Pediatrik Toraks Travmaları

Pediatrik Toraks Travmaları
Prof. Dr. Fahri Oğuzkaya
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Cerrahisi, Kayseri.
• Travmalar çocukluk yaş grubunda en sık ölüm
sebebidir.
• Ölümlerin çoğu hastaneye ulaşamadan oluşur ve
bunlarda yapılan otopside %28 oranında göğüs
travması tespit edilmiştir.
R Kamry-Jones Curr Prob Surg 2004
• Penetran travmalarla karşılaştırıldığında, künt
yaralanmalarda mortalite daha yüksektir.(%1, %5)
İzole göğüs travmavsı nadirdir.
Kafa travmasıyla birlikte olduğunda en
yüksek mortalite söz konusudur.
Toraks travmalarının yaklaşık %10 u nonaksidental sebeplerle olmaktadır.
RM Ruddy Ped Res Rew 2005
• Travmalı çocukların değerlendirilmesinde
erişkinlere göre vital işaretlerin farklı
olduğu akılda tutulmalıdır.
• Acil yaklaşımda, fizyolojik farklar yanısıra
anatomik farklarda önem taşır.
•
JA Tovar Sem Ped Surg 2008
• İnfantlarda kafa/vücut oranı büyüktür.
• Düz yatan çocukta kafa fleksionda kalır.
• İyi bir hava yolu açıklığı ve endotrakeal
müdahaleler için omuz altına yerleştirilecek
pedler yardımcı olabilir.
• Çocuklarda dil daha büyüktür ve glottis
daha önde lokalizedir.
• Özellikle infantlarda düz bladeli
larengoskoplar daha kullanışlıdır.
• Trakea çapının ve boyunun küçüklüğü
akılda tutulmalı, iatrojenik yaralanmalardan
kaçınılmalıdır.
• Ayrıca trakeanın esnekliğide erişkinlere
göre daha fazla olduğundan dıştan bası
yapacak etkenler ilave risk oluşturur.
• Trakea çapının küçüklüğünden dolayı
mukozal ödem veya dıştan bası lamiller
hava akımını kolayca bozup yüksek hava
yolu direnci sebebi ile solunum yetmezliği
yapabilir.
• Posttravmatik çocukların sakin tutulma
gayreti bu sebebdendir.
• Travma maruziyeti sonrası çocuklarda
•
•
•
•
aerofaji sıktır. Bunu takiben;
Gastrik dilatasyon
Diyafragma hareketlerinin engellenmesi
Ventilasyon bozukluğu görülür.
Bu nedenle NG sonda erken dönemde
uygulanmalıdır.
• Çocuklarda şokun erken belirtileri belirgin
olmayabilir.
• 20mlt/kg Ringer laktat bolus şeklinde verilir
• Gerekirse bu hacim (kafa travması olsa bile)
tekrarlanır.
• Agresif tedavinin amacı; multiorgan
yetmezliği ve ölüme neden olabilen
irreversibl hipotansiyonun engellenmesidir.
• Çocuklarda toraks kafesinin erişkinlere göre
belirgin bir farkı da esnekliğidir.
• Bu sebepten kosta kırıkları olmaksızın intratorasik
ciddi yaralanmalar olabilir.
• Fizik muayene daha çok önem taşır. Toraksda
ekimoz uyarıcı olmalıdır.
• Oskültasyonda, çocuk yaş grubunda solunum
sesleri daha belirgindir.
• Toraks duvarının yüksek kompliyansı
solunum işinin artmasınada yol açar.
• Bu sebepten pulmoner kontüzyon gibi
akciğer kompliyansının azaldığı durumlarda
solunum yetmezliği erişkinlere göre daha
sık gözlenir.
Kot fraktürü
• Trafik kazaları, yumruk ve tekme gibi direk travmalar, kalp
•
•
•
•
•
•
resüsitasyonu sırasında oluşabilir
Ağlamaya eğilimin fazla olması nedeni ile atelektazi daha nadir
görülür.
Yenidoğandaki kot kırıkları, doğum travması, osteogenezis imperfekta,
rikets yanısıra çocuk istismarını da düşündürmelidir.
Toraks travması istismar olgularında yaygındır.
Torasik travmada hemotoraks ve pnömotoraks riski kot fraktürü
varlığında iki kat artar.
Oral analjezikler genelde yeterlidir.
Kot fraktürleri 6 haftada iyileşir.
•
C R Woosley Sem Thorac Cardiovasc Surg 2008
• Birinci kosta kırıkları, major vasküler
yaralanmalar, santral sinir sistemi yaralanmaları
ve fasiyal yaralanmalarla birlikte sık görülür.
(Bliss, 2002; Crit Care Med)
Multipl kosta kırıkları major bir travmanın
habercisidir ve kosta kırığı sayısı ile mortalite
direk ilişkilidir.
1.jpg
Yelken göğüs
•
•
•
•
•
•
•
•
Genellikle akciğer kontüzyonu ile birliktedir.
Paradoksal solunum
Yetersiz ventilasyon, hipoksi
Oksijen tedavisi
Ağrı tedavisi
Fizyoterapi
Yoğun bakım monitorizasyonu
Mekanik ventilasyon
Subkutan amfizem
•
•
•
•
•
Kot kırığı
Plevra
Bronş
Trakea
Özefagus kaynaklı olabilir
Tedavi esas nedene yönelik
Pnömotoraks
•
•
•
•
•
Akciğerin kot tarafından yırtılması
Penetran göğüs duvar yaralanması
Pulmoner parankim hasarı
Trakeabronşiyal ağaç yaralanması
Özefagus yaralanması
nedeni ile oluşabilir.
• Toraks travmalarında pnömotoraks
insidansı %30’dur.
•
Pitetti, 2005; Crit Ped Emerg Med
• Havanın önde veya arkada toplanması
ihtimali sebebiyle ön-arka akciğer
grafilerinin her zaman tanı koydurucu
olmadığı unutulmamalıdır.
Tansiyon Pnömotoraks
•
•
•
•
•
•
•
•
Mediastende karşıya itilme
Diyafragmada düzleşme
Kalbe venöz dönüşte azalma
Perküsyonda hiperrezonans
Tanı klinik olarak konur
Radyolojik doğrulama çok riskli
Acil 2.İCA MCH’dan torasentez yapılır
Takiben tüp torakostomi
•
•
•
•
•
Açık pnömotoraks
İntraplevral basınç=atmosferik basınç
Çocuklarda nadir
Yakın av tüfeği yaralanmalarında sık
Üç nokta kapatma
Göğüs tüpü
Hemotoraks
•
•
•
•
Sık görülür
Genellikle pnömotoraksla birliktedir
Klinik muayene ile atlanabilir, grafi gerekli
Grafi mümkünse oturur pozisyonda olmalı
Torakotomi endikasyonları
• Saatte 1-2mlt/kg’dan fazla kanama
• Pıhtının plevral boşluktan drene edilememesi
Pulmoner kontüzyon
• Çocuklardaki en sık yaralanmalardan biridir.
•
Sartorelli Sem Ped Surg 2004
• Göğüs duvarı üzerindeki sıyrık, ekimoz ve kot
•
•
•
•
kırıkları kontüzyon düşündürür.
Pulmoner mikrovasküler geçirgenlikte artış
Extravasküler boşluğa sıvı geçişi
Alveollerde fonksiyon kaybı, hipoksi
Klinik bulgular nonspesifik
Pulmoner kontüzyon
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İlk grafiler normal olabilir
Önce klinik, sonra radyolojik bulgular görülebilir
Yama tarzında pulmoner infiltrasyonlar
Toraks CT daha üstün
Arteryel kan gazında hipoksi
Aspirasyon ile ayırıcı tanı
Ancak acil durumlarda gereksiz
En sık görülen komplikasyon enfeksiyon
Enfeksiyon eklenmezse genelde 10 gün içinde düzelir
1.jpg
2.jpg
2.jpg
1.jpg
2.jpg
Pulmoner kontüzyon tedavisi
• Profilaktik antibiyotik kullanımı tartışmalı
• Sıvı tedavisi tartışmalı
•
•
•
•
kolloid sıvılar ?
diüretikler ?
sıvı kısıtlaması ?
Monitorizasyon
Ağrı kontrolü
Fizyoterapi
Oksijen tedavisi
Pulmoner laserasyon
•
•
•
•
Penetran yaralanmalarda sık
Pnömotoraks ve hemotoraksla birliktelik sık
En ciddi komplikasyon hava embolisi
Entübe ve (+) basınçla ventile edilen bir
çocukta aniden bozulmaya dikkat!!
Trakeabronşiyal yaralanmalar
• Çocuklarda major havayolu yaralanması nadir
(%0.7-2.8)
• En sık neden künt travma
• 4 ayrı mekanizma ile oluşabilir
1- Toraks ön-arka çapının azalması ve mediastenin
transvers çapının genişlemesi sonucu
2- Ani deselarasyona bağlı aşırı gerilme sonucu
3- Kapalı glottise karşı trakeobronşiyal ağaçta ani
basınç yükselmesi
4- Trakeanın direkt travması
Trakeabronşiyal yaralanmalar
•
•
•
•
Ana bronşlarda kısmi veya tam kesi
Trakea membranöz kısmının yırtılması
Karinanın 2,5cm çevresinde sık
Akut dönemde mortal olabilir, yada aylar sonra stenozla
gelebilir.
• Pnömotoraks, pnömomediastinum, subkutan amfizem,
hemoptizi ile kendini gösterebilir.
• Rigit yada flexibl bronkoskopi ile tanı konur.
• Bronkoskopist deneyimsiz ise atlanabilir.
• Bronş çevresinin 1/3ünden azını tutan ve kısa longitudinal
yaralanmalarda konservatif tedavi denenebilir. Ancak
masif hava kaçağı ve hipoksi varsa düşünülmemelidir.
•
Jared Clay J Surg Educ 2007
• Proksimal yaralanmalar daha çok cerrahi tedavi ihtiyacı
gösterir.
Trakeabronşiyal yaralanmalar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Transvers boyun insizyonu
Sağ torakotomi
Sol torakotomi
Emilebilen sütürler ile tek tek sütür
Longitudinal keside devamlı sütur
Endotrakeal tüp kafının sütür yerine gelmemesine dikkat
Sütur hattı perikard, plevra, kas ile örtülebilir
Entübe kalacaksa düşük basınçla ventilasyon
Extübasyon öncesi fiberoptik bronkoskopi
Diyafragma yaralanmaları
•
•
•
•
•
•
•
Yüksek hızlı araç kazaları ve emniyet kemeri kullanımı
Yırtık dairesel veya çizgisel
Künt yaralanmalarda solda daha sık
Sol tarafta tanı daha kolay
Bilateral yırtık nadir
En sık santral tendon ve yan yapışma yerlerinde görülür
Pozitif basınçlı ventilasyon uygulanıyorsa herniasyon
olmayabilir
• Eşlik eden batın yaralanması ve kanama
Diyafragma yaralanmasının
radyolojik bulguları
• En sık gözlenen bulgu; kostofrenik açıda küntleşme ve
•
•
•
•
•
diyafragm sınırlarının net olarak değerlendirilememesidir
(buzlu cam şeklinde görünüm)
Diyafragm elevasyonu
Nazogastrik tüp ucunun toraks içinde olması
Diyafragm üzerinde barsak ve mide gazı görülmesi
Pnömotoraks
Diyafragmaya komşu akciğerde atelektazi
Diyafragma yaralanmaları
• Batın içi yaralanma………….laparatomi
• Geç tanı ….…….torakotomi, laparatomi
• Nonabsorbabl veya kalın absorbabl sütur
Travmatik asfiksi
• Glottis kapalı iken batın veya toraksa ani bası
•
•
•
•
•
•
uygulanması
VCS ve VCİ’da basınç artışı
Takipne, hemoptizi, solunum yetmezliği
Yüz ve boyunda siyanoz
Subkonjuktival kanamalar
Akut hepatomegali
Destek tedavisi
Kardiyak yaralanma
Künt yaralanmalar
• Myokard yaralanmaları
kontüzyon (daha sık)
kardiyak rüptür
• Nonmyokardiyal yaralanmalar
Perikard rüptürü
Koroner arter trombozu veya laserasyonu
Kardiyak yaralanma
Penetran yaralanmalar
Hemotoraks
Perikardiyal tamponad
• En sık sağ ventrikülde
• Sağ kalp basınçları daha düşük olduğu için daha kolay
tampone olur, hastaneye yetişebilir
• Acil servis torakotomisi
• Transtorasik ekokardiyografi (çocuklarda çok az
perikardiyal mayide bile hassas)
•
•
• Perikardiyosentez ?
M G Roddy
Clin Ped Emerg Me 2005
Kardiyak yaralanma
•
•
•
•
•
Torakotomi (sağ lezyonlarda zor)
Sternotomi (tüm lezyonlar için uygun)
Nonabsorbabl sütur
Mutlaka plegitli sütur
Koroner arterlere dikkat
Yabancı cisim aspirasyonları
• %20 glottis ve supraglottis
%7 trakea
%48 sağ ana bronş
%25 sol ana bronş’ta bulunur.
İnsidans
• YCA’nın %70’i çocuklarda görülür.
• 1 yaşından küçük infantlarda evde meydana gelen
kaza ile ölümlerin en sık sebebidir.
• 2 yaş’ta pik yapar, çocukların %80’i 4 yaş
altındadır.
Yabancı cisim tipleri
• Organik cisimler (en sık ) %75 civarında
bulunurlar.
• Yöresel değişmekle birlikte fındık,
çekirdek, fıstık en çok aspire edilir.
• İnorganik cisimler daha az görülür. En sık
oyuncak parçaları, boncuk, iğne, kalem
kapağı, para bulunur.(%15-20)
Bronkiyal yabancı cisimler üç tip
obstrüksiyona neden olur:
• I. Tip ("bypass valve obstruction"): Yabancı cisim
inspirasyon ve ekspirasyonda havanın giriş çıkışına izin
verir. Tutulan akciğerde amfizem veya kollaps oluşmaz.
• II. Tip ("check-valve obstruction"): Yabancı cisim
inspiryumda havanın girişine izin verir, ekspiryumda
çıkışına izin vermez. Altta tutulan akciğerde hava hapsolur
ve giderek amfizematöz olur.
• III.Tip("stop-valve obstruction"): Yabancı cisim havanın
giriş çıkışını engeller. Distaldeki akciğer kollaps
olur(Obstrüktif atelektazi).
klinik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Öksürük, hırıltılı solunum
Boğulma hissi (total obstr. %98 hipofarenksdedir)
Ses çıkaramama
Korku, ajitasyon, senkop
Hasta öne eğilmiş, eller ağızda veya boğazda
Siyanoz, hemoptizi
Tansiyon pnomotoraks
Pnomotoraks, pnomomediastinum, mediastinit
Kronik enfeksiyon bulguları
Fizik muayene
•
•
•
•
•
Normal muayene bulguları
Dispne
İnterkostal çekilme
Siyanoz
İnce ral ve ronküsler
tanı
•
•
•
•
Anamnez
Radyoloji
Bronkoskopi
Sanal bronkoskopi
radyoloji
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
P-A ve lateral grafi çekilmelidir.
Cismin görülmesi (%15)
Normal bulgular (%25)
İlk 24 saat %85 normal iken 48.saatten sonra %90 anormaldir.
Obstruktif amfizem
Mediastinal şift
Atelektazi
Pulmoner infiltrasyon ve pnomoni
Bronşektazi
Akciğer absesi
Ayırıcı tanı
•
•
•
•
•
Astma
Larenjit
Larengeal nodül
Tüberküloz
Kistik fibrozis
tedavi
•
•
•
•
•
•
•
•
Amaç, havayolu devamlılığını sağlamak
Ağız içinin temizlenmesi(larengeskop ve mcgill forceps ile)
Heimlich manevrası(glottik ve supraglottik yerleşimli cisimlerde)
Yüzüstü yatırıp sırta vurulabilir
Acil trakeostomi
Bronkoskopi Fogarty balon kateteri
Bronkotomi(torakotomi)
Geç komplikasyonların operatif
tedavisi (segmentektomi, lobektomi)
bronkoskopi
• Genel anestezi altında rigid bronkoskopi uygulanır.
• Görünmüyorsa çocuk ters yöne çevrilerek yada göğse
•
•
•
•
vurularak yeniden görülebilir.
Üst lob ve orta lob bronşunu görmek için hopkins 30o- 70o
teleskop kullanılabilir.
O2 saturasyonu %90 altına inince karinaya çıkılmalıdır.
2.5-3.5 skoplar kullanıldığında ek PEEP gerekebilir.
Jet ventilasyon yabancı cismi distale itebilir, infantlarda
tansiyon pnomotoraks yapabilir.
bronkoskopi
• Forceps yeterli olmadığında fogerty balon kateteri
•
•
•
•
kullanılabilir.
Negatif bronkoskopi oranı %15-25 dir.
Asfiksi, opak cisim, obstruktif amfizem, akc seslerinin tek
taraflı alınamaması durumlarında mutlaka rigid
bronkoskopi yapılmalıdır.
Diğer olgularda FOB denenebilir. Ancak dış çapı 3.5 ve
2.7 mm, çalışma kanalıda 1.2mm olan FOB ları lokal
anestezi ile uygulamak zordur.
12 yaşından büyüklerde dış çapı 4.9mm ve iç çapı 2.2mm
olan FOB kullanılabilir.
YCA’ya bağlı komplikasyonlar
-Komplikasyonlar %20-35 oranında görülür.
-Subglottik ödem, bronkospazm
-Pnomotoraks, pnömomediastinum
-Hidropnömotoraks
-Bronş stenozu, diffuz pulmoner ödem
-Atelektazi, abse, bronşektazi
- Pnömoni (en sık)
-Yabancı cismin özefagus veya mediastene migrate olması
-Terminal bronş boyunca ilerleyip enflamasyon yada granülasyon
dokusu ile kaplanması
-Parankime invaze olması
Torakotomi endikasyonları
•
•
•
•
•
•
%2 oranında gerekli olabilir.
Pulmoner rezeksiyon gerektiren irreversibl hasar
Subglottik veya trakeadaki büyük yabancı cisim
Perifere ulaşan yabancı cisimler
Çocuklarda çift uçlu yabancı cisimler
Bronkoskopla çıkarılması riskli olan cisimler