Ileri Derecede Konjestif Kalp Yetersizliği. Olan

ı
urK Karatyot uern llt"Ş
.t.uuı ;
.t.Y:
uu-tuı
.
Ileri Derecede Konjestif Kalp Yetersizliği. Olan
Hastalarda Biventriküler Kalp Pilinin Kardiyak
Performans ve Klinik Duruma Etkisi
Dr. Enis OGUZ, Dr. Babadır DAGDEVİREN, Dr. Ahmet AKYOL, Dr. İzzet ERDİNLER,
Dr. Tuba BİLSEL, Doç. Dr. Kadir GÜRKAN, Dr. Tuna TEZEL, Dr. F. Tanju ULUFER
Siyami Ersek Göğüs, Kalp-Damar Cerrahisi Merkezi, Haydarpaşa- istanbul
ÖZET
lükler yönte min
Konjestif kalp yetersizliği ( KKY) ve ventrikiil içi ileti gecikmesi olan hastalarda biventriküler kaftcı kalp pili uygulamasmm etkili bir yöntem o lduğu ileri siiriilmektedir.
Bu çaltşmada, KKY ve ventrikiil içi ileti gecikmesi olan
hastalarda biventriküler kalp pilinin kardiyak petformmrs
~e klinik duruma etkisini değerlendirmek amaçlannuşlir.
Ileri derecede KKY (NYHA stmf III-lV) ve intraventrikii/er
ileti gecikmesi olan hastalar biventrikü/er kalp pili yerleş­
tirilmesi için seçildi. Yerleştirm e işlemi öncesi ve takip sonu NYHA stmf/amast, Naughton protako/ii ile egzersiz
testi, hayat kalitesi skoru ve ekokardiyografik ölçümler
(sol ventrikiil çap/an, ejeksiyon f raksiyonu, dPidt, diyastolik doluş zamam , mitral regiitjitasyomı süresi, QRS-aort
ejeksiyon intervali) karştlaştrnldı. Toplam 23 hastada biventriküler kalp pilinin uzun dönem (1 1±8 ay) etkinliği
değerlendirildi. Bazal ve takip sonu değerleri karşılaşli­
rıldığmda ortalama NYHA sm ıf (3,6±0,5 1 2 ,6±1.1, p==
0 ,0001), efor kapasitesi (1 ,9±1,4 1 3,5±2,2 MET, p==
0,001) ve hayat kalitesi skoru (65±15 1 42±28, p== 0,001)
iy ileşti. Biventriküler stimülasyon ile ortalama sol ventrikül dPidt (484±150 1 744±312 mmHg/sn, p== 0,007). ejeksiyon fraksiyonu (%25±8 1 %32±8, p== 0,004), diyastolik
dolu ş zanıam (324±1 ll 1 402±78 msn, p== 0,004) arttı;
ortalama QRS süresi (175±24 1 149±16 msn , p== 0,0001 ),
QRS-aort ejeksiyon intervali (163±36 1 135±34 nısn, p==
0 ,005), sistol sonu çapı (62±8 1 56±8 mm, p== 0,02) azaldı. Sonuç olarak ileri derecede KKY ve ventrikül içi ileti
gecikmesi olan hastalarda biventrikiiler kalp pili kardiyak
p elformans ı ve klinik durumu iyileştirebi/en bir tedavi
yöntemidir. Tiirk Kardiyol Dem Arş 2001; 29: 756-761
gellemekted ir. Son y ıllard a ventrikül iç i ileti gecik-
A nahtar kelime/er_· Konjestif kalp yetersizliği, biventrikiiler kalp pili, ekokardiyografi
İleri derecede konjestif kalp yetersizliği o la n dilate
kardiyomiyopatili has talarda güncel farmakolojik tedav iye rağmen m orbidite ve mortalite oldukça y üksektir (1-4). Bu hastalarda kalp nakli en etkin tedavi
yöntemi olmakla birlikte verici bulunmas ındaki g üçAlındığı tarih: 31 Temmuz, revizyon 30 Ekim 2001
Yazışma adresi: Dr. Enis Oğuz, Bağlar Yolu cad. Bulgu~lu malı.
Ekşi oğl u Ozyener Sit. A blok Daire 16, 81190 Umrani ye-Isıaııbul
Tlf: (0532) 384 5433 E-posta: enisoguzl@superonline.com
Bu çal ışma XVI. Ulusal Kardiyoloji Kongresi'nde (Ekim 2000,
Antalya) sun ulmuştur.
756
yaygın
o larak uygulanabilmesini en-
mesi o lan dila te kardiyomiyopatili hastalarda bive ntriküler kalp pili tedavisiy le semptomatik
iy il eş me
ve
sol ventrikül fonksiyo nl arınd a dü zelme elde edilebiIeceği bildirilmektedir (5-7). B u çalışmada ile ri dere-
cede ko njestif kalp yeters izliği ve ventrikül iç i ileti
gecik m esi o la n di late kardiyomiyopati hastal a rı nda
b iventriküle r kalp p ilinin uzu n d önemde klinik durum ve k ardiyak performansa etkis ini d eğerl endi r­
mek amaçl anmış tır.
MATERYEL ve METOD
Hasta Seçimi: ilaçlarla (ACE inhibitörü, digoksin, diüretikler il e optimal süre ve dozda) tedaviye rağme n
NYHA'ya göre s ını f III , IV semptomatik, ekokardiyografik incelemede sol ventrikül diyasto l sonu çapı 55 mın'den
büyük, ejeksiyon fraksiyonu (EF) %40'dan az ve ventri kül
içi ileti gecikmesi (QRS > 120 ın sn) o lan hastalara biventriküler kalp pil i t akılın as ı p l anlandı. Yukardaki kriteriere
uyan ve son bir yıl içinde geç i rilmi ş miyokard infraktüsü,
revaskülarizasyon yap ı labilecek koroner arter h astalığ ı olmayan hastalardan çalı ş maya katılmay ı kabul edenlere biventriküler kalp pili yer leştirildi .
Kalp pili yer l eş tirme i ş lemi: Subklavien ven ponksiyonu
ile sağ atri yuına, sağ ventrikül apeksine ve koro ner sinüs
yan da llarınd an sol ventrikül ep ikardın a o lmak üzere üç
elektro t yerl eştirildi. Sol ventrikül stiınüla syonu için özel
üret i lmiş elekırotla r (Medtronic 2 188, 2 187 ve 4 I 9 I; Pacesetter Aescula; Guidant Easytrak) kull anıldı. Sol ventrikül
elekırotunun ye rleş tirilm es i öncesi koroner sinüs anjiyografisi yap ıldı . Koroner sinüs içinden k ay ı t edilen sol ventrikül aktivasyonu yüzey EKG'ye göre en geç olan ve 3
Volt al tında s tiınül asyon eş i ği ö lçülen koroner si nüs yan
dalı uygun lokali zasyon olarak seçild i (Şekil 1). Sol ven trikül elekırotunun yerleştirilm es ini takiben sağ atriyum ve
sağ ventrikül elektrotları konuldu. İki farklı kalıcı kalp pi li
sistemi kull anıld ı. Birincisi, klasik DDD kalp pilinin ventrikül gi ri ş in e her iki ventrikül elekırotun un Y şekl i nde
adaptör ya rd ı m ı yla bağ l andı ğı (sol ventrikül elek ırotu katod, sağ ventrikül e lektı·oıu ano d); ikincisi sağ ve sol ventrikül için ayrı giri ş leri olan 3 odalı kalp pili sistemi (Medtronic InSync, Pacesetter Frontier ve Guidant Cantak TR).
E. Oğuz ve ark.: İleri Derecede KKY Olan Hastalarda Biventrikiiler Kalp Pilinin Kardiyak Petformans ve Klinik Duruma Etkisi
Yerleşt irm e işlemi sonrası
AAI modda programlanan kalp
pili atriyoventriküler interval optimizasyonunu takiben alt
hızı 45/dakika olacak şek ilde YDD modda ve optimal atriyoventriküler intervalde programland ı.
Ekokardiyografi: Ekokardiyografik d eğe rl e ndirmeler
Hewlett-Packard Sonos 1500 renkli Doppler ekokardiyografi c ihazı ile 2,5 mHz probe kullanılarak yap ıldı. M-Mod
ölçümler Amerika Ekokardiyografi Cemiyeti'nin kriterlerine göre değerlendirildi <sı . Sol ventrikül ejeks iyon fraks iyonu Teicholz formülü kullanılarak h esap landı. Tran smiı­
ral doluş Doppler spektrumu mitral kapak yaprak u ç l a rın ­
dan PW Doppler ile elde edildi. Mitral regürjitasyonu ve
aort hız-zaman integrali renkli ak ım türbUl an s ı rehberliğ in ­
de CW Doppler ile kayıt edildi. Tüm Doppler kayıtları 100
mm/sn süplirme hı z ında yapıldı.
Başlangıç
ö lçümleri kalp pili yer leştirilm es i ö ncesi ve sonilk günde kalp pili AA! programl ı iken yapıld ı. Kalp
pi li YDD modda p rogram lan d ıkt an sonra AV interval değerleri PR intervalinin 20 ms n a ltından başlayacak şek ilde,
her ö lçüm so nrası 20 msn azaltılarak aort h ız-zaman integralleri hesaplandı. En yüksek hı z-za m a n integralini veren
AV interval değe ri ka lı cı olarak programlandı. Bu yöntemle aort hız-zaman integralinde belirgin fark l ı l aşma elde
edilemeyen hastalarda transm itral d olu ş paternine göre optimizasyon yap ıldı. Bu hastalarda sıklıkl a tespit ed ilen E
ve A da l ga l arının içiçe girmesiy le karakteri ze diyastolik
doluş süresi k ı sa lm asını n E ve A da lgala rının birbirini takip edecek şekilde düzeldiğ i ve diyastolik doluş s üresinin
maksimum o lduğu AV interval değeri optimal kabul edildi. Optimizasyon ö ncesi ve sonra s ı sol ventrikül diyastol
sonu çap ı , sistol sonu çapı , ejeksiyon fraks iyonu M-mod
kayıtlardan ölçüldü. Ay rıca transmitral PW Doppler kay ı t­
lardan diyastolik do lu ş zamanı , mitral regürjitasyonu CW
Doppler kayıtlarından mitral reglirjitasyonu süresi ve sol
ventrikül bas ın ç yükselme hı z ı (+dP/dt) ve transaorıik CW
Doppler kayıt larından ejeksiyon öncesi süre (QRS başlan­
g ı c ı -ejeksiyon baş l a n g ı c ı) sa ptandı. Diyasto lik do lu ş zamanları Bazett formülü (9) kullanılarak kalp hı z ı na göre
düzeltildi. Mitral regürjitasyonu süreleri bir ka lp siklüsü
içindeki yüzde oranı o larak ifade edildi. Bu ölçümler kalp
pili takılmasını takiben birinci, üçüncü, a ltın c ı ay ve daha
sonra 6 ayda bir tekra rlandı.
rası
Klinik performansın değer lendirilmesi: Kalp pili yerl eş­
tirilmesi öncesinde anamnez, fizik muayene ve laboratuar
bulgu l arı değerlendiri l en hastalar koroner anjiyografide
koroner arter has t a lı ğ ının varlı ğ ına göre iskemik ve iskemik olmayan dilate kardiyomiyopati olarak ay ırt edildi.
Fonksiyonel s ınıfı NYHA s ınıfl amas ın a göre belirlendi.
Minnesota Üniversites i Kalp Yetersizliği Hastalarında Hayat Kalitesi De ğerlendirm e soruları ile hayat kalitesi skorl am as ı yapı l dı ooı. Fonksiyonel kapasitesi s ınıf III o lan
hastalara Naughton protokolU ile egzers iz testi yapıldı ve
efor kapasiteleri MET değerl eri olarak kayıt edildi. Yerl eş­
tirme i ş lemi sonra s ı üçüncü, al tıncı ay ve daha sonra 6 ayda bir fonksiyon el s ı nıflama , hayat kalitesi s korl a mas ı ve
fonks iyonel s ınıflamas ı III ve daha iyi değerl en diri len hastalarda egzersiz testi tekrarl andı.
İstatistik analiz SPSS 7.5 programı kull anılarak yapıldı.
Veriler ortalama ve± standart sapma olarak verildi. Kalp
pili yerleştirilmes i sonras ı farklar Wilcoxon testi ile belirlendi. An l amlılık p < 0.05 olarak kabul edildi.
BULGULAR
Biventriküler kalp pili
yerleştirilen
toplam 26 hasta
çalış may a alındı. Has t aların ikisinde sol ventrikül
elektrot dislokasyonu, bir diğe rinde yüksek stimülasyon eşiği nedeniyle uzun dönem biventriküler pil çalı ştırılamadı. Kalan 23 hastada takip süresince ( 11 ±8
ay) biventrikül er pil çalı ş ması sorunsuz olarak izlendi. Bu 23 h as tanın dördü kadın, o rtalama yaş
59± 10 y ıl , 15'i NYHA-sın ı f IV; ortalama EF:
%25±8; sol ventrikül diyastol sonu çapı : 71±9 mm,
ortalama QRS süresi 175±24 msn, ortalama PR intervali 204±35 msn , 15 iskem ik, 13 iskemik olmayan (10 idiyopatik, 2 alkoli k, 1 AVR operasyonu
sonrası ) dilate kardiyomiyopati olarak tespit edildi.
Ondokuz hastada üç odacıklı kalp pili (16 Medtronic
InSync, 2 Guidant Contak TR, 1 Pacesetter Frontier); diğer yedi hastada ise Y -adaptör yardı mıy la iki
odacıklı kalp pili (5 Medtronic Kappa DR 600, 2 Pacesetter Trilogy DR) yerleştirildi. Sol ventri kül
e lektrodu o la rak Medtronic 2188 (n=3), 2187
(n= l5), 4191 (n=5), Guidant Easytrak (n=2) ve Pacesetter Aescu la (n=l) modelleri k ull an ıldı. Sol
ventrikül elektrodu 2 hastada sol ventrikül ön yüzündeki venle re, 2 1 hastada serbest duvarındaki venlere
ve 3 hastada arka yüzündeki venlere yerleşti rildi.
Biventriküler uyarı ile QRS süresinde belirgin kısal­
ma meydana geldi ( l 75±24 1 149± 16 msn, p=
0,000 1). Orta ve uzun dönem tak ipte kalan hastaların
%70'inin (16/23 hasta) NYHA fonksiyonel sınıfla­
m asında ve efor kapasitesinde düze lme meydana
geldi. Diğer hastalarda (%30, 7/23 hasta) semptomatik iy ileşm e sağl anamamakla birlikte tüm gru p değerlendirildi ğinde fonksiyonel s ınıflama, efor kapasitesi ve hayat kalitesi skorl amasında istatistiksel
olarak anl am lı iy ileş me saptand ı (Tablo 1, Şekil 1).
Semptomatik i yileşme görülmeyen hasta lardan üçü
3. ay sonunda, biri 9. ay sonunda sol ventrikü l pornpa yetersiz l iğinden kaybed ildi. Bir hastaya kalp pili
Tablo 1. Biventriküler ka lp pilin in semptomlar ve egzer siz
kapasitesine etkisi
p
Kalp pili
öncesi
Kalp pili
sonrası
d eğe ri
3,6 ± 0,5
2,6± 1, 1
0,0001
Egzersiz testi (MET)
1,9 ± 1,4
3,5 ± 2,2
0,00 1
Hayat kalitesi skoru
65 ± 15
42 ±28
0,001
NYHA
sın ıfla nd ırı lmas ı
ıı tırı.
1\.UIUI ) "V I
._,t...lll i l i
oJ "" VV l
t
""~•
'-'V
'
VI
azalma istatistikse l olarak
ğildi .
IV
m
.6.6.6.66
.6.6666
.6.6666
Gt~>tDe
JJ
*·~·
.6.6.6.6 000
00
.6.6.6
<>*<t
~~<t
de-
TARTIŞMA
JJ JJ
JJ
anla mlı
l tHi l!M
DO
Bu çalışmada , ventrikül içi ileti gecikmesi olan ileri de recede konjestif kalp
yetersizlikli dilate kardiyomiyopati hastalarınd a biventriküler kalı c ı kalp pili
u yg ul ama s ı ile semptomatik ve hemodinamik i yi leşm e s ağl anabil eceğ i göste ril mi ştir .
Ventrikü l içi ile ti gecikmesin in so l
ventrikül fonksiyonlarını bozdu ğu bilinIV
I
mektedir ( 11, 12). Dilate kardiyomi yopaŞekil 1. Üstte kalp pil i yerleştirilmesi öncesi ve altta takip sonunda hastaların bulun- tili has tal arı n önemli bir kı smında zadukları NYHA fonksiyonel kapasite gösteri lmi şt ir. "6" NYHA fonksiyone l kapasit«si
IV, "O" NYHA lll , "O" NYHA ll ve "O" NYHA I olan h a stal arı temsi l etmektedir. Içi manla QRS süresi u zaması meydana
taralı i şaretler kalp pili yerleşt iri lmes i öncesi NYHA fonksiyone l kapasitesi lll olan
gel diği ve bu durumun kalp yeters izliğ ihastaları i şret etmektedir.
nin ağırlaşm as ı ve kötü prognozla i l i şki­
li olduğu ortaya konm uştur ( 13, 14). Biventriküler kalp
yerleştirilmesi sonrası 8. ayda kalp transplantasyonu
pili tedavisinde amaç bozulan ventrikül içi iletiyi her
yapıldı. Diğer ikisi 12. ayda halen takipte kaldı. Kliiki ventri kü lden eş zama nlı uy a rıml a düzeltmektir.
nik iyileşme elde edilen gruptaki I 6 hastadan ise saÖnceki
çalı şmalarda (5-7), ileri konjestif kalp yeterdece biri 14. ayda ani ölüm nedeniyle kaybed ildi.
sizlikli hastalarda biventriküler kalp pili uygulaması­
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, di yastolik doluş
nın NYHA s ınıfl a m as ın a göre fonksiyonel kapasite,
süresi, sol ventrikül dP/dt anlamlı düzelme gösterdi.
yaşam kalitesi, 6 dakika koridor y ürü y ü ş süresi ve
QRS-aort ejeksiyon intervali ve sol ventrikül sistol
maksirnal oksijen tüketi minde i y i leşme ile sonuçlansonu çapında azalma tespit edildi. Mitral regürj itasdığı bi l d i rilm i ş tir. Bizim hasta grubumuzda da fonkyonu süresinde aza l manın istatistiksel anl amlığı sı­
siyonel kapas itede, egzersiz kapasi tesinde ve hayat
nırdaydı (tablo 2, şek il 2, 3). Bununla beraber fayda
kali tesinde belirgin düzelme tespit edildi. Has taları­
gören hasta grubu incel end i ğ inde mitral regürjitasmızın beşinde fonksiyonel kapasite sınıf I ve egzeryonu süresinde kısalm a beli rgindi (%64 ± 101 %53
siz kapasitesi 7 MET üzerinde olacak kadar belirgi n
±6, p= 0,01). Sol ventrikül diyastol sonu çapındaki
dü zelme sa ptand ı. Bu durum dilate kardiyomiyopatili h astaların bazıl arı nd a ileti gecikmesinin
Tablo 2. Biventriküler kalp pilinin intraventriküler ileti gecikmesi ve ekokardiyografi ölçümleri üzerine etkisi
kalp yetersizl i ğine katkısının büyük oldu-
m
QRS süresi (msn)
SY EF (%)
SY diyastol sonu çapı
(nı ın )
SV sistol sonu çapı (mm)
Diyastol ik dol uş
zaman ı
(msn)
SV dP/dt (mmHg/sn)
MR (%)
QRS-aort ejeksiyon intervali
Kısa/tma :
758
(nı sn)
n
Kalppili
öncesi
Kalppili
p
sonrası
değe ri
175 ± 24
149 ± 16
0,0001
25 ± 8
32 ± 9
0,004
7 1 ±9
67 ± 8
0,3
62 ±8
56 ± 8
0 ,02
324± ll l
402 ± 78
0,004
484 ± 150
744±3 12
0,007
59 ± l l
53 ± 6
0 ,05
163 ± 36
135 ± 34
0,005
SV= sol vemrikiil. MR= mitral regiiıjitasyomı. EF= ejeksiyon fraksiyonu
ğunu dü şündürmektedir.
Ventrikül içi ileti gecikmesinin sol ve ntrikül fonks iyonl arı üzerine etkisi sol ventrikül kontraksiyon süresinin artmas ı , diyastolik dolu ş . s üres i nin kı salm as ı ve her iki
ventrikül a ras ındaki za man l ama nın bozulmasına bağlanmaktadır (15-17). Önceki çalı ş m a larda biventriküler uyarınanın mitral
regürjitasyonu süresini kısalttığı, sol ventrikül d iyastoli k dolu ş zamanını u zattı ğ ı ve
ventrikülle r a ras ı septurudaki paradoks
hareke ti düze l tt iğ i gösterilmi ştir (5, 18).
E. Oğuz ve ark.: ileri Derecede KKY Olan Hastalarda Bivemrikii/er Kalp Pilinin Kareliyak Pe1[ormans ve Klinik Duruma Etkisi
da l gasının baş ına
Şek il
Opı iın i ze atri yove n ırikiiler in ıcrvalli (ilk iki vuru) ve kalp pili AA ! modda iken
doluş PW Doppler kayıtları görü lmektedi r. Kalp pili kapalıyken E dalgasının görülınemesi ile karakterize diyasıolik doluş süresi kısalması m evcuııur. Bivenıriküler sıi ­
ınü lasyonda ise QRS süresinin be lirg in olarak kısalması ve sol ventrikül konıraksi yonunun P dalgasına gorc erkene çekilmesine bağl ı olarak pasif doluş fazına imkan sağ l an­
ması böylece diyası olik doluş süresinin uzaması meydana gelmiştir.
2.
mitral
göre sol ventrikü l
ejeksiyonunun biventriküler stimül asyon ile e rkene çekildi ği tesp it edildi.
AV interval optimizasyonu ile sol atriyum kontraksiyonuna göre sol ventrikül aktivasyonunun daha da erken olm as ı diyastoli k dolu ş zamanını uzatan
önemli bir fa ktör olarak görünmektedir. Bu şekilde diyastolik fonksiyonların optimizasyonunun Frank Starling
m ekani zması üzerinden sol ventrikül
dP/dt'sini arttırabiteceğ i söylenebilir.
Akut hemodinamik ça lı şma l a rda atriyo-biventriküler stimülasyon ile farklı
AV in tervalie rde fa rk lı sol ventri kül
dP/dt değerleri elde edil mi ştir (20). Bununl a birlikte sadece sağ ventrikü lden
yap ıl an atriyoventriküler stimülasyonda diyastolik doluş zamanı optimizasyonunun sol ventrikül dP/dt üzerinde
biventri kü ler stimülasyon kadar e tkil i
ol madığı görülmüştür (20). Sol ventrikü l kontraksiyon unun düzelmesinde
esas etki her iki ventrikülün eş zamanlı
stimülasyonuna bağlı görünmektedir
( 18,22,23),
Biventriküler stimülasyonun dilale kardiyomiyopatili hastalarda sıklıkla görülen fo nksiyonel mitral regürjitasyonunu azalttı ğı ileri sürülmektedir (5,18).
Bizim hasta grubumuzda biventri kül er
stim ül asyonla mi tral kaçağın ın ka lp
siklüsüne o ranınd ak i azalma istatistiksel olarak a n lam lı bulunmamakla birlikte semptomatik i y il eş m e göste ren
hastalarda mitral regürj itasyonu süresinin kısaldığı saptandı. İki hastada ise
Şek il 3. Pil AA! ınodda (ilk vuru) ve bivenırikü ler sı i ınülasyon s ı rasında (sonraki vuru)
mitra l regürjitasyonunun tamamen
mitral regürjiıasyon CW Doppler ıra ses i görülmektedir. Tl ve T2 mitral regürji ıasyonu
kay boldu ğ u görü ldü. Bu iki hastada sol
CW Doppler ıra sesin in 1 ın/sn velositeden 3ııı/s n vel os iıeye ulaşıma kadar geçen süreyi
temsil etmektedir. Biventriküler stimülasyon ile bu sürede belirgin kı sal ma meydana
ventrikül diyastol sonu çaplarında begelmişt ir. Bu kı sal ma sol ventrikül dP/dt'de artma anlamı na gelmektedir.
lirgin azalma tespit edildi. Biventriküler stimülasyon ile mitral regürjitasyonu süresinde
Akut hemodinamik ça lı şm alarda biventriküler stikı sa lma sol ventrikü l sistol sü resinin azalm asına ve
ınü l asyonun sol ventrikül dP/dt'yi artt ı rd ı ğ ı ortaya
dilate
kard iyom iyopatili hastalarda sı klı k l a görülen
konmuştur ( 19-21). Biz im ha stalarımı zda da biventri diyastolik
m itral kaçağın ın AV interval optimizasyoküler stimülasyon ile dP/dt'de belirgin art ı ş meydana
nu
ile
önlenmesine
bağlanabilir (24).
geldi ve bu artı ş uzun dönem li takipte devam etti.
Önceki çalışmal arda olduğu gibi sol ventrikü l diyastolik d oluş süresinin u zadığ ı gözle ndi. Ayrıca QRS
Konjestif kalp yetersizlikli hastalarda prognozu tahmin ettiren bağımsız faktörler aras ınd a fonksiyonel
Türk Kard iyol Dem Arş 2001; 29: 756-761
kapasite ve ejeksiyon fraksiyonu en öne mli göstergele rde ndir (25,26). Hasta g rubumu zda önceki ça lış­
malarda o lduğ u gibi her iki parametrede de iyil eş me
tespit edilmişti r. Bu durum biventriküler kalp pili tedavisi ile hayatta kalma beklentisinin a rtabil eceğ ini
dü şündürmektedir. Bununla beraber bu soruya cevap
verebilecek veri henüz mevcut değ ildir.
Bu
ça lı ş mada h astal arın
takip süreleri 3 ile 26 ay
klinik ve
hemodinamik parametre le r zamana bağlı olarak anlaml ı değişim gösterebilecek pa rametre lerdir. Bununla beraber takip süresi nin artm as ı y l a klin ik ve
hemodinamik para me tre lerde artan bir iyi leşme eği ­
limi izl enmişti r. Hayat kalitesi değerlendirmesinde
bizim ulusumuza göre h azu·lanm ış bir sorgulama sistemi kull anılm amı ştır. Buna rağ m en sorgulama sisteminin kalp yeters i zli ğ i h as taların a özel haz ırl anmı ş
o lmas ı bizim hasta grubumuzu değerle ndirmek için
bir avantaj teşk il etmektedi r. Sol ventrikü l fonks iyonları invaziv olmayan bir yöntemle değerle ndiril­
mekle birlikte ekokardiyografik göstergelerle semptomati k göstergeler a rasınd aki uyumluluk biven triküler kalp pili ha s t a larınd a e ko kardiyografinin
önemli bir değerlendirme aracı oldu ğunu göstermektedir. Ay rıc a invazif yötem lerle de ğe rlendirilmesi
mümkün o lmayan zamansal parametrele rin ekokardiyografi ile elde edilebilmesi ile ti sistemi bozukluğunu düzelte re k etkili olacak bir tedav i yöntem ini
değerl e nd i rm ed e a va nt ajlı bir durumdur.
aras ında değ işm ekte dir. D eğerlendirilen
Sonuç olarak ileri derecede konjestif kalp yetersizliğ i ve ventrikül içi ileti gecikmesi olan hasta larda kalıc ı biventriküler kalp pili tedavisi semptomatik ve
hemodinamik iyileş me sağlayabilen bir tedavi yöntemi olarak görünmektedir.
KAYNAKLAR
1. Kjeks hus J , S wedberg K , Snapinn S: Effects of enalapril on long-term mortality in severe congestive heart failure. CONSENSUS Trial Group. Am J Cardiol 1992; 69:
103-7
2. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S et al: Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart
failure. Results of a Veterans Administration Cooperative
Study. N Engl J Med 1986; 314: 1547-52
3. G oldman S, Johnson G, Cohn JN, Cintran G, Smith
R, Fra ncis G : Mechanism of deaılı in heart failure. T he
Vasod ilator-Heart Failure Trials. The V-HeFf VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993; 87(6 S upp1):
VI24-31
760
4. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortrnan GR, Curiel R: Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. Grupo de Estudio de la Sobrev ida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA). Lancet 1994; 344(892 1): 493-8
S. Gras D, Mabo P , Tang T et al: Multi-site pac ing as a
supplemental treatment of congesti ve heart fa ilure: Prel iminary results of the Medtronic Ine. InSync study. PACE
1998;2 1(ll): 2249-55
6. Cazeau S, Leclercq C, La vergne T , et al: Mul tisite
Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multis ite biventricular pacing in patients w ith heart failure and intraventricu1ar co nduc ıi o n delay. NEJM 200 1;344( 12):873-80
7. Auricchio A, Stellbrink C, Saek S, et a l: The Pacing
T herapies for Congesti ve Heart Failure (PATH-CHF)
Study: Rationale, Des ign, and Endpoints of a Prospective
Random ized Multi ce nte r Study. A m J Cardio l
1999;83: 1300 - 1350
8. Salın DJ, DeMaria A, Kisslo .J, Weyman A: The
Commitlee on M-mode Standardization of the American
Society of Echocardiography: recommendations regarding
quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measure me nt s. Ci rcul ati on
1978; 58: 1072- 1083
9. C hung EK: Electrocardiography: Self
Norwalk, CT: App1eton & Lange, 1988
Assess m e nı.
10. Reetor TS, Kubo SH, Cohn JN: Patients' se1f-assesment of their congestive heart fai1ure: Content, reliabi1ity
and validity of a new measure. The Minnesota Living with
Heart Fai1ure questionnaire. In Heart Fai1ure, Vol 3. 1987,
p 198
ll. Murkofsky RL, Dangas G, Diamond JA, Mehta D,
Sehaffer A, Aınbrose JA: A prolonged QRS duration on
surface e lectrocardiogram is a specific indicator of 1 efı
ventricular dysfunction [see comment]. J Am Coll Cardiol
ı 998; 32: 476-82
12. Xiao HB, Breeker SJ, Gibson DG: Effects of abnorma1 acti vation on the time course on the 1e ft ventricular
pressure pulse in di1a ted cardiomyopathy. Br Heart J
1992;68:403-7
13. Xiao HB, Roy C, Fujimoto S, Gibson DG: Natural
history of abnorma1 conduction and its re1ation to prognosis in patients with dil aıed cardiomyopathy. Int J Cardiol
1996; 53: 163-70
14. Cianfroeea C, Pelliecia F, Nigri A, Critelli G: Resting and ambulatory ECG predictors of mode of dea ılı in
di1ated cardiomyopathy. J E1ectrocardio1 1992; 25(4): 295303
lS. Grines C, Bashore T, Boudoulas H, et al: Functional
abnormalities in isolated 1eft bundle branch b1ock : the effect of i nterve nı ricu1 ar asynchrony. Circu1ation 1989;79:
845-53
16. Xiao H , Breeker S, Gibson D: Effects of abnormal
activation on the time course of left ventricu1ar pressure
pulse in di1ated cardiomyopathy. Br Heart J 1992;68:403-7
E. Oğuz ve ark.: ileri Derecede KKY Olan Hastalarda Biventriküler Kalp ?ilinin Kardiyak Pe1Jormans ve Klinik Durımıa Etkisi
17. Xiao Lee C, Gibson D: Effect of left bundle brunch
block on diastolic function in dilated cardiomyopathy. Br
Heart J ı 99 1;66:443-47
18. Porciani MC, Puglisi A, Colella A, et al: Echocardiographic evaluation of the effect of biventricular pacing:
the lnsync Italian Registry. Eur Heart J 2000;2 1 (Suppl J):
123-130.
19. Kass DA, Chen CH, Curry C, et a l: Improved left
ventricular mechanics from acute YDD pacing in patients
with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction
delay. Circulation ı 999;99: 1 567-73
20. Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al: Effect of
pacing chamber and atrioventricular delay on acu ıe systolic function of paced patients w ith congestive heart failure.
Circulation 1999;99:2993-300 1
21. Nelson GS, Curry CW, Wyman BT, et al: Predictors
of systolic augmentation from left ventricular preexcitation in patients with dilated cardiomyopathy and intraventricular conduction delay. Circulation 2000; ı O1:2703-9
22. Kerwin WF, Botvinick EH, O'Connell JW, et a l:
Ventricular contraction abnormalities in dilated cardiomyopathy: effect of biventricular pacing to correct interventri c uı ardyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2000;35:1221-7
23. Oto A, Yıldırır E, Sade M, Batur K, Aksöyek G,
Kabakcı G: Konjestif kalp yete rsizliği olan hastalarda kalıc ı kalp pilinin etkisi (Abst). Türk Kardiyoı Dern Arş
2000;28;(Suppl) SB ı 10.
24. Ishikawa T, Kimura K, Nihei T, et al: Relationship
between diastolic mitral regurgitation and PQ intervals or
cardiac function in patients implanted with DDD pacemakers. Pacing C lin Electrophysiol 1991; ı4 : 1797-802
25. Cohn JN, Rector TS: Prognosis of congestive heart
failure and predictors of mortality. Am J Cardiol
1988;62:25A-30A.
26. Francis GS, Ku bo SH: Prognostic factors affecting
diagnosis and treatment of congestive heart failure. Curr
Prob Cardiol 1989; 14(1 1):630-7 1
'7,;1