Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Bradiaritmiler ve

Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda
Bradiaritmiler ve Kalıcı Kalp Pili Kullanımı
Dr. Nihal AKAR BAYRAM*, Dr. Erdem DİKER**
*Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye
**Medicana International Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye
ÖZET
Obstrüktif uyku apnesi sendromu (OSAS)’nun patofizyolojisi uyku sırasında posterior farenksin kollabe
olmasıdır. OSAS’ın en sık klinik başvuru şekli, sesli horlama ve gündüz aşırı uykululuk halidir. OSAS’nun
koroner arter hastalığı, hipertansiyon, konjestif kalp yetersizliği, kardiyak aritmi ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir. OSAS’da uyku sırasında kardiyak aritmi gelişiminden bahsedilse de, henüz OSAS’lı hastalarda
görülen kardiyak aritmi sıklığı ile ilgili tam bir uzlaşma yoktur. Sinuzal bradikardi ve sinuzal duraklama
en sık görülen aritmilerdir. Bu aritmi de apnenin erken dönemlerinde bradikardi varken, solunumun tekrar
sağlanmasıyla taşikardi ortaya çıkar. OSAS’ta görülen bradikardi artmış vagal aktivite ile ilişkidir ve
atropin sonrası düzelmektedir, ayrıca elektrofizyolojik çalışma ile belirgin bir anormallik saptanmamıştır.
Aritmilerin çoğu OSAS tedavisi ile ortadan kalkmaktadır. Uyku apne sendromunun tedavisine rağmen
devam eden aritmilerde tedavi seçeneğimiz net değildir. Uyku apne sendromu ile birlikte bradiaritmisi
olan hastalarda kalıcı kalp pili implantasyonun yapıldığı çalışmalar mevcuttur, ancak elimizdeki verilere
göre OSAS tedavisine rağmen bradiaritmisi devam eden hastalarda kalıcı kalp pili uygulamasını önermek
mümkün değildir.
A NAHTAR K ELİMELER
Obstrüktif uyku apnesi sendromu, bradiaritmi, kalıcı kalp pili
114
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
Implantation of Permanent Pacemaker and
Bradyarrhythmias in Obstructive Sleep Apnea
Syndrome
ABSTRACT
The pathophysiology of OSAS is the collapse of posterior pharynx during sleep. The most common clinical
presentation of OSAS is loud snoring and excessive daytime sleepiness. OSAS demonstrated to be associated
with coronary arterial diseases, hypertension, congestive heart failure, cardiac arrhythmias. Although
development of cardiac arrhythmia during sleep is mentioned in OSAS, there is no concensus about cardiac
arrhythmia frequency in patients with OSAS. Sinusal bradycardia and sinusal pause are the most frequent
arrhythmias. In this arrhythmia, tachycardia appears with re-provision of respiration while bradycardia is
present in the early phases of apnea. Bradycardia in OSAS is associated with increased vagal activity and
recovers after atropine administration, also no significant abnormality is detected with electrophysiological
study. Most of the arrhythmias disappear with OSAS treatment. Treatment regimen of arrhythmia despite
OSAS treatment is not obvious. Permanent pacemaker implantation at patients having bradyarrhythmia with
OSAS was assessed in some trials however it seems unbeneficial to implant at patients who have ongoing
bradyarrhythmia despite treatment of OSAS.
K EYWORDS
Obstructive sleep apnea syndrome, bradyarrhythmia, permanent pacemaker
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Nihal AKAR BAYRAM
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Ankara
O
bstrüktif uyku apnesi sendromu (OSAS),
uyku sırasında tekrarlayan üst solunum
yolu obstrüksiyonu epizodları ve sıklıkla kan
oksijen satürasyonunda azalma ile birlikte gündüz somnolans ile karekterize bir sendromdur
(1). Genel erişkin populasyonda prevalansı kadınlarda %2, erkeklerde %4’dür, sadece apne
hipopne indeksi (AHİ) baz alındığında ise yetişkinlerde erkeklerin %24’ünde, kadınların ise
%9’unda AHİ>5 olarak bulunmuş, yetişkin erkeklerin %9’unda, kadınların ise %4’ünde AHİ
>15 olarak saptanmıştır (2). Ancoli ve Israel tarafından yapılan araştırmaya göre 65 yaş üstündeki populasyonda erkeklerde %28, kadınlarda
%19 oranında OSAS saptanmıştır (3).
CİLT 9, SAYI 3, Ekim 2011
Uyku apne sendromunda uyku sırasında
üst hava yolunun kollapsı ile solunum tekrarlayıcı olarak engellenmektedir. Üst solunum yolu açıklığını, inspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basıncın kollabe edici etkisi ile üst solunum yolu dilatatör kas aktivitesi arasındaki denge belirler. Bu dengenin kollabe edici kuvvetler lehine bozulduğu durumlarda hastalar uykuda inspiryum sırasında tam
veya parsiyel kollaps nedeniyle ihtiyaç duyulan oranda ventilasyon yapamazlar. Bu durum kanda oksijen konsantrasyonunda düşme
ve karbondioksit konsantrasyonunda artma ile
sonuçlanır. Hipoksemi ve hiperkapni belirli
kritik değere ulaştığında arousal (mikro uya-
Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Bradiaritmiler ve Kalıcı Kalp Pili Kullanımı
nış) denilen olay sonucunda ya kas tonusunun
artışı sağlanır ya da yatış pozisyonu değişerek
tekrar inspiryum gerçekleşir (4). Obezite, sigara, alkol, sedatif ilaç kullanımı, kısa kalın
boyun yapısı gibi faktörler üst solunum yolu
obstrüksiyonunu kolaylaştırarak OSAS’a eğilimi artırmaktadır (5).
OSAS’da uyku sırasında solunum tamamen (apne) veya kısmen (hipopne) engellenebilir. Apne oro-nazal hava akımının en az 10 saniye süreyle kesilmesi, hipopne ise oro-nazal hava akımında en az %50’lik bir azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3’lük bir azalma olması veya beraberinde “arousal” izlenmesi, “arousal” ise uyuyorken uyanmak veya daha
yüzeysel bir uyku evresine geçmek olarak tanımlanmaktadır. Apne hipopne indeksi (AHİ),
uyku sırasında saatteki apne ve hipopne sayılarının toplamıdır ve AHİ uyku apnesinin derecesini belirlemede kullanılmaktadır (6).
OSAS şüphesi olan hastalarda tanı koymak
için tüm gece polisomnografi (PSG) yapılmaktadır ve PSG OSAS tanısında altın standarttır.
PSG kayıtlarına göre AHİ 5’in altında olanlar
OSAS negatif, AHİ 5 ve üzerinde olanlar ise
OSAS pozitif olarak kabul edilmektedir AHİ
5 ile 15 arasında olan hastalara hafif derecede
OSAS, 15 ile 30 arasında olan hastalara orta derece OSAS, AHİ 30 ve ürerinde olan hastalara
da ağır derece OSAS tanısı konulmaktadır (6).
OSAS’lı hastalarda gündüzleri aşırı uykululuk hali nedeniyle sosyal ve iş hayatları
olumsuz etkilenebilir, trafikte araç kullanmaları etkilenerek önemli sorunlara neden olabilir. OSAS’lı hastalarda normal populasyona göre araç kazalarına 7 kat daha sık rastlanmaktadır (7). OSAS’lı hastalara ait en önemli komplikasyonlar gündüz aşırı uykululuğa
bağlı oluşan kazalar ve kardiyovasküler sisteme aittir (5,8).
115
Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve
Bradiaritmiler
OSAS’lı hastalarda bilinen kardiyovasküler hastalığı olmasa bile aterosklerozun erken
bulgularına sahip olduğu, endotel hasarı yapan mediatörlerle ilişkili olduğu gösterilmiştir. OSAS çok sayıda kardiyovasküler hastalık
(sistemik arteriyel hipertansiyon, koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetersizliği, kardiyak aritmi, pulmoner hipertansiyondur) ile ilişkilidir, kardiyak mortalite ve morbidite için bağımsız risk faktörüdür (9-11). He ve arkadaşları,
şiddetli OSAS’lı hastaların 8 yıllık takiplerinde,
hastaların yaklaşık %40’nın öldüğünü rapor etmişlerdir (12). Partinen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise tedavi almayan OSAS’lı hastalarda vasküler hastalık nedeniyle mortalite oranının %4,9 olduğu gösterilmiştir (13).
Uyku apne sendromunda artmış kardiyak
aritmi gelişimiyle ilgili veriler mevcut olsa da,
büyük çaplı çalışmalarla kanıtlanmış değildir,
henüz OSAS’lı hastalarda görülen taşiaritmi
ve bradiaritmi sıklığı ile ilgili net bir fikir birliği yoktur. Uyku apne sendromunda apnenin ilk
dönemlerinde hipoksi ve hiperkapni ile birlikte
sempatik inhibisyonun ortadan kalkması ve tıkanmış havayoluna karşı yapılan zorlu inspirasyona bağlı intratorasik negatif basınç artışının
N.vagusu ve hipokseminin de karotis cisimciğini uyarması ile artmış ve geçici bir parasempatik aktivite artışı ile bradiaritmiler oluşmaktadır. Apne epizodu sonrası ortaya çıkan uyanma ve kortikal merkezlerle solunumun tekrar
sağlanmasıyla sempatik deşarja ve vagal tonusun azalmasına neden olur. Böylece apne sonrası dönemde kalp hızı ve kan basıncında belirgin
bir artış olur (14-16). OSAS’ta en sık rastlanan
aritmi kalp hızının siklik değişkenliğidir (17).
Apnenin erken dönemlerinde bradikardi varken,
solunumun tekrar sağlanmasıyla taşikardi ortaCİLT 9, SAYI 3, Ekim 2011
116
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
ya çıkar. Bradikardi apnenin başlamasıyla birlikte başlar ve şiddeti hipoksinin derinliği ile
orantılıdır. OSAS’ta görülen bradikardi artmış
vagal aktivite ile ilişkidir ve atropin sonrası düzelmektedir, bradikardi saptanan OSAS’lı hastalarda elektrofizyolojik çalışma ile ileti sistemine ait bir patoloji saptanmamıştır (18,19).
Obstrüktif uyku apnesi sendromunda sinuzal bradikardi ve sinuzal duraklama en sık
görülen aritmilerdir (20,21). OSAS’ın şiddeti, REM uykusu, oksijen desaturasyonun şiddeti, obezite, OSAS’ta kalp bloğu gelişmesi için
risk faktörüdür (22). Bradiaritmilerin uykunun
hangi evresinde görüldüğü ile ilgili veriler net
değildir. Koehler ve arkadaşlarının çalışmasında, OSAS’ı olan 16 hastanın uyku sırasında görülen 651 kalp bloğu epizodunun %87,9’unun
REM döneminde, %12,1’nin NonREM döneminde görülmüştür (23). Otsaki ve arkadaşlarının raporunda ise, I. ve II. Derece AV blok REM
döneminde, III. Derece AV blok NonREM döneminde daha sık saptanmıştır (24). Apne sırasında oksijen desaturasyonunun en belirgin olduğu dönem REM dönemi olup, oksijen desaturasyonunun şiddetinin kalp bloğu gelişmesinde major rol oynadığı ileri sürülmüştür. Zwillich ve arkadaşlarının çalışmasında, apne sırasında meydana gelen bradikardinin gelişmesinde solunumun kesilmesi ve hipoksinin şiddetinin etkili olduğu, apnenin tipinin ve uyku evrelerinin etkili olmadığı gösterilmiştir (25). Uyku
apnesinde görülen bradiaritmi tipinin sıklığıyla ilgili çalışma sonuçları çelişkilidir. Guilleminault ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (21),
400 OSAS’lı hastada sinuzal duraklama %10, 2.
derece AV blok %5 oranında görülmüş. Hoffstein ve Mateika’ın yaptığı çalışmada (26), aritmi %58 oranında görülmüş olup, OSAS’ın şiddeti arttıkça aritmi prevalansı daha yüksek saptanmıştır. Roche ve arkadaşlarının yaptığı çaCİLT 9, SAYI 3, Ekim 2011
lışmada (27) ise OSAS şüphesi olan 147 hastada
OSAS’ı olan ve olmayan hasta gruplarında hipertansiyon, miyokard infarktüsü öyküsü, konjestif kalp yetersizliği, ventriküler aritmi prevalansları benzer görülmüş, nokturnal paroksismal asistoli OSAS’lı hastalarda OSAS’lı olmayan hastalara göre daha yüksek olup (%10.6’e
karşı %1.2) (p<0.01), bradikardi ve sinüzal duraklama epizodlarının sayısı hastalığın şiddeti artıkça daha sık saptanmıştır. Tüm bradikardik olaylar şiddetli OSAS’lı (AHİ>30) arteriyal
oksijen desaturasyonu olan grupta saptanmıştır.
Bu çalışmaların aksine Flemons ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise OSAS’ı olan ve olmayan grupta kardiyak aritmi görülme oranlarında fark saptanmamıştır (20).
Tedavi
OSAS’lı hastalarda saptanan aritmilerin çoğu OSAS’a ikincil ortaya çıkmaktadır. Hastaların ileti sistemlerinde bu aritmileri açıklayabilecek bir elektrofizyolojik bozukluk saptanmamıştır. OSAS tedavisi ile aritmilerin çoğu ortadan kalkmaktadır (28). OSAS’ın tedavi seçeneklerinden biri obstruksiyonu gidermeye yönelik cerrahi yöntemlerdir. Guilleminault ve arkadaşları göstermiştir ki (29), trakeostomi sonrası aritmiler ortadan kalkmıştır. Daha önceki
yıllarda cerrahi yöntemler daha çok yapılsa da,
günümüzde OSAS’ın esas tedavi yöntemi sürekli nazal pozitif hava yolu basıncı ( nazal continuous positive airway pressure [CPAP] ) uygulanmasıdır. Simantirakis ve arkadaşları (30)
orta ve şiddetli OSAS’ı olan 23 hastayı >3 sn sinuzal duraklama ve < 40/dakika kalp hızı varlığı açısından CPAP öncesi ve sonrası incelemişler. CPAP sonrası aritmi görülme oranlarında belirgin ölçüde azalma görülmüş. Litvin ve
arkadaşları (31) OSAS ile birlikte bradiaritmisi
olan hastaları CPAP öncesi ve sonrası değerlen-
Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Bradiaritmiler ve Kalıcı Kalp Pili Kullanımı
dirmişler. CPAP sonrası ortalama asistoli sürelerinin 5.2 sn’den 1.3 sn’e düştüğünü, ayrıca 2
sn’nin üzerindeki duraklama epizodlarının çoğunun ortadan kalktığını göstermişler. CPAP
tedavisi ile beş yıllık izlemde senkop ve kardiyak arrest açısından mükemmel prognoz verileri bildirilmiştir ve uyku apneli olgularda ciddi
noktural bradiaritmilerin prognostik önemi olduğu açık değildir (32).
Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromunda
Kalıcı Kalp Pili Uygulamaları
Obstrüktif uyku apnesi sendromunda CPAP
tedavisine rağmen devam eden aritmilerin,
OSAS prognozunu nasıl etkilediği ve bu hasta grubundaki tedavi stratejimiz açık değildir. Uyku apne sendromu ile birlikte bradiaritmisi olan hastalarda kalıcı kalp pili implantasyonun yapıldığı çalışmalar mevcuttur. Garrigue ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (33)
bradiaritmisi olan 15 tane OSAS ve santral apneli hastaya kalıcı kalp pili uygulanmış. Hastaların kalp pili takılmadan ve takıldıktan sonra PSG kayıtları yapılmış, atriyal overdrive pacing ile hem OSAS hem de santral uyku apneli
hastalarda AHİ sayısında anlamlı biçimde azalma görülmüş olup hastalarda görülen AHİ’deki
düzelme ejeksiyon fraksiyonundan bağımsızdır.
Üst solunum yolu obstruksiyonuna bağlı ortaya çıkan OSAS’ın pacing ile düzelmesi şu şekilde açıklanmıştır, bradikardi ile ortaya çıkan
artmış vagal tonusun, üst solunum yolu kaslarının tonusunu azaltarak obstruktif apneye neden olduğu, pacing ile artmış vagal aktivitenin
ortadan kalktığı ve kasların tonusunun artarak
obstruktif tipteki apnenin azaldığıdır. Kato ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada (34) ortalama
AHİ indeksi 15,5 olan 3 hastaya kalp pili uygulandıktan sonra AHİ indeksinin azaldığı saptanmış. Sharafkhaneh ve arkadaşlarının yaptı-
117
ğı çalışmada (35) sistolik kalp yetersizliği (ortalama ejeksiyon fraksiyonu [EF]= %38) olan
OSAS’lı hastalara atriyal overdrive kalp pili uygulandıktan sonra apne indeksi (Aİ)’nin belirgin ölçüde azaldığı (18 ± 16,6 karşı 24 ± 18,9
P<0.05), ancak AHİ, minumum ve ortalama O2
saturasyonunda belirgin fark olmadığı gösterilmiştir. Bu çalışmaların aksine OSAS’da kalıcı
kalp pilinin etkili olmadığı çalışmalar da mevcuttur. Lutheja ve arkadaşlarının (36) çalışmasında ortalama EF’u 48,6 olan 20 tane uyku apneli hastaya overdrive pacemaker takılmış ve
uyku ile ilgili paremetrelerde değişiklik saptanmamıştır. Pepin ve arkadaşları (37) ise çoğunluğu OSAS’lı ortalama ejeksiyon fraksiyonu daha yüksek (%64) olan santral apne ve OSAS’lı
hastalara dual pacemaker takmışlar. Hastalarda AHİ’de herhangi bir fayda sağlanmamıştır.
Sonuçta bu çalışma pacing ile sağlanan faydanın kalp debi artışına ikincil ortaya çıkmadığını desteklemektedir. Bradikardi için pil endikasyonu olmayan ve/veya sol ventrikül sistolik
fonksiyonları tamamen normal olan hastalarda
kalp pili takmak uygun gözükmemektedir.
OSAS’ta CPAP tedavisinin atriyal overdrive pacing ile karşılaştırıldığı bir çalışmada (38)
apne-hipopne indeksi CPAP tedavisiyle pacing
tedavisine göre belirgin ölçüde düşmüştür (2,2/
saat’e karşılık 39,1/saat), hastaların uyku süreleri ve kaliteleri CPAP tedavisiyle çok daha iyidir.
Sonuç olarak OSAS’ta görülen bradiaritmilerin çoğu OSAS’a ikincil ortaya çıkmakta olup,
OSAS’ın tedavisi ile düzelmektedir ve altta yatan bir iletim sistemi defektini işaret etmemektedir. OSAS tedavisine rağmen bradiaritmisi
devam eden hastalarda kalp pili uygulamasını
elimizdeki kaynaklara göre söylemek mümkün
değildir. ACC/AHA kılavuzuna göre asemptomatik bradikardisi olan hastalarda kalıcı kalp
pili uygulaması önerilmemektedir (39).
CİLT 9, SAYI 3, Ekim 2011
118
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
R EFERENCES
18. Peter JH, Koehler U, Grote L, Podzus T. Manifestations
and consequences of obstructive sleep apnea. Eur Respir J
1995; 8: 1572-1583.
1. ASDA-Diagnostic Classification Steering Committee. The
International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic
and Coding Manual, Ed.2, Lawrance, KS: Allen Pres Inc,
1997.
19. Hamilton GS, Solin P, Naughton MT. Obstructive
sleep apnea and cardiovascular disease. Intern Med J
2004;34:420-426.
2. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr
S. The occurrence of sleep-disordered breating among
middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328:1230-1235.
3. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, Mason WJ,
Fell R, Kaplan O. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep 1991;14:486-95.
4. Guilleminault C. Clinical features and evaluation of
obstructive sleep apnea. In: Kryger MH, Roth T, Dement
WC, editors. Principles and Practice of Sleep Medicine.
Philadelphia: WB Saunders; 1994. p.667-7.
20. Flemons WW, Remmers JE, Gillis AM. Sleep apnea and
cardiac arrhythmias: is there a relationship? Am Rev Respir
Dis 1993;143:618-621
21. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac
arrhythmia and conduction disturbances during sleep
400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol.
1983;52:490-94.
22. Peter JH, Koehler U, Groto L, et al. Manifestations and
consenquences of obstructive sleep apnea. Eur Respir J.
1995;8:1572-83.
5. Strauss RS, Browner WS. Risk for Obstructive Sleep
Apnea. An Intern Med 2000;132:758-9.
23. Koehler U, Fus E, Grimm W, et al. Heart block in
patients with obstructive sleep apnea: pathogenetic factors
and effects of treatment. Eur Respir J 1998;11:434-39.
6. American Academy of Sleep Medicine. Sleep related
breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical
research. Sleep 1999;22:667-89.
24. Otsuka K, Ichimaru Y, Yanaga T, Sato Y. Studies of
arrhythmias by 24-hour polygraphic recordings: relationship between atrioventricular block and sleep states. Am
Heart J 1983;105:934-40.
7. Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara
J. The association between sleep apnea and the risk of
traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander. N
Engl J Med 1999;18:847-51.
8. Hedner J, Grote L. Cardiovascular concequences of
obstructive sleep apnea. Eur Respir Mon 1998;10:227-65.
9. Phillips B. Sleep-disordered breating and cardiovascular
disease. Sleep Medicine Reviews 2005;9:131-40.
10. Paris JM, Somers VK. Obstructive Sleep Apnea and
Cardiovascular Disease. Mayo Clin Proc. 2004;79:1036-46.
25. Zwillich C, Devlin T, White D, Douglas N, Weil J,
Martin R. Bradycardia during sleep apnea. Characteristics
and mechanism. J Clin Invest 1982;69:1286-92.
26. Hoffstein V, Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring and
sleep apnea. Chest 1994;106:466-471.
27. Roche F, Xuong ANT, Court-fortune I, et al.
Relationship among the severity of sleep apnea syndrome,
cardiac arrhythmias and autonomic imbalance. PACE
2003;26:669-677.
11. Roux F, Ambrosio CD, MohseninV. Sleep-related
Breathing Disorders and Cardiovascular Disease. Am J
Med 2000;108:396-402.
28. Grimm W, Hoffmann J, Menz V, et al. Electrophysiologic
evalution of sinus node function and atrioventricular conduction in patients with prolonged ventricular asystole during obstructive sleep apnea. Am J Cardiol 1996;77:1310-14.
12. He J, Kryger MH, Zorick FJ. Mortality and apnea index
in obstructive sleep apnea: experience in 385 male patients.
Chest 1988;94:9-14.
29. Guilleminault C, Simmons FB, Motta J, et al. Obstructive
sleep apnea syndrome and tracheostomy: long-term followup experience. Arch Intern Med. 1981;141:985-88.
13. Partinen M, Jamicson A, Guilleminault C. Long-term
outcome for obstructive sleep apnea syndrome patients.
Chest 1988;94:1200-4.
30. Simantirakis EN, Schiza SI, Marketou ME, et al. Severe
bradyarrhythmias in patients with sleep apnea: the effect of
continuous positive airway pressure treatment: a long-term
evaluation using an insertable loop recorder. Eur Heart J
2004;25:1070-6.
14. Guilleminault C, Connoly S, Winkle R, Melvin K,
Tilkian A. Cyclic variation of the heart rate in sleep apnea
syndrome. Lancet 1984;1:126-31.
15. Scharf SM. Influenceof sleep state and breathing on cardiovascular function. In: Saunders NA, Sullivan CF, editors. Sleep and Breathing. New York: Marcel Decker;1994.
p.221-39.
16. Schneider H, Schaub CD, Andreoni KA, et al. Systemic
and pulmonary hemodynamic response to normal
and obstructed breathing during sleep. J Appl Physiol
1997;83:1671-80.
17. Gula LJ, Krahn AD, Skanes AC, Yee R, Klein GJ.
Clinical relevance of arrhythmias during sleep: Guidance
for clinicians. Heart 2004;90:347-352.
CİLT 9, SAYI 3, Ekim 2011
31. Litvin AIu, Pevzner AV, Golitsyn PV, et al. New
approaches to treatment of bradyarrhythmia in patients
with obstructive sleep apnea syndrome. Ter Arkh
2006;78:41-7.
32. Rosenblatt G, Hartmann E, Zwilling GR. Cardiac
irritability during sleep and dreaming. J Psychosom Res.
1973;17:129-34.
33. Garrigue S, Bordier P, Jais P, et al. Benefit of atrial pacing
,n sleep apnea syndrome. N Engl J Med 2002;346:404-12.
34. Kato I, Shiomi T, Sasanabe R, et al. Effects of physiological cardiac pacing on sleep-disordered breathing in
patients with cronic bradydysrythmias. Psychiatry Clin
Neurosci 2001;55:257-8.
Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Bradiaritmiler ve Kalıcı Kalp Pili Kullanımı
119
35. Sharafkhaneh A, Sharafkhaneh H, Bredikus A,
Guilleminault C, Bozkurt Byikem, Hirshkowitz M.
Effect of atrial overdrive pacing on obstructive sleep apnea
in patients with systolic heart failure. Sleep Medicine
2007;8:31-6.
36. Lutheja L, Unterberg-Buchwald C, Dajani D, Vollmann
D, Hasenfuss G, Andreas S. Atrial overdrive pacing in
patients with sleep apnea with implanted pacemaker. Am J
Respir Crit Care Med 2005;172:118-22.
37. Pepin JL, Defaye P, Garrigue S, poezevara Y, Levy P.
Overdrive atrial pacing does not improve obstructive sleep
apnea syndrome. Eur Respir J 2005;25:343-7.
38. Unterberg C, Lüthje L, Szyc J, Vollmann D, Hasenfub
G, Andreas S. Atrial overdrive pacing compared to CPAP
in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Eur
Heart J 2005;26:2568-75.
39. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/
AHA/NASPE 2002 Guideline update for implantation of
cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. A report
of the American College of Cardiology/American Heart
(Task Force on practice guidelines ACC/AHA/NASPE
committee on pacemaker implantation). Circulation
2002;106:2145-61.
CİLT 9, SAYI 3, Ekim 2011