal sistolik strain
değerlerindeki azalmanın prognostik öneminin belirlenebilmesi için takip
süresi daha uzun olan prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Çalışmamızın
değerlendirildiğinde,
ve
literatürde
yayınlanan
çalışmaların
sonuçları
skleroderma hastalarında subklinik miyokardiyal
tutulumu saptamada nokta takip (“speckle tracking”) yöntemiyle strain
117
analizinin konvansiyonel iki boyutlu ve doku Doppler ekokardiyografi
parametrelerinden
daha
üstün
olduğu
görülmektedir.
Skleroderma
hastalarında miyokardiyal tutulumun mortalite riskini arttırdığı bilindiğinden,
bu hastalarda miyokardiyal tutulumun erken dönemde saptanması hastalık
prognozunun iyileştirilmesi açısından önem taşımaktadır. Konvansiyonel iki
boyutlu ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu normal olan skleroderma
hastalarında nokta takip (“speckle tracking”) yöntemiyle strain analizinde
global pik sistolik strain değerlerinde azalma olduğunun gösterilmesi,
kardiyovaskuler olay gelişimi açısından riskin arttığı skleroderma hastalarını
belirleyebilmektedir.146 Skleroderma hastalarında miyokardiyal tutulumun
erken dönemde saptanmasının, gelişebilecek kardiyovaskuler olayları
önleme ve prognoz üzerine olan katkısı göz önüne alındığında; skleroderma
hastalarının kardiyak değerlendirilmesinde nokta takip (“speckle tracking”)
yöntemiyle strain analizinin rutin ekokardiyografiye ek olarak uygulanması,
bu hastaların tedavilerinin daha doğru bir şekilde planlanmasına katkı
sağlayabilir.
118
6.SONUÇLAR
1- Pulmoner
hipertansiyonu
ortalamasının,
pulmoner
olan
skleroderma
hipertansiyonu
hastalarının
olmayan
yaş
skleroderma
hastalarına göre daha yüksek olduğu bulunmuştur.
2- Skleroderma hastalık süresinin pulmoner hipertansiyon gelişimi
açısından
risk
faktörü
olduğu
bilinmesine
karşın
pulmoner
hipertansiyonu olan ve olmayan skleroderma hastaları arasında
hastalık süreleri açısından herhangi bir farklılık bulunmamıştır.
3- Pulmoner hipertansiyonu olan skleroderma hastalarında skleroderma
hastalık tanı yaşının, pulmoner hipertansiyonu olmayan skleroderma
hastalarına göre daha yüksek olduğu bulunmuştur.
4- Pulmoner hipertansiyonu olan ve olmayan skleroderma hastalarında
sklerodermanın limitli veya diffüz formunun görülme oranı açısından
herhangi bir farklılık tespit edilmemiştir.
5- Pulmoner
hipertansiyonu
olan
sklerodermalı
hastalarda
BNP
düzeylerinin anlamlı şekilde daha yüksek olduğu saptanmıştır.
6- Pulmoner hipertansiyonu olan ve olmayan skleroderma hastaları;
ANA, anti-Scl 70 ve anti sentromer antikor pozitiflikleri açısından
karşılaştırıldığında iki grup arasında herhangi bir farklılık tespit
edilmemiştir.
7- Pulmoner hipertansiyonu olan skleroderma hastalarında sağ ventrikül
çaplarının, sağ atriyum ve sağ ventrikül alanının daha geniş, TAPSE
değerinin daha düşük olduğu saptanmıştır.
8- Pulmoner hipertansiyonu olan skleroderma hastalarında sağ ventrikül
serbest duvarının apikal kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik
strain değeri, anlamlı şekilde daha düşük bulunmuştur.
9- Pulmoner hipertansiyonu olan ve olmayan sklerodermalı hastalarda,
sağ ventrikül serbest duvarının basal ve mid kısmında ölçülen pik
longitudinal sistolik strain değerlerinde her iki grup arasında herhangi
bir farklılık saptanmamıştır.
119
10- Pulmoner hipertansiyonu olan skleroderma hastalarında kronik sağ
ventrikül basınç yükünün, sağ ventrikül longitudinal sistolik strain
değerlerinde bozulmaya yol açacak şekilde sağ ventrikül sistolik
fonksiyonlarını etkilediği gösterilmiştir.
11- Pulmoner hipertansiyonu olan ve olmayan sklerodermalı hastalarda
sağ ventrikül serbest duvarının bazal, mid ve apikal kısmında ölçülen
pik longitudinal sistolik strain değerlerinin takipte her iki grupta da
azaldığı tespit edilmiştir fakat strain değerlerindeki azalmanın, sadece
pulmoner
hipertansiyonu
olmayan
sklerodermalı
hastalarda
istatistiksel açıdan anlamlı olduğu bulunmuştur.
12- Skleroderma hastalarında sağ kalp kateterizasyonunda ölçülen
ortalama pulmoner arter basıncı ile, sağ ventrikül lateral duvarının
apikalinden, mid kısmından, bazalinden ölçülen pik longitudinal
sistolik strain değerleri arasında yüksek düzeyde pozitif korelasyon
saptanmıştır.
13- Transtorasik ekokardiyografi ile ölçülen sistolik pulmoner arter
basıncındaki artış, sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden ve mid
kısmından ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerlerini azaltan
bağımsız öngördürücü iken; lateral triküspit anülüsten ölçülen sağ
ventrikül pik sistolik miyokardiyal velositesindeki azalma (RV sꞌ), sağ
ventrikül lateral duvarının bazalinden ölçülen pik longitudinal sistolik
strain değerini azaltan bağımsız öngördürücü olduğu saptanmıştır.
14- İki boyutlu nokta takip yöntemiyle yapılan strain analizi, skleroderma
hastalarında sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde ve
takibinde,
diğer
ekokardiyografik
parametrelere
ek
olarak,
kullanılabilecek yararlı bir yöntemdir.
15- Sağ atriyum alanı, triküspit yetmezliği ve sağ ventrikül lateral
duvarının apikalinden ölçülen pik longitudinal sistolik strain değerinin,
skleroderma hastalarında sağ kalp kateterizasyonunda ölçülen
ortalama
pulmoner
arter
basıncı
öngördürücüleri olduğu tespit edilmiştir.
yüksekliğinin
bağımsız
120
16- Sağ atriyum alanı ve triküspit yetmezliği ciddiyetinin, skleroderma
hastalarında pulmoner hipertansiyon varlığı riskini artıran bağımsız
öngördürücüler olduğu bulunmuştur.
17- Sağ ventrikül lateral duvarının apikalinden ve bazalinden ölçülen pik
longitudinal
sistolik
strain
değerlerinin,
triküspit
yetmezliğinin,
transtorasik ekokardiyografi ile ölçülen sistolik pulmoner arter
basıncının,
sağ
atriyum
ve
ventrikül
alanlarının
pulmoner
hipertansiyon tanısında çeşitli kestirim değerleri ile anlamlı bir tanısal
ayırımcılığa sahip olduğu bulunmuştur. Bu parametrelerin eğri altında
kalan alanları incelendiğinde; triküspit yetmezliğinin, transtorasik
ekokardiyografi ile ölçülen sistolik pulmoner arter basıncının ve sağ
atriyum alanının pulmoner hipertansiyon tanısında sağ ventrikül alanı
ve sağ ventrikül lateral duvarından ölçülen ortalama pik longitudinal
sistolik strain düzeylerinden daha güçlü bir tanısal ayırımcılığa sahip
olduğu saptanmıştır.
18- Tüm skleroderma hastalarında, kontrol grubuna göre, sol ventrikülün
septal, lateral, anteriyor ve inferiyor duvarının bazal, mid ve apikal
kısmında ölçülen pik longitudinal sistolik strain ve apikal iki boşluk ve
dört boşlukta hesaplanan global pik longitudinal sistolik strain
değerlerinde azalma olduğu tespit edilmiştir.
19- Tüm skleroderma hastalarında, kontrol grubuna göre parasternal
kısa eksende hesaplanan sol ventrikülün septal, lateral, anteriyor ve
inferiyor duvarının mid kısmındaki pik sirkumferensiyal ve radiyal
sistolik strain değerlerinde azalma olduğu belirlenmiş ve parasternal
kısa eksende sol ventrikül septal duvarının mid kısmında hesaplanan
pik sirkumferensiyal sistolik strain değeri dışında, sol ventrikülün diğer
tüm segmentlerinde hesaplanan strain değerlerindeki azalmanın
istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır.
20- Skleroderma
hastalarında
takipte
parasternal
kısa
eksende
hesaplanan sol ventrikülün septal, lateral, anteriyor ve inferiyor
duvarının mid kısmındaki pik radiyal sistolik strain değerlerinde
azalma olduğu tespit edilmiştir.
121
21- Skleroderma hastalarında takipte apikal iki boşluk ve dört boşlukta
hesaplanan global pik longitudinal sistolik strain değerlerinde azalma
tespit edilmiş fakat bu azalma istatistiksel anlamlılığa ulaşamamıştır.
22- İki boyutlu nokta takip yöntemiyle yapılan strain analizi ile,
skleroderma hastalarında erken dönemdeki sol ventrikül sistolik
fonksiyon anormalliklerinin ve sol ventrikül sistolik fonksiyonlarında
meydana
gelen
değişimlerin
saptanmasının
mümkün
olduğu
gösterilmiştir. Bu nedenle sklerodermalı hastalarda subklinik kardiyak
tutulumun tespit edilmesi açısından, iki boyutlu nokta takip yöntemiyle
strain analizi yapılarak sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi
yararlı olabilir.
23- İki
boyutlu
nokta
takip
yöntemiyle
yapılan
strain
analizi,
konvansiyonel ekokardiyografinin yanında, skleroderma hastalarının
rutin değerlendirilmesinde ve takibinde kullanılabilecek yararlı bir
yöntemdir.
122
7. KAYNAKLAR
1.
Yaqub A, Chung L. Epidemiology and risk factors for pulmonary
hypertension in systemic sclerosis. Current rheumatology reports. Jan
2013;15(1):302.
2.
Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of death in systemic
sclerosis, 1972-2002. Annals of the rheumatic diseases.
Jul
2007;66(7):940-944.
3.
Sweiss NJ, Hushaw L, Thenappan T, et al. Diagnosis and
management of pulmonary hypertension in systemic sclerosis. Current
rheumatology reports. Feb 2010;12(1):8-18.
4.
Champion HC. The heart in scleroderma. Rheumatic diseases clinics
of North America. Feb 2008;34(1):181-190; viii.
5.
Chung L, Liu J, Parsons L, et al. Characterization of connective tissue
disease-associated pulmonary arterial hypertension from REVEAL:
identifying systemic sclerosis as a unique phenotype. Chest. Dec
2010;138(6):1383-1394.
6.
Humbert M, Yaici A, de Groote P, et al. Screening for pulmonary
arterial hypertension in patients with systemic sclerosis: clinical
characteristics at diagnosis and long-term survival. Arthritis and
rheumatism. Nov 2011;63(11):3522-3530.
7.
Shahane
A.
Pulmonary
hypertension
in
rheumatic
diseases:
epidemiology and pathogenesis. Rheumatology international. Jul
2013;33(7):1655-1667.
8.
Follansbee WP, Curtiss EI, Medsger TA, Jr., et al. Physiologic
abnormalities of cardiac function in progressive systemic sclerosis with
diffuse scleroderma. The New England journal of medicine. Jan 19
1984;310(3):142-148.
9.
Candell-Riera J, Armadans-Gil L, Simeon CP, et al. Comprehensive
noninvasive assessment of cardiac involvement in limited systemic
sclerosis. Arthritis and rheumatism. Jul 1996;39(7):1138-1145.
123
10.
Meune C, Vignaux O, Kahan A, Allanore Y. Heart involvement in
systemic sclerosis: evolving concept and diagnostic methodologies.
Archives of cardiovascular diseases. Jan 2010;103(1):46-52.
11.
Deswal A, Follansbee WP. Cardiac involvement in scleroderma.
Rheumatic diseases clinics of North America. Nov 1996;22(4):841860.
12.
Steen VD, Medsger TA, Jr. Severe organ involvement in systemic
sclerosis with diffuse scleroderma. Arthritis and rheumatism. Nov
2000;43(11):2437-2444.
13.
Tyndall AJ, Bannert B, Vonk M, et al. Causes and risk factors for
death in systemic sclerosis: a study from the EULAR Scleroderma
Trials and Research (EUSTAR) database. Annals of the rheumatic
diseases. Oct 2010;69(10):1809-1815.
14.
Bhattacharyya S, Wei J, Varga J. Understanding fibrosis in systemic
sclerosis: shifting paradigms, emerging opportunities. Nature reviews.
Rheumatology. Jan 2012;8(1):42-54.
15.
Chifflot H, Fautrel B, Sordet C, Chatelus E, Sibilia J. Incidence and
prevalence of systemic sclerosis: a systematic literature review.
Seminars in arthritis and rheumatism. Feb 2008;37(4):223-235.
16.
Ranque B, Mouthon L. Geoepidemiology of systemic sclerosis.
Autoimmunity reviews. Mar 2010;9(5):A311-318.
17.
Nikpour M, Stevens WM, Herrick AL, Proudman SM. Epidemiology of
systemic sclerosis. Best practice & research. Clinical rheumatology.
Dec 2010;24(6):857-869.
18.
Abraham DJ, Krieg T, Distler J, Distler O. Overview of pathogenesis of
systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford, England). Jun 2009;48
Suppl 3:iii3-7.
19.
Gabrielli A, Avvedimento EV, Krieg T. Scleroderma. The New England
journal of medicine. May 7 2009;360(19):1989-2003.
20.
Harrison NK, Myers AR, Corrin B, et al. Structural features of
interstitial lung disease in systemic sclerosis. The American review of
respiratory disease. Sep 1991;144(3 Pt 1):706-713.
124
21.
Cipriani P, Guiducci S, Miniati I, et al. Impairment of endothelial cell
differentiation from bone marrow-derived mesenchymal stem cells:
new insight into the pathogenesis of systemic sclerosis. Arthritis and
rheumatism. Jun 2007;56(6):1994-2004.
22.
Rabquer BJ, Koch AE. Angiogenesis and vasculopathy in systemic
sclerosis: evolving concepts. Current rheumatology reports. Feb
2012;14(1):56-63.
23.
White B. Immunopathogenesis of systemic sclerosis. Rheumatic
diseases clinics of North America. Nov 1996;22(4):695-708.
24.
Postlethwaite AE. Role of T cells and cytokines in effecting fibrosis.
International reviews of immunology. 1995;12(2-4):247-258.
25.
van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification
criteria
for
systemic
sclerosis:
an
American
College
of
Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative
initiative. Arthritis and rheumatism. Nov 2013;65(11):2737-2747.
26.
Black CM. Scleroderma--clinical aspects. Journal of internal medicine.
Aug 1993;234(2):115-118.
27.
Krieg T, Takehara K. Skin disease: a cardinal feature of systemic
sclerosis. Rheumatology (Oxford, England). Jun 2009;48 Suppl 3:iii1418.
28.
Steen VD, Medsger TA, Jr. Improvement in skin thickening in systemic
sclerosis associated with improved survival. Arthritis and rheumatism.
Dec 2001;44(12):2828-2835.
29.
Domsic RT, Rodriguez-Reyna T, Lucas M, Fertig N, Medsger TA, Jr.
Skin thickness progression rate: a predictor of mortality and early
internal organ involvement in diffuse scleroderma. Annals of the
rheumatic diseases. Jan 2011;70(1):104-109.
30.
Kahaleh MB. Vascular involvement in systemic sclerosis (SSc).
Clinical and experimental rheumatology. Jan-Feb 2004;22(3 Suppl
33):S19-23.
125
31.
Gyger G, Baron M. Gastrointestinal manifestations of scleroderma:
recent progress in evaluation, pathogenesis, and management.
Current rheumatology reports. Feb 2012;14(1):22-29.
32.
Forbes A, Marie I. Gastrointestinal complications: the most frequent
internal complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford,
England). Jun 2009;48 Suppl 3:iii36-39.
33.
Medsger TA, Jr., Masi AT, Rodnan GP, Benedek TG, Robinson H.
Survival with systemic sclerosis (scleroderma). A life-table analysis of
clinical and demographic factors in 309 patients. Annals of internal
medicine. Sep 1971;75(3):369-376.
34.
Livi R, Teghini L, Pignone A, Generini S, Matucci-Cerinic M, Cagnoni
M. Renal functional reserve is impaired in patients with systemic
sclerosis without clinical signs of kidney involvement. Annals of the
rheumatic diseases. Aug 2002;61(8):682-686.
35.
Traub YM, Shapiro AP, Rodnan GP, et al. Hypertension and renal
failure (scleroderma renal crisis) in progressive systemic sclerosis.
Review of a 25-year experience with 68 cases. Medicine. Nov
1983;62(6):335-352.
36.
Teixeira L, Mouthon L, Mahr A, et al. Mortality and risk factors of
scleroderma renal crisis: a French retrospective study of 50 patients.
Annals of the rheumatic diseases. Jan 2008;67(1):110-116.
37.
Denton CP, Lapadula G, Mouthon L, Muller-Ladner U. Renal
complications and scleroderma renal crisis. Rheumatology (Oxford,
England). Jun 2009;48 Suppl 3:iii32-35.
38.
Ferri C, Valentini G, Cozzi F, et al. Systemic sclerosis: demographic,
clinical, and serologic features and survival in 1,012 Italian patients.
Medicine. Mar 2002;81(2):139-153.
39.
Bogoch ER, Gross DK. Surgery of the hand in patients with systemic
sclerosis: outcomes and considerations. The Journal of rheumatology.
Apr 2005;32(4):642-648.
126
40.
Steen V, Denton CP, Pope JE, Matucci-Cerinic M. Digital ulcers: overt
vascular disease in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford,
England). Jun 2009;48 Suppl 3:iii19-24.
41.
Clements PJ, Allanore Y, Khanna D, Singh M, Furst DE. Arthritis in
systemic sclerosis: systematic review of the literature and suggestions
for the performance of future clinical trials in systemic sclerosis
arthritis. Seminars in arthritis and rheumatism. Jun 2012;41(6):801814.
42.
Avouac J, Walker U, Tyndall A, et al. Characteristics of joint
involvement and relationships with systemic inflammation in systemic
sclerosis: results from the EULAR Scleroderma Trial and Research
Group (EUSTAR) database. The Journal of rheumatology. Jul
2010;37(7):1488-1501.
43.
De Santis M, Bosello S, La Torre G, et al. Functional, radiological and
biological markers of alveolitis and infections of the lower respiratory
tract in patients with systemic sclerosis. Respiratory research.
2005;6:96.
44.
Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S, et al. Interstitial lung disease in
systemic sclerosis: a simple staging system. American journal of
respiratory and critical care medicine. Jun 1 2008;177(11):1248-1254.
45.
Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis
and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society
(ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung
Transplantation
(ISHLT).
European
heart
journal.
Oct
2009;30(20):2493-2537.
46.
Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for
the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint
Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary
Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for
127
European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International
Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). The European
respiratory journal. Oct 2015;46(4):903-975.
47.
de Groote P, Gressin V, Hachulla E, et al. Evaluation of cardiac
abnormalities by Doppler echocardiography in a large nationwide
multicentric cohort of patients with systemic sclerosis. Annals of the
rheumatic diseases. Jan 2008;67(1):31-36.
48.
Launay D, Mouthon L, Hachulla E, et al. Prevalence and
characteristics of moderate to severe pulmonary hypertension in
systemic sclerosis with and without interstitial lung disease. The
Journal of rheumatology. May 2007;34(5):1005-1011.
49.
Fox BD, Shimony A, Langleben D, et al. High prevalence of occult left
heart disease in scleroderma-pulmonary hypertension. The European
respiratory journal. Oct 2013;42(4):1083-1091.
50.
Miller L, Chartrand S, Koenig M, et al. Left heart disease: a frequent
cause of early pulmonary hypertension in systemic sclerosis,
unrelated to elevated NT-proBNP levels or overt cardiac fibrosis but
associated with increased levels of MR-proANP and MR-proADM:
retrospective analysis of a French Canadian cohort. Scandinavian
journal of rheumatology. 2014;43(4):314-323.
51.
Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, et al. Early detection of pulmonary
arterial hypertension in systemic sclerosis: a French nationwide
prospective
multicenter
study.
Arthritis
and
rheumatism.
Dec
2005;52(12):3792-3800.
52.
Mukerjee D, St George D, Coleiro B, et al. Prevalence and outcome in
systemic sclerosis associated pulmonary arterial hypertension:
application of a registry approach. Annals of the rheumatic diseases.
Nov 2003;62(11):1088-1093.
53.
Cox SR, Walker JG, Coleman M, et al. Isolated pulmonary
hypertension
in
2005;35(1):28-33.
scleroderma.
Internal
medicine
journal.
Jan
128
54.
Hunzelmann N, Genth E, Krieg T, et al. The registry of the German
Network for Systemic Scleroderma: frequency of disease subsets and
patterns of organ involvement. Rheumatology (Oxford, England). Aug
2008;47(8):1185-1192.
55.
Hachulla E, Launay D, Mouthon L, et al. Is pulmonary arterial
hypertension really a late complication of systemic sclerosis? Chest.
Nov 2009;136(5):1211-1219.
56.
Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Survival in patients with
idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial
hypertension in the modern management era. Circulation. Jul 13
2010;122(2):156-163.
57.
Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. Pulmonary arterial
pressure during rest and exercise in healthy subjects: a systematic
review. The European respiratory journal. Oct 2009;34(4):888-894.
58.
Hoeper MM. The new definition of pulmonary hypertension. The
European respiratory journal. Oct 2009;34(4):790-791.
59.
Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, et al. Definitions and diagnosis
of pulmonary hypertension. Journal of the American College of
Cardiology. Dec 24 2013;62(25 Suppl):D42-50.
60.
Valerio CJ, Schreiber BE, Handler CE, Denton CP, Coghlan JG.
Borderline mean pulmonary artery pressure in patients with systemic
sclerosis: transpulmonary gradient predicts risk of developing
pulmonary
hypertension.
Arthritis
and
rheumatism.
Apr
2013;65(4):1074-1084.
61.
Condliffe R, Kiely DG, Peacock AJ, et al. Connective tissue diseaseassociated pulmonary arterial hypertension in the modern treatment
era. American journal of respiratory and critical care medicine. Jan 15
2009;179(2):151-157.
62.
Chung L, Farber HW, Benza R, et al. Unique predictors of mortality in
patients with pulmonary arterial hypertension associated with systemic
sclerosis in the REVEAL registry. Chest. Dec 2014;146(6):1494-1504.
129
63.
McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009
expert consensus document on pulmonary hypertension a report of
the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert
Consensus
Documents
and
the
American
Heart
Association
developed in collaboration with the American College of Chest
Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary
Hypertension Association. Journal of the American College of
Cardiology. Apr 28 2009;53(17):1573-1619.
64.
Schwaiger JP, Khanna D, Gerry Coghlan J. Screening patients with
scleroderma for pulmonary arterial hypertension and implications for
other at-risk populations. European respiratory review : an official
journal of the European Respiratory Society. Dec 2013;22(130):515525.
65.
Khanna D, Gladue H, Channick R, et al. Recommendations for
screening and detection of connective tissue disease-associated
pulmonary arterial hypertension. Arthritis and rheumatism. Dec
2013;65(12):3194-3201.
66.
Coghlan JG, Denton CP, Grunig E, et al. Evidence-based detection of
pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT
study. Annals of the rheumatic diseases. Jul 2014;73(7):1340-1349.
67.
Mukerjee D, St George D, Knight C, et al. Echocardiography and
pulmonary function as screening tests for pulmonary arterial
hypertension in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford, England).
Apr 2004;43(4):461-466.
68.
Thakkar V, Stevens WM, Moore OA, Nikpour M. Performance of
screening algorithms in systemic sclerosis-related pulmonary arterial
hypertension: a systematic review. Internal medicine journal. Jul
2013;43(7):751-760.
69.
Di Cesare E, Battisti S, Di Sibio A, et al. Early assessment of subclinical cardiac involvement in systemic sclerosis (SSc) using delayed
enhancement cardiac magnetic resonance (CE-MRI). European
journal of radiology. Jun 2013;82(6):e268-273.
130
70.
Ioannidis JP, Vlachoyiannopoulos PG, Haidich AB, et al. Mortality in
systemic sclerosis: an international meta-analysis of individual patient
data. The American journal of medicine. Jan 2005;118(1):2-10.
71.
Kahan A, Allanore Y. Primary myocardial involvement in systemic
sclerosis. Rheumatology (Oxford, England). Oct 2006;45 Suppl 4:iv1417.
72.
Boueiz A, Mathai SC, Hummers LK, Hassoun PM. Cardiac
complications of systemic sclerosis: recent progress in diagnosis.
Current opinion in rheumatology. Nov 2010;22(6):696-703.
73.
Lambova S. Cardiac manifestations in systemic sclerosis. World
journal of cardiology. Sep 26 2014;6(9):993-1005.
74.
Follansbee
WP,
Miller
TR,
Curtiss
EI,
et
al.
A
controlled
clinicopathologic study of myocardial fibrosis in systemic sclerosis
(scleroderma). The Journal of rheumatology. May 1990;17(5):656-662.
75.
Vlachoyiannopoulos PG, Dafni UG, Pakas I, Spyropoulou-Vlachou M,
Stavropoulos-Giokas C, Moutsopoulos HM. Systemic scleroderma in
Greece: low mortality and strong linkage with HLA-DRB1*1104 allele.
Annals of the rheumatic diseases. May 2000;59(5):359-367.
76.
Allanore Y, Meune C, Vonk MC, et al. Prevalence and factors
associated with left ventricular dysfunction in the EULAR Scleroderma
Trial and Research group (EUSTAR) database of patients with
systemic
sclerosis.
Annals
of
the
rheumatic
diseases.
Jan
2010;69(1):218-221.
77.
Bulkley BH, Ridolfi RL, Salyer WR, Hutchins GM. Myocardial lesions
of progressive systemic sclerosis. A cause of cardiac dysfunction.
Circulation. Mar 1976;53(3):483-490.
78.
Nussinovitch U, Shoenfeld Y. Atherosclerosis and macrovascular
involvement in systemic sclerosis: myth or reality. Autoimmunity
reviews. Mar 2011;10(5):259-266.
79.
Kahan A, Devaux JY, Amor B, et al. Nifedipine and thallium-201
myocardial perfusion in progressive systemic sclerosis. The New
England journal of medicine. May 29 1986;314(22):1397-1402.
131
80.
Vignaux O, Allanore Y, Meune C, et al. Evaluation of the effect of
nifedipine upon myocardial perfusion and contractility using cardiac
magnetic resonance imaging and tissue Doppler echocardiography in
systemic
sclerosis.
Annals
of
the
rheumatic
diseases.
Sep
2005;64(9):1268-1273.
81.
Gustafsson R, Mannting F, Kazzam E, Waldenstrom A, Hallgren R.
Cold-induced reversible myocardial ischaemia in systemic sclerosis.
Lancet (London, England). Aug 26 1989;2(8661):475-479.
82.
Meune C, Allanore Y, Pascal O, et al. Myocardial contractility is early
affected in systemic sclerosis: a tissue Doppler echocardiography
study. European journal of echocardiography : the journal of the
Working Group on Echocardiography of the European Society of
Cardiology. Oct 2005;6(5):351-357.
83.
Mele D, Censi S, La Corte R, et al. Abnormalities of left ventricular
function in asymptomatic patients with systemic sclerosis using
Doppler measures of myocardial strain. Journal of the American
Society of Echocardiography : official publication of the American
Society of Echocardiography. Nov 2008;21(11):1257-1264.
84.
Kepez A, Akdogan A, Sade LE, et al. Detection of subclinical cardiac
involvement in systemic sclerosis by echocardiographic strain
imaging. Echocardiography (Mount Kisco, N.Y.). Feb 2008;25(2):191197.
85.
Meier FM, Frommer KW, Dinser R, et al. Update on the profile of the
EUSTAR cohort: an analysis of the EULAR Scleroderma Trials and
Research group database. Annals of the rheumatic diseases. Aug
2012;71(8):1355-1360.
86.
Papagoras C, Achenbach K, Tsifetaki N, Tsiouris S, Fotopoulos A,
Drosos AA. Heart involvement in systemic sclerosis: a combined
echocardiographic and scintigraphic study. Clinical rheumatology. Aug
2014;33(8):1105-1111.
132
87.
Gowda RM, Khan IA, Sacchi TJ, Vasavada BC. Scleroderma
pericardial disease presented with a large pericardial effusion--a case
report. Angiology. Jan 2001;52(1):59-62.
88.
Clements PJ, Furst DE, Cabeen W, Tashkin D, Paulus HE, Roberts N.
The relationship arrhythmias and conduction disturbances to other
manifestations of cardiopulmonary disease in progressive systemic
sclerosis (PSS). The American journal of medicine. Jul 1981;71(1):3846.
89.
Follansbee WP, Curtiss EI, Rahko PS, et al. The electrocardiogram in
systemic sclerosis (scleroderma). Study of 102 consecutive cases with
functional correlations and review of the literature. The American
journal of medicine. Aug 1985;79(2):183-192.
90.
Roberts NK, Cabeen WR, Jr., Moss J, Clements PJ, Furst DE. The
prevalence of conduction defects and cardiac arrhythmias in
progressive systemic sclerosis. Annals of internal medicine. Jan
1981;94(1):38-40.
91.
Gargiulo P, Marsico F, Parente A, et al. Ischemic heart disease in
systemic inflammatory diseases. An appraisal. International journal of
cardiology. Jan 1 2014;170(3):286-290.
92.
Akram MR, Handler CE, Williams M, et al. Angiographically proven
coronary artery disease in scleroderma. Rheumatology (Oxford,
England). Nov 2006;45(11):1395-1398.
93.
Khurma V, Meyer C, Park GS, et al. A pilot study of subclinical
coronary atherosclerosis in systemic sclerosis: coronary artery
calcification in cases and controls. Arthritis and rheumatism. Apr 15
2008;59(4):591-597.
94.
Belch JJ, McSwiggan S, Lau C. Macrovascular disease in systemic
sclerosis: the tip of an iceberg? Rheumatology (Oxford, England). Oct
2008;47 Suppl 5:v16-17.
95.
Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for Cardiac
Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update
from the American Society of Echocardiography and the European
133
Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2015;16(3):233-271.
96.
Ozben B, Basaran Y. [Echocardiography and other imaging modalities
in pulmonary arterial hypertension]. Anadolu kardiyoloji dergisi : AKD
= the Anatolian journal of cardiology. Aug 2010;10 Suppl 1:27-35.
97.
Barnard D, Alpert JS. Right ventricular function in health and disease.
Current problems in cardiology. Jul 1987;12(7):417-449.
98.
Helbing WA, Bosch HG, Maliepaard C, et al. Comparison of
echocardiographic methods with magnetic resonance imaging for
assessment of right ventricular function in children. The American
journal of cardiology. Sep 15 1995;76(8):589-594.
99.
Maddahi J, Berman DS, Matsuoka DT, et al. A new technique for
assessing right ventricular ejection fraction using rapid multiple-gated
equilibrium cardiac blood pool scintigraphy. Description, validation and
findings in chronic coronary artery disease. Circulation. Sep
1979;60(3):581-589.
100.
Anavekar NS, Gerson D, Skali H, Kwong RY, Yucel EK, Solomon SD.
Two-dimensional
assessment
of
right
ventricular function:
an
echocardiographic-MRI correlative study. Echocardiography (Mount
Kisco, N.Y.). May 2007;24(5):452-456.
101.
Miller D, Farah MG, Liner A, Fox K, Schluchter M, Hoit BD. The
relation between quantitative right ventricular ejection fraction and
indices of tricuspid annular motion and myocardial performance.
Journal of the American Society of Echocardiography : official
publication of the American Society of Echocardiography. May
2004;17(5):443-447.
102.
Isaaz K, Thompson A, Ethevenot G, Cloez JL, Brembilla B, Pernot C.
Doppler echocardiographic measurement of low velocity motion of the
left ventricular posterior wall. The American journal of cardiology. Jul 1
1989;64(1):66-75.
103.
Pellerin D, Sharma R, Elliott P, Veyrat C. Tissue Doppler, strain, and
strain rate echocardiography for the assessment of left and right
134
systolic ventricular function. Heart (British Cardiac Society). Nov
2003;89 Suppl 3:iii9-17.
104.
Oki T, Tabata T, Mishiro Y, et al. Pulsed tissue Doppler imaging of left
ventricular systolic and diastolic wall motion velocities to evaluate
differences between long and short axes in healthy subjects. Journal
of the American Society of Echocardiography : official publication of
the American Society of Echocardiography. May 1999;12(5):308-313.
105.
Voigt JU, Pedrizzetti G, Lysyansky P, et al. Definitions for a common
standard for 2D speckle tracking echocardiography: consensus
document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize
deformation imaging. European heart journal cardiovascular Imaging.
Jan 2015;16(1):1-11.
106.
Leitman M, Lysyansky P, Sidenko S, et al. Two-dimensional strain-a
novel
software
for
real-time
quantitative
echocardiographic
assessment of myocardial function. Journal of the American Society of
Echocardiography : official publication of the American Society of
Echocardiography. Oct 2004;17(10):1021-1029.
107.
Marwick
TH.
Measurement
of
strain
and
strain
rate
by
echocardiography: ready for prime time? Journal of the American
College of Cardiology. Apr 4 2006;47(7):1313-1327.
108.
Abraham TP, Dimaano VL, Liang HY. Role of tissue Doppler and
strain echocardiography in current clinical practice. Circulation. Nov 27
2007;116(22):2597-2609.
109.
Artis NJ, Oxborough DL, Williams G, Pepper CB, Tan LB. Twodimensional strain imaging: a new echocardiographic advance with
research and clinical applications. International journal of cardiology.
Jan 24 2008;123(3):240-248.
110.
Suffoletto MS, Dohi K, Cannesson M, Saba S, Gorcsan J, 3rd. Novel
speckle-tracking
radial
strain
from
routine
black-and-white
echocardiographic images to quantify dyssynchrony and predict
response to cardiac resynchronization therapy. Circulation. Feb 21
2006;113(7):960-968.
135
111.
Gorcsan J, 3rd, Tanaka H. Echocardiographic assessment of
myocardial strain. Journal of the American College of Cardiology. Sep
27 2011;58(14):1401-1413.
112.
Dandel M, Hetzer R. Echocardiographic strain and strain rate imaging
—
Clinical
applications.
International
journal
of
cardiology.
2009;132(1):11-24.
113.
Urheim S, Edvardsen T, Torp H, Angelsen B, Smiseth OA. Myocardial
strain by Doppler echocardiography. Validation of a new method to
quantify
regional
myocardial
function.
Circulation.
Sep
5
2000;102(10):1158-1164.
114.
Edvardsen T, Gerber BL, Garot J, Bluemke DA, Lima JA, Smiseth OA.
Quantitative assessment of intrinsic regional myocardial deformation
by Doppler strain rate echocardiography in humans: validation against
three-dimensional tagged magnetic resonance imaging. Circulation.
Jul 2 2002;106(1):50-56.
115.
Perk G, Tunick PA, Kronzon I. Non-Doppler two-dimensional strain
imaging by echocardiography--from technical considerations to clinical
applications. Journal of the American Society of Echocardiography :
official publication of the American Society of Echocardiography. Mar
2007;20(3):234-243.
116.
Ingul CB, Torp H, Aase SA, Berg S, Stoylen A, Slordahl SA.
Automated analysis of strain rate and strain: feasibility and clinical
implications. Journal of the American Society of Echocardiography :
official publication of the American Society of Echocardiography. May
2005;18(5):411-418.
117.
Sutherland GR, Di Salvo G, Claus P, D'Hooge J, Bijnens B. Strain and
strain rate imaging: a new clinical approach to quantifying regional
myocardial
function.
Journal
of
the
American
Society
of
Echocardiography : official publication of the American Society of
Echocardiography. Jul 2004;17(7):788-802.
136
118.
Chandra S, Skali H, Blankstein R. Novel techniques for assessment of
left
ventricular
systolic
function.
Heart
failure
reviews.
Jul
2011;16(4):327-337.
119.
Feigenbaum H, Mastouri R, Sawada S. A Practical Approach to Using
Strain Echocardiography to Evaluate the Left Ventricle. Circulation
Journal. 2012;76(7):1550-1555.
120.
D'Andrea A, Stisi S, Caso P, et al. Associations between left
ventricular myocardial involvement and endothelial dysfunction in
systemic sclerosis: noninvasive assessment in asymptomatic patients.
Echocardiography (Mount Kisco, N.Y.). Jul 2007;24(6):587-597.
121.
Galderisi M, de Simone G, Innelli P, et al. Impaired inotropic response
in type 2 diabetes mellitus: a strain rate imaging study. American
journal of hypertension. May 2007;20(5):548-555.
122.
Bellavia D, Abraham TP, Pellikka PA, et al. Detection of left ventricular
systolic
dysfunction
echocardiography.
in
cardiac
Journal
amyloidosis
of
the
with
American
strain
Society
rate
of
Echocardiography : official publication of the American Society of
Echocardiography. Oct 2007;20(10):1194-1202.
123.
Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, et al. Current and Evolving
Echocardiographic Techniques for the Quantitative Evaluation of
Cardiac Mechanics: ASE/EAE Consensus Statement on Methodology
and
Indications
Echocardiography.
Endorsed
European
by
the
Journal
Japanese
of
Society
of
Echocardiography.
2011;12(3):167-205.
124.
Puwanant S, Park M, Popovic ZB, et al. Ventricular geometry, strain,
and rotational mechanics in pulmonary hypertension. Circulation. Jan
19 2010;121(2):259-266.
125.
Simon MA, Rajagopalan N, Mathier MA, Shroff SG, Pinsky MR,
Lopez-Candales A. Tissue Doppler imaging of right ventricular
decompensation in pulmonary hypertension. Congestive heart failure
(Greenwich, Conn.). Nov-Dec 2009;15(6):271-276.
137
126.
Rajagopalan N, Simon MA, Mathier MA, Lopez-Candales A.
Identifying right ventricular dysfunction with tissue Doppler imaging in
pulmonary hypertension. International journal of cardiology. Aug 29
2008;128(3):359-363.
127.
Utsunomiya H, Nakatani S, Okada T, et al. A simple method to predict
impaired right ventricular performance and disease severity in chronic
pulmonary hypertension using strain rate imaging. International journal
of cardiology. Feb 17 2011;147(1):88-94.
128.
Borges AC, Knebel F, Eddicks S, et al. Right ventricular function
assessed
by
two-dimensional
strain
and
tissue
Doppler
echocardiography in patients with pulmonary arterial hypertension and
effect of vasodilator therapy. The American journal of cardiology. Aug
15 2006;98(4):530-534.
129.
Matias C, Isla LP, Vasconcelos M, et al. Speckle-tracking-derived
strain and strain-rate analysis: a technique for the evaluation of early
alterations in right ventricle systolic function in patients with systemic
sclerosis
and
normal
pulmonary
artery
pressure.
Journal
of
cardiovascular medicine (Hagerstown, Md.). Feb 2009;10(2):129-134.
130.
de Azevedo AB, Sampaio-Barros PD, Torres RM, Moreira C.
Prevalence of pulmonary hypertension in systemic sclerosis. Clinical
and experimental rheumatology. Jul-Aug 2005;23(4):447-454.
131.
Kumar U, Ramteke R, Yadav R, Ramam M, Handa R, Kumar A.
Prevalence and predictors of pulmonary artery hypertension in
systemic sclerosis. The Journal of the Association of Physicians of
India. Jun 2008;56:413-417.
132.
Demir N, Sahin A, Kucuksahin O, et al. Pulmonary arterial
hypertension and systemic sclerosis relation: a single centre
experience. Heart, lung & circulation. Jul 2014;23(7):667-673.
133.
Hsu VM, Chung L, Hummers LK, et al. Development of pulmonary
hypertension in a high-risk population with systemic sclerosis in the
Pulmonary Hypertension Assessment and Recognition of Outcomes in
138
Scleroderma (PHAROS) cohort study. Seminars in arthritis and
rheumatism. Aug 2014;44(1):55-62.
134.
Avouac J, Airo P, Meune C, et al. Prevalence of pulmonary
hypertension in systemic sclerosis in European Caucasians and
metaanalysis of 5 studies. The Journal of rheumatology. Nov
2010;37(11):2290-2298.
135.
Schachna L, Wigley FM, Chang B, White B, Wise RA, Gelber AC. Age
and risk of pulmonary arterial hypertension in scleroderma. Chest. Dec
2003;124(6):2098-2104.
136.
Mathai SC, Bueso M, Hummers LK, et al. Disproportionate elevation
of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in scleroderma-related
pulmonary hypertension. The European respiratory journal. Jan
2010;35(1):95-104.
137.
Williams MH, Handler CE, Akram R, et al. Role of N-terminal brain
natriuretic peptide (N-TproBNP) in scleroderma-associated pulmonary
arterial hypertension. European heart journal. Jun 2006;27(12):14851494.
138.
Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Seminars in arthritis
and rheumatism. Aug 2005;35(1):35-42.
139.
Steen V, Medsger TA, Jr. Predictors of isolated pulmonary
hypertension in patients with systemic sclerosis and limited cutaneous
involvement. Arthritis and rheumatism. Feb 2003;48(2):516-522.
140.
Ferri C, Giuggioli D, Sebastiani M, Colaci M, Emdin M. Heart
involvement and systemic sclerosis. Lupus. 2005;14(9):702-707.
141.
Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA.
Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left
ventricular relaxation and estimation of filling pressures. Journal of the
American College of Cardiology. Nov 15 1997;30(6):1527-1533.
142.
Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, et al. Clinical utility of
Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the
estimation of left ventricular filling pressures: A comparative
139
simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation. Oct 10
2000;102(15):1788-1794.
143.
Pirat B, McCulloch ML, Zoghbi WA. Evaluation of global and regional
right
ventricular
systolic
function
in
patients
with
pulmonary
hypertension using a novel speckle tracking method. The American
journal of cardiology. Sep 1 2006;98(5):699-704.
144.
Li Y, Xie M, Wang X, Lu Q, Fu M. Right ventricular regional and global
systolic function is diminished in patients with pulmonary arterial
hypertension:
a
2-dimensional
ultrasound
speckle
tracking
echocardiography study. The international journal of cardiovascular
imaging. Mar 2013;29(3):545-551.
145.
Spethmann S, Rieper K, Riemekasten G, et al. Echocardiographic
follow-up of patients with systemic sclerosis by 2D speckle tracking
echocardiography of the left ventricle. Cardiovascular ultrasound.
2014;12:13.
146.
Cusma Piccione M, Zito C, Bagnato G, et al. Role of 2D strain in the
early identification of left ventricular dysfunction and in the risk
stratification of systemic sclerosis patients. Cardiovascular ultrasound.
2013;11:6.