pnömoniler - Acilci.Net

PNÖMONİLER
DR LÜTFÜ KIRDAR KEAH
ACİL TIP KLİNİĞİ
DR BORA KAYA
PNÖMONİLER
• Pnömoni, alveolar veya gaz değişimi yapılan
kısımların enfeksiyonudur
• İleri yaş kişilerde 6. önemli ölüm sebebidir
• Tipik ateş öksürük halsizlik gibi semptomlarla
prezente olabildiği gibi bilinç bozukluğu gibi
atipik semptomlarla da başvurabilir
• Çevre yapısı önemlidir; tıbbi bakım kaynaklı
pnömonilerde etkenler farklı olabilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
2
SINIFLANDIRMA
KRİTERLER
Toplum kökenli(*)
14 gün ve daha öncesinde hastane veya
huzurevinde bulunmamış akut pulmoner
enfeksiyon
Hastane kökenli
Hospitalizasyondan 48 saat ve sonrasında
akut pulmoner enfeksiyon
Ventilatör kaynaklı
Entübasyondan 48 saat ve sonrasında
gelişen akut pulmoner enfeksiyon
Tıbbi bakım kaynaklı(*)
Son 90 günde 2 veya daha fazla gün
hospitalize edilmiş
Evde veya huzurevinde bakım gören
İv antibiyotik alanlar
Diyaliz hastaları
Kronik yara bakımı olanlar
Kemoterapi alanlar ve immunsupresifler
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
3
Patofizyoloji
• Organizmalar inhale veya aspire
edilmektedir
• Pnömokok ve S.Aereus gibi bazı
patojenlerde hematojen yerleşim
olabilmektedir
• Bronşial ağaç boyunca veya alveollere
bitişik porlara yerleşim vardır
• Bakteriyel pnömoni artmış inflamatuar
cevap ve prodüktif öksürüğe sebep
olmaktadır. Atipiklerde ise inflamasyon
belirgin değildir ve non-prodüktif
öksürük vardır
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
4
Patofizyoloji
• Hastaların yarısında etken non spesifiktir.
Tespit edildiğinde pnömokok en yaygındır
• Atipiklerde ise Mycoplasma, Chlamydia ve
Legionella türleri en sıktır
• Sağlıklı erişkinlerde şiddetli toplum kökenli
pnömonide etken sıklıkla S.Pnömonia ve
Legionella olup tedavi bu iki etkeni içermelidir
• %5 oranında multipl ajanlar vardır
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
5
Klinik özellikler
•
•
•
•
•
•
Öksürük (%79-91)
Halsizlik (%90)
Ateş (%71-75)
Dispne (67-75)
Balgam (60-65)
Plöretik göğüs ağrısı (39-49)
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
6
Pnömokokal pnömoni
• Ani başlangıç, titreme,kanlı balgam, yüksek
ateş göğüs ağrısı
• Sıklıkla lober pnömoni
• %25 parapnömonik plevral effüzyon
• HIV, OHA, aspleni, transplant hastaları,
immunsupresif ilaç alan hastalar !!!!
• Lökositoz, bilirubin artışı, Kcft artışı veya
hiponatremi
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
7
Pnömokokal pnömoni
• PNÖMOKOKLAR İÇİN PENİSİLİN MAKROLİD
FLOROKİNOLON DiRENCİNDE ARTIŞ VAR!!!!
ÜLKELERE GÖRE DEĞİŞİYOR
• Penisiline direnç varsa vankomycin, imipenem,
florokinolon, ketolid verilebilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
8
S.Aureus
• Kr. Akciğer hastalığı, larengeal ca,
immunsuprese, evde bakım gören hastalarda
göz önünde bulundurulmalıdır
• Viral enfeksiyonlar sonrası sıklığı artmaktadır
ama yinede pnömokok daha sıktır
• Grafide ampiyemle birlikte yaygın
hastalık,p.effüzyon, multiple infiltrasyon
alanları
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
9
Klebsiella
• Aspirasyon riskli, alkolik, yaşlı ve kronik akciğer
hastalığı olanlarda
• Herpes labialis sıklığı artmıştır
• Sıklıkla lobar pnömoni yapar
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
10
Pseudomonas
• Siyanoz, konfüzyon, ve diğer sistemik
bulgularla giden şiddetli pnömoni ile görülür
• Toplum kökenliler arasında tipik değildir ancak
uzun süreli hospitalize edilmiş, geniş
spektrumlu antibiyotik almış, yüksek doz
steroid kullanan ve evde hemşirelik hizmeti
alanlarda akla getirilmelidir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
11
Hemofilus İnfluenza
• Yaşlı diyabetik hastalarda sıklığı artmıştır
• Çocuklarda aşılama etkilidir
• P. Effüzyon , multilobar tutulum görülebilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
12
Moraxella katarhalis
• Yavaş bir süreç şeklinde kendini gösterir
öksürük, balgam artışı, ateş plörötik ağrı
mevcuttur
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
13
Atipik ajanlar
• Legionella, clamidofila, mikoplazma ve virüsler
• Hücre duvarları yoktur b-laktamlara dirençlidir,
makrolid ve florokinolonlara duyarlıdırlar
• LEGİONELLA: GI semptomlar, diyare, kusma
karın ağrısı görülebilir
• Diğer organları da etkileyebilir; pankreatit,
myokardit, pyelonefrit, sinüzit
• Yamalı infiltrasyonlar, hiler adenopati,
p.effüzyon
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
14
• KLAMİDOFİLA: Boğaz ağrısı, subakut hastalık,
kuru öksürük,
• Muayenede ral ve ronküsler
• Yamalı subsegmental infiltrasyonlar
• Erişkinlerde astım gelişimiyle ilişkilidir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
15
• MİKOPLAZMA: Her 4-8 yılda bir epidemiler
yapar
• Subakut hastalık öksürük, boğaz ve baş ağrısı
• Sıklıkla retrosternal göğüs ağrısı yapar ve
diğerlerinin aksine GIS bulguları yoktur
• Ekstrapulmoner olarak büllöz mirinjit, rash,
mörolojik semptomlar, artrit, hematolojik
bozukluklar ve nadiren böbrek yetmezliği
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
16
TANI
• Semptomlar ve klinik bulguların eşliğinde
gerekirse radyografi ile desteklenerek tanıya
gidilir. Çeşitli skorlama sistemleri kullanılabilir
• Kan sayımı, BUN, kreatinin, glukoz, elektrolitler
• Kan gazı? Belirgin desature veya şiddetli
solunum sıkıntısında olan hastalarda
• Antibiyotik başlanmasında organizma
tanımlaması çoğu hastada gerekmez
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
17
TANI
• Kan kültürü seçilmiş hasta gruplarında
önerilmekte; yoğun bakım, lökopeni, kaviter
lezyon, ileri karaciğer hastalığı, alkol kötüye
kullanımı, aspleni, veya plevral effüzyon
• Balgam kültürü de benzer gruplarda önerilir
• Atipiklerde daha spesifik testler gerekebilir
(floresan testler gibi)
• Son iki haftada seyahat öyküsü, legionella
üriner antijen bakılabilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
18
Ayırıcı tanı
•
•
•
•
•
•
Akciğer kanseri
Tüberküloz
Pulmoner emboli
Kimyasal veya hipersensitivite pnömoniti
Bağ doku hastalıkları
Fungal enfeksiyonlar
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
19
Özel gruplarda pnömoniler
• Alkolikler: Orofarengeal Gr(-) kolonizasyon
artmıştır, havayolu rezistansı artmıştır, diffüzyon
kapasiteleri azalmıştır, lökosit ve lenfosit sayıları
baskılanmıştır. S.Pnömonia en sık etkendir
• Diabetikler : S.Aureus gr(-) pnömoni sıklığı ve
influenza kaynaklı ölüm riski artmıştır
• Gebelik: Antepartum maternal mortalite %3 tür.
Viral pnömonilerin seyri kötüdür.
Varicella pnömonisi önemlidir. Temas ve
semptom gelişimi varsa grafi endikasyonu vardır
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
20
Özel gruplarda pnömoniler
• AIDS: p.carinii önemli, gebelerde mortalite
%50’dir
• Yaşlılarda: En yaygın enfeksiyonlardandır ve
ölüm sebepleri arasında 5. sıradadır. 65 yaş
altına göre ölüm riski 3-5 kez daha yüksektir.
İnfluenza en yaygın ve önemli viral sebeptir.
3’te birinde lökositoz görülmez. Sıklıkla yatış
gerektirir %10 yoğun bakım yatışı gerektirir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
21
Tedavi
• Sıklıkla ampirik tedavi verilir
• Guideline vasıtasıyla tedavi düzenlemeleri
yapılabilir
• Ayaktan tedavi(komplike olmayan hasta)
• Ayaktan tedavi(belirgin komorbiditesi olan ve
tıbbi bakımla ilişkisiz)
• Tıbbi bakımla ilişkili
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
22
Ayaktan tedavi(komplike olmayan hasta)
• Makrolid klaritromisin1 gr 7 gün azitromisin ilk
gün 0,5 gr sonrasında 4 gün 250 mg
• Tetrasiklin(2.seçenek) doksisiklin 100 mg 2kez
10-14 gün
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
23
Ayaktan tedavi(belirgin komorbiditesi
olan ve tıbbi bakımla ilişkisiz)
• Florokinolon levofloksasin 750mg/5 gün veya
moksifloksasin 400mg/7-14 gün
• Beta laktamazlı penisilin 2 gr günde 2 kez ve
makrolid
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
24
Tıbbi bakımla ilişkili
• Antipseudomonal penisilin+florokinolon+anti
MRSA ilaçlar
Cefepime 1-2 gr/2 kez veya ceftazidime 2gr/2kez
+
Levofloksasin 400 mg/3kez
+
Vankomisin 15mg/kg günde 2 kez
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
25
Tıbbi bakımla ilişkili
• Antipseudomonal karbapenem- imipenem 500
mg 6 saatte 1 veya meropenem 1 gr 8 saatte bir
+
Florokinolon levofloksasin 400 mg 8 saatte 1
+
Anti MRSA antibiyotik vankomisin 15 mg/kg 12
saatte 1
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
26
Tıbbi bakımla ilişkili
• B-lactam/Blaktamaz inh. PiperasilinTazobaktam 4.5gr 6 saatte 1
+
Antipseudomonal florokinolon levofloksasin
400 mg 8 saatte bir
+
Anti MRSA antibiyotik Vankomisin 15 mg/kg
12 saatte 1
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
27
Takip
• Çoğu toplum kökenli pnömonide yatış
gerekmez
• Curb-65 ve PSI skorlama sistemleri kullanılarak
karar verilebilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
28
PNÖMONİ TEDAVİSİNDE
MODİFİYE CURB SKORU
PUAN
•
•
•
•
•
Yaş ♀≥75, ♂≥70
BUN ≥21mg/dL veya
dehidratasyon varlığı
SaO2 ≤%90 (PaO2≤60 )
Konfüzyon
Sistolik kan basıncı ≤90
•
•
•
•
0
1-2
3
4-5
=
=
=
=
1
1
1
1
1
Evde tedavi
Ev veya hastanede tedavi
Hastanede tedavi
Yoğun bakımda tedavi
•
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
29
PSI (PNÖMONİ SEVERİTY İNDEKS)
Yaş: yıl/erkek
….
Sistolik TA<90mmHg
20
Yaş: yıl-10/kadın
….
Isı<35°C veya ≥40°C
15
Huzurevinde kalmak
10
Kalp hızı ≥125
10
Tümör varlığı
30
Arter pH<7,35
30
KC hastalığı
20
BUN ≥30mg/dl
20
KKY
10
Na<130mmol/L
20
KVH-SVH
10
Glukoz ≥250mg/dl
10
Renal hastalık
10
Htc<%30
10
Mental bozukluk
20
PaO2<60mmHg
10
SS≥30/dk
20
Plevral efüzyon
10
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
30
PSI 30 gün mortalite yüzdesi
• CLASS I
<50 ve kanser, KY,
SVH, KC, böbrek hastalığı yok
0,1
• CLASS II
<70
0,6
• CLASS III
71-90
0,9-2,8
• CLASS IV
91-130
8,2-9,3
• CLASS V
>130
27-29,2
►CLASS IV-V HASTANE ŞARTLARINDA TEDAVİ EDİLMELİDİR◄
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
31
Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti
• Patojenik materyalin orofarenksten inhalasyonu
yoluyla olur
• Pnömonit , regürjite olmuş steril gastrik içeriğin
inhalasyonu ile trakeabronşial ağaçta oluşan
inflamatuar kimyasal hasardır.
• Toplum kökenli %5-15, yaşlı %20,evde bakım
alanlarda dahada yüksektir.
• Patofizyolojisinde 0,3-0.4mL/kg volümde aspire
edilen mide içeriği vardır
• 4-6 saatte inflamatuar cevap başlar
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
32
Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti
• Şahitli veya şüpheli aspirasyon olması tanıda
en önemli anahtardır
• Tipik organizmalar; S.Pneumonia, S.Aureus,
H.influenza ve enterobactericeae ailesidir
• Kuru öksürük, takipne, bronkospazm, kanlı
balgamlı öksürük….(non spesifik)
• Grafide tek taraflı fokal veya yama tarzı bazen
bilateral görünüm
• Sağ alt lob en sık tutulur
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
33
Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti
• Tedavi ?????
• Genel durum değerlendirilmeli
• Sağlıklı az miktarda toksik olmayan materyal
aspirasyonu varsa kısa gözlemle taburcu (ilaç
yok!!)
• Kronik hastalar veya evde bakım hizmeti
alanlarda şahitli aspirasyon sonrası durum stabil
ise (nefes darlığı, ateş, normal veya sınırda O2 sat,
yeni grafi bulgusu) 12-24 saatte taburcu edilebilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
34
Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti
• Semptomları olanlara ise hastanede veya evde
antibiyoterapi verilmelidir
• Antibiyotik tedavisi??????
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
35
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
36
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
37
Tedavi
• Güvenilir hastalar ve başka sağlık sorunu
olmayanlar bilgilendirilerek eve veya bakım
gördüğü yere çıkarılabilir. (primer doktoruna
başvurmak üzere)
• Stabil ancak kötüleştirici veya agresif hastalığı
olanlar (DM, ileri yaş, diyalize girenler, kr.
Akciğer hastalığı, aktif kanser ve HIV) yatarak
tedavi almalıdır
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
38
İnfektif olmayan pulmoner infiltratlar
•
•
•
•
•
KKY
Pulmoner emboli
Aspirasyon pnömoniti
Aspergilloza bağlı allerjik reaksiyon
Euzinofilik akciğer hastalığı (löffler sendromu)
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
39
İnfektif olmayan pulmoner infiltratlar
•
•
•
•
•
•
Hipersensitivite pnömonisi
Akut interstisyel pnömonit (idiyopatik)
ARDS
İlaç kaynaklı
Sarkoidoz
Organize pnömoniye bağlı bronşiolitis
obliterans
• Wegener granülomatozu
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
40
İnfektif olmayan pulmoner infiltratlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Good pasture sendromu
Churg strauss vasküliti(allerjik granülomatoz)
Radyasyon pnömoniti
Kimyasal pnömonit
Alveolar hücreli karsinom
Bronkoalveolar hücreli karsinom
Yağ embolisi
Alveolar hemoraji
Lösemik infiltratlar
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
41
TÜRK TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUMDA GELİŞEN
PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU
• Pnömonili bir hastada akciğer radyogramı,
pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon
durumunda, Pneumocystis (carinii) jiroveci
pnömonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi
nötropeni varlığında normal görünümde
olabilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
42
Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılma
Ölçütleri *
•
•
Major
• İnvazif mekanik ventilasyon gereği
• Vazopressör gerektiren septik şok
Minör
• Solunum sayısı ≥30/dak.
• PaO2/FIO2 ≤250
• Akciğer radyogramında multilober infiltratlar
• Konfüzyon/dezoryantasyon
• Üremi (BUN ≥20 mg/dL)
• Lökopeni (Lökosit <4000 /mm3)
• Trombositopeni (Trombosit <100 000 /mm3)
• Hipotermi (<36°C)
• Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon
* Tek major veya en az üç minör ölçütün var olması koşulu aranmalıdır
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
43
Ne Zaman Legionella Pnömonisi
Düşünülmelidir ?
• İlk 24-48 saat içinde halsizlik, kırıklık, kas ağrıları ve
şiddetli baş ağrısıyla ortaya çıkan, daha sonra ani
yükselen ateş, akciğer radyogramında yamalı
infiltrasyon, kuru öksürük, bazen yan ağrısı, bulantı,
kusma ve ishal gibi belirtilerin saptandığı pnömoni
tablosunda etken olarak Legionella düşünülmelidir
• 39-40⁰C üstünde ateş, rölatif bradikardi, konfüzyon,
hiponatremi varlığı, ekstrapulmoner belirtiler ve
betalaktam antibiyotik tedavisine yanıtsızlık Legionella
pnömonisi için diğer ipuçlarıdır.
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
44
American Thoracic Society consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in
adults
Criteria for Clinical Stability
•
•
•
•
•
Temperature <37.8
Heart rate <100 beats/min
Respiratory rate <24 breaths/min
Systolic blood pressure >90 mm Hg
Arterial oxygen saturation >90% or pO2 >60 mm
Hg on room air
• Ability to maintain oral intake
• Normal mental status
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
45
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
46
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
47
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
48
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
49
KLEBSİELLA PNÖMONİSİ
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
50
MYCOPLASMA PNEUMONİA
PNÖMONİSİ
DR.BORA KAYA
- KEAH ACİL TIP
51
ATEŞ YİYEN PNÖMONİSİ KISMİ NODÜLER KONSOLİDASYONLAR
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
52
BİLATERAL ASPERGİLLOMA
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
53
WEGENEER GRANULOMATOZU
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
54
ROUND PNÖMONİ
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
55
ROUND PNÖMONİ CT
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
56
ROUND PNÖMONİ CT TEDAVİ SONRASI
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
57
H1N1 VİRAL PNÖMONİ PERİHİLER BUZLU CAM GÖRÜNÜMÜ
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
58
LEGİONELLA PNÖMONİSİ
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
59
TEŞEKKÜRLER
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP
60