Behçet Hastalığında Kalp Hızı Toparlanma İndeksi

Behçet Hastalığında Kalp Hızı Toparlanma
İndeksi
Dr. Ergün Barıș KAYA*, Dr. Hikmet YORGUN*, Dr. Ali AKDOĞAN**, Dr. Uğur CANPOLAT**,
Dr. Hamza SUNMAN*, Dr. Ahmet Hakan ATEȘ*, Dr. Sedat KÖSE***,
Dr. Kudret AYTEMİR*, Dr. Lale TOKGÖZOĞLU*, Dr. Giray KABAKCI*,
Dr. Meral ÇALGÜNERİ **, Dr. Nasıh NAZLI*,
Dr. Hilmi ÖZKUTLU*, Dr. Ali OTO*
*Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
**Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Ünitesi, Ankara, Türkiye
***GATA Kardiyoloji ABD, Ankara, Türkiye
ÖZET
Giriş: Behçet hastalığı multisistemik inflamatuar bir hastalıktır. Bu hastalarda kardiyak aritmi ve ani kardiyak ölümü de içeren değişik kardiyovasküler sistem bozukluklarının olabileceği gösterilmiştir. Egzersiz
sonrası hesaplanan kalp hızı toparlanma indeksinin bozulmuş parasempatik tonusun ve kardiyovasküler
mortalitenin bir belirteci olduğu çok sayıdaki çalışmada gösterilmiştir. Bu çalışma Behçet hastalarında kalp
hızı toparlanma indeksinin değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır.
Yöntem: Behçet hastalığı tanısı almış 30 hasta (ortalama yaş 42 ± 9, 16 erkek) ve 50 sağlıklı kontrol (ortalama yaş 40 ± 7, 28 erkek) çalışmaya alınmıştır. Hasta ve kontrol grubundaki bütün bireylere bazal 12
derivasyonlu elektrokardiyografi, ekokardiyografi, treadmil egzersiz testi yapılmıştır. Kalp hızı toparlanma indeksleri (KHTİ) , maksimal kalp hızından toparlanma döneminin 1. 2. ve 3. dakikalarındaki kalp hızı
çıkartılarak hesaplanmıştır (Rec1, Rec2, Rec3).
İzlem: Sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında Behçet hastalarında 1. (Rec1), 2. (Rec2) , ve 3. (Rec3) dakikalardaki KHTİ’lerinin azaldığı saptanmıştır. (Rec1 için, 24,3 ± 8,2 vs 34,4 ± 7.6, p = 0,002; Rec2 için, 49,3
± 11,2 vs 57,5 ± 7,0 p < 0.05; ve Rec3 için, 56,2 ± 12,1 vs 67,4 ± 8,7 p = 0,014).
Sonuç: Bu sonuçlar Behçet hastalarında egzersiz sonrası kalp hızı toparlanmasının bozulduğunu göstermektedir. KHTİ’nin bağımsız prognostik değeri düşünüldüğünde, bu bulgular Behçet hastalığındaki aritmi ve
ani kardiyak ölüm riskindeki artışı açıklayabilir. KHTİ’nin basit ve ucuz bir yöntem olması nedeniyle, özellikle Behçet hastalarında yüksek riskli hastaları belirlemede faydalı olabilir.
A NAHTAR K ELİMELER
Behçet hastalığı, Kalp hızı toparlanma indeksi, treadmil egzersiz testi
98
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
Heart Rate Recovery in Patients with Behcet’s
Disease
ABSTRACT
Background: Behçet’s disease is a multisystemic inflammatory disease. Various types of dysfuncions associated with cardiovascular system were documented in these patients, including cardiac arrhythmias and sudden cardiac death. It has been shown that, heart rate recovery (HRR) after exercise was an estimate of impaired parasympathetic tone and predictor of all-cause and cardiovascular mortality. The aim of the study was
to assess HRR in patients with Behçet’s disease.
Methods: 30 consecutive patients (mean age 42 ± 9, 16 male) with the diagnosis of Behçet’s disease and 50
healthy control subjects (mean age 40 ± 7, 28 male) were included in the study. Basal electrocardiography, echocardiography, treadmill exercise testing were performed in all patients and control group. Heart rate recovery
index was defined as the decrease in heart rate from peak exercise value to 1 min after the termination of the exercise. This HRR was calculated for the first (Rec1), second (Rec2) and third (Rec3) minutes of recovery phase.
Results: Compared with the healthy controls, HRR in first (Rec1), second (Rec2) and third (Rec3) minutes were significantly lower in patients with Behçet’s disease (For Rec1, 24,3 ± 8,2 vs 34,4 ± 7.6, p = 0,002;
for Rec2, 49,3 ± 11,2 vs 57,5 ± 7,0 p < 0.05; and for Rec3, 56,2 ± 12,1 vs 67,4 ± 8,7 p = 0,014).
Conclusion: These results suggest that the HR recovery immediately after exercise was impaired in patients
with Behçet’s disease. Given the independent prognostic value of HRR, and as an index of decreased parasympathetic activity, this results may explain the increased occurance of arrhythmias and sudden cardiac death
in Behçet’s disease. Since HRR is a simple and inexpensive way, this parameter may be a clinically useful
index identifying high risk patients.
K EYWORDS
Behçet’s disease, Heart rate recovery index, Treadmil exercise test
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Ergün Barış Kaya,
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Altındağ 06100, Ankara, Türkiye
Giriş
B
ehçet hastalığı tekrarlayan oral, genital ülserler ve göz bulguları yanında gastrointestinal sistem, kas-iskelet sistemi, kalp-damar sistemi ve sinir sistemi gibi birçok sistemin tutulumu ile seyreden bir vaskülittir (1). Behçet hastalığı sıklığının en yüksek olduğu ülke Türkiye’dir
(2). Behçet hastalığında en önemli sistemik tutulumlardan biri de kalp damar sistemi tutulumudur. Aynı zamanda damar tutulumu Behçet hastalığındaki mortalitenin en önemli nedenidir (3).
Behçet hastalığında, koroner arterit, koroner arter anevrizması, granulamatöz endokardit, miyokardit, perikardit, kapak yetmezlikleri, intrakardiyak trombüs, mitral kapak prolapsusu, en-
CİLT 6, SAYI 2, Haziran 2008
domiyokardiyal fibrozis gibi bozuklukların yanında ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölümün görülebileceği gösterilmiştir (4,5). Ancak
otonom sinir sistemi bozuklukları ile ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır.
Kalp hızında egzersizde ve egzersizden sonra toparlanma döneminde olan değişiklikler
sempatik ve vagal aktivite arasında olan denge
tarafından belirlenmektedir. Egzersiz sonrasındaki toparlanma evresi sırasında egzersiz döneminde artmış olan sempatik aktivite azalırken
etkisi azalmış olan parasempatik aktivite tekrar artmakta ve kalp hızında azalmaya neden
olmaktadır (6). Kalp hızı toparlanma indek-
Behçet Hastalığında Kalp Hızı Toparlanma İndeksi
si submaksimal veya maksimal efor testi yapılan bir hastada maksimum kalp hızından toparlanma periyodundaki 1., 2. ve 3. dakikalardaki
kalp hızı çıkartılarak elde edilmektedir (7). Birçok çalışmada 1. ve 2. dakikalardaki kalp hızı toparlanma indeksinin koroner arter hastalığında prognozu oldukça kuvvetli şekilde öngördürdüğü ve düşük kalp hızı toparlanması olanlarda anlamlı olarak daha yüksek ölüm riski olduğu saptanmıştır (8). Kalp hızı toparlanma indeksinin vagal aktivitenin önemli bir göstergesi
olarak tüm nedenlere bağlı ölümlerin ve kardiyovasküler ölümlerin kuvvetli bir prediktörü olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur
(9,10). Behçet hastalığının kardiyovasküler sistem tutulumu bilinmekle birlikte, bu hastalarda
kalp hızı toparlanma indeksini inceleyen bir çalışma literatürde bulunmamaktadır. Bizim bu
çalışmayı planlama amacımız kardiyovasküler risk faktörü olarak kabul edilen kalp hızı toparlanma indeksinin Behçet hastalığı olanlarda
araştırılmasıdır.
Yöntem
Çalışmamıza Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji ünitesinde takip edilen ve uluslararası çalışma grubu (UÇG)
Behçet hastalığı tanı kriterlerine göre (rekürren
oral ülserasyonlar ve rekürren genital ülserasyon,
göz lezyonları, deri lezyonları veya pozitif paterji deri testinden 2 tanesi) tanı konmuş 30 hasta ve
50 sağlıklı birey dahil edildi. Behçet hastalarının
ve kontrol grubunun bazal EKG’leri değerlendirildi ve bütün bireylere ekokardiyografi (Vivid 5
GE) yapıldı. Kalp hızı toparlanma indekslerini
hesaplamak amacıyla tüm hastalara efor testi yaşa göre hesaplanmış maksimal kalp hızına ulaşılması hedeflenecek şekilde yapıldı. Efor testinde
maksimal efor Bruce protokolüne göre yaptırılarak (tüm hastalarda tahmin edilen kalp hızının
99
%85’ine ulaşıldı) elde edilen kalp hızından soğuma yürüyüşü olmadan başlanan toparlanma döneminin 1. 2. ve 3. dakika kalp hızları hesaplandı. Ulaşılan maksimal hızdan toparlanma dönemi 1. 2. 3. dakika kalp hızları çıkartılarak kalp
hızı toparlanma indeksleri Rec1, Rec2 ve Rec3
olarak hesaplandı. Bilinen diabetes mellitus, kronik böbrek hastalığı, kronik karaciğer hastalığı,
nörolojik hastalığı olanlar, yapısal kalp hastalığı,
ritim bozukluğu olanlar, otonom sistem üzerine
etki edebilecek ilaç kullanımı olanlar ve sigara
içenler çalışmaya alınmadı.
Çalışma için lokal etik komite izni alınmıştır ve çalışmaya katılan hastalar yazılı hasta bilgilendirme formunu imzalamışlardır.
İstatistik Analiz
Değişkenlerin dağılımlarının değerlendirilmesi Kolmogorov Smirnov testi ile yapıldı. Normal dağılım gösteren veriler ortalama
±standard sapma olarak verilmiştir. Behçet hastalarındaki KHTİ kontrol grubu ile t-testi kullanılarak karşılaştırıldı. p <0.05 anlamlı olarak
kabul edildi. İstatistiksel analiz için SPSS 11.5
paket programı kullanıldı.
Bulgular
Behçet hastaların ve kontrol grubunun demografik verileri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Yaş ortalaması Behçet hastalığı grubunda
42.0 ±9 yıl, kontrol grubunda 40,0 ±7 yıl saptandı (p = 0,16). Behçet hastalarının %53’ü erkek iken, bu oran kontrol grubunda %56 olarak
bulundu (p =0,25). Behçet hastalığının süresi
ortalama 1 ±7.8 (oran 1–38) yıldır. Aktif hastalık bulgusu (>2 UÇG Behçet hastalığı tanı kriteri) 16 hastada saptandı. Bütün hastaların ve
kontrol bireylerinin ejeksiyon fraksiyonları arasında anlamlı farklılık saptanmadı (68 ±5 vs 70
±6, p >0,05).
CİLT 6, SAYI 2, Haziran 2008
100
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
TABLO 1
Behçet hastalarının ve kontrol grubunun demografik verileri
Behçet hastaları
Kontrol grubu
Hasta sayısı
30
50
p değeri
Cinsiyet (erkek/kadın)
16/14
28/22
AD
Yaș (yıl)
42,0 ± 9
40,0 ± 7
AD
Sistolik kan basıncı (mmHg)
125 ± 10
122 ± 9
AD
Diyastolik kan basıncı (mmHg)
77 ± 8
75 ± 7
AD
Bazal kalp hızı (atım/dk)
73 ± 10
70 ± 9
AD
AD: Anlamlı değil
TABLO 2
Behçet hastalarının ve kontrol grubunun kalp hızı toparlanma indeksleri
Behçet hastaları
Kontrol
p değeri
Rec1
24,3 ± 8,2
34,4 ± 7,6
0,002
Rec2
49,3 ± 11,2
57,5 ± 7,0
< 0,05
Rec3
56,2 ± 12,1
67,4 ± 8,7
0,014
ŞEKİL 1
Behçet hastalarının ve kontrol grubunun KHTİ sonuçları
Behçet hastalarının ve kontrol grubunun KHTİ’leri Tablo 2’de verilmiştir. Behçet hastalarında KHT indeksi 1. dakikada
kontrol grubundan anlamlı olarak daha düşük saptandı (p = 0.002) (Şekil 1). KHT indeksi 2. ve 3. dakikada da kontrol grubuna
kıyasla Behçet hastalarında daha düşük olarak bulundu.
CİLT 6, SAYI 2, Haziran 2008
Tartışma
Bu çalışmamızda Behçet hastalarında maksimal efor testi yapılması sonucunda elde edilen kalp hızı toparlanma indeksinin birinci,
ikinci ve üçüncü dakikada sağlıklı kontrollerden daha düşük olduğunu gösterdik.
Efor sonrası kalp hızında yavaşlamanın ana
nedeni toparlanma döneminde vagal aktivitenin
Behçet Hastalığında Kalp Hızı Toparlanma İndeksi
artmasıdır. Dinamik bir egzersiz sonrasındaki
toparlanma evresi sırasında egzersiz döneminde artmış olan sempatik aktivite azalırken etkisi
azalmış olan parasempatik aktivite tekrar artar
ve kalp hızında azalmaya neden olur (11). Sağlıklı kişilerde, atletlerde, hatta kalp yetmezliği
olan hastalarda erken toparlanma dönemindeki 1. dakika kalp hızı toparlanma indeksinin vagal reaktivasyonun sonucu olduğu gösterilmiştir (11). Cole ve ark (8) egzersiz sonrası 1. dakikada kalp hızında beklenen düşüşün olmamasının, vagal aktivitede azalmanın bir göstergesi
olduğunu ve bu durumun da iş yükünden, miyokard perfüzyon defektinin olup olmamasından
ve egzersiz sırasındaki kalp hızı değişikliklerinden bağımsız olarak genel mortalitenin güçlü bir belirteci olduğunu göstermişlerdir. İmai
ve ark (12) yaptığı bir farmakolojik blokaj çalışmasında kısa ve orta dönemdeki (30 saniye-2
dakika) kalp hızı toparlanma eğrilerinin vagal
uyarı ile kontrol edildiğini saptamışlardır. Diğer
bir çalışmada yine kalp hızı toparlanma indeksinin herhangi bir nedenden ölümde yine güçlü bir prediktör olduğu saptanmıştır (13). Jouven ve ark (10) 5713 asemptomatik erkek hastayı 23 yıl izlemişler ve düşük kalp hızı toparlanması olanlarda ani ölüm riskini 2 kat yüksek
bulmuşlardır. Sonuç olarak önceden kardiyovasküler antremanlılığın göstergesi olduğu sanılan kalp hızı toparlanma indeksinin vagal aktivitenin önemli bir göstergesi olarak tüm nedenlere bağlı ölümlerin ve kardiyovasküler ölümlerin kuvvetli bir prediktörü olduğunu gösteren
birçok çalışma mevcuttur.
Behçet hastalığında kardiyak tutulum nadir olmasına rağmen, perikardit, endokardit,
miyokardit, pankardit, kapak lezyonları, koroner vaskülit ve buna bağlı miyokard infarktü-
101
sü, ventriküler anevrizma, dilate kardiyomiyopati olguları, ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölümler gibi çok sayıda anormallik bildirilmiştir. Ancak bu hastalıkta kardiyak tutulumun
gerçek insidansı ve doğal gidişi hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. Gürgün ve ark (4) QT
ve düzeltilmiş QT dispersiyonun Behçet hastalığında kontrol grubuna kıyasla daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Sempatik tonusdaki artışın, uyarılma-kontraksiyondaki değişikliklerin
ve miyokard fibrozisinin anormal ventriküler
repolarizasyondan sorumlu olabileceğinin öne
sürmüşlerdir. Aytemir ve ark (14)’da QT dispersiyonu saptanan Behçet hastalarında kompleks
ventriküler aritmi insidansının arttığını saptamışlardır. Bununla birlikte, Gürgün ve ark (4)
yine aynı çalışmada sinyal ortalamalı EKG’de
dispersiyonda artış ve geç potansiyeller tespit
etmişlerdir. Bu çalışmada otonomik disfonksiyonun bu bulgulara neden olabileceği öne sürülmüştür. Hastaların %5-10 kadarında nörolojik tutulum görülmekle birlikte, otonomik tutulumla ilgili literatürde fazla veri bulunmamaktadır. Aksoyek ve ark (15) kalp hızı değişkenliğini kullandıkları çalışmada, Behçet hastalarında sempatik tonusda artış, parasempatik
tonusda azalma saptamışlardır. Bizim çalışmamızda saptadığımız ve bozulmuş parasempatik
aktivitenin bir göstergesi olan egzersiz sonrası
KHTİ’inde azalma Behçet hastalarındaki otonomik disfonksiyona işaret etmektedir.
Sonuç
Behçet hastalarında kalp hızı toparlanma
indeksi azalmıştır. Bu testin prognostik değeri düşünüldüğünde, Behçet hastalarının
kardiyak açıdan yakından takip edilmeleri
gerekmektedir.
CİLT 6, SAYI 2, Haziran 2008
102
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
K AYNAKLAR
1.
Yazici H, Fresko I, Yurdakul S. Behcet’s syndrome:
disease manifestations, management, and advances in
treatment. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3:148-55.
2.
Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behcet’s disease. N Engl J Med 1999;341:1284-91.
3.
Koc Y, Gullu I, Akpek G, et al. Vascular involvement in
Behcet’s disease. J Rheumatol 1992;19:402-10.
4.
Gurgun C, Ercan E, Ceyhan C, et al. Cardiovascular
involvement in Behcet’s disease. Jpn Heart J 2002;43:38998.
5.
Candan I, Erol C, Sonel A, Akalin H. Behcet’s disease: cardiac and pulmonary involvement. Eur Heart J
1986;7:999-1002.
6.
7.
8.
Javorka M, Zila I, Balharek T, Javorka K. Heart rate
recovery after exercise: relations to heart rate variability
and complexity. Braz J Med Biol Res 2002;35:991-1000.
Morshedi-Meibodi A, Larson MG, Levy D, O’Donnell
CJ, Vasan RS. Heart rate recovery after treadmill exercise testing and risk of cardiovascular disease events (The
Framingham Heart Study). Am J Cardiol 2002;90:848-52.
Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Snader CE,
Lauer MS. Heart-rate recovery immediately after exercise
as a predictor of mortality. N Engl J Med 1999;341:1351-7.
CİLT 6, SAYI 2, Haziran 2008
9.
Vivekananthan DP, Blackstone EH, Pothier CE, Lauer
MS. Heart rate recovery after exercise is a predictor of
mortality, independent of the angiographic severity of
coronary disease. J Am Coll Cardiol 2003;42:831-8.
10. Jouven X, Empana JP, Schwartz PJ, Desnos M, Courbon
D, Ducimetiere P. Heart-rate profile during exercise as a
predictor of sudden death. N Engl J Med 2005;352:1951-8.
11. Savin WM, Davidson DM, Haskell WL. Autonomic contribution to heart rate recovery from exercise in humans. J
Appl Physiol 1982;53:1572-5.
12. Imai K, Sato H, Hori M, et al. Vagally mediated heart
rate recovery after exercise is accelerated in athletes but
blunted in patients with chronic heart failure. J Am Coll
Cardiol 1994;24:1529-35.
13. Cole CR, Foody JM, Blackstone EH, Lauer MS. Heart
rate recovery after submaximal exercise testing as a predictor of mortality in a cardiovascularly healthy cohort.
Ann Intern Med 2000;132:552-5.
14. Aytemir K, Ozer N, Aksoyek S, Ozcebe O, Kabakci G,
Oto A. Increased QT dispersion in the absence of QT prolongation in patients with Behcet’s disease and ventricular
arrhythmias. Int J Cardiol 1998;67:171-5.
15. Aksoyek S, Aytemir K, Ozer N, Ozcebe O, Oto A.
Assessment of autonomic nervous system function in
patients with Behcet’ s disease by spectral analysis of heart
rate variability. J Auton Nerv Syst 1999;77:190-4.