esref ertan cıcek

EŞREF ERTAN ÇİÇEK
ANTALYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
HEMODİYALİZ ÜNİTESİ
Sunum Planı
 Tarihçe
 İstatistiksel veriler
 Zehirlenmelerde tedavi çeşitleri ve seçimi
 Hemoperfüzyon nedir? Fiziksel İlkeleri
 Hemoperfüzyon uygulanması
 Komplikasyonlar
 Özet
''Bütün maddeler zehirdir,
zehirle ilacın tek farkı dozudur''
Tarihçe
Zehirlenmelerde ektrakorpereal tedavi ilk olarak Abel ve arkadaşları

tarafından 1913 yılında köpeklerden salisilat temizlenmesiyle yapılmıştır.1
 Hemoperfüzyon ilk kez 1940 larda kullanılmaya başlanmıştır.3
 1958 yılında Kyle ve arkadaşları hemodiyaliz tedavisini Barbürat
zehirlenmesinde uygulamıştır.2
 1980 de Hampel ve diğ. Salisilat ve hipnotik ilaçlarla zehirlenmiş 15
hastaya hemoperfüzyon uygulamış ,bu hastalardan 13 ü sağ kalmıştır. 4
1.
2.
3.
4.
Abel JJ, Rowntree LG, Turner BB. On the removal of diffusible substances from the circulating blood by dialysis. Trans Assoc Am Physicians 1913;
58:51– 54.
Kyle LH, Jeghers H, Walsh WP, Doolan PD, Wishinsky H,Pallotta A. The application of hemodialysis to the treatment of barbiturate poisoning. J
Clin Invest 1953; 32:364 – 371. Epub 1953/04/01.
Muirhead EE, Reid AF. A resin artificial kidney. J Lab Clin Med 1948; 33:841.
Hampel G, Crome P, Widdop B, Goulding R. Experience with fixed-bred charcoal haemoperfusion in the treatment of severe drug intoxication.
Arch Toxicol 1980; 45:133.
Sunum Planı
 Tarihçe
 İstatistiksel veriler
 Zehirlenmelerde tedavi çeşitleri ve seçimi
 Hemoperfüzyon nedir? Fiziksel İlkeleri
 Hemoperfüzyon uygulanması
 Komplikasyonlar
 Özet
HOLUBEK et al. Kidney Int 74, 1327–1334, 2008
HOLUBEK et al. Kidney Int 74, 1327–1334, 2008
2001-2005 Yılları Arası AAPCC Verileri
HEMODİYALİZ
Madde
HEMOPERFÜZYON
Toplam
Madde
Toplam
Lithium
2583
Carbamazepine
38
Ethylene Glycol
2077
Lithium
30
Salicylates
1490
Ethylene Glycol
22
Valproic acid
516
Acetaminophen
19
Acetaminophen
474
Valproic acid
17
Methanol
463
SSRI
17
Ethanol
297
Phenothiazine
15
Benzodiazepine
281
Ethanol
12
Other
274
Biguanide
11
HOLUBEK et al. Kidney Int 74, 1327–1334, 2008
HOLUBEK et al. Kidney Int 74, 1327–1334, 2008
Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2009; 66 (3) Ek 3
Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2009; 66(3) Ek 3
Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2009; 66 (3) Ek 3
Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2009; 66 (3) Ek 3
Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2009; 66 (3) Ek 3
Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2009; 66 (3) Ek 3
Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2009; 66 (3) Ek 3
Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2009; 66 (3) Ek 3
Zehirlenmeye Neden Olan Maddeler* (ilk beş)
TÜM BİREYLERDE
5 YAŞ ALTI ÇOCUKLARDA
Analjezikler
%11,5
Kozmetikler ve Kişisel
bakım ürünleri
%7,7
Ev temizlik maddeleri
Kozmetikler ve kişisel bakım 13,8
ürünleri
Ev temizlik maddeleri
10,4
%7,6
Analjezikler
9,7
Sedatif/Hipnotik ve
Antipsikotikler
%5,9
Yabancı cisimler/oyuncak
v.b.
6,8
Antidepresanlar
%4,2
Topikal preparatlar
6,1
*AAPCC 2013 Annual Report of the NPDS
Ekstrakorporeal Tedaviler
2013 Yılı verileri:*
 Destek tedavileri ile iyileşme > % 99
 Ektrakorporeal teknik kullanımı % 0,14
Hemodiyaliz : 2424
Hemoperfüzyon: 54
*AAPCC 2013 Annual Report of the NPDS
Sunum Planı
 Tarihçe
 İstatistiksel veriler
 Zehirlenmelerde tedavi çeşitleri
ve seçimi
 Hemoperfüzyon nedir? Fiziksel
İlkeleri
 Hemoperfüzyon uygulanması
 Komplikasyonlar
 Özet
Zehirlenmelerde Tedavi
İlk olarak destek tedavileri uygulanır
• Kardiyorespiratuar destek
• Erken dönemde mide yıkanması
• Aktif kömür ve spesifik antidotlar
Ekstrakorporeal tedavi ne zaman
düşünülmeli?
Zehirlenmelerde Diyaliz veya Hemoperfüzyon
Düşünülmesi İçin Kriterler
Daugirdas J.T, Blake PG, Ing T.S. (2003). Diyaliz el kitabı (3. bs.). (çev.ed.:S.Bozfakıoğlu). Ankara:Güneş Kitabevi Ltd Şti. ,Lippincott Williams & Wilkins
İlaç veya zehirin serum düzeyleri, ölüme ve ciddi doku
hasarına yol açtığı bilinen değerlere ulaşırsa
İlaç
Serum kons. a
Seçilecek Yöntem
mg/L
Fenobarbital
100
HP>HD
Glutetimid
30-40
HP
Metakualon
40
HP
Salisilatlar
800
HD
Teofilin
40
HP>HD
Parakuat
0,1
HP>HD
Metanol
500
HD
Trikloroetanol
500
HP>HD
Meprobamat
100
HP
a Sadece
önerilen konsantrasyonlar; klinik durum daha düşük konsantrasyonlarda da müdahale edilmesini gerektirebilir(örn. ,mikst
intoksikasyonlar).
HD, hemodiyaliz; HP ,hemoperfüzyon.
Daugirdas J.T, Blake PG, Ing T.S. (2003). Diyaliz el kitabı (3. bs.). (çev.ed.:S.Bozfakıoğlu). Ankara: Güneş Kitabevi Ltd Şti. ,Lippincott Williams & Wilkins
Ekstrakorporeal tedavi seçimini belirleyen faktörler
Hemodiyaliz
Hemofiltrasyon Hemoperfüzyon
İlacın molekül ağırlığı
(Dalton)
<500
Filtreye bağlı
(<5000-50.000)
Kolonun adsorbsiyonuna
bağlı
Proteine bağlanma >%30
UD
± filtreye bağlı
± kolona bağlı
Suda çözünebilirlik (S),lipit
(L)
S>>>L
S>>L
S>L
Hemodinamik açıdan
kararsız hasta için uygun
±
U
±
Sık kullanılanlar
Salisilat
Lityum
Etanol,metanol
Etilen glikol
Dietilen glikol
Prokainamid(a)
Dizopiramid
Seçili ßblokerler:atenolol,
nadolol, sotalol
Aminoglikozitler
Karbamezapin
Teofilin
Barbitüratlar
Prokainamid(a)
Kloramfenikol
Parakuat
Amanita mantarı
UD=uygun değil; U=uygun; ± belirsiz; > daha etkin
(a) Hemoperfüzyon hemodiyalizden daha etkilidir
Diyalizle uzaklaştırılabilen
ilaçlar ve toksinler
 Düşük molekükağırlıklı
(500Da ‘dan küçük)
 Dağılım hacmi küçük
 Proteine bağlanma oranı düşük
 Suda çözünen
 Diyalizdeki klirensi vücuttaki
klirensinden fazla olan
Diyalizle iyi temizlenmeyen
ilaçlar
 Yağda çözünen ilaçlar
 Proteine bağlı olan ilaçlar
 Molekül ağırlığı yüksek olan ilaçlar
 Bir madde kandan hem hemoperfüzyon hem de hemodiyaliz
ile eşit etkinlikte uzaklaştırılabiliyorsa;
HEMODİYALİZ tercih edilir.
Çünkü hemodiyalizde kartuş doyması gibi bir sorun olmadığı
gibi aynı zamanda var olabilecek asit baz bozukluğu da eş
zamanlı olarak giderilmiş olur.
Sunum Planı
 Tarihçe
 İstatistiksel veriler
 Zehirlenmelerde tedavi çeşitleri ve seçimi
 Hemoperfüzyon nedir? Fiziksel İlkeleri
 Hemoperfüzyon uygulanması
 Komplikasyonlar
 Özet
Hemoperfüzyon
 Kanın aktif kömür ,karbon veya reçine içeren bir kartuştan
geçirilerek istenmeyen maddelerin kandan adsorbsiyon ile
uzaklaştırılması esasına dayalı bir tedavi yöntemidir.
 Van der Waals etkileşimi mantığına dayanır.
 Kanın proteine bağlanan ilaçlardan temizlenmesinde
hemodiyalizden daha etkili
 Lipitte eriyen ilaçları temizlemede hemodiyalizden daha etkili
Sunum Planı
 Tarihçe
 İstatistiksel veriler
 Zehirlenmelerde tedavi çeşitleri ve seçimi
 Hemoperfüzyon nedir? Fiziksel İlkeleri
 Hemoperfüzyon uygulanması
 Komplikasyonlar
 Özet
Damar Yolu
 Öncelikle kalıcı bir damar yolu (AVF,AVG, Tünelli
Hemodiyaliz Katateri gibi) varsa tercih edilir.
 Eğer kalıcı bir damar yolu yoksa geniş santral venlere
hemodiyaliz kataterinin perkütan kanülasyonu gerekir.
Diyalizör Seçimi
 Yüksek etkinlikli bir diyalizör kullanılmalı
 Molekül ağırlığı birkaç yüz daltondan yüksek olan
maddelerin uzaklaştırılabilmesi için yüksek akımlı bir
diyalizör kullanılmalı
Hemoperfüzyon kartuşu seçimi
 Aktif karbonlar
 İyon değiştiren reçineler
 Non iyonik büyük porlu değişim reçineleri
Hemoperfüzyon dolaşımı hazırlanması
 Kullanılan kartuş markasına göre
hazırlama ve başlatma işlemleri
farklılık gösterebilmektedir.
 Hemoperfüzyon kartuşu,arteriyel
ucu aşağı bakacak şekilde
hazırlanmalıdır.
Kan akış yönü
Hemoperfüzyon dolaşımı hazırlanması
 Bir yapımcı (Gambro) kartuşlarının başlangıçta,kömürü glukozla yükleme
amacıyla 500 ml %5 dekstroz ile durulanmasını önermektedir. 1
 Glukozla durulama sonrası (eğer durulama yapılmışsa) kartuş 2 L heparinli
(2500 ünite/L) % 0,9NaCl solüsyonu ile 50-150 ml/dk akım hızında
durulanır1
 Diğer yapımcılar glukozla durulama önermezler.
 Prime esnasında kartuşa hava girmemesi için özen gösterilmelidir.
1. Daugirdas J.T, Blake PG, Ing T.S. (2003). Diyaliz el kitabı (3. bs.). (çev.ed.:S.Bozfakıoğlu). Ankara: Güneş Kitabevi Ltd Şti. ,Lippincott Williams & Wilkins
ARTER BASINÇ
MONİTÖRÜ
HEPARİN POMPASI
KAN POMPASI
VEN BASINÇ MONİTÖRÜ
KAN ÇIKIŞI
HAVA DEDEKTÖRÜ
OTOMATİK AKIM
KESİCİ KLEMP
HEMOPERFÜZYON
KARTUŞU
DİYALİZÖR
KAN GİRİŞİ
Heparinizasyon
 Hemodiyaliz için ihtiyaç duyulandan daha fazla
 Başlangıçta 2000-3000 ünite bolus heparin
 Kömür bir kartuş için yaklaşık 6000 ünite
 Reçineli bir kartuş için yaklaşık 10 000 ünite
 Heparin dozu, hastanın Lee-White pıhtılaşma zamanını 30 dk
civarında tutacak şekilde
1. Daugirdas J.T, Blake PG, Ing T.S. (2003). Diyaliz el kitabı (3. bs.). (çev.ed.:S.Bozfakıoğlu). Ankara: Güneş Kitabevi Ltd Şti. ,Lippincott Williams & Wilkins
Hemoperfüzyon süresi
 2-3 saat bir hemoperfüzyon yeterlidir.
 Seans sonunda doymuş kartuşun yenisi ile değişmesi
gerekmez
 Dokudan ilaç salınımına bağlı Rebound ikinci bir seansla
tedavi edilebilir.
Sunum Planı
 Tarihçe
 İstatistiksel veriler
 Zehirlenmelerde tedavi çeşitleri ve seçimi
 Hemoperfüzyon nedir? Fiziksel İlkeleri
 Hemoperfüzyon uygulanması
 Komplikasyonlar
 Özet
Hemodiyalizle kombine tedavide;
 Hipofosfatemi
 Alkalemi
 Akut üremik hastalarda disekilibrium sendromu
1. Daugirdas J.T, Blake PG, Ing T.S. (2003). Diyaliz el kitabı (3. bs.). (çev.ed.:S.Bozfakıoğlu). Ankara: Güneş Kitabevi Ltd Şti. ,Lippincott Williams & Wilkins
Filtreye adsorbsiyon nedeniyle;
 Hipoglisemi
 Trombositopeni
 Düşük ilaç düzeyleri
 Hipokalsemi
Harris D. ,Elder G. ,Kaıraıtıs L. ,Rangan G. (2008). Klinik diyalizin temel ilkeleri.(çev. :G. Kazancı).İstanbul:Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. ,Basic Clinical Dialysis
 Filtrede pıhtılaşma
 Hipotermi
 Lökopeni
 Geri tepme toksisitesi
 HD ve CVVHDF komlikasyonları
Harris D. ,Elder G. ,Kaıraıtıs L. ,Rangan G. (2008). Klinik diyalizin temel ilkeleri.(çev. :G. Kazancı).İstanbul:Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. ,Basic Clinical Dialysis
Özet
 Zehirlenmelerde destek tedavileri yeterli olmazsa ,
hemoperfüzyon ve diğer ekstrakorporeal teknikler hayat kurtarıcı
olabilir.
 Uygulama standart bir hemodiyaliz uygulamasından zor değildir.
 Sistemi diyalizat bağlantısı olmayan hemodiyaliz sistemine
benzetebiliriz.
 Hemoperfüzyonda kanı set ve kartuştan geçirmek için genellikle
standart hemodiyaliz cihazı kullanılır.
 Üretici firma önerilerini okuyun.
 Başlangıçta kartuşu % 5 dektrozla durulamak gerekebilir.
 Priming esnasında kartuşun içerisine hava kaçmasına izin
verilmemelidir.Tedavi etkinliğini azaltabilir.
 Kan glikoz düzeyi takibi yapılmalı
DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER