PsikiyatrideYeniden Cerrahi Girişimler

PsikiyatrideYeniden Cerrahi Girişimler Yrd.Doç.Dr. Serap ERDOĞAN Gaziosmanpaşa Ünv. TıpFak. Psikiyatri AD Gazi Ünv. Nöropsikiyatri Merkezi
Açıklama 2007­2010 Araştırmacı: Yok Danışman: Yok Konuşmacı: Yok
Eskiden… — Trepenation­>trypanon — Törensel davranış — Kötü ruhlar hiperaktif singuluma karşı! — Tedavi (fiziksel­ başağrısı, epilepsi, hidrosefali, mental retardasyon, kafatası kırıkları…) Hipokrat: On the Injuries of the Head — Tedavi (ruhsal…)
Armamentarium chirurgicum, Johannes Scultetus (1655) Self­trepenasyon! Bart Hughes (1695)
Avrupa — 1618’de ilk kez, trepenasyon uygulanmış bir kafatası bulunuyor. Öneminin anlaşılması 19. yy başlangıcı — 1891 Gottleib Burckhardt ­> bilateral kortikal rezeksiyon (demans, paranoya), 6 vakalık seri, 5’i yaşıyor, psikotik belirtiler sürmekle birlikte ajitasyon azalıyor
Amerika — Walter Freeman – I. DünyaSavaşı (1937’de USA’da psikiyatrik yatan hasta sayısı 400 binin, yıllık maliyet 1.5 milyar $’ın üzerinde) ‘Veterans Administrations’ öneriyor! — Transorbital lökotomi (1946). 1950 lerin sonlarına kadar 4000’in üzerinde vaka: Lobotomobile !
‘Frances Farmer Will Have Her Revenge On Seattle’ Rosemary Kennedy
1949 Nobel Ödülü — Egas Moniz & Almeida Lima — Frontal lökotomi: frontal loba alkol enjeksiyonu ile beynin geri kalanından ayrılması — Yerine geçme ilkesi — Sabit bağlantı ilkesi
Tennessee Williams ‘Geçen Yaz Birdenbire’
Ve diğerleri… William Scolville — Post­lökotomi sendromu — Farklı işlevler için farklı yolaklar — Brodmann 9, 10, frontal lobun orbital yüzeyi, singulat girus Ernest Spiegel & Henry Wyrics Lars Leksell & Jean Talairach (anterior kapsülotomi ile OKB tedavisi)
Türkiye — Dr. Cemil Topuzlu — Dr. Abdülkadir Cahit Tüner — Dr. Mazhar Osman Uzman — Dr. Hami Dilek — Dr. Cemil Şerif Baydur — Dr. Cafer Tayyar Kankat
— İlk ameliyatlar 1950’lerde başlar — Dr.Ertuğrul Saltuk, transorbital & transkoronal yaklaşım (70 vakalık seri, şizofreni, mani, depresyon, demansiya paranoya, psikojenik hareket bozukluğu, agresif homosidal leprozis, Parkinson hastalığı) — Dr. Feyyaz Berkay, tek taraflı ya da iki taraflı frontal lobotomi (28 hasta, şizofreni, involüsyonel psikoz, obsesif kompulsif nevroz, ajite depresyon, psikosomatik ağrı ve dirençli ağrı)
Psikocerrahi — ‘Davranışı etkilemek / değiştirmek amacıyla sinir yolaklarının tahrip edilmesi ya da çıkarılması ’ WHO, 1976 — Beyin dokusu ile doğrudan temas — Geri dönüşsüz işlem — Opere edilen dokunun sağlıklı olması — Amaç hastalık belirtilerinin yatıştırılması
Yaklaşımlar — X ışınları, ventrikülografi, sterotaksik çerçeveler, pnömoensefalografi, intraoperatif EEG, olfaktör uyaran ile alan potansiyel ölçümleri, amigdalografi, beyin MR — Lokal/genel anestezi — Yağ, balmumu, alkolenjekiyonları; mekanik hasar; soğuk (cryoprobe), ısı, elektriksel uyarımlar (diathermy) — Radyo­frekansları, Gama Knife
Yöntemler, endikasyonlar 1. Singulotomi 2. Kapsülotomi 3. Subkaudat traktotomi 4. Limbik lökotomi — Endikasyonlar : Obsesif kompulsif bozukluk, major depresyon, anksiyete bozuklukları — Madde kullanım bozuklukları (singulotomi, hipotalamotomi, substansiya innominata rezeksiyonu) , agresif ve kendine zarar verici davranışlar (amigdaloid cerrahi), şizofreni (lökotomi),
OKB cerrahisi — OKB %20­30 oranında farmakoterapi ve psikoterapiye yanıtsızlık (Bear et all J ClinNeurosci 2010;17: 1­5) — Orbitofrontal korteks, anterior singulat girus, kaudat nukleusta metabolizma ve kanlanma artışı; prefrontal kortekste kanlanma ve metabolizmada azalma — Papez devresi, bazolateral devre ve Kortiko­striato­pallido­talamo­kortikal devre
Seçim kriterleri — 18­65 yaş arası — Klomipramin dahil en az üç SSGİ, uygun dozlarda (sertalin 200, fluoksetin 80, paroksetin 80, klomipramin 250 mg/gün), uygun süre (en az 24 hafta) kulanılmış olmalı — En az iki güçlendirme stratejisinin uygulanmış olması — En az 15 seans BDT uygulanmış olmalı — YBOKÖ’nde %25’ten az azalma, — KGİÖ’nde çok az iyileşme ya da hiç iyileşmeme — Multidisipliner değerlendirme!
Dışlama kriterleri — Demans, organik mental bozukluklar (beyin MR) — Paranoid kişilik bozukluğu — Madde kullanım bozuklukları
Singulotomi — Singulumda bilateral, 1 cm.lik, termoregulasyonla lezyon oluşturma — Dirençli anksiyete bozuklukları, OKB, tedaviye dirençli depresyon
Kapsülotomi — İnternal kapsülün ön bacağında, talamus ve orbitofrontal korteks arasındaki bağlantıyı bozacak şekilde lezyon oluşturmak — OKB, yaygın anksiyete bozukluğu, major depresyon
Subkaudat Traktotomi — Kaudat nukleusların ön tarafında, limbik halkayı etkileyecek şekilde lezyon oluşturarak, frontal subkortikal devrelerin düzenlenmesi
Limbik Lökotomi — Singulotomi + Subkaudat traktotomi, hedef singulat korteks
Başarı / Yan etkiler — Klinik yanıt işlemden haftalar, aylar sonra görülebiliyor — %20­70 başarı (belirtilerde hafifleme, YBOKÖ puanlarında azalma?) — Operasyon tekrarı önerilebiliyor — Yan etkiler: baş ağrısı, bulantı, ödem Serebral hemoraji, enfarkt, enfeksiyon, nöbet geçirme, kilo artışı, bilişsel becerilerde zayıflama
GÜTF OKB cerrahi vakaları •2005­2009 yılları arası 5 hasta •Tüm hastalarda cerrahi kararı öncesi farmakoterapi kriterleri uygun •Ortalama 12 seans BDT öyküsü mevcut •Hepsinde ağırlıklı olarak bulaş obsesyonları ve temizlik kompulsiyonları mevcut, 2. hastada intihar öyküsü (+) •Hiçbirinde ek fiziksel hastalık öyküsü yok ve kranial MR bulguları normal •Kendilerinden ve ailelerinden bilgilendirilmiş olur alınmıştır •Yöntem: Gama Knife ile bilateral anterior kapsülotomi
Cinsiyet Yaş Hastalıksüresi (yıl) AÖ YBOK AS YBOK K 52 19 35 18 (2 ay sonra) K 34 6 40 19 (3 ay sonra) K 29 18 40 38 (3 ay sonra) E 26 11 40 25 (3 ay sonra) K 36 6 30 26 (1,5 ay sonra) — Ameliyat sonrası komplikasyonlar: 3 hastada baş ağrısı, 1 hastada 1,5 ay süren yakın geçmişi kapsayan geriye dönük bellek bozukluğu (EKT etkisi ?) — Kompulsiyonlarda azalma olmakla birlikte düşünce içeriğinde değişiklik yok, ilk hastada depresif belirtilerde artış (+) — İzlemde güçlük