ERKP: Endikasyonlar ve Riskler
advertisement
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38 • Mart 2004; s. 101-109 ERKP: Endikasyonlar ve Riskler Prof. Dr. Hakan Şentürk, Uz. Dr. Billur Canbakan, Dr. Ercan Özden ERKP (Endoskopik retrograd kolanjio-pankreatografi), safra yolları hastalıklarının teşhis ve özellikle de tedavisinde önemli bir yöntemdir. Son yıllarda diagnostik ERKP’nin yerini büyük ölçüde MRKP (Magnetik rezonans kolanjio-pankreatografi) almıştır: Ancak MRKP, standard bir karın MR gibi düşünülmemelidir. Bu yöntemde, elde edilen çok sayıda kesitten bir software yardımıyla rekonstrüksiyon yapılmaktadır. Bir kere hem MR cihazının, hem de software’in spesifikasyonlarının bu işleme uygun olması gerekir. Daha da önemlisi işlemi yapan radyolog rekonstrüksiyon ve değerlendirme konusunda deneyimli olmalıdır. Doğrusu halen ülkemizdeki çekilen MRKP’lerin, ancak %10’unun optimal olduğunu söylemek mübalağa değildir, ve MRKP’yi homojen bir prosedür olarak düşünüp, teorik beklentiler içinde olanlar, sıklıkla hayal kırıklığı yaşayabilmektedirler. Bütün bu yetersizliklere rağmen safra yolları hastalıklarının değerlendirilmesinde halen elimizdeki en değerli araçlardan birisi MRKP’dir, ve ERKP öncesinde bu prosedürden maksimal ölçüde yararlanılmaya çalışılmalıdır. ERKP’ye diagnostik safhada kalacağını varsayarak başlamak mümkün değildir. Çünkü beklenmeyen bir ana safra kanalı darlığı ile karşılaşıldığında ve darlığın proksimali kontrast ile doldurulduğunda, çoğunlukla bu darlığın stent veya nazo-biliyer drenaj ile aşılması şarttır. Aksi takdirde proksimalde kalan ve drene olmayan kontrastın kendisi kolanjit ve sepsise yol açacaktır. Bu nedenle ERKP’ye başlayan kişinin terapötik ERKP konusunda da ekspertiz sahibi olması ve koşulların da buna müsait olması kaçınılmazdır. ERKP işlemindeki heterojenite MRKP’nin on katı daha yüksektir ve ülkemizde optimal ERKP oranı %5’in altındadır. Optimal bir ERKP’de, işlem öncesi değerlendirmede eksiklik bulunmamalıdır. İşlem esnasında papilla vateri ve o kısma kadar olan GI trakt , gerekiyorsa pankreas kanalı ve safra yolları endoskopik ve radyolojik olarak dikkatle incelenmeli, gerektiğinde fırça, forseps, ve aspirasyon biyopsisi yapılmalı, endoskopik ve radyolojik görünümler optimal bir şekilde kaydedilmeli ve terapötik işlemler eksiksiz yerine getirilmelidir. Şunu unutmamak gerekir ki, ERKP riskli bir işlemdir ve her şey 101 • Hakan Şentürk, Billur Canbakan, Ercan Özden koşullarına uygun yapılmış olsa bile en az %5 oranında komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Ancak mortalite %0.3 civarındadır. Komplikasyonlardan çekinildiğinde ERKP’den elde edilecek yararlar sınırlanmakta, hastalara yapılacak kurtarıcı terapötik girişimlerde geç kalınmakta ve daha çok hastaya perkütan transhepatik kolanjiografi ve laparatomi yapılmakta ve aslında sonuçtaki morbidite ve mortalite oranı artmaktadır. Bu nedenle hekim ve hasta bu işlemin risk ve yararları konusunda bilgilendirilmeli ve mutlaka bilgilendirilmiş onay formu hasta tarafından imzalanmalıdır. Unutulmamalıdır ki tıp mükemmel bir bilim değildir ve her türlü girişimsel prosedür, komplikasyon riskine açıktır. Ancak bu nedenle bunlardan vaz geçilmesi sonuçtaki genel tabloyu çok daha olumsuz hale getirecektir. Halen pankreas karsinomları ve kolanjiokarsiomların %90’ında tanı konulduğunda küratif rezeksiyon devresi geçilmiştir ve hastalar aylar içinde bu hastalıklardan ölmektedir. Ancak halen ERKP yapanların çoğu donanım ve ekspertiz olarak bu tür patolojileri erken dönemde tanımlamakta yetersiz kalmaktadırlar. Aslında safra yolları hastalıklarında konuyu bilen iç hastalıkları uzmanı, genel cerrah, ve radyolog’un bir araya gelerek değerlendirme yapmaları çok daha yararlı sonuçlar vermektedir. Bir diğer önemli nokta safra yolu hastalıklarında zaman kaybedilmemesidir. Süratli karar verilmeli, doğru karar vermeye çalışılmalı ve risk ve yararlar hesaplanarak ve hasta da gerekli şekilde bilgilendirilerek yola çıkılmalıdır. Safra Kanalı Taşları Safra kanalı taşlarına, safra taşı hastalığı olanların % 20’sinde rastlanmaktadır. Toplumda safra taşı hastalığı oranının da % 20 olduğu düşünülürse, toplumdaki safra kanalı taşı sıklığının % 5 gibi ciddi bir oranda olduğu ortaya çıkmaktadır. Safra kesesi ve kanal taşlarının sıklığı yaşla birlikte yükselmektedir. Safra kanalı taşları safra kesesi yerinde olan bir hastada veya daha önce kolesistektomi geçirmiş bir hastada saptanabilir. Seyrek olarak, safra kanalında taş bulunan ve safra kesesi yerinde olan bir hastada, safra kesesinde taş bulunmayabilir (otokton taş). Safra kesesinde taş bulunan bir hastada, hiperbilirubinemi ve /veya GGT, alkali fosfataz gibi kolestaz indikatörü olan enzimlerde yükseklik varsa, safra kanalı taşı veya papilla vateri disfonksiyonundan kuşkulanılmalıdır. Safra yolunun ani olarak taşla tıkanması esnasında ALT ve AST enzimleri 1000 U/l gibi akut hepatitik değerlere yükselebilmektedir. İlk yapılacak işlem, ekspertiz sahibi bir kişi tarafından uygulanan transabdominal ultrasonografidir. Ultrasonografide ana safra kanalında genişleme (kolesistektomi geçirmemiş kişide 8 mm, kolesistektomize olanda 11 mm’nin üstü) görülmesi safra yollarında bir anormallik olduğunu göstermektdir. Transabdominal ultrasonografi (US)’nin safra kanalı taşlarını saptayabilme duyarlılığı % 50 düzeyindedir. US safra kanalı genişliğini göstermede de özgül olmasına karşın fazla duyarlı değildir (tabii bu değerlendirmeleri yaparken ülkemiz koşullarını esas aldığımız unutulmamalıdır). Bu ön değerlendirmelerden son- 102 ERKP: Endikasyonlar ve Riskler • ra hastaya MRKP uygulanmasında yarar vardır. Ancak yine burada ülkemizin ekonomik koşulları gündeme gelmektedir, bu hastaların çoğu için bütün bu diagnostik değerlendirmeler, MRKP, ERKP ve nihayet kolesistektomi büyük bir mali yük teşkil etmektedir ve bu prosedürler düşük fiyatlarla yapılmaya çalışıldığında da, işlemlerin kalitelerindeki paralel düşme nedeniyle, beklenen yararlar elde edilememektedir. İşte bütün bu nedenlerle eğer taş veya papilla vateri stenoz ve disfonksiyonu kuşkusu yüksekse, MRKP yapılmadan da ERKP yoluna gidilebilir. Ancak kuşkulu olgularda MRKP olmadan ERKP yapılması, endoskopist’in işlem esnasında karar vermekte zorlanmasına yol açabilir. MRKP safra yolları taşlarının boyutu 3 mm üzerinde olduğunda ve optimal koşullarda yapıldığında iyi bir teşhis aracıdır. Ancak 3 mm ve altındaki taşları saptamakta duyarlılık düşüktür ve bu boyuttaki taşlarda sıklıkla biliyer tıkanmaya yol açabilmektedirler. Bu nedenle MRKP negatif çıksa bile klinik kuşku yüksekse ve özellikle ana safra kanalı genişse ERKP kararı alınabilir. Kolesistektomi geçirmiş bir hastada, eğer safra kesesi hiç alınmamış gibi yakınmalar varsa ilk planda akla safra kanalı taşı gelmelidir. Ancak her zaman böyle tipik bir prezantasyon olmayabilir. ri Dis (PD) ŞekilPa 1 pil . la SolVa dateana saffonk ra kasi nayo lı nu dista lini tıkamış taş (Ok). Sağda taş endoskopik sfinkterotomi son tıldık tan son rakisey görek rünüm PD saf rarasıtaçışıkar has talı ğın da, olmayan bir komplikasyondur. Litho- jenik safranın sfinkterde yaptığı patolojik değişikliklere bağlı olduğu düşünülmektedir. Papilla vateri’de üç sfinkter bulunmaktadır. Birisi ana safra kanalının distal kısmını, birisi Wirsung kanalının distal kısmını, nihayet bir diğeri de en distaldeki ortak kanalı çevrelemektedir. Sfinkterotomi denilen işlemde klasik olarak sonuncu sfinkter kesilerek fonksiyonu ortadan kaldırılmaktadır. Ancak sfinkterotomi proksimale doğru genişletildiğinde ana safra kanalı distalindeki sfinkter de kısmen veya tümüyle ortadan kalkmaktadır. 103 • Hakan Şentürk, Billur Canbakan, Ercan Özden Wirsung kanalındaki sfinkterin ortadan kaldırılması için bu kanal kanüle edilerek sfinketrotomi yapılmaktadır (septotomi) ve komplikasyon riski yüksek bir işlemdir (en az %20). Papilla vateri disfonskiyonu tanısı en objektif olarak ana safra kanalı ve wirsung manometrisi ile konulmaktadır. Ancak bu konudaki manometri, donanım ve ekspertiz gerektiren ve komplikasyon riski yüksek olan bir işlem olduğundan ülkemizde hemen hemen hiçbir merkezde rutin olarak yapılmamaktadır ve klinik, ve radyolojik bulgulara göre karar verilmektedir. Safra kesesinde taş olan veya kolesistektomi geçirmiş olup, sağ üst kadran ağrıları olan, ALT, AST, GGT, alkali fosfataz, bilirubin düzeylerinden bir kaçı başka gösterilebilir bir neden olmadan yüksek bulunan, radyolojik olarak ana safra kanalı geniş olmasına rağmen kanal taşı bulunmayan bir hastada papilla vateride de endoskopik olarak normal görünümdeyse PD tanısı koymak güç değildir. Ancak klinik ve biyokimyasal bulgular olmasına rağmen radyolojik bulgular yoksa ve hele hele biyokimyasal bulgular da yoksa bu tanıyı manometrisiz koymak imkansızdır, ve başta da belirtildiği gibi hasta grubu, safra kesesi taşı bulunan veya kolesistektomize hastalardan oluşmaktadır. Safra kesesinde taş olmayan veya bu nedenle kolesistektomi geçirmemiş bir hastada, şu andaki kavramlarımıza göre, bu tanı konulamaz. Safra kesesindeki taş ve çamur birbirinden ayırt edilmelidir. Örneğin intraduktal papilla vateri karsinomunda, safra kesesinde, staz nedeniyle çamur bulunabilir ve endoskopik olarak da papilla vateride ekzofitik bir tümör görülemeyebilir. Bu durumdaki bir hastanın papilla disfonkisyonu gibi tedavi edilmesi, karsinomun cerrahi tedavisini geciktirerek in-operabl hale gelmesine yol açabilir. Seyrek olarak papilla vateri karsinomu veya kolajiokarsinom ile taş bir arada da bulunabilir. Şekil 2 . 104 Solda kolestaz olan bir hastada, duodenumda tipik ülserasyonlar. Sağda aymı hastada ana safra kanalındaki darlığa yerleştirilmiş plastik stent (mavi renkteki plastik stentin düodenum içindeki distal ucu ok ile işaretli. Stentin yerini kontrol için içine, kontrast verilmek üzre ERCP kateteri sokulmuş) ERKP: Endikasyonlar ve Riskler • PD’da ERKP ve sfinkterotomi, oldukça etkili bir tedavi metodudur. Kliniğimizde bu hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada, hastalarla işlemden sonraki bir yıl içinde temasta bulunulduğunda, %80’inde yakınmaların tamamen veya büyük ölçüde ortadan kalktığı saptanmıştır. Post-operatif Safra Kanalı Sızıntıları ve Safra Kanalının Benign Darlıkları Kolesistektomi esnasında hastaların küçük bir kısmında safra kanalı yaralanması olmakta ve post-operatif dönemde karın içine safra sızıntısı ortaya Şekil 3 . Papilla vateri karsinomu: İleri derecede şişmiş olan papilla, düodenum lümeninin yarısını kaplamış. Papilla vateri tavanı ok ile işaretli. Kırk-iki yaşındaki bu hasta 1 yıldan beri nedeni saptanamayan kolestaz atakları nedeniyle izleniyormuş çıkmaktadır. Bazı hastalarda da sistik kanal güdüğünden sızma olmaktadır. Bu son hadisede genellikle safra kanalında taş veya PD nedeniyle safra drenajının bozulması, sızıntıya yol açmaktadır. Bu komplikasyonlarda terapötik ERKP çok etkili bir tedavi aracıdır. Tek başına sfinkterotomi dahi çoğunlukla sızıntıyı ortadan kaldırmaktadır. Bazen stent veya nazo-biliyer dren de uygulanmaktadır. Eğer kanalda taş varsa bunun ekstraksiyonu da işlemin bir parçasıdır. Safra kanalının benign darlığı safra kanalı yaralanmalarının geç komplikasyonudur. ERKP’de darlık bölgesi balon ile dilate edilerek, tekrar daralmaması için plastik stent tatbik edilmektedir. ERKP ile bu tür darlıkların 2/3’ünde kalıcı çözüm alınması mümkündür. Kolanjiokarsinom (KK) KK, yukarıda da belirtildiği gibi, tanı konulan olguların % 90’ında küratif 105 • Hakan Şentürk, Billur Canbakan, Ercan Özden rezeksiyon aşamasını geçmiş olan bir tümördür. Bunun temel nedeni teşhisin erken devrede konulamamasıdır. Hekimlerin çoğunluğunda kolanjiokarsinomun standard prezantasyonunun ikter ile olduğu tarzında bir izlenim vardır. Ancak unutulmamalıdır ki, ikter safra kanalında komplet tıkanma olduktan sonra ortaya çıkmaktadır ve tümörün geç evresini ifade etmektedir. Başlangıç semptomları, karnın sağ yarısında bir dolgunluk ve hazımsızlık tarzındadır. Ancak, genellikle bu belirtiler, gastrit veya spastik kolit gibi yorumlanarak tedavi edilmekte ve önemli bir zaman dilimi kaybedilmektedir. Bazen hastalar da bu erken semptomlara aldırmamakta ve hekime başvurmamaktadırlar. Bu erken safha bir yana, ikter başladıktan sonraki safhada dahi hasta cerrahi rezeksiyona müsait durumdaysa bile, haftalar süren araştırmalar esnasında bu şansını kaybedebilmektedir. Sonuçta kolanjiokarsinomlarla ilgili iki problemle karşı karşıyayız: Birincisi ikter başlamadan önce tanıdan kuşkulanılmasındaki gecikme. İkincisi de ikter başladıktan sonra tetkikler sürmesi sırasındaki gecikme. Konumuzla ilgili olmasa da bir üçüncü problem de cerrahi müdahale esnasında yaşanan problemlerdir. Bazen bu konudaki ekspertiz yetersizliği nedeniyle, küratif olabilecek bir cerrahi girişim, koledoko-düodenostomi, kolesisto veya hepatiko-jejunostomi gibi palyatif bir prosedürle bitirilebilmektedir. Tersi de olmakta, sonuç vereceği sanılarak küratif bir girişime de teşebbüs edilebilmektedir. Erken devrede kolanjiokarsinom kuşkulanılan bir hastaya ERKP öncesi, kaliteli bir MRKP yapılması gerekir. ERKP esnasında fırça biyopsisi yapılmalı ve bunun hemen değerlendirilmesi için sitolog, ERKP yapılan mekanda bulunmalıdır. İkterik hastada ise operasyon yapılması düşünülse bile plastik stent veya nazo-biliyer dren ile drenaj şarttır. Nihayet eğer olayın inoperabl olduğuna karar verilirse en yararlı yöntem, palyasyon için metal stent yerleştirilmesidir. Kolanjiokarsinomların çoğunda US, BT ve MR gibi yöntemlerde kitle imajı saptanamaz, bu KK aleyhine bir bulgu olarak kabul edilmemelidir. KK, genellikle yavaş ilerleyen bir tümördür ve bu nedenle palyatif drenaj sonrasında bile yıllar süren sürvi söz konusudur. Palyatif drenaj sonrasında 6 yıllık sürviye ulaşan bir hasta tarafımızdan yayınlanmıştır. Pankreas Karsinomu Pankreas karsinomu, 40 yaş üzerinde ortaya çıkan ve sıklıkla diabetik hastalarda rastlanan bir karsinomdur. Hatta bazen diabet pankreas karsinomu ile birlikte ortaya çıkmakta, bazen de pankreas karsinomu tanısı konulduktan sonraki haftalar içerisinde diabet gelişmektedir. 40 yaş üstünde, özellikle glukoz metabolizması bozuk bir hastada, epigastrik bölgedeki ağrılar ve dispepsi gibi semptomlarda ayırıcı tanı içinde pankreas karsinomu da yer almalıdır. Erken tanıda tümör markerlerinin duyarlılığı fazla yüksek değildir. Ancak 106 ERKP: Endikasyonlar ve Riskler • CA 19-9’un 37IU’nun üzerinde oluşu kuşkuyu arttırıcı bir bulgudur. Birlikte CEA’da da artış bulunabilir. Görüntüleme yöntemlerinin de duyarlılığı tümör markerlerinden iyi değildir. US, BT ve MR’da pankreasta kitle görünmemesi pankreas karsinomunu reddettirmez. Tümör markerleri ve görüntülemede yalancı pozitiflikler de sıktır. Ana safra kanalında tıkanmaya yol açan herhangi bir hadise, örneğin taş, veya pankreatitte CA 19-9’da bazen 1000 IU/ml’ye ulaşan yükselmelere rastlanabilir. Aynı şekilde bazen görüntüleme yöntemlerinde de fokal pankreatit ile pankreas karsinomu arasında ayırıcı tanı yapmakta zorlanılabilir. MRCP’de wirsung ve ana safra kanalında dilatasyon bulunması ve ana safra kanalında taş bulunmaması pankreas başı karsinomunu destekleyen bulgulardır. ERKP, pankreas karsinomlarını ortaya koymada, histolojik örneklemede ve palyatif tedavi uygulamada çok yararlı bir yöntemdir. Pankreatografi ile Wirsung kanalı ile ilgili anormallikler ortaya konulabildiği gibi, pankreatit ve pankreas karsinomu arasında ayrım yapılabilir. Ayrıca fırça ve forseps biyopsi ile histolojik numune alınması imkanı vardır. Her ne kadar biyopside özgüllük yüksekse de, duyarlılık %30 civarındadır, yani biyopsinin negatif çıkması kanseri reddettirmez. ERKP, inoperabl karsinomlarda ana safra kanalına stent takma imkanı verdiğinden aynı zamanda bu konuda terapötik bir prosedürdür. Papilla Vateri Karsinomu Şekil 4 . Pankreas karsinomu olan bir hastada ana safra kanalında uzun darlık alanı (solda) ve darlık alanına metal stent yerleştirildikten sonraki görünüm (sağda). Solda darlığın, sağda da yerleştirilen metal stentin üst ve alt uçları oklar ile gösterilmiş 107 • Hakan Şentürk, Billur Canbakan, Ercan Özden Her yaşta rastlanabilen bir karsinomdur. Klasik triad açılıp kapanan ikter, melena ve anemi tarzındadır. İkterin açılıp kapanmasının nedeni zaman zaman tümörün nekroze olması ve safra akımının rahatlamasıdır. Nekroz esnasındaki kanamadan dolayı, melena ve nihayet anemi ortaya çıkmaktadır. Görüntüleme yöntemlerinde karsinom direkt olarak saptanmasa da safra kanallarında ve Wirsung kanalında bariz dilatasyon ve safra kesesinde hidrops görülür. İlginç olarak görüntüleme yöntemlerinde, indirekt bulgulardan yola çıkılarak konulan papilla vateri karsinomu tanısının doğruluk oranı oldukça yüksektir. BT’de düodenum duvarındaki anormallikler de ortaya konulabilmektedir. MRCP’de ana safra kanalı ve Wirsung’da, çoğunlukla masif dilatasyon görülür. Bazen papilla vateri karsinomu yavaş seyirli olabilir ve hasta sekonder biliyer siroz tablosuyla karşımıza çıkabilir. Papilla vateri karsinomu olup, AMA negatif primer biliyer siroz tanısı alan ve buna göre tedavi edilirken yapılan endoskopik incelemede papilla vateri karsinomu (PVK) saptanan hastalar bildirilmiştir. ERKP, PVK tanısında çok yararlı bir işlem olmakla birlikte onun da tanısal sorunları vardır. Ekzofitik bir PVK’da olayın karsinom olduğunu anlamak zor değildir. Ancak bazen aynı manzarayı pankreas başı karsinomu da verebilir. İntraduktal papilla vateri karsinomunda ise tanının konulabilmesi bazen çok zor olabilir. Sfinkterotomi sonrası, bölgeden çok sayıda ve büyük parçalar alınması gerekir. Ancak yine de PVK olmasına rağmen biyopsi negatif çıkabilir. ERKP inoperabl PVK’da palyasyon için en ideal yöntemdir. Papilla vateri karsinomundan emin olunması ve hastanın durumunun cerrahi girişime müsait olmaması halinde en ideal yöntem papillektomidir. Burada, papillanın tümü polipektomi kementi ile çıkartılmaktadır. Kanama riski yüksektir. Bunun mümkün olmaması halinde sfinkterotomi ve stent tatbiki uygulanabilir. Papilla vateri karsinomu yavaş gidişli ancak birkaç yıl içinde karaciğer metastazlarıyla sonuçlanan bir kanserdir. Bu nedenle şüphesiz en ideal yöntem küratif rezeksiyondur ve bunun için tanının erken devrede konulması gerekir. Papilla vateri seyrek olarak lenfoma infiltrasyonu ve karsinoid tümör ile de tıkanabilmektedir. Kronik Pankreatit Kronik pankreatit (KP) tanısında, ERKP altın standarddır.Bu hastalıkta ana kanal ve sekonder dallarda düzensizlikler, kronik pankreatit tanısını koydurur. Episodik epigastrik ağrıları olan bir hastanın ayırıcı tanısında mutlaka KP yer almalıdır. Non-komplike bir KP’de, US, BT, ve MR’da dikkat çekici bir anormallik bulunmayabilir. ERKP kronik pankreatit komplikasyonlarında etkili bir tedavi aracıdır. 108 ERKP: Endikasyonlar ve Riskler • KP’e bağlı Wirsung ve ana safra kanalı striktürlerinde balon dilatasyonu ve stentleme, kanal taşlarında ekstraksiyon, pseudokistlerde stentleme ve nazopankreatik drenaj gibi yöntemler uygulanmaktadır. SONUÇ ERKP, safra yolları ve pankreas hastalıklarının teşhis ve tedavisinde oldukça yararlı bir yöntemdir. Ancak başarılı sonuçlar alınabilmesi için uygun ortam ve ERCP yapanın tecrübeli olması gerektirmektedir. Her şey kurallarına uygun yapılsa bile % 3 major komplikasyon ve %0.3 mortalitenin söz konusu olduğu unutulmamalıdır. Bu durumun belirtildiği bilgilendirilmiş onay formunun alınması ihmal edilmemelidir. En sık komplikasyon pankreatittir: Oranı, çeşitli serilere göre, %5-20’dir. Bunların %10’u ağır seyretmekte ve mortalite riski taşımaktadır. %1 şiddetli kanama, %0.2 perforasyon riski vardır. Billroth II geçirenlerde, endoskop ile perforasyon riski söz konusu olabilir. Şiddetli kanamaların ve perforasyonların bir kısmı endoskopik ve medikal yöntemlerle kontrol altına alınabilir. Ancak bu yöntemlerden sonuç alınamayacak olgularda zaman kaybı mortaliteyi arttırır. Bu komplikasyonlardan çekinilerek ERKP’den kaçınılması halinde, bu sistemlerle ilgili hastalıkların erken teşhis ve tedavi ve gerektiğinde palyasyon imkanı ortadan kalkar ve perkütan kolanjiografi gibi komplikasyon oranı daha yüksek işlemlerin sayısı artar, global olarak hastalar daha çok zarar görür. Yapılacak şey, işlem öncesi major komplikasyon ve mortalite konusunda hastayı bilgilendirerek yazılı onay almak ve olduğunda, komplikasyonları saptamak ve gerekenleri eksiksiz yapmaktır. 109
