ENDOMETRİOİD KARSİNOM OLGULARINDA PTEN, β
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği Şef: Doç. Dr. Erol Rüştü Bozkurt ENDOMETRİOİD KARSİNOM OLGULARINDA PTEN, β-CATENİN, MMP-2, MMP-9 VE TIMP-2 EKSPRESYONUNUN RUTİN PROGNOSTİK PARAMETRELER İLE KARŞILAŞTIRILARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Melike ÖZCAN UZMANLIK TEZİ İstanbul-2008 Hastanemizde çağdaş çalışma, araştırma ve eğitim olanakları sağlayan Başhekimimiz Op. Dr. Özgür Yiğit’e; Yalnızca patolojiye değil tüm biyolojiye olan tutkusuyla yaşamıma ve mesleğime farklı bir bakış açısı getiren, her konuyu danışabileceğimi bildiğim, anlayışlı, etik yönüyle de örnek aldığım, her zaman sevgi ve saygı ile anacağım değerli hocam, klinik şefim sayın Doç. Dr. Erol Rüştü Bozkurt’a; Asistanlığım süresince yardımlarını esirgemeyen klinik şef yardımcımız sayın Dr. Bilgin Aksoy’a; Asistanlığım süresince bilgi ve tecrübelerini esirgemeyen, patolojinin zorluklarına geçişimi kolaylaştıran, her biri birbirinden değerli uzmanlarım Dr.Zuhal Gücin, Dr. Gülben Erdem Huq, Dr.Osman Nuri Hüten, Dr.Kemal Behzatoğlu, Dr.Feray Günver, Dr.Cem Leblebici, Dr.Esra Paşaoğlu ve sevgili tez danışmanım Dr.Nevra Dursun’a; Asistanlık sürecini paylaştığım, birlikte çalışmaktan keyif aldığım arkadaşlarım Dr.Fadime Bahadır, Dr.Gülzade Özyalvaçlı, Dr.Meltem Öznur, Dr.Melahat Dönmez, Dr.Pelin Yıldız, Dr.Şule Canberk ve Dr.Tuğçe Güzel Çay’a; Asistanlığımın ilk günlerinden itibaren her türlü sorunumda bana sabır ve titizlikle yardımcı olan, her yönüyle örnek insan Aslı Tüysüz’e ve tezim sırasında bana destek olan Osman Saman, Koray Cengiz, Burcu Atay, Tuğba Ayşar’a; Hanife Yılmaz, Mürsel Dikmen, Recep Önal, Abdullah Çelik, Hacı Ali Kurt, Fatma Çoban, Hatice Ertop, Büşra Keskin, Ahmet Akıllı, Ayşe Bayır, Ayşe Baltürk, Mehmet Öğren ve Erhan Akyol’a; Tezim süresince ne yaptığımı anlayıp bana yardım etmek için elinden geleni yapan Jonathan Beeby’ye; Tezim sırasında ve her zaman varlıklarıyla beni mutlu eden, kendimi şanslı hissettiren canım kardeşime, sevgili Barış Kadıoğlu’na ve Siyami Etfal’e; Bana her şeyin en iyisini veren, sevgi ve desteklerini her an hissettiğim canım annem ve babama tüm emekleri ve her şey için Sonsuz teşekkür ederim. İÇİNDEKİLER Giriş ve Amaç.................................................................................. 1 Genel Bilgiler................................................................................... 3 Materyal ve Metod......................................................................... 27 Bulgular.......................................................................................... 29 Tartışma......................................................................................... 40 Resimler.......................................................................................... 46 Sonuçlar......................................................................................... 52 Kaynaklar...................................................................................... 55 ÖZET Endometrial karsinom, kadınlarda en sık görülen 4. kanser ve en sık jinekolojik malignitedir. İki klinikopatolojik alt tip tanımlanmıştır: Östrojen ilişkili (Tip1, endometrioid) ve Östrojen ilişkisiz (Tip2, nonendometrioid, papiller seröz ve berrak hücreli tip gibi) tip. Endometrioid histolojiye sahip olan Tip 1 karsinomlar, yeni tanı alan olguların %70-80’ini oluşturur. Tümör supresor gen PTEN ve onkogen olan β-catenin, endometrioid tip endometrial karsinomlarda sıklıkla mutasyona uğrayan genlerdir. Matriks metalloproteinazlar (MMP), ve onların fizyolojik inhibitorleri olan, doku matriks metalloproteinaz inhibitorleri (TIMP), tümör hücre invazyonunda ve gelişiminde etkili proteinlerdir. MMP-2 ve MMP-9’un, malign tümörlerin yayılımında rol aldığına ilişkin önemli çalışmalar vardır. Bu çalışmada amacımız, endometrial karsinogenezde erken basamaklarda geliştiği düşünülen PTEN, β-catenin gen değişiklikleri ve matriks metalloproteinazlar gibi endometrial karsinomun prognozunu etkileyen invaziv davranışında etkili proteinlerin ekspresyonunu, rutin prognostik parametrelerle karşılaştırılarak, değerlendirmektir. Çalışmamıza, 2005-2008 yılları arasında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde endometrial karsinom tanısıyla opere edilen 56 olgu alınmıştır. Sonuç olarak, olguların %46.4’unde PTEN ekspresyon kaybı izlendi. PTEN boyanma skorlarında myometrial invazyon varlığında ve evre ilerledikçe azalma olduğu görüldü. β-catenin ekspresyonunun, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, FIGO grade ile belirgin olarak arttığı gözlendi. Ayrıca myometrial invazyon derinliğinin artışı ve servikal invazyon varlığı ile de β-catenin ekspresyonunda artış olduğu bulundu. Olguların büyük kısmında β-catenin ekspresyonu nonnükleer izlenirken, %14.28 olguda nükleer ve nonnükleer olarak izlendi. β-catenin nükleer akümülasyonu daha çok skuamöz diferansiyasyon gösteren alanlarda belirgindi. MMP-2 boyanma skorlarının, myometrial invazyon derinlik artışı, lenfovasküler invazyon ve servikal invazyon varlığı ile artma eğiliminde olduğu görüldü. Servikal invazyon varlığında, tümör epitel hücrelerinde MMP9 boyanma skorlarının da daha fazla oranda olduğu izlendi. MMP-9 boyanma skoru, lenfovasküler invazyon varlığı ile hem tümör epitel hücrelerinde hem de stromal hücrelerde artarken, myometrial invazyon ile ilişkili bulunmadı. FIGO grade 3 olan olgu sayısı çok az olmakla beraber, FIGO grade 1-3 ve grade 2-3 arasında tümör epitel hücrelerinde MMP-9 boyanma skorunun artmış olduğu izlendi . TIMP-2 boyanma skorunun, hem tümör epitel hücrelerinde hem de stromada, histolojik grade artışıyla korele olarak azaldığı görüldü, fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Myometrial invazyon derinliği arttıkça TIMP ekspresyonunda, özellikle stromada artış izlendi, ancak fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Anahtar Sözcükler: β-catenin, endometrioid karsinom, MMP, PTEN, TIMP. SUMMARY Endometrial cancer is the most common gynaecological malignancy and the fourth most common malignancy in women. Two different clinicopathologic subtypes are recognized: the estrogen-related (type I, endometrioid) and the non–estrogen-related types (type II, nonendometrioid such as papillary serous and clear cell). Those with endometrioid histology, comprise 70% to 80% of newly diagnosed cases of endometrial cancer. PTEN, a tümör suppressor gene and β-catenin, an oncogene, are commonly mutated genes in endometrioid endometrial carcinoma. Matrix metalloproteinases (MMPs) and their physiological inhibitors, the tissue inhibitors of MMPs (TIMPs), have functions in tümör cell invasion, and growth. Substantial evidence indicates that MMP-2 and MMP-9 play an important role in the spread of malignant tümörs. The aim of this study was to investigate the expression of PTEN and β-catenin, which are thought to be altered in early stages of endometrial carcinogenesis, and the expression of proteins like MMPs that have role in invasive behaviour, which has a major impact on the outcome, and to correlate the results with well-established prognostic parameters. The study was performed on 56 cases who underwent surgery for endometrial carcinoma at Istanbul Education and Research Hospital, between 2005 and 2008. Loss of PTEN expression was observed in 46.4% of cases. PTEN staining score decreased with the presence of myometrial invasion and advancing stage. β-catenin expression was correlated with FIGO grade although the difference was not statistically significant. β-catenin expression increased also with the increasing depth of myometrial invasion and cervical involvement. Nuclear expression of βcatenin was observed in 14.28% of cases, while most of the cases showed nonnuclear β-catenin expression. Nuclear β-catenin accumulation was more significant in squamous differentiation areas. MMP-2 staining score tended to increase with myometrial invasion, lymphovascular space involvement and cervical involvement. MMP-9 staining score was correlated with cervical involvement. MMP-9 staining score increased with the presence of lymphovascular space involvement, in both tümör epithelial cells and the stroma, while no correlation was found with myometrial invasion. Although there were few histologic grade 3 tümörs, MMP-9 staining score was found different between grade 1 and 3 and between grade 2 and 3. TIMP-2 staining score decreased with increasing histologic grade, although the difference was not statistically significant. TIMP-2 expression was higher predominantly in the stroma, with the increasing depth of myometrial invasion , the difference was not statistically significant. Key words: β-catenin, endometrioid carcinoma, MMP, PTEN, TIMP. Giriş ve Amaç Endometrial karsinom, en sık görülen jinekolojik malignitedir (85). Sıklıkla postmenopozal kadınlarda görülür (10). En sık klinik bulgu, postmenopozal kanamadır (12). Endometrial karsinomlarda, mikroskobik görünüm, klinik davranış ve epidemiyolojisine göre iki alt tip tanımlanmıştır: Östrojen ilişkili (Tip1, endometrioid) ve Östrojen ilişkisiz (Tip2, nonendometrioid, papiller seröz ve berrak hücreli tip gibi) tip. Endometrioid histolojiye sahip olan Tip 1 karsinomlar, yeni tanı alan olguların %70-80’ini oluşturur ve öncesinde karşılanmamış östrojen etkisi ve premalign hastalık ile ilişkilidir. Nonendometrioid histolojiye sahip Tip 2 karsinomlarda ise, hormonal risk faktorleri tanımlanmamıştır ve daha agresif klinik seyir gösterir (85). Endometrial karsinomlarda, farklı gen setlerindeki mutasyonlar, tip 1 ve 2 endometrial karsinomların morfolojik ve klinik farklılıkları ile paralellik gösterir (85). Tip 1 endometrial karsinomda en sık görülen genetik değişiklikler, PTEN, β-catenin, k-ras mutasyonları ve mikrosatellit instabilitesi iken, tip 2 karsinomlarda p53 mutasyonu ve heterozigosite kaybı sıktır (12, 85). Histolojik grade, myometrial invazyon derinliği, servikal invazyon, peritoneal sıvıda neoplastik hücre varlığı, lenf nodu metastazı prognozu belirlemede rutin olarak kullanılan parametrelerdir (2). Endometrioid karsinomda en sık değişen gen, PTEN (phosphatase ve tensin homolog), tümör supresor gendir ve mutasyon oranı %30-50’dir (69, 70). Apoptoz ve birçok fonksiyonu ile karsinogenez ile ilişkilidir (116). Endometrioid karsinomlarda β-catenin gen (CTNNB1, ekzon3) mutasyonları ise, %15-25 oranında bulunmuştur (41). E-cadherin/ βcatenin kompleksinin bir parçası olarak normal doku yapısının korunmasında rol oynarken, nükleusa translokasyonuyla onkogen gibi davranır (116). Tümör hücresinin invazyon ve yayılımı için ekstraseluler matriksin yıkımı gereklidir. Matriks metalloproteinazlardan, MMP-2 ve MMP-9’un, vasküler ve subepitelyal bazal membran tip IV kollajen ve fibronektini degrade ettiği bilinmektedir (103). MMP’lerin inhibitoru olan TIMPler ise, doku bütünlüğü ile ekstraseluler matriks homeostazını sağlamada rol alır (104). 1 Endometrial karsinomun patogenezi iyi anlaşılamamıştır (85). Bu çalışmanın amacı, endometrial karsinogenezde erken basamaklarda geliştiği düşünülen PTEN, β-catenin gen değişiklikleri ve matriks metalloproteinazlar gibi, endometrial karsinomun prognozunu etkileyen invaziv davranışında etkili proteinlerin ekspresyonunu, rutin prognostik parametrelerle karşılaştırılarak, değerlendirmektir. 2 Genel Bilgiler Kadın genital traktı; Fallop tüpleri, uterus ve vajinadan oluşur. Mezotelin longitudinal invajinasyonu ve invajinasyon kenarlarının kaynaşmasıyla oluşan paramezonefrik duktus (müllerian duktus), kadın üreme sistemi gelişiminde rol oynamaktadır. Fallop tüpleri paramezonefrik duktusların birleşmemiş kraniyal bölümlerinden gelişir. Duktusların kaudal birleşmiş kısımlarından ise uterovajinal primordium farklılanır, uterus ve vajinanın üst kısmını oluşturur (1). 20. gebelik haftasına kadar uterusun mukozal sırası olan endometrium, kalın fibroblastik stroma ile desteklenen tek sıralı kolumnar epitelden oluşmaktadır. 20.haftadan sonra yüzey epitelinin alttaki stromaya invajinasyonuyla uterusun kalın düz kas tabakası olan myometriuma uzanan glandular yapılar oluşur (2). Doğumda uterus, yaklaşık 4cm olup büyük kısmı serviksten oluşmaktadır. Endometrial epitel, alçak kolumnar-kuboidal olup menopozal inaktif endometriumu andırır, proliferatif ya da sekretuar değişiklikler göstermez. Uterus, pelvis boşluğunda, mesanenin arkasında, rektumun önünde ve vaginanın üzerinde yer alır (3). Doğum yapmamış kadında 8x5x2,5cm ölçülerinde, 40-100g ağırlıktayken, doğum yapmış kadınlarda yaklaşık 12x7x3,5cm ölçülerinde, 250grama kadar ulaşabilir (2). Uterus, serviks ve korpus olarak ayrılır. Korpus uterinin, tuba uterinaların uterusa açıldıkları seviyenin üzerinde kalan bölümüne, fundus adı verilir. Korpus uterinin, servikse uzanan kısmına ise istmustur. İstmus yaklaşık 0,5 cm uzunluktadır. Serviks, vagina ön duvarında sonlanan uterusun en alt parçasıdır (3, 4). Uterus, pelvik peritonla örtülü olup, round ve utero-ovaryan ligamanlarla desteklenmiştir. Uterusu yerinde tutan bağlardan lig. latum uteri (broad ligament), uterusu çepeçevre sarar ve pelvis yan duvarlarına bağlayıp parietal periton ile devam eder. Uterus iki taraflı olarak internal iliak arterlerden gelen uterin arterlerle beslenir. Uterin ven, arterleri takip ederek internal iliak vene dökülür. Fundusun lenfatikleri paraaortik lenf nodlarına, korpus ve serviksin lenfatikleri ise internal ve eksternal iliak lenf 3 nodüllerine dökülür (5). Endometriumun üst 2/3'ü olan fonksiyonel tabaka, reproduktif dönemde siklik morfolojik değişikliklere uğrar. Alt 1/3 olan bazal tabakada ise morfolojik değişiklikler minimaldir. Endometriumun rejenerasyonunda rol oynar. Doğurganlık döneminde normal endometrium, siklik salınan ovaryan östradiol ve progesteron ile kontrol edilen, proliferasyon, sekresyon, dejenerasyon ve rejenerasyon ile karakterize, birbirini takip eden bir dizi değişikliğe uğrar (2, 4). Proliferatif fazda, glanduler hücreler, stromal hücreler ve vaskuler endotelyal hücrelerin çoğalmasıyla uterin mukoza hacimce artar. Mitoz sıktır. Proliferasyon 8-10. günlerde, fonksiyonel tabakanın üst bölümünde maksimum olur. Basit tubuler glandlar proliferasyonun ileri dönemlerinde kıvrıntılı hal alır, epitel yalancı çok katlı görünümdedir. Sekretuar fazda, ovulasyon sonrası, korpus luteumdan salınan progesteron etkisiyle endometrial glandlarda glikojenden zengin sekresyon yapımı olur (2, 4, 6). Siklusun 16. gününde, fonksiyonel tabakadaki glanduler hücrelerde subnükleer vakuoller görülmeye başlar. 17. günde glanduler epitel nükleusları düzenli olarak dizilir, subnükleer glikojen vakuoller belirginleşir. 18. günde, nükleusların bazale ulaşır, ve supranükleer vakuoller izlenir. 19-20. günlerde glikoprotein ve mukopolisakkaritten zengin supranükleer madde apokrin tipte salgı ile lümene atılır. Siklusun 20. gününden sonra endometriumun değerlendirilmesinde stromal değişiklikler ön plandadır. Ödem, spiral arteriollerde belirginleşme, stromada predesidualizasyon olur. 25.günde yüzey epiteli altındaki stromada predesidual değişim izlenir. 26-27. günlerde predesidualizasyon, 2/3 üst fonksiyonel tabakada izlenip, endometrial stroma polimorfonükleer lökositlerle infiltre olur. 27.günde fokal olan nekroz ve hemoraji, 28. günde belirginleşir ve menstrual faz başlar. Glanduler epitelin bazalinde görülen nükleer 4 kırıntılar menstrual fazın erken bulgularındandır. Menstrual fazda glanduler ve stromal yıkım, intravaskuler fibrin trombusleri, polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu izlenir. Dökülme menstrual fazın ilk 2 gününde belirgindir. Siklusun 5. gününde reepitelizasyon ile yeni yüzey epiteli oluşur (2, 4). 5 Anormal Uterin Kanama ve Hiperplazi Normal menstrual kanama, ovulatuar siklusta, sekretuar endometriumdan olan, 5 günü aşmayan kanamalardır. Bu tanım dışındaki her türlü kanama, “Anormal Uterin Kanama” (AUK) olarak adlandırılır. Bazıları endometriozis, submukoz myom, endometrial polip, kanser gibi tanımlanabilen bir lezyondan kaynaklanır (Tablo1). Disfonksiyonel Uterin Kanama ise, organik bir nedenle ilişkili olmayan, doğurganlık çağındaki kadınlarda görülen geniş bir kategorideki kanamalardır . Ovulatuar ve Anovulatuar olarak 2 gruba ayrılabilir. Ovulatuar grupta disfonksiyonel uterin kanama, yetersiz proliferatif faz, yetersiz sekretuar faz ya da düzensiz dökülen endometrium kaynaklı olabilir. Anovulatuar grup daha sıktır. Anovulasyon, siklusta sekretuar paternin beklendiği zamanda proliferatif endometriumun görülmesiyle tanınır. Karşılanmamış östrojenik uyarı sonucu gelişir ve çoğu vakada persistan anovulasyon ya da eksojen karşılanmamış östrojen kullanım hikayesi mevcut olan endometrial hiperplazili hastalarda anormal kanama tipiktir. Perimenopozal kadınlarda görülen çoğu hiperplazi anovulasyon ile ilişkilidir. Postmenopozal hiperplazi ise, genellikle karşılanmamış östrojen içeren hormon replasman tedavi alan kadınlarda gelişir. Postmenopozal kanamalarda, hiperplazi ve karsinom riski olsa da bu yaş grubunda atrofi en sık anormal uterin kanama nedenidir (2). Atrofik endometriumda kanamaya, uterin kan damarlarındaki vaskuler dejeneratif değişikliklerin neden olabileceği öne sürülmüştür (4). 6 Tablo 1: Yaşa göre anormal kanama sebepleri (2) Endometrial Perimenopozal Postmenopozal Biyopsi (40­55yaş) Bulgusu (>55yaş) % % Atrofi 7 56 Hiperplazi 6 15 Proliferatif 36 14 Polip 2 8 Karsinom 0.4 7 Sekretuar 38 - Endometrial hiperplazi, proliferasyon fazına göre gland/stroma oranının arttığı, glandların farklı şekil ve büyüklükte olan proliferasyonudur. Reproduktif dönemdeki kadınlarda hiperplazi, nadirdir. Tipik olarak polikistik ovaryan hastalığı (Stein-Leventhal Sendromu) olan anovulatuar olgularda gelişir. Endometrial hiperplaziler, Dünya Sağlık Örgütü, WHO’nun önerdiği şekilde, sitolojik ve yapısal değişikliklere göre, hiperplazilerin uzun dönem takipleri incelenerek sınıflandırılmıştır (7) (Tablo2). Tablo 2: Endometrial Hiperplazilerin Sınıflandırılması (WHO) (2) Basit Hiperplazi Kompleks Hiperplazi Basit Atipik Hiperplazi Kompleks Atipik Hiperplazi 7 Sitolojik atipi içermeyen hiperplazilerde karsinoma ilerleme oranı %2’den az iken, atipili hiperplazilerde bu oran %23’tür (2). Çoğu atipik hiperplazi komplekstir ve glanduler kalabalıklaşmanın derecesinin değerlendirilmesi farklılıklar gösterebilir. Bu nedenle pratikte, endometriumun noninvaziv proliferatif lezyonları, atipili ve atipisiz hiperplazi olarak sınıflandırılabilir. Basit ve kompleks hiperplazi ayrımının klinik önemi de minimaldir. Sitolojik atipi, karsinoma progresyonda belirgin risk artışına neden olan faktördür (2, 8). Atipik hiperplazi-endometrioid adenokarsinom ayrımı oldukça güç olabilir. Stroması olmayan intraglanduler epitelyal köprüler, glanduler luminada polimorfonükleer lökosit ve nükleer debris görülmesi, glandlar arası stromanın tam kaybı, desmoplaziye neden olan irreguler stromal invazyon adenokarsinom tanısı lehinedir(8). Endometrial Karsinom Endometrial karsinom, kadınlarda görülen en sık 4. kanserdir. Kadın genital trakt tümörleri arasında insidansta ilk, mortalitede 2. sırada yer alır (9). Sıklıkla postmenopozal kadınlarda görülür (10). Çoğu endometrial kanser sporadik iken %5 hastada ailesel öykü vardır ve 55 yaşından önce tanı alır (11). En sık klinik bulgu, postmenopozal kanamadır, daha erken yaşta gelişenlerde ise menometroraji görülür (12)(Tablo 3). Sporadik endometrial karsinom için, molekuler bulgular temelinde, morfolojik fenotip ve klinik davranışla korele olan dual karsinogenez modeli mevcuttur (13). Östrojen ilişkili Tip1 tümörler, endometrial karsinomların %80-85’ini oluşturur, çoğu endometrioid tiptedir (12). Sıklıkla endometrial hiperplazi zemininde gelişir. Malignite potansiyelleri daha düşüktür. PTEN, β-catenin, k-ras mutasyonları ve mikrosatellit instabilitesi en sık oluşan genetik değişikliklerdir (116). Östrojen ile ilişkisiz Tip2 tümörler ise, daha yüksek gradelı, agresif, sıklıkla metastaz yapan, kötü prognozlu ve histolojik tip olarak özellikle seröz ve berrak hücreli karsinom şeklinde olan gruptur (13, 14). Sıklıkla p53 tümör supresor gen mutasyonu ve çeşitli kromozomlarda heterozigosite kaybı gösterir (116)(Şekil 1). 8 Şekil 1: Normal epitelden endometrial karsinoma gidişin şematik gösterimi. Endometrioid ve seröz fenotipi belirleyen PTEN ve p53 mutasyonları, endometrial karsinogenezde belirleyici basamaklardır. EIN: Endometrial Intraepitelyal Neoplazi UPSK:Uterin Papiller Seröz Karsinom Seröz EIC: Seröz Endometrial Intraepitelyal Karsinom 9 Tablo 3: Endometrial karsinomun patojenik özellikleri (2, 15). Özellikler Tip 1 Tip 2 Yaş 6-7.dekad 7-8.dekad Karşılanmamış Var Yok Anovulatuar Atrofik Prekursor Lezyon Atipik Hiperplazi Bilinmiyor Tümör Grade Düşük Yüksek Myometrial İnvazyon Değişken, genellikle Değişken, genellikle derin Östrojenik Uyarı Endometrium minimal Histolojik Alt tip Endometrioid Seröz ve Berrak Hücreli Yayılım Lenf Nodu Periton Davranış Indolan Agresif Genetik değişiklikler PTEN mutasyonu P53 mutasyonu Mikrosatellit Instabilitesi B-catenin mutasyonu Risk Faktorleri Endometrioid adenokarsinom ve varyantları, Tip 1 endometrial karsinom olarak adlandırılır ve endometrial karsinomların %90’ını oluşturur. Kronik östrojenik uyarı 10 zemininde gelişir. Östrojenin kaynağı, ovaryan disfonksiyon, obesite, karşılanmamış formda östrojen içeren tedaviler olabilir. Nulliparite ve diyabet de risk faktorleri arasındadır (15, 16)(Tablo 4). Daha az sıklıkta olan Tip I2 endometrial karsinomlar ise daha ileri yaşlarda görülür, sayılan risk faktorleri ile ilişkli değildir. Az bir kısmı TipI endometrial karsinom zemininde gelişir (15). Tablo 4: Endometrial karsinom risk faktorleri (17). Risk Faktorü Göreceli Risk Nulliparite ve tek çocuklu farkı 2 Nulliparite ve beş çocuklu farkı 5 Geç Menopoz 2,4 Obezite 9-23kg 23kg’dan fazla 3 10 DM 2,8 Tamoksifen 2-3 Karşılanmamış Östrojen Tedavisi 4-8 Atipili Endometrial Hiperplazi 8-29 Pelvik Radyoterapi Öyküsü 8 Kombine Oral Kontraseptif 0,5 11 Makroskopi Endometrial karsinom, genellikle uterin korpus yerleşimlidir. Sıklıkla posterior duvarda, tek dominant bir kitle şeklinde izlenir (17). Tipik karsinom, yüzeyi sıklıkla ulsere, ekzofitik büyüme paterninde, bazen de myometriuma doğru uzandığı izlenebilen beyaz renkli tümör şeklindedir Myometrial invazyon ile uterus büyümüş olarak görülebilir (12). Mikroskopi Endometrial karsinomun mikroskopik görüntüsünü, tümörün grade’i belirler. Gradeleme, histolojik ve nükleer özelliklere göre yapılır (12). Histolojik Gradeleme Tip 1 (endometrioid ve müsinöz) endometrial adenokarsinomlar, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) sistemine göre, aşağıdaki gibi gradelendirilir. Solid alan değerlendirilirken, skuamöz komponent hariç tutulmalıdır. Bizar nükleer atipi (belirgin nukleol içeren, iri pleomorfik nükleus) varlığında histolojik grade bir derece artırılmalıdır (12). FIGO Gradeleme Sistemi (2) Grade 1: Tümörde %5’i aşmayan solid alan varlığı. Grade 2: Tümörde %6-50 oranında solid alan varlığı. Grade 3:Tümörde %50’den fazla solid alan varlığı. Klinik Evreleme Klinik evreleme tanı sırasında hastalığın yayılımını belirler. Prognozu belirlemede ve tedavi planının oluşturulmasında kullanılır. TNM ve FIGO sınıflamasına göre yapılır (Tablo 5). 12 Tablo 5: Uterin korpusun non- trofoblastik tümörlerinin TNM ve FIGO sınıflaması T - Primer Tümör TNM TX TO Tis T1 T1a T1b T1c FIGO O I IA IB IC T2 T2a T2b T3 ve /veya N1 II IIA IIB III Tümör servikse invaze ama uterus dışına yayılım yok Sadece endoservikal glanduler tutulum Servikal stromal tutulum Aşağıda T3a,b, N1 ve FIGO IIIA, B, C’de tanımlanan şekilde lokal ve/veya bölgesel yayılım T3a IIIA Tümör seröza ve/veya adnekse invaze (direkt yayılım veya metastaz) ve/veya peritoneal sıvıda veya asitte kanser hücreleri varlığı T3b N1 T4 IIIB IIIC IVA Vajinal tutulum Pelvik ve/veya paraaortik lenf nod metastazı Tümör mesane ve/veya bağırsak mukozasına invaze M1 IVB Uzak metastaz (vajina, pelvik seröza veya adneks dışı) Tümörün değerlendirilememesi Primer tümöre ait bulgu yok Karsinoma in situ ( preinvaziv karsinom ) Tümör uterin korpusa sınırlı Tümör endometriuma sınırlı Tümör myometriumun ½’sinden daha azına invaze. Tümör myometriumun ½’si ya da daha fazlasına invaze NBölgesel Lenf Nodları NX NO N1 MUzak Metastaz Bölgesel lenf nodları değerlendirilememesi Lenf nodu metastazı yok. Lenf nodu metastazı var. MX MO M1 Uzak metastaz değerlendirilememesi Uzak metastaz yok Uzak metastaz var 13 Endometrial Karsinom Tipleri -Modifiye WHO sınıflaması • Endometrioid Adenokarsinoma − Skuamöz Diferansiyasyon Gösteren − Villoglanduler − Sekretuar − Silyalı • Müsinoz Karsinom • Seröz Karsinom • Berrak Hücreli Karsinom • Skuamöz Hücreli Karsinom • Mikst Tipte Karsinom • Andiferansiye Karsinom Endometrioid Adenokarsinom Endometrial karsinomların %80’i endometrioid tiptedir (18). Çoğu endometrioid karsinom, malign kolumnar epitelyal hücrelerle döşeli, histolojik olarak iyi diferansiye glandlarla karakterizedir. Tüm alt grupları, farklı diferansiasyon gösterebilir. Tümörü değerlendirirken 3önemli parametreye dikkat edilmelidir: 1. Glanduler patern 2. Nükleer atipi derecesi 3. Non-endometrioid hücresel diferansiasyon (15). Endometrioid adenokarsinomda malign glandlar, normal proliferative faz endometriumu andırır ancak > konfluen kribriform büyüme > glandular arası stromanın kaybı ya da minimal olması > villoglanduler yapılar > atipik hiperplaziyi aşan malign nükleer özellikler, adenokarsinomu ayırt ettirir. 14 Neoplastik glandlar, normale göre daha büyük ve irregulerdir. > Stromal desteği olmayan, intraglanduler epitelyal köprüler, > Glanduler lumenlerde nükleer debris ve polimorfonükleer lökositlerin varlığı, > Nükleer polarizasyon kaybı, > Nükleusların yuvarlaklaşıp, nukleollerin belirginleşmesi, > Glandlar arası stromada desmoplazi, de adenokarsinom lehinedir (8, 15). Glanduler diferansiasyonun azalıp, tümörün daha çok solid hücre tabakalarından oluşması, yüksek grade olarak sınıflandırılır, derin myometrial invazyon ve lenf nodu metastazı daha fazla, yaşam süreleri daha kısadır (12). Myometrial invazyon değerlendirilirken, myometriuma gerçek tümör uzanımı, endo-myometrial bileşkenin genişlemesinden ve adenomyozis odağındaki malign değişikliklerden ayrılmalıdır (4). Yaklaşık %10 olguda servikse uzanım mevcuttur, genellikle endometrial karsinomun direkt invazyonuyla oluşur. İnvazyon makroskobik olarak belirgin olabilir ya da mikroskobik incelemede farkedilir (19). Skuamöz Diferansiyasyon Gösteren Varyant Yaklaşık %25 endometrioid karsinomda skuamöz diferansiyasyon mevcuttur. Endometrioid adenokarsinomlar, benign ve malign görünümlü skuamöz komponent içermelerine göre sırasıyla adenoakantom ve adenoskuamöz karsinom olarak adlandırılırken, çalışmalar sonucunda bu tümörlerin prognozunu primer olarak glanduler diferansiyasyon derecesinin belirlediği kabul edilmiştir (15, 20). Her iki tümör de WHO sınıflamasında, skuamöz diferansiyasyon gösteren adenokarsinom olarak gruplanır (20, 21). Skuamöz diferansiyasyonun tanınması, skuamöz elemanları, solid komponent olarak kabul ederek endometrioid karsinomun gradeını artırmamak gerektiği için önemlidir (12). Villoglanduler Varyant İnce santral korları bulunan çok sayıda uzun villoz yapı içeren bu tip, ikinci sıklıkta görülen endometrioid karsinom varyantıdır. Villusları döşeyen hücreler bazal membrane 15 dik sıralanma gösterir (12). Papiller paternde gelişen seröz ve berrak hücreli adenokarsinomda nükleer grade hemen daima yüksekken, villoglanduler endometrioid adenokarsinomda grade genellikle 2-3tür. Seröz karsinomda görülen epitelyal tomurcuklanmalar izlenmez (20). Sekretuar Varyant Erken sekretuar endometriuma benzer subnükleer ya da supranükleer vakuoller içeren kolumnar hücrelerle döşeli iyi diferansiye glanduler paternde , sıklıkla endometrioid adenokarsinom ile karışık halde görülen nadir bir varyanttır. Nükleer grade genellikle 1’dir. Prognozu çok iyi olan sekretuar karsinomun, berrak hücreli karsinomdan ayrımı önemlidir (2, 21). Silyalı Varyant Östrojen, normal endometriumda silya formasyonuna neden olur (2). Çoğu endometrioid adenokarsinomda silyalı hücreler görülebilirken, silyalı karsinomda bu diferansiyasyon baskındır (22). Düşük gradelidir, genellikle kribriform patern gösterir. Nükleer membran düzensizdir, kaba kromatin ve belirgin nukleol izlenir (2). Müsinöz Adenokarsinom Endoserviksin müsinöz karsinomuna benzer görünümde olan, nadir endometrial karsinom tipidir (23). Hem endometrioid ve hem de berrak hücreli karsinomda bol miktarda intralüminal müsin görülebilir (12). Müsinöz karsinom tanısı için tümörde, yarıdan fazla hücre, PAS pozitif, diastaz rezistan intrasitoplazmik müsin içermelidir. Çoğu hasta evre 1’dir. Sıklıkla villoglanduler paternde olup lümende, nötrofiller içeren müsin gölleri izlenir (2). Ayırıcı tanıda endoserviksin primer müsinöz adenokarsinomu önemlidir. Endometrial karsinomda vimentin (+), östrojen reseptörü (+), CEA (-) iken, endoservikal adenokarsinom tersi bulgular gösterir (12). Nadiren, müsinöz ya da mikst müsinözendometrioid adenokarsinomlar, serviksin mikroglandüler patern gösterebilir (24, 25). 16 mikroglandüler hiperplazisini andıran Seröz adenokarsinom Belirgin sitolojik atipi, sık mitoz ve geniş nekroz içeren, geniş fibrovaskuler korları bulunan kompleks papiller yapılar şeklinde gelişen, agresif davranışlı endometrial karsinomdur. Seröz karsinomun, derin myometrial ve yaygın lenfatik invazyon yapma eğilimi vardır ve genellikle tanı anında ekstrauterin yayılım mevcuttur. Tanım olarak yüksek grade’li karsinomdur, gradeleme yapılmaz. Villoglanduler paternde gelişmiş endometrioid adenokarsinomdan ayrımı önemlidir. Seröz karsinomda sekonder ve tersiyer papiller yapılar ve bu yapılardan dökülen hücreler görülür. Hücreler bazal membrana dik yerleşim yerleşimli değildir ve kolumnardan çok yuvarlak şekillidir. Nükleus sıklıkla apikal yerleşimli olup büyük eozinofilik nukleol içerir (4, 12). Seröz endometrial intraepitelyal karsinom, seröz karsinomun prekürsor ya da in situ fazı olarak düşünülmektedir. Klinik olarak invaziv seröz karsinoma benzer öneme sahiptir. İnvaziv seröz adenokarsinom olmaksızın uterus dışına yayılım (genellikle peritoneal kaviteye) ile birlikte görülebilir (26, 27, 28, 29, 30). Berrak Hücreli adenokarsinom Seröz adenokarsinom gibi berrak hücreli adenokarsinom da daha yaşlı hastalarda ve sıklıkla ileri evrede teşhis edilir, kötü prognozludur (31). Berrak ya da kabara çivisi görünümündeki hücrelerin, solid, tubulokistik, papiller paternde ya da bu paternlerin kombinasyonları şeklinde yapılar oluşturduğu adenokarsinomdur. Hücreler geniş berrak sitoplazmalı olup, sitoplazma sınırları belirgindir; genellikle bol miktarda glikojen içerir. Çevre, benign endometrium hiperplazik değil, genellikle atrofiktir (12, 32, 33). Skuamöz Hücreli Karsinom Endometriumun, değişen derecelerde skuamöz diferansiyasyon gösteren primer karsinomudur. Genellikle postmenopozal kadınlarda görülür. Sıklıkla servikal stenoz ve pyometriye neden olur (12). Endometriumun pür skuamöz hücreli karsinomu oldukça nadir olduğundan, ayırıcı tanıda servikal karsinomun yayılım olasılığı dikkate alınmalıdır (34). 17 Mikst Tipte Karsinom Endometrial karsinom iki ya da daha fazla tümör tipinin kombinasyonu şeklinde görülebilir. Mikst karsinom tanısı için, minor komponent, tümör hacminin %10 ya da daha fazlasını oluşturmalıdır. %25 ya da daha fazla oranda seröz komponent içeren mikst endometrioid-seröz karsinomlar, pür seröz karsinom gibi davranır (35). Andiferansiye Karsinom Glanduler ya da skuamöz diferansiyasyon göstermeyen tümörler, andiferansiye karsinom olarak sınıflandırılır. %1-2 oranında görülür (2). İmmunhistokimyasal Özellikler Endometrial adenokarsinomlar keratin (özellikle keratin 7,8,18 ve 19), vimentin,CA-125 pozitiftir. Çoğu olguda östrojen ve progesteron reseptörü, tümörün evresi, FIGO grade’i ve nükleer grade’i ile korele olarak pozitif bulunur. Hücre adezyon molekuleri olan β-catenin ve E-cadherin ekpresyonu, histolojik tip ile ilişkilidir. Endometrioid karsinomda pozitif olma eğilimi gösterirken, papiller seröz karsinomda izlenmez. Overin papiller seröz tümörlerinde ve metastazlarında hemen her zaman pozitif olan WT-1, endometriumun papiller seröz karsinomunda, ve diğer primer endometrial karsinomlarda genellikle negatiftir (36, 37, 38). Moleküler Genetik Özellikler Mikrosatellit instabilitesi, PTEN, beta-catenin ve k-ras genlerindeki mutasyonlar, endometrioid karsinomlarda saptanan 4 majör genetik anomali iken, nonendometrioid karsinomlar sıklıkla p53 mutasyonu ve çeşitli kromozomlarda heterozigosite kaybı mevcuttur (39, 40, 41, 42, 43). Yayılım ve metastaz Endometrioid tip endometrial karsinomun uterus dışı yayılımı en sık pelvik ve para-aortik lenf nodları ve overlere olur. Papiller seröz karsinomda lenfatik damar invazyonu ve erken 18 evrede bile peritoneal yüzeylere yayılım izlenir. Endometrial karsinomun uzak metastazları en sık akciğer, karaciğer, kemik, santral sinir sistemi ve cilde (özellikle skalpe) olur (44, 45). Tedavi Endometrial karsinomun klasik tedavisi total abdominal histerektomi ve bilateral salpingoooferektomidir. Uygun olan durumlarda, pelvik ve para-aortik lenf nodu örneklemesi de yapılarak, %50’den fazla myometrial invazyon, grade 3 tümör, servikal yayılım, uterus dışına yayılım, kötü histolojik komponent (seröz, berrak hücreli ya da andiferansiye), ya da palpabl lenf nodları varlığı, cerrahi evrelendirme yapılarak değerlendirilir. Papiller seröz karsinomun tedavisinde, histerektomi, bilateral salpingoooferektomi, omentektomi ve peritoneal sitoloji, lenf nodu örneklemesini içeren cerrahi evreleme yapılır ve sonrasında genellikle adjuvan tedavi verilir (46, 47, 48). Prognostik Faktörler Jinekolojik Onkoloji Grubu’nun çalışmaları zemininde, endometrial karsinom için risk faktörleri, uterusa ait ve uterus dışı şeklinde gruplanmıştır (Tablo 6). Tablo 6: Endometrial karsinomda tanımlanan prognostik faktörler. Uterusa Ait Faktörler 1.Histolojik tip 2.Grade 3.Myometrial invazyon derinliği 4.Servikal invazyon 5.Vasküler invazyon 6.Atipik endometrial hiperplazi varlığı Uterus Dışı Faktörler 1.Adneks invazyonu 2.Peritoneal invazyon 3.Pozitif peritoneal sitoloji 4.Pelvik ve paraaortik lenf nodu metastazı 7.Hormon reseptör durumu 8.DNA ploidi ve S faz fraksiyonu 19 Uterus dışı, serviks ya da vasküler invazyonu olmayan hastalarda rekürrens düşüktür.Bu üç faktörden birinin pozitifliği halinde rekürrens sıklığı %20, ikisinin pozitifliği halinde %43, her üçünün de pozitif olduğu durumda ise %63’tür (49). 1.Histolojik Tip: Morfolojik varyantlar arasında, papiller seröz tip ve berrak hücreli tip, en agresifleri iken, grade1 endometrioid adenokarsinom ve sekretuar karsinom iyi prognozludur (50, 51). 2.Grade: Daha önce bahsedilen FIGO gradeleme metoduyla, yapısal özellikler temel alınarak yapılır. Grade, invazyon derinliği ile ve aynı evredeki hastaların sağ kalım oranları ile koreledir (52). 3.Myometrial İnvazyon Derinliği: Myometrial invazyon, tümörün gradedinden bağımsız olarak prognoza etkilidir. FIGO evrelemede, evre I tümörler, myometriumun üst ya da alt yarısını invaze etmelerine göre sırasıyla evre IB ve evre IC şeklinde sınıflandırılır. Evre IC tümörler, evre IB tümörlere göre daha kötü seyreder. İnvazyonu değerlendirirken, tümörün en derin olduğu yerin altındaki vaskuler invazyon ölçüme dahil edilmemelidir. Tümörün myometriumu diffüz invaze ettiği durumda, neoplastik glandlar genellikle, kronik iltihap hücrelerini içeren gevşek fibroz stroma ile çevrilidir. Myometrial invazyon değerlendirirken, adenomyozis odağı içine karsinom yayılımından ayrılmalıdır. Maksimum invazyon derinliğinden daha alt seviyedeki adenomyozis içinde karsinom varlığı prognozu kötüleştirmez (53, 54, 55, 56). 4.Servikal invazyon: Kötü prognoz ile ilişkilidir ve uterusa sınırlı ama servikse uzanım gösteren tümörler evre II olarak sınıflandırılır (2). 20 5.Vasküler invazyon: Evre I adenokarsinomda önemli bir prognostik faktordur. Perivasküler lenfositik infiltrasyon sıklıkla, vasküler invazyon ile ilişkilidir (57, 58). 6.Atipik endometrial hiperplazi varlığı: Atipik hiperplazi ve bazı metaplazilerin (özellikle silyalı ve eozinofilik) varlığı, düşük gradeli ve invazyon göstermeyen tümörlerle koreledir. Yüksek gradeli tümörler ise atrofik endometriumlarda sık görülür (59, 60, 61). 7.Hormon reseptör durumu: Çok değişkenli analizler, östrojen reseptor durumu ile, rekürrens ve sağkalımı oranlarının korele olduğunu göstermiştir (62, 63, 64). 8.DNA ploidi ve S faz fraksiyonu: Endometrial adenokarsinomların yaklaşık 2/3’ü diploid hücrelerden oluşur. Diploid tümörler için sağkalım daha yüksektir (65, 66, 67). S-faz fraksiyonu ile belirlenen tümör hücre proliferasyon derecesi, bir seride güçlü bir prognostik faktor olarak bulunmuştur (68). Yaklaşık %8 oranında endometrial karsinom, eş zamanlı ovaryan karsinom ile birlikte görülür. Uterus ve over dışına yayılım, ve her iki tümörün de non-endometrioid olup olmadığının değerlendirilmesi önemlidir. Bu organlar dışına yayılım olmayan senkron grade 1 endometrioid tümörler için ilave tedavi yapılmaz (15). %5-15 hastada pozitif peritoneal sitoloji, tümörün uterus dışına yayılımının tek göstergesidir. Peritoneal sıvı örneklemesinde malign hücre varlığında, hasta evre IIIA olur. Prognozu tahmin etmede pozitif aortik lenf nodları, uterus dışı risk faktorleri arasında en önemlisidir. Aortik nodları pozitif olan hastalarda 5 yıllık tümörsüz yaşam oranı %36’dır (2). Endometrial adenokarsinom, endometrioid ve non-endometrioid klinikopatolojik alt gruplarında sırasıyla PTEN ve TP53 tümör supresor genlerin mutasyonuyla karakterizedir. Bu genlerdeki delesyon ve/veya mutasyonlar tümörün erken evrelerinde gelişir (12). 21 Endometrioid adenokarsinomlarda mikrosatellit instabilitesi, KRAS ve beta-catenin mutasyonları, diğer sık görülen genetik değişikliklerdir. Mikrosatellit instabilitesi, tümör hücrelerinde, hastanın normal dokusuna kıyasla, mikrosatellit adı verilen, tekrarlayan kısa DNA sekanslarının uzunluğundaki değişikliklerdir. Sporadik endometrial karsinomlarda yaklaşık %20 oranında görülür. K-ras, hücre büyüme ve diferansiyasyon regulasyonunda rol oynayan bir proteini kodlar. Endometrial karsinomlarda K-ras proto-onkogen mutasyonu %10-30 oranında tanımlanmıştır. Beta-catenin gen mutasyonu ise %15-20 oranındadır (2). PTEN gen mutasyonları gibi karsinogenezin erken dönemlerinde oluşur (81). PTEN Endometrioid karsinomda en sık değişen gen, PTEN (phosphatase ve tensin homolog), tümör supresor gendir ve mutasyon oranı %30-50’dir (69, 70). PTEN ( aynı zamanda MMAC1 ve TEP1 olarak da adlandırılır), 10.kromozomun uzun kolunda (q), 23.3 pozisyonunda lokalize olup, primer hedefi PIP3 adı verilen lipid molekülü olan, bir fosfataz kodlar. PIP3, hücre büyümesi ve apoptozu regüle eden sinyal iletim yolu üzerinde çalışır (71, 72). PTEN ayrıca, iki hücre iskelet proteini ile büyük homoloji gösterir. Bu da hücre adezyon ve migrasyonunda da etkili olduğuna işaret eder. PTEN’in, tümör büyümesinde supresor, gelişim ve metastazında ise inhibitör rol oynadığı gösterilmiştir (73, 74). PTEN mutasyonu, Cowden ve Bannayan-Zonana sendromu gibi kalıtımsal 22 bozukluklarda ve glioblastoma, melanoma, prostat karsinomu gibi çeşitli sporadik karsinomlarda da ileri evrelerde ve metastazlarda oluşur (69, 75, 76). PTEN geninde homozigot ve heterozigot delesyon olan farelerle yapılan deneyde, PTEN tümör supresor genin gelişim sırasında oldukça önemli rolu olduğu izlenmiştir. PTEN geninde homozigot delesyonu olan farelerin, erken embryogenez sırasında öldükleri, heterozigot delesyonu olan farelerin ise normal olarak gelişebildiklerini ancak endometrial karsinomu da içeren birçok kanser için artmış riskleri olduğu bulunmuştur. PTEN inaktivasyonunun, histomorfolojik değişikliklerin yokluğunda bile görüldüğü tanımlanmıştır (85). Hiperplazilerde de yaklaşık %20 oranında görülür (77, 78). Bu bulgular, PTEN inaktivasyonunun, endometrioid karsinom patogenezinin erken basamaklarında etkili olduğunu düşündürmektedir. Mutasyonlu hücrelerin genetik analizi ile tanınabilen bu preklinik faz, menstrual sikluslar boyunca devamlılık gösterebilir ve bu süreçte mutant hücrelerin gelişimi, sistemik hormonal faktorlerle pozitif ya da negatif olarak etkilenir (85). İmmunhistokimyasal bir çalışmada, endometrioid karsinomların büyük bir kısmında PTEN ekspresyon kaybı olduğu bulunmuş ve bu tümör tipinin gelişiminde santral rolu olduğuna dikkat çekilmiştir (79). Beta-catenin 23 CTNNB1 geni tarafından kodlanan, Wnt sinyal yolunda transkripsiyon aktivitesi olan bir onkogendir (80). Glikojen Sentaz Kinaz-3β (GSK-3β), beta-catenin’in exon3 kısmındaki serin-treonin rezidulerini fosforilleyerek, ubikitin-proteazom yolu ile yıkılımını sağlar (81). Bu mekanizma, Adenomatoz Polipozis Coli (APC) proteinin, beta-catenin’e direkt bağlanmasıyla artar (82). APC veya beta-catenin’in kendisindeki mutasyonlar sonucunda beta-catenin hücre içinde birikir ve transkripsiyon faktörleri ile kompleks oluşturarak nükleusa girer. Nükleusta Wnt hedef genleri için transkripsiyonel aktivatör olarak etki gösterir (81). β-catenin geninin ekzon 3’ünde fonksiyon kazandıran mutasyon olması, tip1 kanserlerde %25-38 oranında görülmektedir (83, 84). β-catenin, hücre diferansiyasyonu, hücreler arası iletişim ve normal doku yapısının korunmasında önemli olan E-cadherin-catenin biriminin bileşenidir (85). Hücre-hücre adezyonunda rol oynar. E-cadherin’in intraseluler kısmına bağlanarak, e-cadherin-aktin ilişkisini sağlar. E-cadherin-catenin ilişkisinin bozulması, hücre adezyon kaybına neden olup tümör yayılımında etkili olabilir (86). MSI, PTEN, K-ras mutasyonları sıklıkla birlikte görülebilirken, β-catenin değişikliklerine eşlik etmezler (87). Anormal β-catenin ekspresyonu, endometrial tümörogenezisin erken basamaklarında görülebileceği gibi, tümör progresyonuna sonradan da katkıda bulunabilir (88, 89, 90). MMP-2, MMP-9, TIMP-2 Matriks metalloproteinaz (MMP) ailesi, çinko bağımlı, ekstraselüler matriks ve bazal membran bileşenlerini degrade eden, birbirine yapıca benzer proteinlerden oluşur (91). İlk, iribaşın kuyruğunu kaybetmesinden sorumlu enzim olarak tanımlanmıştır (92). Stromelizin 1, 2 ve tip I, II, III fibriler kollajeni yaran kollajenazı içeren 20’den fazla insan MMP’si tarif edilmiştir (93). MMP’ler ve onlara yüksek afinite ile bağlanarak aktivitelerini kısmen regüle eden TIMP (Tissue inhibitors of metalloproteinases)’lerin, inflamasyon gibi doku yıkımıyla giden durumlarda; çeşitli kanserlerin proliferatif, invaziv ve metastatik özelliklerinde önemli oldukları düşünülmektedir (94, 95). MMP ekspresyonu, büyüme faktörleri, sitokinler, ekstraselüler matriks kaynaklı sinyaller 24 ve onkogenler gibi çeşitli ajanlarla ve lokal olarak TIMP’lerle regüle edilir (96, 97). Çoğu MMP, inaktif zimojen şeklinde sekrete edilip, ekstraselüler olarak aktive edilirler. Artmış MMP ekspresyonu, bir çok kanserde saptanmıştır, tümör invazyonu ve metastazla koreledir (96, 98). MMP’lerin esas olarak, primer tümör ile uzak metastazları arasındaki fiziksel bariyerlerin yıkımını kolaylaştırarak metastaza fonksiyonel olarak katkıda bulundukları düşünülmektedir. Etkidikleri basamaklar şekil 2’de de gösterildiği gibi, lokal invazyon, intravazasyon, dolaşımda hayatta kalma, yeni organda ekstravazasyon ve invazyondur (95). Şekil 2 : Karsinogenezde MMP’lerin etkili olduğu düşünülen basamaklar. Primer ya da metastaz alanlarında tümör hücre invazyon ve yayılımı için ekstraselüler matriksin yıkımı gereklidir. Bu da, metastatik hücrelerin, proteinöz bariyerleri yıkması için yeterli enzimatik kapasiteleri olması gerektiğini düşündürür. Bazı MMP’ler, kanser hücreleri tarafından sentezlenip sekrete edilseler de, diğerleri tümöre komşu stromal hücreler veya tümörü infiltre eden immun hücrelerce sentezlenir, ve sonra tümör hücre membranlarına bağlanır (99, 100). MMP-2 (Jelatinaz A) ve MMP-9 (Jelatinaz B), tümör agregatlarını çevreleyen stromal hücrelerin(endotelyal hücreler, makrofajlar ve fibroblastların) ve değişen derecelerde tümöral epitelyal hücrelerin mRNA’larında gösterilmiştir (101, 102). MMP-2 ve MMP-9, 25 vasküler ve subepitelyal bazal membran tip IV kollajen ve fibronektini degrade ettiği kesin olarak belirlenmiştir (103). TIMP’ler, malign olmayan endometrium dahil bir çok dokuda eksprese edilir ve doku bütünlüğü ile ekstraseluler matriks homeostazını sağlamada rol alır (104). TIMP-2 mRNAsı da hem stromal hem de epitelyal kompartmanda lokalizedir (105). 26 Materyal ve Metod Olgu Seçimi Çalışmamıza 2005-2008 yılları arasında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde endometrial karsinom nedeniyle opere edilip, bölümümüzde endometrioid adenokarsinom tanısı alan, yaş ortalaması 57.5 olan 56 olgu alınmıştır. Olgulara ait arşivimizde bulunan hematoksilen-eozin boyalı preparatlar yeniden değerlendirilip, tümörü en iyi temsil eden ve immunhistokimyasal çalışma için en uygun bloklar seçilmiştir. İncelenen Parametreler Tümörler, histolojik grade, nükleer grade, myometrial invazyon derinliği, evre ve lenfovasküler invazyon yönünden incelenmiş; PTEN, beta-catenin, MMP-2, MMP-9 ve TIMP-2 ekspresyonları immunhistokimyasal olarak değerlendirilmiştir. Tablo 7: Kullanılan Antikorlar Antikor Firma Klon Dilusyon PTEN, Ab-6 Neomarkers/Thermo 28H6 Kullanıma hazır β-catenin Neomarkers/Thermo - Kullanıma hazır MMP-2, Ab-1 Neomarkers/Thermo CA-4001 1:100 MMP-9 Neomarkers/Thermo - 1:50 TIMP-2, Ab-5 Neomarkers/Thermo 3A4 Kullanıma hazır Parametrelerin Değerlendirilmesi Histolojik grade, myometrial invazyon derinliği ve evre, FIGO(International Federation of Gynaecology and Obstetrics) tarafından önerilen şekilde yapılmıştır. MMP-2, MMP-9 ve TIMP-2 için yapılan immunhistokimyasal boyalar, tümör epiteli ve çevre stroma için ayrı ayrı değerlendirilmiştir. PTEN, β-catenin, MMP-2, MMP-9 ve TIMP-2 eksprese eden hücrelerin boyanma yoğunlukları (i), 3-dereceli ölçek (1, hafif; 2, orta ve 3, yoğun) ile yapılmıştır. Boyanma yaygınlıkları(%) için ise 4-dereceli ölçek kullanılmıştır( 1, <%10; 2, %10-50; 3, %50-75; 4, >%75). Her bir immun boya için 27 HSCORE[ ∑ %i (i+1)] hesaplanarak, semikantitatif değerlendirme yapılmıştır (106). PTEN ekspresyonu ayrıca, tümöral hücrelerin çoğunda nükleer boyanma yoksa (-), varsa (+) olarak değerlendirilmiştir (107). İmmünhistokimya Olgulara ait 4-5 μm’ lik parafin kesitler, pozitif yüklü lamlara alınarak, avidin-biotin immunperoksidaz tekniği kullanılarak boyandı. Bir gece etüvde 60ºC’ de bekletilen kesitler, ksilende berraklaştırılıp, alkol içerisinde rehidrate edildi. Antijeni açığa çıkarmak için, 10 mM sitratlı tampon (pH 6) içerisinde mikrodalga fırında 4x5 dakika ısıtıldı. Aynı tampon içerisinde 20–30 dakika oda ısısında soğumaya bırakıldı. Dokulardaki endojen peroksidaz aktivitesini ortadan kaldırmak için, kesitlere %3’ lük hidrojen peroksit çözeltisi damlatılıp 15 dakika beklendi. Daha sonra sırasıyla, protein blok solüsyonu ( 10dak.), primer antikor (1 saat), sekonder antikor (15 dak.) ve streptavidin-HRP ile işlemden geçirildi (15dak.). Kromojen olarak aminoetilkarbazol (10 dak.) kullanıldı. Her işlemden sonra kesitler PBS (Phosphate-Buffered Saline) ile çalkalandı. Son olarak Mayer hematoksilen ile zıt boyama yapılıp kapatıldı. İstatistiksel Değerlendirme: Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama,standart sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tekyönlü varyans analizi testi alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi , nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi, değişkenlerin birbirleri ile ilişkilerini belirlemede Pearson korelasyon testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 28 Bulgular Çalışmaya aldığımız olguların toplam sayısı 56’dır. Yaş dağılımı 32-86 arasında olup, ortalama yaş 57.54 olarak bulundu. Histolojik grade için FIGO gradeleme sistemi kullanılmış olup, 33 (%58.9) olgu grade 1, 20 (%35.7) olgu grade 2 ve 3 (%5.4) olgu grade 3 olarak değerlendirildi. Myometrial invazyon derinliğini saptamak için, myometrium üst ve alt olarak iki eşit kısma ayrıldı. İnvazyon göstermeyen olgular 8 (%14.3), myometrial kalınlığın ½ üst kısmını invaze eden olgular 31 (%55.4), myometrial kalınlığın ½’den fazlasını invaze eden olgular 17 (%30.4) olarak bulundu. Tüm vakalar FIGO’ya göre evrelendirildi. 9 (%16.1) olgu evre IA, 26 (%46.4) olgu evre IB, 9 (%16.1) olgu evre IC, 6 (%10.7) olgu evre IIA ve 6 (%10.7) olgu evre IIB olarak bulundu (Tablo 8). Tablo 8: Olguların FIGO grade, myometrial invazyon ve evreye göre dağılımları. FIGO grade Myometrial İnvazyon Derinliği FIGO Evre Grade I Grade II Grade III Total İnvazyon yok Myometriumda ½ ‘den az invazyon Myometriumda ½‘den fazla invazyon Total IA IB IC IIA IIB Total 29 Sayı 33 20 3 56 8 % 58,9 35,7 5,4 100 14,3 31 55,4 17 30,4 56 9 26 9 6 6 100 16,1 46,4 16,1 10,7 10,7 56 100 Servikal invazyon, 56 olgunun 12’sinde (%21.4) görüldü. 6 olguda glandüler ve stromal, 6 olguda ise sadece glandüler invazyon vardı. Lenfovasküler invazyon, 56 olgunun 9’unda (%16.1) mevcuttu (Tablo 9). Tablo 9: Olguların lenfovasküler invazyon oranı 0 Lenfovasküler 1 invazyon Total 47 9 56 83,9 16,1 100 İmmunhistokimyasal olarak MMP-2,MMP-9 ve TIMP-2 antikorları ile yapılan boyama sonuçları FIGO grade ile karşılaştırılarak değerlendirildiğinde tümör epitel hücrelerinde MMP-2 ekspresyonu, grade 1, 2 ve 3’te sırasıyla 6.45±2.52, 5.9±2.17 ve 4.33±3.51, stromada ise 4.06±2.01, 4.1±1.83, 4.33±2.52 idi. MMP-9 ekspresyonu tümör epitel hücrelerinde grade 1, 2 ve 3’te sırasıyla 9.78±3.4, 8.75±3.52, 11±1.73, stromada ise 6.60±2.62, 6.15±1.79, 8.3±2.88 olarak bulundu. TIMP-2 ekspresyonu tümör epitel hücrelerinde grade 1, 2 ve 3’te sırasıyla 4.58±1.75, 4.4±2.58, 4.33±2.89; stromada ise 3.36±1.82, 4.4±2.58, 4.33±2.89 olarak değerlendirildi. 12 10 MMP-2 Epitel MMP-2 Stroma 8 MMP-9 Epitel 6 MMP-9 Stroma TIMP-2 Epitel 4 TIMP-2 Stroma 2 0 Grade I n:33 Grade II :20 Grade III n:3 Grafik 1: MMP-2, MMP-9 ve TIMP-2’nin histolojik grade ile ilişkisi. 30 PTEN ekspresyonu grade 1, 2 ve 3’te sırasıyla 7.27±2.53, 7.85±2.28, 2.33±1.53; ß-catenin ekspresyonu ise 9.12±2.12, 9.05±1.79, 12±0 olarak bulundu. 12 10 8 6 PTEN 4 2 0 ß-catenin Grade I Grade II Grade III n:33 :20 n:3 Grafik 2: PTEN ve ß-catenin’in histolojik grade ile ilişkisi. PTEN boyanma skorları Grade I / Grade III ve Grade II / Grade III olarak değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo 10). Tablo 10: PTEN ekspresyonu FIGO grade ilişkisi Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi PTEN Grade I / Grade II >0,05 Grade I / Grade III <0,05 Grade II / Grade III <0,05 PTEN ekspresyonu tümöral hücrelerin çoğunda nükleer boyanma yoksa (-), varsa (+) olarak değerlendirildiğinde ise grade ile aşağıdaki gibi ilişkili bulunmuştur (Tablo 11). Tablo 11: PTEN ekspresyon durumuna göre olguların FIGO grade dağılımları Grade I FIGO grade Grade II Grade III PTEN (-) (+) 15 57,70% 8 30,80% 18 60,00% 12 40,00% 3 χ²:3,80 11,50% p=0,149 31 MMP-2, MMP-9 ve TIMP-2 ekspresyonları, myometrial invazyon derinliği ile karşılaştırılarak değerlendirildiğinde, tümör epitel hücrelerinde MMP-2 ekspresyonu, myometrial invazyon olmayan, ½’den az myometrial invazyon olan ve ½’den fazla myometrial invazyon olan olgularda sırasıyla 5.25±2.87, 5.81±2.4 ve 5.94±2.38, stromal ekspresyon ise 3.88±2.23, 3.9±2.02, 4.53±1.66 idi. MMP-9 ekspresyonu tümör epitel hücrelerinde sırasıyla 8±4.47, 8.42±3.17, 7±3.55, stromada ise 4.75±2.55, 5.97±2.6, 5.47±2.37 olarak bulundu. TIMP-2 ekspresyonu tümör epitel hücrelerinde sırasıyla 3.88±1.46, 4.42±2.23, 4.94±2.11; stromada ise 2.63±2.2, 3±1.79, 4.24±2.19 olarak değerlendirildi. 9 8 7 MMP-2 Epitelyal 6 MMP-2 Stromal 5 MMP-9 Epitelyal 4 MMP-9 Stromal 3 TIMP-2 Epitelyal 2 TIMP-2 Stromal 1 0 İnvazyon yok n:8 1/2 den az invazyon n:31 1/2'den fazla invazyon C n:17 Grafik 3: MMP-2, MMP-9 ve TIMP-2’nin myometrial invazyon derinliği ile ilişkisi. 32 Myometrial invazyon derinliği ile karşılaştırılarak değerlendirildiğinde, tümör epitel hücrelerinde PTEN ekspresyonu, myometrial invazyon olmayan, ½’den az myometrial invazyon olan ve ½’den fazla myometrial invazyon olan olgularda sırasıyla 8±2.07, 7.23±2.92, 6.82±2.43; ß-catenin ekspresyonu ise 8.5±2.27, 9.19±2.17, 9.71±1.65 olarak bulundu. 10 8 6 4 2 0 PTEN İnvazyon yok n:8 ß‐catenin 1/2'den az invazyon n:31 1/2'den fazla invazyon n:17 Grafik 4: PTEN ve ß-catenin’in myometrial invazyon derinliği ile ilişkisi. PTEN ekspresyonu (-) ve (+) olarak değerlendirildiğinde ise, invazyon olmayan 8 olgunun 3’ünde, myometriuma ½’den az invazyon gösteren 31 olgunun 15’inde ve myometrial invazyon derinliği ½’den fazla olan 17 olgunun 8’inde PTEN (-) olarak bulundu. PTEN(-) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% myometrial invazyon yok n:8 1/2'den az invazyon derinliği n:31 1/2'den fazla invazyon derinliği n:17 Grafik 5: PTEN ekspresyonunun myometrial invazyon derinliği ile ilişkisi. 33 MMP-2,MMP-9 ve TIMP-2 ekspresyonları, evre ile karşılaştırılarak değerlendirildiğinde, tümör epitel hücrelerinde MMP-2 ekspresyonu, evre IA, IB, IC; IIA ve IIB olan olgularda sırasıyla 5.44±2.74, 5.85±2.34, 6.22±2.28; 3.67±2.34 ve 7.33±1.63, stromal ekspresyon ise 3.78±2.11, 3.81±2.12, 4.33±1.66; 4.67±0.82 ve 4.83±2.23 idi. MMP-9 ekspresyonu tümör epitel hücrelerinde sırasıyla 8.11±4.2, 8.73±2.6, 8.11±1,54; 5±5.59, 6.83±4.58; stromada ise 5±2.5, 6.15±2.57, 6.67±1.8; 3.67±2.94 ve 4.83±1.83 olarak bulundu. TIMP-2 ekspresyonu tümör epitel hücrelerinde sırasıyla 4.11±1.54, 4,31±2.4, 5±2.4; 5±1.55, 4.67±1.75, stromada ise 2.89±2.2, 2.88±1.84, 4.33±2.6; 4.17±1.72 ve 3.5±1.76 olarak değerlendirildi. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 IA n:9 IB n:26 IC n:9 IIA n:6 IIB n:6 MMP-2 Epitel MMP-2 Stroma MMP-9 Epitel MMP-9 Stroma TIMP-2 Epitel TIMP-2 Stroma Grafik 6: MMP-2, MMP-9 ve TIMP-2’nin evre ile ilişkisi. 34 PTEN ekspresyonu evre ile karşılaştırılarak değerlendirildiğinde, tümör epitel hücrelerinde, evre IA, IB, IC; IIA ve IIB olan olgularda sırasıyla 7.89±1.96, 7.5±2.66, 7.33±3; 5.17±2.32 ve 6.83±3.13, ß-catenin ekspresyonu ise 8.33±2.18, 9.04±2.18, 9.56±1.42; 10.17±1.94 ve 10.17±1.83 idi. 12 10 8 PTEN 6 ß‐catenin 4 2 0 IA n:9 IB n:26 IC n:9 IIA n:6 IIB n:6 Grafik 7: PTEN ve ß-catenin’in evre ile ilişkisi. Evre I 44 olgunun 19’unda PTEN ekspresyon kaybı izlenirken, evre II 12 olgunun 7’si PTEN (-) olarak izlendi. 70 60 50 40 30 20 10 0 PTEN (-) % evre I n:44 evreII n:12 43.18 58.13 evre I n:44 evreII n:12 Grafik 8: PTEN ekspresyonunun evre ile ilişkisi. 35 Olgular servikal invazyon varlığına göre değerlendirildiğinde, tümör epitel hücrelerinde MMP-2 boyanma skoru, servikal invazyon olmayan ve olan olgularda sırasıyla 5.84±2.37 ve 7.08±2.35 iken, stromal hücrelerde MMP-2 ekspresyon skoru sırasıyla 3.91±2 ve 4.75±1.6 olarak bulundu. MMP-9 boyanma skoru ise tümör epitel hücrelerinde sırasıyla 8.48±2.78 ve 9.91±2.15, stromal hücrelerde ise sırasıyla 6.02±2.44 ve 5.91±2.35 idi. TIMP-2 boyanma skoru tümör epitel hücrelerinde sırasıyla 4.41±2.22, 4.83±1.59; stromal hücrelerde ise sırasıyla 3.18±2.12 ve 3.83±1.7 olarak bulundu. 10 8 6 4 2 0 Servikal İnvazyon (-) MMP-2 Epitel MMP-2 Stroma TIMP-2 Epitel TIMP-2 Stroma Servikal İnvazyon (+) MMP-9 Epitel MMP-9 Stroma Grafik 9: MMP-2, MMP-9 ve TIMP-2’nin servikal invazyon varlığı ile ilişkisi. 36 PTEN ekspresyonu servikal invazyon varlığı ile karşılaştırılarak değerlendirildiğinde, tümör epitel hücrelerinde, invazyon olmayan ve olan olgularda sırasıyla 7.55±2.56 ve 6±2.76 olarak bulundu. ß-catenin ekspresyonu ise servikal invazyon olmayan ve olan olgularda sırasıyla 9±2.05 ve 10.17±1.8 idi. 8 10.4 7 10.2 10 9.8 5 9.6 4 9.4 3 9.2 ß-catenin PTEN 6 9 2 PTEN ß‐catenin 8.8 1 8.6 0 8.4 Servikal invazyon (-)Servikal invazyon (+) Grafik 10: PTEN ve ß-catenin’in servikal invazyon varlığı ile ilişkisi. Olgular lenfovasküler invazyon varlığına göre değerlendirildiğinde, tümör epitel hücrelerinde MMP-2 boyanma skoru, lenfovasküler invazyon olmayan ve olan olgularda sırasıyla 5.7±2.45 ve 7.11±1.83 iken, stromal hücrelerde MMP-2 ekspresyon skoru sırasıyla 4.11±1.94 ve 4±2.06 idi. MMP-9 boyanma skoru ise tümör epitel hücrelerinde sırasıyla 7.81±3.56 ve 9.55±1.33, stromal hücrelerde ise sırasıyla 5.74±2.48 ve 6.22±2.48 olarak bulundu. TIMP-2 boyanma skoru tümör epitel hücrelerinde sırasıyla 4.36±2.08, 5.22±2.17; stromal hücrelerde ise sırasıyla 3.11±1.88 ve 4.44±2.55 olarak değerlendirildi. 37 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 MMP-2 Epitel MMP-2 Stroma MMP-9 Epitel MMP-9 Stroma TIMP-2 Epitel TIMP-2 Stroma Lenfovasküler invazyon Lenfovasküler invazyon (-) (+) Grafik 11: MMP-2, MMP-9 ve TIMP-2’nin lenfovasküler invazyon varlığı ile ilişkisi. PTEN boyanma skorları, lenfovasküler invazyon ile ilişkili olarak değerlendirildiğinde lenfovasküler invazyon olmayan ve olan olgularda sırası ile 7.13±2.72 ve 7.67±2.35 olarak bulundu. ß-catenin boyanma skorları ise sırasıyla, 9.21±2.08 ve 9.44±1.88 olarak değerlendirildi. ß-catenin ekspresyonu, 56 olgunun 8’inde (%14.28), nükleer olarak da izlendi. Bu olgularda evre yönünden fark izlenmez iken, 8 olgunun 7’si FIGO grade 1 olarak izlendi. 8 olgunun hiçbirinde lenfovasküler invazyon görülmedi. Olguların histopatolojik parametreler ve diğer immun boya sonuçları ile ilişkileri tablo 12 ve tablo13‘deki gibidir. Olgu sayısı, istatistiksel olarak değerlendirmek için uygun bulunmadı. 38 Tablo 12: Nükleer β-catenin ekspresyonu gösteren olguların histopatolojik parametrelerle ilşkisi. Yaş FIGO Nükleer invazyon Servikal Lenfovasküler βEvre grade grade derinliği invazyon invazyon catenin 59 I II B IIA Var Yok 59 I I A IA Yok Yok 62 II II C IIA Var Yok 54 I II C IIA Var Yok 60 I II B IB Yok Yok 56 I II A IA Yok Yok 53 I I B IIB Var Yok 41 I II A IA Yok Yok 9 Nükleer 10 Nükleer 11 Nükleer 10 Nükleer 11 Nükleer 8 Nükleer 12 Nükleer 12 Nükleer Tablo 13: Nükleer β-catenin ekspresyonu gösteren olguların diğer immun boyalarla ilişkisi. MMP-2 MMP-9 TIMP-2 Epitel:6 Stroma:4 Epitel :8 Stroma:6 Epitel :5 Stroma:4 Epitel :6 Stroma:5 Epitel :6 Stroma:2 Epitel :6 Stroma:4 Epitel :9 Stroma:6 Epitel :12 Stroma:8 Epitel :12 Stroma:10 Epitel :12 Stroma:4 Epitel :10 Stroma:6 Epitel :10 Stroma:6 Epitel :12 Stroma:9 Epitel :10 Str:oma4 Epitel :12 Stroma:6 Epitel :12 Stroma:8 Epitel :6 Stroma:5 Epitel :4 Stroma:2 Epitel :7 Stroma:6 Epitel :4 Stroma:3 Epitel :6 Stroma:4 Epitel :3 Stroma:1 Epitel :5 Stroma:4 Epitel :6 Stroma:2 PTEN 39 β-catenin ‐ 9 NÜKLEER ‐ 10 NÜKLEER ‐ 11 NÜKLEER ‐ 10 NÜKLEER + 11 NÜKLEER + 8 NÜKLEER + 12 NÜKLEER + 12 NÜKLEER Tartışma Endometrial karsinom, en sık görülen jinekolojik malignitedir. İki klinikopatolojik alt grup tanımlanmıştır: Östrojen ilişkili (Tip 1, endometrioid) ve Östrojen ilişkisiz (Tip 2, nonendometrioid, papiller seröz ve berrak hücreli tip gibi) tip. Endometrioid histolojiye sahip olan Tip 1 karsinomlar, yeni tanı alan olguların %70-80’ini oluşturur ve öncesinde karşılanmamış östrojen etkisi ve premalign hastalık ile ilişkilidir. Nonendometrioid histolojiye sahip Tip 2 karsinomlarda ise, hormonal risk faktorleri tanımlanmamıştır ve daha agresif klinik seyir gösterir. Bu karsinomlardaki morfolojik farklılıklar, molekuler genetik profillerine de yansımıştır. DNA tamir defekti, PTEN, β-catenin, K-ras genlerinde mutasyon Tip 1 karsinomlarda izlenirken, Tip 2 karsinomlar sıklıkla p53 gen mutasyonu ve çeşitli kromozomlarda heterozigosite kaybı gösterir. Endometrial karsinomun patogenezi iyi anlaşılamamıştır (85). Kolorektal karsinom gibi, diğer malignitelerde tanımlanan seluler regulator yolların(apoptoz gibi), disfonksiyonel hücre büyümesine yol açan değişimlerinin birikimiyle normal endometriumdan karsinoma geçiş olduğu düşünülmektedir (108). Endometrial karsinomda görülen tip spesifik genetik değişikliklerin çoğu, başka tümörlerle analoji yapılarak araştırılmaya başlanıp, sonrasında endometrial karsinomda da değiştikleri gösterilmiştir (85). Histolojik grade, myometrial invazyon derinliği, servikal invazyon, peritoneal sıvıda neoplastik hücre varlığı, lenf nodu metastazı prognozu belirlemede rutin olarak kullanılan parametrelerdir (2). Tümör gelişiminde erken basamaklarda gelişen genetik değişiklikler ve prognozu etkileyen invaziv davranışına neden olan, invazyonu kolaylaştıran mekanizmalar rutin prognostik 40 parametrelerle karşılaştırılarak, endometrial karsinogenez daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır. Literatürde oldukça proliferatif ve siklik rejeneratif doku olan endometriumda PTEN tümör supresor gen fonksiyon kaybının, çok basamaklı olan karsinogenezin erken dönemlerinde oluştuğu belirtilmiştir (107). PTEN tümör supresor gen mutasyonel inaktivasyonunun, sporadik endometrial karsinomlarda saptanan en sık genetik defekt olduğunu, ve bu tümörlerde, PTEN inaktivasyonunun örnek seçimine bağlı olarak %34-83 oranında izlendiğini bildirmiştir (109). Matias-Guiu ve arkadaşları çalışmalarında, endometrial karsinomlarda immun boyama ile PTEN ekspresyon kaybının sık olduğunu, PTEN gen mutasyon, ya da delesyonu yokluğunda dahil görüldüğünü vurgulamıştır (110). Mutter ve arkadaşları çalışmalarında, endometrial karsinomlarda PTEN geninin her 2 alelinde, mutasyon veya delesyon sonucu oluşan inaktivasyonu %33, PTEN protein ekspresyon kaybını ise %61 olarak bulmuştur (79). Sonuçlar arasındaki farkı yorumlarken, endometrial karsinomlarda daha sık hemizigot PTEN genotipi görüldüğünü, ve bunlarda ikinci allelin inaktivasyonunun, regulator bölge mutasyonu, komşu DNA sekanslarında modifikasyonlar ya da azalmış translasyon olabileceğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda, %46.4 olguda PTEN ekspresyon kaybı izlendi. Genetik analiz yapılmadığı için, bu olgulardaki PTEN gen mutasyon ya da delesyon oranı bilinmemektedir. Ancak birçok çalışma, immunhistokimyasal PTEN ekspresyon kaybını, PTEN mutasyon ve/veya delesyonunu iyi yansıtan, efektif bir değerlendirme yöntemi olduğunu bildirmiştir (79, 107, 111, 112). İnsan tümörlerinde büyük oranda görülen PTEN kaybının, genellikle ileri evre tümörlerle ilişkili olmasına rağmen endometrioid tip endometrial karsinomda oldukça erken dönemde geliştiğini belirtilmiştir (142). Çoğu çalışma, PTEN mutasyonlarının, daha çok, FIGO evre I-II ve histolojik grade 1-2 tümörlerle ilişkili olduğu sonucuna varmıştır (113, 114, 115). Konopka ve arkadaşlarının çalışmalarında, endometrioid karsinomlarda, PTEN gen mutasyonunun tüm FIGO evrelerinde görüldüğünü ancak, düşük evrede daha sık olduğunu izlemişlerdir(109). Athanassiadu ve arkadaşları ise, immunhistokimyasal PTEN pozitifliğini, düşük evre ile ilişkili bulmuştur (116). Çalışmamızda FIGO evre 1’de PTEN ekspresyon kaybı %43.18, evre II’de %58.3 bulundu. PTEN boyanma skorlarında da evre ilerledikçe azalma izlendi (p:0.3). Salvesen ve arkadaşları, PTEN ekspresyon kaybı olan yaklaşık %20 oranında tümörde anormal promoter metilasyonu bulunduğunu ve bu olguların sıklıkla ileri evre olduğunu bildirmiştir (117). Liu ve arkadaşları, mutasyonel PTEN inaktivasyonunun, erken evre ve iyi prognozla ilişkili olduğu ve 5 yıllık sağkalım 41 oranı mutasyon olmayan olgularda %50 iken, mutasyonlu olgularda %80 civarında olduğu belirtilmiştir (11). Erkanlı ve arkadaşları, PTEN ekspresyonunu grade ve myometrial invazyon ile ilişkili bulmamıştır (118). Çalışmamızda endometriuma sınırlı tümörlerde PTEN ekspresyon kaybı %37,5, ½’den az myometrial invazyon varlığında % 48.3, myometrial invazyon derinliğinin ½’den fazla olduğu olgularda %47 oranında bulundu. An ve arkadaşlarının çalışmasında, 61 endometrioid karsinom olgusunun %66’sında izledikleri PTEN ekspresyon değişiklikleri, histolojik grade ile ilişkili bulunmamıştır (119). Xu ve arkadaşları, grade 1-2 ve myometriuma yarıdan az invaze tümörlerde PTEN gen mutasyon oranının, grade 3 ve myometrial invazyon derinliği yarıdan fazla olan tümörlere oranla yüksek olduğunu ancak; PTEN protein ekspresyon kaybının, grade 3 tümörlere oranla, grade1-2 tümörlerde daha düşük olduğunu izlemişlerdir. Mutasyon ve pozitif protein ekspresyonunun, erken evrede daha sık olduğunu bildirmişlerdir (120). Çeşitli çalışmalarda, endometrial karsinomlarda PTEN gen mutasyon sıklığı ve PTEN ekspresyonu ile histolojik grade arasında negatif korelasyon izlenmiştir (109, 121). Konopka ve arkadaşlarının çalışmasında, grade 1 endometrial karsinomlarda, PTEN gen mutasyon sıklığı, grade 2 karsinomda görülen oranın yarısı kadar bulunmuş ve bu veri, PTEN gen defektinin, endometrial hücre diferansiyasyon kaybı ile ilişkili olduğu şeklinde yorumlanmıştır (14). Çalışmamızda PTEN ekspresyon kaybı gösteren olgular grade 1’de %45, grade 2’de %40 olarak bulundu Grade 3 olan olgularımız 3 tane idi ve hepsinde PTEN ekspresyon kaybı izlendi. Kimura ve arkadaşları, PTEN boyanma skorunun lenfovasküler invazyon ya da lenf nodu metastazı ile korelasyon olmadığını belirtmiştir (122). Çalışmamızda lenfovasküler invazyon izlenmeyen olgularda PTEN boyanma skoru daha düşük olup, fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Çalışmamıza aldığımız 56 olgunun hiçbirinde lenf nodu metastazı mevcut değildi. Endometrioid karsinomlarda, immunhistokimyasal olarak nükleer β-catenin akümülasyonu, ≤%38 olarak bildirilmiştir (84, 123). Çalışmamızda β-catenin ekspresyonu, 48 olguda nonnükleer, 8 (%14.28) olguda ise, literaturle uyumlu olarak nükleer ve nonnükleer izlendi. Endometrioid karsinomlarda β-catenin gen (CTNNB1, ekzon3) mutasyonları ise, %15-25 oranında bulunmuştur (41). Fukuchi ve arkadaşları, inceledikleri 76 endometrioid karsinom olgusunun 10’unda β-catenin ekzon 3 mutasyonu, 29’unda ise 42 β-catenin nükleer akümülasyonu tespit etmiştir(84). β-catenin genetik mutasyon ve nükleer akumulasyon oranları arasındaki uyumsuzluk, Wnt/ β-catenin/LEF-1 yolundaki diğer değişikliklerin de nükleer β-catenin akümülasyonuna neden olabileceğini düşündürmektedir (110). Çeşitli çalışmalarda, β-catenin mutasyonlarının, düşük gradeli, erken evre (83, 84, 124, 125) ve lenf nodu metastazı negatif olan tümörlerde (88) görüldüğü vurgulanmıştır. Fukuchi ve arkadaşlarının çalışmasında da β-catenin mutasyonu gösteren olguların, iyi-orta derecede diferansiye iken, β-catenin mutasyonu izlenmeden nükleer akumulasyon gösteren olgularda diferansiyasyonun kötü de olabildiği saptanmıştır (84). Brabletz ve arkadaşları, nükleer β-catenin fonksiyonuyla, invaziv gelişim için gerekli olan genlerin de aktive olduğunu belirtmişlerdir.Aynı çalışmada, nükleer β-catenin ekspresyonu izlenen tümör hücrelerinde, proliferasyon oranında belirgin azalma olduğunu bulunmuştur (126). Konopka ve arkadaşları, çalışmalarında, 56 endometrioid karsinom olgusunda β-catenin geni serin/treonin rezidulerinde %16.1 oranında mutasyon saptamıştır. Mutasyonlu olgular çoğunlukla, FIGO grade 1-2 ve evre I-II olduğu için β-catenin gen mutasyonunun, karsinogenezde erken dönemlerde oluştuğuna işaret etmişlerdir (109). Çalışmamızda, nükleer β-catenin ekspresyonu gösteren 8 olgunun 7’si FIGO grade 1, bir tanesi FIGO grade 2; 4’ü evre I , 4’ü evre II olarak izlendi. Ancak gen mutasyon analizi yapılmadığı için, bu olguların hangi sebeple nükleer β-catenin akümülasyonu gösterdikleri bilinmemektedir. Schlosshauer ve arkadaşlarının, 17 adet FIGO grade III uterin endometrioid ve 17 adet uterin seröz karsinomu inceledikleri çalışmalarında, endometrioid karsinom olgularının çoğunda nükleer ve nonnükleer kuvvetli β-catenin ekspresyonu tespit edilmiştir (127). Çalışmamızda da β-catenin ekspresyonunun, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, FIGO grade ile belirgin olarak arttığı gözlendi (p:0.053). Ayrıca myometrial invazyon derinliğinin artışı ve servikal invazyon varlığı ile de β-catenin ekspresyonunda artış olduğu bulundu (p:0.07 ve p:0.3). Scholten ve arkadaşları ise, 213’ü endometrioid tip olan 225 endometrial karsinom olgusunda β-catenin ekspresyonu ve evreyi ilişkili olarak bulmamışlardır (128). Saegusa ve arkadaşları, β-cateninin karsinogenezdeki rolunun oldukça kompleks olduğunu belirtmiştir. Nükleer β-cateninin, P53-P21WAF1 aktivasyonu ve siklin D1 overekspresyonunu indukleyerek hücre proliferasyonunu baskılayabileceği ya da hücre yaşlanmasını indukleyebileceğini bildirmişlerdir. Skuamöz diferansiyasyon gösteren 80 endometrial karsinom olgusunu inceledikleri çalışmalarında, β-catenin mutasyonu izlenmeyen skuamöz diferansiyasyon alanlarında bile, nükleer β-catenin akümülasyonu daha fazla izlenmiştir. Ancak, β-catenin overekspresyonunun, endometrial 43 karsinomlarda tek başına, skuamoid fenotipe geçiş için yeterli olmadığını, nükleer akümülasyonun, transdiferansiyasyon için başlangıç sinyali olduğunu belirtmişlerdir (129). Bizim çalışmamızda da, β-catenin nükleer akümülasyonu daha çok skuamöz diferansiyasyon gösteren alanlarda belirgindi. Literaturde, endometrial karsinogenezde β-catenin fonksiyonunun hala bilinmediğini vurgulanmıştır (130). β-cateninin birçok fonksiyonunun ortak dengesi, endometrial hücre proliferasyonunun normal kontrolu için oldukça önemlidir (109). Bogusiewicz ve arkadaşlarının 28 endometrial karsinom olgusunu 15 normal endometrium ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, MMP-2 aktivasyon oranının ya da TIMP-2 miktarının normal ile kanser dokuları arasında belirgin fark göstermediği; MMP-9’un ise endometrial karsinomda, miktarının ve aktivasyon oranının normal dokuya göre anlamlı olarak fazla olduğu izlenmiş, MMP-9’un endometrial karsinom progresyonunda önemli rolu olabileceği vurgulanmıştır (131). Bizim çalışmamızda olduğu gibi, immunhistokimyasal boyanmanın semi-kantitatif değerlendirildiği başka bir çalışmada, tümör epitel hücrelerinde, MMP-9 boyanma skoru, myometrial invazyon varlığı ve lenfovasküler invazyon varlığı ile ilişkili bulunurken, MMP-2 ile bu faktorler arasında korelasyon izlenmemiştir (96). Graesslin ve arkadaşlarının çalışmasında, MMP-9 ekspresyonu fazla olmasına rağmen, histolojik prognostik faktorlerle ilişkili bulunmamıştır. Yüksek MMP-2 ekspresyonunun ise, lenf nodu metastazı ile korele olduğu belirtilmiştir. MMP-2 ekspresyonunun, myometrial invazyon derinlik artışı ile de arttığı izlenmiştir (93). Çalışmamızda ise, MMP-2 boyanma skorlarının, myometrial invazyon derinlik artışı ve lenfovasküler invazyon varlığı ile artma eğiliminde olduğu görüldü. Myometrial invazyon derinlik artışıyla, MMP-2 boyanma skorunun artışı, stromal hücrelerde, tümör epitel hücrelerine oranla daha belirgin olarak izlendi. Servikal invazyon varlığında, MMP-2 ve MMP-9 boyanma skorlarının tümör epitel hücrelerinde daha fazla oranda olduğu görüldü. MMP-2 ekspresyonunun aynı zamanda stromada da arttığı izlendi. MMP-9 boyanma skoru ise lenfovasküler invazyon varlığı ile hem tümör epitel hücrelerinde hem de stromal hücrelerde artarken, myometrial invazyon ile ilişkili bulunmadı. Inoue ve arkadaşlarının çalışmasında, MMP-9 proteini, histolojik grade 3 ile ilişkili bulunmuştur (141). Çalışmamızda, FIGO grade 3 olan olgu sayısı çok az olmakla beraber, tümör epitel hücrelerinde ve stromada MMP-9 boyanma skorunda, FIGO grade 1-3 ve grade 2-3 arasında artış olduğu izlendi. Di Nezza ve arkadaşları çalışmalarında TIMP-2 ile tümöral hücrelerde, tüm histolojik 44 gradelerde yoğun boyanma, stromada ise değişen miktarlarda boyanma izlemiştir(96). Çalışmamızda TIMP-2 boyanma skoru, hem tümör epitel hücrelerinde hem de stromada, histolojik grade artışıyla korele olarak azalmaktadır, fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Moser ve arkadaşları çalışmalarında, MMP-2 ve TIMP-2 ekspresyonları arasında negatif korelasyon bulunduğunu, ancak bu ekspresyon paterninin klinik ya da histolojik prognostik parametrelerle ilişkili olmadığını belirtmiştir (132). Graesslin ve arkadaşları ise çalışmalarında, artan histolojik grade ile MMP-2 ekspresyonunda artma, TIMP-2 ekspresyonunda ise azalma olduğunu belirtmiştir (93, 133). Ayrıca TIMP-2 ekspresyonunun, myometrial invazyon derinliği arttıkça, lenfovasküler invazyon varlığında ve lenf nodu metastazı varlığında, azaldığı bulunmuştur (93). Endometrial karsinomda, histolojik grade artışı ile TIMP-2 ekspresyonunun arttığı bildiren çalışmalar da vardır (134, 135, 136). Çalışmamızda, myometrial invazyon derinliği arttıkça TIMP ekspresyonunda, özellikle stromada artış izlendi, ancak fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Määtta ve arkadaşları, endometrial tümör epitel hücrelerinde TIMP-2 mRNA’sı bulunduğunu tespit etmiştir. Çeşitli MMP ve TIMPlerin rölatif konsantrasyonları ve ekstraseluler ortam gibi faktorler, tümör hücrelerinin TIMP ekspresyon değişikliklerine yanıtını etkiliyor olabilir (95). Matriks metalloproteinazlar ve onların doku inhibitorlerinin, proteolitik aktivite değişimine neden olan etkileri, bu proteinlerin lokal mikroçevredeki dengelerine bağlıdır (137). Tümör hücrelerinin invazyon ya da metastazı, hücre-hücre, hücre-matriks ilişkileri ve ekstraseluler matriksin yıkımını gerektiren çok sayıda kompleks etkileşimi gerektirir (86). Endometrial karsinomlarda MMP ve TIMP ekspresyonlarının prognostik değeri tartışmalıdır (138, 139). MMP ve TIMP’lerin kompleks etkileşimleriyle rol aldığı, malign hastalığın lokal ve uzak yayılımının anlaşılması için immunhistokimyasal boyama prosedurlerinin ve değerlendirilmesinin standardizasyonu gereklidir (93). Son çalışmalar, endometrial karsinom gelişiminin, hormonal regulasyon, genetik mutasyonlar, adhezyon molekulleri, apoptozis, MMP’ler ve onların doku inhibitorlerinin rol aldığı çok basamaklı bir olay olduğunu ileri sürmektedir (93). Endometrial prekanseröz lezyonların malign transformasyonu, komşu stromayı invaze edecek kadar genetik hasarın birikimiyle oluşur ve artmış MMP ekspresyonu, bu invaziv süreçte etkili olabilir (140). 45 Resimler Resim 1: PTEN ekspresyon kaybı olmayan olguda tümör hücrelerinde kuvvetli nükleer boyanma. Resim 2: PTEN ekspresyon kaybı olan olguda PTEN (-) tümör hücreleri. PTEN (+) olan stromal hücreler internal pozitif kontrol olarak kullanılmıştır. 46 Resim 3: Endometrioid karsinom, tümoral hücrelerde PTEN ekspresyon kaybı. Resim 4: Endometrioid karsinom, kuvvetli β-catenin ekspresyonu. 47 Resim 5: Endometrioid karsinom, membranöz β-catenin ekspresyonu. Resim 6: Endometrioid karsinom. Yüksek grade olan olguda mebranöz ve sitoplazmik β-catenin ekspresyonu. 48 Resim 7: Endometrioid karsinom. Kuvvetli nükleer ve nonnükleer β-catenin ekspresyonu. Resim 8: Endometrioid karsinom. Tumor hücrelerinde ve stromada MMP-2 ekspresyonu. 49 Resim 9: Endometrioid karsinom. Tumoral hücrelerde ve stromada MMP-9 ekspresyonu. Resim 10: Endometrioid karsinom. Tumoral hücrelerde ve stromada kuvvetli MMP-9 ekspresyonu. 50 Resim 11: Endometrioid karsinom. Tumoral hücrelerde ve stromada TIMP-2 ekspresyonu. Resim 12: Endometrioid karsinom. Tumoral hücrelerde zayıf, stromal hücrelerde kuvvetli TIMP-2 ekspresyonu. 51 Sonuç Çalışmamızda, %46.4 olguda PTEN ekspresyon kaybı izlendi. Literaturde de örnek seçimine bağlı olarak PTEN inaktivasyonunun %34-83 oranında izlendiği belirtilmiştir. FIGO evre 1’de PTEN ekspresyon kaybı %43.18, evre II’de %58.3 bulundu. PTEN boyanma skorlarında da evre ilerledikçe azalma izlendi. Literaturde, PTEN gen mutasyonlarının tüm FIGO evrelerinde görüldüğü bildirilse de, çoğu çalışmada düşük evrelerde daha sık PTEN gen mutasyonu olduğu belirtilmiştir. Bizim çalışmaya aldığımız olgular evre I ve evre II olduğu için bu konuda yorum yapılamıştır. Endometriuma sınırlı tümörlerde PTEN ekspresyon kaybı %37,5, ½’den az myometrial invazyon varlığında % 48.3, myometrial invazyon derinliğinin ½’den fazla olduğu olgularda %47 oranında bulundu. Literaturde PTEN ekspresyon kaybının myometrial invazyon derinliği ile ilişkisi hakkında net bir bilgi bulunmamaktadır. PTEN ekspresyon kaybı gösteren olgular grade 1’de %45, grade 2’de %40 olarak bulundu. Grade 3 olan olgularımız 3 tane idi ve hepsinde PTEN ekspresyon kaybı izlendi. Literaturde PTEN ekspresyon kaybının histolojik grade ile ilişkisi hakkında farklı sonuçlar bulunmuş olsa da, artan histolojik grade ile PTEN ekspresyon kaybının arttığı yönündeki yayınlar dikkat çekmektedir. Lenfovasküler invazyon izlenmeyen olgularda PTEN boyanma skoru daha düşük olup, fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Çalışmamıza aldığımız 56 olgunun hiçbirinde lenf nodu metastazı mevcut değildi. Çalışmamızda β-catenin ekspresyonu, 48 olguda nonnükleer, 8 (%14.28) olguda ise, literaturle uyumlu olarak nükleer ve nonnükleer izlendi. Nükleer β-catenin ekspresyonu gösteren 8 olgunun 7’si FIGO grade 1, bir tanesi FIGO grade 2; 4’ü evre I , 4’ü evre II olarak izlendi. Ancak gen mutasyon analizi yapılmadığı için, bu olguların hangi nedenle 52 nükleer β-catenin akümülasyonu gösterdikleri bilinmemektedir. Çeşitli çalışmalarda, βcatenin mutasyonlarının, düşük gradeli, erken evre, ve lenf nodu metastazı negatif olan tümörlerde görüldüğü vurgulanmıştır. Çalışmamızda 8 olguda nükleer, 48 olguda nonnükleer izlediğimiz β-catenin ekspresyonunun, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, FIGO grade ile belirgin olarak arttığı gözlendi(p:0.053). Ayrıca myometrial invazyon derinliğinin artışı ve servikal invazyon varlığı ile de β-catenin ekspresyonunda artış olduğu bulundu (p:0.07 ve p:0.3). Literaturde, β-cateninin nükleer onkojenik aktivitesi, β-catenin ekzon 3 mutasyonu ya da βcatenin nükleer akümülasyonu (mutasyon olarak veya olmayarak) gösteren olguların sonuçları dikkate alınarak değerlendirilmiştir. Çalışmamızda ise nükleer-nonnükleer ayrımı yapılmadan β-catenin ekpresyonunun histolojik grade ve invazyon artışı ile artma eğiliminde olduğu izlendi. β-cateninin karsinogenezdeki rolu oldukça kompleks olup, endometrial karsinogenezde βcatenin fonksiyonu hala bilinmemektedir. MMP-2 boyanma skorlarının, myometrial invazyon derinlik artışı ve lenfovasküler invazyon varlığı ile artma eğiliminde olduğu görüldü. Myometrial invazyon derinlik artışıyla, MMP-2 boyanma skorunun artışı, stromal hücrelerde, tümör epitel hücrelerine oranla daha belirgin olarak bulundu. Servikal invazyon varlığında, tümör epitel hücrelerinde MMP-2 ve MMP-9 boyanma skorlarının daha fazla oranda olduğu görüldü. MMP-2 ekspresyonunun aynı zamanda stromada da arttığı izlendi. MMP-9 boyanma skoru ise lenfovasküler invazyon varlığı ile hem tümör epitel hücrelerinde hem de stromal hücrelerde artarken, myometrial invazyon ile ilişkili bulunmadı. FIGO grade 3 olan olgu sayısı çok az olmakla beraber, FIGO grade 1-3 ve grade 2-3 arasında tümör epitel hücrelerinde MMP-9 boyanma skorunun artmış olduğu izlendi. TIMP-2 boyanma skorunun, hem tümör epitel hücrelerinde hem de stromada, histolojik grade artışıyla korele olarak azaldığı görüldü, fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Myometrial invazyon derinliği arttıkça TIMP ekspresyonunda, özellikle stromada artış izlendi, ancak fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Elde edilen sonuçlar ve literatur değerlendirildiğinde, çeşitli MMP ve TIMPlerin rölatif 53 konsantrasyonları ve ekstraseluler ortam gibi faktorlerin, tümör hücrelerinin TIMP ekspresyon değişikliklerine yanıtını etkiliyor olabileceği yorumu yapılabilir. Tümörler, tümör hücrelerinin, stromal hücrelerin ve ekstraseluler matriksin etkileştikleri oldukça kompleks dokulardır. Endometrioid endometrial karsinom gibi genellikle iyi diferansiye karsinomlarda, invazyon ve metastatik büyüme mekanizmaları, büyük oranla tümörün bulunduğu ortamla kontrol ediliyor olabilir. Endometrial karsinogenezin anlaşılmasında, stromal etkileşimlerin araştırılmasının düşünmekteyiz. 54 faydalı olabileceğini Kaynaklar: 1.Moore KL, Persaud TVN. Ürogenital Sistem.Ed:Yıldırım M, Okar İ, Dalçık H.Klinik Yönleri ile İnsan Embryolojisi. 1.baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2002:305-345. 2.. J. Kurman.Endometrial carcinoma. Blaustein’s Pathology of The Female Genital Tract. 5th edition. New York: Springer Verlag, 2002:501-561. 3. Gray H. The urogenital system. Goss CM. Anatomy of the human body, 29 th ed. 1973:1265-1339. 4. Rosai J. Female reproductive system.Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9th edition. St Louis: Mosby-Year Book, 2004:1569- 1635. 5. Sternberg SS.Uterus and Fallopian Tubes. Histology for Pathologists. New York: Raven Press, 1991: 797-835. 6.Young B, Heath JW.Female Reproductive System. Wheater’s Functional Histology. 4th edition. Churchill Livingstone Elsevier Limited, 2000:341-371. 7. J. Kurman.Endometrial carcinoma. Blaustein’s Pathology of The Female Genital Tract. 5th edition. New York: Springer Verlag, 2002: 467-497. 8.Buckley CH, Fox H. Endometrial hyperplasisa and intra-endometrial adenocarcinoma. Biopsy Pathology Of The Endometrium. 2nd edition. New York: Oxford University Press, 2002: 130-145. 9.Lian Z, De Luca P, Di Cristofano A. Gene expression analysis reveals a signature of estrogen receptor activation upon loss of Pten in a mouse model of endometrial cancer. J Cell Physiol. 2006: 255-66. 10. Strick R, Ackermann S, Langbein M. Proliferation and cell-cell fusion of endometrial carcinoma are induced by the human endogenous retroviral Syncytin-1 and regulated by TGF-beta. J Mol Med. 2007:23-38. 11. Liu FS.Molecular carcinogenesis of endometrial cancer.Taiwan J Obstet Gynecol. 2007:26-32 12. Fattaneh A. Tavassoli, Peter Devilee. Tumours of uterine corpus. Pathology and Genetics of Tumours Of The Breast And Female Genital Organs. WHO Classification Of Tumours. Lyon:IARC Press, 2003: 217-249. 13.H Horn LC, Meinel A, Handzel R, Einenkel J. Histopathology of endometrial hyperplasia and endometrial carcinoma: an update. Ann Diagn Pathol. 2007:297-311. 14.Konopka B, Paszko Z, Janiec-Jankowska A, Goluda M. Assessment of the quality and frequency of mutations occurrence in PTEN gene in endometrial carcinomas and hyperplasias. Cancer Lett. 2002:43-51. 15.Crum CP, Lee KR. Adenocarcinoma, carcinosarcoma and other epithelial tumours of the endometrium. Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology. Philadelphia: ElsevierSaunders, 2006: 545-611. 16.Parazzini F, La Vecchia C, Chatenoud L, Di Cintio E. The epidemiology of endometrial cancer. Gynecol Oncol 1991: 1-16. 17.Silverberg SG, Kurman RJ. Atlas of Tumour Pathology. Tumours of the uterine corpus and gestational trophoblastic disease, AFIP:Washington DC, 1992. 18. Sherman ME. Theories of endometrial carcinogenesis: a multidisciplinary approach. Mod Pathol. 2000:295-308. 19.Larson DM, Copeland LJ, Gallagher HS, Gersherson DM, Freedman RS, Wharton JT, 55 Kline RC. Nature of cervical involvement in endometrial carcinoma. Cancer 1987,59:959962. 20. Clement PB, Young RH. Atlas Of Gynecologic Surgical Pathology. 2nd edition. Philadelphia: Elsevier-Saunders, 2008:161-194 21.Christopherson WM, Alberhasky RC, Connelly PJ. Carcinoma of the endometrium. I. A clinicopathologic study of clear cell carcinoma and secretory carcinoma. Cancer 1982: 1511-1523 22.Hendrickson MR, Kempson RL. Ciliated carcinoma- a variant of endometrial adenocarcinoma. A report of 10 cases. Int J Gynecol Pathol 1983:1-12. 23.Tiltman AJ(1980) Mucinous carcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 55:244247. 24.Young RH, Scully RE. Uterine carcinomas simulating microglandular hyperplasia. A report of six cases. Am J Surg Pathol 1994:1092-1097. 25.Zaloudek C, Hayashi GM, Ryan IP, Powell CB, Miller TR. Microglandular adenocarcinoma of the endometrium: a form of mucinous adenocarcinoma that may be confused with microglandular hyperplasia of the cervix. Int J Gynecol Pathol 1997, 16:5259 26.Baergen RN, Warren CD, Isacson C, Ellenson LH. Early uterine serous carcinoma: clonal origin of extrauterine disease. Int J Gynecol Pathol. 2001:214-219. 27.Gehrig PA, Groben PA, Fowler WC Jr., Walton LA, Van Le L . Noninvasive papillary serous carcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 2001: 153-157. 28.Spiegel GW. Endometrial carcinoma in situ in postmenopausal women. Am J Surg Pathol 1995: 417-432. 29.Wheeler DT, Bell KA, Kurman RJ, Sherman ME. Minimal uterine serous carcinoma: diagnosis and clinicopathologic correlation. Am J Surg Pathol 2000: 797-806. 30.Zheng W, Khurana R, Farahmand S, Wang Y, Zhang ZF, Felix JC. P53 immunostaining as a significant adjunct diagnostic method for uterine surface carcinoma: precursor of uterine papillary serous carcinoma. Am J Surg Pathol 1998:1463-1473. 31.Abeler VM, Vergote IB, Kjorstad KE, Trope JG . Clear cell carcinoma of the endometrium. Prognosis and metastatic pattern. Cancer 1996:1740-1747. 32.Kurman RJ, Scully RE. Clear cell carcinoma of the endometrium. An analysis of 21 cases. Cancer 1976:872-882. 33.Matias-Guiu X, Lerma E, Prat J. Clear cell tümörs of the female genital tract. Semin Diagn Pathol 1998:233-239. 34.Peison B,Benisch B, Fox H. Invasive keratinising squamous cell carcinoma of the endometrium as extension of invasive cervical squamous cell carcinoma. Int J Surg Pathol 1997:189-192 35.Sherman ME, Bitterman P, Rosenshein NB, Delgado G, Kurman RJ. Uterine serous carcinoma. A morphologically diverse neoplasm with unifying clinicopathologic features. Am J Surg Pathol 1992:600-610. 36.Kounelis S, Kapranos N, Kouri E, Coppola D, Papadaki H, Jones MW. Immunohistochemical profile of endometrial adenocarcinoma: a study of 61 cases and review of the literature. Mod Pathol 2000:379-388. 37.Moll R, Levy R, Czernobilsky B, Hohlweg-Majert P, Dallenbach-Hellweg G, Franke 56 WW. Cytokeratins of normal epitelia and some neoplasias of the female genital tract. Lab invest 1983:599-610. 38.Podczaski E, Kaminsky PF, Zaino R. CA 125 and CA 19-9 immunolocalization in normal, hyperplastic and, carcinomatous endometrium. Cancer 1993:2551-2556 39.Ali IU. Gatekeeper for endometrium: the PTEN tümör supressor gene. J Nat Cancer Inst 2000, 92: 861-863. 40.Bussaglia E, del Rio E, Matias-Guiu X, Prat J. PTEN mutations in endometrial carcinomas: a molecular and clinicopathologic analysis of 38 cases. Hum Pathol 2000 ;31:312-317. 41.Machin P, Catasus L, Pons C, Munoz J, Matias-Guiu X, Prat J. CTNNB1 mutations and beta-catenin expression in endometrial carcinoma. Hum Pathol 2002:206-212. 42.Tritz D, Pieretti M, Turner S, Powell D. Loss of heterozygosity in usual and special variant of carcinomas of the endometrium. Hum Pathol 1997:607-612. 43.Watanebe Y, Nakajima H, Nozaki K, Ueda H, Obata K, Hoshiai H, Noda K. Clinicopathologic and immunohistochemical features and microsatellite status of endometrial cancer of uterine istmus. Int J Gynecol Pathol 2001:368-373. 44.Creasman WI, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB: Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. Cancer 1987:2035-2041. 45.Soslow RA, Pirog E, Isaacson C. Endometrial intraepithelial carcinoma with associated peritoneal carcinomatosis. Am J Surg Pathol 2000: 726-732. 46.Sonoda Y. Optimal therapy and management of endometrial cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2003:37-47. 47. Levine DA, Hoskins WJ. Update in the management of endometrial cancer. Cancer J 2002: 31-40. 48.Trope C, Kristensen GB, Abeler VM. Clear-cell and papillary serous cancer: treatment options. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001, 15: 443-446. 49.Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, Creasman WT, Heller P, Homesley HD, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991:55-65. 50.Christopherson WM, Connelly PJ, Alberhasky RC. Carcinoma of the endometrium. V. An analysis of prognosticators in patients with favorable subtypes and stage I disease. Cancer 1983: 1705-1709. 51.Tobon H, Watkins GJ. Secretory carcinoma of the endometrium. Int J Gynecol Pathol 1985:328-335. 52.Malkasian GD Jr. Carcinoma of the endometrium. Effect of stage and grade on survival. Cancer 1978: 996-1001. 53.Hall JB, Young RH, Nelson JHJ. The prognostic significance of adenomyosis in endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1984:32-40. 54.Hernandez E, Woodruff JD. Endometrial adenocarcinoma arising in adenomyosis. Am J Obstet Gynecol 1980:827-832. 55. Jacques SM, Lawrence WD. Endometrial adenocarcinoma withvariable-level myometrial involvement limited to adenomyosis: a clinicopathologic study of 23 cases. Gynecol Oncol 1990:401-407. 57 56. Mittal KR, Barwick KW. Endometrial adenocarcinoma involving adenomyosis without true myometrial invasion is characterized by frequent preceding estrogen therapy, low histologic grades, and excellent prognosis. Gynecol Oncol. 1993:197-201. 57. Inoue Y, Obata K, Abe K, Ohmura G, Doh K, Yoshioka T, Hoshiai H, Noda K. The prognostic significance of vascular invasion by endometrial carcinoma. Cancer. 1996:1447-51. 58. Ambros RA, Kurman RJ. Combined assessment of vascular and myometrial invasion as a model to predict prognosis in stage I endometrioid adenocarcinoma of the uterine corpus. Cancer. 1992:1424-31. 59. Beckner ME, Mori T, Silverberg SG. Endometrial carcinoma: nontümör factors in prognosis. Int J Gynecol Pathol. 1985:131-45 60. Kaku T, Silverberg SG, Tsukamoto N, Tsuruchi N, Kamura T, Saito T. Association of endometrial epithelial metaplasias with endometrial carcinoma and hyperplasia in Japanese and American women. Int J Gynecol Pathol. 1993:297-300. 61. Christopherson WM, Alberhasky RC, Connelly PJ. Carcinoma of the endometrium: I. A clinicopathologic study of clear-cell carcinoma and secretory carcinoma. Cancer. 1982:1511-23 62. Chambers JT, Carcangiu ML, Voynick IM, Schwartz PE. Immunohistochemical evaluation of estrogen and progesterone receptor content in 183 patients with endometrial carcinoma. Part II: Correlation between biochemical and immunohistochemical methods and survival. Am J Clin Pathol. 1990:255-60. 63. Creasman WT. Prognostic significance of hormone receptors in endometrial cancer. Cancer. 1993:1467-70. 64. Gehrig PA, Van Le L, Olatidoye B, Geradts J. Estrogen receptor status, determined by immunohistochemistry, as a predictor of the recurrence of stage I endometrial carcinoma. Cancer. 1999:2083-9. 65. Britton LC, Wilson TO, Gaffey TA, Lieber MM, Wieand HS, Podratz KC. Flow cytometric DNA analysis of stage I endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 1989:317-22. 66. Iversen OE. Flow cytometric deoxyribonucleic acid index: a prognostic factor in endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol. 1986:770-6. 67. van der Putten HW, Baak JP, Koenders TJ, Kurver PH, Stolk HG, Stolte LA. Prognostic value of quantitative pathologic features and DNA content in individual patients with stage I endometrial adenocarcinoma. Cancer. 1989:1378-87. 68. Stendahl U, Strang P, Wagenius G, Bergström R, Tribukait B. Prognostic significance of proliferation in endometrial adenocarcinomas: a multivariate analysis of clinical and flow cytometric variables. Int J Gynecol Pathol. 199:271-84. 69. Risinger JI, Hayes AK, Berchuck A, Barrett JC. PTEN/MMAC1 mutations in endometrial cancers. Cancer Res. 1997:4736-4738. 70. Tashiro H, Blazes MS, Wu R, Cho KR, Bose S, Wang SI, Li J, Parsons R, Ellenson LH. Mutations in PTEN are frequent in endometrial carcinoma but rare in other common gynecological malignancies. Cancer Res. 1997:3935-40. 71. Li J, Yen C, Liaw D. PTEN, a putative protein tyrosine phosphatase gene mutated in human brain, breast, and prostate cancer. Science. 1997:943-947. 58 72. Maehama T, Dixon JE. The tümör suppressor, PTEN/MMAC1, dephosphorylates the lipid second messenger, phosphatidylinositol 3,4,5-trisphosphate. J Biol Chem. 1998:13375-13378. 73. Tamura M, Gu J, Takino T, Yamada KM. Tümör suppressor PTEN inhibition of cell invasion, migration, and growth: differential involvement of focal adhesion kinase and p130Cas. Cancer Res. 1999:442-9. 74. Di Cristofano A, Pandolfi PP. The multiple roles of PTEN in tümör suppression.Cell. 2000:387-90. 75. Ali IU, Schriml LM, Dean M. Mutational spectra of PTEN/MMAC1 gene: a tümör suppressor with lipid phosphatase activity. J Natl Cancer Inst. 1999:1922-32. 76.Bonneau D, Longy M. Mutations of the human PTEN gene. Hum Mutat. 2000:109-22. 77. Levine RL, Cargile CB, Blazes MS, van Rees B, Kurman RJ, Ellenson LH. PTEN mutations and microsatellite instability in complex atypical hyperplasia, a precursor lesion to uterine endometrioid carcinoma. Cancer Res. 1998:3254-8. 78. Maxwell GL, Risinger JI, Gumbs C, Shaw H, Bentley RC, Barrett JC. Mutation of the PTEN tümör suppressor gene in endometrial hyperplasias. Cancer Res. 1998:2500-2503. 79.Mutter GL, Lin MC, Fitzgerald JT, Kum JB, Baak JP, Lees JA. Altered PTEN expression as a diagnostic marker for the earliest endometrial precancers. J Natl Cancer Inst. 2000:924-930. 80.Peifer M. Beta-catenin as oncogene: The smoking gun. Science 1997:1752-1753. 81.Wappenschmidt B, Wardelmann E, Gehrig A, Schöndorf T, Maass N, Bonatz G, Gassel AM, Pietsch T, Mallmann P, Weber BH, Schmutzler RK. PTEN mutations do not cause nuclear beta-catenin accumulation in endometrial carcinomas. Hum Pathol. 2004:12601265. 82.Morin PJ, Sparks A.B., Korinek V. et al. Activation of beta-catenin-Tcf signaling in colon cancer by mutations in beta-catenin or APC. Science 1997: 1787–1790. 83. Schlosshauer PW, Pirog EC, Levine RL, et al: Mutational analysis of the CTNNB1 and APC genes in uterine endometrioid carcinoma. Mod Pathol 2000:1066-1071. 84.Fukuchi T, Sakamoto M, Tsuda H, et al: Beta-catenin mutation in carcinoma of the uterine endometrium. Cancer Res 1998:3526-3528. 85.Hecht JL, Mutter GL. Molecular and pathologic aspects of endometrial carcinogenesis. J Clin Oncol 2006: 4783-4791. 86.Monaghan H, MacWhinnie N, Williams AR. The role of matrix metalloproteinases-2, 7 and -9 and beta-catenin in high grade endometrial carcinoma. Histopathology 2007:348357. 87.Palacios J, Gamallo C: Mutations in the beta-catenin gene (CTNNB1) in endometrioid ovarian carcinomas. Cancer Res1998:1344-1347. 88. Saegusa M, Hashimura M, Yoshida T, et al: beta- Catenin mutations and aberrant nuclear expression during endometrial tumorogenesis. Br J Cancer 2001:209-217. 89. Kim YT, Choi EK, Kim JW, et al: Expression of E-cadherin and alpha-, beta-, gammacatenin proteins in endometrial carcinoma. Yonsei Med J 2002:701-711. 90. Shih HC, Shiozawa T, Miyamoto T, et al: Immunohistochemical expression of Ecadherin and beta-catenin in the normal and malignant human endometrium: An inverse correlation between E-cadherin and nuclear beta-catenin expression. Anticancer Res 2004:3843-3850. 59 91. D.L. Hulboy, L.A. Rudolph, L.M. Matrician. Matrix metalloproteinase as mediators of reproductive function. Mol Hum Reprod 1997: 27–45. 92.Gross J, Lapiere CM. Collagenolytic activity in amphibian tissues: a tissue culture assay. Proc Natl Acad Sci U S A 1962:1014–22. 93. Graesslin O, Cortez A, Fauvet R, Lorenzato M, Birembaut P, Daraï E. Metalloproteinase-2, -7 and -9 and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 and -2 expression in normal, hyperplastic and neoplastic endometrium: a clinical-pathological correlation study. Ann Oncol. 2006:637-45. 94.Wojtowicz-Praga SM, Dickson RB, Hawkins MJ. Matrix metalloproteinase inhibitors. Invest New Drugs 1997: 61–75. 95. Chambers AF, Matrisian LM. Changing views of the role of matrix metalloproteinases in metastasis. J Natl Cancer Inst 1997: 1260–1270. 96.Prince:Di Nezza LA, Misajon A, Zhang J, Jobling T, Quinn MA, Ostör AG, Nie G, Lopata A, Salamonsen LA. Presence of active gelatinases in endometrial carcinoma and correlation of matrix metalloproteinase expression with increasing tümör grade and invasion. Cancer. 2002:1466-75. 97. Stetler-Stevenson WG, Aznavoorian S, Liotta LA. Tumor cell interactions with the extracellular matrix during invasion and metastasis. Annu Rev Cell Biol 1993: 541-573. 98. Chang and Z. Werb, The many faces of metalloproteases: cell growth, invasion, angiogenesis and metastases, Trends Cell Biol 11. 2001:37–43 99.Basset P, Bellocq JP, Wolf C et al. A novel metalloproteinase gene specifically expressed in stromal cells of breast carcinomas. Nature 1990:699–704. 100.Barmina OY, Walling HW, Fiacco GJ et al. Collagenase-3 binds to a specific receptor and requires the low density lipoprotein receptor-related protein for internalization. J. Biol. Chem. 1999:30087–30093. 101. Soini Y, Alarakkola E, Autio-Harmainen H. Expression of messenger RNAs for metalloproteinases 2 and 9, type IV collagen, and laminin in nonneoplastic and neoplastic endometrium. Hum Pathol 1997: 220-226. 102. Iurlaro M, Loverro G, Vacca A, et al. Angiogenesis extent and expression of matrix metalloproteinase-2 and -9 correlate with upgradeing and myometrial invasion in endometrial carcinoma. Eur J Clin Invest 1999: 793-801. 103. S. Aznavoorian, A.N. Murphy, W.G. Stetler-Stevenson and L.A. Liotta, Molecular aspects of tumor cell invasion and metastasis, Cancer 71 1993:1368–1383. 104. Zhang J, Salamonsen LA. Tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP)-1, -2 and -3 in human endometrium during the menstrual cycle. Mol Hum Reprod 1997: 735-741. 105. Määtta M, Soini Y, Liakka A, Autio-Harmainen H. Differential expression of matrix metalloproteinase (MMP)-2, MMP-9, and membrane type 1-MMP in hepatocellular and pancreatic adenocarcinoma: implications for tümör progression and clinical prognosis. Clin Cancer Res 2000: 2726-2734. 106.Singh M, Zaino RJ, Filiaci VJ, Leslie KK. Relationship of estrogen and progesterone receptors to clinical outcome in metastatic endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol. 2007:325-333. 107.Mutter GL, Ince TA, Baak JP, Kust GA, Zhou XP, Eng C. Molecular identification of latent precancers in histologically normal endometrium. Cancer Res. 2001:4311-4314. 108. Ryan AJ, Susil B, Jobling TW, Oehler MK.Endometrial cancer.Cell Tissue Res. 60 2005:53-61. 109. Konopka B, Janiec-Jankowska A, Czapczak D, Paszko Z, Bidziński M, Olszewski W, Goluda C. Molecular genetic defects in endometrial carcinomas: microsatellite instability, PTEN and beta-catenin (CTNNB1) genes mutations. J Cancer Res Clin Oncol. 2007:36171. 110. Matias-Guiu X, Catasus L, Bussaglia E, Lagarda H, Garcia A, Pons C, Muñoz J, Argüelles R, Machin P, Prat J.Molecular pathology of endometrial hyperplasia and carcinoma.Hum Pathol. 2001:569-577. 111. Mutter GL. Histopathology of genetically defined endometrial precancers. Int J Gynecol Pathol. 2000:301-309. 112. Mutter GL, Lin MC, Fitzgerald JT, Kum JB, Eng C. Changes in endometrial PTEN expression throughout the human menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab. 2000:23342338. 113. Bussaglia E, del Rio E, Matias-Guiu X, Prat J. PTEN mutations in endometrial carcinomas: a molecular and clinicopathologic analysis of 38 cases. Hum Pathol. 2000:312-317. 114. Risinger JI, Hayes K, Maxwell GL, Carney ME, Dodge RK, Barrett JC, Berchuck A. PTEN mutation in endometrial cancers is associated with favorable clinical and pathologic characteristics. Clin Cancer Res. 1998:3005-3010. 115. Salvesen HB, Stefansson I, Kretzschmar EI, Gruber P, MacDonald ND, Ryan A, Jacobs IJ, Akslen LA, Das S. Significance of PTEN alterations in endometrial carcinoma: a population-based study of mutations, promoter methylation and PTEN protein expression. Int J Oncol. 2004:1615-23. 116. Athanassiadou P, Athanassiades P, Grapsa D, Gonidi M, Athanassiadou AM, Stamati PN, Patsouris E. The prognostic value of PTEN, p53, and beta-catenin in endometrial carcinoma: a prospective immunocytochemical study. Int J Gynecol Cancer. 2007:697-704 117. Salvesen HB, MacDonald N, Ryan A, Jacobs IJ, Lynch ED, Akslen LA, Das S. PTEN methylation is associated with advanced stage and microsatellite instability in endometrial carcinoma. Int J Cancer. 2001:22-26. 118. Erkanli S, Kayaselcuk F, Kuscu E, Bagis T, Bolat F, Haberal A, Demirhan B. Expression of survivin, PTEN and p27 in normal, hyperplastic, and carcinomatous endometrium. Int J Gynecol Cancer. 2006:1412-1418. 119. An HJ, Lee YH, Cho NH, Shim JY, Kim JY, Lee C, Kim SJ. Alteration of PTEN expression in endometrial carcinoma is associated with down-regulation of cyclindependent kinase inhibitor, p27. Histopathology. 2002:437-445. 120. Xu B, Yao Q, Dai SZ.Detection of mutation and protein expression of PTEN gene in endometrial carcinoma. Ai Zheng. 2004:69-73. 121. Kapucuoglu N, Aktepe F, Kaya H, Bircan S, Karahan N, Ciriş M. Immunohistochemical expression of PTEN in normal, hyperplastic and malignant endometrium and its correlation with hormone receptors, bcl-2, bax, and apoptotic index. Pathol Res Pract. 2007:153-162. 122. Kimura F, Watanabe J, Hata H, Fujisawa T, Kamata Y, Nishimura Y, Jobo T, Kuramoto H. PTEN immunohistochemical expression is suppressed in G1 endometrioid adenocarcinoma of the uterine corpus. J Cancer Res Clin Oncol. 2004:161-168. 123. Nei H, Saito T, Yamasaki H, Mizumoto H, Ito E, Kudo R. Nuclear localization of 61 beta-catenin in normal and carcinogenic endometrium. Mol Carcinog 1999: 207–218. 124. Kobayashi K, Sagae S, Nishioka Y, Tokino T, Kudo R. Mutations of the -catenin gene in endometrial carcinomas. Jpn J Cancer Res 1999: 55–59. 125. Wright K, Wilson P, Morland S, Campbell I, Walsh M, Hurst T, et al. -catenin mutation and expression analysis in ovarian cancer: exon 3 mutations and nuclear translocation in 16% of endometrioid tumours. Int J Cancer 1999: 625–629. 126. Brabletz T, Jung A, Reu S, Porzner M, Hlubek F, Kunz-Schughart LA, Knuechel R, Kirchner T. Variable beta-catenin expression in colorectal cancers indicates tümör progression driven by the tümör environment. Proc Natl Acad Sci USA. 2001:1035610361. 127. Schlosshauer PW, Ellenson LH, Soslow RA. Beta-catenin and E-cadherin expression patterns in high-grade endometrial carcinoma are associated with histological subtype. Mod Pathol. 2002:1032-1037. 128. Scholten AN, Aliredjo R, Creutzberg CL, Smit VT. Combined E-cadherin, alphacatenin, and beta-catenin expression is a favorable prognostic factor in endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2006:1379-85. 129. Saegusa M, Hashimura M, Kuwata T, Hamano M, Okayasu I. Beta-catenin simultaneously induces activation of the p53-p21WAF1 pathway and overexpression of cyclin D1 during squamous differentiation of endometrial carcinoma cells. Am J Pathol. 2004:1739-1749. 130. Abal M, Planaguma J, Gil-Moreno A, Monge M, Gonzalez M, Baro T, Garcia A, Castellvi J, Ramon Y Cajal S, Xercavins J, Alameda F, Reventos J. Molecular pathology of endometrial carcinoma: transcriptional signature in endometrioid tümörs. Histol Histopathol. 2006:197-204. 131. Bogusiewicz M, Stryjecka-Zimmer M, Rechberger T.Activity of matrix metalloproteinases -2 and -9 (MMP-2 and MMP-9) and content of their tissue inhibitors in endometrial cancer--a preliminary study.Ginekol Pol. 2007:366-72. 132.Moser PL, Kieback DG, Hefler L, Tempfer C, Neunteufel W, Gitsch G. Immunohistochemical detection of matrix metalloproteinases (MMP) 1 and 2, and tissue inhibitor of metalloproteinase 2 (TIMP 2) in stage IB cervical cancer. Anticancer Res. 1999:4391-4393. 133. Graesslin O, Cortez A, Uzan C, Birembaut P, Quereux C, Daraï E. Endometrial tümör invasiveness is related to metalloproteinase 2 and tissue inhibitor of metalloproteinase 2 expressions. Int J Gynecol Cancer. 2006:1911-1917. 134. Määtä M, Soini Y, Liakka A, Autio-Harmainen H. Localization of MT1-MMP, TIMP-1, TIMP-2 and TIMP-3 messenger RNA in normal, hyperplastic and neoplastic endometrium. Enhanced expression by endometrial carcinomas is associated with low differentiation. Am J Clin Pathol 2000: 402–411. 135. Guo W, Chen G, Zhu C, Wang H. Expression of matrix metalloproteinase-2, -9 and it's tissue inhibitor-1, -2 in endometrial carcinoma. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2002: 604–607. 136. Laird SM, Dalton CF, Okon MA et al. Metalloproteinases and tissue inhibitor of metalloproteinase 1 (TIMP-1) in endometrial flushings from pre- and post-menopausal women and from women with endometrial carcinoma. J Reprod Fertil 1999: 225–232. 137.Polette M, Nawrocki-Raby B, Gilles C, Clavel C, Birembaut P. Tumour invasion and 62 matrix metalloproteinases.Crit Rev Oncol Hematol. 2004:179-86. 138. Moser PL, Hefler L, Tempfer C et al. Immunohistochemical detection of matrix metalloproteinases (MMP) 1 and 2, and tissue inhibitor of metalloproteinase 2 (TIMP 2) in stage I and II endometrial cancer. Anticancer Res 1999: 2365–2368. 139. Sakata K, Shigemasa K, Nagai N, Ohama K. Expression of matrix metalloproteinases (MMP-2, MMP-9, MT1-MMP) and their inhibitors (TIMP-1 and TIMP-2) in common epithelial tümörs of the ovary. Int J Oncol 2000: 673–681. 140.Mutter GL, Boynton KA, Faquin WC et al. Allelotype mapping of unstable microsatellites establishes direct lineage continuity between endometrial precancers and cancer. Cancer Research 1996: 4483–4486. 141. Inoue Y, Abe K, Obata K, Yoshioka T, Ohmura G, Doh K, Yamamoto K, Hoshiai H, Noda K. Immunohistochemical studies on matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) and typeIV collagen in endometrial carcinoma.J Obstet Gynaecol Res. 1997:139-45. 142. Vilgelm A, Lian Z, Wang H, Beauparlant SL, Klein-Szanto A, Ellenson LH, Di Cristofano A. Akt-mediated phosphorylation and activation of estrogen receptor alpha is required for endometrial neoplastic transformation in Pten+/- mice. Cancer Res. 2006:3375-80. 63
