Horlama ve Uyku

Horlama ve Tıkayıcı Uyku Apnesi Sendromu (OSA: Obstrüktif sleep apne)
Larengofarengeal Reflü
OSA’nın ilk cerrahi tedavisi 1969’da Kuhlo’nun tarif ettiği trakeotomiydi. Bu
tedavi hali hazırdaki en etkin tedavi yöntemi olmakla beraber hasta tarafından
toleransı zordur. Yara enfeksiyonu, granülasyon, stenoz, kanama, aspirasyon, fistül
formasyonu, psikolojik bağımlılık, konuşma güçlüğü ve yaşam konforunda azalmaya
neden olur. Fujita ilk olarak 1981’de uvulopalatofaringoplastiyi tanıtmıştır.
UYKU:
Uyku solunum sisteminde rezistansın arttığı, solunum hızı ve ritminin bozulduğu,
kimyasal ve mekanik reseptörlerin duyarlılığının ve ventilasyonun azaldığı, kan
gazlarında olumsuz değişikliklerin yaşandığı bir dönemdir. Çevresel stimuluslara
karşı cevabın olmadığı reversibl bir durumdur. Her gece 6-8 saat süren bir uyku
yaşanır. Her bir uyku siklusu 90-120 dk. ;gece boyunca 4-6 kez tekrarlar. non-REM
ve REM dönemleri ile uyku siklusu oluşur. NREM uyku evre III-IV gecenin ilk üçte
biri sırasında daha baskındır ve gecenin son yarısında ise REM uyku daha baskındır
Genel olarak uyku süresinin %20-25’ini REM uyku; NREM ise %75-80’ini oluşturur.
Uyku ve onun non-REM ve REM’den oluşan dönemleri elektriksel olarak EMG, EOG
ve EEG ile olarak kaydedilebilir. Hızlı göz hareketlerinin olmadığı sessiz uyku = nonREM, Hızlı göz hareketlerinin olduğu aktif uyku = REM.
Non-REM dönemlerinde nöronal aktivite azalmıştır, metabolizma düşük ve beyin
ısısında azalma vardır. Sempatik aktivitede azalma, kan basıncı ve kalp ritminde
azalma söz konusudur. Parasempatik aktivite artışı pupillerde daralma olur. 70-80
dakika süren bu uyku tekrar 2. döneme geriler ve ilk REM ortaya çıkar, bu REM 5-10
dk sürer, uykunun ilk siklusu biter. EEG aktivitesi 1. non-REM dönemine döner.
Non-REM Uykusu dört dönemden oluşur:
Evre 1: Dakikalarla sınırlıdır, uyanıklıktan uykuya geçiştir. PSG’de 0.5-7 dk sürer,
solunum yavaş ve düzenlidir. EOG’de yavaş göz küresi, EEG’de düşük voltajlı mikst
frekanslı aktivite
Evre 2: Gece uykusunu %40-50’sini oluşturur, göz hareketleri kaybolur, kaslar gevşer
EEG’de düşük amplitüdlü, teta frekansında (4-7Hz) uyku iğciği denen 12-14 Hz li kısa
süreli sinüzoidal dalgalarla K kompleksi denen dalgalar mevcuttur.
Evre 3 Yüksek voltajlı yavaş frekanslı (delta frekansı:0.5-4Hz) dalgalar
Evre 4:Yavaş dalga aktivitesi amplitüdü artarak devam eder, 3 ve 4. evre yavaş dalga
uykusu= delta uykusu adı verilir.
REM Uykusu
Hızlı göz hareketleri, yüksek beyin aktivitesi, düzensiz solunum, artmış nabız parlak
canlı rüyalar, düzenli ereksiyon artmış nöronal aktivite, artmış beyin ısısı ve artmış
metabolizma söz konusudur. Kas tonusu tamamen kaybolmuştur (Atonia). Küçük ve
fazik kas seyirmeleri olabilir, Pupiller en dar halindedir, REM Pons merkezlidir.
Horlama: Uyku sırasında dilatör kas tonusunun azalması ile üst solunum yolunda
oluşan daralmaya sekonder bir türbülan akım ortaya çıkar, tüm farenks boyunca
ilerler. Böylece ÜSY’da yumuşak dokunun vibrasyonuyla gelişen gürültülü bir ses
izlenir. Horlama erişkinlerin %32’sinde , çocukların %3’ten fazlasında görülür.
OSAS: Uyku sırasında farengeal havayolunun kollapsından kaynaklanan %5-10
oranında görülen bir hastalıktır. Horlama OSAS’da görülen en sık semptomdur (%7095). OSAS’ın tanımı; horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku hali ile birlikte AHİ
5’ten fazla olduğu klinik durumdur.
Apne soluk alamama ve ventilasyon yokluğu anlamına gelir. 10 saniye veya daha
uzun süreyle ağız ve burunda hava akımının olmamasına apne denir. Apneler
obstrüktif (%90-95), santral ve mikst olmak üzere üç tiptir. Santral apne pons ve
medulladaki solunum kontrol merkezlerindeki bozuklukla ilişkilidir ve solunum çabası
yoktur. Obstrüktif apne solunum çabasına rağmen en az 10 saniye süreyle ağız ve
burunda hava akımının olmamasıdır.
Hipopne 10 saniye veya daha fazla süreyle hava akımında en az %50 azalma ile
birlikte oksijen satürasyonunda %3’lük düşme veya arousal gelişimidir.
Arousal uyku sırasında daha hafif uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani
geçişlerdir, böylece apne ve hipopneyi sonlandırır.
Uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine
bölünmesi ile apne-hipopne indeksi elde edilir (AHİ).
AHİ 5’ten büyükse uyku apne sendromundan bahsedilir. Saat başına görülen apnehipopne sayısına AHİ=Solunum sıkıntısı indeksi denir.
AHİ < 5
Normal
AHİ 5-15
Hafif OSAS
AHİ 16-30
Orta OSAS
AHİ 30’dan yüksek Ağır OSAS
Fizyopatoloji-Etyoloji:
*Genel faktörler: Cinsiyet, yaş (40-65 yaş ve erkek), Obezite, horlama, ilaçlar, alkol,
genetik.
* Anatomik faktörler:Adenotonsiller hipertrofi, nazal obstrük., fasiyal dismorfizm,
kohanal atrezi, mikrognati, boyun çapı,
* Mekanik faktörler: Hava yolu çapı ve şekli, supin pozisyonu,ÜSY rezistansı, ÜSY
kompliansı
* Nöromüsküler faktörler: ÜSY kaslarının tonik aktivitesi
* Santral faktörler: Hipoksemi ve pCO²yükselmesiyle arousal
Klinik Tanı:
Majör Semptomlar:
Horlama, tanıklı apne (10-120 saniye), gündüz aşırı uyku hali
Gündüz aşırı uyku hali olan olgular arasında OSAS prevalansı erkeklerde %84;
kadınlarda %60 bulunmuştur
* Nöropsikiyatrik semptomlar
* Kardiyopulmoner semptomlar
* Diğer semptomlar
Uykululuk Epworth skalası 10 ise OSAS varlığı kabul edilir.
Nöropsikiyatrik Semptomlar:
Uyanınca baş ağrısı,
Yetersiz ve bölünmüş uyku
İnsomnia
Karar verme yeteneğinde azalma
Bellek zayıflaması
Kişilik değişikliği
Çevreye uyum güçlüğü
Depresyon, anksiyete, psikoz
Uykuda anormal motor aktiviteler
Kardiyopulmoner Semptomlar
Uykuda boğulma hissi
Atipik göğüs ağrısı
Nokturnal aritmiler
Diğer Semptomlar
Ağız kuruluğu
Gece terlemesi
Nokturnal öksürük
Noktüri, enürezis
Libido azalması, empotans
İşitme kaybı
GERD / LFR
OSAS Semptomları
Gündüz
Aşırı uyku hali
İş performansında yetersizlik
Sabah baş ağrısıyla uyanma
Entelektüel yetilerde azalma
Bellek fonksiyonlarında kötüleşme
Konsantrasyonda azalma
Depresif semptomlar
GERD
Karakter değişiklikleri
İşitme kaybı
Gece
Horlama
Tanıklı apne
Huzursuz uyku
İnsomnia
Boğulma hissiyle uyanma
Tekrarlayıcı arousal
Noktüri
Enürezis
Libido azalması/impotans
Terleme
Noktürnal aritmi
Fizik Muayene:
*Obez, kısa ve kalın bir boyun
* Büyük ve gevşek yumuşak damak
* Büyük (Elonge) ve sarkmış ödemli bir uvula
* Hipertrofik tonsil
* Artmış orofarengeal katlantılar
* Küçük orofarengeal orifis (Malampati / Friedman)
* Hipertansiyon (%30-50)
* KOAH, Hipotiroidi, Akromegali
* Aritmi, syanoz, sağ kalp yetmezliği, kor pulmonale
Radyolojik ve Diğer Tanı Yöntemleri
*Sefalometre
* Akciğer grafisi
* SFT, Arteriyel kan gazları
* EKG
* BT
* MRG
* Floroskopi
*Endoskopik tanı (Müller manevrası): Fleksibl endoskop nazal kavitede iken hastadan
önce derin bir ekspiryum yapması, ardından burnu tıkanarak ağzı kapalı iken
submaksimal ve maksimal eforlarda nefes alma çabası göstermesi istenir. Oturur ve
yatar pozisyonda retropalatal ve retrolingual bölgelerde inspiryumda ortaya çıkan
kollaps bölgeleri saptanır.
Polisomnografi:
Altın standart tanı yöntemidir, uyku sırasında birçok fizyolojik parametrenin
simültane olarak kaydedilmesi ve yorumlanmasıdır. Elektrosefalografi (EEG),
Elektrookülografi (EOG), EKG,Elektromyografi (EMG- Submental/Tibial), Oronazal
hava akımı, Torakoabdominal hareketler, Oksijen saturasyonu, Vücut pozisyonu,
Trakeal mikrofon teçhizatta yer alır.
OSAS’da PSG Bulguları:
Yüzeyel uykuda (NREM evre 1,2) artma, Derin uyku (NREM evre 3,4) ve REM
periyodunda azalma, Sık tekrarlayan apneler ve hipopneler, Sık tekrarlayan oksijen
desaturasyon
epizodları,
REM uykusunda apnelerin sıklığı, süresi, oksijen
desaturasyon
derecesi ve süresinde artma, Apne sırasında paradoksal göğüs ve
karın hareketleri, apne sırasında bradikardi, postapneik dönemde aritmiler, Solunum
ses kaydında sık tekrarlayan apne epizodları ile kesilen düzensiz, gürültülü horlama
OSAS Sonuçları:
Kardiyak aritmiler, iskemik kalp hastalığı, HT
Kalp yetmezlikleri, Ani ölüm
Overlap sendromu, bronşial hiperaktivite
SVO, Gündüz aşırı uykululuk hali,
Dikkatte azalma, iş-trafik kazaları (%32)
Obezite, empotans
Sekonder polistemi
Mortalite %2-3yıllık
OSAS’da Tedavi:
*Genel Önlemler
Risk faktörlerine yönelik tedavi
Kilo verme, yatış pozisyonu, alkol/sigara ve sedatiflerden
uzak durma
Eşlik eden hastalıkların tedavisi
Hipotiroidi, akromegali, DM, aşırı androjen salınımı, ÜSYE
Nörolojik hst., solunum sis. hst., KVS hst., tonsillektomi
Trafik ve iş kazaları konusunda uyarma
* İlaç tedavisi
* CPAP/BPAP tedavisi
* Ağız içi araç tedavisi
* Cerrahi tedavi
* Kombine Tedavi
OSA’da temel tedavi yöntemi uyku sırasında üst solunum yolunun dışarıdan pozitif
basınç uygulanarak açık tutulması esasına dayanan pozitif hava yolu basıncı
tedavisidir. (PAP). CPAP cihazı oda havasını sıkıştırarak pompalayan bir çeşit
kompresördür, yüksek devirli bir jeneratör, düşük dirençli bir hortum ve uygun maske
ile üst solunum yoluna pozitif basınç (2-20 cm su ) ile 20-60 L/dk akım uygulanması
sağlanır. Amerikan Academy Sleep Medicine Apne indeksi 20’nin üzerinde, AHİ > 10
ve Arousal İndeksi > 10 olan semptomatik hastalarda PAP endikasyonu verilmiştir
Cerrahi Tedavi:
AHİ > 20, Oksijen desaturasyonu %90’nın altındaki olgularda endikedir.
Faz I Cerrahiler:
Nazal rekonstrüksiyon, uvulopalatofaringoplasti(UPP)
İnferior mandibular sagital osteotomi, genioglossal ilerletme
Faz II Cerrahiler:
Maksillofasyal cerrahiler, dil kökü cerrahileri
Santral Uyku Apnesi Sendromu
AHİ > 5 ve apne-hipopnelerin %50’den fazlasının santral tipte olduğu, sık tekrarlayan
arousal veya uyku bölünmeleri nedeniyle günboyu uyku hali ile karakterize bir klinik
tablodur. Hiperkapnik ve nonhiperkapnik olabilir.
Hiperkapnik Tip: Ensefalit, kordotomi, myotonik distrofi
beyin sapı enfarktı/tümörü, myastenia gravis, ALS, Diafram
Paralizisi
Nonhiperkapnik Tip: Konjestif kalp yetmezliği, Beyin lezyonu,
Renal yetmezlik