akut bron iolitli çocuklarda sosyodemografik, klinik ve tedavi
advertisement
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARATIRMA HASTANESİ 2.DAHİLİYE KLİNİK EFİ VE AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRÜ UZ. DR.İSMAİL EKİZOĞLU AKUT BRON İOLİTLİ ÇOCUKLARDA SOSYODEMOGRAFİK, KLİNİK VE TEDAVİ ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ GÖZTEPE EĞİTİM VE ARATIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİK EFİ TEZ DANIMANI UZ. DR.MÜFERET ERGÜVEN (Uzmanlık Tezi) DR.VELİ SERKAN YÜCE İSTANBUL-2009 TE EKKÜR Eğitimimiz boyunca sağladığı imkânlardan dolayı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Op. Dr. Cengiz Yumru’ya, Aile Hekimliği Koordinatörü ve Dahiliye Klinik efi Uz. Dr.İsmail Ekizoğlu’na teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim sırasında bana her türlü bilgi desteği ve tecrübelerini aktaran değerli hocam tez danışmanım Göztepe Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik efi Uz. Dr. Müferet Ergüven’e sevgilerimi, minnettarlığımı ve teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca rotasyonlarım sırasında her türlü desteğini veren değerli hocalarım, Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Genel Cerrahi Klinik efi Doç. Dr. Ferda N.Köksoy’ a, işli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Klinik efi Doç. Dr.Oğuz Karamustafalıoğlu’na, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik efleri Op. Dr.Gültekin Köse ve Doç.Dr. Ertuğrul Can Tüfekçi’ ye eğitimime verdikleri destekleri için teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle bize her zaman destek olan tıbbi eğitimin yanı sıra insani değerleriyle bana örnek olan, mesleki zorluk içinde her türlü sorunlarımız ile uğraşan Aile Hekimliği Uzmanı Dr. Erhan Sayalı ve 2.Dahiliye Servisi Uz. Dr’u Aslan Çelebi’ye, Çalıştığım tüm birimlerdeki uzman doktorlara, asistan arkadaşlara, hemşirelere ve yardımcı personele, Ayrıca bu günlere gelmem de emekleri olan annem, babam ve kardeşime, yorucu geçen asistanlık süresince her türlü fedakârlığı yapan eşim Elif’e Sevgilerimi, minnettarlığımı ve teşekkürlerimi sunarım. Dr. Veli Serkan Yüce ii İÇİNDEKİLER TEEKKÜR ................................................................................................................... ii GİRİ VE AMAÇ .......................................................................................................... 1 GENEL BİLGİLER ........................................................................................................ 2 A- ÇOCUKLARDA AKUT BRONİOLİT ................................................................... 2 B-ETİOLOJİ .............................................................................................................. 3 C-EPİDEMİYOLOJİ .................................................................................................. 4 D- PATOFİZYOLOJİ ................................................................................................. 5 E - KLİNİK................................................................................................................. 6 F - TANI .................................................................................................................... 9 G - AYIRICI TANI.....................................................................................................10 H - TEDAVİ ..............................................................................................................13 I - KORUNMA .........................................................................................................17 İ - KOMPLİKASYONLAR VE PROGNOZ .................................................................20 MATERYAL VE METOD .............................................................................................21 BULGULAR .................................................................................................................23 A-OLGULARIN SOSYODEMOGRAFİK, KLİNİK VE TEDAVİ ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ ...........................................................................................23 B-HASTALIK İDDETİ İLE SOSYODEMOGRAFİK, KLİNİK VE TEDAVİ ÖZELLİKLERİNİN İLİKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ ..........................................33 TARTIMA ..................................................................................................................42 ÖZET ..........................................................................................................................47 SONUÇ .......................................................................................................................50 KAYNAKLAR...............................................................................................................50 iii GİRİ VE AMAÇ Bronşiolit, çocukların akut başlangıçlı sık görülen ve ciddi bir alt solunum yolu enfeksiyon hastalığıdır. Kış aylarında ve sıklıkla 2 yaş altında epidemiler şeklinde görülür. 4 yaş üzerindeki çocuklarda nadirdir(1). Bronşiolitten viral etkenler sorumludur. En sık etken %50’den fazla oranla Respiratuar Sinsityal virüs (RSV) dür. Bunun dışında sırasıyla; Humanmetapnömovirüs (HMPV), Parainfluenza virüsleri, İnfluenza virusları, Mycoplazma Pnömonia, Adenoviruslar, Rhinovirus da bronşiolite neden olan etkenlerdendir (1-2). Gelişmekte olan ülkelerin epidemiyolojik verileri yetersiz olduğu için hastalığın gerçek insidansı bilinmemektedir. Düşük sosyoekonomik düzeyli bölgeler, kalabalık toplumlar ve anne sütü az alan bebeklerde daha sık görüldüğü bilinmektedir (3). Ülkemiz Sağlık Bakanlığı’nın 2003 verilerine göre alt solunum yolu enfeksiyonları bebek ölümlerinin, 0 -1 yaş arası % 48’inden, 1-4 yaş arası ise % 42’sinden sorumludur. Bu veriler alt solunum yolu enfeksiyonun gelişmekte olan ülkelerde ve ülkemizde 2 yaş altı çocuklarda, mortalite ve morbiditeye neden olan önemli bir sağlık sorunu olduğunu göstermektedir (3). Sebep olduğu yaygın morbiditeye rağmen akut bronşiolit tedavisinde farmakolojik ajanların etkileri konusunda hala çelişkili çalışmalar mevcuttur (1-23). Çalışmamızda 0 ay - 2 yaş arası hastanemize başvuran akut bronşiolitli olguların sosyodemografik, klinik ve tedavi özelliklerini incelemek, bu özelliklerin hastalığın klinik şiddeti ile olan ilişkisini değerlendirmek amaçlandı. 1 GENEL BİLGİLER A- ÇOCUKLARDA AKUT BRON İOLİT Bronşiolit; infant ve süt çocukluğunun önemli bir alt solunum yolu enfeksiyonudur. Akut başlangıçlıdır (1). En sık etken Respiratuvar Sinsityal Virüstür (RSV) ve hastalığın % 5090’nından sorumludur (1-2-3-4). RSV Tip-A daha ağır enfeksiyon nedenidir. 1 yaş altındaki tüm bebeklerin yaklaşık %3’nün hastaneye yatış nedenidir (1-2-3-7). Hastalık yaşamın ilk iki yılında özellikle de ilk altı ayda sık görülür. İnfant ve çocuklarda daha sık görülür. Bunun en sık nedenleri arasında hava yollarının çapının küçük ve dar olması, alveol sayısı ve yüzey alan genişliğinin az olması sayılabilir (3-4). Hastalık erkek çocuklarında kızlara oranla 1,5-2 kat daha fazla geçme eğilimdedir. Bunun nedeni erkek çocuklarının bronş ağacının kızlara göre daha geç büyümesi ve daha dar olması olarak düşünülmektedir. Bunu yanında anne sütü ile beslenmeyen, okul çağında ya da kreşe giden, sigara dumanına maruz kalan düşük sosyoekonomik ortamda büyüyen çocuklarda risk her zaman için daha fazladır (3-4). Hastalık önce basit bir üst solunum yolu enfeksiyonu gibi başlar. Bazen bu semptomlara ateş eşlik edebilir. Daha sonra öksürük, solunum sıkıntısı ve dispne gelişir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında akut bronşiolit hikayesi olan çocuklarda sonraki dönemlerde, aile hikayesine ve atopiye bağlanamayan wheezing atakları ve astım daha sıklıkla görülmüştür(3-4-5). Bu iki hastalık arasında klinik olarak ayırım yapmak güç olabilir. Bu iki hastalığın ortak klinik bulguları ve sekelleri olmasına rağmen patogenezi farklıdır (5-6). 2 Hastalığın geçirilmesi bağışıklık oluşturmasa da, daha sonraki enfeksiyonlar daha hafif geçebilir. B-ETİOLOJİ Etiolojide virüsler etkendir. Akut bronşiolite neden olan en önemli etken %70’ den fazla sıklıkla Respiratuar Sinsityal Virüstür (RSV)’ dür. RSV sıklıkla kış aylarında epidemiler yapar. Tip A ve B olmak üzere iki serotipi belirlenmiştir. Tip A serotipine bağlı enfeksiyonlar daha ciddi seyretmektedir. Respiratuar Sinsityal Virüs (RSV) 1956 yılında keşfi yapılmış, paramiksovirüs ailesinde yer alan pnemovirüs alt grubundandır. Segmentsiz negatif iplikli bir RNA virüsüdür. RSV nükleokapsidi simetrik heliks şeklindedir. Zarf lipidden oluşan iki tabakadan meydana gelir. Zarf üzerinde bulunan glikoproteinler yapışmayı ve penetrasyonu sağlarlar. RSV dünyada, 1-3 yaş arası en önemli bronşiolit ve pnömoni nedenidir. Ayrıca çocuklarda atipik pnömonin en sık etkeni de bu virüstür (1-2-3-4-5-6). Akut Bronşiolite RSV dışında ayrıca; 1.Humanmetapnömovirüs (HMPV) 2.Parainfluenza virüsleri 3.İnfluenza virusları 4.Mycoplazma Pnömonia 5. .Adenoviruslar 6.Rhinovirus da neden olabilir. 3 C-EPİDEMİYOLOJİ Hastalığın tüm dünyada en sık nedeni RSV’dir. Erkek çocuklarda kız çocuklara göre 1,5-2 kat daha sık görülmektedir. 2 yaşından küçüklerde ve genel olarak 2-7 yaş arası süt çocuklarında görülür. ehirlerde ise en sık 2-3 yaş arası sıktır. Küçük yerlerde ve köylerde hastalığı yakalanma sıklığı azdır (1-2-3). Hastalık da mevsimsel özellik çok belirgindir ve özellikle kış ve bahar aylarında epidemiler yapmaktadır. Diğer aylardaki hastalıklar sporadiktir ve daha hafif seyretmektedir (1-2-3-4). Erişkinlerde görülen bronşiolit daha hafif seyretmektedir. Bunun nedeni çocuklarda erişkinlere göre üst ve alt hava yolunun daha dar olması, bronşioller ve alveollerin sayısının daha az olması sayılabilir (1-2-3-4-5). Akut bronşiolit önemli bir mortalite nedenlerindendir. Amerika da her yol ortalama yaklaşık 100000 kişinin bronşiolit tanısıyla yatırıldığı ya da 90000 den fazla olgunun hospitalize edildiği ve bunun % 5’inin ölümle sonuçlandığı bildirilmektedir (7). Ülkemiz Sağlık Bakanlığının 2003 verilerine göre alt solunum yolu enfeksiyonları bebek ölümlerinin, 0 -1 yaş arası % 48’inden, 1-4 yaş arası ise % 42’sinden sorumludur. Bu veriler alt solunum yolu enfeksiyonun gelişmekte olan ülkelerde ve ülkemizde 2 yaş altı çocuklarda, mortalite ve morbiditeye neden olan önemli bir sağlık sorunu olduğunu göstermektedir (3). Epidemiyoloji de ağır enfeksiyon için risk grupları mevcuttur. Bunlar; • Yaşamın ilk 6 haftası • Prematürelik, • Doğumsal kalp hastalığı, • Nörolojik hastalık, 4 • İmmün yetmezlik, • Sigara maruziyeti • Düşük sosyoekonomik koşullar Ölüm için risk faktörleri ise; • Düşük doğum ağırlığı (1500 gr altındaki doğumlar ), • 4 yaş üstü kardeş sayısı, • 5.dakikadaki apgar skorunun 7’nin altında olması, • Anne yaşının 19’un altında olması, • Evlilik dışı doğum, • Annenin gebelikte sigara kullanması D- PATOFİZYOLOJİ Günümüzde bronşiolitin patofizyolojisi tamamıyla aydınlatılmıştır. Virüs infekte olmuş kişilerden doğrudan temas ya da damlacık yoluyla bulaşabilir. Ağız ya da buruna yerleşmesinden sonra yaklaşık 2-8 günlük bir inkübasyon süresi vardır. Enfekte olmuş süt çocukları yaklaşık 1 hafta etkeni ortama saçarlar. Bazen bu yayılım immun sistemi zayıf çocuklarda 3 haftaya kadar bulabilir (3-4-10). Virüs solunum yolu epitelinin tümü boyunca ilerler. Sitoplazmalar arası kurulan köprülerle ve özellikle sinsitya (multi nükleer dev hücre ) oluşturarak hücreden hücreye geçebilmekte, bronşiolit ve pnömoniye neden olabilmektedir (3-4). Viral enfeksiyon özellikle küçük bronş dallarının duvarında iltihabi reaksiyona neden olur. Bunun devamında respiratuar epitelde nekroz ve silialarda harabiyet yapar. Bunu goblet hücrelerinde proliferasyon ve buna bağlı aşırı mukus yapımı izler. Mukus yapımı sonrası lenfositlerin infiltrasyonu ve göçü submokozal ödeme neden olur. Sonuçta inflamasyon, ödem ve nekrotik hücre artıklarının lümende yaptığı obstrüksiyonun derecesine bağlı olarak normal hava akımı bozulur. Bu oluşumların arasında hava tutulması ile 5 bronşiolitin tipik radyografik görünümü olan hiperinflasyon ve yer yer atelektazi gelişmiş olur (3-4-10). Tüm bu patolojik süreç akciğer dokusunun esnekliğini azaltır ve gaz alış verişini bozar. Alveoler ventilasyon ve kapiller perfüzyonun uyumsuzluğu sonucu oluşan havayolu obstrüksüyonu hipoksemi oluşumuna neden olur. Hipokseminin en iyi göstergesi solunum hızıdır. Bunun yanında solunum ekspiryum fazında uzama, taşipne taşikardi, yardımcı solunum kaslarının çekilmesi, beslenme güçlüğü, kusma farenjit ve otitis media gelişebilir. Obstrüktüf olaya bağlı hipoksi veya hiperkapnili süt çocuklarında irritabilite veya laterjide gelişebilir. Genel olarak 3-4 gün sonra bronşial rejenerasyon başlar. Makrofajlar mukus plaklarını uzaklaştırır. Ancak silialar 2 haftadan önce yenilenemez. Virüse bağlı hastalığın, direk sitopatolojik etkisinin yanında, konağın virüse karşı oluşturduğu inflamatuvar yanıta bağlı ortaya çıktığı düşünülmektedir. Solunum yollarındaki viral partikül yoğunluğu ile hastalık şiddetinin doğru orantılı olabileceği de söylenmektedir(3-4-10). E - KLİNİK Virüsün damlacık yolu ile alımından yaklaşık 3-5 gün sonra semptomlar ortaya çıkar. Öksürük, burun akıntısı, subfebrik ateş, hapşırma gibi basit üst solunum yolu enfeksiyonları şeklinde başlar. Bu bulguları wheezing, dispne, irritabilite ve öksürük izler (1-2-3-4-5). Fizik Muayenede: Taşipne, taşikardi, ekspiryum uzunluğu, wheezing, kaslarının kullanımı, burun kanadı solunumu, yardımcı solunum inspiratuvar raller ve krepitasyonları içine alan akut solunum sıkıntısı bulguları gözlenir. Lökosit sayımı çoğunlukla normaldir. Karaciğer ve dalak aşırı havalanmadan dolayı palpe edilebilir. Siyanoz nadirdir. Özellikle 2 ayın altındakiler ile prematüre 6 doğan ve postkonsepsiyonel yaşı 44 haftayı geçmemiş infantlarda apne atakları görülebilir (1-2-3-4-5-6-7-8-9). Akciğer filminde tipik olarak hava tutulumu artmıştır.Peribronşial kalınlaşma, atelektazi ve infiltrasyonlar da görülebilir. Hipoksemi yaygın değildir, ancak ventilasyon-perfüzyon bozukluğuna sekonderdir. Hiperkapni gelişmesi olağan değildir ancak ağır hasta bebeklerde yorulma sonucu görülebilir. Akut semptomlar 5-6 gün içinde iyileşir; iyileşme 1014 günde tamamlanır.(3-4) Hastalığın şiddetinin en iyi göstergesi, Transkutanöz hemoglobin oksijen saturasyonunda azalma (pulse oksimetri ile SaO2<% 90-95) dır. Oksijen saturasyonu en çok taşipne ile koreledir (10). Hastalık etkenleri farklı olduğu için her zaman aynı klinik bulgular görülmeyebilir. Hastalığın bronkospazm, inflamasyon ve hipersekresyon derecesi farklı olabilir. Bu da klinik tablonun farklı olmasına neden olur ( 59). Bunu yanında hastalığın şiddetini derecelendirilmesi de skorlanabilir (5-6-22-23). Skorlar 1-Solunum sayısı 0 1 <30 dak 30-45 dak 2-Hışıltı Yok 3- Retraksiyon Yok 4-Genel durum Normal 2 46-60 dak 3 >60 dak Ekspiryumda Ekspiryumda İnspiryum+ekspiryum oskultasyonla kulakla kulakla intercostal suprasternal Burun kanadı Huzursuz Bilinç bozukluğu+ Hafif huzursuz +beslenmede azalma beslenmede azalma 7 Buna göre; 1-Hafif hastalık: 1-3 puan 2-Orta derece hastalık: 4-8 puan 3-Ağır hastalık: 9-12 puan Bütün bunların eşliğinde hastanın yatış endikasyonları belirlenebilir. Bunlar; 1-Orta veya ağır klinik şiddet (orta derece hastalığı olanlar olan bebekler poliklinikte veya acil polikliniğinde ayakta tedavi edilebilirler. Skoru 3 ve/veya altına düşenler eve gönderilir, düzelme yoksa yatışı yapılabilir). 2-Başvuru öncesi apne 3-Kardiyak anomali varlığı ( büyük soldan sağa şant VSD ) 4-Kronik akciğer hastalığı ( kistik fibröz, BPD) 5-Belirgin prematürelik ( < 32 hafta ) 6-24 saat içinde tekrar acile başvurma 7-üpheli tanı 8-Anne ve babanın evde bakım yapamamasıdır. Yoğun bakıma yatış endikasyonları: 1-Ağır solunum yetmezliği gelişmesi 2-Yüksek risk grubunda olanlar 3-Apne: SaO2 <% 90 neden olan 8 4-FiO2 %40-50 olmasına rağmen arterial kan gazlarında PaO2<60 mmhg PaCO2 >50 mmhg Ph < 7.25 (5-6-7). F - TANI Bronşiolit tanısı klinik bulgular ve toplumdaki viral hastalık prevelansı bir araya getirilerek konur. Destekleyici ve doğrulayıcı laboratuar testleri ve göğüs filmleri tanıda yardımcıdır. Laboratuar testlerinin sonuçları klinik gidişin takibinde ve komplikasyonların tespitinde değerlidir (3-4-5-10). Hastalığın klinik durumunu değerlendirirken, hastalığın şiddetini belirlemek zor olduğundan, kan gazları ve Ph ölçümü, destekleyici işlemleri ve spesifik tedaviyi yapmada faydalıdır. Hastaneye yatırılanlarda hemoglobin ölçümü, yeterli oksijen kapasitesini belirlemek için yapılmalıdır. Pulse oksimetri ile hastanın oksijen saturasyunun ölçümü, yaygın olarak kullanılmaktadır (10-11-12). Etyolojik ajanın kesin tanısı için, hızlı antijen tarama, hücre kültüründe virüs izolasyonu veya serolojik analizler kullanılır. Bronşiolit için antiviral tedavi yapılabildiğinden hızlı tanı önemlidir. Viral bir etyolojiyi saptamak için kullanılan floresan antikor testleri veya ELİSA, bir epidemi başlangıcında veya ağır hastalığı olan çocukta zaman kaybını önler ve hücre kültüründe virüs izolasyonu gibi pahalı tetkiklere gerek kalmaz (12-13). Yapılan bazı laboratuar testleri; Hücre kültüründe üretme: Viral enfeksiyonların tanısında altın standarttır. Virüs son derece labildir ve ısı değişikliklerinden çok çabuk etkilenir. Elde edilen örneğin bir buzlu torba içinde laboratuara ulaştırılması ve 3 saat içinde kültür ortamına ekilmesi gereklidir. Etkenin görülebilmesi 4-6 günlük bir dönemde olur. Kültür sonuçlarının tedaviye başlama kararında sıklıkla yardımcı olmaması sebebiyle hızlı teknikler geliştirilmiştir. 9 Antijen tayini: Viral enfeksiyonların tanısında hücre kültüründe üretmenin yanında hızlı antijen tayinleri daha sık olarak kullanılmaktadır. Bu amaçla immünofloresans (IF) ve enzim immünoassay (EIA) kullanılmaktadır. Viral antijen tayin yönteminin en önemli avantajı hızlı oluşudur. Özel bir donanıma ihtiyaç yoktur. Uygulayan için ek bir deneyime ihtiyaç yoktur. Ayrıca standart kültürlerde üretilemeyen virüslerin de antijenleri de bu yöntemlerle saptanabilir. İmmunofloresan (IF) işlemler, örneği aldıktan 2-5 saat sonra sonuçlanır. Uzak hastaneden gönderildiğinde virüs titrelerinde azalma olabileceğinden virüs görülmeyebilir. Enzim immünoassay (EIA) işlemi 15 dakika-5 saat arasında sonuçlanır. Yaşamayan virüsleri tespit eder ve immunoflorasandan daha az teknik beceri gerektirir. İmmunofloresan tekniği kültürle karşılaştırıldığında % 72-97 arasında duyarlılık ve %69-99 arasında özgüllük ile oldukça güvenilirdir. İmmunoassay yöntemi ise virüs kültürü ile karşılaştırıldığında % 53-100 arasında duyarlılık, % 80-100 arasında da özgüllük bulunmuştur. Bunu yanında nükleik asidin görüntülenmesi ve serolojik tanı gibi kullanımı pratik olmayan yöntemlerde mevcuttur (10-11-12-13). Sonuçta bronşiolit tanısı pratik olarak öykü, fizik muayene ve nonspesifik göğüs filmi bulguları ile konabilir (10-11). G - AYIRICI TANI Wheezing eşliğinde akciğer hastalığı ile başvuran küçük bir çocukta akla birçok hastalık getirilmelidir. Bunlar; • Bronşiolit • Bronkopnömoni • Astım 10 • Boğmaca • Sepsis • Yabancı cisim aspirasyonu • Konjenital lober amfizem • Alerjik reaksiyon • Asidoz • Anemi • Toksik inhalasyon • Salisilat ve organofosfor zehirlenmesi • Parazit göçü • Havayoluna dıştan bası • Viral miyokardit • Konjenital kalp hastalıkları Süt çocuklarında wheezinge neden olan hazırlayıcı faktörler: • Bronkopulmonerdisplazi • Ksitik fibrozis • Bronşektazi • Gastroösefageal reflü • Reaktif hava yolu hastalığı • Kistik fibroz • Silier diskinezi • Anatomik defektler Kardiyovasküler: (Konjestif kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon, vasküler hastalıklar) Havayolu: (Trakeaösefageal fistül, bronşial stenoz, akciğer kistleri, amfizem ve kondromalazi) (3-4-7). Wheezing ve solunum sıkıntısı olan bir çocukta değerlendirmede ilk olarak olayın bir üst solunum yolu tutulumu ya da alt solunum yolu obstrüksiyonunu ayırt edebilmektir. Üst solunum yolunun obstrüktif olayları, 11 inspiratuvar zorlukla karakterizedir. Beraberinde burun kanadı solunumu, çekilmeler ve ilave olarak stridor mevcuttur. En sık olarak büyümüş adenoidler, krup epiglotit veya yabancı cisim aspirasyonuna rastlanır. Alt solunum yollarının solunum sıkıntısının en belirigin bulgusu wheezing‘dir. Burun kanatlarının solunuma katılması ve göğüste çekilmeler olayın geç dönemlerinde görülür. Astım ve bronşiolit ayırımı ASTIM BRON İOLİT Virüsler, alerjenler RSV 2 yaşına kadar %50 5 yaşına kadar %80 < 24 ay Tekrarlayan wheezing (<3 atak ) Karakteristik %70 (<2 atak) %30 (>3 atak) astıma gider Wheezing başlangıcı Alerjenle ve ekzersizle Sinsi Enfeksiyon tetiklerse olur Var Sıklıkla var <2 atak geçirenlerde nadir Alerjik rinitlerde (+) Yok Oskultasyon bulgusu Yüksek perdeli ekspretuvar wheezing İnce sibilan raller ve kaba inspiratuvar ve ekspiratuvar wheezing Bronkodilatöre cevap Var ( karakteristik) Kısmen var yada cevapsız Primer etyoloji ve diğer Başlangıç yaşı Eşlik eden ÜSYE bulgusu Ailede alerji ve astım Nazal eozinofili Eğer etyolojide epidemiyolojik özellik yok ise oluşan wheezingi ya da hava yolu obstruksiyonunu tedavisi etkisiz oluncaya kadar ayırma gereği olmayabilir. Genellikle 3 bronşiolit atağına kadar hasta astım açısından incelenmemelidir (12-13-14). 12 H - TEDAVİ Bronşiolit gelişen çocukta tedavi hastalığın şiddetine göre yönlendirilir. Çocukların çoğunluğunda semptomlar hafiftir ve evde destekleyici önlemlerle iyileştirilebilir • İstirahat sırasında dakika solunum sayısı 60‘ ın altında olan • İstirahatte retraksiyonları olmayan • Siyanozu olmayan • 2 aydan büyük olan ve prematüre doğum öyküsü olmayan • Beslenmesi yeterli olan • Ağır bronşiolit açısından altta herhangi bir risk faktörü olmayan • İlgili, dikkatli ve güven uyandıran ailelerin bebekleri ayaktan tedavi edilmek üzere eve gönderilebilir. Hafif bronşiolit tedavisi: Destekleyici olup hastada oksijenizasyonun düzenlenmesi, beslenmenin ve hidrasyonun sağlanması ile hastanın komplikasyonları açısından izlenmesini içerir. Hafif bronşiolitli bebeklerin tedavisi evde yapılabilir. Anneye solunum sıkıntısı belirtileri öğretilir ve beslenmenin önemi anlatılır. Bu belirtilerin varlığında hemen kontrole getirilmesi söylenir. Salbutamol surup 0.15/mg/kg/doz 3x1 verilerek iki gün sonra kontrole çağırılabilir (6-14-15-16). Orta derece bronşiolitli bebekler ayaktan izlenebilir. Oksijen saturasyonu % 92 nin altında ise oksijen verilebilir. Hastaya inhaler ya da nebulizatör yolla salbutamol verilerek hastanın yanıtı değerlendirilir. Tedavi sonunda hastalık derecesi hafiflerse evde tedavi önerilerek yakından izlenir. Klinik toplam skor 4 ve üzerinde sürerse, hastaneye yatırılır ve salbutamol tedavisinden fayda gördüğü düşünülürse 4-6 saat aralıklarla salbutamol tedavisi sürdürülür. Rasemik epinefrin prepatı ülkemizde bulunmadığından, aynı dozda epinefrinin taşikardi yapıcı etkisi göz önüne alınarak nebulizatöer olarak uygulanabilir. Bu tedavi de 1/1000 lik epinefrin prepatından 0,5 mg alınarak, 3 cc serum fizyolojik ile sulandırılarak nebulizasyon uygulanmalıdır (6-14-15-16). 13 Ağır bronşiolitli hastaların tedavisi kesinlikle hastanede ve mümkünse yoğun bakım şartlarında yapılmalıdır (6). Destekleyici tedavi: Hastalanmış süt çocuklarının rahatlatılması, spesifik tedaviden en iyi şekilde yararlanabilmesi için son derece önemlidir. Bronşiolitli süt çocukları öksürüğe bağlı kusma, iyi beslenememe veya solunum sıkıntısı nedeniyle yeterli bakım yapılamayacağından dolayı hastaneye yatışı yapılmalıdır. Hastaneye yatırıldıklarında kalp ve solunum hızı yakından takip edilmelidir. Takipne nedeniyle artan sıvı kaybını karşılamak normal hidrasyonu sağlamak üzere oral ya da parenteral yolla sıvı verilir. Bronşiolit antidiüretik hormon sekresyonunda artışa ve sekonder hiperaldesteronizme bağlı hiperreninnemiye ve böylece su tutulmasına yol açar. Plazma ve idrar osmalaliteleri serum sodyumu yanlış netice verebileceği için, değerlendirilmelidir (3-4). Vücut ısısı, ısı düzensizliği ve süt çocukluğunun aktivitesine bağlı olarak tüketimini artıracağından dolayı yakından izlenmelidir. Ateş yüksekse ya da solunum sıkıntısını artırıyorsa ateş düşürücü ilaçlar verilebilir. Oda ısısı 21-22 C arasında tutulmalıdır. Oda havası aşırı kuru olmamalıdır. Sigara içimi kesinlikle yasaklanmalıdır (1-2-3-4-7-14). Buhar tedavisi, irritan bir etki yaparak refleks bronkokonstriksiyona yol açacağından yapılmaz. Sadece nemlendirilmiş oksijen ve aeorosolize verilmesi önerilmektedir. Göğüs fizyoterapisinin süt çocuklarında fayda vermediği gözlenmiştir (3-4-7). Solunum yetersizliği ağır ise mekanik ventilatör akut bronşiolitte iyi tolere edilir (12-13-14). 14 Spesifik tedavi: Bronşiolit semptomları ile gelen bir hastada en önemli klinik bulgu hipoksidir. Hipoksi semptomları ile gelen bazı hastalara % 35-40 arasında oksijen verilmesi ile hastada rahatlama sağlanabilir. Bazı hastalardaki kronik kompanse CO2 tutulumu ve hipoksi varlığı, önemli bir solunum uyarıcısıdır. Aşırı inspiryum oksijen basıncı karbondioksit tutulumunu artırabilir. Bu da solunumu deprese edip apne ataklarına neden olabilir(3-4-5-6). Eşlik eden bir bakteri enfeksiyonuna ait bulgular olmadıkça antibakteriyal tedavi endikasyonu yoktur. Rutin antibiyotik kullanımı hastalığın gidişatını ve sekonder bakteriyal enfeksiyon sıklığını da etkilememektedir. Akut bronşiolitli olgularda en sık sekonder bakteriyal enfeksiyon olarak otitis media görülür (%40). Bu durumda kültür sonuçları gelene kadar ampirik tedaviye başlanabilir (1-2-3-4-5-6-16-17-18). Belirli olgularda antiviral tedavi de uygulanabilmektedir. Bu amaçla en sık Rİbavirin kullanılmaktadır. Ribavirin sentetik nükleozid analoğudur. Molekül yapısı guanozin ve inozine benzediğinde mRNA ekspresyonunu engeller, viral protein sentezini inhibe eder. Ribavirin infeksiyona neden olan virüslerin inhibisyonunu sağlama, viral yayılımı azaltmada ve solunum yolları sekresyonlarında RSV spesifik IgE cevabını olumlu yönde değiştirme gibi başka ilave faydalarda sağlayabilir. Amerikan Pediatri Akademisi Ribavirinin etkisinin henüz yeterli veri ile desteklenmemesinden ve tedavi maliyetinin yüksek olmasından dolayı rutin kullanımını onaylamamaktadır. Sadece belli olgulara uygulanabilmektedir. (6-7-32-52-53). Bunlar; • Komplike konjenital kalp hastalığı • Kisitik fibrozis • Bronkopulmoner displazi • Kronik akciğer hastalıkları • İmmün yetmezlik durumları • Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalar • Prematüre ve 6 haftadan küçük doğanlar. 15 Aerosol ribavirin uygulanmasının hiçbir toksik yan etki görülmemekte ve ilaca rezistans virüsler ortaya çıkmamaktadır. Bronşiolit tedavisinde kullanılan farmakolojik ajanlar; Kortikosteroidler: Bronşiolit patogenezinde inflamasyon ve immun cevap rol oynadığında dolayı kortikosteroidlerin tedavi de kullanımı potansiyel olarak faydalıdır. Birçok çalışmada steroid tedavisi ile solunum sıkıntısında düzelme, oksijen tedavisi ve hastanede kalma süresinde kısalma gösterilmiştir. Birçok çalışma akut epizod ya da akut epizodu takiben sistemik ya da inhale kortikosteroid kullanarak, bronşiolit sonrası rekküren wheezing epizotlarının ve astım gelişiminin önlediği gösterilmiştir. Akut bronşiolitin erken döneminde nebulize kortikosteroid kullanımı ile birlikte post bronşiolit wheezing epizotu insidansı azaldığı bildirilmiştir. Sonuç olarak her ne kadar sistemik ve lokal olarak kullanılan kortikosteroidlerin erken dönemde etkili olduklarını gösteren çalışmalar olsa da uzun dönmede etkili olduklarını destekleyen daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır (6-7-13-14-15-29). Bronkodilatörler: Salbutamol, gevşemeye bronkospazm neden β-2 reseptörlere olur. durumlarında Spesifik avantaj etki ederek olması sağlar. kalp Akut bronş düz kaslarında kasına etmemesi etki bronşiolitli hastalarda semptomlar astım ile benzerlik gösterdiği için tedavide ilk olarak bronkodilatörler kullanılmıştır. Bazı çalışmalarda bronkodilatörlerin, hafif ve orta ağırlıklı bronşiolitlerde klinik skoru düzeltmede kısa süreli ve orta derece de etkili olduğu; ancak oksijen saturasyonunu düzeltme, hastanede yatış süresini engelleme ve hastaneden çıkışı kolaylaştırmada etkili olmadığı gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda bronkodilatör tedavinin denenmesi, ancak nebulizatör ile 0.15 16 mg/kg/doz verilen salbutamole yanıt alınamaması halinde bronkodilatör tedaviye devam edilmemesini önerilmektedir. Antikolinerjik ilaçlardan olan ipratropium bromür, antikolinerjik ilaçların beyine hızla diffüze edilip santral sinir sisteminde oluşturduğu yan etkilerden arındırılmış sentetik bir antikolinerjiktir. Etkisini parasempatik gangliyonlarda, kolinerjik sinir terminallerinde ve bronş düz kaslarında asetilkolinle yarışa girerek gösterir. Bronş düz kasında bronkonstriksiyonun inhibisyonu sonucunda bronkodilatasyon ortaya çıkar. Ağır bronşiolit hastalarında β-2 ile kombinasyonunda daha iyi bronkodilatasyon sağlar (33-34-34). Teofilinin, bronşiolitte tedavide kullanımı tartışmalıdır. Bronşiolitli süt çocuklarında solunum yetmezliği olanlarda etkili olduğunu savunan düşünceler vardır. Ama faydalı olmadığını gösteren çalışmalar çoğunluktadır. Teofilin etkisini uzun yıllar fosfodiesteraz enzimini inhibe ederek CAMP artışı sonucu yaptığı öne sürülmüşse de bunun için terapotik dozun yirmi katı kadar teofilin konsantarsyonun gerektiği yapılan çalışmalarla bulunmuştur. Doz ayarı oldukça zordur. Serum düzeyine bakarak doz ayarı yapılmalı, tedavi esnasında taşikardi ve irritabilite gelişirse tedavi durdurulmalıdır (32-33-34). I - KORUNMA • Aile üyelerinin sigarayı azaltması: Pasif olarak sigara dumanına maruz kalan bebeklerin, kalmayanlara göre 3,7 kat daha fazla RSV enfeksiyonu olduğu çalışmalarla ispatlanmıştır (7-13-14-15). • Anne sütü vermek: Anne sütünde bulunan IgG, IgA ve IFN-α’nın antiinflamatuvar etkileri ile koruyuculuğu mevcuttur.(1-3-4) • Kardeşler arasında virüs geçişini azaltmak.(3-4) • El temizliği: Hastane içinde bulaşmayı önleyen en önemli yoldur. En etkin yöntem alkol ile olan temizliktir. Alternatif antimikrobiyal sabunlar kullanılabilir. (3-4) • Maske kullanımı 17 RSV’ den korunarak bronşiolit insidansında büyük ölçüde azalma gerçekleştirilebilir. RSV için aşı geliştirilme çabaları başarısız kalmaktadır. Bunun en önemli nedenleri: 1- Yaşamın ilk 6 ayında RSV enfeksiyonu nedenli yatışlar fazla olduğu için; koruyucu bağışıklık sisteminin oluşmasını sağlamak için aşının doğumdan hemen sonra uygulanması gerekir. Ancak bebekler glikoprotein antijenlerine iyi yanıt vermezler. 2- Birinci RSV enfeksiyonundan sonra oluşan bağışıklık daha sonraki RSV enfeksiyonlarına karşı tam koruma sağlamadığı için, tekrarlayan aşı dozlarına ihtiyaç olabilir. 3- İdeal aşının RSV’nin hem A hem B suşlarının antijenik bakımından farklı alt gruplarına karşı koruyucu olmalıdır. Geliştirilmiş bir aşı olmadığı için, pasif bir immünoproflaksi çalışmalar artmıştır. Son çalışmalarda bebeklerde ve küçük çocuklarda ciddi RSV enfeksiyonunu riski altında bulunan çocuklara profilaktif olarak aylık hiperimmün poliglonal globulin (RSV-IVIG = RespiGam) uygulamaları iyi sonuçlar vermiştir. RSV-IVIG serum RSV nötralizan antikor titresi yüksek olan donörlerden hazırlanmıştır. 1996 yılının ocak ayında FDA tarafından; BPD‘li gestasyonel yaşı 35 haftadan küçük olan ve 24 aylıktan küçük bebeklerde koruyucu olarak kullanımı onaylanmıştır (48-49-50). RSV-IVIG kullanımı ile ilgili olarak Amerikan-Pediatri Akademisi Enfeksiyon Komitesi ile Fetus ve Yenidoğan Komitesinin ortak önerileri (51-52-53-54). 1-RSV sezonu başladığında iki yaşın altında olan ve son altı ayda tıbbi tedavi ya da oksijen tedavisi uygulanması gereken bronkopulmoner displazili bebekler 2-RSV sezonu başlangıcında bir yaşın altında olan ve 28 haftadan erken doğup 48 saatten fazla ventilatörde kalanlara 18 3-RSV sezonu başlangıcında 6 aylıktan küçük olup 29-32 haftalık doğan bebeklere bazı risk faktörleri varsa ( evde dört kişiden fazla yaşayan varsa, sigara içiliyorsa, bebek bakım evinde bakılıyorsa) uygulanması önerilebilir. RSV-IVIG’nin almamıştır. konjenital RSV-IVIG kalp siyanotik hastalığı konjenital olanlarda kalp kullanımı hastalığı onay olanlarda kullanılmamalıdır. Çünkü bu hastalarda pulmoner damarlar ya da miyokard üzerinde bilinmeyen bir etki ile komplikasyonlara neden olmaktadır. RSV-IVIG proflaksisisi kasım-mart ayları arasındaki 5 aylık sürede 28 gün aralarla 750 mg/kg ( 15 ml / kg ) dozda ve 2-3 saatlik infüzyonla verilir. RSV-IVIG nin % 1-3 oranında solunum sıkıntısı, ateş, titreme, taşikardi, akrosiyanoz gibi akut etkileri görülebilmektedir. RSV‘ye karşı daha etkili bir pasif proflaksi aracı olarak, monoklonal IgG antikoru geliştirilebilmesi içinde çaba harcanmıştır. Hümanize monoklonal antikor (Palivizumab ) İle gerçekleştirilen klinik çalışmalarda olumlu sonuçlar alınmıştır. RSV antikoru olan Palivizumab RSV’nin F proteinin A epizotuna karşı yönlendirilmiş insan kaynaklı monoklonal bir antikordur. F proteinine bağlanır ve virüsün alt solunum yollarını döşeyen epitelyum hücrelerini enfekte etmesini önler. Palivizumab rekombinant DNA teknolojisi ile üretilmekte olup, kullanımı RespiGAM’dan daha kolay ve yan etkileri daha azdır. ABD ‘ de 1997 den beri proflaktik olarak yüksek riskli bebeklere sonbahar mevsiminde aylık dozlar halinde beş ay uygulanmaktadır. Ülkemizde de 1998 sonbaharından beri RSV monoklonal antikorun IM formu olan palivizumab (synagis) yüksek riskli hastalara uygulanmaya başlamıştır. 19 İ - KOMPLİKASYONLAR VE PROGNOZ Bronşiolitin komplikasyonları: • Apne, • Solunum yetersizliği, • Atelektazi, • Otitis media, • Sekonder bakteriyal enfeksiyonlar, • Pnömotoraks ya da pnömomediastinumdur. Buna rağmen çocukların erken dönem prognozları çok iyi olup 7-10 gün içinde semptomlar kaybolur.(1-2-3-4-5-6-7) Birkaç çalışmada bronşiolit geçiren çocuklardan bazılarında, (özellikle hastane tedavisi ihtiyaç gösterenlerde) ileri yaşamlarında, yeniden wheezing epizotlarının gelişebileceği, alerjik semptomlar oluşabileceği, düşük akciğer fonksiyon testleri bulunduğu ve orta derecede artmış hava yolu hassasiyeti bulunabildiği belirtilmiştir. Bronşiolit yanında hava yollarının duyarlılığının artmış olması, hava kirliliği ve sigara içilmesi gibi etkenler hastalığın sekel bırakmasında etken olurlar. Mortalite % 1-4’dür. Akut bronşiolitli olguların ölümü genelde altta yatan kardiyovasküler ve immün yetmezlik gibi durumların varlığına bağlıdır. Yükselmesi risk grupları ile olan ilişkisine bağlıdır (41-42-43). 20 MATERYAL VE METOD Bu çalışma Ocak-2006 ile Mayıs-2008 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları hastanesine başvuran Akut Bronşiolitli olgular üzerinde yapıldı. Çocuk hastalıkları acil ve rutin polikliniğine başvuran ve akut bronşiolit tanısı almış toplam 452 olgu retrospektif olarak çalışmaya alındı. Bunun için bir form oluşturularak, tüm bulgular forma işlendi. Bu çalışma için etik kuruldan onay alındı ( 57/ AH3). Çalışmaya alınma kriterleri: • 0 yaş – 2 yaş arası olma • Anamnez, fizik muayene ve radyolojik olarak akut bronşiolit tanısı alma • Klinik skorlama sistemine göre hafif, orta veya ağır bronşiolit ile uyumlu tablo • Akut Bronşiolit dışında ek hastalığın bulunmaması Çalışma iki aşamada yapıldı. İlk olarak akut bronşiolitli olguların sosyodemografik, klinik ve tedavi özellikleri değerlendirildi. Forma kaydedildi. İkinci aşamada ise hastalığın klinik şiddeti ile sosyodemografik, klinik ve tedavi özelliklerinin ilişkisi değerlendirildi. Akut bronşiolitli 452 olgunun sosyodemografik olarak özellikleri araştırıldı. Sosyodemografik olarak: • Olguların cinsiyeti belirlendi. • Olgular 0-3 ay, 3-6 ay, 6-9 ay, 9-12 ay ve 12-24 ay olarak gruplara ayrıldı. • Bu olguların hastaneye geliş ve çıkış tarihleri belirlenerek yatış süreleri tespit edildi. Bu süre esnasında olguların hangi birimden giriş yaptığı ve sonrası araştırıldı. 21 • Olguların doğum tarihleri ile geliş tarihi karşılaştırılarak hastaneye geldiği andaki yaşları ( ay ) tespit edildi. • Olguların geldiği andaki mevsimsel dağılımı belirlendi. • Olguların geldiği andaki mevcut semptomlarının ( öksürük, hışıltı, nefes darlığı ve ateş) sorgulaması ile beraber fizik muayene bulguları tarandı. Fizik muayene de özellikle solunum sistemi dinleme bulguları, retraksiyon olup olmadığı (intercostal, suprasternal ve burun kanadı) ve genel durumu (normal, hafif huzursuz, huzursuz ve beslenmede azalma, bilinç kaybı beslenmede azalma) değerlendirilip hastalığın klinik şiddetinin tespiti yapıldı. • Hastalık nedeniyle başvuranlarda atak sayıları tespiti yapıldı. • Kullanılan medikal tedavi yöntemleri ve süreleri tespit edildi. Bütün bu bulgular eşliğinde olgular, Wang ve arkadaşlarının kullandığı tablo ile klinik şiddetine göre hafif, orta ve ağır akut bronşiolit olarak ayırımı yapıldı. Klinik şiddetine göre ayırımı yapılan olguların cinsiyet, mevsimsel dağılım, yaş dağılımı ( 0-3 ay, 3-6 ay, 6-9 ay, 9-12 ay, 12-24 ay) yatış süreleri ve tedavi yöntemleri ile olan ilişkisinin istatiksel değerlendirilmesi yapıldı. Çalışmamızda bulgular değerlendirilirken, istatiksel analizler için NCSS 2007 paket programı kullanıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma, sıklık dağılımları) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi testi alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 22 BULGULAR A-OLGULARIN SOSYODEMOGRAFİK, KLİNİK VE TEDAVİ ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Çalışma Ocak-2006 ve Mayıs-2008 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğindeki toplam 452 adet bronşiolitli olgu üzerinde yapılmıştır. Tablo 1: Olguların yaş ve cinsiyet dağılımı Yaşı (Ay) N Minimum Maximum Mean SD 452 0,13 6,62 5,27 Erkek 297 65,7% Erkek Yaş 23,4 Kız 155 Total 34,3% 452 100,00% Kız 6,68±5,45 6,50±4,93 Olguların ortalama yaşları 0,13 ay ile 23,4 ay arasında değişmekte olup ortalama yaş 6,62 aydır. %65.7’si erkek %34,3’ü de kızdır. Erkeklerde ortalama yaş 6.68±5.45, kızlarda 6.50± 5.93 dür. Cinsiyet Dağılımları Kız; 155; 34,3% Erkek; 297; 65,7% ekil 1: Olguların cinsiyetlerine göre dağılımları 23 Tablo 2: Cinsiyete göre yaş(ay) dağılımı Erkek Kız Total 0-3 Ay 99 33,30% 46 29,70% 145 32,10% 3-6 Ay 65 21,90% 45 29,00% 110 24,30% 6-9 Ay 52 17,50% 27 17,40% 79 17,50% 9-12 Ay 31 10,40% 16 10,30% 47 10,40% 16,80% 21 13,50% 71 15,70% 12-24 Ay 50 Total 297 100,00% 155 100,00% 452 100,00% Erkeklerin %33,10’u 0-3 ay, % 21,90’ı 3-6 ay, %17,50’si 6-9 ay, %10,4’ı 9-12 ay ve %16.80’nin de 12-24 ay arasındadır. Kızların ise %29,70’i 0-3 ay, % 29.00’ı 3-6 ay, %17,40’ı 6-9 ay, %10,30’u 9-12 ay ve % 13,50’si de 9-12 aylık dönemdedir. Erkek Yaş Dağılımları Kız 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0-3 Ay 3-6 Ay 6-9 Ay 9-12 Ay 12-24 Ay ekil 2: Cinsiyetlere göre yaş(ay) dağılımı 24 Tablo 3: Hastaların başvurusunun mevsimlere göre dağılımı N % Kış 226 50 İlkbahar 76 16,8 Yaz 34 7,5 Sonbahar 116 25,7 Total 452 100 Olguların %50,00’ı kış (aralık-ocak-şubat), %16,80’ni ilkbahar (martnisan-mayıs), %7,5’i yaz (haziran-temmuz-ağustos) ve %25,70’si sonbahar (eylül-ekim-kasım) dönemindedir. Hastaların Mevsimlere Göre Dağılımı Sonbahar; 116; 25,7% Kış; 226; 50% Yaz; 34; 7,5% İlkbahar; 76; 16,8% ekil 3: Hastaların başvurusunun mevsimlere göre dağılımı 25 Tablo 4: Klinik başvuru semptomları Öksürük Nefes Darlığı Ateş Hışıltı N % Yok 71 15,7 Var 381 84,3 Yok 97 21,5 Var 355 78,5 Yok 313 69,2 Var 139 30,8 Yok 92 20,4 Var 360 79,6 Olguların %84,30’un da öksürük, %78.50’ in de nefes darlığı, %30.80’in de ateş ve %79.60’in da hışıltı mevcut idi. Klinik Başvuru Semptomları 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Yok Var Öksürük Yok Var Nefes Darlığı Yok Var Yok Ateş Var Hışıltı ekil 4: Klinik başvuru semptomları 26 Tablo 5: Hastalığın klinik şiddeti n % Hafif Hastalık 188 41,6 Orta Hastalık 240 53,1 Ağır Hastalık 24 5,3 Olguların %41,60’ı hafif hastalık, %53,10’u orta hastalık ve %5,3’ü de ağır hastalık olarak neticelendi. Hastalığın Klinik iddeti Ağır Hastalık; 24; 5,3% Hafif Hastalık; 188; 41,6% Orta Hastalık; 240; 53,1% ekil 5: Hastalığın klinik şiddeti 27 Tablo 6: Hastaların atak sayı dağılımları Atak sayısı n % 1 332 73,5 2 94 20,8 3 21 4,6 4 2 0,4 5 3 0,7 Hastaların %73,50’i ilk atak ile gelirken, %20,80’ni ikinci atak, % 4,6’sı üçüncü atak, %0,40’ı dördüncü atak ve %0,7’si de beşinci atak ile başvuru yaptığı görüldü. Atak Sayısı Dağılımları 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 Atak 2 Atak 3 Atak 4 Atak 5 Atak ekil 6: Hastaların atak sayısı dağılımları 28 Tablo 7: Hastaların başvurduğu servis dağılımları Acil müşahade Yeni Doğan Servisine Yatış Poliklinik Yoğun Bakım Süt Çocuğu 18 4,2% 1 4,5% 0 0,0% 0 0,0% 1 0,2% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 8 1,9% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 3 0,7% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 344, 80,4% 19 86,4% 0 0,0% 1 100,0% 49 11,4% 2 9,1% 0 0,0% 0 0,0% 5 1,2% 0 0,0% 1 100,0% 0 0,0% 428 100,0% 22 100,0% 1 100,0% 1 100,0% Çocuk Cerrahisi Servisine Yatış İntaniye Servisine Yatış Sevk Süt Servisine Yatış Taburcu Yeni Doğan Yoğun Bakım Servisine yatış Total Acile başvuran hastaların %4,2’si yenidoğan servisine yatışı yapılmıştır, %0,2’si çocuk cerrahisine ve %1,9’u intaniye servisine yatışı yapılmıştır. %0,7’si başka hastaneye sevk, %80,4’ü süt çocuğu servisine yatışı yapılmış olup, %1,2’si yenidoğan yoğun bakıma yatışı yapılmıştır. Bunların dışında kalan %11,40’ı da acil müşahede altında tedavi almıştır. Polikliniklere başvuran olguların %86,40’ı süt çocuğu servisine yatışı yapılmış olup, % 4,50’si yenidoğan servisine yatışı yapılmıştır.%9,1’i direk poliklinikten tedavi almıştır. 29 Acil Müşahade Başvuru Dağılımları Polilinik 350 Süt Çocuğu Yoğun Bakım 300 250 200 150 100 50 0 Yeni Doğan Servisine Yatış Çocuk İntaniye Cerrahisi servisineYatış servisine yatış Sevk Süt çocuğu Servisine Yatış Taburcu Yeni Doğan Yoğun Bakım Servisine yatış ekil 7: Hastaların başvuru dağılımı 30 Tablo 8: Yatışı yapılan hastaların prognozu Acil Poliklinik Müşahade 0 Süt Yoğun Çocuğu Bakım Servisi Servisi Eksitus 1 0,2% 0 0,0% 0,0% 0 0,0% Taburcu 423 98,8% 22 100,0% 1 100,0% 1 100,0% 0,9% 0 0,0% 0,0% 0,0% Yoğunbakım ServisineSevk 4 0 0 Acilden yatışı yapılan olguların, %98,80’ni taburcu olmuştur. % 0,2’si eksitus olmuş olup, %0,9’u yoğun bakıma sevki yapılmıştır. Poliklinikten yatışı yapılan olguların ise %100’ü taburcu olmuştur. Acil Müşahade Hasta Çıkışı Poliklinik 100% Süt Çocuğu 90% Yoğun Bakım 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Eks Taburcu Yoğunbakım Sevk ekil 8: Yatışı yapılan hastaların prognozu 31 Tablo 9: Hastaların aldığı tedaviler Total Oksijen Hidrasyon (İV sıvı) Salbutamol Budenosid İpratropium 174 38,49% 278 61,50% 159 84,70% 29 15,40% 446 98,70% 6 1,30% 328 72,60% 124 27,40% 78 17,30% 374 82,70% Hastaların %38,49’u oksijen, %86,70’i hidrasyon, %98,70’i salbutamol, %72,60’ı budenosid, %17,30’u ipratropium bromür tedavisi almıştır. Var Tedavi Yöntemleri Yok 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Oksijen Hidrasyon Salbutamol Budenosid İpratropium ekil 9: Hastaların aldığı tedavi yöntemleri 32 B-HASTALIK İDDETİ İLE SOSYODEMOGRAFİK, KLİNİK VE TEDAVİ ÖZELLİKLERİNİN İLİ KİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Tablo 10: Hastalık şiddeti ile yaş dağılımı Yaş (Ay) Hafif Hastalık Orta Hastalık Ağır Hastalık n:188 n:240 n:24 F 6,85±5,31 6,46±5,23 6,39±5,59 0,32 0,731 p Hastalık şiddeti grupları ile yaş dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,731). Yaş (Ay) 8 7,5 7 6,5 6 6,85 6,46 6,39 5,5 5 Hafif Hastalık Orta Hastalık Ağır Hastalık ekil 10:Hastalık şiddeti ile yaş dağılımı 33 Tablo 11:Hastalık şiddeti ile cinsiyet arası ilişki Hafif Hastalık Orta Hastalık n:188 Cinsiyet Ağır Hastalık n:240 n:24 Erkek 121 64,4% 159 66,3% 17 70,8% χ²:046 Kız 67 35,6% 81 33,8% 7 29,2% p=0,767 Hastalık şiddeti grupları ile cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,767). Hastalık iddetine Göre Cinsiyet Dağılımı Erkek Kız 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hafif Hastalık Orta Hastalık Ağır Hastalık ekil 11: Hastalık şiddetine göre cinsiyet dağılımı 34 Tablo 12:Hastalık şiddetinin aylara göre dağılımı Hafif Hastalık Orta Hastalık n:188 Aylar Ağır Hastalık n:240 n:24 Ocak 35 18,6% 44 18,3% 5 20,8% ubat 39 20,7% 36 15,0% 4 16,7% Mart 23 12,2% 38 15,8% 2 8,3% Nisan 16 8,5% 19 7,9% 3 12,5% Mayıs 5 2,7% 11 4,6% 0 0,0% Haziran 9 4,8% 12 5,0% 1 4,2% Temmuz 12 6,4% 5 2,1% 1 4,2% Ağustos 5 2,7% 6 2,5% 1 4,2% Eylül 3 1,6% 1 0,4% 0 0,0% Ekim 4 2,1% 8 3,3% 1 4,2% Kasım 14 7,4% 17 7,1% 2 8,3% χ²:16,2 Aralık 23 12,2% 43 17,9% 4 16,7% p=0,807 Hastalık şiddeti grupları ile ay dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,807). Hafif Hastalık Hastalık iddetinin Aylara Göre Dağılımı Orta Hastalık 25% Ağır Hastalık 20% 15% 10% 5% 0% Ocak ubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık ekil 12: Hastalık şiddetinin aylara göre dağılımı 35 Tablo 13: Hastalık şiddetinin mevsimlere göre dağılımı Hafif Hastalık Orta Hastalık n:188 Ağır Hastalık n:240 n:24 Kış 97 51,6% 118 49,2% 11 45,8% İlkbahar 30 16,0% 42 17,5% 4 16,7% Yaz 20 10,6% 12 5,0% 2 8,3% χ²:6,7 Sonbahar 41 21,8% 68 28,3% 7 29,2% p=0,349 Hastalık şiddeti grupları ile mevsim dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,807). Hafif Hastalık Hastalık iddeti İle Mevsim Dağılımları Orta Hastalık Ağır Hastalık 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kış İlkbahar Yaz Sonbahar ekil 13: Hastalık şiddeti ile mevsimlere göre dağılımı 36 Tablo 14: Hastalık şiddeti ile atak sayısı dağılımları Atak sayısı Hafif Hastalık n:188 Orta Hastalık n:240 Ağır Hastalık n:24 1,36±40,63 1,35±0,69 1,08±2,82 F p 1,98 0,138 Hastalık şiddeti grupları ile atak sayısı ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,138). Atak sayısı 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Hafif Hastalık Orta Hastalık Ağır Hastalık ekil 15: Hastalık şiddeti ile atak sayısı dağılımları 37 Tablo 15: Hastalık şiddeti ile yaş grubu dağılımları Hafif Hastalık Orta Hastalık n:188 Ağır Hastalık n:240 n:24 0-3 Ay 58 30,9% 78 32,5% 9 37,5% 3-6 Ay 42 22,3% 63 26,3% 5 20,8% 6-9 Ay 38 20,2% 40 16,7% 1 4,2% 9-12 Ay 18 9,6% 25 10,4% 4 16,7% χ²:6,44 Yaş(Ay) 12-24 Ay 32 17,0% 34 14,2% 5 20,8% p=0,590 Hastalık şiddeti grupları ile yaş grubu dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,590). Hastalık iddetine Göre Yaş Grubu Dağılımları 40% Hafif Hastalık Orta Hastalık Ağır Hastalık 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0-3 Ay 3-6 Ay 6-9 Ay 9-12 Ay 12-24 Ay ekil 15: Hastalık şiddeti ile yaş grubu dağılımları 38 Tablo 16: Hastalık şiddeti ile yatış süreleri arası ilişki Hafif Hastalık Yatış Süre Orta Hastalık Ağır Hastalık n:188 n:240 n:24 4,96±4,12 4,24±4,74 6,54±4,65 F p 3,59 0,025 Hastalık şiddeti grupları ile yatış süresi ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,025). Yatış Süre (Gün) 7 6 5 4 3 2 4,96 6,54 4,24 1 0 Hafif Hastalık Orta Hastalık Ağır Hastalık ekil 16: Hastalık şiddeti ile yatış süreleri arası ilişki 39 Tablo 17: Hastalık şiddeti ile tedavi çeşitleri arası ilişkisi Hafif Hastalık Orta Hastalık Ağır Hastalık Oksijen Tedavisi Yok 169 89,89% 109 45,42% Var 19 Hidrasyon (İV Sıvı) Var 159 84,60% 214 89,20% 19 79,20% χ²:3,18 Yok 29 20,80% p=0,203 Var 187 99,50% 235 97,90% 24 100,00% χ²:2,27 Salbutamol Budenosid İpratropium Yok 1 0 10,11% 131 54,58% 24 15,40% 0,50% 26 5 10,80% 2,10% 5 0,0% χ²:0,106 100,0% p=0,0001 0 0,00% p=0,320 Var 139 73,90% 172 71,70% 17 70,80% χ²:0,31 Yok 49 26,10% 68 28,30% 7 29,20% p=0,856 Var 21 11,20% 49 20,40% 8 33,30% χ²:10,9 Yok 167 88,80% 191 79,60% 16 66,70% p=0,004 Hastalık şiddeti grupları ile oksijen kullanımı dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Ağır hastalık grubunun tümünde oksijen kullanılmış, hafif (%10,11) ve orta (%54,8) hastalık gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Hastalık şiddeti grupları ile Hidrasyon(İV sıvı) kullanımı dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,203). Hastalık şiddeti grupları ile Salbutamol kullanımı dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,320). Hastalık şiddeti grupları ile Budenosid kullanımı dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,856). Hastalık şiddeti grupları ile İpratropium bromür kullanımı dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,004). Ağır hastalık grubunda İpratropium kullanımı (%33,3), hafif (%11,2) ve orta (%20,4) hastalık gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. 40 Hafif Hastalık Hastalık iddetine Göre Tedavi Yöntemi Orta Hastalık 100% Ağır Hastalık 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Yok Var Oksijen Tedavisi Var Yok Hidrasyon (İV sıvı) Var Yok Var Salbutamol Yok Budenosid Var Yok İpratropium ekil 17: Hastalık şiddeti ile tedavi çeşitleri arası ilişkisi İstatistiksel Değerlendirme: Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma, sıklık dağılımları) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi testi alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 41 TARTI MA Akut Bronşiolit nezle ve bazen hafif ateş ile başlayıp birkaç gün içinde öksürük, takipne, retraksiyolar, yaygın hışıltı ve/veya raller ve havalanma artışı ile seyreden bir akut solunum yolu hastalığıdır (1-2). Kış aylarında özellikle 2 yaş altında epidemiler yapar. 4 yaş üzerindeki çocuklarda nadirdir (3-4). En sık etken %50’den fazla oranda Respiratuar Sinsityal Virüs (RSV) ’dür. 1 yaşın altındaki bütün bebeklerin %3‘ü nün hastaneye yatış nedenidir (9-16-17-18). Ülkemiz Sağlık Bakanlığının 2003 verilerine göre alt solunum yolu enfeksiyonları bebek ölümlerinin, 0-1 yaş arası %48’in den, 1-4 yaş arası ise %42’sin den sorumludur. Bu veriler alt solunum yolu enfeksiyonun gelişmekte olan ülkelerde ve ülkemizde 2 yaş altı çocuklarda, mortalite ve morbiditeye neden olan önemli bir sağlık sorunu olduğunu göstermektedir (3). Sebep olduğu yaygın morbiditeye rağmen akut bronşiolit tedavisinde farmakolojik ajanların etkileri konusunda hala çelişkili çalışmalar mevcuttur (1-2-3). Bu çalışmaya alınan olgular, 13 gün ile 23 aylık arasında olup ortalama yaş 6,62’dir. Plasentadan geçen antikorların kısmen koruyucu etkileri 4-6 haftalıktan önce ağır enfeksiyonun göreceli olarak az görülmesini açıklayabilir (35-36-37). Bu çalışmada bronşiolit erkeklerde %65,7, kızlarda %34,3 görülme sıklığı ile erkeklerde daha sık görüldü. Bu bulgular pek çok çalışma ile uyumludur(1415-16). Erkek çocuklarında solunum yolları çapının akciğer hacmine oranının kızlara göre daha küçük olması, hastalığın erkek çocuklarda daha sık görülmesini açıklayabilmektedir (1-2-3-4). 42 Bu çalışmadaki olguların yaşları, erkeklerde 6.68±5.45, kızlarda ise 6.50±4.93’dır. Erkek hastalar %55.20 ile en sık 0-6 aylık dönemde, kızlarda % 58,70 ile gene 0-6 aylık dönemde sık görüldü. Olguların %50,00’ı (mart-nisan-mayıs), %7,5’i kış (aralık-ocak-şubat), %16,80’ni yaz (haziran-temmuz-ağustos) ve ilkbahar %25,70’si sonbahar (eylül-ekim-kasım) döneminde başvurmuştu. David ve arkadaşlarının 2002 yaptıkları bir çalışmada hastaların kış döneminde epidemiler ve salgınlar yaptığı tespit edildi (15). Yapılan başka bir çalışma da Fitzgerald ve arkadaşlarının 123 olguluk 2002 çalışmasında bronşiolitli olguların kış döneminde epidemiler yaptığı ve tedavi sürelerinin daha uzun olduğu tespit edildi (35). Her yıl RSV’ nin neden olduğu salgınlar kış ya da ilkbahar başında görülür. Bu salgınlar yüzünden, her yıl bebeklerde bronşiolit ve pnömoni nedenli, hastane yatışlarında önceden tahmin edilebilir artışlar görülür (1-2-3-45-35). Bu çalışmada olguların en sık görüldüğü dönem %50 ile kış mevsimidir. (Kış mevsimi aralık-ocak ve şubat ayları ile ele alınmıştır ). Hastaların başlangıç döneminde, %84,30’ün de öksürük, %78,50’sin de nefes darlığı, %30,80’nin de ateş ve % 79,60’ın da hışıltı mevcut idi. Olgularımızın %73,50’si ilk atakta idi. Geriye kalan %26,50’si ise iki ve üstü atak sıklığı olarak görüldü. Ergin ve Ark yaptığı çalışmada ise olguların %68,7’sin de bir, geriye kalan %31,7’sinde de iki ve üstü atak sayısı görülmüştür( 41). Acile başvuran hastaların %80,4’ü süt çocuğu servisine yatışı yapılmış olup, %4,2’si yenidoğan servisine yatışı yapıldı. %0,2’si çocuk cerrahisine ve %1,9’u intaniye servisine yatışı yapıldı. %0,7’si başka hastaneye sevk, %1,2’si yenidoğan yoğun bakıma yatışı yapıldı. Bunların dışında kalan %11,40’ı da acil müşahede altında tedaviye alındı. Polikliniklere başvuran olguların %86,40’ı süt çocuğu servisine yatışı yapılmış olup, %4,50’si yenidoğan servisine yatışı yapıldı. %9,1’i direk poliklinikten tedavi aldığı tespit edildi. 43 Acilden ve polikliniklerden yatışı yapılan tüm hastaların içinde bir hasta eksitus oldu. Dört hasta yoğun bakım birimine yönlendirilmiş olup, geriye kalan %98,80’lik hasta grubu taburcu oldu. Tej Dallagi ve arkadaşlarının 1999 yılında yapmış oldukları çalışmada yaşları 1-36 ay arası değişen akut bronşiolitli olgular ele alınmıştır.1340 hasta veri toplama yöntemi ile tespit edilmiştir (40-56). Bu çalışmada da hastaların yarısından fazlasının reçete verilerek ayaktan tedavisi planlanmıştı. Bizim çalışmamızda da ise, yatışı yapılan olguların %98,90’ı, acile başvuranların %11,40’ının ayaktan tedavi aldığı tespit edildi. Olguların tedavi şekilleri içinde, %86,70’ine hidrasyon(İV sıvı), %38,49’una oksijen tedavisi, %98,70’ine salbutamol, %72,60’ına budenosid, %17,30’una da ipratropium bromür uygulandı. 2004 yılında yapılan bir çalışmada, beslenmesi iyi, oksijen saturasyonu %90’ın üstünde, solunum sıkıntısı çok az vakalarda oksijen vermeye gerek olmadığı görülmüştür (7-19). ABD’de Ekim 2001- Eylül 2003 tarihleri arasında 30 büyük çocuk hastanesinde, bronşiolit tanısı ile yatırılan hastaların, %57’sine β2 agonist, %25’ine sistemik steroid, %24’üne rasemik epinefrin ve %6’sına da inhaler steroid uygulandığı görülmüştür(26). Wainwright ve arkadaşlarının 2003 de yaptıkları çalışmada da, epinefrin/plasebo arasında yatış süresi ve taburcu olma zamanında anlamlı bir fark bulunamamıştır (9-42). Cornelli ve arkadaşlarının 2007 yılında yaptıkları 600 olgulu çalışmada, kortikosteroidlerin hastane yatış süreleri, klinik skor ve tekrar yatış oranında anlamlı bir fark bulunamamıştır (9-43). Gene Patel ve arkadaşlarının 2004 yılında 1198 olguda yaptığı başka bir çalışmada, kortikosteroid /plasebo saturasyonu, taburcu kullanımının sonrası yatış tekrar oranları, başvurma klinik skor, da anlamlı oksijen bir fark bulunamamıştır (9- 44). Hastaların solunum sayısı, retraksiyon, hışıltı ve genel durumu değerlendirilerek olguların klinik şiddet sınıflaması yapıldı. Bunun neticesin de %53,10 ‘u ile orta hastalık en sık görüldü. %41,6 ile hafif hastalık, %5,30 ile de ağır hastalık tespit edildi. 44 Hastaların klinik şiddeti; Ortalama görülme yaşı, yaşlara göre şiddet dağılımı cinsiyet, mevsimsel dağılım, yatış süreleri ve tedavi yöntemleri ile olan karşılaştırmaları yapıldı. Hastaların klinik şiddetine göre yaş(ay) dağılımı yapıldığında, hafif hastalık 6,85±5,31, orta hastalık 6,46±5,23, ağır hastalık ise 6,39±5,59 yaşları arasında sık görüldü. Hastalığın klinik şiddeti ile cinsiyeti karşılaştırıldığında erkek cinsiyet her üç klinik şiddette de yüksek tespit edildi. Hafif Hastalık %64,4, orta hastalık %66,30 ve ağır hastalık %70,80 ile erkeklerde daha sık görüldü. Hastalar en sık ocak ayında, mevsimsel olarak da kış ayında yüksek oranda başvuru yapıldığı görüldü. Hafif hastaların %51,60’ı, orta hastaların %49,20’si ve ağır hastaların %45,80’ni kış mevsimde daha sıktır. Klinik şiddetinin yaş grupları dağılımına bakıldığında ise; en sık 0-3 aylık dönemde hastalık yaygındır. Bu dönemde hafif hastalık %30,90, orta hastalık %32,50 ve ağır hastalık %37,50 oranında görüldü. Hastaların klinik şiddetinin yatış süreleri ile olan ilişkisine bakıldığında, ağır hastalığa sahip olgular 6,54±4,65 gün ile en uzun yatış süresine sahiptir. Hastalık klinik şiddeti ile yatış süresi ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,025). Hafif hastalarda bu süre 4,96±4,12, orta hastalarda ise 4,24±4,74 olduğu tespit edildi. Uygulanan tedavi yöntemleri içinde, Hastalık şiddeti grupları ile oksijen kullanımı dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Ağır hastalık grubunun tümünde oksijen kullanılmış olup, hafif (%10,11) ve orta (%54,8) hastalık gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. 45 Hidrasyon tedavisi hafif hastalık da %8,40, orta hastalık da %89,20 ve ağır hastalık periyodunda ise %79,20 oranında kullanıldı. Salbutamol hafif hastalıklarda %99,50, orta hastalık da % 97,90 ve ağır hastalık da %100 oranında kullanıldığı tespit edildi. Yapılan bir çalışmada Akut Bronşiolit tanısı almış 49 çocuk, nebulize salbutamol ve metil prednizalonun plasebo tedavisine üstünlüğü olmadığı görülmemiştir(57). Gadomski ve arkadaşları 2006 da yaptıkları 76 olguluk salbutamol/plasebo çalışmasında, tedavinin yatış oranları, yatış süreleri ve hastalık şiddeti üzerine anlamlı etkileri olmadığı görülmüştür (9-28-29). Budenosid ise hafif hastalık da %73,90, orta hastalık da %71,70 ve ağır hastalık da %70,80 oranında kullanıldı. Godman ve arkadaşlarının 2004 yılında yaptıkları randomize kontrollü yapılan bir meta-analizde bronkodilatörlerin, hafif ve orta ağırlıktaki bronşiolitlerde klinik skoru düzeltmede kısa süreli orta derece de etkili olduğu; ancak oksijen saturasyonunu düzeltme, hastane yatışı engelleme ve hastaneden çıkışı kolaylaştırmada etkili olmadığı gösterilmiştir (46-47). İpratropium bromür ağır hastalık döneminde kullanımı anlamlı olarak yüksek olarak bulundu. Hastalık şiddeti grupları ile İpratropium bromür kullanımı dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,004). Ağır hastalık grubunda İpratropium kullanımı (%33,3), hafif (%11,2) ve orta (%20,4) hastalık gruplarından İstatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Findley ve arkadaşlarının Akut Bronşiolit tanısı almış 14 infantta nebulize ipratropium bromide ile plasebo uygulandıktan sonraki solunum fonksiyonları değerlendirildiğinde, tedavi sonrası klinik skorda anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (45). Yapılan başka bir çalışmada ise, yaşları 1-24 ay arasında olan orta şiddette akut bronşiolit tanılı 120 hastada, kilinik skor, solunum sayısı ve kalp tepe atımı oranları karşılaştırıldığında, nebulize salbutamol, ipratropium ve plasebo arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (58). 46 ÖZET Akut Bronşiolit kışın epidemiler yapan, 2 yaş altında sık görülen, ciddi bir alt solunum yolu enfeksiyon hastalığıdır.1 yaş altındaki tüm bebeklerin yaklaşık %3’ünün hastaneye yatış nedenidir. En sık etken %70’den fazla sıklıkla Respiratuar Sinsityal Virüstür (RSV). Hastalık erkek çocuklarında kızlara göre 1,5-2 kat daha fazla görülme eğilimindedir. Yaklaşık 2-5 günlük inkübasyon periyodundan sonra basit bir üst solunum yolu enfeksiyonu gibi başlar. Daha sonra da öksürük, solunum sıkıntısı ve dispne gelişir. Hastalığın akut semptomları 5-6 gün içinde tedavi ile iyileşir ve 10-14 günde iyileşme tamamlanır. Bizim çalışmamızda, 0 ay - 2 yaş arası Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesine başvuran Akut Bronşiolitli olguların, sosyodemografik, klinik ve tedavi özelliklerini incelemek ve bu özelliklerin hastalığın klinik şiddeti ile olan ilişkisini değerlendirmek amaçlandı. Çalışma için Ocak-2006 ile Mayıs-2008 arası, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesine başvuran 452 olgu retrospektif olarak incelendi. Çalışma iki aşamada yapıldı. İlk olarak akut bronşiolitli olguların sosyodemografik, klinik ve tedavi özellikleri değerlendirilerek forma kaydedildi. İkinci aşama da ise hastalığın klinik şiddeti ile sosyodemografik, klinik ve tedavi özelliklerinin ilişkisi değerlendirildi. Çalışmamızda hastalığın ortalama görülme yaşları 0,13 ay ile 23,4 ay arasında değişmekte olup ortalama yaş 6,62 aydır. Erkeklerde ortalama yaş (ay) 6,68±5,45 kızlarda ise 6,50±4,93 dır. Olguların %65,7’si erkek % 34,3’ü de kızdır. Olguların %50,00’ı kış (aralık-ocak-şubat), %16,80’ni ilkbahar (martnisan-mayıs), %7,5’i yaz (haziran-temmuz-ağustos) ve %25,70’si de sonbahar (eylül-ekim-kasım) döneminde sık olarak görüldü. Hastaların %84,30’un da öksürük, %78,50‘in de nefes darlığı, %30,80’in de ateş ve %79.60’in da hışıltı mevcut idi. Olguların %73,50’i ilk atak da gelirken, %20,80’ni ikinci, % 4,6’sı üçüncü, %0,40’ı dördüncü ve %0,7’si de beşinci atak da başvuru yaptığı görüldü. 47 Klinik şiddet %41,60’ı hafif hastalık, %53,10’u orta hastalık ve %5,3’ü de ağır hastalık şeklinde değerlendirildi. Acile başvuran 428 hastanın %80,4’ü süt çocuğu servisine yatışı yapıldı. %11,40’ı da acil müşahede altında tedavi alıp ayaktan tedavi başlandığı görüldü. Geriye kalan hastaların %4,2’si yenidoğan servisine, %1,9’u intaniye servisine, %1,2’si yenidoğan yoğun bakıma ve %0,2’si çocuk cerrahisi servisine yatışı yapıldığı görüldü. %0,7 hasta da başka hastaneye sevk edildi. Acilden değişik servislere yatışı yapılan hastaların %98,80’ni taburcu , %0,9’nun ise eksitus tespit edildi. Polikliniklere başvuran hastaların ise %86,40’ı süt çocuğu servisine yatışı yapıldığı görüldü.%9,1’i direk poliklinikten tedavi aldı. %4,50’si yenidoğan servisine yatışı yapıldı. Polikliniklerden ise servislere yatışı yapılan hastaların %100’nün taburcu olduğu görüldü. Hastaların %38.49’u oksijen, %86.70’i hidrasyon (İV sıvı), %98.70’i salbutamol, %72.60’ı budenosid, %17.30’u da ipratropium bromid tedavisi aldı. Hastalığın klinik şiddeti ile yaş dağılımlarına bakıldığında, ortalama yaşların (ay), hafif hastalıkta 6,85±5,3, orta hastalıkta 6,46±5,23 ve ağır hastalık da ise 6,39±5,59 olduğu görüldü (p=0,731). Klinik şiddet ile cinsiyet dağılımına bakıldığında ise hafif hastalıkta %64,4 orta hastalıkta %66,3 ve ağır hastalık %70,8 ile erkeklerde daha sık görüldüğü tespit edildi.(p=0,767) Hafif hastalık %20,7 ile şubat ve %18,3 ile ocak ayında sık görüldü. Orta hastalık %18,3 ile ocak ve %15,0 ile şubat ayında sık görüldü. Ağır hastalık ise %20,8 ile ocak ve %16,7 ile şubat ayında daha sık görüldüğü tespit edildi. (p=0,807) 48 Mevsimsel dağılıma bakıldığında ise, hafif hastalık %51,6, orta hastalık %49,2 ve ağır hastalık %45,8 ile kış mevsiminde daha sık görüldüğü tespit edildi. (p=0,349) Hastalığın klinik şiddeti ile atak sayısı karşılaştırıldığında, hafif hastalıkta ortalama 1,36±40,63, orta hastalıkta 1,35±0,69 ve ağır hastalıkta 1,35±0,69 atak sayısı tespit edildi. (p=0,138) Olguların yatış sürelerine bakıldığında ise ağır hastalıktaki vakaların 6,54±4,65 gün ile yatış süresinin anlamlı olarak daha uzun olduğu görüldü (p=0,025). Oksijen tedavisi tüm ağır hastalık klinik şiddeti olan vakalara uygulandığı görüldü (p=0,0001). Hidrasyon tedavisinin ise %84,6 ile hafif hastalıkta,%89,2 ile orta hastalıkta ve %79,20 ile ağır hastalıkta kullanıldığı tespit edildi (p=0,203). İlk başvuruda acil serviste orta ve ağır klinik şiddette tespit edilen bazı hastaların, müşahade de uygulanan tedavilere hızlı cevap verdiği görüldü. Bu hastalar müşahadeki tedavi sonrası, ayaktan tedavisi düzenlenerek evlerine yollandı. Bu nedenle hidrasyon ( İ.V sıvı) tedavisi beklediğimiz ölçüde çıkmadı. Sonuçta çalışmamızda ağır bronşiolitli olguların yatış sürelerinin daha uzun olduğu anlamlı olarak tespit edildi. Ancak hastalık klinik şiddetinin; cinsiyet, yaş grubu, başvuru dönemindeki mevsimsel dağılımı, atak sayısı ve aylarına göre dağılımında bir ilişki saptanmadı. Hastanemize başvuran bu olgularda esas olarak hidrasyon tedavisi uygulandığı, ağır vakaların tümünün oksijen tedavisi aldığı gözlendi. Ancak hastane şartlarında diğer tedavilerinde seçenek olarak uygulandığı, salbutamol ve kortikosteroidler daha yaygın olarak kullanılırken ipratropium bromüd kullanımının daha seçici olarak ağır vakalarda uygulandığı görüldü. . 49 SONUÇ • Hastaneye başvuran olguların ortalama görülme yaşı 6.62 idi. • Hastalık erkek cinsiyette daha sık görüldü (%65,7). • Hastalık en sık kış döneminde görüldü (%50.00).( Kış dönemi, aralık, ocak şubat aylarında değerlendirildi.) • Klinik başvuru semptomlarından öksürük (%84,3), nefes darlığı (%78,%), ateş (%30,8) ve hışıltı (%79.60) oranlarında tespit edildi. • Hastaların %73,5’i ilk atakta, %20,8’i ikinci, %4,6’sı üçüncü,%0,4’ü dördüncü ve %0,7’si beşinci atakta başvurduğu tespit edildi. • Acile başvuran hastaların %80,40’ı süt çocuğu servisine yatışı yapıldı. %11.40 hasta ayaktan tedavi aldı. Yatışı yapılan hastaların %98.80’ni taburcu oldu. • Hastaların klinik şiddeti değerlendirildiğinde %41,6’sı hafif hastalık,%53,1’i orta hastalık ve %5,3’ü ağır hastalık olarak tespit edildi. • Klinik şiddeti ile hastaların cinsiyeti, yaşları, mevsimsel dağılımları, atak sayısı ve yaş dağılımları arasında anlamlı olarak bir farklılık bulunamadı. • Ağır hastalık döneminde yatış süresi anlamlı olarak daha uzun olduğu tespit edildi (6,54±4,65) (p=0,025). • Oksijen tedavisinin ağır hastalık grubunda anlamlı olarak daha yüksek oranda kullanıldığı görüldü (%100) (p=0,0001). • Akut Bronşiolitin esas tedavisi hidrasyon (İV sıvı) ve oksijendir. Ancak hastane şartlarında diğer tedavilerinde seçenek olarak uygulandığı, salbutamol ve kortikosteroidler daha yaygın kullanılırken, İpratropium bromürün seçici vakalarda daha fazla tercih edildiği ve ağır hastalık grubunda kullanılışının istatiksel olarak, anlamlı oranda yüksek bulunduğu görüldü (%33.30) p=(0,004) 50 KAYNAKLAR 1. Pediatrik Tanı Ve Tedavide Pratik Yaklaşımlar. Prof Dr.Robert M.Kliegman,Larry A.Greenbaum,Patricia S.Lye. 2. Teoman O T,Pediatri: bronşiolit s:530-31,1996 3. Olcay Nezih Pediatri 557-621 899-900 4. Nelson Essential Pediatrics s:540-541 5. Ertuğrul TY. Bronşiolit. Pediatri 2.cilt, 3. Baskı. Editörler: Neyzi O,Ertuğrul TY.2002 899-900 6. Toraks Derneği Akut Bronşiolit Tanı Tedavi Rehberi 2002 7. Bronşiolit Doç.Dr. Fazıl Orhan Karadeniz Teknik Üniversitesi Çocuk Alerji Bilim Dalı 8. Akçakaya N, Çokuğraş H.Bronşiolit.Çocuk Sağlığı ve hastalıkları .Cilt 1,Editör Onat T.2006530-532 9. Ergin H, Dağdeviren E,Polat A,Kılıç İ,Semiz S, Cinbiş M, Akut Bronşiolitli olguların dünden bugüne değerlendirilmesi. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2005;6(3):29-32 10. Dennehy PH. Rapid diagnosis of viral respiratory infection: in; pediatric respiratory disease:Diagnosis and treatment WB.Saundres company;Philedelphia1993;123-131 11. Enzyme ımmunassay andshell vial assay result.Journal of Clinical Microbiology.1994;32:2861-4 12. Behrmaan RE, Kliegman RM, Jenson HB, editörs: Nelson textbook of pediatrics, ed 16 13. Briss PA, Fehrs LJ, Parker RA, et al: Sustained transmission of mumps in a highly vacinnited population:Dis 169:77-82 1994 14. Am J Public Health 89,1728-1731,1999 15. David M.Orenstein:Bronchiolitis in:Brehmen RE,Kliegman R,Nelson Textbook of Pediatrics, W.B Sounders com(2000 )Philadelphia:pp 1285 51 16. Caliiugiri L,Skoner D.The wheezing infant.Pediatrclin.nort am.1988.35(5):1011-1030 17. Kütükçüler N,Tanaç dergisi.1999(6): R.Akut bronşiolitte antiviral tedavi infeksiyon 343-345 18. emedicine.bronhiolitis.www.emedicine.com 19. Fitzderald DA,Kilham HA MJA 2004;2004 180:399-404 20. Purcell K,Fergie J.Pediatr Infect Dis J 2004;23.418-23 21. Smyth RL, Openshaw PJM. Lancet 2006;368:312-22 22. WANG Eel Milner R,Allen U,ET AL.Bronkodilators for treatment of mild bronchiolitis: a factorial randomised treal.Arch Dis Child.1992;67:289-263 23. Ruuskanen O.Arala M.Putta Laurila A.et al. Pediatr infection dis J.1989 (8)94-99 24. HenricksonKJ, et all. Pediatr Infect Dis J 2004,23 25. Semple MG, et all.J Infect Dis 2005;191:382-6 26. Dayan PS, et all.Clin Ped Emerg Med 2004;5:41-53 27. Simoes EA, Carbonell-Estrany-X.Pediatr Infect DisJ 2003;22 28. Holman RC, Pediatr Infect Dis 2003:22:483-90 29. Panickar JR, et al.Thorax 2005;60:1035-8 30. Castro-Rodruguez JA, et al. AJRCCM 200;162:1403-6 31. Kanra G, et al. Turk J Pediatr 2005;47.303-8 32. Bordley WC, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:119-26 33. Martinez FD. Pediatr Respir Rev 2003;3.193-7 34. Lozano JM, WANG E.Clin Evid 2002;8.291-303 35. Arnold Sr, et al. Pediatr Infect Dis J 1999;18.866-9 36. Christakis DA, et all. Pediatr 2005;115:878-84 37. Klassen TP, et all. J pediatr 1991;118:807-11 38. Gadomski AM et all,Pediatr 1994:93:907-12 52 39. Gadomski AM, Bhasale AL. Cochrane Database of systematic Reviews 2006;3:CD001266 40. King VJ, et all.Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:127-37 41. Ray MS, Snight V Indian Pediatr 2002;39:12-22 42. Hall CB Walsh EE,Schnabel KC et all.J Infect Dis 162:1283-1290 43. Synagis revisited,Med Let 43:13-14,2001 44. Wheeler JG, Wofford J, turner RB, Pediatr Infect Dis J 12:209-213,1993 45. Findley SE Am J Public Health 89,1728-1728,1999 46. .Goodman D Bronchilotis. Nelson Textbook of Pediatricis, 17 th ed, Behrmaan RE, Kliegman RM, Jenson HB, editörs: Nelson textbook of pediatrics, HB 2004; 1415-17 47. Wainwright C,et all.Nengl Med 2003;349:27-35 48. Cornelli HM, et all. NEJM 2007;357:331-9 49. Patel H, et al.Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD004878 50. Seidenberg J, Masters IB, Hudson I, Olinski A, Phelan PD; Effect of ipratropium bromide on respiratuary mechanics in infant with acute bronchioitis:Aust Pediatr J 1987 Jun;2(3): 169-172 51. Kellner JD, Ohisson A, Gadomski AM et al.Efficacity of bronchodilatör therapy of bronchiolitis.Arch pediatr adolesc Med 1996;150:1166-72 52. King VJ, Viswanathan M. Bordley C.et all.Pharmocologic treatment of bronchiolitis in infantsx and children. Arch pediatr Adolesc Med 1996;158:127-37 53. IM-Pact RSV study group:Palimivizumab,a humanized RSV,monoclonal anti-body,reduced hospitalizasyon from RSVinfection high-risk infant pediatrics 102;531-531 54. American Akademi of Pediatrics Comitte on infection disease,comite fetus and newborn;RSV intravenöz immunoglobulin.indication for use.pediatrics 99:4;645-648;1997 53 55. Groouthius JR. Role of ANTİBODY and the use of RSV disease and preterm infant with and without bronkopulmoner dysplasia. Pediatr infection J 13454(1994) 56. Tel Dellagi R, Togarti R, Massoudi B,Ben Sallah F, BenBader M, Doggui N, BqusettaK, Chkameck S, Zourai F, Amara F.Children bronchiolitis; multicentric study inTunis.Tunis med 2004:82(11);1012-8.French 57. ükrü T Cura1, Gülnur Tokuç1, Ahmet Özgüner1, Yasemin Ekmekçioğlu1, Kamil Esmer1. Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği. Cilt-4 Sayı-1 360-365 58. Murat Çiftel, Suat Biçer. Türkiye Klinikleri J Pediatri 2008;17(4):238-49 59. Veda L, Ackerman S: Bronchiolitis Respiratuary Disease İn Chilhood Textbook pp 291-299 54 HASTA KAYIT FORMU ADI SOYADI: GELİŞ TARİHİ: ÇIKIŞ TARİHİ: DOĞUM TARİHİ, YAŞ(AY) : YATIŞ SÜRESİ: / CİNSİYET: ATAK SAYISI: ŞİKÂYET: ÖKSÜRÜK: NEFES DARLIĞI: ATEŞ: KTA: FİZİK MUAYENE: SOLUNUM SAYISI HIŞILTI RETRAKSİYON GENEL DURUM <30 DK 30-45 DK 45-60 DK 60 > DK (0 PUAN) (1 PUAN) (2 PUAN) (3 PUAN) YOK EKSPİRYUMDA EKSPİRYUMDA (0 PUAN) OSKULTASYONLA KULAKLA İNSPİRYUM VE EKSPİRYUMDA KULAKLA (1 PUAN) (2 PUAN) (3 PUAN) YOK İNTERCOSTAL SUPRASTERNAL BURUN KANADI (0 PUAN) (1 PUAN) (2 PUAN) (3 PUAN) NORMAL HAFİF HUZURSUZ BİLİNÇ BOZUKLUĞU (0 PUAN) HUZURSUZ BESLENMEDE AZALMA BESLENMEDE AZALMA (1 PUAN) (3 PUAN) (2 PUAN) TOPLAM PUAN: HAFİF HASTALIK:(1-3 PUAN ) ORTA HASTALIK: (4-8 PUAN) AĞIR HASTALIK:(9-12 puan) EK HASTALIK: TEDAVİ: OKSİJEN: HİDRASYON: İPRATROPİUM BROMÜR: SALBUTAMOL: KORTİKOSTEROİD: PROGNOZ: YATIŞ: TABURCU: 55
