Interaktif Olgu Sunumu

XVII. ULUSAL KANSER
KONGRESİ
İnteraktif Olgu Sunumu
KEMİK TÜMÖRLERİ
. 17 yaşında bayan hasta
. 2.5 yıldır sol bacakda yürürken ağrı
Enfeksiyon ve dolaşım bozukluğu tedavisi uygulanmış
. Son 6 aydır ağrı devamlı bir hal almış
.
ESR : 45 mm/st
;
LDH : 553
(225-450)
.diafiz yerleşimi
destrüktif lezyon
yumuşak dk.yayılımı
. olası tanılar neler olabilir ?
. Osteomiyelit
. Ewing Sarkomu
. Osteosarkom
. Lenfoma
. Nöroblastom
. Lösemi
.sol tibia diafiz proksimal
kısmından başlayıp,
diafiz distal 1/3
kısmına kadar uzanan
ve
proksimalde permeatif
şekilde yumuşak dk.lara
uzanan litik karakterde
lezyon
.“Tru-cut” biopsi
(Nisan 2006)
Patolojik Tanı Ewing Sarkomu
MİC-2 : (+) ; Pansitokeratin : (-)
CD 20 : (-) ; LCA : (-)
Ek bir tetkik ister misiniz ?
. 3 fazlı Tüm Vücut Kemik Sintigrafisi
-kanlanma , kan havuzu ve geç faz
görüntülerde
sol tibia 3/4 proksimaline uyan alanda
artmış aktivite (primer tümör)
. Akciğer BT -Normal sınırlarda inceleme
.Kemik iliği biopsisi - normosellüler
. 17 yaşında hasta
. sol tibia yerleşimli
.yumuşak dokuya yayılımı olan
.non-metastatik
. LDH yüksek
Prognostik Özellikler
?
. tedavi olarak ne önerirsiniz ?
.kemoterapi + lokal tedavi
.Mültidisipliner Yaklaşım
1. kemoterapi
2. lokal tedavi
cerrahi ve/veya radyoterapi (RT)
.tümörün yerleşim yeri
büyüklüğü
çevre anatomik yapılarla ilişkisi
.hasta yaşı
.hastanın kişisel seçimi
.kemoterapi + lokal tedavi
. Kemoterapi
şeması ve süresi ne olmalıdır ?
. VAC / IE
IE
V
A
C
I
E
D
VAC
- Vinkristin
- Adriamisin
- Endoksan
- İfosfamid
- Etoposid
- Aktinomisin D
IE …………………VDC
51
hafta
. Tedavinin 8. haftasında lokal tedavi
yönünden değerlendirme
.%50’den daha az
cevap
. lokal tedavi ne olmalı ?
. sadece radyoterapi
. sadece cerrahi (ampütasyon ; ekstremite koruyucu)
. preoperatif radyoterapi + cerrahi
.cerrahi + postoperatif radyoterapi
.preoperatif radyoterapi + cerrahi +/- postoperatif radyoterapi
Lokal Tedavi olarak
cerrahi ve radyoterapiyi karşılaştıran
Prospektif Randomize Çalışma yok
Retrospektif Analizler
.mikroskobik kalıntı bırakmaksızın yapıldığı takdirde
cerrahi ile lokal kontrol oranlarının daha iyi olduğu yönünde
Hasta Seçimi ? !
Standart Yaklaşım
İndüksiyon Kemoterapi sonrası
izole ve rezektabl tümör varlığında
Cerrahi Rezeksiyon
-Amputasyon
-Ekstremite koruyucu tedavi
Radyoterapi
.cerrahi ile birlikte olabilir
.preoperatif RT
.postoperatif RT
.cerrahinin yerine kullanılabilir
.tek başına (definitif) RT
Lokal Tedavi olarak Tek Başına RT
.büyük tümörler
.uygun olmayan tümör yerleşimi(santral)
.her ikisinin bir arada olduğu durumlar
.indüksiyon KT sonrası yetersiz cevap
Cerrahi rezeksiyonun
imkansız veya çok zor
olduğu durumlar
.vertebra ,kranium yerleşimli tm.ler
.sakatlayıcı cerrahi gereken tm.ler(sakrum,baş-boyun)
.periasetabular pelvik tm.ler
rezeksiyon-rekonstrüksiyon (yeterli fonksiyon ?)
Lokal Tedavi olarak Tek Başına RT ‘nin
kullanılabileceği
bir alt grup tanımlamak çok zor
.marjinal veya geniş rezeksiyon yapılabilecekse
CERRAHİ yapılmalı
cerrahi rezeksiyon olarak “intralezyonal rezeksiyondan”
başka seçenek söz konusu değilse
“tek başına RT” düşünülmelidir
Cerrahi +Pre/Postop. Radyoterapi
Preoperatif RT mi ?
Postoperatif RT mi ?
.preoperatif RT’nin teorik avantajları var
daha erken RT ; daha küçük sahalar ;
mikroskobik hastalık kontrolü ve daha yüksek küratif rezeksiyon şansı
. Ewing Sark.tedavisinde preop.RT ile postop.RT yi
karşılaştıran çalışma yok
. Yumuşak doku sarkomalarında
Prospektif Randomize Çalışma
Preoperatif RT
>
Postoperatif RT
O’Sullivan B,Lancet 2002:359:2235
Preoperatif RT mi ?
Postoperatif RT mi ?
EI-CESS 92
olguların % 48 ‘ i preoperatif RT + cerrahi
% 15 ‘ i cerrahi + postoperatif RT
.preoperatif RT alma kriterleri ;
büyük tümörler ; marjinal rezeksiyon riskli hastalar
indüksiyon KT’ye yetersiz cevap
.lokal kontrol: preop.RT - % 94 ; postop RT - % 95
sağkalım
: preop.RT - % 58 ; postop RT - % 71
.hastamızda uygulanan lokal tedavi
. preoperatif radyoterapi + cerrahi
. sol tibia
4500 cGy / 25 fr
.radyoterapi dozu ne olmalıdır ?
-preoperatif RT
-tek başına RT
-postoperatif RT
.radyoterapi sahası nasıl olmalıdır ?
. tüm tutulan kemiğe radyoterapi ?
. sınırlı alandan radyoterapi ?
Radyoterapi Dozu
.Ewing Sarkomu “radyasyona duyarlı” bir tümör
.lokal kontrol için en az 40 Gy gerekli
(40 Gy üstü doz cevap ilişkisi ? )
.tek başına RT
55-60 Gy (55.8 Gy)
.preoperatif RT
45 Gy
.postoperatif RT
45-55 Gy (cerrahi sınırlarının durumuna göre)
Radyoterapi Tedavi Sahası
.POG 8346
- tüm kemiğin ışınlanmasına gerek yok
lokal yinelemelerin büyük kısmı primer tm. bölgesinde
Donaldson S IJROBP 1998:91,125
. insizyon hattı saha içinde kalmalı
(lokal yineleme riski)
. ekstremitenin tüm yatay ekseni-çevresi tedaviye alınmamalı
(dolaşım bozukluğu riski)
. epifizler saha dışında bırakılmalı
distal femur
% 40
proksimal tibia % 30
proksimal femur ve distal tibia
(büyüme geriliği)
her biri % 15
. Preoperatif Radyoterapi sonrası CERRAHİ
-tibianın
tümörlü kısmı emniyet sınırı ile rezeke edilip
sıvı azotta dondurularak tekrar implante ediliyor (çivi ile tespit)
ve damarlı fibula grefti uygulanıyor,
-tibia üst rezeksiyon sınırından ,
alt rezeksiyon sınırından biyopsi alınıyor ve
tümörlü bölge(medulla) rezeke edilerek patolojik incelemeye
gönderiliyor.
-Patolojik inceleme sonucu
.tibia alt cerrahi sınır
: tümör (-)
.tibia üst cerrahi sınır
: Ewing Sarkomu infiltrasyonu
.tibia eksizyon materyali
: % 85 nekroz ve fibrozis
% 15 canlı tümör
.bundan sonra tedavi nasıl olmalıdır ?
. kemoterapinin 1 yıla tamamlanması
. postoperatif radyoterapi + kemoterapi
. reeksizyon + kemoterapi
Postoperatif Radyoterapi
.mikroskobik rezidüel hastalık varlığı
veya
.geniş rezeksiyon sonrası yetersiz histolojik cevap
( canlı hücre > % 10 )
.postoperatif radyoterapi + kemoterapi
1980 cGy / 11 fraks.
BED : 5400 cGy / 30 fraks.
. Şubat 2007 ‘ de kemoterapi tamamlandı
Nisan 2007’de
kontrol grafilerinde patoloji yok.
.tibia MRG
.tüm vücut kemik sintigrafisi
.akciğer BT
.hastamızda başvuruda Akciğer metastazı olsa idi
“tedavi yaklaşımınız” nasıl olurdu ?
. kemoterapi + eş zamanlı radyoterapi
. kemoterapi ve bitiminde radyoterapi
.Akciğer
Metastazları
-IEI-CESS 92
KT sonrası tam cevap
5 yıl EFS
% 24 vs
takip
bilateral Akc. RT (12-15 Gy)
% 47 (RT)
(bu hastaların uzun takibinde ciddi Akc. toksisitesi yok)
-Euro-Ewing faz III
Standart KT + Bil.Akc. RT vs
Burgens EJC 1997
HD KT + kök hücre nakli
-IESS I n:342 (teşhisde Akc. Metastazı olmayan olgular)
VAC + Profilaktik Bilat.Akc. RT vs VAC
5 yıl EFS % 44 (RT) vs % 24 (p:0.001)
Nesbit MC , JCO 1990:8:1664