solunum sıkıntısı

Çeviri:PULMONER EMERGENCIES,SECTION 8,CHAPTER
65,TINTINALLI 7.edition 201 0
Sunum: As.Dr Şenol ARDIÇ /KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
2
 Acil servislerde karşılaşılan en önemli akciğerle ilgili semptom nefes
darlığıdır.
 Genellikle dispne ile beraber hırıltı ve öksürük vardır.Bazen hipoksi ile
ilgili bulgular ve hiperkapni eşlik eder.
 Hıçkırık çok nadir solunumsal bir problemdir .
 Siyanoz pulmoner, kardiyovasküler yada hematolojik hastalıklarda
görülebilir.
 Plevral efüzyon çeşitli kardiyak ve pulmoner hastalıklarda görülebilir.
 Değerlendirme doğru öykü, fizik muayene ve gerekli ek testlerle
tamamlanır.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
3
 Doğal olmayan,rahatsız edici ve kişiyi zorlayıcı soluk alık verme
durumudur.
 Bir tek patofizyolojik mekanizmayla oluşmadığı gibi birçok hastalığa
bağlı da görülebilir.
 Takipne hızlı nefes alıp verme, bradipne(toksikasyonlar,intrakranial
patolojiler) ortopne yatış pozisyonunda nefes darlığı oluşması (sıklıkla
sol ventrikül yetmezliği ve diyafragma patolojilerinde),paroksismal
nokturnal dispne gece gelen uykudan uyandıran ortopne çeşidi,
trepopne hastanın lateral dekubit pozisyon da yatması (diyafragma
paralizi yada pnömektomize hastalarda), platipne ayakta nefes darlığı
olması yatınca geçer (inrakardiyak şant ,karın duvarı kaybı), hiperpne
hızlı ve derin nefes alma şeklidir.
 Ciddi solunum sıkıntısı olan hastalarda
taşikardi,siyanoz,stridor,suprasternal- interkostal
çekilmeler,abdominal paradoksal solunum,ajitasyon,bilinç
değişiklikleri, hiperkapni, hipoksi görülmektedir.Bu hastalarda
mekanik ventilatör desteği gerekecektir.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
4
 Hastalarda detaylı hikaye sıklıkla dispnenin birincil sürecinde
önemlidir.Böylece kronik hastalıkların egzerbasyonu,çevresel
ajanlalar,kullandığı ilaçların etkileşimi sorgulanarak dispne
açıklanabilir.
 Pulmoner -kardiyak dispne ayrımı yapılmalıdır çünkü
yönetimleri,tedavileri ve prognozları tamamen farklıdır.
 S3 gallop,pulmoner venöz konjesyona bağlı muayene ve X-ray
bulguları,juguler dolgunluk kardiyak lehine göstergelerdir.Ancak
wheezing,ortopne,PND ve alt extremitede ödem olması ayrımda yararlı
değil.Bu durumda BNP< 80 pg/ml olması kardiyak nedenleri
dışlar.400> değerde kalp yetmezliği önplanda..Ekokardiyografide
yardımcı test olarak kullanılabilir.
 Pulsoksimetre hızlı ölçüm sağlar ancak akut dispne durumlarında
normal olabilir.Bozulmuş gaz değişimini saptamak için AKG daha
duyarlıdır.
 PA akciğer grafisi ile infiltrasyon,efüzyon ve pnömotraks gösterilebilir.
ARDIÇ - KEAH
ACİLyada
TIP
 Yatakbaşı spirometrik DR.ŞENOL
PEF ölçümü
astma
KOAH ‘da tedavi öncesi 5
ve sonrası bakılabilir.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
6
 Ekg ,kardiyak panel,hemogram,biyokimya,d-dimer,lateral boyun
grafisi,torax bt ve perfüzyon ventilasyom sintigrafisi diğer yardımcı
testlerdir.
 Dispne ile gelen ve hayatı tehdit edici önemli hastalıklar; üst havayolu
obstrüksiyonu (anjioödem,hemoraji) ,pulmoner emboli, myastenia
graves,guillan-barre sendromu,botulism,tansiyon pnömotoraks
sayılabilir.Sık görülen dispne nedenler; ise KOAH,astma,kalp
yetmezliği-pulmoner ödem,iskemik kalp hastalıkları,pnömoni ve
psikojenik sayılabilir.
Tedavi
 Nefes darlığının tek bir nedeni yoktur ve tedaviside tek
değildir.Havayolu desteği ve açıklığını sağlamak, PaO2>60 mmHg ve
SaO2>90 % üzerinde tutarak primer patolojiyi tedavi etmek
hedeftir.İstirahat ile rahatlamış hastalarda ve terminal dönem
malignensilerde düşük doz opioid yada benzodiazepin yararlıdır.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
7
 Dokulara yetersiz oksijen sunumu..
 Ca02=0,0031 x PaO2 + 1.38 x Hb x Sao2(doku
oksijenizasyonu)
 Doku hipoksisi dişük kalp debisi, düşük
hemoglobin,düşük saturasyon nedeniyle gelişir.
 Hipoksemi için PaO2<60 kabul edilmektedir.Nefes
darlığı olan her hastada hipoksemi olmayacağı gibi her
hipoksemide nefes darlığı olmaz.
 Göreceli hipoksemi P(A-a)o2 ile tanımlanır ve oksijen
transferi bu sayede gerçekleşir.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
8
 1) Hipoventilasyon( normal A-a gradient ve PaCO2 yükselmesi)
2) Sağdan sola şant( deoksijenize kanın sistemik dolaşımda olmasına
bağlı..atelektazi ve vasküler malformasyonlar..PaCO2 artmaz hatta
hiperventilasyon nedeniyle düşük çıkabilir.)
3)Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu(hava yolu,parankim ve akciğer
perfüzyon bozukluna bağlı patolojiler..KOAH,astma,pulmoner
emboli..)
4)Difüzyon bozukluğu (bozuk A-a gradiet yapısına bağlı gaz değişimi
yeterince gerçekleşmez..ARDS,sarkoidoz,konjestif kalp yetmezliği)
5)Düşük oksijen solunması(deniz seviyesinden yüksekte olunması)
KLİNİK GÖRÜNÜM ,DİAGNOSİS VE TEDAVİ..
Nonspesifik şikayetler;ajitasyon,baş
ağrısı,koma,somnolans,takipne,hiperventilasyon..Destek tedavisi ve
altta yatan nedene yönelik yaklaşım.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
9
 Hipoventilasyona bağlı gelişen ve PaCO2>45 mmHg olmasıyla
tanımlanır.
 Patofizyoloji;
Ta(Alveolar hacim)xR=(TV-ölü boşluk)XR
 Dolayısıyla alveolar hipoventilasyon solunum sayısının
azalmasına yada tidal volumde azalmaya neden olarak PaCO2
yükselecektir.
 Hiperkapni nedenleri;
 1)Santral patolojilere bağlı solunum depresyonu;opioid
entox,sedatifler,tetanus, beyin sapı lezyonları vb..
2)Göğüs kafesi patolojileri; kifoskolyoz,morbid obezite
3)NM hastalıklar; Mgravis, GBS,organofosfat zeh.,botulism
4)Pr akciğer patolojileri
5)Üst hava yolu obst.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
10
 PaCO2 teki ani yükselmeler artmış intrakranial basınca




bağlı olarak semptomlar gelişir.(Baş ağrısı, kofüzyon ve
letarj)Şiddetli hiperkapnilerde(100 mmHg ve üzeri PaCO2)
nöbet,koma ve kardiyovasküler kollaps gelişebilir.Ancak
kronik hiperkapniler 80mmHg ve üzeri değerlerde dahi
tolore edilebilir.
Hiperkapni AKG ile değerlendirilir.
Akut yükselmelerde her 1 meq/litre HCO3 artışına bağlı
olarak 10 mmHg PaCO2 artışı gerçekleşir.
Kronik yükselmelerde bu oran böbreğin yanıtı nedeniyle
3.5/10 şeklindedir.
Tedavide altta yatan patolojiye ve gelişim şekline bağlı
olarak değişir.Mekanik ventilatör desteği gerekebilir.

DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
11
 Havayolu tıkanıklığı ile ilintili inspiryum yada expiryumda duyulabilen
hışırtı olarak nitelendirilir.Üst hava yolu tıkanıklıklarında beraberinde
stridor ve siyanoz eşlik eder.
 Wheezing nedenleri;
1)Üst hava yolu (anjioödem,crup,epiglotit,trakeit,yapısal anomali)
2)Alt hava yolu (astma,irritasyoninfektiv/korozif,bronşiolit,KOAH,yapısal anomali)
3)Kardiyovasküler (pulmoner ödem=karkiyak astma,nonkardikak
pulm.ödem-ARDS,pulmoner emboli
4)Psikojenik
DİAGNOSİS VE TEDAVİ
Klinik görünüm,PEF yada FEV1 ölçümü(80,80-50,50-25,25<)
AKG
Tedavide B2 agonistler,sistemik steroid(po-iv-inh) ve neden yönelik tedavi
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
12
 Koruyucu ve sekresyonları temizleyen trakeo bronşial




reflex.
3 hafta< akut,3-8hafta subakut,8 hafta> kronik
Öksürük yapan nedenler çeşitli şekillerde
sınıflandırılabilir(anatomik,klinik zamanlama)
Ace inh 1 hafta ila 1 yıl sonra bile öksürüğü başlatabilir.
Altta yatan patolojiye bağlı olarak sonuç öksürük
ancak gelişimi farklıdır.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
13
AKUT/SUBAKUT/KRONİK ÖKSÜRÜK
NEDENLERİ
Upper respiratory
infection: rhinitis,
sinusitis
Smoking and/or
chronic bronchitis
Congestive heart failure
Lower respiratory tract
infection: bronchitis,
pneumonia
Postnasal discharge Bronchiectasis
Allergic reaction Asthma: reactive
airways disease
Lung cancer or other
intrathoracic mass
Asthma Gastroesophageal
reflux
Emphysema
Environmental irritants Angiotensin-converting
enzyme inhibitor
Occupational and
environmental irritants
Transient airway
hyperresponsiveness
Angiotensin II
receptor blocker
Recurrent aspiration or
chronic foreign body
Foreign body Miscellaneous: cystic
fibrosis, interstitial
lung disease
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
14
 Altta yatan patolojiye yönelik yapılır.Akut gelişen




öksürüklerde kısmen tanısal işlemler yapılabilir.Subakut ve
kronik öksürüklerde özellikle ilaç kullanımı
sorgulanmalı.GER,Sinüzal patolojiler vb..
Rahatsız edici kuru öksürüklerde
dektromethorpan,codein,yavaş salımlı morfin(5-10 mg
günde 2 kez) kullanılabilir.Produktif öksürüklerde
antitusifler önerilmiyor.
Herbal ilaçlar,bitkisel ekstreler ve bazı keskin baharatlar(
soğan,biber vb) antitusif özelliğe sahiptir ve önerilebilir.
Dirençli oksürüklerde nebülizatörle %1-2 lidokain(40-80
mg) 4cc ile dilüe edilerek verilebilir.
Pertussis’te makrolid yada tmp-smx 7 gün boyunca
önerilmekte.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
15
 İstemsiz inspiratuar kasların kasılmasına bağlı olarak
glottislerin aniden açılması..
 Aferenti frenik sinir ve vagus beraberinde torasik
sempatik zincir.Santral merkez hipotalamus ile
medüller retiküler formasyon arasında.Eferenti ise
vagusun inf larigeal dalını kullanır.Ant
scalen,interkostal ve diyafragmaya spazmodik olarak
uyarı gider ve hıçkırık oluşur.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
16
HIÇKIRIK NEDENLERİ
Acute: Benign, Self-limited / Chronic: Persistent,
Intractable
Gastric distention Central nervous system structural
lesions
Alcohol intoxication Vagal or phrenic nerve irritation
Excessive smoking Metabolic: uremia, hyperglycemia
Abrupt change in environmental
temperature
General anesthesia
Psychogenic Surgical procedures: thoracic,
abdominal,
prostate and urinary tract, craniotomy
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
17
 Selim hıçkırıklar basit manevralar ve tahlil gerektirmeksizin
çözülebilir.Ancak persistan hıçıkırıklar tedavi gerektirir ve
organik lezyon varlığı dışlanmalıdır.Örn tek taraflı diyafragma
paralizi olabilir ve floroskopi gibi tanısal çalışmalar şarttır.
 Tedavide; 1)klorpromazin 25-50 mg IV 2-4 saatte bir
yapılabilir.po günde 4 kez 25-50mg
2) metoklopramid 10mg ıv / im,po 10-20 mg 3x1
3)haloperidol 2-5 mg im,po 1-4mg 3x1
4)nifedipin 10-20mg po,po 10-20 3x1
5)valproik acid 15mg/kg po, 15mg/kg 3x1
6)baklofen 10mg po,3x1
7)gabapentin 100mg po,3x1 idame
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
18
 Deoksijenize hemoglobin değerinin 5 gr/dl altına
düşmesi olarak tanımlanır.
 Siyanoz santral periferik yada mix olabilir.Santral
siyanoz için bukkal mukoza ve dilde renk değişikliği
ön planda.
 Bazı durumlarda siyanoz %85 altında tespit
edilebilirken bazende %75’in altında bile mevcut
değildir.
 İndirgenmiş hemoglobin düşüklüğü dışın pek çok
anatomik,fizyolojik ve fiziksel faktör bu duruma neden
olabilir.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
19
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
20
 Tanısal anlamda santral siyanoz için puls oksimetre
bakıda önemli ancak yanıltabilir bu nedenle gold
standart AKG’dır.Periferik nedenlerin dışlanmasında
hemolobin htc değerleri bakılmalıdır.
 Santral siyanozu olan hastalara oksijen başlanmalıdır.
 Etiyolojiye yönelik tedavi
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
21
 Paryetal ve visseral akciğer zarları arasında sıvı
birikmesi..
 Gelişmiş ülkelerde üç önemli neden; kalp
yetmezliği,pnömoni ve ca..
 Normalde paryetal plevradan üretilen sıvı visseral
plevra ile mikrosirkülasyona karışır.Bu salınım ve
emilim dengesinin bozulması efüzyona neden olur.
 Plevral mai transuda yada exuda vasfında olabilir.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
22
 TRANSUDA
Siroz
Peritoneal diyaliz
Nefrotik sendrom
Kky
 EKSUDA
Ca,pr-met
Pnömoni
Pulmoner emboli
Viral,fungal,mycobakt. İnf
Sist.romatolojik hast
Üremi,pankreatit,postkardiyak
op.,Rterapi sonrası
Amiodaron
 TRANSUDA/EKSUDA
Diüretik tedavi sonrası
Pulmoner emboli
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
23
 Klinik olarak sessiz olabilir.Nefes darlığı,yan
ağrısı,öksürük ve altta yatan patolojiye yönelik diğer
semptomlar..Fm de hangi taraftaysa solunum sesleri
azalmış tespit edilir ve perküsyonda mat ses alınır.
 Normal bir erişkinde 150-200 ml plevral mai
mevcuttur.Plevral mai için en iyi görüntüleme lateral
dekübit grafiyle alınır ve 10mm üzeri efüzyon olarak
kabul edilir.
 Eksuda transuda ayrımı torasentez sonrası yapılır ve
etiyolojiye yönelik doneler elde edilir.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
24
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
25
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
26
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
27
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
28
EKSUDA LEHİNE LİGHT KRİTERLERİ
 following present (modified) Pleural
fluid /serum protein ratio >0.5,
or
 Pleural fluid/serum LDH ratio >0.6,
or
 Pleural fluid LDH greater than two-thirds of the upper limit for
serum LDH
TEDAVİ ;ALTTA YATAN NEDENE YÖNELİKTİR ANCAK DİSPNE
İLE GELEN HASTALARDA 1-1.5 LİTRE MAİ
BOŞALTILABİLİR.KKY’li hastalardaki efüzyon diüretik tedaviyle
2-3 gün içinde > %75 azalır.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
29
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP
30