Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, İşlem sırasında spinal veya genel

T.C.
CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK HİZMETLERİ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
DOKÜMAN KODU
SAYFA NO
ÜROLOJİ ANABİLİM DALI
1/4
YAYIN TARİHİ
TVT
REV.TARİHİ/NO
MAYIS 2014
HASTA RIZA BELGESİ
00
CÜH.KYS.RB.58-55
Hastanın Adı Soyadı:…………………………………………………………..
Doğum Tarihi:……./……/……….
Protokol No:……………………...
Baba Adı:…………………………
Ana Adı:………………………….
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,
İşlem sırasında spinal veya genel anestezi kullanılır. İdrar kaçırmanın engellenmesi için üretranın (dış idrar
yolu) orta kesimine bir desteğin sağlandığı ameliyattır. Mesane bir sondayla kateterize edilir. Vajenden yapılan bir
insizyonla üretra bulunur ve üretranın orta kesimini bir hamak gibi destekleyecek şekilde sentetik bir bant konur.
Sistoskopi yapılıp mesane travması olup olmadığı kontrol edilir. Cerrahi bölge uygun şekilde kapatıldıktan sonra
vajene spançlar konularak işleme son verilir.
B- ANESTEZİ
Anestezi ve içerdiği riskler hakkında bilgi edinmek için “anestezi hakkında” bilgilendirme sayfalarına
bakınız. Eğer herhangi bir endişeniz varsa konu hakkında anestezistiniz ile konuşabilirsiniz. Bilgilendirme sayfası
size verilmemişse lütfen bir tane isteyiniz.
C- BİR AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ
a. Akciğerlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akciğer enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik tedavisi
ve fizyoterapi gerekebilir.
b. Bacaklardaki pıhtılaşmalar (derin ven trombozu) ağrı ve şişmeye neden olabilir. Nadiren bu pıhtıları bir
kısmı yerinden kopup akciğere gider ve ölümcül olabilir.
c. Kalbin yükünün artması nedeniyle kalp krizi gelişebilir.
d. İşlem nedeniyle ölüm olabilir.
D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ
Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:
1. Operasyon sırasında vücudunuza verilen pozisyona bağlı olarak operasyondan sonra sırt ve bacak ağrıları
olabilir.
2. Ameliyat bölgesinden %5-10 hafif kanama olabilir.
3. % 5 Mesane travması geçekleşebilir. Bu durumda sondanın daha uzun kalması veya ek cerrahi gerekebilir.
Bazı durumlarda bu askı ameliyatının daha sonraki bir tarihe ertelenmesi gerekebilir.
4. Vajendeki dikişler nadir olarak %2’nin altında açılabilir.
5. % 5’ in altında yara yeri enfeksiyonu gelişebilir. Tedavisi antibiyotiklerdir.
6. Konulan banta bağlı %1-5 enfeksiyon gelişebilir. Tedavisi bantın çıkarılmasıdır.
7. % 7 oranında İşeme güçlüğü gelişebilir.
8. Konulan banta bağlı %2-6 üretranın erozyonu (aşınması) gelişebilir. Tedavisi bantın çıkarılmasıdır.
9. Ameliyat sonrası cinsel ilişki sırasında ağrı olabilir.
10. % 6 oranında yeni gelişen ani sıkışma problemleri ortaya çıkabilir.
Hastalığınız Hakkında Bilmeniz Gerekenler:
İdrar tutma mekanizmanızdaki bir bozukluk nedeniyle karın içi basıncın arttığı durumlarda (öksürme,
hapşırma, gülme) idrar kaçırmaktasınız. Bu durumun sizin günlük yaşantınızı etkilediği düşünüldüğü için size
ameliyat önerilmektedir.
Girişimin Yapılmaması Durumunda Neler Olabilir?:
Girişim yapılmazsa günlük yaşantınızı idrar bezleri veya pedler ile devam ettirmek zorunda kalabilirsiniz.
Nasıl Bir Tedavi/Girişim Uygulanacak (Alternatif Tedaviler Hakkında Bilgi İçermelidir):
Ameliyat önceden planlanmış olarak genel veya spinal anestezi altında yapılır. İdrar kesenize bir sonda
takılır. Vajinal bir kesi ile üretra bulunur ve hazırlanan doğal ya da sentetik bir bant üretrayı destekleyecek şekilde
yerleştirilir. Bu bantın iki ucu karın ön duvarından (PVT, TVT) veya kasık (TOT) bölgesinden çıkarılır ve fazlalık
uçları dışarıda kalmayacak şekilde kesilir. Daha sonra sistoskopi denilen ışıklı bir aletle idrar keseniz kontrol edilir,
herhangi bir yaralanmanın olmadığından emin olunduktan sonra vajendeki kesi yeri kapatılır. Kanama kontrolü
amacıyla vajene steril pedler yerleştirilir. Ameliyattan bir gün sonra bu pedler çıkarılır. Ameliyatın 1-2. günü sonda
da çıkarılır. Alternatif olarak karın ön duvarından yapılan bir insizyonla bu desteğin sağlandığı pubovajinal sling
ameliyatları ve laparoskopik yöntemler de mevcuttur.
Ortaya Çıkabilecek Yan Etkiler:
•
Sık görülebilen yan etkiler: Mesanede istem ışı kasılmalara bağlı idrar kaçırma, idrar yapamama.
•
Nadir görülebilen yan etkiler: Ağrı, vajendeki yaranın açılması, erozyon.
•
Çok nadir görülebilen yan etkiler: barsak veya damar yaralanması.
Hastanın Girişimin Şekli, Zamanı, Yan Etkileri, Başarı Oranı Ve Başarıdan Ne Kastedildiği, Girişim
Sonrası İle İlgili Soruları:
Ameliyat önceden planlanmış olarak genel veya spinal anestezi altında yapılır. Ameliyatın yapılış şekli
yukarıda tariflenmiştir. Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/komplikasyonlar mevcut olup bunlar yukarıda
belirtilmiştir. Başarıdan kasıt idrar kaçırmanın engellenmesidir. Uzun dönemde %90’ın üzerinde başarılıdır.
Girişimden Önce Hastanın Dikkat Etmesi Gereken Hususlar:
Ameliyat olacağınız geceden itibaren hiçbir şey yememeli ve içmemelisiniz. Aspirin, coraspin ve türevleri
gibi kan sulandırıcı ilaçları 1 hafta önceden kesmelisiniz.
Gece size hekiminizce önerilen şekilde barsak temizliği yapmalısınız.
Girişimden Sonra Hastanın Dikkat Etmesi Gereken Hususlar:
Ameliyatın 1. gününde aksi söylenmedikçe mutlaka yürümelisiniz. Size önerildiği sürece antibiyotiğinizi
kullanınız. 6 hafta cinsel ilişkiye girmeyeceksiniz. Altıncı haftadaki kontrol sonrası size bununla ilgili bilgi
verilecektir. Size önerilen ilaç ve diyete uymalı ve düzenli poliklinik kontrollerine önerilen zamanlarda gelmelisiniz
DOKÜMAN KODU: CÜH.KYS. RB.58-55
YAYIN TARİHİ: MAYIS 2014
REV.TARİHİ/NO: 00
SAYFA NO: 2/4
Hekimin Hasta Hakkında Bilmek İstedikleri:
Kullandığı İlaçlar: Alerji:
Kanama Zamanı: Diğer Hastalıklar:
Geçirdiği Ameliyatlar:
Hekimin Bilgilendirme Konuşmasına Ait Notları:
Hekimin kaşesi ve imzası:
Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması:
•
Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
•
Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların
riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri
hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
•
Tedavi/girişimden önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
•
Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim amaçlı
kullanılabileceği açıklandı.
•
Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
•
Tedavi/girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.
•
Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
•
İstemediğim taktirde tedavi/girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi
durdurabileceğimi biliyorum.
➢ Lütfen kutu içine kendi el yazınızla “Bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum” yazınız.
Hastanın/ Veli/Vasi veya Yakınının (yakınlık derecesi) adı, soyadı ve imzası:
Yer/Tarih/Saat :
NOT: Hastanın onam veremeyecek durumda olması halinde, onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır.
•
Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası
varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu
kanıtlamalıdır.
•
Yazılı olarak kaldırılma talebim olmadıkça mükerrer yapılan aynı işlemler için (örneğin diyalize girme, kan
transfüzyonu, belden sıvı alma, kemoterapi, radyoterapi, yatış süresinde bir seri aynı şekilde tıbbi veya
cerrahi tedavinin uygulanacağı diğer hallerde v.b.) bu onam geçerli olacaktır.
DOKÜMAN KODU: CÜH.KYS. RB.58-55
YAYIN TARİHİ: MAYIS 2014
REV.TARİHİ/NO: 00
SAYFA NO: 3/4
Şahidin adı, soyadı ve imzası:
Hasta ile direkt iletişimin kurulamadığı durumda iletişimi sağlayan kişinin (örneğin tercüman):
Adı, Soyadı:.....................................................................................................................................................................
Adresi:.............................................................................................................................................................................
Ben “Aydınlatılmış Hasta Onam Formu” içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya yakınlarına
yapabileceğim en iyi şekilde aktardım.
İmza:....................................... Tarih:................................................
:
DOKÜMAN KODU: CÜH.KYS. RB.58-55
YAYIN TARİHİ: MAYIS 2014
REV.TARİHİ/NO: 00
SAYFA NO: 4/4