AfiILARIN HAZIRLANIfiI

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
E itimi E
tk
li k l e r i
S ü re k
li
T›p
in
Çocuk ve Eriflkinde Ba¤›fl›klama (Afl›lama ve ‹mmunglobulin Kullan›m›) Sempozyumu
7 - 8 May›s 1998, ‹stanbul, s. 17-24
‹.Ü. Cerrahpafla
T›p Fakültesi
Sürekli T›p E itimi
Komisyonu
AfiILARIN HAZIRLANIfiI
Prof. Dr. Y›ld›z Camc›o¤lu
Edsall afl›lamay› “‹nfeksiyon hastal›klar›n›n önlenmesinde, insanl›k tarihinde afl›lamadan daha iyi ve ucuz bir yöntem gelifltirilmemifltir” tümcesi ile
tan›mlam›flt›r. ‹mmünoloji’nin infeksiyon hastal›klar›na karfl› kazand›¤› en
büyük zafer, afl›lama ile viral hastal›klar›n eradikasyonudur. Ölümle sonlanabilen veya sakat b›rakan, tedavisi olmayan Çiçek ve Poliomyelit hastal›klar› bunun en güzel örnekleridir. Afl› yap›m›ndaki modern geliflmelere ra¤men
her yeni afl› pahal›ya mal olmakta ve yan etkileri görülmektedir. Yeni gelifltirilmekte olan afl›lar daha güvenli ve etkin olmas›na ra¤men ne etkinli¤i ne
de güvenirli¤i mükemmeldir. Yani henüz mükemmmel bir afl› gelifltirilememifltir. Bu ba¤lamda afl›laman›n temel amac›, yüksek oranda koruyuculu¤u
sa¤lamak ve en düflük oranda yan etkinin görülmesidir.
Afl›lar genel olarak mikroorganizman›n bütünü ile haz›rlanmalar›na karfl›n
son senelerde etkenin baz› antijenik parçalar› da veya DNA tekni¤i kullan›lmaktad›r. Afl›lamada kullan›lan mikroorganizmalar, ›s› veya fenol gibi jermisidler ile öldürülür ise bunlar “Ölü veya inaktive afl›lar” d›r. Canl› etkenin antijenik niteli¤i korunup virulans› azalt›l›rsa bunlar “Canl› attennüe afl›lar” ad›
alt›nda toplanmaktad›r. Bakteriye ait koruyucu antijenleri içeren bakterisiz
afl›lara “Asellüler afl›lar” denilmektedir. Bakteriye ait toksinlerini formol ve
›s› yard›m› ile toksiteleri yok edilerek haz›rlanan afl›lar ise toksoid veya anatoksin afl›lar olarak tan›nmaktad›r. Kapsüler polisakkariti bulunan Haemophilus influenzae tip b, pnömokok ve meningokok gibi baz› etkenlere karfl› haz›rlanan polisakkarit afl›lar›n›n yeterli etkinli¤i olmad›¤› belirlenerek bir protein
ile konjuge edilerek konjuge afl›lar gelifltirilmeye bafllanm›flt›r. Mikroorganizman›n baz› antijenik parçac›klar› kullan›larak haz›rlanan afl›lar “Subünit afl›lar” d›r. Afl› yap›m›ndaki en büyük geliflme Rekombinan DNA tekni¤i ile haz›rlanan afl›lard›r. Bir di¤er gelifltirilmekte olan afl› tipi ise Sentetik peptid afl›lar›d›r. Etkenin antijen bölgesinde immüniteden sorumlu yerinin yani Epito17
CAMCIO⁄LU, Y
punun aminoasit dizilim s›ras› çözülmekte ve kimyasal yöntemlerle sentezlenmektedir. Epitoplar haptene benzedikleri için sentezlenen polipeptid uygun bir tafl›y›c›ya ba¤lanarak immün yan›t› uyaracak hale getirilmektedir.
Antijenik determinantlar› taklit eden anti-idyotip antikorlar›n›n da afl› olarak
kullan›lmas› için deneysel çal›flmalar yürütülmektedir.
‹deal bir afl› flu niteliklere sahip olmal›d›r;
1. Antijen saf ve tan›mlanabilir olmal›d›r.
2. Geliflen immün yan›t hastal›¤a karfl› korumal›d›r.
3. Antijen kolay, a¤r›s›z ve bir defa da uygulanabilmeli.
4. Hayat boyu korumal›, rapellere gereksinim olmamal›.
5. Afl›dan sonra erken veya geç yan etkileri olmamal›.
6. Afl› uygulanan kifli, ebeveyn veya bak›c› taraf›ndan kabul edilmeli.
7. Ucuz olmal›.
AfiILARIN B‹LEfi‹M‹
Afl›lar›n içeri¤inde bulunan baz› maddeler flunlard›r;
1. Temel antijen: Bakterinin tümü veya bakteriyel ürünler veya virüs veya yap›sal elemanlar›.
2. Kona¤›n üretti¤i antijenler: Viral partiküller ile tafl›nan konak dokusuna ait proteinler veya deriveleri.
3. De¤iflime u¤ram›fl antijenler: Virüsün üredi¤i veya infekte etti¤i hücrede denatüre olan protein ve protein ürünleri.
4. Preservatifler ve stabilize edici maddeler: Baflka bakterilerin üremesini
önleyen veya antijeni stabilize eden kimyasal maddelerdir. Thimerosal (Merthiolate) ve gliserin gibi.
5. Antibiyotikler: Virüs afl›lar› vasatta üretilirken eklenir. Ayr› virüs afl›lar›nda farkl› firmalar farkl› antibiyotikler kullanabilirler.
6. Menstruum: Suspansiyon veya solüsyon halindeki afl›n›n tuz veya doku
kültür ortam›ndan oluflan s›v›s›.
7. Bilinmeyen veya istenmeyen maddeler: Afl› haz›rlan›r iken gösterilen
tüm titizli¤e ra¤men afl›da virüs veya di¤er antijenler bulunabilir.
8. Adjuvantlar: Antijenin antijenik niteli¤ini artt›ran Alum, Aluminyum
fosfat veya Aluminyum hidroksit gibi maddeler. Adjuvan ayr›ca antijenin depo edildi¤i bölgede kal›p, yavafl yavafl sal›n›m›n› sa¤lar.
18
AfiILARIN HAZIRLANIfiI
Yukar›da sözü edilen maddeler afl›n›n ne kadar kar›fl›k bir yap›da oldu¤unun göstergesidir ve bu nedenle spesifik bir maddeye karfl› geliflen al›fl›lm›fl›n
d›fl›ndaki bir reaksiyonun hangi maddeye ba¤l› olabilece¤ini belirlemek son
derece güçtür.
Spesifik antijen
Antijenin spesifik immün yan›t› gelifltirebilme yetene¤i de¤iflkendir. Herhangi bir antijen, kiflilere verildi¤inde baz›lar›nda zay›f birkaç›nda da hiç yan›t geliflmeyebilir. Büyük ço¤unlu¤u koruyabilen bir afl› için bu sonuç afl›n›n
etkisiz oldu¤unu göstermez. Genellikle adjuvanl› afl›lar s›v› afl›lara tercih edilir çünkü adjuvanl› afl›lar daha fazla antijenik olup daha az yan etkilere yol açmakta ve daha uzun süreli ba¤›fl›kl›k sa¤lamaktad›rlar. DTP afl›s› gibi.
Antijenlerin kombinasyonlar›
Ba¤›fl›klamay› h›zland›rmak için afl›lar birlikte kullan›labilmektedir.
Daha önce yap›lan araflt›rmalarda;
1. Birden fazla antijene immün yan›t yetersizdir,
2. Viral antijen kombinasyonlar› birbirlerinin etkinli¤ini azaltmaktad›r,
3. ‹lave yan etkiler ortaya ç›kabilir,
gibi kontrendikasyonlar s›ralanm›fl ancak daha sonralar› bu varsay›mlar çürütülerek, Difteri, Tetanoz ve Bo¤maca (DTP), Polio ile birlikte, K›zam›k,
Kabakulak ve K›zam›kç›k (MMR) beraber verilebilmektedir. Önerilen karma
afl›lar›n ötesinde doktor yeni bir kombinasyon yapmamal›d›r.
1. ÖLÜ AfiILAR
a. Bakteriyel afl›lar
Tüm hücre afl›lar› (Whole-cell)
Bakterilerin formalin veya di¤er maddeler ile inaktive edilmesiyle elde
edilen afl›lard›r. Etkili olmalar›na ra¤men ciddi yan etkileri mevcuttur. Afl›da
koruyucu nitelik tafl›mayan inflamasyon ve atefle yol açan di¤er antijenlerin
bulunmas› yan etkilere neden olmaktad›r. 1930’lu y›llarda gelifltirilen Bo¤maca afl›s› ölü hücre afl›s› olup antikor yap›m›, lenfoid hücre popülasyonunun art›fl› ve IgE yap›m›ndan sorumlu pertussis toksininin yan›s›ra yan etkilerden
sorumlu gram negatif bakteri duvar›nda bulunan lipopolisakkaritleri de (LPS)
içermektedir.
Kapsüllü bir organizma olan Salmonella typhi polisakkarit tabiat›ndaki Vi
antijenine sahiptir. Is› ve fenol ile inaktive edilmifl tifo afl›s› parenteral olarak
19
CAMCIO⁄LU, Y
kullan›lmaktad›r. Tifo afl›s› ABD’de aseton ile inaktive edilmektedir. Etkinli¤i %50 ve 70 aras›ndad›r. Afl› yine bakteri LPS’ini içerdi¤inden atefl, adale
a¤r›s› gibi yan etkiler görülmektedir.
Kolera afl›s› Vibrio cholerae’n›n birkaç suflunun fenol ile inaktivasyonu
haz›rlanmaktad›r. Etkinli¤i %50 civar›nda olup 3-6 ay sürmektedir.
Asellüler bo¤maca afl›s› (aP)
Yeni bo¤maca afl›lar› B. pertussis’in saflaflt›r›lm›fl pertussis toksini (PT),
flamentoz hemagglutinin antijeni (FHA), Pertaktin (PRN), fimbrial antijenler (FIM) gibi komponentlerinden ibaretdir.
Asellüler bo¤maca afl›lar›
Firma
Antijen
FDA onay›
SmithKline Beecham
Connaught Lab.
PT+FHA+ PRN
Infanrix
Wyeth-Lederle Lab.
PT+FHA
Tripedia
‹lk 3 doz 1997
4 ve 5 .doz 1996
‹lk 3 doz 1996
4 ve 5.doz 1992
PT+FHA+PRN+FIM 2
‹lk 3 doz 1996
4 ve 5. doz 1991
b. Viral afl›lar
Poliomyelit’e karfl› aktif ba¤›fl›klama ilk defa 1950 y›llar›nda Jonas
Salk’›n maymun böbrek kültürlerinde üretti¤i virüsün formalin ile inaktive
edilerek haz›rlad›¤› ‹naktive polio afl›s› (IPV) ile bafllam›flt›r. Salk afl›s› ile afl›lama sonucu sa¤lanan immünitede gastrointestinal sistemde virüs ço¤almas›
önlenemedi¤inden bu kiflilerin vahfli polio virüsünün yay›lmas›nda rol oynayabildi¤i düflünülmüfltür. Ancak son y›llarda afl›n›n etkinli¤i yeniden gözden
geçirilmifl ve ‹sveç ve Finlandiya gibi sanitasyon sorununu halletmifl ülkelerde IPV afl›s›n›n hastal›¤›n eradikasyonunda rol oynad›¤› gösterilmifltir. ABD
ve ‹ngiltere gibi geliflmifl ülkelerde ise polio hastal›¤›n›n yerini oral poliomyelit afl›s›na ba¤l› paralitik polio (VAPP) olgular› alm›flt›r.
‹nfluenza afl›s› inaktive edilmifl tüm virüsü, virüs partiküllerinden veya organik çözücüler ile virüsü parçalayarak elde edilen virüs parçac›klar›ndan
(split afl›) ibarettir. Split ve tüm virüs afl›lar›n›n immünojenik ve reaktojenik
nitelikleri eriflkinde ayn›d›r.
20
AfiILARIN HAZIRLANIfiI
Hepatit B afl›s›, Hepatit B yüzey antijeninin inaktive ve saf plasma derivesinden gelifltirilmifltir. ABD art›k yap›lmamaktad›r.
Hepatit A afl›s› insandan elde edilen HM175 suflunun insan diploid hücresinde üretilmesini takiben saflaflt›r›l›p formalin ile inaktive edilmesiyle haz›rlanmaktad›r. Afl› aluminyum hidroksite adsorbe edilmifl olup prezervatif olarak 2-fenoksietanol içermektedir.
Kuduz afl›s› 1980’den itibaren insan diploid hücre afl›s› (HDCV) olarak
kullan›lmaktad›r. ‹naktive bir afl›d›r.
2. TOKSO‹D AfiILAR
Difteri ve tetanoz gibi infeksiyon hastal›klar› bakteriye ait toksinlerin etkisiyle ortaya ç›kmaktad›r. Difteriye karfl› ilk afl›lama 1923’de bafllam›flt›r.
Toksinler uygun kültür vasatlar›nda elde edilerek saflaflt›r›l›r daha sonra %0,3
-0.4 formalin gibi bir kimyasal ajan ile 37-38 derecede 3-4 hafta bekletilerek
inaktive edilmektedir. Protein modifiye olarak Toksoid ad›n› almaktad›r.
Anatoksin afl›lar› Aluminyum fosfat veya Aluminyum hidroksit gibi Adjuvan
maddeler ile çöktürdükten sonra y›kanarak saflaflt›r›l›r. Toksoid do¤al proteinler üzerine toksik etki göstermez ancak nötralizan antikor yap›m›n› uyarabilmektedirler.
3. CANLI ATTENÜE AfiILAR
a. Bakteriyel afl›lar
BCG afl›s› Mycobacterium Bovis’den elde edilen canl› attenüe bir afl›d›r.
1906 y›l›nda Calmette ve Guerin safral› gliserinli patates besiyerinde s›¤›r tipi tüberküloz suflunu 13 y›lda 231 defa pasaj yaparak haz›rlam›fllard›r.
‹nsanlara ilk defa1921’de, kitlesel olarak 1951’de uygulanm›flt›r. Mevcut afl›lar›n tümü orijinal sufldan elde edilmifltir ancak immünojenik ve reaktojenik
nitelikleri farkl›d›r. Dondurulmufl-kuru preparatlar› ileri derecede attenüe
edilmifltir.
Salmonella typhi’nin bir suflundan haz›rlanan Ty21 canl› ve attenüe oral
yolla kullan›lan bir afl›d›r.
b. Viral afl›lar
Virüs afl›lar› üç ortamda haz›rlanmaktad›r;
1. Hayvan inökülasyonlar› ile haz›rlananlar
2. Yumurtada üretilen afl›lar
3. Hücre kültürlerinde üretilen afl›lar
21
CAMCIO⁄LU, Y
Oral Poliomyelit afl›s› Tip1+2+3 afl›s› ya maymun böbrek kültürlerinde
veya insan fetal diploid doku kültürlerinde üretilmifl bir afl›d›r. Lokal immüniteyi ve kiflilerin sekonder immünizasyonu ile toplumda afl›ya ba¤l› immünitenin geliflmesini sa¤layan uygulamas› çok kolay bir afl›d›r.
K›zam›k afl›s› civciv embriyonu fibroblast doku kültüründen haz›rlanan
afl›d›r. 1963’de Edmonston B tipi, daha sonra 1964’de ileri derecede attenüe
k›zam›k afl›s› (FAMV), Schwarz tipi afl› gelifltirilmifltir. Kullan›lan Moraten
suflu Merck, Sharp ve Dohme taraf›ndan gelifltirilen Schwarz tipine benzer bir
sufldur.
K›zam›kç›k afl›s› 1969 y›l›nda gelifltirilebilmifltir. Tavflan böbre¤inde 51
pasaj ve kültür yap›lan Cendehill suflu ‹sviçre’de ve Maymun böbre¤inde 77
pasaj yap›l›p ördek embriyosunda kültürü yap›lan HPV-77: DE-5 suflu
ABD’de ve son olarak ve halen kullan›lan insan diploid hücrelerinde 25 pasaj
yap›lan ve üretilen RA 27/3 gelifltirilmifltir.
Kabakulak afl›s› 1967’de lisans alm›flt›r. Dr. Maurice Hilleman’›n k›z›
Jeryl Lynn’den izole edildi¤i için Jeryl Lynn suflu ad› ile an›lmaktad›r. Virus
civciv embriosunda pasaj yap›larak attenüe edilmifltir.
Su çiçe¤i afl›s› varicella-zoster virüsü Oka suflunun attenüe edilmesiyle
haz›rlanm›fl canl› bir afl›d›r. Sufl do¤al su çiçe¤i geçiren çocuktan al›nm›fl ve
seri olarak insan embriyonu akci¤er hücresi, embriyonik kobay hücrelerinde
ve insan diploid hücre kültürlerinde pasajlar yap›lmaktad›r.
Sar› humma afl›s› 17D virüs suflunun civciv embriyosunda pasajlar› ile haz›rlanan canl›, attenüe bir afl›d›r.
4. POL‹SAKKAR‹ AfiILARI
Meningokok afl›s› N. meningitidis’in kapsüler polisakkaritinden yap›lm›fl
dört grubu A /C/Y/W135 içeren bir afl›d›r.
Pnömokok afl›s›, 83 pnömokok suflundan 23’ünün kapsülünden elde edilen saflaflt›r›lm›fl polisakkarit antijenini içerir.
Haemophilus Type b polisakkarit afl›s› 1985’de ABD’de gelifltirildi. Saflaflt›r›lm›fl Hib kapsül polisakkariti poliribosil-ribitol fosfat (PRP) içermektedir. Bu afl›lar 2 yafl›n üstündeki çocuklarda etkilidir.
5. KONJUGE POL‹SAKKAR‹T AfiILARI
1985’de H.influenzae kapsüler polisakkariti kovalant ba¤lar ile tafl›y›c›
bir proteine ba¤land›. Tafl›y›c› olarak difteri (PRP-D) ve tetanoz toksoidi
(PRP-T) ve N. meningitidis’in d›fl membran proteini (PRP-OMP) kullan›ld›.
22
AfiILARIN HAZIRLANIfiI
Bunlar 2 aya kadar bebeklerde uygulanmaktad›r. Ayr›ca DTP afl›s› ile kombine olarak oligosakkarit afl›s› da (HbOC) küçük çocuklara kullan›lmak üzere
gelifltirilmifltir.
6. SUBÜN‹T AfiILAR
Respirativar sinsisyal virüs(RSV)’ün zarf›nda virüsü hücreye ba¤layan
bir füzyon (F) glikoproteini bulunmaktad›r. Bu proteine karfl› geliflen antikorlar virüsun hücreye yap›flmas›n›, virüsün nötralizasyonunu ve sinsisyal hücre
yap›m›n› durdurmaktad›rlar. F glikoproteini ideal bir afl› aday› olarak aluminyuma adsorbe edilmifl ve PFP-1 olarak adland›r›lm›flt›r. Eriflkin ve çocuklarda denenmektedir.
7. DNA AfiILARI / REKOMB‹NAN AfiILAR
Afl› yap›m›ndaki en büyük geliflme Rekombinan DNA tekni¤i ile haz›rlanan afl›lard›r. Bir etkenin örne¤in Hepatit B virüsünün immüniteyi sa¤layan
bir antijenini (HbsAg) kodlayan genetik materyel maya hücrelerinin içine sokularak bu antijenin maya hücreleri taraf›ndan bol miktarda yap›m›n› sa¤lamaktad›r. Maya hücrelerinin yerine E. Coli ve memeli hücreleri kullan›labilir.
‹mmünolojik aç›dan DNA, IFN-alfa, IFN-beta ve IFN-gamma yap›m›n› uyararak do¤al öldürücü hücrelerin (NK) aktivitesini art›rmaktad›r. B hücrelerini
do¤rudan aktive etmekte ve antikor yap›m›n› art›rmaktad›r. Ayr›ca IL-6 ve
IL-12 yap›m›n› da uyarmaktad›r. DNA antijen gibi de davranabilmektedir.
Bakteriyel DNA’ya karfl› karbonhitratlara karfl› oldu¤u gibi IgG2 tipinde antikor geliflmektedir. DNA afl›lar›n›n önemli özelliklerinden biri afl›n›n etkinli¤idir. Deneysel çal›flmalarda DNA afl›lar›n›n tipe özgü antikor gelifltirir iken
ayn› zamanda sitotoksik hücre cevab›n› oluflturdu¤u gözlenmifltir. Afl›
DNA’s›n›n hücre DNA’s›na eklenmesiyle kanserojen mutasyonlara veya lupus’a benzer hastal›k yapabilece¤ine dair henüz kesin bir veri mevcut de¤ildir.
Hepatit B afl›s›, rekombinan afl›n›n en güzel örne¤idir. Virüsün immüniteyi sa¤layan HbsAg antijenini kodlayan genetik materyel Saccharomyces cerevisiae (ekmek mayas›) içine sokularak bu antijenin yap›m›n› sa¤lamaktad›r.
Mantar›n lizise u¤rat›lmas› ile elde edilen madde kimyasal ve fiziksel olarak
ayr›flt›r›larak saflaflt›r›l›r. Aluminyum hidroksite (0.5 mg/ml) adsorbe edilir,
Thimerosal (1:20 000 oran›nda) prezervatif olarak eklenir. Son üründe mantar proteini %5 veya %5’den daha az miktarda bulunur.
23
CAMCIO⁄LU, Y
Influenza, HIV, Herpes Simplexs, ‹nsan papillomavirus, Hepatit C, Tüberküloz, Malaria, Schistosomiasis, Leishmaniasis, Rotavirus, Mycoplasma
DNA afl›lar› için aday olan infeksiyon hastal›klar›d›r.
YEN‹ GEL‹fiT‹R‹LMEKTE OLAN AfiILAR
HIV afl›s› çal›flmalar› gp 120 ve gp 160’ ›n genetik olarak haritalanmas›na odaklanm›flt›r. Aday afl›lardan rgp 160 HIV ile infekte hastalarda denenmektedir.
CMV’e karfl› insan doku kültürü pasajlar›nda üretilerek attenüe edilen
canl› bir afl› gelifltirilmifltir ve ‹ngiltere’de denenmifltir.
Grup B Streptokok Afl›s› için serotip III GBS kapsüler polisakkariti kullan›lmaktad›r.
KAYNAKLAR
1.
Akçakaya N. Aktif ve Pasif Ba¤›fl›kl›k. Onat T(ed), Çocuk sa¤l›¤› ve hastal›klar›, Eksen yay›nlar›, Istanbul,424-433,1996.
2.
Bart KJ. Immunization practices. in Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM(eds). Nelson Textbook of Pediatrics.WB Saunders, Philadelphia. 1013- 1020,1996.
3.
Bellanti JA. Robbins JB. Immunoprophylaxis: The use of Vaccines. in Bellanti JA.(ed) Immunology III.W B Saunders
Company, Philadelphia, 509-532,1985.
4.
Davis D, Morein B, Akerblom L, Lövgren-Bengtsson K,Gills ME, Bogers WMJM, Teeuwsen VJP, Heeney JL. A recombinant prime , peptide boost vaccination strategy can focus the immune response on to more than one epitope even though
these may not be immunodominant in the complex immunogen.Vaccine 15: 1667-1669, 1997.
5.
Gupta RK, Siber GR. Adjuvants for vaccines-current status, problems and future prospects. Vaccine 13:14: 1263-1276,
1997.
6.
Hewlett EL: Pertussis: current concepts of pathogenesis and prevention. Pediatr Infect Dis J 16: Suppl 78-84, 1997.
7.
Hilleman MR. Overview:practical insights from comparative immunology and pathogenesis of AIDS, Hepatitis B, and Measles for developing an HIV vaccine. Vaccine 13: 18: 1733-1740, 1995.
8.
K›l›çturgay K. Kazan›lm›fl immün direnç (aktif-pasif immünizasyon) K›l›çturgay K (ed). ‹mmünoloji. Günefl-Nobel Kitap
Evleri, Istanbul, 255-266,1997.
9.
Kline MW, Shearer WT. Active and passive immunization in the prevention of infectious diseases. in Stiehm ER (ed) Immunologic Disorders in infant and children.W B Saunders Company, Pennsylvania, 916-974, 1996.
10.
Krugman S, Katz SL, Gershon AA,Wilfert CM. Active immunization for the prevention of infectious diseases. Krugman S,
Katz SL, Gershon AA, Wilfert CM(eds). Infectious Diseases of Children. Third Edition. St Louis. Mosby Year Book, 649657, 1992.
11.
Paradiso PR, Hildreth SW, Hogerman DA, Speelman DJ, Lewin EB, Oren J, Smith DH. Safety and immunogenicity of a
subunit respiratory synsytial virus vaccine in children 24 to 48 months old. Pediatr Infect Dis J 13: 792-798,1994.
12.
Söylemez Y. K›zam›kç›k afl›s›. ‹lter Ö, Ezer G(eds) Ba¤›fl›klama. ‹.Ü.CTF yay›nlar› Rektörlük No:2893,97-101,1979.
13.
Struck MM. Chances and risks of developing vaccines. Vaccine 14:14: 1301-1302, 1996.
24