Cilt: 4 Sayı: 2 Şubat 2017

Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt:4 Sayı:2 Şubat 2017
Cilt: 4 Sayı: 2
Şubat 2017
1
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt:4 Sayı:2 Şubat 2017
EDİTÖR
Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL ÇALAMAK
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi
YAYIN KURULU
Dr. Hakkı GÜRSÖZ
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Kurum Başkanı
Dr. Ali ALKAN
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Kurum Başkan Yardımcısı
ÇEVİREN
Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL ÇALAMAK
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi
Ecz. Mesil AKSOY
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi Başkanı
Prof. Dr. Ahmet AKICI
Marmara Üniversitesi
Tıbbi Farmakoloji AD
Dr. Dyt. Pınar GÖBEL
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi
DÜZELTMEN
Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY
İzmir İl Sağlık Müdürlüğü
Dr. Ecz. Melda KEÇİK
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi
Ecz. Emre Umut GÜRPINAR
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi
Uzm. Dr. Fatma İŞLİ
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi
Uzm. Dr. Ali Boray BAŞCI
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi
İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5 PK 06520
Çankaya/ANKARA
Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60
Soru ve önerilerinizi akilci.ilac@titck.gov.tr e-posta adresine gönderebilirsiniz.
2
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt:4 Sayı:2 Şubat 2017
İÇİNDEKİLER
Editörün Önsözü…………………………………………………………………………......................................3
Demansta Davranışsal Ve Psikolojik Semptomların Yönetimi………………………………………………4
Stephen Macfarlane, Daniel O’Connor (Aust Prescr 2016;39:123–5)
3
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt:4 Sayı:2 Şubat 2017
EDİTÖRÜN ÖNSÖZÜ
Demanslı pek çok hastanın davranışsal ve psikolojik semptomları bulunmaktadır. Bazı semptomlar
kolaylıkla teşhis edilirken, bazıları gözden kaçabilmektedir. Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni’nin Şubat
2017 sayısında çevirisi yapılmış olan makalede, demansta davranışsal ve psikolojik semptomların tanı ve
tedavisinde dikkat edilmesi gereken hususlar ele alınmıştır.
4
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt:4 Sayı:2 Şubat 2017
DEMANSTA DAVRANIŞSAL VE PSİKOLOJİK SEMPTOMLARIN YÖNETİMİ
(Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.)
Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir.
Stephen Macfarlane, Daniel O’Connor (Aust Prescr 2016;39:123–5)
https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/managing-behavioural-and-psychologicalsymptoms-in-dementia
Özet
Demanslı pek çok hastanın davranışsal ve psikolojik semptomları bulunmaktadır. Agresyon ve ajitasyon
kolaylıkla teşhis edilirken, apati gibi semptomlar gözden kaçabilmektedir.
Davranışsal ve psikolojik semptomlar mümkünse ilaçsız tedavi edilmelidir. Kullanımlarını destekleyen az
sayıda kanıt olmasına rağmen antipsikotik ilaçlar demanslı hastalara sık reçetelenmektedir.
Reçeteleme yapılmadan önce davranış değişikliklerinin ağrı veya enfeksiyon gibi diğer sebeplerden
kaynaklanmadığını bilmek önemlidir. Bazı belirtiler psikozdan çok, hafıza kaybı göstergeleri olabilir.
Antipsikotik ilaç reçetelenmiş olan demanslı hastalarda düşme, hastaneye yatma ve ölüm riski artmaktadır.
Advers etkiler için düzenli olarak kontrol edilmeleri gerekmektedir.
Hastanın semptomları ilaç tedavisi ile iyileşiyorsa doz iki üç ay sonra azaltılmalıdır. Semptomlar geri
gelmezse ilaç kesilmelidir.
Anahtar sözcükler: Alzheimer hastalığı, antipsikotik ilaç tedavisi, demans
Giriş
Demans sendromunda davranışsal ve psikolojik semptomlar muhtemelen en yaygın görülen
komplikasyonlardır. Hastaların yaklaşık % 90’ı en az bir sorunlu davranış sergilemektedir.1 Görülebilen
farklı davranış türleri Şekil’de gösterilmiştir.
Sık görülmelerine karşın, bazı semptomlar yeterince fark edilememektedir çünkü bu semptomların ortaya
çıkması demansa sahip kişilerin bakımının sağlanmasını etkilememektedir. Bakım personelinin gözünden
kaçabilecek davranışlar depresyon kaynaklı olanlardır (bkz. Şekil). Bunun nedeni, demanslı hastanın
yaşadığı sıkıntıya karşın herhangi bir dışa dönük davranış sergilemesinin çok nadir olmasıdır. Gözden
kaçırılması zor olan davranışlar agresyon, ajitasyon ve psikozdur.
Aile hekimleri genelde kendilerini reçeteleme yapmaları yönünde büyük baskı altında bulmaktadır. Yaşlı
bakım tesisleri içindeki bakıcıların çoğunluğu kısa süreli eğitim almış (Aged Care'de Sertifika III*, haftada iki
günlük bir eğitimle 13 haftada tamamlanabilir). Önemli ve stresli bir iş yüküne sahip ve işlerinin
gereksinimleri ile orantılı olmayan bir düzeyde maaş alan kişilerdir. *(Ç.N. Aged Care sistemi ve Sertifika III
programı Avustralya’ya ait bir sistemdir.) Haftada 7 gün, 3 farklı vardiyada çalışan düşük maaşa ve
motivasyona sahip bakıcılarla, tutarlı bir şekilde uygulanması gereken karmaşık bir davranışsal müdahale
hakkında konuşmak çoğu zaman tüm taraflar için hayal kırıklığı oluşturan bir çabadır. Bakıcılar ilgilenilmesi
5
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt:4 Sayı:2 Şubat 2017
gereken bir davranışla karşılaştıklarında sıklıkla tedaviyi veren hekimden hızlı bir iyileşme sağlamasını
beklemektedirler bu da sıklıkla reçeteleme baskısı olarak görülmektedir.
Şekil. Demansta davranışsal ve psikolojik semptom kümeleri
Sanrı
Halüsinasyon
Yanlış tanıma
Direnç
Tuhaf davranış
Ajitasyon ve anksiyete
Depresyon
Geri çekilme
Kuvvetsizlik
Güdülenememe
Zevk alamama
Ağlama
Umutsuzluk
Takıntılı düşünme
Agresyon (sözlü/psikolojik)
Direnç
Amaçsızca dolaşma
Etrafı rahatsız etme
Uygunsuz şekilde işeme
Cinsel davranışlar
Soyunma
Gizlice izleme
Bağırma
Uyku bozukluğu
Tedavi Düzenleme
Demansta davranışsal ve psikolojik semptomların yönetimine birkaç anahtar prensip yol göstermelidir.
İlaçlar sadece davranışsal müdahaleler başarısız olursa kullanılmalıdır. İlaçlar pek çok vakada son çare
tedavisidir. Ne yazık ki bu öneri Avustralya’nın reçeteleme verilerine yansımış görünmemektedir. Medicare
Benefits Scheme (Sağlık Bakımı Fayda Planı) tarafından karşılanan mental hastalıkla ilişkili hizmetlerin
sadece yaklaşık %3‘ü 75 yaş ve üzeri hastalar için sağlanırken bu yaş aralığındaki grubun %30’undan
fazlasına Pharmaceutical Benefits Scheme- “PBS” (İlaç Fayda Planı) tarafından karşılanan psikotropik ilaçlar
reçetelenmektedir*.2,3 *(Ç.N. Medicare Benefits Scheme ve Pharmaceutical Benefits Scheme Avustralya’da
bulunan hasta bakım programlarıdır).
İlaçsız Müdahaleler
Demansta davranışsal ve psikolojik semptomlar için yapılandırılmış tedavilerin çoğunun etkililikleri için
kanıtlar kısıtlı ve tutarsızdır. Bu alanda araştırma yapılmasının metodolojik zorlukları, çoğu randomize
kontrollü çalışmanın yapılamamasına neden olmaktadır
Yeni bir meta-analiz, anımsama terapisinin, simüle varlık terapisinin, onaylama terapisinin, akupunkturun,
aromaterapinin veya hafif terapinin rutin kullanımını desteklememiştir. Müzik terapisi, evcil hayvan
6
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt:4 Sayı:2 Şubat 2017
terapisi ve el masajı veya dokunma terapisinin ajitasyonu azaltmada faydalı etkisi olduğuna ilişkin sınırlı
kanıt bulunmaktadır.4
Buna karşın yapılandırılmış terapiler, davranışsal ve psikolojik semptomlar için ilaçsız müdahale olarak
adlandırılabilen terapilerin sadece küçük bir parçasını oluşturmaktadır. Dikkat dağıtımı, ilgiyi toplama,
güvence verme ve yeniden yönlendirme gibi basit teknikler, bir huzurevinde geçerli olabilecek davranış
müdahalelerinin temelini oluşturur ve uygulamak için personel zamanının çok azını gerektirir. Yöntemin
seçimi her davranış için tetikleyicilere dikkat gösterilerek hastaya göre ve sergiledikleri davranışlara göre
bireyselleştirilmelidir (örneğin, sorunlu davranış yalnızca hemşire müdahalesinin gerçekleştiği zamanlarda
mı yoksa günün belirli saatlerinde mi meydana geliyor?).
Davranışsal müdahalelerin rolüyle ilgili daha fazla açıklığın gerekli olabileceği durumlarda, yerel yaşlı
psikiyatri servisleri ya da Ulusal Demans Davranışı Yönetimi Danışma Servisi (Dementia Behaviour
Management Advisory Service- “DBMAS”) tarafından yapılan değerlendirme önerisi dikkate alınmalıdır.
İlaç Tedavisi
Şekil, karşılaşılabilecek semptom çeşitliliğini göstermektedir. Bir ilacın, davranışsal bozuklukları tedavi
etmek için PBS endikasyonuna sahip olması, tüm semptomların bu ilaca eşit derecede tepki göstereceği
anlamına gelmez. İnsanları amaçsızca dolaşmaktan, uygunsuz şekilde soyunmaktan ve işemekten,
personeli gizlice izlemekten ya da bağırmaktan alıkoyacak hiçbir ilaç yoktur. Bunlar, ağrı, enfeksiyon ve
bölgesel iritasyon gibi psikotropik ilaçların rolünün çok az olduğu faktörlerin ortaya çıkarılması ve
yönlendirilmesi için özellikli bir öykü alınması gereken davranışlardır.
İlaç tedavisine uygun gibi görünebilen sanrı gibi semptomlar demans vakalarında yanıltıcı olabilir. Bazı
'sanrıları' gerçekten psikotik olarak düşünmek verimsiz olabilir. Bunun yerine, bazı inançları zayıf belleğin
ürünleri olarak görmek daha iyidir. Demanslı hastaların yaklaşık %22'sinde hırsızlık sanrıları görülmesi bu
duruma birincil örnek olarak verilebilir.5 Bakıcıları, aile üyelerini, eşini ve hatta hastanın aynadaki kendi
görüntüsünü doğru bir şekilde tanımadaki başarısızlığı diğer örnekler olarak verilebilir.
Yaşlı insanlara ilaç reçetelemenin temel prensipleri davranışsal ve psikolojik sorunları olan demanslı
hastalara uygulanırsa:




İlacı semptoma uygun seçin. Halüsinasyon ve sanrı muhtemelen antipsikotiklere yanıt verecektir.
Ajitasyon ve anksiyete için anksiyolitiklerin kullanılması daha uygundur. Sürekli tekrar eden
insomnia için kısa süreli hipnotiklerin rolü olabilir.
Düşük dozla başlayın, dozu yavaş yavaş artırın.
Aynı anda, en düşük etki dozunda sadece bir ilaç kullanın. Birden fazla psikotropik ilaç kullanımı
durumunda reçetelemeyi yapan aile hekiminin uzman görüşü alması veya evde hastanın kullandığı
ilaçları incelemesi gerekir.
Advers etki ortaya çıkma riskine karşı erken ve sıklıkla inceleme yapın. Yaşlı insanların genellikle
ilacın başlandığı dönemden çok, tedavi sürecinde ortaya çıkan ekstrapiramidal etki geliştirme
olasılıkları yüksektir.
Demansta davranışsal ve psikolojik semptomların tedavisi için pek çok farklı ilaç sınıfı önerilmektedir.
Antipsikotikler, antidepresanlar, benzodiazepinler, antikonvülzanlar, hormonal tedaviler, kolinesteraz
inhibitörleri ve memantinin kullanımı için kısıtlı kanıt bulunmaktadır. Çoğunlukla bu kanıtlar yetersizdir ve
7
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt:4 Sayı:2 Şubat 2017
ilaçların çoğu için etki boyutları küçüktür.6 Uygulamada ilaç seçimi PBS ile sınırlandırılmıştır. Atipik
antipsikotikler arasında sadece risperidonun psikotik semptomların ve agresyonun tedavisi için geri
ödemesi* yapılmaktadır. *(Ç.N. Ülkemizde atipik antipsikotiklerin geri ödemesi ile ilgili hususlar Sosyal
Güvenlik Kurumu’nun Sağlık Uygulama Tebliği ile düzenlenmiştir.) Temmuz 2015 itibari ile bu durum,
tedavinin 12 hafta süre ile onaylanması durumunda Alzheimer’lı demanslı hastalarla kısıtlanmıştır.7
Demanslı hastalarda antipsikotik ilaçlarla ilişkili serebrovasküler advers etki riski iyi bilinirken
benzodiazepinler ‘güvenli’ seçenek değildir. Sedasyon ve yüksek düşme riski, kırık ve ölüm oranı ile ek risk
oluşturmaktadırlar.
Bütün hekimler demansta davranışsal veya psikolojik semptomları olan hastalar için reçetelenen herhangi
bir ilaca plasebo yanıt oranının çok yüksek olduğunun farkında olmalıdır. Bu durum, sorunlu bir davranış
ortaya çıktığında sırf “personele yardımcı olmak” amacıyla herhangi bir şey reçete edildiğinde katkı
sağlayabilir. Alternatif olarak, yüksek plasebo yanıt oranı, "demanstaki tüm semptomların zamanın
geçmesiyle kendisini tedavi ettiğini" ifade eden yararlı önermeyi yansıtabilir. Hastalığın doğal seyri,
semptomların hem çevresel faktörlere, hem de hastalık ilerlemesiyle ilgili faktörlere göre artıp azalması
yönündedir. Dolayısıyla, davranışın yerleşmesinden sonra 2-3 ay içinde reçeteleme yapmama konusunda
herhangi bir direnç olmamalıdır. Eğer semptomlar tekrar görülmezse ilaç kesilmelidir.
Advers Etkiler
Demanslı hastaya psikotropik ilaç verilmesi hastanede yatma, düşme, serebrovasküler advers etki ve ölüm
riskini artırmaktadır. Antipsikotik reçetelenen yaşlı bakım tesislerinde kalan demanslı hastaların hastaneye
yatma veya ölüm riski tedavinin başlamasından 90 gün sonraya kadar 1,9-2,4 kat daha fazladır. Topluluk
içinde tedavisi başlanan hastaların riski 3,2-3,8 kat daha artmaktadır.8
Sonuç
İlaçlar, davranış terapilerine ek bir tedavi olarak düşünülmelidir. İlaç tedavisi başlama kararı verilip
verilmemesine bakılmaksızın davranış tedavisi düzenleme stratejilerine devam edilmelidir.
8
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt:4 Sayı:2 Şubat 2017
Kaynaklar
1. Colombo M, Vitali S, Cairati M, Vaccaro R, Andreoni G, Guaita A. Behavioral and psychotic symptoms
of dementia (BPSD) improvements in a special care unit: a factor analysis. Arch Gerontol Geriatr
2007;44 Suppl 1:113-20. http://dx.doi.org/10.1016/j.archger.2007.01.017
2. Australian Bureau of Statistics. 4329.0 - Characteristics of people using mental health services and
prescription
medication,
2011.
MBS
demographics.
http://www.abs.gov.au/ausstats/abs@.nsf/Lookup/by%20Subject/4329.0~2011~
Main%20Features~People%20accessing%20MBS%20subsidised%20mental%20healthrelated%20services%20in%202011~2 [cited 2016 Jul 1]
3. Australian Bureau of Statistics. 4329.0 - Characteristics of people using mental health services and
prescription medication, 2011. PBS demographics.
http://www.abs.gov.au/ausstats/abs@.nsf/Lookup/by%20Subject/4329.0-2011-Main%20FeaturesPeople%20accessing%20PBS%20subsidised%20mental%20health-related%20prescription%20
medication%20in%202011-3 [cited 2016 Jul 1]
4. O’Neil ME, Freeman M, Christensen V, Telerant R, Addleman A, Kansagara D. A systematic evidence
review of non-pharmacological interventions for behavioral symptoms of dementia. Washington DC:
Department of Veterans Affairs; 2011.
5. Harvey
RJ.
Review:
delusions
in
dementia.
Age
Ageing
1996;25:405-8.
http://dx.doi.org/10.1093/ageing/25.5.405
6. Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for
dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry
2006;14:191-210. http://dx.doi.org/ 10.1097/01.JGP.0000200589.01396.6d
7. Risperidone and risk of cerebrovascular adverse events in dementia patients. Medicines Safety
Update
2015;6:1-2.
Canberra:
Therapeutic
Goods
Administration;
2015.
http://www.tga.gov.au/publication-issue/medicines-safety-update-volume-6-number-4-august2015#risperidone [cited 2016 Jul 1]
8. Rochon PA, Normand SL, Gomes T, Gill SS, Anderson GM, Melo M, et al. Antipsychotic therapy and
short-term serious events in older adults with dementia. Arch Intern Med 2008;168:1090-6.
http://dx.doi.org/10.1001/archinte.168.10.1090
9