ERKEK GENİTAL PROBLEMLERİ
advertisement
PLAN • GİRİŞ • ANATOMİ ERKEK GENİTAL PROBLEMLERİ • FİZİK MUAYENE • SKROTUM PROBLEMLERİ • PENİS PROBLEMLERİ • TESTİS- EPİDİDİM PROBLEMLERİ • PROSTATİT Dr Soner IŞIK AÜTF ACİL TIP AD 6-4-2010 • ÜRETRA PROBLEMLERİ • ÜRİNER RETANSİYON 1 2 ANATOMİ GİRİŞ • PENİS • Yaygın duyusal inervasyon ciddi semptomlara • Üç silindirik yapıdan oluşur yol açar • Ana yapıyı iki adet corpus cavernosum oluşturur • Acil servis de en sık anksiyeteye yol açan problemlerden biri • Major erektil oluşumlardır • Bazı genital problemler kendisini karın ağrısıyla • Tunica albuginea tarafından sarılır gösterir – duyusal innervasyondaki ilişki nedeniyle • Baş kısmı glans penis tarafından örtülür 3 4 5 6 ANATOMİ • 3. silindirik yapı üretrayı da saran corpus spongiozumdur • Her üç yapıyıda buck fasyası çevreler – ürogenital diafram lojunda colles fasyası ile birleşir • İnternal pudental arterin dalları kanlandırır 1 ANATOMİ • SCROTUM • Cilt altındaki düz kas tabakası (dartos fasyası) bulunur • Derin membranöz tabaka ise colles fasyası olarak adlandırılır • Femoral ve internal pudental arter tarafından kanlandırılır 7 8 ANATOMİ ANATOMİ • TESTİS • TESTİS • Dik hafif öne ve dışa doğru durur • tunica vaginalis ön ve yanları kaplar ve scrotum arka duvarına testisi bağlar • Boyutları 4-5cm boyunda ve 3 cm en ve – Arka duvara bağlantı yokluğu torsiyon riskini arttırır genişliğinde • Potansiyel bir boşluktur • Hacmi yaklaşık 25 ml • Spermatic kord tarafından yukarı asılır • Fibroz tunica albuginea postero lateral hariç – Arter, ven ve lenfatik drenajı sağlar testisi sarar • İnferiorda ise gubernaculum denilen ligament ile scrotuma bağlanır – Epididim’le sıkıca bir arada tutar 9 10 ANATOMİ • EPİDİDİM • Tek, ince, tübüler yapı • Yaklaşık 4-5m uzunluğunda ancak 5 cm boyutundadır • Sperm maturasyon ve motilitesini sağlar • Apendiks epididim ve apendiks testis embriyonik artıklar – Fonksiyonları bilinmiyor 11 12 2 ANATOMİ • VAS DEFERENS • Kas içeren tubuler yapıdır ve Scrotum içinde kolayca palpe edilir • Epididim devamı olarak başlar • Spermatik kord içinde yükselir • Mesane arkasından dolaşır • Seminal bezlerle birlikte prostatın ejakülatuar kanalına açılır 13 14 ANATOMİ • PROSTATE • Prostate yaklaşık 10-15gr boyutlarındadır • Sıklıkla rektal muayenede fark edilmez • Erkekler yaşlandıkça prostate dramatik şekilde genişler • Ciddi mesane çıkış obtruksiyonuna yol açar • Beş lobdan oluşur – Anterior, median, posterior ve iki lateral 15 FİZİK MUAYENE FİZİK MUAYENE • Supine pozisyonda iyi aydınlatılmış ılık bir odada uygulanmalı • İnspeksiyonla başlanmalı • Sünnet olmamışlarda prepisyum tamamen geri sıyrılmalı • Testis nodül ve sertlikleri aksi ispatlanana kadar kanseri düşündürmeli • Epididim inflamasyon veya patolojik durumlar haricinde yumuşak kulak memesi kıvamında • Erkeklerin çoğu epididim palpasyonuyla ağrı hisseder • Ülser ve malign oluşumlara, üretral meatus lokalizasyonuna, akıntı varlığına dikkat edilmeli • Tüm erkeler prostat palpasyonundan rahatsız olur • Normal prostat burun kıkırdağı kıvamında • Penil şaft dikkatli palpe edilmeli – Plak, kist, apse 16 • Dik pozisyonda yatay testis artmış torsiyon riski 17 18 3 SCROTUM SCROTUM • Scrotal ödem: • USG : Scrotum duvarında kalınlaşma, • Basit izole ödem nadir • Genellikle insan ve böcek ısırıkları, kontak dermatit, çocuklarda idiopatik olur peritestiküler kan akımında artış ve reaktif hidrosel görülür • Yaşlı erkelerde ise kalp yetmezliği, hipoalbuminemi, anazarkaya bağlı olabilir • 1-4 günde geriler • İdiopatik ödem 3-9 yaş arasında; tek taraflı inguinal, scrotal, perineal ödem ve eritemle seyreder • %10-20 tekrarlar 19 SCROTUM 20 SCROTUM • Scrotal apse: • Selülit, basit follikül apsesi, scrotal yapıları içeren hatta onlardan kaynaklanan infeksiyonlar • Ayrımları önemli • Ancak ilerleyen dönemde ayrım zor. Scrotal kitle tek bulgu olabilir • Basit follikül apselerinde insizyon, drenaj ve oturma banyoları yeterli • Nadiren antibiyotik ihtiyacı olur • Testis ve epididim komşuluğundaki inflamatuar kitlelerde USG kullanımı • Üretrayla ilişkiyi tanımlamak içinse retrograd üretragram önerilir • Kompleks apseler ürolojiyle konsülte edilmelidir 21 22 SCROTUM SCROTUM • Fournier gangreni : • Diabetik erkekler en riskli grup • Cilt, üretra, rektumdan köken alan; erkek genitalya ve perineal subkutanöz fasyanın polimikrobiyal, nekrotizan enfeksiyonudur • Tanıda gecikme aşırı doku kaybına yol açar • Agresif sıvı tedavisi • Gr - , Gr + ve anaeroblara etkili geniş spektrumlu • Tipik olarak bening bir enfeksiyon olarak başlar antibiyotik tedavisi • Özellikle immün kompromize kişilerde hızla virülan hale gelir • Cerrahi debritman • Subkutanöz dokuda end arteriyel trombozla nekroza yol açar • Hiperbarik oksijen tedavisi • Mortalite %20 23 24 4 SCROTUM • İmmünkompromize; scrotal, genital, rektal ağrısı olan ve ısı artışı, eritem, ödem gibi enfeksiyon bulguları olan hastalarda akla gelmelidir 25 PENİS 26 PENİS • Balanopostit : • Antifungal krem ve oral antifungaller • Glansın (balanit) ve ön derinin (postit) inflamasyonu • Muhtemel sünneti içerir • Ön deri sıyrıldığında glans ve sünnet derisi pürülan, kötü kokulu ve hassastır • Glans, ön deri ve penil şafttaki ısı artışı, eritem, ödem varlığı bakteriyel enfeksiyonu düşündürür • Tekrarlayan balanopostit diabet göstergesidir • En sık etken candida takiben gardnerella ve anaeroblar • Geniş spekturumlu antibiyotikler genellikle 1. veya 2. kuşak sefalosporinler önerilir • Hafif sabunlu suyla temizleme, kurulama 27 28 PENİS • Fimozis : • Ön derinin geri sıyrılamaması durumudur • Etyolojide enfeksiyon, zayıf hijyen, skara yol açan prepisyum travmaları • Nadiren üriner retansiyona yol açar • Hemostatla genişletme üriner retansiyonu giderir • Kalıcı tedavi geleneksel olarak sünnettir • 4-6 haftalık topikal steroid tedavisi %70-90 etkili 29 30 5 PENİS PENİS • Parafimozis : • Glans üzerine elastik bandaj uygulamak • Proksimale çekilmiş olan ön derinin glans penis üzerine getirilememesi halidir • 22-25 gauge iğne ile delikler açmak • Glansda ödem, venöz dolaşım bozukluğunun • Ödemi azaltarak redüksiyona yardımcı olabilir ilerlemesine bağlı arteryal dolaşım bozulur ve gangren oluşur • Arteriyel problem gelişirse lokal anestezi ve • Gerçek ürolojik acildir vertikal insizyonla redüksiyon sağlanır • Ön deri redükte edilmeli 31 32 PENİS • Tuzak yaralanmaları : • Çeşitli cisimler penis etrafına dolanarak önce venöz dolaşımı sonrada arteriyel dolaşımı bozar • Fermuar, metal yüzükler, ip, tel, saç • Seksüel, deneysel yada kaza ile olabilir • 2-5 yaş arasındaki sünnetli çocuklarda saç en sık cisimdir • Bazen görülemeyebilir • Retrograd üretrogram ve penil doppler gerekebilir 33 34 PENİS • Fraktür: • Corpus cavernosa tunica albuginea’nın yırtık veya rüptürüdür • Nadir görülür • Hastalar genellikle 30-40 yaş arasında • Seksüel aktivite esnasındaki travmayla oluşur • Kırılma sesi duyulur • Penis; flask, soluk, hassastır • Nadiren üretra yaralanabilir • Cerrahi onarım gerekir 35 36 6 PENİS PENİS • Peyroni hastalığı: • • • • • • Seksüel disfonksiyona yol açar Priapism : Ürolojik acildir Ağrılı, patolojik ereksiyon halidir %35 impotansa yol açabilir İntracavernozal papaverin ve prostaglandin E1 gibi vazoaktif ajan enjeksiyonu • Anti hipertansifler • Üroloji konsültasyonu • Psikiyatrik ajanlar • Penis dorsal kısminda tunica albugineayı içeren kalın plak olşumu • Ereksiyonla penis de eğrilik oluşur, ağrılıdır – Hidralazin, prazosin, kalsiyum kanal blokerleri – Klorpromazin, trazodone, thiorizodine 37 PENİS PENİS • Çocuklarda hematolojik hastalıklar genellikle orak hücreli anemi yol açar • Metabolik durumlar,ilaçlar, travma yol açabilir • Yüksek akımlıda ağrı yok. • Fistül embolizasyonu • Düşük akımlıda ağrı mevcut – – – – 38 • Kanser: • 100000 kansere olgusunda 1 görülür • 50-60 yaş arası sünnetsiz erkelerde sık • Hassas olmayan ülser yada siğil şeklinde Analjezi unutulmamalı Başlanıçta terbutalin 0.25-0.50 mg Sc uygulanır Geleneksel olarak sedasyon soğuk uygulanır Üroloji konsültasyonu aspirasyon irrigasyon görülür 39 40 TESTİS TESTİS • Torsiyon: • Atletik faaliyet, zorlayıcı fiziksel aktivite, travmaya bağlı olabilir • Tek taraflı cremasterik kas kontraksiyonuna bağlı torsiyon olur • Testis sert, hassas yukarı yerleşimlidir • Tanıda renkli doppler USG ve radyonüklid görüntüleme kullanılır • Üroloji konsültasyonu • 4 saatlik sıcak iskemi süresinde %90 testis kurtarılır • Scrotal ağrı şikayeti olan erkeklerde testis torsiyonu, testiküler apendiks ve epididimit akla gelmelidir • Ağrı ani başlangıçlı ve şiddetlidir • Alt karın bölgesinde, inguinal kanalda, testisde hissedilir • Ağrı sürekli veya aralıklı olabilir • Testis fiksasyon gelişim anomalisinde artmış risk 41 42 7 TESTİS • Acil servisde yada operasyon öncesi manuel düzeltme denenebilir • Detorsiyon medialden laterale doğru( kitab açar gibi) uygulanır yaklaşık olarak 540 derece döndürülür(1.5 tur) • Son nokta ağrının rahatlamasıdır • Doppler USG ile başarılı detorsiyon sonrası kan akımı varlığı doğrulanmalıdır 43 TESTİS 44 TESTİS • • • • • Apendiks torsiyonu: Tehlikeli değildir Ağrı epididim ve testisin üst kısmındadır İzole hassas bir nodül vardır Scrotal deri üzerinde siyanotik olarak illüminasyon veren mavi nokta varlığı patogonomik • Renkli doppler ile kan akımı varlığı cerrahiyi dışlar • Çoğu 10-14 günde kalsifiye olur • Tanıda şüphe varsa üroloji konsültasyonu • Epididimit- Epididimoorşit: • Alt abdominal, inguinal, scrotal, testis ağrısı görülür • Giderek artan bir ağrıyla karakterizedir • En sık bakteriyel enfeksiyonlar neden olur • 35 yaşından genç hastalarda etken cinsel yolla bulaşan hastalıklar iken; • 40 yaş üstünde E.coli ve klebsiella sık görülür • Püyürinin yokluğu hastalığı dışlamaz 45 46 47 48 TESTİS • Çocuklarda ve yaşlılarda idrar kültürü alınmalı • Doppler USG ve radyonüklid çalışmalar ek tanısal yöntemler • Hastaların çoğu oral 10-14 günlük antibiyotik tedavisi ile ayaktan takip edilebilir • İstirahat, üroloji takibi, zorlu fizik aktiviteden sakınma önerilir 8 TESTİS TESTİS • Orşit : • İzole orşit çok nadir • Çoğunlukla sistemik enfeksiyonlarla birlikte • Apse formasyonu göstergesi olan; ateş, lökosit artışı, toksik görünüm varlığında yatış önerilir – Kabakulak, coxsackie, Epstein-Barr virus, varicella, veya echo virus – 24-48 saat yatak istirahati, Scrotal elevasyon, soğuk • Bakteriyel orşit hemen her zaman epididimitle ilişkili • İmmün kompromize hastalarda uygulama – NSAİD – IV antibiyotik – mycobacteriosis, cryptococcosis, toxoplasmosis, candidiasis – Ağrı kontrolü. opiyad • Ayırıcı tanı için doppler USG 49 50 PROSTAT TESTİS • Prostatit : • Kanser: • Prostatın bakteriyel enfeksiyonu • Testislerdeki ağrısız sertlik ve kitle malingnensiyi • Bel ağrısı, perineal, suprapubik, genital rahatsızlık, düşündürür ejakülasyonla perineal ağrı, dizüri, pollaküri, ateş, titreme • %10 vakada tümörde kanamaya bağlı ağrı • Alt üriner obstrüksiyon, akut epididimit, üretrit, görülebilir korunmasız rektal ilişki, fimozis, üretral kateter uygulaması artmış risk ile ilişkili 51 PROSTAT • En sık etken E. Coli’dir. Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia Staphylococcus akılda tutulmalı • Perineal duyarlılık, rektal sfinkter spazmı,prostat duyarlılığı olabilir • Ciprofloksasin 2*500mg 30 gün • Maliyet sorunsa TMP/SMX 2*1 30 gün ancak daha az başarılı • Diabet ve immün kompromize hastalarda yatış gerekebilir • Üroloji takibi 53 52 ÜRETRA • • • • Üretrit : Pürülan mukopürülan akıntı ile karakterize En sık N. gonorrhoeae veya C. Trachomatis HSV, U. urealyticum,veya Trichomonas vaginalis daha az sıklıkta görülür • Ceftriaxone 125 mg IM ve azithromycin 1 g PO veya doxycycline 100 mg PO bid X 7 gün • Tedavi yetersizliğinde re-enfeksiyon veya dirençli etken düşünülür • Metronidazol tedaviye eklenir 54 9 ÜRETRA ÜRETRA • Striktür : • Cinsel yolla bulaşan hastalıklardaki artışa bağlı daha sık rastlanmakta • Üretral darlık, istemli eksternal sfinkter spasmı, mesane boyun kontraktürü, benign prostat hipertrofisi ayırıcı tanıda düşünülmeli • 12-14 french coude kateteri lokal anestetikli kayganlaştırıcı kullanılarak nazikçe denenir • 3 başarısız girişimde üroloji konsültasyonu • Gerekirse suprapubik sistostomi • Yabancı cisim : • Yavaş ağrılı idrar yapma ve hematüri ile kendini gösterir • Küçük çocuklarda ve abartılı cinsel deneyimi olanlarda görülür • Radyografiler yardımcı olabilir • Üretra ucundakiler için ovma hareketi diğerlerini çıkartmak için endoskopi gerekir • Üretra yaralanması açısından konfirme etmek gerekebilir 55 56 ÜRETRA ÜRETRA • İdrar retansiyonu : • Uygun yöntemle idrar boşaltılmalı • Semptomlar değişkendir • sonda takılırken sonuna kadar ilerletilmeli ve serbest idrar akışı görüldükten sonra balon şişirilmeli • Etyolojide; ilaçlar, metabolik durum, sık olmayan ejakülasyon, striktürler, benign prostat hipertrofisi, nörolojik hastalıklara bağlı olabilir • Tam fizik muayene yapılmalı • Özellikle: anal sfinkter tonusu, prostat boyutuna, meatal stenoz, kitle, apse, fistüle bakılmalı, batında kitle açısından dikkatli olunmalı 57 • Nadiren uzun süreli mesane distansiyonuna bağlı mukozal ödem oluşur • Buna bağlı hızlı idrar boşaltımı ile gros hematüri görülür • Kendini sınırlar 58 ÜRETRA • İdrar retansiyonu kronik veya sinsi ise postobstrüktif diürez meydana gelir • BUN ve kreatinin normal olabilir • Uyarıcı bulgu olmadan hipovolemi ve hipotansiyon gelişebilir • Osmotik diüreze veya interstitial tubular disfonksiyona sekonder gelişir • 4-6 saat gözlenmeli 24-48 saatte düzelir • Tüm genito üriner değerlendirme gerektiren hastaları üroloji ile konsülte et 59 10
