Slayt 1 - İstanbul Tıp Fakültesi

ANAEROP BAKTERİ İNFEKSİYONLARI
Nezahat GÜRLER
İstanbul Tıp Fakültesi
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı
Sporlu anaerop bakteriler:
Clostridium spp
C.perfringens, C.tetani, C.botulinum, C.difficile
Sporsuz anaerop bakteriler:
1-Gram pozitif olanlar:
a) Kok şeklinde
Peptostreptococcus spp
Peptococcus niger
b) Çomak şeklinde
Actinomyces spp, Propionibacterium spp,
Eubacterium spp, Bifidobacterium spp,
Mobiluncus spp,
II-Gram negatif olanlar:
a) Kok şeklinde
Veillonella spp
b) Çomak şeklinde
Bacterioides spp, Prevotella sp, Porphyromonas spp,
Fusobacterium spp, Bilophila wadsworthia
Anaerop infeksiyonu hazırlayıcı faktörler
Diyabet
Kortikosteroidler
Nötropeni
Hipogammaglobulinemi
Malignite
İmmunosupressiyon
Sitotoksik ilaçlar
Siplenektomili olma
Kollagen damar hastalıkları
Dokuların redoks potansiyelinin azaldığı durumlar:
Obstrüksiyon ve staz
Dokuda oksijen azlığı
Doku parçalanması
Aerop infeksiyonlar
Yabancı cisimler
Kalsiyum tuzları
Yanıklar
Damar yetmezliği (bozukluğu)
Anaerop infeksiyonları hazırlayıcı spesifik durumlar:
Malignite
Cerrahi grişim (Oral, gastrointestinal veya kadın genital
sisteme yapılan girişimler)
İnsan ve hayvan ısırıkları
Aspirasyon (Bilinçsiz solunum yapan komadaki hastalar,
alkolikler v.b.)
Aminoglikozitler, trimetoprim sulfametoksazol, l. jenerasyon
kinolonlarla tedavi
Acatalasemia
Anaerop bakterilerle infeksiyon gelişmesi ile altta yatan
hastalık arasındaki ilişkiler.
Down sendromu-Bazı periodontal hastalıklar
AIDS-Periodontal hastalıklar
Acatalasemia-Oral gangrenler
Anaerop infeksiyonların patogenezinde önemli faktörler
- Anaeropların primer kaynağı normal floradır.
- Cerrahi girişim, travma ve hastalıklarla anatomik bariyerin
kırılması
- Konak savunma mekanizmaları
Antikor
Kompleman sistemi
Polimorf nukleuslu lökositler
Hücresel bağışıklık cevap (T hücreleri)
Oksidasyon-redüksiyon potansiyelinin azalması
Bakteriyel inokulumun büyüklüğü (miktarı)
Diğer organizmalarla sinerjizm
Organizmaların virulans özellikleri
Aderens, invazyon, toksinler, enzimler
Yüzeyel bileşimler
Anaerop bakterilerle oluşan hastalıklar
Clostridium cinsi ile oluşanlar
A- İnfeksiyonlar
Tetanoz
Gazlı gangren
C. difficile ile oluşan psödomembranöz kolit
B- İntoksikasyonlar (Besin zehirlenmeleri)
Botulismus
C. perfringens besin zehirlenmesi
C. perfringens ile oluşan nekrotik enterokolit
Cerahatli ve septik anaerop infeksiyonlar:
Diş infeksiyonları, Boğaz-burun-kulak
bölgesinin infeksiyonları, Merkez sinir sistemi
infeksiyonları, Plöro-pulmoner infeksiyonlar,
Abdominal ve perineal infeksiyonlar, Kadın
genital organ infeksiyonları, İdrar yolu
infeksiyonları, Kemik-eklem infeksiyonları, Derideri altı infeksiyonları, Kas infeksiyonları,
Sepsis, Endokardit
Anaerop infeksiyonlar endojen ve ekzojen orijinli olabilir.
Bakteriyemi, beyin absesi, sinüzit kronik otitis media, dental
ve periodontal infeksiyonlar, aspirasyon pnömünisi, nekrotik
pnömoni, akciğer absesi, karaciğer absesi, peritonit,
intraabdominal abse,yara infeksiyonları, puerperal yahut
postabortal sepsis, endometrit, jinekolojik infeksiyonlar,
perirektal abse, krepitant veya krepitant olmayan aktinomikoz,
antibiyotikle ilgili diyare ve kolit, apendisit ve kolesistitin
komplikasyonları, clostridial miyonekroz, osteomiyelit, septik
artrit, tetanoz, torasik ampiyem çoğunlukla endojen orijinli
anaerop infeksiyonlardır. Anaerop infeksiyonların büyük bir
kısmı endojen orijinli olmakla beraber ekzojen orijinli olanları
da vardır.
Ekzojen kaynaklı anaerop enfeksiyonlar
- Besinlerle bulaşanlar
Botulismus
Clostridium perfringens gastroenteriti
- Yara infeksiyonları
Tetanoz
Myonekroz (gazlı gangren)
Krepitan selülit
Benign yüzeyel infeksiyonlar
İnsan ve hayvan ısırıkları sonrası gelişen infeksiyonlar
Yara botulismusu
- Septik düşükler (Kontamine aletlerle)
- Hastaneden kaynaklanan (nosokomiyal) C. difficile diyareleri
Bir infeksiyonun anaerop bakterilerle oluştuğunu düşündüren klinik
belirtiler vardır. Bunlar:
• İnfeksiyonun mukoza yüzeyi ile ilgisi (Gastrointestinal sistem, genital
organlar ve orofarinks)
• Vücut sıvıları, eksüda ve dokularda kötü kokulu akıntı
• Abse ve gangren oluşumu, doku nekrozu
• Dokuda ve cerahatte gaz oluşumu
• Rutin kan kültürlerinin negatif sonuç verdiği endokarditler
• Malignite veya doku harabiyeti ile ilgili infeksiyonlar
• Anaerop bakterilere etkisiz olan aminoglikozit gibi antibiyotiklerle
ingeksiyonun tedavisinde başarısızlık
• Septik tromboflebitler
• Sarılıkla seyreden bakteriemi tablosu
• İnsan ve hayvan ısırıklarından sonra gelişen infeksiyonlar
• Yaraların veya örneklerin ultraviyole ışında tuğla kırmızısı renginde
fluoresans vermesi (P.melaninogenica ve diğer pigmentli Gram negatif
anaerop çomaklar)
• Doku yahut akıntıda sülfür granüllerinin görülmesi (aktinomikoz)
• Gazlı gangrenin klasik klinik belirtileri
• İnfekte materyalin Gram boyasında farklı morfolojide mikroorganizmaların
görülmesidir.
C.tetani kanda bulunmaz. Yarada yayılmaz, lokal olarak
üreyerek toksin oluşturur.
C. tetani antijenik özellikte iki tip toksin oluşturur.
1- Tetanospazmin (Spazmojenik toksin, nörotoksin)
2- Tetanolizin (Hemolitik toksin)
Aura tetanica
Trismus
Risus sardonicus
(Facies tetanica)
Opistotonus
Tetanozun klinik formları
Tetanoz
Lokal tetanoz (Tetanus partialis)
Sefalik tetanoz
Neonatal tetanoz
(Tetanus neonatorium)
Tetanus puerperalis
Tetanozda tedavi üç ana bölümde toplanır:
1- Toksinin (nörotoksinin) nötralize edilmesi
2- Yara temizliği, tüm hastalıklı ve şüpheli dokuların
temizlenmesi
3-Antibiyotik tedavisi
Tedavide ayrıca
a- Kasılmaların kontrol altına alınması
b- Sıvı ve elektrolit dengesinin korunması,
beslenmenin sürdürülmesi,
c- Destekleyici tedavi
d- Genel hasta bakımının önemi vardır.
Bir Yarada Tetanoz Toksoidi (Td) ve İnsan Tetanoz
İmmunglobulini (TIG) Kullanma Şeması
Adsorbe tetanoz toksoidi
Temiz küçük yaralar
Tüm diğer yaralar
ile önceki aşılama
Toplam
Son dozdan
sayı
sonraki zaman
Td
TIG
Td
TIG
≥3
<5
Gerekmez Gerekmez Gerekmez Gerekmez
≥3
5-10
Gerekmez Gerekmez Evet
Gerekmez
≥3
> 10
Evet
Gerekmez Evet
Gerekmez
≥2
-
Evet
Gerekmez Evet
Evet
Tetanoza karşı aktif bağışıklama şeması
Doz
Yaş/Aralıklar
7 yaşından küçükler:
1.uygulama
2.uygulama
3.uygulama
4.uygulama
Rapel
Ek rapel
7 yaş üzeri
1.uygulama
2.uygulama
3.uygulama
Rapel
Aşı
6 haftalık
İlk dozdan 4-8 hafta sonra
İkinci dozdan 4-8 hafta sonra
3.dozdan yaklaşık 1 yıl sonra
4-6 yaşta
Son dozdan sonra 10 yılda bir
DBT
DBT
DBT
DBT
DBT
Td
İlk muayenede
İlk dozdan 4-6 hafta sonra
2.dozdan 6 ay veya 1 yıl sonra
Son dozdan sonra 10 yılda bir
Td
Td
Td
GAZLI GANGREN
Daha çok iskelet kaslarındaki yaralarda görülen
doku nekroz, ödem, erime ve gaz oluşumuyla
seyreden, çabuk yayılan ve hayatı tehdit eden bir
hastalıktır.
Clostridium cinsi bakterilerin zedelenmiş
parçalanmış, nekroze olmuş kas dokusu,kan
pıhtısı,çeşitli bakteriler ve yabancı cisim bulunan
yaralarda üreyip toksin oluşturması sonucu gelişir.
Gazlı gangren etkeni Clostridium spp.
C.perfringens (C.welchii)
C.septicum
C.novyi (c.oedomatiens)
C.sordelli
C.histolyticum
C.fallax
Alfa toksinin klinik özellikleri
Hipotansiyon
Taşikardi
Böbrek nekrozu
Anüri
Hemoliz
Kardiovasküler kollapsa neden olur
Clostridium perfingens’le oluşan diğer hastalıklar:
Clostridial selülit
Diğer yumuşak doku infeksiyonları
C.perfringens besin zehirlenmesi
Nekrotik enterit
(Nekrotik jejunit )
Nekrotik kolit
Dışkıdan C.perfringens’in izolasyonu


Koyun kanlı agar
At kanlı neomisinli agar
Özellikle besin maddelerinden izolasyonu için;
 Sülfit-polimiksin-sulfadiazin agar
 Triptoz-sülfit-sikloserin agar
 Oleandomisin-polimiksin-sulfadiazin agar
* Kantitatif kültür yapılır
Dışkının gramında 105-107 bakteri
Besin maddesinin gramında 108-109 bakteri
* Enterotoksin saptanması için hazır kitler (oxoid) var
Clostridium difficile’nin izolasyonu için;
• Sıvı ve şekilsiz dışkıdan kültür yapılmalı ve
toksin araştırılmalı
ayrıca
• lümen içeriği,
• Kalın barsaktan cerrahi yöntemlerle alınan
örnekler de kullanılır.
Dışkı örnekleri laboratuvara,
•Ağzı düzgün kapanan plastik ve cam kaplarda
gönderilmelidir.
• Transport besiyerine konmamalıdır.
 Ekuviyonla
alınan örneklerde dışkı miktarı
az olacağından, toksin araştırılması da
yapılacağında tercih edilmemelidir.
Dışkı örneklerinin 2 saat içinde
kültürü yapılmalıdır.
Hemen kültür yapılamayacaksa anaerop
koşullarda bekletilmesi uygun olur.
Bir süre bekletilmesi gerekiyorsa,
5 oC’de en fazla 2 gün, toksin
araştırılacak örnekler ise en fazla 3 gün
5 oC’de, daha uzun bekletilmesi
gerekiyorsa -70 oC (-20 oC’de
bekletilen dışkı örneklerinde sitotoksin
aktivitesi önemli ölçüde azalmaktadır.)
C.difficile ile ilişkili hastalıkların tanısında kullanılan
testlerin duyarlılık ve spesifiklikleri
Test
Duyarlılık
(%)
Spesifiklik
(%)
Klinik kullanım
Endoskopi
51
100
PMC tanısı
C.difficile kültürü
89-100
84-99
Çok duyarlı, ayrıca toksinin
saptanması gerekli
Hücre kültüründe
sitotoksin testi
67-100
85-100
CDAD tanısında klinik
bulgularla birlikte
değerlendirilmeli
ELISA toksin testi
63-99
75-100
CDAD tanısında klinik
bulgularla birlikte
değerlendirilmeli
C.difficile antijeni
için lateks testi
58-92
80-96
Çabuk sonuç verir. Duyarlılığı
ve spesifikliği az fakat çabuk
sonuç verir
PCR toksin geni
saptanması
Bilinmiyor Bilinmiyor
Deneme aşamasında
Clostridium difficile’nin bakteriyolojik
incelenmesi
İlk deneyler
Ek testler
Sonuç
Kültür
Fekal toksin
-
-
C.difficile ile ilişkili hastalık yok
+
+
C.difficile ile ilişkili hastalık mevcut
+
-
İn vitro
toksijeniliğine
bak. Pozitif ise  C.difficile ile ilişkili hastalık olabilir.
Toksin oluşturmayan C.difficile
Negatif ise 
taşıyıcılığı
-
+
Kültürü torakatlı
CCFA’la tekrarla
C.difficile ile ilişkili hastalık olabilir
C. difficile ve toksinlerinin saptanması için
kullanılan test ve yöntemler
Yöntem
Saptanan özellik
Avantajları
Toksijenik kültür
Organizma
Çok duyarlı ve spesifik
Lateks aglutinasyonu
Glutamat
dehidrogenaz
Çabuk, basit
Membran ELISA
Glutamat
dehidrogenaz
Çabuk, basit
Doku kültürleri
Toksin B
Duyarlı, spesifik
ELISA
Toksin A
Çabuk, basit, spesifik
Membran ELISA
Toksin A
Çabuk
DIA (Optik
immunoassay)
Toksin A
Çabuk, basit
Elisa’dan daha az duyarlı
ELISA
Toksin A+B
Çabuk, basit, spesifik
In vitro koşullarda toksin oluşumu için;
 Karbonhidratlı
kıymalı buyyon
 Beyin kalp infüzyon buyyona ekilen dışkı
örnekleri
35-37 oC’de 24 inkübe edilir.
Kültürlerin incelenmesi
Uygun besiyerlerine ekim yapıldıktan 18-24 saat sonra
2-4 mm çapında krem rengi, sarı veya gri-beyaz renkte
düzensiz, bazen düzenli koloniler oluşturur.
Koloniler iç yapısı pürtüklü, kırık cam, yahut mozaik gibi
mat veya donuk görünür.
CCFA besiyerindeki kolonileri 365 mm UV ışığı ile
incelendiğinde sarımsı-yeşil , elma yeşili renginde
fluoresans verir.
Kültürleri at ahırı kokusundadır.
MİKROSKOPİK İNCELEME
 Gram
yöntemi
 Flouresans
antikor yöntemi
Botulismus’un klinik şekilleri
1.
C.botunilum toksini içeren besinlerin alınması
ile ortaya çıkan gerçek besin zehirlenmesi
(botulismus, klasik botulizm)
2.
Yara botulismusu
3.
Çocukluk çağı (bebeklik) botulismusu
4.
1 yaşın üstündeki çocuklarda semptomatik
olarak botulismus belirtileri gösteren, fakat
bulaşma şekli bilinmeyen botulismus
Laboratuvar tanısının gerekli olduğu Clostridium infeksiyonları
Botulizm
Dışkıdan C. botulinum’un izolasyonu ve serum, dışkı, epidemiyolojik
Besin zehirlenmesi olarak kirlenmiş gıdalarda botulin toksininin gösterilmesi
Yenidoğanda
Yara infeksiyonu
C.perfringens
Besin zehirlenmesi
C.difficile diyaresi
Tetanoz
Asemptomatik çocuklarda C. botulinum’un ve/veya botulin toksininin
dışkıda gösterilmesi
C.botulinum ve/veya botulin toksininin hasta dışkısı veya serumunda
saptanması
a)
kirli besinlerin gramında >105 bakteri bulunmalı
b)
infekte hastaların dışkısının gramında >106 C.perfringens sporu
bulunmalı
c) şüpheli besin maddesinden ve hastanın dışkısından benzer özelilkte
C.perfringens’in izolasyonu
d) hastaların dışkı örneklerinde C.perfringens enterotoksininin
belirlenmesi
Doku kültüründe sitotoksin çalışması ve diğer yöntemler (CIE,
ELISA, lateks aglutinasyonu)
Lateks’le pozitif sonuç alındığında hücre kültüründe sitotoksisitesi
gösterilmelidir.
Laboratuvarın doğrulaması çok ender istenilen bir durumdur.
Tetanozlu bir hastanın yarasından C.tetani izole edildiğinde toksisitesi
ve nötralizasyon testleri ile doğrulanmalıdır (Sıvı besiyerindeki
kültürün üst sıvısı tetanoz antitoksini ile birlikte kas içine şırınga
edilerek doğrulanır).
Klinik önemi olan Clostridium türleri ve oluşturdukları infeksiyonlar
C.perfringens
Gazlı gangren, besin zehirlenmesi, peritonit, intraabdominal abse, yumuşak doku
infeksiyonları (Bu olguların %80’i gazlı gangren ve bakteriyemiye neden olur)
Tetanoz, tetanoz neonatorumun travmaya bağlı ve kontamine iğnelerin kullanılması
sonucu yumuşak doku infeksiyonları post partum uterus infeksiyonları
C.tetani
Tetanoz, tetanoz neonatorum
Travmaya bağlı ve kontamine iğnelerin kullanılması sonucu gelişen yumuşak doku
infeksiyonları, postpartum uterus infeksiyonları
Antibiyotikle ilişkili diyare, psedomembranöz kolit, bakteriyemi, piyojenik
infeksiyonlar, hastane çevresinde bulunarak hastane infeksiyonuna neden olur
Botulizm, üriner sistem,abdominal infeksiyonlar,yara infeksiyonu,abse,bakteriyemi
Silah yaraları, peritonit, göz, kulak ve prostat infeksiyonları
Yara infeksiyonu, bakteriyemi
Abse ve yara infeksiyonu
Abdominal servikal, skoratal ve plevral infeksiyonlar, yara infeksiyonları, abse,
bakteriyemi
Silah yaraları, gazlı gangren
Yara infeksiyonları, gazlı gangren
Bakteriyemi, peritonit, yara infeksiyonu, apendisit
Bakteriuri (bakteriyemili hamile kadınlarda)
Abdominal bölgenin infeksiyonları, genital sistem, akciğer safra yolları infeksiyonları,
bakteriyemi
Bakteriyemi, süpuratif infeksiyonlar, nekrotik enterokolit, gazlı gangren
Yara infeksiyonları bakteriyemi, abse, karın ve vajinanın infeksiyonları
Bakteriyemi, (özellikle kanserli hastalarda) endokardit plöro-pulmoner infeksiyonlar,
infekte silah yaraları, piyojenik infeksiyonlar
C.difficile
C.botulinum
C.barati
C.bifermentas
C. cadaveris
C.clostridioforme
C.histolyticum
C.novyi
C.paraputrificum
C.putrefaciens
C.ramosum
C.septicum
C.sordelli
C.sporogenes
SİNDİRİM SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI
 Karaciğer
abseleri
 Apandisit –divertikürlit
 Perirektal abse
 Kolesistit
 Peritonit


Meleney’in sinerjistik gangreni
Crohn’s hastalığında
(Sekonder infeksiyon etkeni olarak
bulunurlar).
SOLUNUM SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI
Vincent anjini
Ludwing anjini
Cancrum oris
Kronik sinuzit
Mastoidit
Retrofarengeal abse
Diş infeksiyonları
Aspirasyon pnömonisi
Akciğer absesi
Ampiyem
Nekrotizan pnömoni
Bronkoplöral
MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI
Beyin absesi
Subdural ampiyem
YUMUŞAK DOKU İNFEKSİYONLARI
İnsan ve hayvan ısırıkları,
Nekrotizan fasit (Hastane gangreni)
Anaerobik streptokokkal miyozit
OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK İNFEKSYONLAR
Sezeryan operasyonu sonrası infeksiyonlar
Maling hastalıkla ilgili endometrit
Piyometrit
Pelvik selulit
Genital bölgede abseler
Puerperal sepsis
Septik düşükler
Koriyoamniyonit
Peritont
Neonatal pnömoni
ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI
Periuretral abse
Perirenal abse
Prostat infeksiyonları
AKTİNOMİKOZUN KLİNİK ŞEKİLLERİ
1.
2.
3.
4.
Servikofasiyal aktinomikoz
Torasik aktinomikoz
Abdominal aktinomikoz-Pelvik
aktinomikoz
Merkezi sinir sistemi aktınomikozu
AKTİNOMİKOZUN LABORATUVAR TANISI:
-Hastadan alınan klinik örneklerde sülfür
granüllerinin görülmesi
-Alınan örneklerden bir öze lama konularak
üzerine lamel kapatılır.Ortası koyu, kenarlara
doğru ışınsal dallanmalar görülmesi aktinomikoz
yönünden anlamlıdır.
-Gram preparasyonu hazırlanır
-Kültür
a) Tiyoglikolatlı buyyon,beyin kalp infüzyon
buyyonu
b)Beyin kalp infüzyon agara ekim yapılır.