Dr.Erkan ÇOBAN KEAH Acil Tıp Kliniği

Dr.Erkan ÇOBAN
KEAH Acil Tıp Kliniği
 Hiperbilirübinemi (hemoglobin yıkımı) ve böylece
safra pigmentlerinin depolanması sonucu meydana
gelen deri,sklera ve müköz membranların sarımsı renk
değişikliğidir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
2
 Ankonjuge form:KC de emilim,konjugasyon eksikliği
veya bilüribin yapımında artma nedeni ile meydana
gelir.
 Konjuge form:Direkt biluribin salınmasının azalması
ile sonuçlanan intra veya ekstra kolestaz koşullarında
meydana gelir.
 Sarılık serum biluribini 2-2.5 mg/kg’ı aşınca sklerada
farkedilir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
3
 Serum biluribinin indirekt fraksiyonu % 85 veya fazlası
ise unkonjuge tip,direk tip % 30 veya üstünde ise
konjuge tip söz konusudur.
 Konjuge biluribin suda çözündüğünden düşük serum
düzeylerinde bile idrarla atılır.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
4
Sarılık Nedenleri
 İNDİREK
 Hemolitik Anemi
 Hemoglobinopati
 Transfüzyon Reaksiyonu
 Gilbert Hastalığı
 Crigler Najar Sendromu
 Prematür Yenidoğanlar
 KKY
 Sepsis
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
5
DİREKT
 İntrahepatik
 Enfeksiyöz
Viral hepatit
Leptospiroz
Enfeksiyoz mononükleoz
 Toksinler(ilaçlar,kimyasallar)
 Ailesel
Rotor sendromu
Dubin Johnson sendromu
 Alkolik karaciğer hastalığı
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
6
DİREKT
 Diğer
Sarkoidoz
Lenfoma
Kc Metaztazı
Siroz
Gebelik
Amiloidoz
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
7
DİREKT
 Ekstrahepatik
Safra taşları
Pankras tümörleri
Kolanjiokarsinom
Safra kanal darlığı
Sklerojan kolanjit
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
8
Klinik Özelikler
 Hepatit(viral):
genç hasta
ateş
halsizlik
miyalji
hasas büyümüş karaciğer
sarılık
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
9
Klinik
 Alkolik hepatit:
yoğun etanol kullanımı
kademeli gelişen sarılık
 Gilbert hastalığı
ailede sarılık öyküsü
tekrarlayan ve kendiliğin iyileşen hafif sarılık
 Malignensi
yaşlı hasta
ağrısız sarılık
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
10
Klinik
 Safra yolu darlıkları:
geçirilmiş safrayolu cerrahisi
pankreatit
kolanjit
enflamatuar barsak hastalığı
 KKY:
sarılık
hepatomegali
ayaklarda ödem
juguler boyun ven dolgunluğu
galop ritmi
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
11
Tanı ve
Ayırıcı Tanı
 Lab:
serum bilurin düzeyleri
AST,ALT,ALP,GGT
CBC
idrarda biluribin ve ürobilinojen
 Ayrıca endikasyonuna göre
amilaz,lipaz
pt,ptt,INR
BUN,creatinin, glukoz
viral hepatit markırları
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
12
 Kc enzimleri normalse sarılığın primer kc hastalığından çok,
sepsis,sistemik enfeksiyon,kalıtsal metabolizma bozuklukları ve
gebeliğe bağlı olduğu düşünülür.
 AST,ALT yüksekliği baskın ise; viral,toksik hepatit veya siroz gibi
hepatoselüler hastalıkları; bunun ile birlikte belirgin olarak
artmış GGT ve ALP düzeyleri(normalin 2-3 katı) intra veya
ekstrahepatik obstrüksiyonu(safra taşları,darlık,malignensi)
gösterir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
13
 Normal aminotransferaz düzeyleri ile birlikte anemi varsa
(hemoliz ve hemoglobinopati), Coombs testi ve hemoglobin
elektroforezi yararlı olabilir.
 Direkt hiperbilüribinemi varsa safra taşları,dilate ekstrahepatik
safra kanalları veya kc, pankreas portal bölge kitleleri için USG
tercih edeciğimiz incelememiz olacakrtır.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
14
TEDAVİ ve YÖNLENDİRME
 Ayaktan araştırma yapmak (tekbaşına sarılık)
 Yeni başlamış sarılıkla beraber kc yetmezliği veya biliyer
obstürüksyon bulguları yoksa ve laboratuar çalışmaları uygun
hemodinamik olarak stabil ise, takibi mümkün bir hasta ise,
hastanın sosyal desteği yeterli ise taburcu edilebilir.
 Ekstra hepatik safra yolu obstüriksiyonu,safrataşı pankreatiti,
asendan kolanjit düşünülüyorsa cerrahi konsültasyonu ve
hastaneye yatış
 Destek tedavi ile 4-6 saat içinde semptomları gerileyen komplike
olmamış biliyer kolik tanılı hastalar oral alım sağlanabiliyorsa eve
gönderilebilir.
 Hasta ateş, karın ağrısında kötüleşme, inatçı kusma durumunda
geri gelmesi konusunda bilgilendirilmelidir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
15
HEPATİT
 Hepatoselüler nekroz ile birlikte karaciğerin enflamasyonudur.
Viral enf ve etanol kullanımı ile birlikedir.
 Viral enf için risk fak:erkek homoseksüalite,hemodializ,iv ilaç
kullanımı,çiğ deniz ürünlerinin yenmesi,kan ürünlerinin
transfüzyonu,dövmeler veya piercingler,iğne ile
ponksiyon,yabancı yerlere seyahat veya taşıyıcı hasta ile yakın
temastır.
 Hem viral hem de toksine bağlı hepatit, fulminan kc yetmezliği,
kronik kc hastalığı, siroz ve son dönem kc hastalığına(SDKH) yol
açabilir.
 ABD ‘de SDKH’na yol açan sebeplerin çoğunluğunu (%50) alkol
kötüye kullanımı oluşturur.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
16
KLİNİK ÖZELLİKLER
 Ani veya sinsi başlayan anoreksia, bulantı, kusma, yorgunluk,
keyifsizlik ve değişmiş tad duyusundan oluşan prodrom
döneminden şikayet ederler.Subfebril ateş, beraberinde faranjit
ve baş ağrısı tablonun soğuk algınlığı gibi bir ÜSYE’na benzer
şekilde yanlış algılanmasına neden olabilir.
 Diğer prodromal semptomlar kaybolurken keyifsizlik devam
eder.
 Sağ üst kadran ağrısı, büyük-hassas kc ve splenomegali
bulunabilir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
17
 Hastaların çoğu belirgin sarılık göstermezler ve çoğu 3-4 ayda
düzelirler.
 Nadiren ensefalopati, koagülopati ve hızla kötüleşen sarılıkla
giden fulminan KC yetmezliği gelişir.
 Kronik enfeksiyon (genellikle B ve C ile birlikte görülür.) 10-20
yıldan daha uzun süren bir zamanda ; kademeli artan sarılık,
asit,periferik ödem ve KC yetmezliği ile görülen siroz gelişimine
yol açar.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
18
 Çok sayıda viral ajan hepatit etyolojisinde rol oynar.
 Hepatit A:Fekal-oral yolla bulaşır. Çocuklar ve adölesanlar daha
çok etkilenir,fakat sıklıkla subklinik seyreder.
 Fakat erişkinler hastalığı semptomatik,daha uzun seyirli ve daha
şiddetli geçirirler.Semptomların başlangıcı diğer virüslere göre
daha belirgindir.
 Günlük bakım merkezlerindeki çocuklarda,toplu yaşanan
yerdeki hastalarda ve bir merkezdeki kontamine su ve gıdaya
maruz kalan kişilerde epidemik olur.
 Fulminan kc yetmezliği nadir olmasına rağmen gelişebilir, ancak
kronik enfeksiyon görülmez.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
19
 Hepatit B:Primer olarak enfekte kan veya vücut sıvılarıyla
deri yoluyla bulaşır.çoğu vaka sarılık olmadan subklinik
seyreder.
 sıklıkla semptom başlangıcı sinsidir ve vakaların %510’unda poliartrit,proteinüri ve anjionörötik ödem ile giden
serum hastalığı benzeri sendrom ön
plandadır.Semptomatik hastalar genellikle HAV’dan daha
şiddetli ve daha uzun süreç geçirir.
 Kronik HBV enfeksiyonu hastaların %6-10’nunda
görülür.Bunlarda daha sonra siroz,SDKH ve HCC gelişebilir.
 HBV’ye karşı aşılama HBV prevalansını azaltmıştır.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
20
 Hepatit C:ABD ‘de tüm kan enfeksiyonlarının en
yaygınıdır.Parenteral,seksüel ve perinatal yolla bulaşır.Hastaların
çoğu asemptomatik kalır.
 Hasataların %85’inde kronik HCV enfeksiyonu meydana
gelir.Bunlarında çoğu subklinik kalmaya devam eder.Kronik HCV
‘li hastaların %70’inde kronik kc hastalığı(SDKH ve siroz) gelişir
ve bu hastalar HCC riski altındadırlar.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
21
 Hepatit D:Sadece akut veya kronik HBV enfeksiyonu varlığında
olabilir.Bir HBV taşıyıcısının akut HDV süperenfeksiyonu,
sıklıkla iv. ilaç kötüye kullanımı şartlarında mortalite hızı yüksek
olan fulminan kc yetmezliğine neden olur.
 Hepatit E : Sporadik su ile yayılan salgınlar yapmıştır.Küçük bir
RNA virüstür.Klinik HAV ‘a benzer; ancak özellikle gebelerde
daha yüksek akut kc yetersizliği ve ölüm insidansı vardır.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
22
 Viral hepatit tanısının konması klinik tablo ile birlikte kc
fonksiyon testi anormalliklerine bağlıdır.AST,ALT,GGT yüksek
değerleri hepatiti destekler.Litrede yüzlerle ifade edilen değerler
viral enflamasyonu gösterirken,binlerle ifade edilen değerler
hepatoselüler nekroz,aşırı kc hasarı ve daha fulminan hastalığı
destekler.
 Akut ve kronik viral hepatitte, AST/ALT oranı genellikle <1’dır.(>
2 daha çok alkolik hepatiti gösterir).
 ALP(3 kat artması), GGT kolestazı gösterir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
23
 Direk biluribin %30 veya daha yüksek ise viral hepatiti
destekleyeceği için total ve direkt bil.bakılmalıdır.
 Transaminaz yüksekliğinin derecesi hastalığının şiddetini
göstermede yetersiz iken;kalıcı total bil. yüksekliği >20mg/dl
veya PT’de birkaç saniyelik uzama kötü prognozu gösterir.
 Serum elektrolit,BUN,creatinin,glukoz bakılmalı.
 Anormal bilinç durumuda hipoksi sepsis entoksikasyon ve
ensefalopati hatırlanmalıdır.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
24
 Viral hepatitte erken geçici nötröpeni,ardından atipik
formlu relatif lenfositoz sık görülür.
 Anemi varlığı alkolik hepatit,dekompase siroz,GI kanama
veya hemolitik bir süreci düşündürür.
 Serolojik çalışmalar kesin tanı için
 Ayırcı tanılar açısından alkol veya toksine bağlı hepatit,
enfeksiyöz mononükleoz,kolesistit,asendan
kolanjit,sarkoidoz,lenfoma, kc met. Pankreas veya bilier
tümörler bulunur.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
25
TEDAVİ ve YÖNLENDİRME
 Akut viral hepatitte destekleyici bakım tedavinin temelini
oluşturur.
1. Çoğu hasta ayaktan,istirahat,uygun oral alım tam kişisel
hijyenin sağlanması ve hepatotoksinlerden (etanol ve ilaçlar)
uzak durması vurgulanarak başarı ile tedavi edilebilir.Hastalar
semptomlarda kötüleşme,özellikle kusma,ateş,sarılık ve karın
ağrısı olduğunda geri gelmeleri konusunda bilgilendirilmeliler.
2. Ensefalopati,PT’de birkaç saniyeden fazla uzama inatçı
kusma,hipoglisemi,biluribin>20 mg/dl, yaş>45,immunsuprese
veya toksine bağlı hepatit şüphesinden herhangibiri varsa
hasta yatırılmalıdır.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
26
TEDAVİ ve YÖNLENDİRME
3.Volüm açığı ve elektrolit dengesizliği iv. Kristaloid ile
düzeltilmeli.Hipoglisemi iv. Dekstroz ile düzeltimeli.
4.Fulminan kc yetmezliği YBÜ de takip edilmeli.Agresif solunum
dolaşım desteği, artmış kafa içi basıncın tedavi ve
monitorizasyonu,varsa hipoglisemi ve koagülopatinin
düzeltilmesi,oral laktuloz ve neomisin verilmesi sağlanmalı
transpantasyon için konsultasyon istenmeli.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
27
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
28