008 Onko Acil MO 141-159 - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
‹ç Hastal›klar›nda Aciller
Sempozyum Dizisi No: 29 • Mart 2002; s. 141-159
Onkolojik Aciller
Doç. Dr. Mustafa Özgüro¤lu
TANIM
Kanserli hastalarda görülen, doğrudan kansere veya uygulanan tedavilere
bağlı gelişebilen oldukça geniş bir çatı altında toplanan komplikasyonlardır.
Zamanında ve doğru tedavi edilmedikçe ciddi sorunlara yol açmakta, yaşamı
tehdit etmektedirler. İlk tanı anında görülebileceği gibi, ileri dönemlerde hastalığın progresyon gösterdiği evrede veya uygulanan tedavilerin bir komplikasyonu olarak da ortaya çıkabilir. Tablo 1’de onkolojik aciller genel başlıklar
altında özetlenmiştir.
Tablo 1’de özetlenen klinik tabloların bir çoğu genel tıp uygulamasında da
rastlanan ve tedavi yaklaşımı bilinen durumlardır. Bu nedenle bu bölümde
daha çok kanser hastalarına özgü diğer klinik uygulamalarda pek rastlanmayan acil durumlar üzerinde durmak istiyorum. Bu bölümde daha ayrıntılı değinilecek konular şunlardır:
• Vena kava superior sendromu (VKSS)
• Perikard tamponadı
• Akut hiperürisemi ve ürat nefropatisi
• Tümör liziz sendrom
• Hiperkalsemi
• Spinal kord kompresyonu
• Artmış kafa içi basıncı
• Febril nötropeni
• Kemoterapi ekstravazasyonu
VENA KAVA SUPER‹OR SENDROMU
Vena kava superior sendromu (VKSS) kanserli hastalarda oldukça sık görülmekte ve hayatı tehdit eden serebral veya laringeal ödem gibi koplikasyonlara neden olmaktadır. Tümörün doğrudan vena kava dıştan superiora basısı
dışında, kanserli hastalarda malignite dışı diğer nedenlerle de VKSS oluşabilmektedir.
141
• Mustafa Özgüro¤lu
Tablo 1. Onkolojik aciller
Sistem
Acil durum
Kardiyovasküler
Vena kava superior sendromu
Kalp tamponad›
Akut büyük hava yolu obstrüksiyonu
Pulmoner hemoraji
Pulmoner emboli
Solunum yetersizli¤i
Obstrüktif üropati
Hiperürisemi ve ürat nefropatisi
Tümör liziz sendrom
Hiperkalsemi
Obstrüksiyon
Perforasyon
Kanama
Lökostaz
Hiperviskozite
Dissemine intravasküler koagüloopati
Trombopeni
Nötropeni
Nötropenik atefl
Spinal kord kompresyonu
Artm›fl kafa içi bas›nc›
Konvülziyon
Orbital ve Intraoküler metastaz
Kemik a¤r›s›
Jinekolojik kanama
Solunum
Böbrek ve metabolik
Gastrointestinal
Hematolojik
Nörolojik
Di¤erleri
Etiyoloji
A. Maligniteler
Primer toraks içi maligniteler VKSS’lu olguların %87-97’sini oluşturmaktadır. Sıklık sırasına göre akciğer kanseri, lenfomalar ve mediastene metastaz
yapabilen diğer solid tümörler sayılabilir.
Akci¤er kanseri: Bronş karsinomlu olguların %3-15’inde VKSS’u gelişmektedir. Sağ akciğerdeki lezyonlarda sola kıyasla 4 kat daha fazla oranda VKSS
görülmektedir.
Lenfoma: Olguların %3-8’inde görülmektedir. Genellikle ön mediastendeki
lezyonlarda görülmekte ve dıştan kompresyon sonucu oluşmaktadır.
Metastatik hastal›klar: VKSS’lu olguların %3-20’si mediastene metastaz sonucu gelişmektedir. En sık primer kaynak meme ve testis tümörüdür. Bu olguların >%7 kadarında VKSS görülmektedir.
142
Onkolojik Aciller •
B. Malignite D›fl› Nedenler
Tromboz: Kanserli hastalarda malignite dışı en sık neden venöz kateter veya portlara bağlı gelişebilen trombozdur.
Di¤er benign nedenler: Kistik higroma, substernal guatr, benign teratom,
dermoid kist, timoma, tuberküloz, histoplazmoz, aktinomikoz, sifiliz, piyojenik infeksiyon, silikoz, sarkoidoz, radyoterapi, idiyopatik.
Semptom ve Bulgular
Klasik semptomlar: Özellikle tam obstrüksiyonu olan olgularda görülür. Çoğu olguda bu bulgular silik olabilir.
• Yüz ödemi veya eritem
• Dispne, ortopne, öksürük
• Kol ve boyunda ödem
Di¤er semptomlar: Ses kısıklığı, disfaji, başağrısı, senkop, letarji, göğüs ağrısı. Bu semptomlar pozisyonel değişikliklerle, öne eğilmek veya sırtüstü yatmakla artabilir.
Fizik Muayene Bulgular›
• Yüz, boyun ve kol ödemi
• Toraksın üst kısmındaki venlerde dilatasyon
• Yüzde pletora veya siyanoz
• Periorbital ödem
• Daha seyrek bulgular: laringeal veya glossal ödem, mental değişiklikler ve plevral efüzyon (özellikle sağ plevral efüzyon).
Tan›
VKSS tanısının doğru koyulması yanında, altta yatan hastalığın da saptanması oldukça önem taşımaktadır. Malignitelerin bir kısmında (örneğin lenfomalarda) sözkonusu tümöre özgü tedavi ile klinik tablo düzelebilir.
Olguların çoğunda sadece fizik muayene ile tanı koyulabilmektedir. Hem
tanı amaçlı hem de etyolojiyi saptamada diğer yardımcı yöntemler şunlardır:
• akciğer grafisi,
• bronkoskopi,
• mini-torakotomi veya torakoskopi,
• kontrastlı veya radyonüklid venografi,
• bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemi
Prognoz: Altta yatan, obstrüksiyona neden olan primer hastalığa bağlıdır.
Schraufnagel ve ark.’nın derlemesinde VKSS başlamasını takiben sağkalım 10
143
• Mustafa Özgüro¤lu
ay olarak saptanmış, ancak altta yatan hastalığa bağlı olarak sağkalım ± 25 ay
olarak değişmektedir. En sık VKSS nedeni olan bronş kanserinde ise prognoz
oldukça kötü olup sağkalım <5ay’dır.
Tedavi: Genel olarak radyoterapi, primer hastalığa bağlı endikasyonu değişebilen kemoterapi, trombolitik tedavi ve antikoagülan uygulaması, stent, balon anjioplasti, by-pass ve diğer tıbbi uygulamalar
Birçok hastada diüretik ve steroidler gibi destek ilaçları ile obstrüksiyona
bağlı semptomlarda belirgin rahatlama sağlanır. Böylece bu hastalar VKSS etyolojisinin saptanması amacıyla yapılan tetkikleri daha iyi tolere ederler. Bazı
durumlarda, kesin doku tanısı elde edebilmek amacıyla tedavi birkaç gün geciktirilebilir. Tanıyı kısa süre beklemenin (hastanın klinik durumuna göre değişebilir) doğru olduğunu, hatta bu klinik tablonun acil bir durum olmadığını.savunanlar çoğunluktadır. Kişisel fikrim de, VKSS’UNUN GERÇEK AC‹L
B‹R DURUM OLMADI⁄I (istisna durumlar hariç) yönündedir.
Radyoterapi ve kemoterapi: Hem kemoterapi, hem de radyoterapi uygun bir
tedavi seçeneği olabilir. Tedavi seçimi altta yatan primer tümöre göre değişmektedir. Yaşamı tehdit edici solunum yetersizliği gibi semptomlar acil radyoterapi endikasyonudur. Acil durumda dahi, tedaviye başlamadan önce
amacın ne olduğunun öngörülmesi (küratif veya palyatif) gereklidir.
VKSS’u olan küçük hücreli dışı akciğer kanserinde standart tedavi radyoterapidir. Küçük hücreli akciğer kanseri ve hodgkin dışı lenfomada ise
konkomitan kemoradyoterapinin, kemoterapiye kıyasla lokal kontrol üzerindeki etkisi daha fazladır. Etkili palyasyon sağlayabilmek için gerekli doz 1 haftada 2000 cGy ile 4 haftada 4000 cGy arasında değişmektedir. Küratif dozaj ise
histolojiye göre değişmekle birlikte 3500 ile 6600 cGy arasındadır.
Antikoagülan tedavi ve tromboliz: Vasküler kateterlere bağlı trombozun sık
görülmesi nedeniyle antikoagülan tedavinin de önemi oldukça artmıştır. Bazı
özel durumlarda port veya kateter korunabilir. Pıhtıyı eritmek amacıyla streptokinaz veya ürokinaz kullanılabilir. Bu durumda ürokinaz daha etkilidir.
Ürokinaz 4400 µ/kg bolus uygulamasını takiben 4400 µ/kg saatlik infüzyon
ile verilir. Streptokinaz ise 250.000’i bolus uygulamasını takiben 100.000’i saatlik infüzyon şeklinde uygulanır. Kateterle ilişkili trombozda trombolitik tedavi kullanımı oldukça tartışmalıdır. Tercih edilen tedavi şekli antikoagülan uygulanması ile birlikte kateterin çıkartılmasıdır.
Stent uygulamas›: Stenotik vena kava bölümüne genişleyebilen stent uygulaması diğer tedavi modaliteleri etkili olmadığı takdirde bir tedavi seçeneği
olabilir. Lümen içi tromboz olduğu takdirde stent uygulaması pek yararlı olmaz.
Di¤er giriflimsel yöntemler: Balon anjioplasti veya cerrahi by-pass yöntemleri çok ender olarak kullanılmaktadır. Anjiografi ile gösterilmiş kritik vena kava darlığı ve ciddi klinik semptomu olan olgularda balon anjioplastisi düşü-
144
Onkolojik Aciller •
nülebilir. Cerrahi by-pass ise genellikle benign nedenlere bağlı VKSS’da tercih
edilmektedir; çok seçilmiş bir hasta grubunda by-pass önemli palyasyon sağlayabilir. Ancak by-pass öncesi, öncelikle diğer palyatif yöntemler denenmelidir.
T›bbi tedaviler: Yukarda bahsedilen tedavilere ilave olarak diüretik ve steroidler de VKSS’da önemli palyasyon sağlayabilmektedir.
Diüretik: Ödemi azaltması nedeniyle geçici rahatlama sağlar. Uygulanması zorunlu değildir. Dehidratasyon ve azalmış kan akımı gibi yan etkilere sahiptir. Furosemid gibi loop diüretikleri tercih edilmektedir. Diüretik dozu hastanın plazma volümü ve renal fonksiyonuna göre ayarlanır.
Steroidler: Solunum yetersizliği durumunda steroidler oldukça yararlıdır.
Ayrıca radyoterapiye bağlı inflamatuvar reaksiyonu azaltmada da etkili olduğu düşünülmektedir.
Steroid dozu klinik semptomların şiddetine göre değişmektedir. Ciddi solunum sıkıntısında başlangıçta hidrokortizon, 100-500 mg IV veya eşdeğer
dozda diğer steroidler uygulanır. Daha düşük dozda 6-8 saatte bir idame steroid ile devam edileblir. Hastanın durumu stabilleşince steroid dozu azaltılır.
Steroid uygulanması esnasında mide koruyucu ilaçlar kullanılmasında yarar
vardır.
MAL‹GN PER‹KARD TAMPONADI
Müdahale gerektiren perikard efüzyonlarının yarıdan fazlası maligniteye
bağlıdır. Her zaman geçerli olmasa bile genellikle yaşam beklentisi bu olgularda kısadır. Daha önce kanser tanısı almamış olgularda dahi kalp tamponadının en sık nedeni malignitedir. Akciğer kanseri, meme kanseri ve lenfoma kalp
tamponadının en sık malign nedenleri arasındadır.
Patogenez: Doğrudan invazyon ve perikarda dıştan hematojen veya lenfojen yayılma sonucunda perikardda difüz veya nodüler infiltrasyon meydana
gelir. Normalde perikard 10 ml sıvı içerir. Perikardda oluşan sıvı, tümör nodüllerinin yanısıra mediastinal lenfatiklerin obstrüksiyonuna bağlıdır. Perikardda biriken sıvı ventriküllere kanın akımına engel olduğu anda perikard
tamponadı gelişir. Sıvı hızlı biriktiği takdirde 250 ml, yavaş geliştiği takdirde
ise 1000 ml ve üzerindeki sıvı tamponada neden olur.
Semptom ve bulgular: Perikard tutulumu olan olguların sadece %15’inde
tamponad gelişir. Nefes darlığı, öksürük, yorgunluk, göğüs ağrısı, ortopne ve
çarpıntı en belirgin semptomlardır. Hastalar öne eğilmekle rahatlarlar. Bilateral boyun venlerinde dolgunluk inspiryumda artar(Kussmaul bulgusu). Palpasyonla kalp atımı azalmış, kalp sesleri ise uzaktan veya zayıf gelmektedir.
Paradoksal nabız, pletorik yüz, konfüzyon, sığ solunum, periferik siyanoz diğer bulgulardır.
Tan›: Akciğer grafisi, elektrokardiografi, bilgisayarlı tomografi, ekokardiografi ve sağ kalp kateterizasyonu kullanılabilir. Perikard efüzyonunda löko-
145
• Mustafa Özgüro¤lu
sit sayısı, protein, glukoz, LDH ve sitolojik inceleme kesin tanıyı koydurur. Sitolojik incelemenin duyarlılığı %50-60 olup özgüllüğü %100’dür.
Prognoz: Ortalama sağkalım 3-4 aydır. Meme kanseri gibi kemosensitif tümörlerde görülen perikard efüzyonunda sağkalım daha uzundur.
Tedavi: Perikard efüzyonu varlığı her zaman müdahale gerektirmez. Perikard sıvısının aspirasyon endikasyonu şunlardır:
• Tamponad bulguları
• Periferik ven basıncı 13 cm H2O üzerine çıkması
• Nabız basıncının 20 mmHg’nın altına düşmesi.
Perikardiosentez: Tek başına uygulanması perikard efüzyonunun tekrarlamasını engellemez. Drenaj kateteri konulmadıkça 24-48 saat içinde tekrarlar.
Dolayısıyla ilave yöntemlerle idame tedavi sağlanmalıdır.
Perikard drenaj kateteri: 24-72 saat içinde kontrol sağlanır.
Skleroterapi: Viseral ve parietal perikard zarlarının adezyonu amacıyla kullanılan maddeler %50-75 oranında sıvının tekrar birikmesini önler. Bleomisin,
nitrojen mustard, tiyotepa, sisplatin, vinblastin ve florourasil bu amaçla kullanılmaktadır. Talk, interferon ve doksisiklin bu amaçla kullanılan diğer ilaçlardır.
Sistemik kemoterapi: Yavaş gelişen perikard efüzyonunda, özellikle lenfoma
ve meme kanseri gibi duyarlı tümörlerde kemoterapi etkili olabilir.
Radyoterapi: Radyoterapiye duyarlı tümörlerde eksternal radyoterapi 25-40
Gy dozunda etkili olmaktadır. Radyoterapiye bağlı en iyi sonuçlar lenfoma ve
lösemide görülmektedir.
Cerrahi: Balon perikardiotomi, subksifoid perikard penceresi, kısmi perikardiektomi uygulanabilir. Bu yöntemlerle %80-100 olguda kontrol sağlanmaktadır.
H‹PERKALSEM‹
Kanserli hastalarda görülen en sık metabolik acildir. Olguların %10-20’sinde görülür.
Etyoloji: Hiperkalsemiye neden olan kanser türlerinin başında meme kanseri, miyelom, lenfoma, akciğer kanseri (epidermoid kanser küçük hücreli
kansere kıyasla daha fazla hiperkalsemiye neden olur), böbrek hücreli kanser,
baş-boyun kanserleri ve prostat kanseri gelmektedir. Hiperkalsemi nedeni
olarak paratiroid benzeri hormonların, prostaglandinlerin ve osteoklast aktive
edici faktörlerin salınımı sayılabilir.
Semptom ve bulgular: Hiperkalsemiye bağlı semptomlar merkezi sinir sistemi, gastrointestinal sistem ve üriner sistem gibi birçok sistemi etkilemektedir
(Tablo 2).
146
Onkolojik Aciller •
Tablo 2. Hiperkalsemiyle iliflkili semptomlar
Genel
MSS
Kardiyak
Sindirim
Renal
Dehidratasyon
Hipotoni
Bradikardi
Bulant›
Poliüri
Anoreksi
Proksimal miyopati
QT k›salmas›
Kusma
Nefrokalsinoniz
Pruritus
Konfüzyon
PR uzamas›
Konstipasyon
Kilo kayb›
Konvülziyon
Genifl T
‹leus
Yorgunluk
Koma
Atrial veya
ventriküler aritmi
Pankreatit
Halsizlik
Dispepsi
Hiperkalsemide Altta Yatan Neden “Kemik Metastaz›” veya “Paraneoplatik Sendrom” mu?
Her iki durumda da görülen hiperkalsemi semptomları arasında fark yoktur. Laboratuvar bulguları farklılık göstermektedir. İmmunoreaktif parathormon benzeri madde salgılayan tümörlerde siklik adenozin monofosfat düzeyleri artmış, serum fosforu düşüktür. Kemik metastazı olan olguların çoğunluğu ektopik hiperparatiroidizm bulguları göstermektedir.
Tan›: Dikkatli anamnez ve fizik muayene ile hiperkalsemiye neden olabilecek benign nedenler dışlanmalıdır. Primeri saptanamamış gizli tümörlere bağlı hiperkalsemi çok nadirdir. Kilo kaybı, yorgunluk ve kas zaafiyeti gibi semptomlar olması maligniteyi akla getirmelidir.
Laboratuvar bulgular›: Serum iPTH oldukça düşük düzeydedir; inorganik
fosfor düşük veya normaldir; 1,25 dihidroksivitamin D düşük veya normaldir.
Tedavi: Hafif düzeyde kalsiyum yüksekliği olan asemptomatik olgular hospitalize edilmeden tedavi edilebilir. Ancak yakın kalsiyum takibi gereklidir.
Oral sıvı alımının arttırılması, mobilizasyon ve hiperkalsemiyi arttırabilecek
diğer ilaçların alınmaması şarttır. Semptomlu olan veya kalsiyum düzeyi >12
mg/dl olan tüm olgular hospitalize edilmeli ve tedavi uygulanmalıdır (Şekil
1).
T›bbi Tedavi Yöntemleri
‹zotonik sodyum klorür infüzyonu: En etkili ve ilk uygulanacak yöntemdir.
Volüm ekspansiyonu ve natriürez sonucu renal kan akımı artmakta ve distal
tubullerde sodyum ve kalsiyum iyonları değişimi gerçekleşmektedir. Gerekli
olan sıvı miktarı, hipovoleminin düzeyi ile hastanın böbrek ve kalp fonkisyonlarına göre ayarlanır. İnfüzyon hızı saatte 250-500 ml olarak ayarlanır. Genellikle etki 12-24 saat içinde başlar.
147
• Mustafa Özgüro¤lu
Akut Dönem Tedavisi
Kronik Tedavi
250-500 ml/saat izotonik NaCl
Santral ven bas›nc› 10 cm
Altta yatan hastal›¤›n tedavisi
Hipovolemiden kaç›nma
Erken mobilizasyon
Furosemid 20-40 mg 2-4 saatte bir
‹drar miktar› 150-200 ml/saat
Üre, kreatinin, elektrolit, kalsiyum takibi
Duyarl› tümörlerde steroid
Prednizon 10-100 mg/gün
Pamidronat 90 mg IV 2 saat
Etidronat 5-10 mg/kg oral
6 aydan k›sa sürede
Hidrokortizon 250-500 mg IV
8 saatte bir veya eflde¤eri
‹dame predinisone 10-100 mg günde
Yan›ts›z ise
Mitramisin
25 µg/kg
Kalsitonin
2-8 µg/kg SC veya IM,
6-12 saatte bir
Galyum nitrat
100-200 mg/m2
devaml› IV infüzyon
fiekil 1. Hiperkalseminin tedavisinde izlenecek ak›fl flemas›
148
Onkolojik Aciller •
Loop diüretikleri: Oldukça tartışmalı bir konudur. Teorik olarak furosemide
bağlı gelişen natriürez sonucu idrarla kalsiyum atılımı artar. Ancak ciddi hiperkalsemilerde hipovolemi de mevcuttur. Serum fizyolojik ile plazma hacmi
normal düzeye getirildikten sonra kullanılmaları daha yararlıdır. Diüretik dozu böbrek fonksiyonlarına ve saatlik idrar miktarına göre ayarlanır. Böbrek
fonksiyonu normal olanlarda plazma hacmi yerine koyulduktan sonra furosemid 20-40 mg IV başlanır ve diğer dozlar idrar miktarı saatlik <150-200 ml olduğu zaman verilir.
Bisfosfonat: Hidroksiapatit kristallerine sıkıca bağlanarak kemik rezorbsiyonunu inhibe eder. Osteoklast inhibisyonu ve sitokin aktivasyonu ile bunu
gerçekleştirirler. Ayrıca osteoklast öncü hücrelerinin oluşumunu ve farklılaşmasını da inhibe ederler. Sindirim sisteminden emilimleri oldukça kötüdür.
Kemikteki yarılanma ömürleri çok uzun olup aktif kemik turnoveri olan bölgelerde daha fazla birikir. Pamidronat en sık kullanılan bisfosfonattır. Kansere bağlı hiperkalsemili olguların %60-100’ünde normokalsemiyi sağlar. 90mg
2 saatlik infüzyon şeklinde uygulanır. Tek doz uygulanması ve renal toksisitesi olmaması nedeniyle pamidronat oldukça uygun bir seçenektir. Son dönemlerde, hiperkalsemi tedavisinde etkisi kanıtlanmış ve onay almış kısa infüzyon şeklinde uygulanabilen zoledronat da bu amaçla kullanılabilir.
Kortikosteroidler: Lenfoma ve hormona duyarlı meme kanserinde steroidlerin doğrudan antitümör etkileri vardır. Solid tümörlerin çoğunluğunda steroidlerin yeri oldukça sınırlıdır. Etki genellikle 3-5. günde başlar. Prednizon
günlük dozu 10-100 mg’dır.
Kalsitonin: Doğrudan osteoklast üzerindeki reseptörlere bağlanarak kemik
yıkımını azaltır. Yan etkileri oldukça azdır ve organ yetersizliği olan hastalarda da güvenle kullanılır. Kalsitoninin etkisi 2-4 saatte başlar, hipokalsemik etkisi kısa sürelidir ve maksimum etkinlik 48. saatte görülür. Tedavinin daha
fazla devam ettirilmesi etkinliği arttırmaz. Dozaj 2-8 µ/kg SC veya IM 6-12 saatte bir şeklinde uygulanır.
Plicamycin (Mithramycin): Osteoklastlar üzerine doğrudan inhibitör etki
gösterir. D vitamini ve parathormonun etkisini de bloke ederler. Kansere bağlı hiperkalsemi gelişen olguların %80’inde etkilidirler. Etkinin başlama süresi
24-48 saattir. 72-96 saat sonra olguların çoğunda 2. doz gereklidir. Genellikle
25 µ/kg dozunda kullanılır. İnjeksiyon sayısı arttıkça toksisite artar. Böbrek,
karaciğer toksisistesi ve trombopeni sıktır.
Galyum nitrat: Doğrudan osteoklast inhibisyonu yapar. Kemik hücrelerine
sitotoksik etki göstermeden kemik kalsiyumunu arttırır. %75-85 olguda kalsiyum düzeyi normalleşir. Bertheault-Cvitkovic, Chevalier ve ark.’nın çalışmasında hiperkalseminin akut tedavisinde pamidronattan daha etkili bulunmuştur. Başka çalışmalarda ise galyum, kalsitonin ve etidronattan daha etkili bulunmuştur. Bunun yanında galyum tedavisinin çeşitli dezavantajları da var-
149
• Mustafa Özgüro¤lu
dır; Hospitalizasyon gerekliliği, günlük IV infüzyon zorunluluğu ve nefrotoksisite önemli problemlerdir. Tedavi öncesi kreatinin düzeyi <2.5 mg/dl olmalıdır. Galyumun etki süresi 24-48 saatte başlar. 5 gün süreyle 100-200 mg/m2
IV infüzyon şeklinde uygulanır.
AKUT H‹PERÜR‹SEM‹ VE ÜRAT NEFROPAT‹S‹
Hiperkalsemiye kıyasla daha az görülmektedir.
Etiyoloji ve Risk Faktörleri
Hiperürisemi sıklıkla lösemi, yüksek gradeli lenfoma ve polisitemia vera
gibi miyeloproliferatif hastalıklar gibi hematolojik malignitelerde görülür. Bu
hastalıkların tedavisi esnasında da ortaya çıkabilir.
‹laçlar: Çeşitli sitotoksik ilaçlara (tiazofurin, aminothiadiazol) bağlı gelişebilir. Bazı ilaçlar ise ürik asit yapımını arttırarak veya atılımını azaltarak var
olan hiperürisemiyi arttırırlar. Furosemid, tiyazidler ve etakrinik asit gibi diüretikler, akut ürikozüriye neden olurlar. Pirazinamid, etambutol gibi antitüberkülo ilaçlar ve nikotinik asit de hiperürisemiye neden olur.
Yayg›n veya agresif tümörler: İleri evre, anaplastik veya hızlı çoğalan tümörlerde hiperürisemi daha sık görülür. "Tümör yükü fazla olan" lenfomalı olgular, kronik miyeloid lösemi, kronik lenfoid lösemi, aşırı lökositoz, akut lösemi
nedeniyle indüksiyon tedavisi uygulanan olgular
Böbrek yetersizli¤i: Altta yatan böbrek bozukluğu olanlarda hiperürisemi
daha sık görülür.
Semptom ve Bulgular
Hiperüriseminin neden olduğu klinik semptomu olan olgular çok ciddi
ürik asit düzeyleri ile karşımıza gelir. Bazen gut artriti görülebilir, ancak, en
sık görülen komplikasyon böbrek fonksiyon bozukluğu ve sıklıkla da akut
böbrek yetersizliğidir. Akut böbrek yetersizliği gelişen olgularda mental konfüzyon, bulantı, kusma, sıvı yüklenmesi, perikardit ve konvülziyon görülebilir.
Tan›
Yüksek serum ürik asit düzeyi, hiperürikozüri, artmış kraetinin ve BUN
düzeyi tanı koydurucudur.
Prognoz
Altta yatan nedene bağlıdır.
Tedavi
Profilaktik önlemler: kemoterapi uygulanmasından önce mutlaka alınmalıdır. Serum ürat düzeyini arttıran veya idrarı asidik yapan ilaçlar (tiyazid ve
150
Onkolojik Aciller •
aspirin) kullanılmamalıdır. İdrar alkali yapılmalı ve pH düzeyi >7 olarak ayarlanmalıdır. Sodyum bikarbonat solüsyonu (50-100 mmol/L) IV sıvılara ilave
edilmelidir. Asetazolamid gibi karbonik anhidraz inhibitörleri alkalinizasyonu arttırabilir. Ancak, alkalinizasyondan önce idrardaki ürik asit konsantasyonunun azaltılması gerektiği (idrar volümü arttırılarak) unutulmamalıdır.
Allopurinol: Ksantin oksidaz inhibitörü tedavinin temelini oluşturur. Sitotoksik tedaviden 1-2 gün önce başlanmalıdır. Doz 300-600 mg/gün olarak başlanır. Tedavi 1-2 hafta veya hiperürisemi riski azalana dek devam eder.
Akut oligüri: Ürat taşına bağlı üreteral obstrüksiyon akla gelmelidir. Sonografi ve BT ile değerlendirlmelidir. Piyelografi amacıyla kontrast verilmesi riski arttıracağından kaçınılmalıdır. Aku tubuler nekroz riskini arttırır.
Dializ: Böbrek yetersizliği gelişen olgularda periton dializi veya hemodializ uygulanabilir. Ürat birikimine bağlı gelişen renal yetrsizliğin dializle düzelme şansı vardır.
TÜMÖR L‹Z‹Z SENDROM
Intrasellüler içeriğin hızlıca plazmaya geçmesiyle meydana gelen yaşamı
tehdit eden metabolik bir bozukluktur. Metabolik bozukluklar düzeltilmediği
takdirde, böbrek yetersizliği ve ölüm gerçekleşir.
Etiyoloji ve Risk Faktörleri
Yüksek gradeli lenfomalarda ve lökosit sayısı yüksek lösemilerin hızlı büyüme fazında tümör liziz sendromu görülür. Solid tümörlerde risk daha azdır. Sitotoksik tedavi sonrası iyatrojenik olarak gelişir. Kemoterapi öncesi gerekli önlemler alındığı takdirde risk azalır. Nadiren radyoterapi, steroid uygulanması, tamoksifen veya interferon sonrası dahi görülebilir.
Risk Alt›ndaki Hasta Gruplar›
• Genç hasta <25 yaş
• Erkek, ileri evre hastalıkta (sıklıkla abdıminal hastalık)
• Artmış LDH düzeyi
Di¤er Predispozan Faktörler
• Dehidratasyon
• Konsantre ve asidik idrar
• İdrarla artmış ürik asid atılımı
Semptom ve Bulgular
• Hiperürisemi,
• Hiperfosfatemi,
• Hiperpotasemi,
151
• Mustafa Özgüro¤lu
• Hipokalsemi ve
• Oligürik böbrek yetersizliği
Tan›
Kemoterapi sonrası serumda artmış ürik asit, fosfor, potasyum düzeyi,
azalmış kalsiyum düzeyi ve böbrek yetersizliği
Prognoz
Tümör liziz sendromuna neden olan altta yatan hastalığa ve metabolik bozuklukların yeterince düzeltilmesine bağlıdır.
Tedavi
Profilaksi: Kemoterapi öncesi riskli olgular belirlenmeli ve iyi hidratasyon
ve idrar alkali yapılarak önlem alınmalıdır. Allopurinol başlanarak hiperürisemi minimum düzeyde tutulmalıdır. Kemoterapiden 3-4 gün sonra serum ürik
asit, fosfor, potasyum, kalsiyum ve kreatinin düzeyleri tayin edilmelidir. Takip sıklıkla bozukluğun derecesine göre ayarlanmalıdır.
Tümör liziz sendrom gelişmiş ise, tedavi özellikle elektrolit bozuklığunu
düzeltmeye, hidratasyon ve hemodializ şeklinde olmalıdır.
SP‹NAL KORD KOMPRESYONU
Sistemik hastalığı olan kanserli olguların %1-5’inde görülür. Tedavi geciktiği takdirde irreverzibl paralizi, barsak ve mesane fonksiyon kaybı gelişir.
Etiyoloji
Omur ilik basısı sıklıkla ekstradural metastazlara (%95) bağlıdır ve tümörün vertebraları tutmasına bağlı gelişmektedir. Kemik tutulumu olmadan da
tümör bazen epidural boşluğa yayılabilir. En sık torasik omurga (%70), daha
az oranda da lumbosakral (%20) ve servikal(%10) omurga tutulmaktadır.
Hangi malignitelerde daha sık görülmektedir? Sıklık sırasına göre akciğer,
meme, primeri bilinmeyen metastaz, prostat, böbrek kanseri, lenfoma ve multipl miyeloma.
Semptom ve Bulgular
Erken bulgular: %90 olguda radiküler nitelikte ağrı (kemik tutulumundan
ziyade nöral kompresyona bağlı) mevcuttur. Kemik tutulumuna bağlı ağrı hareketle, eğilmekle, öksürükle ve gerilme hareketleriyle artar. Olguların çoğunluğu nörolojik semptomlar ortaya çıkmadan haftalar veya aylar öncesinden
ağrı tanımlamaktadır.
Ara dönem bulgular›: Omur iliği basısı tedavi edilmediği takdirde kuvvet
kaybı gelişir. Öncesinde veya aynı dönemde duysal kayıp da ortaya çıkmaktadır.
152
Onkolojik Aciller •
Geç dönem bulgular›: Otonom disfonksiyon, idrar retansiyonu ve konstipasyon geç bulgulardır. Otonom, motor ve duysal bulgular ortaya çıktığı zaman
omur iliği kompresyonu hızla ilerler ve tedavi edilmediği takdirde saatler veya günler içinde irreverzibl paraliziye neden olur.
Fizik Muayene Bulgular›
Tutulan omurga üzeri palpasyonla veya perküsyonla hassas, omurga veya
yayıldığı sinir kökünde ağrı, kaslarda kuvvet kaybı, spastisite, kaslarda anormal gerilme refleksleri, ekstansör plantar yanıt ve duysal his kaybı görülmektedir.Tutulan omur iliği segmentinin altında his kaybı gelişmesi kompresyon
bölgesini gösterir. Otonom disfonksiyonu olan hastalarda fizik muayenede
palpabl mesane, postvoiding fazla miktarda rezidüel idrar veya azalmış rektal
tonus görülür.
Tan›
Omur iliği basısında ilk adım doğru alınacak nörolojk anamnez ve muayenedir.
Direk grafi: Olguların en az %66’sında direk grafide kemik anormalliklerine ait bulgular mevcuttur. Direk grafide pedikül erozyonu veya kaybı, vertebra korpuslarının kısmi veya tam kaybı ve paraspinöz yumuşak doku kitleleri
saptanır. Ancak, normal direk grafi ile epidural metastazlar dışlanamaz.
MR görüntülemesi: Epidural kompresyonun tanısı ve yerinin tam olarak belirlenmesi için MR görüntülemesi standart olmalıdır. Gadolinyumlu MR özellikle spinal epidural abseye bağlı gelişen kord kompresyonunda oldukça değerlidir. Disk boşluğunda anormal sinyal varlığı infeksiyon olasılığını akla getirmelidir. Gadolinyumlu MR ayrıca torasik omurga kompresyonu tanısında
oldukça değerlidir.
Bilgisayarl› tomografi ve miyelografi: MR’ın olmadığı merkezlerde bilgisayarlı tomografi ve miyelogram hem tanı hem de kompresyonun yerinin belirlenmesi amacıyla kullanılabilir.
Prognoz
Tedavi öncesi nörolojik bozukluğun derecesine bağlı olarak tedavide elde
edilen başarı değişmektedir. Omur iliği basısı olan ve radyoterapi ve steroid
kullanılan 209 hastalık prospektif bir seride tedavi öncesi ambulatuvar olanların %98’i, ambulatuvar olmayanların %60’ı veya paraplejik olanların ise %11’i
tedavi sonrası ambulatuvar hale gelmiştir. Tedavi sonuçları radyosensitif tümörlerde(lenfoma, miyeloma gibi) radyo reziztant tümörlere (böbrek kanseri,
hepatoma) kıyasla daha iyidir. İster sadece radyoterapi, isterse laminektomi
sonrası radyoterapi ile tedavi edilsin tüm ambulatuvar hastalar tedavi sonrası
ambulatuvar halde kalmışlar, ancak tedavi öncesi alt ekstremite paralizisi olan
hastaların sadece %10’u tedavi sonrası yürüyebilmiştir.
153
• Mustafa Özgüro¤lu
Tedavi
Tedavide amaç normal nörolojik fonksiyonların idamesi, lokal tümör
kontrolü, omur iliğin stabilizasyonu ve ağrı kontrolüdür. Tedavide hangi yöntemin tercih edileceği klinik prezantasyon, histolojik tanı, klinik seyrin gidişatı, kanserin tipi, omur iliğin tutulum yeri, ve daha önce uygulanan tedavilere
bağlıdır.
Radyoterapi: Çoğu olguda, özellikle radyosensitif tümörlerde standart tedavi şeklidir. Tedaviden elde edilecek başarı tümörün radyosensitivitesi ile tedavi başlandığı andaki nörolojik tabloya bağlıdır. Tedavi alanı genelde epidural
kompresyon olan bölge ve ilaveten alt ve üstten 2 omurgayı içermektedir.
Steroidler: Hastanın anamnezi ve nörolojik muayene kord kompresyonunu
düşündürüyor ise deksametazon verilmelidir. Yüksek doz IV deksametazon
(100 mg)’ı takiben 6 saatte bir 4 mg idame dozu ile ağrı palyasyonu ve nörolojik fonksiyonlarda düzelme sağlanır.
Cerrahi: Kordun önünde olan tümörlerde vertebra korpus rezeksiyonu,
kordun arkasındaki tümörlerde ise posterior laminektomi uygun cerrahi yöntemlerdir. Özellikle daha önce radyoterapi almış ve spinal stabilite gerektiren
durumlarda, doku tanısı gerektiğinde veya steroid ve radyoterapiye rağmen
progresyon gözlendiği takdirde uygulanır. Genel yaklaşım olarak radyoterapiye dirençli bir tümörde kord kompresyonu gelişmişse ve ciddi nörolojik defisit ortaya çıkmış ise (barsak veya mesane fonksiyon bozukluğu) cerrahi dekompresyon mutlaka uygulanmalıdır. Ancak, bu durumdaki hastaların çoğunluğu cerrahiye uygun aday değillerdir. Bu durumlarda nörolojik düzelme
olasılığının oldukça az olduğu bilinerek radyoterapi uygulanabilir.
Kemoterapi: Kemosensitif metastatik tümörlerde kemoterapi spinal kord
kompresyonunda seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Radyoterapi gibi diğer tedavi modaliteleri ile birlikte veya zorunlu durumlarda tek başına kullanılabilir.
ARTMIfi KAFA ‹Ç‹ BASINCI
Kanser tanısı almış olguların %25’inde beyin metastazı gelişmektedir. Kaynak sıklıkla akciğer, meme, gastrointestinal, melanom ve böbrektir. Peritümöral ödemi azaltmak için deksametazon kullanılmaktadır. Yanıt doza bağımlı
olup lineer bir ilişki göstermektedir.
Di¤er Tedavi Seçenekleri
Cerrahi: Hayatı tehdit eden kitle etkisi yapan herniasyon var ise multipl
lezyonlar olsa bile cerrahi uygulanmalıdır.
Radyoterapi: Cerrahiye uygun olmayan tüm olgulara antiödem tedavisi ile
birlikte radyoterapi uygulanır. Yaş, hastanın performansı, lezyon sayısı ve
ekstrakranyal hastalık olup olmadığı radyoterapi sonrası sağkalımı etkiler. İyi
154
Onkolojik Aciller •
prognozlu grupta radyoterapi sonrası sağkalım medyan 7 ay iken, olumlu
prognostik özellikler içermeyen grupta ortalama sağkalım 2 aydır.
FEBR‹L NÖTROPEN‹
Ateş >38.3 °C ve nötrofil sayısı <500 /mikrolt olduğu durumlar febril nötropeni olarak nitelendirlir. Nötrofil sayısı <100/mikrolt, uzamış nötropeni veya nötrofil sayısında hızlı düşüş infeksiyon riskini arttırır.
Etiyoloji
Bakteri: Genellikle gram negatif basil (E. Coli, Klebsiella pnömoni, psödomonas aeruginosa) ve gram pozitif kok (koagülaz negatif stafilokok, beta-hemolitik streptokok, streptococcus viridans, enterokok) etkendir. Son dönemlerde kateterlere bağlı gram pozitif infeksiyonlar artmıştır.
Mantar infeksiyonlar›: Özellikle geniş spektrumlu antibiyotik veya steroid
kullanımı sonrası gelişmişse candida infeksiyonları da sık görülmektedir.
Virüsler: En sık herpesvirüs, respiratuvar sinsitiyal virüs ve influenza/parainfluenza görülmektedir.
Semptom ve Bulgular
İnfeksiyona ait fizik muayene bulgularının olmaması en belirgin özelliktir.
Nötropeni ve buna bağlı gelişen infeksiyon odağında inflamatuvar yanıt yoktur. Hastada sadece titreme veya titremenin eşlik etmediği ateş görülür. Hastada pnömoni veya perirektal abse olsa bile solunum semptomu yoktur.
Tan›
Tanıya yönelik rutin tetkikler febril nötropenik hastada istenmelidir. Ancak, yaşamı tehdit eden infeksiyon riski olduğundan hiç zaman kaybetmeden
empirik antbiyotik tedavisi başlanmalıdır.
Yap›lmas› Zorunlu Tetkikler
• En az iki bölgeden (periferik ven ve santral ven kateteri varsa buradan)
hemokültür alınmalıdır. Kültür negatif olmasına rağmen ateş devam ettiği
takdirde mantar ve aside dirençli basil etken eolarak akla gelmelidir.
• Dren varsa bu bölgeden kültür
• Dışkı tetkiki
• İdrar tahlili ve kültürü
• Akciğer grafisi
• Bilgisayarlı tomografi, gerekirse lomber ponksiyon
• Karaciğer enzimleri, kan sayımı ve biyokimya
155
• Mustafa Özgüro¤lu
Tedavi
Empirik tedavi hemen zaman geçirmeden başlanmalıdır.
Monoterapi: Seftazidim, sefepim, imipenem-silastatin, meropenem
Ancak bunların hiçbirinin koagülaz negatif stafilokok, metisiline dirençli
stafilokok, enterokoka etkileri yoktur.
‹kili tedavi: Aminoglikozid (gentamisin, tobramisin, amikasin) + antipsödomonal betalaktam
Gram negatif basile sinerjistik etki ve dirençli suş gelişiminde azalmaya
neden olur.
Vankomisin kullan›m›: Gram pozitif infeksiyon olasılığı kuvvetli olmadıkça
kullanılmamalıdır. 1997’de yayınlanan uygulama kılavuzuna göre:
• Ciddi kateter infeksiyonu olan hastalar
• Ciddi mukozal hasara neden olan yoğun kemoterapi sonrası(penisiline
dirençli streptokok infeksiyonu)
• Febril nötropeni öncesi kinolon profilaksisi uygulanan olgular
• Hemokültürde gram pozitif bakteri üreyen olgular
• Hipotansiyon veya kardiyovasküler fonksiyon bozukluğu olan olgular
Tedavi de¤erlendirilmesi: Hiçbir organizma izole edilemediği takdirde tedavi minimum 7 gün sürdürülmelidir. Hasta iyiyse oral antibiyotiğe geçilebilir.
Empirik tedavi sonrası 3 gün içinde ateş geriler ve kültürde üreme olur ise tedavi değiştirilebilir. 7 gün kullanım sonrası sorun yok ise antibiyotik kesilmelidir.
Ateflin devam etmesi halinde: Ateş 7 günden fazla devam ediyor ise antibiyotik değiştirilmelidir. Gram pozitif etki için sefazolin, anaerob etki için metronidazol verilir. Bir haftalık tedaviye rağmen gerilemez ise amfoterisin B kullanılmalıdır.
KEMOTERAP‹ EKSTRAVAZASYONU
Kemoterapötik ilaçlar ekstravazasyon sonrası dokuda yarattığı soruna göre 3 ana gruba ayrılırlar:
• Vesikan ilaçlar: Ekstravaze olduğu bölgede lokal ağrı, doku hasarı ve
yaygın nekroza neden olurlar. Aktinomisin, doksorubisin, epirubisin, mekloretamin, mitomisin, vinblastin, vinkristin, vinorelbin bu grupta yer alırlar
• ‹rritan ve vesikan olmayan di¤er iki gruptaki ilaçlar: Ekstravazsayon neticesinde büyük sorun yaratmazlar.
Ekstravazason oranı %0.1 ile %6 arasında değişmektedir. Bir klinikte güvenli uygulamadan bahsedebilmek için ekstravazasyon oranının %1’in altın-
156
Onkolojik Aciller •
da olması gereklidir. Vesikan ilaçlar genel olarak daha önce var olan intravenöz damar yolundan uygulanmamalı, yeni damar yolu mutlaka açılmalıdır.
Daha önce oluşmuş lokal hasar ve parsiyel tromboz venöz konjesyona neden
olmakta ve bunun sonucunda da ekstravazasyon riski artmaktadır. Kalıcı
portlardan ilaç verilirken de çok dikkatli olunmalıdır. Port cebine veya subkutan dokuya ekstravazasyon çok ciddi sonuçlara yol açabilir.
Patogenez
Nükleik asitlere bağlanan ajanlar kronik ve birbirini takibeden doku hasarı ve progresif ülserasyona yol açarlar. Lokal eritem, ağrı, endürasyon, inflamasyona yol açmadan gittikçe genişleyen nedbe dokusu ve nekrotik ülserler
haftalar, hatta aylarca devam eder. Nekrotik hücrelerden ilacın devamlı salınması sağlıklı dokuyu da hasara uğratır (endositoliz). Altta yatan kas, fasya, kemik ve tendona kadar ilerler. Fonksiyon kaybı, kontraktür ve sinir hasarına
neden olur. İmmunosupresif hastalarda buna infeksiyon ve bakteriyemi de eklenir.
Tedavi
Ekstravazasyondan şüphelenildiği takdirde ilaç hemen durdurulmalıdr.
İlaç aspire edilmeli ve damar yolu çıkarılmalıdır. Vesikan nitelikteki kemoterapötik ilaçların ekstravazasyonu lokal ağrı, doku hasarı ve yaygın nekroza
neden olur. Bu nedenle sitostatikler ekstravaze olduğu anda gerekli önlemler
hemen alınmalıdır (Şekil 2).
Antrasiklin Ekstravazasyonu
• Hemen buz paketleriyle o bölgeye 24 saat boyunca hastanın tolere edebileceği ölçüde soğuk tatbiki
• Ekstremitenin istirahat ve elevasyonu
• Fazla miktarda ilaç ekstravaze olmuşsa veya 48. saatte progresif ağrı,
şişlik ve ülserasyon gelişmiş ise agresif debridman gerekebilir.
Mekloretamin Ekstravazasyonu
Ciddi doku nekrozuna neden olur, ancak antrasiklinlerin tersine kronik ve
progresif değildir. İzotonik solüsyonu içinde 0.17 M sodyum tiyosulfat solüsyonundan tekrarlayan şekilde 5-6 ml’lik enjeksiyonlar yeterli olabilir.
Vinka Alkaloidleri Ekstravazasyonu
Hücresel nükleoproteine bağlanmayan vinka alkaloidleri gibi ilaçlardaki
ekstravazasyonda görülen hasar daha hafiftir. Antrasiklinlerin aksine ılık
kompres ve ekstravazasyon bölgesine lokal hyaluronidaz 150-900 µ enjeksiyonu ile ilacın daha geniş alana dağılması ve lokal konsantrasyonun azalması
sağlanır. Steroid injeksiyonu veya soğuk tatbiki doku hasarını arttırabilir.
157
• Mustafa Özgüro¤lu
‹laç Ekstravazyonu
IV yol klampe edilir.
‹laç aspire edilir.
IV yol ç›kar›l›r.
Vesikan ilaç tipi
Antitümör antibiyotik
Vinka alkaloidi
Nitrojen mustard
So¤uk kompres
ekstremite elevasyonu
Il›k kompres
5-6 ml 0.17 M
sodyum tiyosulfat
Lokal 150-900 U
Hyaluronidaz
Ülserasyon
Evet
Hay›r
Cerrahi
‹zle
fiekil 2. Kemoterapötik ekstravazasyonunda önlemler
158
Onkolojik Aciller •
KAYNAKLAR
1.
Price CGA, Price P: Acute emergencies in oncology: general overview. In: Peckham M, Pinedo HM, Veronesi U,
eds. Oxford textbook of oncology. Oxford: Oxford University Press, 2193-2201, 1995.
2.
Falk S, Fallon M. ABC of palliative care: emergencies. Br Med J 315:1525-1528, 1997.
3.
Escalante CP. Causes and management of superior vena cava syndrome. Oncology 7:61-68, 1993.
4.
Nicholson AA, Ettles DF, Arnold A, et al: Treatment of malignant superior vena cava obstruction: Metal stents
or radiation therapy. J Vasc Intern Radiol 8(5):781-788,1997.
5.
Reyse CV, Thompson KS, Massarani, Wafai R, et al: Utilization of fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of neoplastic superior vena cava syndrome. Diagn Cytopathol 19(2):84-88, 1998.
6.
Vaitkus P, Herrmann H, MM L. Treatment of malignant pericardial effusion. JAMA 272: 59-64, 1994.
7.
Body JJ, Barthl R, et al: Current use of bisphosphonates in oncology. J Clin Oncol 16(12): 3590-3599,1998.
8.
Mundy GR, Guise TA: Hypercalcemia Of malignancy. Am J Med 103(2): 134-145, 1997.
9.
Vinholes J, Guo CY, Purohit OP, et al. Evaluation of new bone resorption markers in a randomized comparison
of pamidronate or clodronate for hypercalcemia of malignancy. J Clin Oncol 15(1):131-138, 1997.
10.
Conger JD. Acute uric acid nephropathy. Med Clin North Am 74:859, 1990.
11.
Cohen LF, Balow JE, Magrath IT, Poplack DG, Ziegler JL. Acute tumor lysis syndrome: a review of 37 patients
with Burkitt’s lymphoma. Am J Med 68:486, 1980.
12.
Kalemkerian GP, Darwish B, Varterasian ML, et al: Tumor lysis syndrome in small cell carcinoma and other solid tumors. Am J Med 103(5):363-367,1997.
13.
Elick TH, Workman TP, Gaufberg SV, et al: Spinal cord emergencies: False reassurance from reflexes. Acad
Emerg Med 5(10):1041-1043,1998.
14.
Loblaw D, LapieweN: Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: An evidence-based guideline. J Clin Oncol 16(4):1613-1624, 1998.
15.
Talcott JA, Stomper PC, Drislane FW, et al:Assessing suspected spinal cord compression: A multidisciplinary
outcomes analysis of 342 episodes. Support Care Cancer 7(1):31-38, 1999.
16.
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al:1997 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic
patients with unexplained fever. Clin Infect Dis 25:551-573, 1997.
17.
NCCN practice guidelines for fever and neutropenia. Oncology 13(5A): 197-259, 1999.
18.
Larson DL. Treatment of tissue extravasation by antitumor agents. Cancer 49:1796, 1982.
19.
Larson DL. What is the appropriate management of tissue extravasation by antitumor agents. Plast Reconstr Surg
75: 397, 1985.
159