idrar yolu enfeksiyonları ve hematüri

idrar yolu enfeksiyonları , hematüri
ve akut üriner retansiyon
Dr. Kamil Emre GÜRGÜN
• neonatal,genç bayanlar,yaşlı erkekler risk
gruplarıdır.
• cinsel aktivite,spermisit ve diyafram
kullanımı,1 yıl içinde yeni partner,15 yaş
altında olmak,hastanın annesinin üriner
enfeksiyonu olması üriner enfeksiyon riskini
arttırır.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
2
• 50 yaş altı erkeklerde genellikle CYBH ile
birliktedir.50 yaş üstü erkeklerde ise prostatik
obstrüksiyon nedenli artar.
• 80 yaş üstü erkekler: 1/3 bakteriüri
1/4 prostatit tanısı alır.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
3
patofizyoloji
üretrit-sistit
• dizüri,sık çıkma,urgency.
• 1000cfu/ml
• Hamilelik veya obstrüksiyon yoksa benign.
piyelonefrit
klinik
• yan ağrısı,KVAH,ateş,bulantı,kusma
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
4
komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu
• komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu, idrar
yolunda veya parenkimde yapısal ve
fonksiyonel olarak sorun olmaması ve başka
bir komorbidite ile birlikteliğin olmamasıdır.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
5
komplike idrar yolu enfeksiyonu
• fonksiyonel veya anatomik sorunla birliktedir
ya da enfeksiyon hastaya başka komorbidite
yaratacak risktedir.
• bu gruptaki hastalarda izole edilen
mikroorganizmalar genellikle dirençli olma
eğilimindedir.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
6
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
7
• anatomik veya fonksiyonel olarak sorun
olmayan piyelonefrit komplike olmayan iye
olarak değerlendirilmesine rağmen
piyelonefrite komplike idrar yolu enfeksiyonu
gibi yaklaşmak gerekir.
• (idrar kültürü önerilir)
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
8
• asemptomatik bakteriüri
• semptomu olmayan hastanın 2 ayrı kültürde
>105 üreme olması.
• hamilelerde %30-40
• mesanenin tam boşalamadığı ve sonda takılı
hastalarda sık
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
9
relaps -reenfeksiyon
• relaps:1 ay içinde semptomların
tekrarlaması(tedavi başarısız)
• reenfeksiyon:tedavi sonrası 1-6 ay arasında
semptomların gelişmesi(yapısal
anomali?,tm?,DM?,kalkül?sistemik hst?)
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
10
bakterioloji
• E.coli*
• Komplike idrar yolu enfeksiyonları genellikle
sık olmayan organizmlarla meydana
gelir(pseudomonas,enterokok)
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
11
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
12
• düşük ph,yüksek üre,organik asidler,boş
mesane koruyucu özelliklerdir.
• postmenopozal kadınlarda östrojen azlığı
nedeniyle değişen vaginal
flora(laktobasil<E.coli)
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
13
• İdrar yolu enfeksiyonu için artmış risk
faktörleri:taş,hamilelik,bir yıl önce 3-4 kez iye
geçirmek,gd bozukluğu ve komorbid
durumlar,immünsupresyon,uzun süre sonda
kullanımı,dm,nörojenik mesane,anatomik
bozukluk,tam mesane boşalmasının
olmaması,kalkül,bph
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
14
• tedaviye yanıt vermeyen renal
enfeksiyonlarda:renal apse,amfizematöz
piyelonefrit,akut bakteriyel nefriti akla gelir.
bunların ayrımı görüntülemeyle yapılır.
• renal apse;apse formasyonu.
• amfizematöz piyelonefrit;böbrekte hava
görüntüsü(&70-90 DM ile birlikte)
• akut bakteriyel nefrit;dansitesi azalmış, kama
şekilli fokal alanlar.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
15
klinik
• 4 semptom olması tanıyı arttırır.
• internal dizüri>idrar yolu nedenli
• external dizüri>vaginit serivisit,pid
• yan ağrısı,kvah derin renal palpasyonla ağrı sistitte de
yansıyan ağrı olabilir?
• ateş,bulantı,kusma,halsizlikle birlikteyse piyelonefrit?
• özellikle yaşlı,immünsuprese,spinal travmalı olgularda ağrı
algısı değiştiğinden alt üst üriner ayrımı zorlaşır.
• erkeklerde akıntı,dizüri>üretrit
• gonokok,nonspesifik(klamidya,vs)?
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
16
• komplike idrar yolu enfeksiyonlarında
semptomlar belirsiz olabilir sadece karın
ağrısı,ateş, mental durum değişikliği, halsizlik
olabilir.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
17
tanı
Örnek toplama
• Orta akım idrarı toplanır(üretritte ilk idrar da toplanır)
• İdrardaki bakteriler oda ısısında bir saatte ikiye katlanır(direk laboratuara
gitmeyecekse dolaba konmalı)
• Hasta masif obezse,immobilse üriner kateter takılmalı(%1-2 hasta kateter
nedenli enfekte olur)
Ürianaliz
• makroskopik inceleme,dipstick testler.(kötü koku,bulanıklık her zaman
enfeksiyon lehine değildir.diet,ilaç kullanımı sorgulanmalı.)
Wbc sayısı
• >5 wbc ve klinik sempotomların bir arada olması anlamlıdır.
• <5 wbc ve klinik bir aradaysa yalancı negatifliği düşün.(sistemik
lökopeni,ilaç kullanımı,bol sıvı alımı)
• obstrüksiyon varsa veya renal enfeksiyonda piyüri olmayabilir.
• erkeklerde bakteriüri varsa 1 wbc anlamlıdır.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
18
• disparoni,vaginal akıntı semptomları varsa pid açısından pelvik
inceleme gereklidir.
• nitrit+'liği %90>spesifik%50<sensitif.
enterekok,pseudomonas,acinetobakter nitratı nitrite indirgemez.
• dipstick lökosit esterazı ve nitrit testi negatif gelmesi ekarte
ettirmez.
• idrar kültürü:hamileler,çocuklar,erişkin erkekler,relaps olan
hastalara gerekir.
• Görüntüleme yaşlı,erkek,diyabetli,tedaviye yanıtsız hastalarda
obstrüksiyon ve parankim anormalliği açısından seçilir.amfizematöz
piyelonefritten şüpheleniliyorsa BT en iyi seçimdir.
• asemptomatik bakteriüride tedavi sadece gebelere verilir.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
19
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
20
İye için 1 veya fazla semptomu olan kadın
Komplike iye için risk faktörleri var mı?
evet
idrar kültürü gönder
Ampirik tedavi başla
hayır
evet
Yan ağrısı, ateş var mı?
%60 iye
Piyelonefrit olabilir.(kültür al ampirik tedavi başla
hayır
Vajinal akıntı var mı?
evet
%20 iye pelvik muayene yap
(gerekirse kültürleri al)
hayır
Anamnez ve fizik muayenede
birçok faktör iye’yi destekliyor
evet
%90 iye kültür almadan ampirik tedavi başla
hayır
Tit iste
Tit iye için +?
evet
%80 iye
Kültür almadan ampirik tedavi başla
hayır
Düşük olasılık iye(%20)
Kültür al,yakın klinik takip
Pelvik muayene yap servikal kültür düşün
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
21
tedavi
• akut sistit,komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu
tmp-smx direnci%30
• ciprofloksasin direnci%11(multidrug direnci?)
• 7-10 günlük tedavi verilir
(komplikelerde 14 gün)
• kültürde direnç yoksa tmp-smx ilk seçilebilicek ilaç.
• nitrofurantoin*piyeloseptil(S.saprophyticusa
etkisiz.)gebelerde asemptomatik bakteriüride en favori
ilaç.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
22
•
•
•
•
staf.>1.sefalosporin
enterobakter>3.sefalosporin
florokinolon*
hamile olmayan gonore,klamidya şüphesi de
olanlarda ofloksasin 400mg2*1 14 gün
• a.sistit tedavi 3 gün (yaşlı komorbidse 3-6 gün)
• dm,4 hft içinde relaps,erkekler,65yaş
üstü,spermisid-diyafram kullanan kadınlar>1
hft'dan uzun ted.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
23
• akut piyelonefretitte ted. 14 gün septik şokta
21 gün
• oral alabilen stabil hastalar taburcu olabilir.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
24
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
25
hematüri
• ağrı ile olan>idrar yolu enfeksiyonu?
• ağrısız>neoplastik,hiperplastik,vasküler?
• 1ml kan 1lt idrar=makroskopik hematüri
•
•
•
•
patofizyoloji
travma,enfeksiyon,inflamasyon
40yaş üstü erkeklerde>bph,tm
40 yaş altında
enfeksiyonlar(prostatit,üretrit,cybh,epididimorşit),kalkül,
tm
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
26
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
27
• Koagülopatiler,oral antikoagülan
kullanımı,ciddi hipertansiyon,hematolojik
malignitelerde de hematüri gelişebilir.
• Dipstik testlerde serbest
hgb,miyoglobin,porfirinler yalancı +'lik
oluşturur.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
28
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
29
klinik
Miksiyonun ;
başında hematüri üretral hst.
sonunda oluşan mesane boynu prostatik ürretra
devam eden renal,üreteral
aralarında kıyafetlere bulaş tarzında farkedilen genellikle distal
üretra ve meatustan kaynaklıdır.
• gross hematüri daha çok alt idrar yolunu mikroskopik
hematüri üst idrar yolunu gösterir.
• kahverengi olması ve proteinüri ile birliktelik renal kökenli
• pıhtılı kırmızı olması alt idrar yolunu gösterir.
• ciddi dismenore ile birlikte>üriner endometriozis?
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
30
• Genç hastalarda genellikle sebep idrar yolu
enfeksiyonu,nefrolitiazis olmasına rağmen
glomerülonefrit,goodpasture send. Henoch
schönlein purpurası,wilms tm orak hc.li anemi
olabileceği akılda bulunmalıdır.
• Poststreptokoksik glomerülonefrit tipik olarak
cilt veya boğaz enf.unu takip eder. Semptomlar
enf.u takiben 7-14 günde ortaya çıkar.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
31
• Yaşlı hastalarda taş ,enfeksiyon tespit edilse de
veya antikoagülan kullanımına bağlı olduğu tespit
edilse de sıkı takip kontrol önerilir. Altta yatan
malignite gözden kaçabilir.
Aort anevrizmasında genişleyen aort üriner trakta
direk bası yaparak inflamasyon ve obstrüksiyon
yapabilir. Sırt ve yan ağrısıyla bulgu verebilir.
Malign ht, embolik renal enfarkt,renal ven
trombozu hematüri yapabilir.
Gebelik,dehidratasyon,nefrotik send, lenfoma,rcc
renal ven trombozuna predispozandır.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
32
Teşhis
• Yaş,cinsiyet,alışkanlıklar,malignite risk
faktörleri,operasyon travma öyküsü sorgulanarak
doğru tanı konabilir.
• LABORATUAR
• Vaginal akıntı,mens olan hastalarda mesane
sonda ile örnek alınmalı(%15 iyatrojenik hematüri
oluşur) diğer hastalarda orta akım idrarı önerilir.
• Eritrosit silendiri,proteinüri glomerüler nedenleri
düşündürür ve nefrolojik hematolojik araştırma
gerektirir.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
33
• Görüntüleme
• BT tm,kalkül,obstrüksiyon saptamada çok başarılı
olmakla birlikte taş saptanmayan olgularda ıv
kontras ile birlikte çekilerek intraabdominal ve
retropertioneal yapılar incelenmelidir.
• USG obstriksüyon,hidronefroz,a. Aort anevrizması
görüntelemesinde batın içi serbest sıvı
saptamada yararlı olmakla birlikte birçok taş
usg’de görüntülenemez ve usg renal fonk.
hakkında bilgi vermez.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
34
Tedavi taburculuk takip
• Akut renal yetmezlikli,oral sıvı alımını tolare
edemeyen, semptomları belirginleşen anemili
hastalar taburcu edilemez.
• Yaşlı hastalar malignite araştırılması için en geç 2
hafta içinde ürolojiye başvurmalıdır. Hematürili
çocuk hastalara pediatri kosultasyonu gerekir.
• Gross hematüri pıhtıyla obstrüksiyona neden
olabileceğinden 3 lümenli sonda takılmalıdır
gereğinde 3. lümenden irrigasyon yapılır drenaj
sağlanır.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
35
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
36
Akut üriner retansiyon
• İdrar çıkışının durması abdominal ağrı ve
distansiyonla karakterize ürolojik bir acildir.
Sonda takımı medikal tedavi ve etyoloji
değerlendirmesi yapılır.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
37
patofizyoloji
• Miksiyon yüksek kortikal sinir sistemi ve
musküler aktivitenin koordine çalışmasıyla
gerçekleşen bir işlemdir.
• Sempatik aktivite alt üriner sistemden
sorumludur ,idrar depolanmasını sağlar ve T10
L2 vertebralardan köken alır.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
38
Klinik
•
•
•
•
•
•
Obstrüktif
Enfeksiyöz
Farmakolojik
Travmatik
Nörojenik
Psikojenik
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
39
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
40
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
41
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
42
Anamnez,fizik muayene (özellikle nörolojik muayene),laboratuar ile
etyolojiye bakılır.
Çoğunlukla sebep bph’tır.
Bph semptomları sorgulanır.taş ,kanser,kateter ,girişim
,enfeksiyon,pelvik radyasyon terapisi öyküsü sorgulanır.
Nörolojik muayene ile spinal kord yaralanması veya basısı saptanabilir.
Yeni ilaç kullanımı sorulur.(soğuk algınlığı
ilaçları,antikolinerjik,sempatomimetik,psikojenik)
Ateş,taşikardi,takipne ve hipotansiyon enfeksiyon lehinedir.
Rektal tuşe yapılır; prostata bakılır
anal tonusa bakılır
perianal duyuya bakılır.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
43
Tanı
Tit ve idrar kültürü gereklidir.
Hemogram bakılır(ciddi enfeksiyondan
şüphelenildiğinde,masif hematüriyle eşlik
ettiğinde)
Renal fonksiyon testleri ve
elektrolitler(retansiyon uzun süreliyse)
Gereğinde usg,bt spinal görüntüleme.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
44
tedavi
• Öncelikli olarak mesane dekompresyonu
yapılmalıdır.
• Üretral kateterizasyon
• Üretral kateterizasyon kolay uygulanabilir
komplikasyonu az bir yöntemdir.
• Üretral striktür,prostatik genişleme,postop
mesane boynunda kontraktürler olduğunda zor
uygulanır.eğer hasta yakın zamanda ürolojik
operasyon geçirmişse sonda takmadan önce
üroloji konsultasyonu önerilir.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
45
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
46
• Suprapubik kateterizasyon
• Birkaç kez üretral sonda denenmiş başarısız
olunmuş hastalara usg eşliğinde suprapubik
kateterizason uygulanabilir.
4 saat idrar çıkışı takip edilir(>200 cc saat)
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
47
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
48
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
49
• Enfeksiyon varsa antibiyoterapi başlanır.
• α- blokerler kullanılabilir.(mesane boyu prostat,
mesane düz kası üzerine etkilidir.
• Yapılan bir çalışmada katater takılacak hastalara
48 saat alfuzosin ve plasebo verilmiş katater
çıkarıldıktan sonra alfuzosin kullanan grupta
miksiyon başarısı plasebonun 2 katı bulunmuş.
• Ancak hastalar postural hipotansiyon konusunda
uyarılmalı.
• Finasterid ve doxazosinin akut dönemde katkısı
yoktur.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
50
Özel durumlar
• Kadınlarda üriner retansiyon nadir olmakla
birlikte genellikle sebep jinekolojiktir.
• Nörolojik değerlendirme kadınlar içinde aynı
şekilde yapılmalıdır.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
51
Taburculuk takip
• Hastaların %90’ı sonda ile taburcu olabilir.
• Bu hastalara sonda için eğitim verilmeli alarm
semptomları anlatılıp bu semptomlar haline acil
servise dönmesi önerilmeli.(ateş,bulantıkusma,karın ağrısı,penil ağrı)
• Urgency ve spazm oxybutynin ile tedavi edilir 2.5
mg 2-3*1 po
• Uroloji takibi 3-7 gün içinde olmalıdır.
• Pıhtının tıkadığı hastalar,sepsis,koagülopatili
hastalar,olası nörolojik hastalık,hematürinin eşlik
ettiği retansiyon yatış gerektirebilir.
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
52
Üriner retansiyon hastası
1.anamnez,fizik bakı
2.Altta yatan sebepleri belirle,presipite eden faktörlere bak
(obstrüktif,farmakolojik,nörojenik,travmatik,enfeksiyöz,psikojenik,vs
3.Usg ile mesane boyutuna bak
4.Foley sonda tak
Rekürrens riski,cerrahi müdahale,mortalite değerlendirmesi:
Yaş,klinik,komorbidite,prostat volümü,postvoid rezüdü volüm,,
maksimum akış hızı
Allta yatan sebebin tedavisi
(maliginite,spinal kord basısı
hematüri,sepsisle birlikte iye)
yatış
Tetiklenmiş AÜR
Üretral darlık
Meatal stenoz
Üretral travma
Şüpheli prostat ca
Prostatit
Postop komplikasyon,vs
Üroloji konsültasyonu
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
Spontan aür
Foley
α-bloker
3-7 gün üroloji takip
Psa gönder
5α redüktaz inh. Başla
Cerrahi?
53
teşekkürler
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011
54