intraoral malign oluşumlar - Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı İNTRAORAL MALİGN OLUŞUMLAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi: Cansu ÖZGÜ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Tahir GÜRLER İZMİR-2013 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı İNTRAORAL MALİGN OLUŞUMLAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi: Cansu ÖZGÜ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Tahir GÜRLER İZMİR-2013 ÖNSÖZ ‘İntraoral Malign Oluşumlar’ isimli tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak sağlayan ve hazırlanmasında yardımcı olan, özel hayatımda da bana ve aileme verdiği destek ve emeklerinden dolayı sevgili hocam Prof. Dr. Tahir GÜRLER’e teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Bugünlere gelmemi sağlayan, maddi manevi desteklerini her zaman hissettiğim aileme de ayrıca teşekkür ederim. İZMİR-2013 Stj. Dişhekimi Cansu ÖZGÜ İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ 1.TÜMÖRLERE GENEL BAKIŞ……………………………………………………2 1.1.Etiyolojik Faktörler ve Risk Faktörleri……………………………………..4 1.2.Kanser Oluşumu…………………………………………..………………..9 1.2.1.Proto-onkojen ve Onkojen………..………………………………10 1.2.2.Tümör Baskılayıcı Genler………………………………………...12 1.3.Tümörlerin Yayılma Yerleri ve Yolları…………………………………...12 1.3.1.Direk İnvazyon ile Yayılma………………………………………13 1.3.2.Lenf Yoluyla Yayılma……………………………………………14 1.3.3.Kan Yoluyla Yayılma…………………………………………….14 1.3.4.Doğal Geçitler Yoluyla Yayılma………………………………....15 1.3.5.Seröz Boşluklar Yoluyla Yayılma…………………..……………15 1.4.Tümörlerin Etkileri………………………………………………………..15 1.5.Oral Kanserlerin Klinik Belirtileri………………………………………...17 1.6.Oral Kanserlerin Klinik Seyri……………………….…………………….18 1.7.Epidemiyoloji……………………………………………………………..19 1.8.Oral Kavite Karsinomlarında TNM Evrelemesi…………………………..19 2.EPİTELİAL KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER……………………………...…21 2.1.Basal Cell Carcinoma..................................................................................21 2.2.Epidermoid Carcinoma................................................................................22 2.2.1.Dudak Kanseri................................................................................23 2.2.2.Dil Kanseri......................................................................................24 2.2.3.Ağız Tabanı Kanseri.......................................................................26 2.2.4.Yanak Mukozası Kanseri.......................................... …………….27 2.2.5.Dişeti Kanseri..................................................................................28 2.2.6.Damak Kanseri................................................................................30 2.2.7.Maksiller Sinüs Kanseri..................................................................31 2.3.Verriköz Karsinoma....................................................................................31 2.4.Limphoepitelioma ve Transitional Hücreli Karsinoma...............................32 2.5.Malign Melanom ........................................................................................33 3.BAĞ DOKUSU KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER.............................................34 3.1.Fibrosarcoma...............................................................................................34 3.2.Lokal Agresiv Fibröz Lezyonlar.................................................................35 3.2.1.Nodüler Fascitis..............................................................................35 3.2.2.Agresive Fibrosis (Extra Abdominal Dermoid) .............................35 3.2.3.Proliferative Myositis......................................................................36 3.2.4.Fibroxanthoma (Fibrose Histiocytoma) ................... ………….....36 3.2.5.Athypic Fibroxanthoma ve Malign Tipi ............... ………………36 3.2.6.Kemiğin Desmoplastik Fibroması..................................................36 3.3.Liposarcoma................................................................................................36 1 3.4.Hemangioendoepitelioma.................................. …………………………36 3.5.Hemangiopericytoma..................................................................................37 3.6.Kaposi Sarcomu .........................................................................................37 3.7.Ewing Sarcomu............................................................. ………………….38 3.8.Kondrosarcoma...................................................... ……………………….38 3.9.Osteosarcoma.......................................................... ……………...………39 3.10.Malign Lymphoma.................................................... …………………...39 3.10.1.Giant Follicle Lymphoma............................ ……………………40 3.10.2.Reticulum Cell Sarcoma........................... ……………………...40 3.10.3.Kemiklerin Primer Reticulum Cell Sarcoması…………………..40 3.10.4.Lymphosarcoma.................................. ………………………….40 3.10.5.Hodgkin Lenfoma ........................................................................40 3.11.Burkitt Tümörü (Afrikalıların Çene Lymphoması) ..................................41 3.12.Multiple Myeloma (Plasmacytoma) .........................................................41 3.13.Soliter Plasma Cell Myeloma....................................................................42 4.KAS DOKUSU KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER ............................................42 4.1.Leiomyosarcoma.........................................................................................42 4.2.Rhabdomyosarcoma....................................................................................42 4.3.Alveolar Soft-Part Sarcoma.........................................................................42 5.SİNİR DOKUSU KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER...........................................43 5.1.Malign Schwannoma...................................................................................43 2 6.ÇENELERİN METASTATİK TÜMÖRLERİ........................................................43 7.TÜKÜRÜK BEZLERİNİN MALİGN TÜMÖRLERİ (SİALOCARCİNOMA)..............................................................................................43 7.1.Mukoepidermoid Carcinoma.......................................................................43 7.2.Adeno Carcinoma........................................................................................44 7.2.1.Adenoid Cyctic Carcinoma.............................................................44 7.2.2Acinic Cell Carcinoma.....................................................................45 7.2.3.Trabeküler ve Mukus Yapan Adenopapiller Carcinoma…………45 7.2.4.Adenocarcinomanın Az Görülen Şekilleri......................................46 7.2.5.Anaplastic Carcinoma.....................................................................46 7.3.Squamous Cell Carcinoma..........................................................................46 7.4.Sebaseous Cell Carcinoma..........................................................................46 7.5.Malign Mix Tümör......................................................................................46 8.HABİS TÜMÖRLERDE KEMOTERAPİ..............................................................47 9.SONUÇ……………………………………………………………………………48 10.KAYNAKLAR………………………………………………………………..…50 11..ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………….……….56 3 GİRİŞ Dünyadaki tüm kanser olgularının yaklaşık % 5 ini oluşturan oral kanserler, her yıl 405 bin kişide tanılanmaktadır. Ülkemizde de ağız boşluğu ve farenks kanseri nedeniyle ölüm oranı 1996 yılından bu yana giderek artmaktadır. Oysa oral kanser riski yüksek olan bireylerin periyodik olarak kontrol edilmesinin ölüm oranlarında azalmaya neden olduğu da bilinmektedir. Bu nedenle ağız sağlığıyla ilgilenen tüm meslek grupları oral kanserde önemli olan risk faktörlerini halka anlatmak, halkı eğitmek ve erken bulguları belirleyebilmek amacıyla hastalarında düzenli kontroller yapmakla yükümlüdür. Söz konusu hizmetin ilk aşaması ise malign nitelik kazanmaya yatkın olan premalign lezyonların bilinmesi, klinik olarak tanılanma oranlarının arttırılması belirlenmesidir.(1) ve malign lezyonların olabildiğince erken evrede 1.TÜMÖRLERE GENEL BAKIŞ Oral malign lezyonlar, oral kavitedeki önemli mortalite ve morbidite sebeplerinden görülmektedir. (2) Ülkemizde bu tip lezyonların maligniteleri ve derecelendirilmesi ile ilgili çalışmalar yetersiz düzeydedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleştirilmiş bir araştırmaya göre, istatistiklerde 1.221.800 karsinomlu hastanın 29800’ü oral kavite bölgesi tümörü olarak takip edilmiştir. (3) Oral kavitede benign neoplazmlar, orofarenkse göre daha fazla görülür. Ülkemizde larenks ve akciğer kanserlerine nazaran daha az görülmesine rağmen, oral kavite kanserleri; Amerika Birleşik Devletleri istatistiklerine göre lösemi, Hodgkin hastalığı, beyin, karaciğer, kemik, troid, mide ve over kanserlerinden daha sıktır. Bu bölgenin inspeksiyon ve palpasyon yönünden değerlendirilmesi kolay olmakla beraber, hastaların ihmalkarlığı ve lezyonların gözden kaçırılmasına bağlı olarak, tanıda gecikmeler olabilmektedir. Malignite açısından bakarsak, sigara ve alkol etiyolojide önemli rol oynamakta, diğer yandan ülkemizde ileri yaş kadın popülasyonunda sigara ve alkol olmaksızın da, bilhassa dil karsinomları görülmektedir. İlerlemiş olgularda tedavi morbiditesi artmakta, özellikle beslenme ve konuşma gibi önemli fonksiyonel bozukluklar yanında ayrıca kozmetik deformiteler ve sosyal sorunlar da ortaya çıkmaktadır. Normal şartlarda vücudumuz,gelişimini düzenleyici bir takım tesirler altındadır. Bu düzenleyici tesirlerin etkisinden kurtularak çoğalan hücrelerin meydana getirdikleri patolojik dokulara veya bu dokulara benzer oluşumlara tümör adı verilir. 2 Tümörler genellikle köken aldıklar dokunun renginden daha açık renktedirler. Kan damarlarının bol ve kanama alanlarının çok olduğu bölgelerde ise açık pembeden koyu kırmızıya varan renklerde görülebilirler. Tümörler, otonom karaktere sahiptirler, gelişmeleri için lüzumlu olan maddeleri ve materyalleri vücut içinden temin ederler. O halde bir başka deyimle tümörler, orijinlerini aldıkları doku ve organlara eklenmiş, bu doku ve organların zararına büyüyen teşekküllerdir. Tümörlerin bazıları papüllöz şekildedir. Tümöral kitle ince veya kalın bir sapla ana dokudan ayrılmıştır ve gelişmesine bu şekilde devam eder, bazıları doku içerisinde bir kütle yaparlar. Bu şekilde invaziv adını alırlar. Tümöral kütleler bazen deri ve ya mukoza da karnıbahar şeklinde ve pürtüklü bir görünüme sahiptir. Bu şekle de vejetan şekil adı verilir. Yukarıdakilerin tümünde görülebilecek ülsere şekil diye bilinen şekilde ise bir doku defektinin tümöre ait olduğunu belirten özellikler mevcuttur. Böyle hallerde ülserlerin kenarları ve zemini düzensiz ve girintili çıkıntılıdır. Esas dokudan ayrı bir kütlenin bulunmadığı hallerde infiltran şekilden söz edilir. Organ şeklini az ya da çok değiştirir. Doku normalden sert bir kıvam kazanır. Tümöral kütle bir ve ya bir kaç kompartımandan ibaret görünüm veriyorsa kistik şekilden söz edilir. Klinik gönüşleri ne olursa olsun tümörler klasik olarak köken aldıkları dokulara göre sınıflandırılabilirler veya benign ve malign diye ayırımlara tabi tutulurlar. 3 Benign tümörler yavaş büyürler ve komşu dokuları iterek gelişirler. Meydana gelen oluşumlar ana dokudan kolayca ayırt edilebilir. Rezidiv yapmazlar, kan ve lenf yoluyla giderek başka yerleşme bölgelerinde yeni oluşumlar meydana getirmezler. Yani metastaz yapmazlar. Benign tümörlerde mikroskopik görünüş, çok defa köken aldıkları dokudan yalnızca hücrelerin veya oluşumların normalden büyük olmaları ile ayırt edilebilir. Malign tümörler ise dokuların içine infiltre olurlar, normal doku ile aralarında belirli sınır yoktur. Kan ve lenf yoluyla yayılırlar; yani metastaz yaparlar. Çabuk büyürler, rezidiv yaparlar. Hızlı seyirleri ve infiltrasyon yapma özellikleri sebebiyle civar dokularda ve organlarda harabiyet meydana getirirler. Malign tümörler kaşeksi yaparlar. Bu durum, harap olmuş dokuların rezorbsiyonları yüzünden ve toksinler sebebiyle meydana gelmektedir. Malign tümörlerde kanın viskozitesi azalmış ve lökosit miktarında artma meydana gelmiştir. Mikroskopta bu cins tümörlerin hücresel bazda köken aldığı dokuyu, gayet kötü bir şekilde taklit ettikleri görülür. Yapı üniteleri eksik ve düzensizdir ve çok defa tek tip bir hücreye rastlanılır. 1.1.Etiyolojik Faktörler ve Risk Faktörleri Tümörlerin meydana gelmesinde bir çok faktör rol oynar. Kanserleri meydana getiren ajanlar ise kanserojen ajanlardır. Boya, lastik ve deri sanayiinde kullanılan beta naftilamin ve aromatik aminler, krom bileşikleri, nikel ve arsenik gibi inorganik maddeler, bakalit, naylon ve selafon gibi plastik maddeler vs. gibi kimyasal etkenler veya ısı ve ışınlar gibi fiziksel etkenler kanserojen ajanlar arasında sayılabilir. Tümörlerin oluşmasında başlıca bildirilen risk faktörleri şunlardır: 4 1. Sigara ve Akol Tüketimi: Sigara içmek ve tütün çiğnemek oral skuamoz hücreli kanser(OSHK) gelişiminde iki önemli risk faktörüdür.(Tablo 1).(4) Sigara içenlerde içmeyenlere oranla OSHK gelişme riski 5-9 kez artmıştır.(5-6) Alkol kullanımı OSHK riskini 3-9 kat artırır ve sigara ile sinerjistik etki gösterir (Tablo 1).(7) Fazla miktarda alkol ve sigaranın beraber tüketimi aynı miktar alkol ve sigaranın tek başına kullanımına kıyasla oral kanser riskini 13 kat artırır.(8) Kanser riski tüketilen sigara ve alkol miktarı ile doğru oranlıdır. Tütünde elliden fazla karsinojen madde bulunmaktadır, bunları inaktive-aktive eden enzimleri kodlayan genlerde polimorfizmler oral kanser gelişme riskini etkiler.(9) Etanolün direkt karsinojenik etkisi yoktur, ancak karsinojenleri mukozalara olan etkisini artıran bir solventtir.(10) Hücre membranını direkt etkileyerek permeabliteyi artırır. Ayrıca nutrisyonel ve immün eksikliklere yol açarak ve karaciğer fonksiyonlarını bozarak kanser gelişiminde rol oynar.(11) Alkol, aldehid dehidrogenaz (ADH) enzimi ile asetaldehite metabolize olur, asetaldehit DNA ile etkileşir. Enzim aktivitesini etkileyen ADH polimorfizmi asetaldehitin lokal konsantrasyonunu etkiler. ADH polimorfizminin oral kanser gelişime etkisi araştırma konusudur. İçilen sigarada benzopyrenler ve diğer polisiklik aromatik maddeler en önemli karsinojenlerdir Sigara içilmeden yani tütün çiğneme ya da nargile çekmek ile maruz kalınan yanmamış tütün, başta nitrozaminler olmak üzere çeşitli karsinojenleri içerir.(12) Sigara ve alkol kullanımı muköz membranların “alan kanserizasyonu”na yol açar. Alan kanserizasyonu premalign oluşumlardan güçlü malign değişimlere uzanan epitelyal değişiklikleri içerir ve ilerleyen zamanlarda multipl primer kanser oluşumuna yol açabilir. 5 Tablo 1. Oral kanserlerde risk faktörleri Risk Faktörü Risk Artışı Bölge Sigara – Tütün 5 - 9 kat Oral Alkol 3 -9 kat Oral Sigara ve Alkol 13 kat Oral HPV 16 6 kat Lingula, palatinal tonsil Aile Öyküsü 2 – 4 kat - Fanconi Anemisi 500 – 700 kat - 2. Human Papilloma Virus (HPV): Kadınlarda serviks kanseri gelişiminde rol oynadığı gibi oral karsinojenezde rol oynadığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.(13) Serviks kanserinde rol oynayan HPV 16 oral kanserlerin %22’sinde ve HPV 18 de % 14’ünde saptanır (14). Özellikle orofarinksin lingula ve palatin tonsillerden gelişen SHK etyolojisinde HPV rol oynar.(15) Kanada’da yapılan bir çalışmada tonsil kökenli OSHK’lerde %43 oranında viral DNA saptanmıştır.(16) Onkojenik HPV genomu saptanan bireylerde dil kanseri gelişme riskinde %25 artış bildirilmiştir.(17) Oral HPV infeksiyonu seksüel davranış ile ilişkilidir.(18) HPV 16 seropozitifliği oral kanserlerde 2 kat fazladır ve HPV 16 enfeksiyonu oral kanser riskini 6 kat artırır (Tablo 1).(19) Oral kavite kanserlerinde HPV prevelansı %23 olarak bildirilmiştir.(20) 3. Diyet: Sebze ve meyvelerden fakir diyet oral kanser riskini artırmaktadır.(21) 4. Kronik Aktinik Maruziyeti: Dudak kanseri riskini artırmaktadır. 6 5. Plummer-Vinson Sendromu: Demir eksikliği anemisi, disfaji ve özefagial webden oluşan bu sendromda orofarinks ve özefagus kanseri olguları bildirilmiştir.(22) 6. Fankoni Anemisi (FA): Baş boyun kanseri gelişme riski 500-700 kat artmıştır. %14 FA’li hastada 40 yaşına geldiğinde baş boyun kanseri gelişir (Tablo 1).(23) 7. Pozitif Aile Öyküsü: Bir ya da daha fazla birinci derece akrabasında baş boyun kanseri görülen bireylerde, baş boyun kanseri görülme riski 2-4 kat artmıştır, bu risk artışı sigara ve alkol kullanımı gibi bilinen risk faktörleri olan bireylerde daha belirgindir.(Tablo 1)(24) Benzer şekilde, 487 hastayı içeren bir vaka-kontrol çalışmasında aile öyküsünün oral-farengeal kanser eğiliminde hafif bir artışa yol açtığı, özellikle sigara içen erkeklerde riskin arttığı bildirilmiştir.(25) 8. İmmünsüpresyon: Renal transplant alıcılarında lökoplaki, hairy lökoplaki, gingival hiperplazi, displazi ve dudak kanseri riski artmıştır.(26) HIV pozitif hastalarda oral kanser daha genç yaşta ve daha sık görülür ve daha agresif seyreder.(27) 9. Oral Liken Planus (OLP): Prekanseröz bir lezyondur. Histolojik olarak doğrulanmış 241 oral liken planus vakasının kayıtlarının retrospektif olarak incelendiği bir çalışmada 10 yıllık takip sonunda %3.7 hastada OLP alanlarında invaziv skuamöz hücreli karsinom veya in-situ karsinom geliştiği bildirilmiştir, çoğu kanserizasyon atrofik ve/veya eroziv LP alanlarında görülmüştür.(28) Benzer olarak 326 OLP hastasını içeren bir çalışmada %1.3 hastada ortalama 6.5 yıl sonra oral kanser gelişmiştir ve bu hastalıkların çoğunun eroziv form LP’dan 7 kaynaklandığı görülmüştür.(29) Tekrarlayan karsinojen uyarılarla OLP kansere dönüşebilir.(30) Daha geniş çaplı bir çalışmada OLP tanısı konulmuş 723 hastanın ortalama 4.5 yıllık izlemi sonucunda %0.8 hastada eroziv ya da eritematoz LP alanlarında invaziv kanser geliştiği bildirilmiştir.(31) OLP lezyonlarını kronik irritasyon, stres, gıdalar, dental işlemler, sistemik hastalıklar ve oral hijyen bozukluğu gibi faktörler agreve edebilir.(31) 10. Oral Lökoplaki (OL): Klinik ya da patolojik olarak herhangi bir hastalığa ait olmayan oral mukozadaki beyaz-gri plaklardır. Oral mukozanın en sık premalign lezyonudur.(32) İleri yaş (özellikle 50 yaşından sonra) ve erkek cinsiyette daha sık görülür. Sigara, alkol, tütün çiğneme, kötü ağız hijyeni gibi etkenler OL gelişiminde rol oynar. Altta yatan faktörler elimine edildikten sonra persiste OL için tedavi gerekmektedir. Hiçbir tedavinin diğerine üstünlüğü yoktur. Onüç yıllık sürede toplanan 3256 lökoplaki tanısı almış patoloji örneğinin incelenmesi sonucunda; OL’nin bukkal, alveolar ve mandibular mukozada sık görüldüğü, dudak (%24), ağız tabanı (%42), ve dilde (%24) yerleşen lezyonlarda displastik ya da maligniteye dönüşüm daha sık olduğu bildirilmiştir.(46) Hafif-orta epitelyal displazi %12, ciddi epitelyal displazi %4.5, invaziv skuamöz hücreli karsinom %3 oranında görülmüştür.(33) Oral lökoplakili 130 hastayı içeren daha güncel bir çalışmada benzer şekilde ağız tabanı, yumuşak damak, alveoler mukoza ve bukkal mukozadaki lezyonlarda kanser riskinin daha fazla olduğu, lökoplakinin nodüler tipinde displazi ve invaziv kanser riskinin arttığı, %28 hafif-orta displazi, %4.2 ciddi displazi-karsinoma in-situ, %7 verrüköz ya da skuamöz hücreli karsinom saptandığı bildirilmiştir.(34) Lökoplakinin malign tranformasyona uğramasını önleyecek bir tedavi yoktur.(35) Oral premalign 8 lezyonların cerrahi eksizyon sonrası 7,5 yıllık takibinde %11’inde karsinom geliştiği saptanmıştır.(36) 11. Eritroplaki (OEL): Lökoplakiden daha nadir görülürler ancak malignite riski daha fazladır.(32) Klinik ya da patolojik olarak herhangi bir hastalığa ait olmayan oral mukozadaki kırmızı plaklardır. Bazen lökoplaki ile beraber görülürler ve artmış kanser riski taşırlar. Altmış beş hastalık bir seride OEL görülen hastaların %51’inde displazi, %40’ında invaziv kanser görülmüştür. Tayland’da yapılan 123 vakayı içeren bir çalışmada lökoplaki eritroplakiden 13 kez fazla görülmekle birlikte, skuamoz hücreli karsinomun eritroplakide daha sık oluştuğu bildirilmiştir.(37) 12. Submukoz Fibrozis (SF): Oral dokuda sarı-beyaz renk değişimidir, üst gastrointestinal kanalın submukozal tabakasını etkileyen bir kollagen bozukluğudur. En önemli sebebi özellikle Asya ülkelerinde yaygın olan tütün çiğneme alışkanlığıdır, uzamış B vitamini eksikliği, acı biber tüketimi gibi faktörler etyolojide rol oynar.(38) Ayrıca dudak ısırma, yanak çiğneme, kötü yapılmış dolgu, keskin kenarlı bir kırık diş veya kötü bir kron ile kötü protezler ağız ve çevresinde tümöral teşekküllerin meydana gelmesinde önemli etkenler olarak gözükmektedir. Karsinojen ajanlar arasında eksojen olanlarının yanı sıra , triptofan metabolitleri, kolik asit ve etionin gibi endojen karsinojen ajanların da tümörlerin meydana gelmesinde önemli rollerinin olduğu düşünülebilir.(39,40) 1.2.Kanser Oluşumu: Kanser, normal hücre büyüme ve çoğalma kontrolünün kaybolmasına bağlı oluşur. Normal dokularda hücrelerin oluşma ve çoğalma hızları yaşlı hücrelerin ölümüyle denge içerisindedir. Normal hücreler, genetik şifrelerinde belirlenen bir 9 süre sonunda kendilerini yok eder. Buna apoptozis (apoptoz), yani programlı hücre ölümü denir. Bu mekanizma sayesinde hasarlı ya da yaşlı hücreler kendilerini yok eder ve yeni sağlıklı hücreler oluşur. Apoptozis, genetik olarak kodlanmış aktif bir olaydır ve bozulduğu durumlarda gelişimsel, enflamatuvar, dejeneratif veya neoplastik hastalıkların ortaya çıkması kolaylaşmaktadır.(41) Bu olaya en iyi örneklerden biri, insan cildidir. Cildimiz birçok hücrenin üst üste binmesiyle oluşan bir hücre katmanıdır. Bu hücrelerin en altında ‘bazal tabaka’ denilen bir katman bulunur. Burada bulunan hücreler, her bölünmede yeni deri hücresi oluşturur. Oluşan bu hücreler de yukarı doğru ilerler ve bölünme kapasitelerini yitirirler. En üst tabakadaki hücreler öldükçe yenileri onların yerini alır. Böylece, cilt yüzeyinde ölen hücrelerle, en alt tabakada yeni oluşan hücreler arasında hassas bir denge devam eder. Bu denge bozulduğunda, yeni bazal tabakadaki hücrelerin bölünme hızı artıp, ölen hücre sayısından fazla hücre üretmeye başladığında, cilt kanseri meydana gelir. Bu üretim fazlalığına bağlı olarak hücre kümeleri oluşur. Buna tümöral büyüme denir. Kontrolünü yitirmiş olan bu hücreler zamanı geldiğinde kendilerini öldüremez; yani programlı ölüm yeteneğini kaybederler. Kontrolsüz çoğalan ve kitle meydana getiren hücre topluluğu da, belirli bir süre sonra köken aldığı organın çalışmasını bozar. Bu kanser hücreleri yalnızca köken aldıkları doku ve organlarda kalmaz, komşu organ ve dokulara da yayılırlar. Kan ya da lenf sistemine karışarak uzak organlara da gidebilirler.(43) 1.2.1.Proto-onkojen ve Onkojen: Onkojenler hücre büyümesini uyararak görev yaparlar. Onkojen genlerin en bilineni, ras genidir. Normal durumda, hücre dışındaki büyüme faktörlerinin 10 uyarılarını hücre içine taşıyan ras geni mutasyona uğradığında büyümeyi uyaran yollar sürekli olarak aktive edilir ve hücre çoğalması başlar.(44) Bunun yanı sıra onkojenlerin kontrolsüz şekilde salınması apoptotik mekanizmayı bozarak hücrenin ömrünün uzamasına neden olur.(42) Kanser oluşumundan sorumlu olan genlere onkojen denir. Bu genlerin hücrede varlığı ya da aktif hale geçmesi, o hücrenin kanserleşmesine yol açar. Onkojenler, hücrelerde normal şartlarda sentezlenmeyen bir dizi proteinin sentezlenmesine yol açar. Hücrelerde normal şartlarda sentezlenmeyen bu proteinler de hücre bölünmesini ve büyümesini arttırır. Onkojenler genellikle hücredeki bazı normal genlerin yapısının bozulması yani mutasyona uğraması sonucunda oluşur. Onkojenlerin köken aldığı bu genlere proto-onkojen denir. Proto-onkojenler, normal hücre bölünmesi ve büyümesinden sorumlu genlerdir. Hücre büyümesi ve çoğalmasını hücrelerde bulunan ‘büyüme faktörleri’ sağlar. Bu büyüme faktörleri hücre zarındaki özel algılayıcılara yapışarak hücre içerisinde bir dizi reaksiyona yol açar. Bu reaksiyonlar sonucunda hücre çekirdeğindeki ‘transkripsiyon faktörleri’ denen özel proteinler aktif hale geçer. Transkripsiyon faktörleri çekirdekteki bölünme ve büyümeden sorumlu genleri harekete geçirir. Bu genler hücrede büyümeyi kontrol eden birçok proteinin sentezlenmesini sağlar. Hücre bölünmesi ve büyümesini kontrol eden proteinleri kodlayan genlerin tamamına proto-onkojen denir. Proto-onkojenlerin hasara uğrayıp yapılarının bozulmasıyla da onkojenler oluşur. Onkojenler proto-onkojenler gibi büyüme ve çoğalma proteinlerini kodlar. Ancak genin yapısındaki bozukluk nedeniyle kodladıkları proteinler de normal dışı bir yapıya sahip olur. Anormal yapıdaki bu proteinler hücrelerin çoğalma ve büyümelerini kontrol edemez. Buna bağlı olarak kontrolsüz hücre bölünmesi ve 11 büyümesi ortaya çıkar. Bir benzetme yapılacak olursa, proto-onkojenler hücrelerdeki gaz pedalı görevini görür. Pedalın basılma kuvvetine bağlı olarak çoğalma hızı değişir. Bu pedalın kontrolü, hücrenin elindedir. Onkojense gaz pedalının en hızı noktada takılması gibi bir etki gösterir. Arabanın sürekli hız kazanması gibi, hücreler de sürekli bölünmeye uğrar.(41) 1.2.2.Tümör Baskılayıcı Genler: Kanser oluşumundan sorumlu diğer bir grup gense ‘tümör baskılayıcı genler’dir. Bu genler normal koşullarda hücrelerde kanser oluşumunu engeller. Bu genler, hücre çoğalması ve büyümesini yavaşlatan proteinleri kodlar. Ancak bu genin mutasyona uğramasına ya da eksikliğine bağlı hücre kontrolü kaybolur ve hücre kanserleşir. Kalıtımsal kanser hastalıkları bu genin mutasyonuna bağlıdır. Özellikle hızlı gelişen tümörlerde tümör baskılayıcı genlerin düzeyinin çok düşük olduğu veya mutasyona uğradıkları gösterilmiştir.(43) Genlerin, anne ve babadan birer tane olmak üzere 2’şer adet kopyası vardır. Eğer yalnızca bir gende bozukluk varsa kanser görülmez. Ancak diğer tümör baskılayıcı gende de bozukluk oluşursa, kişide kanser görülür. Bütün bu araştırmalar sonunda geliştirilen karsinojenezin moleküler modeli, iki özgün kromozom bölgesinde oluşan değişiklikleri temel almaktadır. Bu bölgelerde (3p14 ve 9p21) oluşan, genom boyunca tekrarlayan kısa DNA sekansları ve heterozigozite (kromozomun bir bölgesinin kaybı) normal dokuların malign lezyonlara dönüşmesine neden olmaktadır.(43) 1.3.Tümörlerin Yayılma Yerleri ve Yolları Malign bir tümörün en önemli özelliği, tümör hücrelerinin kendi başına buyruk çalışması, tümör kitlesinin sınır tanımadan büyümesi ve uzak dokulara yayılmasıdır. 12 Bu özellik sonucunda primer tümör odağından kalkan malign tümör hücreleri başka doku ve organlara giderek yeni tümör odakları oluştururlar. Buna metastaz denir. Metastazlar her organ ve dokuya olabildiği gibi en sık karşılaşılan metastaz odakları sıklık sırasına göre şöyledir: Akciğer, karaciğer, kemik, lenf düğümleri ve deri. İskelet kası kütlesi itibariyle bedenimizde geniş yer tutmasına rağmen, en az metastaz görülen dokulardan biridir. Gelen kanın oksijen yoğunluğu düşüktür; akım hızı, metabolik aktivitenin yüksek oluşu ile dokuda laktik asit birikimi bunun nedenidir. Metastazların en sık görüldüğü organlar olan akciğer ve karaciğere gelen kan debisi yüksektir. Kanser hücrelerinin yayılması en sık çevresel dokulara direkt invazyon, lenf ve kan yoluyla olmaktadır. Ayrıca vücut boşlukları ve doğal geçitlere de yayılım gösterirler. 1.3.1.Direk İnvazyon ile Yayılma Tümör hücrelerinin tümör kitlesini çevreleyen doku içerisine yayılması en önemli özelliklerindendir. Tümör hücrelerinin ameboid devinimler ile yayılmasını Virchow göstermiştir. Lance A.Liotta invazyon konusunda yapmış olduğu çalışmalar sonucunda invazyonun sellüler-ekstrasellüler matriks ilişkilerine açıklık getirmiştir. Normal koşullarda PNL ve makrofajlarda bu hareket gözlenirken benign ve normal doku hücrelerinde bu özellik görülmez. Bütün hücreler birbirlerine adezyon kuvveti ile bağlıdır. Kanser hücrelerinde adhezyon kuvveti azalmıştır. Kanser hücrelerinin bu özelliği mikroskobik tanıda yardımcıdır. Meme kanserinde; meme derisine ve pektoral kaslara yayılma direk invazyon olmaktadır. 13 1.3.2.Lenf Yoluyla Yayılma Her organ ve dokunun küçük lenf düğümleri ve lenf damar sistemi vardır. Karsinomlar, melanomlar sık olarak bu yolla yayılmayı tercih ederler. Kanser hücreleri lenf damar sistemini invaze ederek rahatlıkla lenf dolaşımı içerisine girebilirler. Bu hücreler lenf dolaşımı içerisinde lenfatik düğümlere taşınır. Lenf düğümlerinde önce periferik sinüslere ve supkapsüller bölgelere yerleşirler. Lenf düğümü kanserin yayılmasında bir engel görevi üstlenir. Genelde bir lenf düğümü kanser hücreleri tarafından atteke edilmeden bu düğümün daha ilerisindeki bir lenf düğümüne metastaz olmaz. Lenf düğümüne gelen hücreler immun yanıtın değişik hücreleri tarafından tanınarak, oluşturulan bir immun yanıtla karşı karşıya kalırlar. Lenf akımı, venöz akımı gibi periferden merkeze doğru bir akımdır. Duktus thoracicus, vena jugularis ile birleşerek lenf sıvısının venöz sisteme ulaşmasını sağlar. Bu aşamadan sonra metastazlar kan yoluyla ulaşacaktır. 1.3.3.Kan Yoluyla Yayılma Kanser hücrelerinin kana ulaşması başlıca iki yolla olur: Kanser hücrelerinin doğrudan doğruya invazyon yoluyla ulaşması Lenfatik akımın vena jugularise katılması Özellikle venler kolayca invazyona maruz kalabilirler. Arterler için durum ayrıcalık gösterir. Arter duvarının elastik liflerinden zengin olması tümör hücrelerini arter duvarına invazyonunu zorlaştırır. Ven endotelindeki küçük bir erozyon alanında önce trombüs oluşur. Daha sonra tümör hücreleri de bu trombüse tutunur ve toplanır. Böylece tümör trombüsü 14 giderek büyür. Daha sonra bu kitlenin veya kitlenin bir parçasının damar boyunca sağ kalbe veya vena porta hepatise doğru yönlendiğini görülür. Tümör embolisi böylece hedef organa metastaz yapar. 1.3.4.Doğal Geçitler Yoluyla Yayılma Kanser hücreleri bronş, barsak, üreter, safra ve kadın genital yolları ile yayılarak metastaz yapabilirler. 1.3.5.Seröz Boşluklar Yoluyla Yayılma Buna transölamik yayılma da denir. İki plevra boşluğu, periton ve perikard boşlukları olmak üzere bedende başlıca 4 sölamik boşluk vardır. En sık tümör yayılması periton boşluğunda görülür. Örneğin ovaryumun papiller karsinomunda başka yerde metastaz olmamasına karşın peritonda binlerce küçük metastatik hücre odağı vardır.(45) 1.4.Tümörlerin Etkileri: 1- Mekanik Baskı: Malign tümörler benign tümörler gibi doğal geçitlerde yer aldıklarında tıkanmaya neden olabilir. Örneğin solunum yollarında bronş lümenine doğru gelişen tümörler hava yolunu obstruksiyona uğratarak solunum distresine neden olabilir. Obstruksiyonunun distalinde bulunan hava yollarına havanın ulaşamaması veya inspirasyon sırasında inhale edilen havanın dışarı çıkamaması sonucunda kollaps atelektazi ve anfizem gelişebilir. Obstrüksiyona bağlı olarak da pnömoniler ortaya çıkabilir. 2- Doku Yıkımı: Kemikte görülen primer ya da metastatik lezyonların birçoğu osteolitik lezyonlardır. Dolayısıyla kemik dokusu rezorbsiyona uğrar.Patolojik kemik kırıkları görülebilir. 15 3- Kanama: Tümörler kanamalara neden olabilir. Kimi zaman büyük bir damarın yırtılmasına ve sonucunda ölümcül kanamalara neden olabilirler. Nedeni belli olamayan kanama diyatezlerinde kanserden kuşkulanılmalı ve ayırıcı tanıda mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. 4- Enfeksiyon: Ülsere olan tümörlerde, bakteriyel enfeksiyon tabloya eklenebilir. Kanserin konak organizma üzerinde immun sistemi baskılayıcı etkisinden dolayı enfeksiyonlar karşımıza sık sık çıkabilir. Kanser tedavisi sırasında hastanın granülosit sayısının azalması enfeksiyonlar için önemli bir zemin oluşturur. Granülositler için kritik sayı olan 200-500 milimetreküp değerinin altında çok ciddi enfeksiyonlar gelişebilir. Dolayısıyla bu dönemde tedavi kesilerek hastaya toparlanması için zaman tanımak doğru olur. Lösemilerde, dolaşımdaki hücre sayısı artmış olsa da bu hücreler yeterli olgunluğa erişemedikleri için sık sık enfeksiyonlar gelişebilir. 5- Beslenememe: Ağız, özafagus, midenin kardiası veya mediastene yerleşen tümöral kitleler obstruksiyon sonucunda yutma güçlüğü dolayısıyla beslenme bozukluğu ortaya çıkar. 6- Anemi: Kanserde anemi çok değişik nedenlerden dolayı ortaya çıkar. Gastrointestinal sistem karsinomlarında gizli kanama sonucunda anemi gelişebileceği gibi kemik iliğinin malign hücrelerce infiltrasyonu sonucunda da anemi gelişebilir. 7- Kaşeksi: İlerlemiş kanserli hastalarda görülen kaşeksinin pek çok nedeni vardır. Doku ve organların ağırlığında azalma anlamına gelen kaşeksinin nedenİ olarak, tümörden kaynaklanan bazı maddelerin üzerinde durulmaktadır. Ayrıca açlık, hemoraji, enfeksiyon ve karaciğer fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak da kaşeksi gelişebilir. 16 8- Endokrinopati: Endokrin bezlerden köken alan tümörlerin hormon ve hormona benzeyen maddeler salgılamasına bağlı olarak hormonal bozukluklar görülebilir. Adrenal medulla tümörü olan feokromasitoma, salgıladığı norepinefrin ve epinefrin sebebiyle sistemik malign hipertansiyona neden olur. 9- Karsinomatöz Sendrom: Malign tümörlerle beraber izlenebilen bir sendromdur. Bununla birlikte bu sendromla birlikte gelişebilen klinik bulgular primer veya metastatik tümörün infiltrasyonu ile açıklanmaya çalışılmaktadır.Bu semptomlardan bazıları şunlardır: Kaslarda güçsüzlük, deri döküntüleri(dermato myosistis,acanthosis nigricans), kafa içi basınç artımı sendromu bulguları, demyelinizasyon, venöz trombüsler.(41) 1.5.Oral Kanserlerin Klinik Belirtileri Oral kanserler arasında ortak bir görünüm yoktur. Kanserin klinik belirtileri sertleşme, inatçı ülserasyon, doku proliferasyonu ve destrüksiyonu, kırmızı ve beyaz varyasyonlar, mukozal hareketlilikde azalma, etkilenen tarafta progresif büyüme veya genişleme, ağrı veya disestezi, parestezi veya fonksiyon kaybı ve servikal lenfodenopatiyi içerir.(41) Ağrı, ağız kanserli hastalarda yaygın bir semptomdur. Ana şikâyetlerin %3040' ini oluşturur ve dilde ve ağız tabanında TNM safhası ile ilgilidir. Ağrı ana semptomlardan biri olsa da lezyonlar belirgin boyuta ulaştıklarında ortaya çıkar ve hastaların tıbbi yardım aramasına sebep olur. Dolayısıyla, kanserler erken dönemlerde çoğu zaman tespit edilemezler çünkü asemptomatiktirler. Daha sonraki ve ileri lezyonlarda semptomlar hafif rahatsızlıktan şiddetli ağrıya kadar değişebilirler. Diğer semptomlar şunlardan oluşmaktadır; kulak ağrısı, kanama, 17 dişlerde hareketlilik, nefes almada zorlanma, konuşmada zorlanma, yutkunamama, protez kullanmada zorluk ve trismustur.(40) Birçok ağız kanserleri premalign veya lokalize lezyon halindeyken vizüel belirti veya semptom vermez. Çoğu literaturde, kanser tedavisi sonrası, semptomlar ve ağrı ilişkisi üzerine yoğunlaşılmıştır; bir hastanın söylemesi üzerine ilk işaretler ve semptomlar hakkında çok az araştırma bulunmaktadır. Bu sorunu araştıran birkaç çalışma, ağrının ilk belirti olduğunu ya da gecikmiş semptom olduğunu, klinisyenlerin fark etmemesinden önce gerçekleştiğini göstermiştir.(41) 1.6.Oral Kanserlerin Klinik Seyri: Ağız kanserlerinin çoğunluğu 45 yaşın üzerinde ortaya çıkar ve erkeklerde oluşma olasılığı kadınlara oranla 2 kat fazladır. 40 yaşını aşmış insanlarda görülme olasılığı daha fazladır. Ancak son zamanlardaki araştırmalar bu hastalığın genç hastalarda ve kadınlarda gittikçe daha yaygın bir hale geldiğini ortaya koymaktadır. İngiltere’de 4.300’ü aşkın yeni ağız kanseri vakası teşhis edilmiş olup ve her yıl bu hastalıktan hayatını kaybeden 1.700’den fazla insan bulunmaktadır. Ağız kanseri lezyonları başlangıç döneminde ağrısızdır. Kanser ilerleyerek sağlıklı ağız dokularında harabiyet oluşturdukça ağrı şikayeti de başlar. Ağız kanserleri erken dönemde teşhis edilerek tedavi sağlanmazsa yayılarak sürekli ağrı, fonksiyon kaybı, tedavi sonrası düzeltilmesi mümkün olmayan yüz ve ağız deformasyonlarına yol açabilir. Hatta ölümlere neden olabilir. Kişinin kendi ağız kanserini fark etmesi güç olabilir. Diş hekimine düzenli aralıklarla gidilmesi ağız kanserlerinin erken dönemde yakalanması açısından önemlidir.(40) 18 1.7.Epidemiyoloji: 1- Yaş: %95 40 yaşın üzerinde görülür. Yaşın ilerlemesi ile birlikte görülme sıklığı artar. 2-Cinsiyet: Erkeklerde daha fazla görülür. Erkek-kadın oranı 2/1’dir. Son yıllarda kadınlarda sigara içme oranının artması ile cinsiyetler arasındaki fark azalmaktadır. 3-Bölgeler: Oral mukozada risk oranı yüksek yedi bölge vardır. Bunlar dudak, bukkal mukoza, retromolar bölge, yumuşak damak, dilin yan ve alt kenarları ve ağız tabanıdır. 4-Diğer Tümörler Açısından Risk Artışı: Oral kanserli hastalarda bunu izleyen ilave maligniteler açısından bir risk artışı söz konusudur. Tümörler; epitel, bağ dokusu, kas dokusu ve sinir dokusu kökenli olabilirler. Ancak sinir dokusu kökenli tümörler, oral kavitede nadir görülür.(40) 1.8.Oral Kavite Karsinomlarında TNM Evrelemesi: Primer Tümör (T) Tx Primer tümör değerlendirilemiyor To Primer tümör yok Tis In situ karsinom T1 Tümör 2 cm. ya da daha küçük T2 Tümör 2 cm.’den büyük fakat 4 cm.’den küçük T3 Tümör 4 cm.’den büyük T4a Tümör, çevre dokuları invaze etmiş (Ör.; kortikal kemik, dil, maksiler sinüs vs.) 19 T4b Tümör, mastikatör boşluğu, pterygoid kemiği veya kafa tabanını invaze etmiş ve/veya internal karotid arter tutulumu mevcut Bölgesel Lenf Nodları (N) Nx Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor No Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 Tek, ipsilateral, 3 cm. ya da küçük lenf nodu metastazı N2a Tek, ipsilateral, 3 cm.’den büyük, 6 cm.’den küçük lenf nodu metastazı N2b Birden çok, ipsilateral lenf nodu metastazı, hiçbiri 6 cm.’yi geçmemekte N2c İki taraflı veya kontralateral lenf nodu metastazı, hiçbiri 6 cm.’yi geçmemekte N3 Çapı 6 cm.’den büyük lenf nodu metastazı Uzak Metastaz (M) Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor Mo Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz Evreleme Grupları Evre 0 Tis N0 M0 Evre I T1 N0 M0 Evre II T2 N0 M0 Evre III T3 N0 M0, T1 N1 M0, T2 N1 M0, T3 N1 M0 Evre IVA T4a N0 M0, T4a N1 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0, T4a N2 M0 Evre IVB Her T N3 M0, T4b Her N M0 20 Evre IVC Her T Her N M1 2.EPİTELİAL KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER 2.1.Basal Cell Carcinoma Basal cell carcinoma deri, yüz ve başın açık olan kısımlarında daha fazla şekillenir. Yaşlı ve orta yaşlılarda görülür. İnsanlarda en fazla görülen kanser çeşitlerindendir. Basal cell carcinomlar metastaz yapma eğilimi göstermediklerinden bunlara benign karsinoma da denir. Fakat bu kanserler direkt invazyonla hastayı öldürebilirler. Bu tip kanserlerin metastaz yapma oranı % 0.1 civarındadır. Klinik bulgular: Genellikle yaşlılarda görülen bu tümör az da olsa gençler ve çocuklarda da görülmektedir. Tümöre kadınlardan fazla erkeklerde rastlanır. Basal cell carcinom küçük, hafif kabarık papül şeklinde başlar. Ülsere olur ve iyileşir. Bu olay devamlı tekrarlar ve tümör büyür. Sonunda ülser büyür kabuklaşır. Ülserin kenarları içeri doğru kıvrılarak yuvarlaklaşır. Tümör tedavi edilmezse ülsere olmuş lezyon çevre dokulara hatta kıkırdak ve kemiğe infiltre olur. Basal cell carcinoma ağız içerisinde doğrudan şekillenmez. Ancak yüzde şekillenip ağıza da yayılabilir. Basal hücreler puliripotenttir ve birçok yönde differansiye olurlar. Bunlardan kıl, yağ bezleri, ter bezleri, squamöz epitelyum ve keratin meydana gelir. Bu nedenle basal cell carcinomlar bazen çeşitli yönde diferensiyasyon gösterebilirler. Basal cell carcinomda bezler şekillenirse adenoid basal cell carcinoma, kistik olarak şekillenirse cystic basal cell carcinoma, kıla ait strüktür şeklinde şekillenirse trichoepithelioma, keratinize olmuş veya olmamış squamous hücre adacıkları 21 şekillenirse baso-squamos carcinoma adı verilir ki bu sonuncular metastaz oluşturabilir. Tedavi radyoterapi ve cerrahi müdahale ile olur. Ancak radyoterapi ve yetersiz cerrahi eksizyonda nüks oranı yükselir.(45) 2.2.Epidermoid Carcinoma (Squamous Cell Carcinoma) Epidermoid carcinoma ağızda en fazla görülen malign tümördür. Tümör her ne kadar ağız boşluğunun her tarafında görülürse de bazı bölgelerde daha fazla rastlanır. Ağız içi kanserlerinin %50 si dilde görülür, %16’sı ağız tabanında ve geri kalan %34 ise alveoler mukoza, damak ve yanak mukozasında meydana gelmektedir. Bölgelere göre tümörün klinik görünümü ve prognozu ayrıcalıklar gösterir. Genellikle dudak carcinomaları ağız içindekilere nazaran daha iyi diferensiye olmuşlardır. Dil ve ağız zemini carcinomalarında ise genelde kötü diferensiyasyon mevcuttur. Hastalık erkeklerde kadınlardan 2-3 kat daha fazla görülür. Ağız kanserlerinin meydana gelmesinde tütün, alkol, frengi, besinsel noksanlıklar, güneş ışınları, sıcak, travma, viruslar, sepsis ve keskin dişlerin irritasyonu gibi faktörler rol oynayabilir. Genellikle intraoral carcinomların metastazları submaxiller yüzeyel ve derin servikal lenf düğümlerinde görülür. Bazen submental, preauricular, postauricular ve subklavikular lenf düğümlerinde de metastaza rastlanır. Çok ender olarak akciğer, karaciğer ve kemiklerde metastaz görülür.(40) 22 2.2.1.Dudak Kanseri Dudakların epidermoid karsinoması özellikle yaşlı erkeklerde görülür. Üst dudaktan daha fazla alt dudakta oluşur. Dudak kanseri sigara içenlerde, bilhassa pipo içenlerde daha sık oluştuğu saptanmıştır. Dudak kanserine yakalananların %5070’inin pipo içenler olduğu görülmüştür. Şekil-1 Dudak kanseri görülen kimselerin büyük çoğunluğunda ağız hijyeninin iyi olmadığı gözlenmiştir. Lökoplakili olayların %10 unda dudak kanseri görülmesi lökoplaki ile dudak kanseri arasında bir ilginin olabileceği fikrini uyandırmıştır. Klinik bulgular: Dudağın bir yarı tarafında ve kenarında kalınlaşma ve sertleşme, ülserleşme veya yüzeyde bir düzensizlik şeklinde başlar. Lezyon genişledikçe küçük krater benzeri bir odak şekillenir. Bazı hastalarda lezyon mantar benzeri olabilir. Dudak kanseri genellikle yavaş metastaz yapar. Anaplastik olanlarda erken metastaz görülür. Metastaz çoğunlukla ipsilateral olur ve submental veya submaxillar lenf düğümlerinde görülür. Diğer yönde metastaz görülmesi, lezyonun orta hatta yakın olduğu zaman olur. 23 Dudakların spindle-cell carcinoma’sı: Epidermoid carcinomanın enterasan histolojik tablo gösteren bir türüdür. Bu tümör çok ender olarak dudaklarda görülür. Klinik olarak lezyon tipik dudak kanserine benzer. Tümör fibrosarkom ve nörojenik sarkomla karıştırılabilir. Adenoid squamous cell carcinoma: Bu tümöre adenoacanthoma veya pseudoglandular squamos cell carcinoma da denir. Dudaklarda oldukça fazla görülen bir tümördür. Tümör çoğunlukla 50 yaşından yukarı yaştaki erkeklerde görülür. Klinik olarak dudakların epidermoid carcinomuna benzer. Adenoid squamos cell carcinoma, genellikle cerrahi eksizyonla veya X ışınları ile tedavi edilir. Tümör bazen metastaz yapar veya hastanın ölümüne sebep olur. Tümörün nüks etmesi oldukça fazla görülen bir olaydır.(40) 2.2.2.Dil Kanseri Tüm oral kavite karsinomları içinde, en sık görüleni olmasına karşın coğrafik dağılımı oldukça farklıdır. Dilin malign lezyonlarının yaklaşık %97’sini skuamoz hücreli karsinom oluşturur, geri kalan kısmı ise glandüler maligniteler ve bağ dokusu tümörleri oluşturmaktadır. En sık orta yaşlı erkeklerde görülmektedir. (46) Hastaların büyük çoğunluğunda (%85.5) ağız hijyeni bozuktur ve hastalar çoğunlukla (%35.7) 51-60 yaş grubundadırlar. (47) Şekil-2 24 Dudak kanserleri dışta tutulursa, oral kavitede en sık karşılaşılan dil kanserleridir. Dil kanseri çoğunlukla lateral kenarda, orta 1/3 ile arka 1/3 kısım arasında görülür. Dil lateralindeki lezyon ilerlerse ağız tabanı, dil kökü, tonsil ve ön tonsil plikalarına yayılım gösterir. Büyüme genellikle infiltratif, ülseratif ve ekzofitik tarzdadır. Dil kanserleri, intraoral kanserler arasında en erken boyun lenfatik metastazı yapan tümörlerdir. Tedavide cerrahi ve radyoterapi öncelikli gelir. (48) İleri evre dil kanserlerinde, cerrahinin yanında radyoterapi de önerilmektedir. Franceschi ve arkadaşları, adjuvan radyoterapi ile lokaresyonel kontrol oranlarını %57’den %71’e çıkardıklarını bildirmişlerdir. Bu çalışmada lokaresyonel rekurrens açısından tek öngörücü faktörün, yetersiz cerrahi eksizyon olduğu bildirilmiştir. Hastaların % 78’inde 2 yıl içinde rekürrens görülmüştür. 5 yıllık sağ kalım evre I-II tümörlerde %75, ileri evre (evre III-IV) tümörlerde %40’ın altında olarak bildirilmiştir. (49) Klinik bulgular: Dil kanserinin en tipik bulgusu ağrısız bir kitle veya ülserdir. Lezyon sekonder olarak enfekte olduğu zaman ağrılı olur. Tümör kenarları hafif kalkık, yüzeysel endure olmuş ülser şeklinde başlayabilir. Sonra bu oluşum mantar şeklini alabildiği gibi, alt dokulara da infiltre olabilir. Böylece dilin sertleşmesine ve hareketsizliğine neden olur. Tipik lezyonlar dilin yan kenarları ile altında şekillenir. Bazen dilin dorsumunda meydana gelir. Dil kökünde çok az şekillenen lezyonlar genellikle asemptomatiktir. İlerlemiş olaylarda boğaz ağrısı ve yutma zorluğu vardır. Dil kökünde şekillenen kanserler genellikle daha yüksek malignite gösterirler. Erken metastaz yaparlar ve tedavileri güçtür. Olayların %70 inde servikal metastaz görülür.(45) 25 2.2.3.Ağız Tabanı Kanseri Erken evrede, ağız tabanı kanseri yüzeysel ekzofitik ve eritematöz lezyon şeklinde başlar, ilerledikçe ülsere olur ve laterale genişler. Dile doğru uzanarak dilin hareketini azaltır. Ayrıca retromolar bölge, gingiva ve tonsil ön plikalarına uzanabilir. Yakın komşuluktan dolayı kolaylıkla mandibula invazyonu yapabilir. Mandibula periostu tümöre engel oluştursa bile periost tutulup, mandibulaya doğru da yayılım olur. (48) Şekil-3 Dil kanserlerine oranla daha nadir görülürler. Erkeklerde, kadınlara göre belirgin derece sıktır. Bu sıklığın nedeni olarak; gıdalar ve tükrük salgısının dolayısıyla karsinojen maddelerin uzun süren teması gösterilmektedir. Kronik alkolizm hastalarının çoğunda görülür. Ağrı ve rahatsızlık hissi, submandibuler lenf bezi büyümesine veya duktus tıkanmasına bağlı şişlik, başlıca belirtilerdir. Erken evrede tümör yüzeyel yerleşimli iken, boyutu arttıkça ülserasyon eğilimi artar. Dil ventrali, gingiva, retromolar trigon, mandibula ve çok ileri aşamalarda bukkal mukoza tutulumu da olabilir. 26 Ön yerleşimli tümörlerde, tek ya da iki taraflı Wharton Kanalı tutulabilir. Okült boyun metastazı oranı %21 civarı olması nedeniyle elektif diseksiyon yapılması gerekliliği üzerinde durulmuştur. Prognozu en çok etkileyen faktörler; boyun metastazının yanı sıra tümör evresi ve tümörün kalınlığı olarak saptanmıştır. (50) Ağız tabanı kanserleri, genellikle erkeklerde 50-60 yaş arasında görülür. Lezyonların %35’ine ilerlemiş evrede (T3-T4) rastlanır. Ağız tabanı kanserli hastalarda, %50 oranında servikal metastaza rastlanmaktadır. En sık submandibuler lenf bezleri tutulur. Anterior ağız tabanı lezyonları bilateral olarak boyun tutulumu yapabilir. (51) Sigara, kötü ağız hijyeni, dental irritasyonlar, epitelial displaziler ve lökoplakiler hastalığın gelişmesinde rol oynayabilirler Tümörün metastazı genellikle submaxiller lenf düğümlerinde bulunur. Ağız tabanı kanserinin tedavisi çoğu kere güçtür hatta imkansızdır denilebilir. Küçük lezyonlar dahi operasyonla alındıktan sonra nüks edebilirler. Onun için operasyondan sonra X ışınları ile tedavi gereklidir.(45) 2.2.4.Yanak Mukozası Kanseri Yanak mukozası kanseri kadınlara oranla erkeklerde 10 kat daha fazladır.(45) Coğrafik rastlanma yayılımı farklı olmakla birlikte, Güney Hindistan’da en sık görülen oral karsinom türü iken, batı dünyasında nadirdir. ABD’de tüm oral kavite karsinomlarının %8.9’unu oluşturur. Alkol ve sigara, tütün çiğneme alışkanlığı, bukkal mukoza karsinomları için en önemli risk faktörleri olarak kabul edilir. 27 Şekil-4 En sık rastlanan semptom ve bulgusu, mukozal ülserasyon ve ağrıdır. Trismus, cilt ülserasyonu ve fasiyal paraliziye daha az rastlanır. Anatomik bariyer olmaması nedeniyle, bukkal tümörler kolaylıkla alveoler arklara, retromolar trigona, dudaklara ve bukkal boşluğa yayılabilir. Okült metastaz oranı %10’dur. Erken evre de olsa günümüzde tedavi için cerrahi eksizyon tercih edilmektedir. (50) Diaz ve arkadaşlarının 119 primer bukkal karsinom tanılı hastada yaptıkları araştırmada, hastalara sadece cerrahi veya ekstrakapsüler yayılım ya da pozitif cerrahi sınır varlığında cerrahi ve radyoterapi birlikte uygulanmıştır. %45 hastada tedavi sonrası rekürrens görülmüştür. (52) 2.2.5 Dişeti Kanseri Gingivanın skuamoz hücreli kanserleri nispeten nadir görülen tümörlerdir. Coğrafi dağılım farklılıkları gösterebilir. Anatomik yakınlık nedeniyle erken dönemde alveoler kemiği tutma eğilimi gösterir. Olguların %58’inde yüz ve boyun boşluklarına yayılım söz konusudur. En sık yayılım bukkal boşluğadır. Mastikatör boşluk tutulumu, molar dişler hizasındaki alt gingival kanserlerde sıktır. Az oranda sublingual boşluk tutulumu olabilir. (50) Oral malign tümörlerin %10-12’si gingivada şekillenmektedir. (48) %80’i alt gingivada ve 1/3 arka bölgede görülür. 28 Tümörlerin çoğu dişsiz hastalarda gelişmektedir. Gingiva mukozası, alttaki periosta doğrudan yapışık olduğu için, bu bölge tümörlerinde mandibula tutulumu yüksektir. %35-50 kemik invazyonu saptanmıştır. Bu tip hastalarda tümör, özellikle diş patolojisi nedeniyle gözden kaçabilmektedir. Tedavide tercih yöntemi cerrahidir. Erken alveoler ve kortikal tutulumda marjinal mandibula rezeksiyonu düşünülmektedir. (47) Şekil-5 Büyük oranda yaşlılarda görülür. Hastaların %82 si erkektir. Ağzın diğer bölgelerinde kanser meydana getirebiliceği ileri sürülen faktörler burada da rol oynayabilirler. Yalnız burada diş taşlarının yapacağı devamlı irritasyonunun daha önemli rol oynayabileceğini unutmamak gerekir. Hastalık maxillar gingivadan daha çok mandibular gingivada meydana gelir. Gingiva karsinomu başlangıçta ya ülser şeklinde başlar veya dışa doğru kabarmış granüller veya verrüköz tipte bir oluşum şeklinde görülür. Çok kere gingiva kanseri klinik olarak malign bir görünümde değildir. Ağrılı veya ağrısız olabilir. Tümör fikse olmuş gingivadan daha çok serbest gingivada görülür. Periostium ve kemiğe düzensiz bir invazyon ve infiltrasyon yapabilir. Maxilladaki gingival karsinom maxiller sinüslere yayılabilir. Buradan da damak ve tonsillere ulaşabilir. 29 Mandibulada oluşan tümörler ise ağız tabanına, yanaklara ve kemiğe yayılabilir. Mandibular gingival kanser, maxiller olana göre çok daha fazla metastaz yapar. Olayların pek çoğunda metastazlar ya submaxillar ya da servikal lenf düğümlerinde görülür. Gingiva kanserlerinin tedavileri daha çok cerrahi yolla yapılır. 2.2.6.Damak Kanseri Sert damağın malign tümörleri, bu bölgedeki epitelial, tükrük bezi, hematopoetik veya mezenkimal dokulardan köken alabilir. Baş ve boynun diğer bölgelerinden farklı olarak, sert damak malign tümörlerinin 2/3’ünü skuamoz hücreli karsinom oluşturur. (47) Sert damak kanserleri genelde iyi diferansiyedir. Damak periostu, tümörün kemiğe girmesine engel bir bariyer teşkil eder. (46) Damakta ülserasyon ve kitle ile başvuru çoğunluktadır. Nadiren ağrı, kanama ya da daha önce kullandığı proteze yönelik yakınmaları olabilir. Sert damakta yayılımı kolaylaştıran bir faktör; damağın birçok vasküler ve nöral yapının geçişini sağlayan kanallar ile perfore olmasıdır. Sert damak kanserlerinde servikal metastaz, klinik olarak %10-25 oranında görülür. Okült metastaz riski ise düşüktür. (50) Bu nedenle elektif boyun diseksiyonu önerilmez. Şekil-6 Tedavide, radyoterapi osteoradyonekroza yol açabileceğinden, primer cerrahi eksizyon tercih edilir. 30 Periost veya kemik tutulmuşsa, kemik rezeksiyonu gereklidir. İlerlemiş olgularda parsiyel maksillektomi de uygulanır. Kemik defektlerde protezle rekonstrüksiyon tercih edilir. Oral kavite ve nazal kavite ilişkisi birbirinden ayrılır. (48) Ortalama 5 yıllık sağ kalım %40-60 olarak bildirilmiştir. (51) 2.2.7.Maksiller Sinüs Kanseri Maxillar sinüs karsinomu genellikle epidermoid tipte ise de bazen adenokarsinom tipinde de olabilir. Hastalık daha fazla yaşlı erkeklerde görülür. İlk klinik belirtiler maxiller tümsek, damak ve yüzün maxiller bölgesinin şişmesi, maxillar molar dişlerin uzaması ve sallanması, burun tıkanması veya burundan akıntı gelmesidir. Tümör sinüsün tabanında şekillenirse lezyon ağız tabanında bozukluğa, sinüsün medial duvarında şekillenirse burun tıkanıklığına, sinüsün tavanında olursa gözün yer değiştirmesine, sinüsün lateral duvarlarında olursa yanağın şişmesine neden olur. Ülserasyon ya ağız boşluğunda veya yanak derisinde meydana gelebilir. Genellikle tümör uzaklara yayılmadıkça metastaz meydana gelmez. Metastaz olduğu taktirde maxillar ve servikal lenf düğümlerinde görülür. Hastalara cerrahi ve X ışınları ile radyasyon tedavisi uygulanmakta ise de sonuçları pek iç açıcı değildir.(41) 2.3.Verrüköz Karsinoma (Siğilimsi Karsinom) Siğilimsi karsinoma ağız boşluğu epidermoid karsinomunun bir şeklidir. Bunların diğer epidermoid karsinomlardan farkı yavaş ve dışa doğru büyümeleri ve yüzeysel yayılmaları ve çok düşük derecede metastaz yapmalarıdır. Siğilimsi karsinom genellikle yaşlı erkeklerde görülür. Tümöre çoğunlukla yanak mukozası, gingiva ve alveolar sırtta, bazen de damak ve ağız tavanında rastlanır. Çok ender de olsa tümör altındaki dokulara infiltre olabilir ve regional lenf düğümlerine metastaz yapabilir. Bu tümörün patolojik teşhisi çok güçtür. Çok kere 31 papilloma ve benign epitelial hiperplazi ile karıştırılabilir. Tedavi cerrahi, X ışınları ile radyasyon veya her ikisi ile yapılabilir. Ancak bazı araştırmacılar, X ışınları ile tedavinin, lezyonda bazen anaplastik transformasyona sebep olabileceğini bildirmektedirler.(41) 2.4.Lymphoepithelioma ve Transitional Hücreli Karsinoma (Limfoepitelioma ve Geçici Epitel Hücreli Karsinoma) Bu grup malign tümörler kökenlerini nasofarinks, orofarinks, tonsiller ve paranasal sinüslerden alırlar. Bu grup içerisine limfoepitelioma, transitional hücreli carcinoma ve diferensiye olmamış squamos cell carcinoma girer. Limfoepitelioma özellikle genç ve orta yaşlıların nasofarinksinden gelişir. Şekillenen lezyon küçük olduğundan lenfodenopati saptandıktan sonra esas lezyon dikkat çeker. Genellikle hastalar ölür. Transitional hücreli epidermoid karsinoma terimi altındaki tümörler tonsiller, dil kökü ve nasofarinksten kökenlenirler. Limfoepiteliomanın bulunduğu yerlerde görülen bu tümörler çok maligndir. Kısa zamanda metastaz yapar ve çok kısa sürede hastanın ölümüne neden olur. Klinik bulgular: Limfoepitelioma ve transizyonel hücreli karsinoma lezyonları genellikle çok küçük, hafif kabarık ve ülsere olmuş veya granüler erozyonlaşmış bir yüzeye sahiptirler. Tümör küçük olduğundan çok kere metastaz yapmadan fark edilmez. Bu hastalarda boğaz ağrısı, burun tıkanması, iyi işitmeme, kulak ağrısı, baş ağrısı, yutma güçlüğü, epistaksis(burun kanaması) ve göz bozuklukları görülür. Lifoepiteliomaya ortalama 26 yaşlarında, transizyonel hücreli karsinomaya ortalama 44 yaşlarında ve diferansiye olmamış yassı hücreli kansere ortalama 56 32 yaşlarında rastlanır. Bu tümörler X ışınlarına karşı duyarlı olduklarından hem primer hem de metastazik lezyonların X ışınları ile tedavisi yaşamı uzatabilir.(41) 2.5.Malign Melanoma Malign melanoma insanlardaki tümörlerin en öldürücü olanlarından biridir. Malign melanomlar ya melanositik veya nevositik kökenli olurlar. Şekil-7 Klinik bulgular: Malign melanoma deri dışında sadece oral müköz membranda meydana gelmez. Aynı zamanda gözde, vaginal mukozada ve üst hava yollarında da meydana gelebilir. Tümör genellikle 30 yaşından sonraki yıllarda şekillenir. Yaygın bir metastaz, regional lenf düğümlerinde olabildiği gibi karaciğer, akciğer ve deride de olabilir. Klinik gözlemler, travmatik yaralar ve irritasyonların tümörün gelişmesinde önemli rolleri olduğunu ortaya koymuştur. Oral görünümü: Malign melanoma deride oldukça fazla görülmesine karşın ağız boşluğunda az görülen tümördür. Primer oral melanoma kadınlara göre erkeklerde 2 katı kadar fazla görülür. Tümör 30 yaşından yukarıda olanlarda 33 olayların %90 ını kapsar. Aynı zamanda tümör olayların %80 inde damak ve maxillar ve alveolar sırtta meydana gelir. Alt çene, yanaklar, dil ve ağız tabanında da tümöre rastlanılmıştır. Lezyon genellikle çok pigmentlidir. Çoğunlukla ülsere olmuştur ve kanar. Tümör süratle büyür. Ağız boşluğunda klinik olarak önemsiz kabul edilen pigmentasyonlar büyüyor ve renleri koyulaşıyorsa, önemli ve üzerinde durulması gereken lezyonlar olarak değerlendirilmelidir. Çünkü bunlar malign melanomun ilk belirtileri olabilir. Malign melanomun tedavisi primer lezyonun geniş eksizyonu ve lenf düğümlerinin disseksiyonu ile mümkün olabilir. Ancak hastalık genellikle erken teşhis edilemediğinden çok öldürücüdür.(39,41) 3.BAĞ DOKUSU KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER Mezenşimal dokunun habis tümörlerine sarkom adı verilir. Sarkomlara, organizmada bağ dokusunun bulunduğu her yerde: kasta, fasyada, kemikte, periostta, deri altı dokusunda vs. rastlamak mümkündür. 3.1.Fibrosarcoma Fibrosarcomlar bağ doku malign tümörlerinin en fazla görülenlerinden biridir. Malign epitelial tümörlere göre sarkomlar daha fazla gençlerde görülür. Kan yolu ile metastaz yaparlar ve esas tümör çevresinde sekonder tümör odaklarının gelişmesine neden olurlar. Klinik bulgular: Fibrosarcomlar bağ dokunun bulunduğu her bölgede gelişirler. Buna rağmen deride, derin deri altı dokusunda, kaslarda, tendonlar ve periosteumda daha fazla şekillenirler. İntraoral ve paraoral fibrosarcomlar başın her yerinde meydana gelebilirler. Ancak en fazla görüldükleri yerler, çeneler, maxillar sinüsler, 34 farinks, damak, dudak, maxilla ve mandibulanın periosteumudur. Ayrıca kemiklerin içinde de gelişen fibrosarcomlar vardır. Tümör her yaşta görülürse de çoğunlukla 20-40 yaşları arasındaki kimselerde rastlanır. Çok küçük yaştaki çocuklarda da tümör bulunabilir. Tümör süratli veya yavaş gelişme gösterebilir. Çevredeki dokulara lokal olarak yayılır ve yeni lezyonlar meydana getirir. Pek fazla metastaz yapmaz. Bazı olaylarda, ülserasyon, hemoraji ve sekonder enfeksiyon görülebilir. En tipik bulgu asimetrik bir şişliktir. Çok kere bu tümörleri liposarcom, rabdomyosarcom ve neurojenik sarcomdan ayırmak gerçekten güç olur. Operasyonla tümörün alınması en iyi tedavi şeklidir. Ancak nüks oranı yüksektir.(50) 3.2.Lokal Agresiv Fibröz Lezyonlar Metastaz yapmayan bir grup lokal agresiv fibröz lezyon vardır. Geçmişte, benign fakat lokal olarak agresiv olan bu lezyonların birçoğu sarcomlarla karıştırılmıştır. Bu lezyonların tümü ağız boşluğunda oldukça fazla bulunur ve aşağıdaki gruplara ayrılır: 3.2.1.Nodüler Fascitis (Pseudosarcomatous Fibrosis): Fascitis, fibrosarcoma benzeyen ve onunla karıştırılması çok muhtemel olan tümöre benzer bir oluşumdur. Subkutan dokuda görülür. Oral bölgede ise yanakta meydana gelebilir. Lezyon çok kısa zamanda hızla büyür. Kitle yumuşaktır, çok defa 20-40 yaşları arasında görülür. Hastalık selimdir ve spontan olarak gerileyebilir. Tedavi, kitlenin yeterli çıkartılmasından ibarettir. Residiv görülmez.(50) 3.2.2.Agresive Fibrosis (Extra Abdominal Dermoid): Kasları, aponeurotic ve fasial dokuları içeren, etyolojisi bilinmeyen, metastaz yapmayan, tümör benzeri 35 fibroblastik bir üremedir. Lokal olarak infiltratif büyüme gösteren, nüks eden agresiv bir lezyondur.(41) 3.2.3.Proliferative Myositis: Süratli büyüyen, zayıf sınırlanmış bir lezyondur. Hastalık 45 yaşından yukarı yaşlardakilerde görülür. Lezyon benigndir. 3.2.4.Fibroxanthoma (Fibrose Histiocytoma): Tümör kapsülsüzdür. Çok kere damardan zengindir. Benign karakterdedir. 3.2.5.Athypic Fibroxanthoma ve malign tipi: Benign bir tümördür. Fibroxanthomaya çok benzer. 3.2.6.Kemiğin Desmoplastik Fibroması: Her yaşta görülebilir. Metastaz yapmasa da nüks eder. 3.3.Liposarcoma Liposarcomlar baş boyun bölgesinde meydana gelen malign mezenşimal tümörlerin en az görülenlerinden biridir. 3.4.Hemangioendoepitelioma Hemangioendoepitelioma endotel hücrelerinden köklenen ve angiomatöz yapıda olan mezenşimal kökenli düşük derecede malign olan bir tümördür. Klinik bulgular: Bu tümör vücudun her yerinde meydana gelir. Ancak en faza görüldüğü yer deri ve deri altı dokusudur. Ağız boşluğunun primer lezyonu olarak çok görülmez. Tümöre ağız boşluğunun her yerinde rastlanılmasa da daha fazla lezyona dudaklar, damak, dişeti, dil, maxilla ve mandibulada rastlanılır. Her yaşta görülür. Tümör kemiğe yayılabilir ve onun harab olmasına neden olur. 36 3.5.Hemangiopericytoma Hemangiopericytoma az görülen bir tümördür. Oral boşluğun her yerinde şekillenebilir. Lezyonlar sert, oldukça sınırlanmış ve çok kere nodüler yapıdadır. Olayların pek çoğunda tümör süratle büyür. Hemangiopericytomalar ancak %5 i ağız boşluğu ve farinkste meydana gelir. Tedavi cerrahi eksizyonla olur. 3.6.Kaposi Sarkomu Kaposi sarkomu bazen ağız boşluğunda görülen bir kan damarı hastalığıdır. Etyolojisi bilinmemektedir. Şekil-8 Klinik bulgular: Kaposi sarkomu her yaşta meydana gelirse de 50-70 yaşları arasında en fazla görülür. Olayların %85-90’ını erkekler oluşturur. Lezyonlar kırmızı veya kızıl kahverengi nodüller halinde görülürler. Nodüller 1-10 mm veya daha büyük olabilirler. Bunlar yumuşak ve ağrılıdırlar. Hastalığın cerrahi eradikasyonla tedavisi lezyonun çok sayıda olmasından dolayı güçtür. Hastalığın X ışınları ile tedavisi iyi sonuç vermektedir. 37 3.7.Ewing Sarcom Ewing sarcom kemiklerin primer bir lezyonudur. Az görülen malign bir tümördür. Hastalık genellikle 5-25 yaşları arasında görülür. Hastalık erkeklerde kadınların 2 katıdır. Ewing sarcomda ilk klinik belirti zaman zaman meydana gelen ağrı ve kemiğin şişmesidir. Hastalığa en fazla uzun kemiklerde rastlanır. Az da olsa tümör çene kemiklerinde de görülmüştür. Çene kemiklerinde tümör meydan geldiği zaman yüzde nevralji ve dudaklarda parestezi görülür. Çeneler süratle genişler ve ağız içerisinde şekillenen lezyon ülsere olabilir. Ewing sarcomu radyosensitiv olmasına rağmen X ışınları ile pek ender tedavi edilir. Diğer kemiklere ve organlara birkaç ayda metastaz yapar. Hastaların en çok %5i 5 yıl yaşar.(47) 3.8.Kondrosarcoma Kondrosarcoma, kondromanın malign şeklidir. Her iki çenede de meydana gelebilir. Klinik bulgular: Klinik bulgularla kondrosarcomu kondromdan ayırt etmek güçtür. Tümör her yaşta görülür. Erkeklerde tümör kadınlara göre 2 katıdır. Daha fazla 10-30 yaşlarında görülür. En fazla çeneler ve kaburgalardan köken alır. Ağız boşluğundaki kondrosarcomlar çoğunlukla ağrısızdır. Mukoza genellikle sağlamdır. Çenelerde meydana gelen kondrosarcom dişlerin rezorbsiyonuna ve dökülmelerine neden olabilir. Bu lezyonlar tahrip edici ve saldırgandırlar. Çabucak metastaz yaparlar. Röntgen filmlerinde kondrosarcomların benzeri bir görünüm verirler. En iyi tedavi şekli tümörün ameliyatla alınmasıdır.(52) 38 3.9.Osteosarcoma Bu tümör kemiklerin primer malign bir tümörüdür. Osteosarcomun 2 tipinin varlığına inanılır. Biri osteoblastik veya sklerose tipi, diğeri osteolitik tipidir. Klinik bulgular: Osteosarcomun sklerose olan tipi özellikle gençlerde meydana gelir. Genellikle tümöre 10-25 yaşları arasında rastlanılır. Erkekler hastalığa daha fazla yakalanırlar. Hastalığa yakanan kemikler şişerler ve ağrılıdırlar. Osteosarcomun osteolitik formu da genç yaşlarda meydana gelir. Diğer klinik bulguları sklerose olan tipe benzer. Klinik olarak tümörün bulunduğu bölge şişer. Yüzde deformasyon, ağrı, dişlerin sallanması, parestezi, diş ağrısı, kanama, burun tıkanması ve diğer bulgular saptanır. Tümöre genellikle 25-45 yaşları arasında rastlanır. Tümör daha fazla mandibulada görülür. Tümör erkeklerde daha fazla meydana gelir. Osteosarcomlar travma sonu meydana geldiği gibi çok defa osteitis deformans veya paget hastalığı gibi kemik hastalıklarından sonra da meydana gelirler. Bu tümörün meydan gelmesinde önemli rolü olan diğer bir faktör de X ışınlarıdır. Parosteal osteosarcom, osteosarcomun çok az görülen bir şeklidir. Çok az metastaz yapar. Çenelerde ise yok denecek kadar az görülür. Tedavi tümörün tümüyle çıkarılması ile yapılabilirse de hastaların pek çoğu 5 yıl içinde ölürler.(45) 3.10.Malign Lymphoma Malign lenfomalar: 1- Giant Follicle Lymphoma 2- Reticulum Cell Sarcoma (Monocyticleukemia) 3- Lymphosarcoma (Lymphatic Leukemia) 39 4- Hodgkin Hastalığı diye 4 tipe ayrılır. 3.10.1.Giant Follicle Lymphoma: Giant folliküler lenfoma submaxillar ve servikal lenf düğümlerinde görülse de bu tümöre ağız boşluğunda genellikle rastlanılmaz. 3.10.2.Reticulum Cell Sarcoma: Reticulum hücreli sarkom ağız boşluğunun yumuşak dokularından kökenlenir. Ağız boşluğunda az görülen bu ülserli lezyona damak, yanak mukozası ve gingivada rastlanılır. 3.10.3.Kemiklerin Primer Reticulum Cell Sarcoması: Çene kemiklerinde bu tümöre pek fazla rastlanılmaz. Tümör maxilladan fazla mandibulada bulunur. Mandibulada ilk dikkati çeken semptom ağrıdır. Ağrıdan aylarca hatta yıllarca sonra kemikte şişlik meydana gelebilir. Kemikte harabiyet olduğu zaman dişler sallanır. Tümör maxillada şekillendiği zaman kemiğin şişmesine ve burunun tıkanmasına neden olabilir. 3.10.4.Lymphosarcoma: Baş bölgesinde hastalığa en fazla tonsiller üzerinde ve nasofarinkste rastlanır. Bu hastalarda boğaz ağrısı, tonsillaların şişmesi, burun tıkanıklığı ve kanama görülür. Ağız boşluğunda lenfosarkoma, damak, gingiva, alveol kenarları, yanak mukozası, mandibula, ağız tabanı ve tonsillerde rastlanır. Hastalık uzun süre ülsere olmayan süratle büyüyen bir şişlik halinde başlar. Zaman zaman ağrı olabilir. Lezyon çenelerde olduğu zaman dişler sallanabilir. Bu gibi dişler çekildiği zaman yerinde süratle tümör şekillenir. Sonunda lenfosarcomların bir kısmı ölümden evvel çok büyük, mantar gibi büyüyen nekroze ve fena kokan bir kitleye dönüşür. 3.10.5.Hodgkin Lenfoma: Hodgkin hastalığı genellikle malign lenfomanın bir şekli olduğuna inanılan ve etyolojisi bilinmeyen bir hastalıktır. Hodgkin hastalığı 40 primer olarak lenf düğümlerinin hastalığı olduğundan, hastalığın primer şekline ağızda nadiren rastlanılır.(50) 3.11.Burkitt Tümörü (Afrikalıların Çene Lymphoması) Burkitt, Afrika çocuklarında, özellikle çenelerde şekillenen bir malign lenfoma saptamıştır. Evvela hastalığın afrikaya özgü olduğu zannedilmiş fakat sonra dünyanın her tarafında yaşayan insanlarda bu tümörün görülebildiği anlaşılmıştır. Şekil-9 Klinik bulgular: Hastalık daima 2-14 yaşları arasındaki çocuklarda görülür. Genellikle çenelerde süratle büyüyen bir tümör şeklinde başlar. Kemikleri tahrip eder. Dişlerin sallanmasına ve düşmelerine neden olur. Çevresindeki sinüslere süratle yayılır. Visseral organlar da yayılma gösterir. Hastalık cytotoxic ilaçlarla tedavi edilebilmektedir.(50) 3.12.Multiple Myeloma (Plasmacytoma) Multiple myeloma kemik iliği hücrelerinden köklenen bir tümördür. Multiple myelomlu olguların bir çoğunda çenelerde de tümör saptanmıştır. Hastalığa maxilladan daha fazla mandibulada rastlanılır. Çenelerde ağrı, şişlik, çenede genişleme, dişlerin sallanması saptanır. Ayrıca gingival kalınlaşma ve epulise benzeyen ekstraoseos lezyonlar meydana gelir. 41 Röntgen filmlerinde, kemiklerde, kenarları kemikle sınırlanmış radyolüsent alanlar görülür.(50) 3.13.Soliter Plasma Cell Myeloma Hastalık 19-72 yaşları arasında ve çoğunlukla erkeklerde görülür. Semptomlar multiple myelomdakine benzer. Az olarak tümöre çene kemiklerinde de rastlanılmıştır.(50) 4.KAS DOKUSU KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER 4.1.Leiomyosarcoma Ağız boşluğunda pek az görülür. Tümöre çoğunlukla olgun erginlerde, yanakta, dilde ve çenede rastlanmıştır. Lezyon ağrılı bir şişlik halinde görülür. 4.2.Rhabdomyosarcoma Rhabdomyosarcoma ağız boşluğunda az görülen ve çizgili kaslardan kökenlenen bir tümördür. Rhabdomyosarcomda genel olarak şişlik, sinirlere yayılmışsa ağrı, tümörün lokalizasyonuna göre de gözlerin kayması anormal ses, yutma güçlüğü, öksürük, kulaktan akıntı veya çene deviasyonu görülür. Ağızda meydana gelme şansı çok azdır. Ağız içinde ekseriya dilde görülebilir. Tümör dilde yerleşmişse yutkunma ve konuşma güçlüğü meydana getirir.(50) 4.3.Alveolar Soft-part Sarcoma Tümör en fazla kol ve bacak kaslarında şekillenir. Ağız boşluğunda ise dil ve ağız tabanında tümör meydana gelir. Lezyon yavaş büyür ve iyi sınırlanmış kitle halinde bulunur.(50) 42 5.SİNİR DOKUSU KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER 5.1.Malign Schwannoma Ağız boşluğu içinde ve çevresinde sinir dokusundan kökenlenen malign tümörler pek az bulunur. Malign schwannoma 30-60 yaşları arasında ve cinsiyet ayrımı yapmadan bulunur. Yumuşak dokuların malign schwannomu dudaklar, gingiva, damak ve yanak mukozasında görülür. Santral tümörlere ise maxilladan fazla mandibulada rastlanır. Tümöral oluşum dışında bazı olaylarda ağrı ve parastezi olabilir. Tedavi cerrahi eksizyon ve radyasyonla yapılır. Tümör tedaviye rağmen nüks edebilir ve metastaz yapabilir.(50) 6.ÇENELERİN METASTATİK TÜMÖRLERİ Çenelerdeki metastatik lezyonlar genellikle asemptomatiktir. Bazen hafif ağrı, dudak ve çenede parastezi veya anestezi olabilir. Lezyonun bulunduğu bölgedeki dişler sallanır veya düşebilir. Çenede sınırlı veya yaygın bir şişlik olabilir. Metastatik odaklar çoğunlukla mandibulada ve molar dişler bölgesinde görülür.(50) 7.TÜKÜRÜK BEZLERİNİN MALİGN TÜMÖRLERİ (SİALOCARCİNOMA) 7.1.Mukoepidermoid Carcinoma Bir çok araştırıcılar mukoepidermoid carcinomun, miks tümörün özel bir formu olduğuna inanmaktadırlar. Tümörün az veya çok malignite gösteren şekilleri vardır. 43 Şekil-10 Mukoepidermoid carcinoma genellikle 2-5 cm çapında küçük ve yumuşak bir tümördür. Daha fazla parotis bezinde görülür. Kistin içeriği hafif peltemsi, hemen hemen berrak veya biraz kanlı olur. Nadiren ağrı görülür. Çok malign olan mukoepidermoid carcinoma daha büyük olur. Ağrılıdırlar. Hastaların %15 inde paralizi görülür. Submandibular bezlerden fazla parotis bezinde lokalize olurlar. İnfiltratif büyümesinden ötürü tümör serttir. Aynı zamanda lokal nekrozlar ve kistik değişiklikler görülür. Tümörün her iki şekli de yavaş büyür. Az malign olan tümörlerin %65-70 kadınlarda, çok malign olanlar her iki cinste eş değerdedir. Tümöre 5-79 yaşlar arasında rastlanır. Bir çok araştırıcılar bu tümörün büyük tükürük bezlerinin kanal epitellerinden köklendiğini söylemektedirler. Metastaz oranı çok malign olanlarda fazla az malign olanlarda azdır.(50) 7.2.Adenocarcinoma Grubu 7.2.1.Adenoid Cystic Carcinoma (Cylindroma) Adenoid kistik karcinoma tükürük bezleri tümörlerinin %2-4 ünü oluşturur. Tümör operasyondan 10-20 sene sonra nüks edebilir. Adenoid kistik karsinoma yavaş büyüyen miks tümöre benzer. İlk dikkati çeken semptom ağrıdır. Parotis tümörlerinin üçte birinde spontan yüz felci görülür. Tümörün bi lateral şekline 44 rastlanmamıştır. Tümör 2-50 cm çapındadır. Kapsülleşme hiç yoktur veya pek az vardır. Hastalığın %60’ı parotis bezinde şekillenir. Bu hastaların pek çoğu ölür. Palatal cylindromlu vakaların aşağı yukarı 1/3 ünde nüks ve metastaz görülür.(50) 7.2.2.Acinic Carcinoma Acinic hücreli karsinom yavaş büyüyen hafif malign bir tümördür. Bu tümör parotiste bulunur ve bütün tükrük bezlerindeki tümörlerin % 2 ‘sini oluşturur. Bilateral olarak görülür. Tümöre sublingual bezlerde de rastlanmıştır. Acinic hücreli karsinom %70 oranında kadınlarda bulunur. Tümörün görüldüğü kimseler 50-60 yaşları arasındadırlar. Bu tümöre çocuklarda da rastlanılmıştır. Klinik bulgular: Tümörün klinik seyri benigndir. Küçük yuvarlak ve kapsüllü olan bu tümörde bazen ağrı veya yüz felci görülebilir. Genellikle serttir ve altındaki dokulara ya gevşek veya sıkı şekilde bağlıdır. Olayların %30-50 sinde nüks görülür. Olaylarda %20 oranında metastaza rastlanır.(50) 7.2.3.Trabeküler ve Mukus Yapan Adenopapiller Carcinoma Bunlar çok malign tümörlerdir. Çabuk büyür ve metastaz yaparlar. Erkenden de ölüme neden olurlar. Tümör çokluk sırasına göre; parotis bezi, submandibular bez ve küçük tükürük bezlerinde bulunur. Mukus yapan adenopapillar karsinomlar tükrük bezleri tümörlerinin %1 ini teşkil eder. Trabeküler adenokarsinoma ve mukus yapan adeno papillar karsinoma erkek ve kadınları aynı oranda etkiler ve çok kere 50-60 yaşlar arasında görülür. Klinik bulgular: Tümör genellikle ağrıya neden olur. Yüzün felci nadiren görülür. Olayların %50 sinde metastaz vardır.(50) 45 7.2.4.Adenocarcinomanın Az Görülen Şekilleri Pseudoadomentine adenocarcinoma süratli ve infiltratif büyüme gösteren bir tümördür. Büyük ve küçük tükürük bezlerinde görülmüştür.(50) 7.2.5.Adenoplastic Carcinoma Kadınlardan fazla erkeklerde 50-70 yaşları arasında görülür. Tükürük bezerinin en az malign olan tümörüdür. Klinik bulgular: Tümör çok kere nüks eder. Lokal ve uzak metastaz yapabilir. Hastaların yarıdan fazlasında fasial felç vardır. (48) 7.3.Squamous Cell Carcinoma Squamoz hücreli karsinom sialadenomaların en malign olanıdır. Sialokarsinomların %7-17‘sini kapsar. Klinik bulgular: Karekteristik bulgular şiddetli ağrı üzerini örten deriye ve çevre dokulara iyi invazyon, sertlik, çok kere ülsere olması ve metastazdır. Bu tümörlerin 2/3’ü parotis bezinden, 1/3’ü submandibular bezden kökenlenir. Tükürük kanallarından kökenlenen pek az tümörün çoğu squamöz hücreli kanserdir. Tümöre kadınlardan fazla erkeklerde rastlanır. Bu tümöre yakalanma yaşı 60-70’dir. En iyi tedavi şekli operasyonla tümörün çıkarılmasıdır. Buna rağmen hastaların pek çoğu 1 yıl içerisinde ölürler.(48) 7.4.Sebaceous Cell Carcinoma Tükürük bezlerinde bu tümöre pek az rastlanılmıştır. 7.5.Malign Mix Tümör Malign miks tümör (pleomorfik adeno karsinoma) tükürük bezlerinde çok az görülür. Tükürük bezleri malign tümörlerinin %3-5’ini teşkil eder. Tümörün %75’i 46 parotis bezinden kökenlenir. Olayların %85!i 40-50 yaşları arasındaki erkeklerde görülür. Hastalarda paraliz görülmesine karşılık, ağrıya olayların %25 inden azında rastlanılır. Olayların %75’inde metastaz vardır. Metastazlar özellikle akciğere, lenf düğümlerine, beyine ve kemiklere olur.(48) 8.HABİS TÜMÖRLERDE KEMOTERAPİ Ağız ve çevresinde meydana gelen tümörlerde tedavi; cerrahi, radyoterapi ve sitostatik ilaçlarla olur. Tedavi, erken teşhise, lezyonun bulunduğu bölgeye ve tümör kitlelerinin yayılma dercesine bağlı olur ve o nispette başarılıdır. Bilindiği gibi ağız lezyonlarının erken teşhisinde histo-patolojik muayenenin çok önemli bir yeri vardır. Ağız ve çevresindeki patolojik dokulardan alınan biyopsi materyeli bilhassa dikkat ve özenle alınmalıdır. Biyopsi bütün sterilizasyon kaidelerine kesinlikle dikkat edilerek alınır. Biyopsi materyali alırken anestezik solusyonu patolojik dokunun içine enjekte edilmemelidir. Çok zaman bir infiltrasyon anestezisi yeterlidir. Gerekli hallerde loko-regional anestezilere de müracat edilir. Genellikle selim tümörlerde cerrahi ve bazen radyoterapi müspet sonuç verir. Habis tümörlerde ise geniş cerrahi operasyonların yanında radyoterapi ve sitostatik ilaçların kullanılmasında gereklilik vardır. Son yıllarda kötü yan tesirlerine rağmen geniş tatbikat sahası bulan sitostatik ilaçlar, inoperabl olan ve radyoterapinin kati tesir göstermediği vakalarda kullanılmaktadır. Operasyon imkanı olmayan tümörlerde sitostatik ajan olarak maddeler 4 grup altında toplanabilir: 1-Methotroxate, Mercaptopurine ve Fluaracil gibi İlaçların Bulunduğu Antimetabolitikler Sınıfı: Methotroxate, akut lösemide ve baş boyun bölgesinin diğer habis tümörlerinde; mercaptopurine, kronik ve akut lösemide; fluorouacilin ise 47 kolon ve mide karsinomasında daha etkili olduğu kanaati mevcuttur. Methotraxate’ın en az yan tesirli ilaç olduğu söylenmektedir. 2-Nitrojen Mustard , Myeleran, Leukeran ve Cyelophosphamide gibi İlaçların Dahil Olduğu Alkile Ajanlar Grubu: 2. grup olarak kabul edilmektedir. Bu gurup ilaçların çeşitli lenfomalarda, miyeloid lenfositik lösemide ve çeşitli karsinomlarda başarıyla kullanıldığı söylenmektedir. Bu gruptan cyelophosphamide, endoxan ismi altında, bu cins tümörlerde kullanılmaktadır. 3- Steroid Hormonlar: Bu grupta cortikosteroidler ve ACTH, androjen, östrojen hormonlarla, progesteron yer almaktadır. Bu hormonlar akut lösemide, göğüs karsinomlarında, prostat ve endometrium kanserinde tatbik sahası bulmaktadır. 4-Uretran, Actinomycin, Vinblastin ve Vincristin gibi İlaçların Bulunduğu Grup: Sitotoksik ilaçların daha ziyade myeloid tümörlerde, hodgkins’de ve löseminin bazı şekillerinde kullanılması söz konusudur. Hangi sınıftan olursa olsun bütün kematöropiklerin tümör tedavisini iyi bilen uzman hekimler tarafından verilmesi ve muhtemel yan tesirlerini önleyebilmek için de bu cins ilaçların hastane şartlarında verilmesi gerekir.(39) 9.SONUÇ Diş hekimleri, muayene ve tedavi esnasında ağız içinde, diş çevresi ve bu alana yakın lokalizasyonlarda çeşitli lezyonlarla karşılaşabilir. Bu nedenle diş hekimleri, diş çevresindeki alanlardaki malign olabilecek lezyonları tanımalı ve tanı için gerekli yönlendirmeleri yapmalıdır. 48 Sonuçları göz önüne aldığımızda, diş hekimleri muayene sırasında malign lezyonlar içinde, en çok dil karsinomu ile karşılaşabilir. Literatürde de dil karsinomları oral kavite içinde en çok rastlanan karsinomlardır. (46,48) Cinsiyetlere bakılarak hastalar değerlendirildiğinde; hastaların %46’sı kadın, %54’ü erkektir. Bu oranlar ve sayılar aslında birbirine çok yakındır. Bu sebeple hem kadın hastalarda hem erkek hastalarda malign lezyon görülme olasılığı birbirine yakındır. Fakat bu oran, dudak kanserlerinde ve ağız tabanı kanserlerinde erkeklerin aleyhine olarak bozulmuştur, bu kanserler erkek popülasyonda daha fazla izlenmektedir. Özellikle 40 yaşından sonraki hastaların oral malignite risklerinin artışı açısından muayenesinde görülen ağız yaraları bu açıdan düşünülmelidir. Genel dağılıma bakıldığında, 50-80 yaş arası bu kanserlerin en sık görüldüğü aralıktır. Bu yüzden 50 yaş üzerindeki hastaların ağzında geçmeyen ve giderek büyüyen, 10 günden daha uzun sürede gerilemeyen yaralar malignite şüphesi ile mutlaka biyopsi ile değerlendirilmelidir. 49 10.KAYNAKLAR 1.Kaya A. Oral mukozal malignansilerin erken tanısında kullanılan noninvaziv yöntemlerin karşılaştırılmalı değerlendirilmesi. E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji A.D. Doktora Tezi. 2007 2. Dr. Raşit MİDİLLİ, Dr. Serdar AKYILDIZ, Dr. Atilla YAVUZER ve Ark.; Oral Kanserli 231 Hastanın Epidemiyolojik Özelliklerinin Retrospektif Analizi, Ege Üni. Tıp Fak. KBB Anabilim Dalı, İzmir, 2004. 3. Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA; Cancer Statistics 1999, CA Cancer J Clin 1999, 49(1)-8-31. 4. Chen PC, Pan CC, Kuo C, Lin CP. Risk of oral nonmalignant lesions associated with human papillomavirus infection, betel quid chewing, and cigarette smoking in Taiwan. An intergrated molecular and epidemiologic study. Arch Pathol Lab Med 2006, 130-57-61. 5. Mashberg A, Bofetta P, Winkelman R, Garfinkel L. Tobacco, smoking, alcohol drinking and cancer of oral cavity and oropharynx among US veterans. Cancer 1993, 72-1369-1375. 6. Audre K, Schraub S, Mercier M, Bontemps P. Role of alcohol and tobacco in the aetiology of head and neck cancer:A case-control study in the Doubs region of France. Eur J Cancer B Oral Oncol 1995, 31B-301-309. 7. Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, et al. Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res 1988, 48-3282-3287. 8. Castellsague X, Quintana MJ, Martinez MC, et al. The role of type of tobacco and type of alcoholic beverage in oral carcinogenesis. Int J Cancer 2004, 108-741-749. 50 9. Gillison ML. Current topics in the epidemiology of oral cavity and oropharyngeal cancers. Head and Neck 2007, 29-779-792. 10. Figuero Ruiz E, Carretero Peláez MA, Cerero Lapiedra R, et al. Effects of the consumption of Alcohol in the oral cavity: Relationship with oral cancer. Med Oral 2004,9-14-23. 11. Ogden GR, Wight AJ Etiology of oral cancer: alcohol. Br J Oral Maxillofac Surg 1998,36-247-51. 12. Warnakulasuriya KA, Ralhan R. Clinical, pathological, Cellular and molecular lesions caused by oral smokeless tobacco-a review. J Oral Pathol Med 2007,36-6377. 13. Chen PC, Kuo C, Pan CC, Chou MY. Risk of oral cancer associated with human papillomavirus infection, betel quid chewing, and cigarette smoking in Taiwan- an integrated molecular and epidemiological study of 58 cases. J Oral Pathol Med 2002, 31-317-322. 14. Sungerman PB, Shillitoe EJ. The high risk human papillomavirus and oral cancer: Evidence for and against a causal relationship. Oral Dis 1997, 3-130-147. 15. Gillison ML, Lowy DR. A causal role for human papillomavirus in head and neck cancer. Lancet 2004, 363-1488-1489. 16. Pintos J, Black MJ, Sadeghi N, et al. Human papillomavirus infection and oral cancer: A casecontrol study in Montreal, Canada. Oral Oncol 2008, 44-242-250. 17. Da Silva ID, Cerri A, Weckx LL. Prevalence of human papillomavirus in squamous cell carcinoma of the tongue. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007, 104-497-500. 51 18. Rosenquist K, Wennerberg J, Schildt EB, et al. Oral status, oral infections and some lifestyle factors as risk factors for oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. A population-based case-control study in southern Sweden. Acta Otolaryngol 2005, 125-1327-1336. 19. Smith EM, Ritchie JM, Summersgill KF, et al. Age, sexual behavior and human papillomavirus infections in oral cavity and oropharyngeal cancers. Int J Cancer 2004, 108-766-772. 20. Herrero R, Castellsague X, Pawlita M, et al; IARC Multicenter Oral Cancer Study Group. Human papillomavirus and oral cancer: The International Agency for Research on Cancer multicenter study. J Natl Cancer Inst 2003, 95-1772-1783. 21. Jessner W, Vogelsang H, Püspök A, et al. Plummer-Vinson syndrome associated with celiac disease and complicated by postcricoid carcinoma and carcinoma of the tongue. Am J Gastroenterol 2003, 98-1208-1209. 22. Larsson LG, Sandström A, Westling P. Relationship of Plummer-Vinson disease to cancer of the upper alimentary tract in Sweden. Cancer Res 1975, 35-3308-3316. 23. Kutler DI, Auerbach AD, Satapogan J, et al. High incidence of head and neck squamous cell carcinoma in patients with Fanconi anemia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 129-106-112. 24. Brown LM, Gridley G, Diehl SR, et al. Family cancer history and susceptibility to oral carcinoma in Puerto Rico. Cancer 2001, 92-2102-2108. 25. Goldstein AM, Blot WJ, Greenberg RS, et al. Familial risk in oral and pharyngeal cancer. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994, 30B-319-322. 26. King GN, Healy CM, Glover MT, et al. Prevalence and risk factors associated with leukoplakia, hairy leukoplakia, erythematous candidiasis, and gingival 52 hyperplasia in renal transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994, 78718-726. 27. Mashberg A, Samit A. Early diagnosis of asymptomatic oral and oropharyngeal squamous cancers. CA Cancer J Clin 1995, 45-328-351. 28. Barnard NA, Schully C, Eveson JW, et al. Oral cancer development in patients with oral lichen planus. J Oral Pathol Med 1993, 22-421-424. 29. Markopoulos AK, Antoniades D, Papanayotou P, Trigonidis G. Malignant potential of oral lichen planus; A follow-up study of 326 patients. Oral Oncol 1997, 33-263-269. 30. Mignogna MD, Fedele S, Lo Russo L, et al. Field cancerization in oral lichen planus. Eur J Surg Oncol 2007, 33-383-389. 31. Eisen D. The clinical features, malignant potential and systemic associations of oral lichen planus: a study of 723 patients. J Am Acad Dermatol 2002, 46-207-214. 32. van der Waal I. The diagnosis and treatment of precancerous lesions. FDI World 1995, 4-6-9. 33. Waldron CA, Shafer WG. Leukoplakia revisited. A clinicopathologic study 3256 oral leukoplakias. Cancer 1975, 36-1386-1392. 34. Feller I, Altini M, Slabbert H. Pre-malignant lesions of the oral mucosa in a South African sample: A clinicopathologic study. J Dent Assoc South Africa 1991, 46-261-265. 35. Lodi G, Sardella A, Bez C, et al. Interventions for treating oral leukoplakia (review). The Cochrane Library 2007, 4-1-24. 53 36. Holmstrup P, Vedtofte P, Reibel J, Stoltze K. Long-term treatment outcome of oral premalignant lesions. Oral Oncol 2006, 42-461-474. 37. Lapthanasupkul P, Poomsawat S, Punyasingh J. A clinicopathologic study of oral leukoplakia and erythroplakia in a Thai population. Quintessence Int 2007, 38-e448455. 38. Lee CH, Ko YC, Huang HL, et al. The precancer risk of betel quid chewing, tobacco use and alcohol consumption in oral leukoplakia and oral submucous fibrosis in sauthern Taiwan. Br J Cancer 2003, 88-366-372. 39. Ercüment KONUKMAN, Ağız tümörleri, İstanbul 1978 40. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Patoloji Ders Notları 2007 41. Satı BARAN, Oral Patoloji, Ankara, 1982 42. Gürdal P , Hildebolt CF, Akdeniz BG. Technical report: The effects of different image file formats and image-analysis software programs on dental radiometric digital evaluations. Dentomaksillofacial Radiology, 2001, 30-50-55. 43. Duffy MJ. Can molecular markers now be used for early diagnosis of malignancy? Clin Chem, 1995, 41-1410-1413. 44. Winn DM. Diet and nutrition in the etiology of oral cancer. Am J Clin Nutr.1995, 61-437445. 45. Minciye Işıl UYGUN Ağız Kanserleri Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Bitirme Tezi 2009. 46. Erişen, L; Oral Kavite Anatomisi, Uludağ Üni.Tıp Fak. KBB Ders Notları, Bursa, 2003. 54 47. Erişen, L; Oral Kavitedeki Benign ve Malign Tümörler, Uludağ Üni.Tıp Fak. KBB Ders Notları, Bursa, 2003. 48. Çelik, O; KBB Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Celal Bayar Üni., Tıp Fak., Manisa, 1999, S: 601-609. 49. Franceschi D ve Ark.; Improved Survival in the Treatment of SCC of the Oral Tongue, Am & Surg. 1993, 166-360-365. 50. Koç, C; KBB Hastalıkları ve baş boyun cerrahisi, Kırıkkale Üni. Tıp Fak.,1998, S: 953-961. 51. Shaha AR ve Ark.; Squamoz Carcinoma of the Floor of Mouth, Am & Surg 1984, 148-455-459. 52. Diaz EM ve Ark.; SCC of the Buccal Mucosa, Head Neck 2003, 25-267-273. 55 11.ÖZGEÇMİŞ 1989 İzmir doğumluyum. İlköğrenimimi Özel Akhisar İlköğretim Okulu’nda 2003’te tamamladım. Aynı sene Bornova Anadolu Lisesi’ni kazandım. Lise öğrenimimi 2007’de bitirmeyi takiben aynı sene Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ne başladım. 56
