akut ve kronik

AKUT VE KRONİK
KONSTIPASYON
Dr. Semih Sözen
KEAH Acil Tıp Kliniği
Giriş
•
•
Konstipasyon ABD de hasta morbiditesi etkileyen olağanüstü yaygın bir
nedendir,yaklaşık olarak 1.7 milyon çocuk ve 33 milyon yetişkini
etkilemektedir,her yıl 92.000 yatan hasta ve 2.5 milyon doktor ziyareti
yaşanmaktadır.Konstipasyon görülme sıklığı yaş ilerledikçe artmaktadır 65
yaşının üstündeki kişilerde görülme oranı %30-40 civarındadır.Konstipasyon
kritik hastaların %80 ini etkilemektedir ve bu gruptaki hasta mortalitesi ile
doğrudan ilişkilidir.
Hekimler ve hastalar kabızlığı farklı tanımlamaktadır.Hekimler geleneksel olarak
kabızlığı haftada 3 den az bağırsak hareketi şeklinde tanımlamaktadır.Buna
karşın hastalar kabızlığı genellikle karın rahatsızlığı,şişkinlik,ıkınma,tam
boşalamama hissi olarak tanımlamaktadır.Sonuç olarak kabızlığı sadece basit
olarak dışkılama sıklığı olarak tanımlanmamalıdır çünkü bu durum potansiyel
muzdarip hastaların teşhisinin yapılamamasını arttırmaktadır.Tablo 77-1 de
Konstipasyon tanımı için roma kriterleri listelenmiştir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
2
Tablo 77-1 Konstipasyon teşhisi için roma
kriteri
İki veya daha fazla bulgu Konstipasyon teşhisi yapmak için gereklidir.
Defakasyon zamanın %25 inde ıkınma ve, fazla gayret gösterme
Defakasyonun %25 inde sert dışkı
Defakasyonun %25 inde tam boşalamama hissi
Haftada üçten daha az sayıda dışkılama
Son 12 ayda en az 12 hafta (takip eden ve etmeyen) kronik Konstipasyon
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
3
Fizyopatolojisi
•
Konstipasyon genellikle birbiri ile örtüşen birçok karmaşık durumdur. (tablo 772)Bağırsak motolitesi diyet,aktivite düzeyi,anatomik lezyonlar,nörolojik
koşullar,ilaçlar,toksinler,hormon düzeyleri,romatolojik koşulları,mikroorganizmalar ve
psikiatrik koşullardan etkilenmektedir.Konstipasyon ister akut yada ister kronik olsun
değişik tanıları formüle eder.Akut Konstipasyon görünen semptomlara bakarak aksi
kanıtlanana kadar bağırsak tıkanıklığı olarak tanımlanır.Bağırsak tıkanıklığının belli başlı
nedenleri içinde hızla büyüyen tümör,darlıklar,fıtıklar,yapışıklıklar,iltihabı hastalıklar ve
volvulus vardır.Akut kabızlığın diğer nedenleri içinde ek olarak yeni bir
ilaç(örnek,narkotik analjezik,antipsikotik,antikolinerjik,antiasit,antihistaminik) egzersiz
veya diyet değişikliği (örnek. Egzersiz düzeyi azalması,lif alımı yada sıvı alımı) ve ağrılı
rektal koşullar (örnek anal fissür,hemoroid,anorektal apseler,proktitit).Kronik
Konstipasyon akut kabızlığa yol açan benzer nedenlerle oluşabilir.Fakat,kronik kabızlığa
yol açan bazı özel nedenler içinde,nörolojik durumlar (örnek.nöropatiler,parkinson
hastalığı,serebral palsi,parapleji) endokrin bozukluklar (örnek.
Hipotiroidizm,hiperparatiroidizm,diyabet),elektrolit bozuklukları (örnek.
Hypomagnesia,hiperkalsemi,hypokalemi) romatolojik koşullar (örnek.
Amiloidoz,skleroderma) ve toksikolojik nedenler (örnek. Demir,kurşun) bulunur.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
4
Tablo 77-2 Kabızlığın ayırıcı tanıları
Akut nedenler:
GI: hızlı büyüyen tümörler, darlıklar, fıtıklar, yapışıklıklar, iltihabi hastalık ve volvulus
İlaçlar: narkotik analjezik, antipsikotik, antikolinerjik, antiasit, antihistaminik
Egzersiz ve beslenme: alımı lif seviyesinde azalma egzersiz, sıvı alımı
Acılı anal patoloji: anal fissür, hemoroid, anorektal apseler, proktitin
Kronik nedenler:
GI: yavaş patoloji büyüyen tümör, kolon dismotilite, kronik anal patoloji
İlaçlar: kronik laksatif kötüye kullanımı, narkotik analjezik, antipsikotik, antikolinerjik, antiasit,
antihistaminik
Nörolojik: nöropatiler, Parkinson hastalığı, serebral palsi, parapleji
Endokrin: hipotiroidizm, hiperparatiroidizm, diyabet
Elektrolit bozuklukları: hypomagnesia, hiperkalsemi, hipokalemi
Romatolojik: amiloidozis, skleroderma
Toksikolojik: kurşun, demir
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
5
KLİNİK ÖZELLİKLER
•
•
Hikaye
Kabızlığın ayırıcı tanıları çok geniş olduğu için ayrıntılı geçmiş nedenini saptamada
gereklidir.Başlangıç semptomlarını saptayın ve ayırıcı tanıları azalmaya yardımcı
olabilecek ilgili geçici ipuçları varmı saptayın.Yeni bir ilaç veya besin takviyesi
eklenmiş mi?Sıvı veya lif alımında düşüş var mı?Faaliyet düzeyinde değişme var
mı?Geçmiş tibbi ve aile geçmişi Konstipasyon nedenine ışık tutmaya yardımcı
olabilir.Hipotiroidi veya diabet geçmişi var mı?Hastanın hipoparatiroidizm e yol
gösterecek sıklıkta böbrek taşı durumu var mı?Konstipasyon görülen birçok hastada
acil durumlar olmaması ve ayakta tedavi edilebilir olmasına karşın bağırsak
tıkanıklığı gibi daha … semptomatik birkaç durumda vardır.Konstipasyon bulgularına
ek olarak hızlı etki,bulantı ve kusma,kolon yetersizliği,şiddetli karın ağrısı ve
şişkinlik,açıklanamayan kilo kaybı,rektal kanama,açıklanamayan demir eksikliği
anemi yada aile geçmişindeki kolon kanseri içermektedir.Bu bulgulardan herhangi
biri varsa daha titiz şekilde değerlendirilmelidir.İshal yanlız başına
Konstipasyon/tıkanıklıklığı ekarte etmez,sıvı dışkı tıkanıklık kaynağını geçmiş olabilir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
6
KLİNİK ÖZELLİKLER
•
•
Muayene
Karına odaklanmış ve pelvik muayeneye ek olarak rektal muayene de
şarttır.Hastanın tanı geçmişine bakarak fıtık ve karın yada pelvik kitleler varlığını
inceleyin.Bağırsak sesleri yavaş bağırsak hareketi durumunda azalacak ve
tıkanıklık durumunda artacaktır. Menopoz sonrası kadınlarda Konstipasyon
durumunda asit varlığı yumurtalık veya uterus tümörünün işareti olabilir.Dış
rektal muayene anal fissur,hemoroid,apse veya çıkıntılı kitle gösteriyor
olabilir.Digital rektal muayene fekal sertleşme yada rektal kitle tıkanıklığı
göstermede yardımcı olabilir.Özellikle yaşlılarda sulu dışkı durumu genellikle
sertleşme çevresinde durulmasını sağlar.Tıkanıklığın nörolojik nedenlerini
saptamada normal rektal tonus yararlıdır.Rektal tuşeden elde edilen herhangi bir
dışkıdan gizli kan için test ve görsel inceleme yapılmalıdır.Fena halde kanlı veya
gaita-pozitif dışkı bulgusu Konstipasyon şikayetinde kanser,bağırsak
iskemi,sterkoral ülser yada inflamatuvar bağırsak hastalığı endişesi gösterir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
7
KLİNİK ÖZELLİKLER
•
•
Laboratuvar Değerlendirme ve Görüntüleme
kabız hastanın değerlendirilmesi kabızlığa neden olan organik nedenlerin düzeyine
göre belirlenmelidir.Eğer hasta kronik olarak kabızsa,test sonuçlarından alınanlar
genellikle yetersizdir,geçmiş ve fiziksel muayene organik nedenlere işaret etmez.Eğer
hastanın önceki tanı geçmişinde intestinal obstruksiyon varsa (örnek.akut başlangıç
belirtileri,kusma,ciddi karın ağrısı yada şişkinlik) gögüs filmi ve düz karın ve … filmi
yararlı olacaktır.Tam yada kismi bağırsak tıkanması durumlarında bu filmler hava-sıvı
seviyesini yada dilate bağırsak gösterebilir.Eğer klinik olarak bağırsak tıkanıklığı için
yüksek şüpheler göstermeye devam ediyorsa, normal gögüs ve karın serisi x-rayler,PO
ve IV kontrastlı ile birlikte karın CT teşhiste gerekli olabilir.Fekal tıkanma durumundan
şüpheleniyorsa,karın filmi alınmalıdır.Kabız hastada,bu tür bir film hava-sıvı
düzeyli/düzeysiz ile kolon veya rektumda dilatasyonu gösterir.Normal kolon çapı
maksimum 6 cm dir,bunun yanında normal rektum çapı maksimum 4 cm dir.Kabızlığa
neden olan organik nedenlerden şüphelenilen tüm hastalarda,tam kan sayımı ve
elektrolitler içeren laboratuvar değerlendirmesi olmalıdır.Tam kan sayımı anemi
gözlemi için yararlıdır, ve elektrolitler hypomagnesia,hiperkalsemi ve hipokalemi
teşhisi için yararlıdır.hipotiroidi şüphesi için tiroid fonksiyon testi yapılır.Ağır metal
toksisitesi şüphesi için serum kurşun ve demir düzeyi bakın.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
8
KLİNİK ÖZELLİKLER
•
•
Fonksiyonel Konstipasyon
Kronik(fonksiyonel) Konstipasyon tedavisi multidisipliner bir yaklaşım
gerektirir.Sorunu düzeltmek için hızlı bir ilaç tedavisi yoktur.Acil hasta için hekimin
yapabileceği en önemli şey yaşam tarzı ve diyet modifikasyonudur.Sıkı bir diyet ve
egzersiz gereklidir çünkü yeterli sıvı (1.5l gün),lif (10gr gün) ve egzersiz olmadan tibbi
yöntemler genellikle başarısız olmaktadır.Hem lif hemde laksatifler kronik
Konstipasyon olan yetişkinlerde bağırsak hareketlerini arttırmaktadır.Lifin laksatiflere
karşı yada bir laksatif sınıfının diğer laksatif sınıflarına karşı üstünlüğü konusunda
deliller yetersizdir.Genellikle Konstipasyon tedavisinde kullanılan ilaçlar tablo 77-3 de
listelenmiştir.Dikkat çekicidir,Konstipasyon görülen çocuklarda laksatif tedavinin
plasebodan daha iyi olduğuna dair yeterli kanıt olmasada
desteklemektedir.Çocuklardaki Konstipasyonta bir laksatifin diğerini desteklemede
şuan için tavsiyeler bulunmamaktadır.Ayrıca,iyi bir Konstipasyon tedavi süreci
sağlayan, laksatif yada laksatif kombinasyonlarının diğerlerine karşı kullanımını
destekleyen kanıtlar ve palyatif bakım yoktur.Fonksiyonel bağırsak bozukluklarında
rectal lavmanın etkinliği tam olarak belli değildir.Bu aşamada,fonksiyonel Konstipasyon
hayati tehlike potansiyeli olan komplikasyonlara yol açabilir.Özellikle fekal sıkışma ve
bağırsak pseudo-tıkanma(Ogilvie syndrome13).
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
9
Tablo 77-3 Konstipasyon tedavisi için ilaç katkıları
Türü
Genel
Adı
Ticari Adı
PRN Dozlar
Yan Etkiler
Mekanizma
Lif
Kepek
NA
1 su bardağı günlük
Şişkinlik gaz
bağırsak motilitesi artar,
dışkı yapma ve transit
süresi artır.
Psyllium
Metamucil
1 tatlı kaşığı günde üç
defa
Şişkinlik gaz
Yumuşatıcı
Docusate
sodyum
Colace
100 miligram günlük /
günde iki kez
Kramp
su ve yağ karışımı
kolaylaştırır dışkıyı
kolaylaştırır
Uyarıcılar
Bisacodyl
Dulcolax
10 miligram PR günde
üç kez
Inkontinans, rektal
yanan
myenterik pleksusu
uyarır, böylece bağırsak
motilitesini artırır.
Anthraquinone Peri-Colace
s
Bir veya iki tablet PO
günlük / günde iki kez
Melanozis coli, pleksus
myenterik
dejenerasyon
Sinameki
Iki tablet PO günlük /
günde iki kez veya 1530 mL günlük / günde
iki kez
Laksatif kötüye
kullanımı, mide
bulantısı, melanoziscoli,
kramp
Senokot, Ex-lax
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
10
Tuzlu müshil
Magnezyum
magnezyum Sülfat
15-30 mL günlük /
günde iki kez
renal yetmezlik,
özellikle magnezyum
toksisitesi
Magnezyum sitrat
100-240 ml günlük /
günde iki kez
Kramp, şişkinlik,
hipermagnezemi
Azalmış kolon transiti
Fitil
Gliserin fitil
NA
1 PR günlük
Rektal irritasyon
Yerel rektal uyarı
Hiperozmolar
ajanlar
Laktuloz
NA
15-30 mL günlük /
günde iki kez
Krampları, şişkinlik,
bulantı, geğirme
Ozmotik olarak aktif
emilmeyen şekerler
bağırsak içine sıvı
çekerler
Sorbitol
NA
15-30 mL günlük /
günde iki kez
1 galon / 4 saat
Kramplar, gaz
Polietilen glikol GoLYTELY
Lavman
Kramp Mide bulantısı,
anal tahriş
MiraLAX
17 gram
Madeni yağ
NA
100–250 mL PR
Lokal travma
Musluk suyu
NA
500 mL PR
Lokal travma
Sabun köpük
NA
1500 mL PR
Lokal travma
Monofosfat
Fleets
1 adet PR
Lokal travma,
hiperfosfatemi (böbrek
yetmezliği olan
hastalarda özellikle)
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
Kolon distansiyonu
tahliyeyi sağlar.
11
Fekal Katılaşma
•
Hekim tarafından hastaya uygulanan manuel tuşe giderme az bir rahatlama
sağlayabilir. Yada hiç sağlamaz.fekal katılaşma ishal ekarte etmez,özellikle
yaşlılarda, hastalarda rektal muayene yapılmaması yanlış tanıya neden olur
Rektal tuşe acılı bir prosedür olduğu için hastalara sedasyon gerekebilir. Rektal
tuşeden sonra,ilaç rejimi ve tibbi katkılar reçete edilerek düzgün bir şekilde fekal
akışı yeniden kurulur.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
12
PSEUDO BAĞIRSAK -TIKANMASI
(Ogilvie Sendromu)
•
•
•
Ogilvie sendromu yada akut kolon psödo-obstrüksiyonu, distal kolon
obstrüksiyonu görülmeyen akut kalın bağırsak tıkanıklığına benzer şekilde
bulgular,semptomlar ve radyolojik görünüm teşkil eden klinik bozukluktur.Kolon
ağır şekilde 10 cm den büyük dilate olabilir.Eğer sıkıştırılmazsa hasta perforasyon
,peritonit ve ölüm riski ile karşılaşabilir.
Mekanizması tam olarak bilinmemektedir fakat ikinci düşünce olarak otonomik
sinir sistemi kolon motor bozukluğu aktivitesi olabilir.Predispozan faktörler,son
cerrahi,altta yatan nörolojik bozukluklar ve kritik hastalık içerir.
Tedavi çeşitlidir ve cerrahi konsultasyon ile belirlenir.Semptomlar konservatif
tedavi ile belki çözülebilir fakat ameliyat yada kolonoskopik dekompresyon dilate
bağırsak gerektirebilir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
13
Organik Konstipasyon
Organik Konstipasyon semptomlarında tavsiyeler tablo 77-4 de
listelenmiştir.Bağırsak tıkanıklığı yada karsinom birinci olarak dikkate
alınmalıdır.Eğer nedeni fekal impaction ise,manuel disimpaction tedavisidir.
Tablo 77-4 Organik Konstipasyonta semptom düşünceleri
Akut başlangıçlı
Kilo kaybı
Rektal kanama / melena
Bulantı / kusma
Ateş
Rektal ağrı
kalibreli dışkı değişimi
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
14
Taburculuk Ve Takip
Elde yeterli bulgular edinildikten sonra Konstipasyon çeken birçok hasta
Acilden taburcu edilebilir. Fekal katılaşma taburcu olmadan önce rektal tuşu
gerektirir.Ayrıca nonobstrüktif nedenli organik Konstipasyon olan hastalar
ayakta güvenle tedavi edilebilir.Birinci basamaktaki sağlık kuruluşu ile organik
süreçte takip yapılarak ve iletişim kurularak irtibat sağlanmalıdır.
Tablo 77-5 Kabız hastayı taburcu etmeden önceki anahtar bulgular
Lezyon tıkanıklığı ihtimali
Sistemik hastalık
Elektrolit düzensizliği
Potansiyel kendi kendine uygulanan lavman ile bağırsak delinmesi
Nonorganik Konstipasyon yeni başlayan hastalarda,kronik konstipasyon ile ilişkili
kilo kaybı,anemi veya dışkı kalibre değişikliği,refrakter Konstipasyon ve kronik
laksatif kullanımını gerektiren Konstipasyon bir gastroenterolog tavsiyesi gerektirir.
Obstrüktif kökenli organik Konstipasyon olan hastalar hastaneye yatış ve cerrahi
değerlendirme gerektirir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
15
SORULAR?
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
16