TTB STED
advertisement
Doðumsal Kalp Hastalýðý Olan Çocuklarýn Aþýlanma Oranlarý Immunisation Rates of Children with Congenital Heart Disease Dr. Serdar Kula*, Dr. Cihat Þanlý **, Dr. Berna Canter***, Dr. Osman Özdemir****, Dr. Ayþe Yýldýrým*****, Dr. F. Sedef Tunaoðlu*****, Dr. Rana Olguntürk***** Öz Türkiye'de doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklarýn aþýlanma durumunu saptamak ve doðumsal kalp hastalýðýnýn siyanotik ve asiyanotik alt gruplarýnýn aþýlanma oranlarý arasýnda bir fark olup olmadýðýný belirlemek amacýyla bir yýl boyunca bölümümüze kabul edilen doðumsal kalp hastalýðý olan 90 çocuk ve 100 kontrol çocuðu için eksik aþýlanma oranlarý, ebeveynlerce doldurulan ve týbbi kayýtlar ile doðrulanan bir anketin verilerine dayanarak belirlendi. Ayrýca siyanotik ve asiyanotik doðumsal kalp hastalýðý alt gruplarý için de aþýlanma oranlarý belirlendi ve gruplar ve alt gruplar arasýnda karþýlaþtýrmalar yapýldý. Aþýlanmalarý doðumsal kalp hastalýðý tanýsý öncesi gecikenler ya da eksik yapýlan 14 doðumsal kalp hastasý çýkarýldýktan sonra analiz tekrarlandý ve yeniden tartýþýldý. Her iki yöntemde de, doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklar kontrol grubuna kýyasla daha yüksek eksik aþýlanma oranlarýna sahipti (ilk analizde %33.3'e %1; 14 hasta çýkarýldýktan sonra %21.1'e %1). Siyanotik hastalarýn oranlarý asiyanotik olanlara nazaran daha yüksek görünse de (ilk analizde %39.4'e %29.8; 14 hasta çýkarýldýktan sonra %25.9'a %18.4), aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý deðildi (p=0.353 ve p=0.459). Türkiye'de doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklarýn aþýlanmasý hala ihmal edilen bir konudur. Siyanotik ve asiyanotik hasta gruplarý arasýnda bir fark olup olmadýðýnýn anlaþýlmasý için daha geniþ hasta serileri gerekmektedir. Bu ihmalin altýnda yatan etiyolojiyi araþtýracak çalýþmalar çeþitli etkenlerin birbiriyle iliþkilerini ve karmaþýklýðýný göz önüne almalýdýrlar. Anahtar sözcükler: Aþýlama, doðumsal kalp hastalýðý, çocuk. Giriþ Doðumsal kalp hastalýðý (KKH), canlý doðumlarýn %1'inde görülür. Doðum oranýnýn yüksek olduðu Türkiye'de her yýl KKH olan 13 bin bebeðin saðlýk sistemine girdiði tahmin edilmektedir. Bu çocuklarýnda diðerleri gibi kapsamlý bir saðlýk hizmetine gereksinimleri vardýr. Bu gerçeðe karþýn, güncel aþýlara eriþim olanaklarý, geliþmiþ ülkelere nazaran daha kýsýtlýdýr (1). * Doç.; Gazi Ü. Týp Fak. Çocuk Kardiyoloji AD, Ankara **Yrd. Doç.; Gazi Ü. Týp Fak. Çocuk Kardiyoloji AD, Ankara ***Uzm.; Çankýrý Özel Týp Merkezi, Çankýrý ****Uzm.; Gazi Ü. Týp Fak. Çocuk Kardiyoloji AD, Ankara *****Prof.; Gazi Ü. Týp Fak. Çocuk Kardiyoloji AD, Ankara Abstract It was aimed to determine the immunisation status of children with congenital heart disease in Turkey and to see if there is a difference between the immunisation rates of cyanotic and acyanotic subgroups of congenital heart disease. Incomplete immunisation rates for the 90 children with congenital heart disease admitted to our department during a one-year period and for the 100 children in the control group were determined based on the data collected by a questionnaire given to parents, which was confirmed by the medical records. The rates were also determined for the cyanotic and acyanotic subgroups of patients with congenital heart disease and comparisons were made between the groups and subgroups. The analysis was repeated after excluding the 14 patients with congenital heart disease whose diagnoses were made after there was already a delay or deficiency in the immunisation, and the results were discussed again. Children with congenital heart disease had higher incomplete immunisation rates compared to the control group, no matter which method was used (33.3% vs 1% in the first set of analysis, 21.1% vs 1% after excluding the 14 patients). Although the rates for the cyanotic patients seemed to be higher than those of acyanotics (39.4% vs 29.8% in the first set of analysis; 25.9% vs 18.4% after excluding the 14 patients), the difference was not statistically significant (p=0.353 and 0.459, respectively). Administration of immunisation to children with congenital heart disease is still neglected in Turkey. Larger series are required to determine if there is a difference between the cyanotic and acyanotic patient subgroups. Studies investigating the etiology underlying this negligence should consider the complexity and the interrelation of multiple factors. Key words: Immunisation, congenital heart disease, children. Doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklarda aþýlama sorunlarýna deðinen az sayýda araþtýrma vardýr ve bunlarýn çoðu oldukça eskidir (1-5). Ayrýca, bildiðimiz kadarýyla, bu çocuklarda eksik aþýlanma oranlarýný veren Ýngilizce literatürdeki tek çalýþma 1983'te • 2007 • cilt 16 • sayý 2• 21 yayýmlanmýþ ABD'den bir makaledir (1); diðer ülkelerden, özellikle de geliþmekte olan ülkelerden herhangi bir çalýþmaya rastlanmamýþtýr. Bu çalýþmanýn amacý, BCG (Bacillus Calmette Guerin), DPT-P (difteri-Boðmacatetanoz-polio) ve kýzamýk aþýlarýnýn saðlýk politikasý gereði ve dolayýsýyla ücretsiz olduðu Türkiye'de KKH olan çocuklarýn aþýlanma durumunu saptamaktýr. Araþtýrmayý gerçekleþtirirken, bazý aileleri ve pratisyen hekimleri etkileyebilecek bir etken olduðunu düþündüðümüzden, çocuðun siyanotik olmasýnýn aþýlanma durumuna bir etkisinin olup olmadýðýný da belirlemeye çalýþtýk. Gereç ve Yöntem Bu çalýþmaya, bir yýllýk bir zaman dilimi (01 Ekim 2004-30 Eylül 2005) içinde Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Pediyatrik Kardiyoloji Bölümü’ne baþvuran, KKH olan 90 çocuk alýnmýþtýr. Türkiye'de rutin aþýlamalar iki aydan sonra baþladýðýndan, üç aylýktan küçük çocuklar çalýþmaya dahil edilmemiþtir. Çalýþma grubunun 49'u erkek (%54.4), 41'i kýz (%45.6) olup yaþ ortalamasý 4.11 ± 4.02 yýldý. Çocuklardan 34'ü (%37.8) siyanotik idi. Doðumsal kalp hastalýklarýnýn daðýlýmý Tablo Tablo 1. Doðumsal kalp hastalýklý 90 hastanýn kardiyak sorunlarýnýn daðýlýmý Sorun Sol-sað þant Sol ventrikül çýkýþ yolu obstrüksiyonlarý Total pulmoner venöz dönüþ anomalisi Fallot tetrolojisi Pulmoner stenoz Büyük arterlerin transpozisyonu Triküspit atrezisi Diðer lezyonlar Kompleks lezyonlar Toplam n % 49 4 1 7 12 3 3 2 9 90 54 4.4 1.1 7.8 13.3 3.3 3.2 2.2 10.0 100 Tablo 2. Tanýdan önce aþýlamalarýnda gecikme olan olgularýn çýkarýlmasýndan önce hasta ve kontrol gruplarý içindeki eksik aþýlanma olan çocuklar Gruplar Eksik aþýlama n % Kontrol * (n: 100) 1 1 Siyanotik (n: 33) 13 39.4 Asiyanotik (n: 57) 17 29.8 Doðumsal kalp hastalýðý (siyanotik ve asiyanotik olanlar)* (n: 90) 30 33.3 * p<0.001 1'de gösterilmiþtir. Kontrol grubu ise ayný zaman dilimi içinde hastanemizden rastgele seçilen, yaþlarý 3 ay ila 15 yýl arasýnda deðiþen (yaþ ortalamasý 5.16 ± 3.45 yýl) 100 çocuktan (%54'ü erkek, %46'sý kýz) oluþmaktaydý. Her ebeveyne çocuðun aþýlanma durumunu sorgulayan birer anket verildi. Ayrýca týbbi kayýtlardan her hastanýn aþýlanma kayýtlarý incelendi. Tam aþýlanma durumu, T.C. Saðlýk Bakanlýðý'nca belirlenen aþýlama programý ve kriterleri kullanýlarak tanýmlandý. BCG, DPT-P ve kýzamýk aþýlarý olmak üzere üç tür aþýnýn aþýlanmalarý araþtýrýldý. Bu aþýlarýn yaptýrýlmasý zorunludur ve ücretsizdir. Herhangi bir aþýda bir aydan fazla bir gecikme olduðunda, bu eksik aþýlanma olarak tanýmlandý. Bir hastanýn aþýlarý, KKH tanýsý konmasýndan önce geciktirilmiþ ise, hastanýn "KKH olan olgu" olarak etiketlenmesinin aþýlanma durumu üzerinde bir etkisi olmayacaðý düþünüldü. Dolayýsýyla, toplam erteleme zamaný taný konulduktan sonra geçen zamandan fazla olan 14 hasta çýkarýldýktan sonra analiz yinelendi. Çalýþma sonucunda elde edilen veriler SPSS Windows versiyon 10.0 programýnda analiz edilerek, sonuçlar ortalama ve standart sapma (ortalama ± SD) olarak verildi. Eksik aþýlanma oranlarýnýn karþýlaþtýrýlmasý amacýyla ki-kare ya da Fisher'in tam testi kullanýldý, p < 0.05 anlamlýlýk sýnýrý olarak kabul edildi. Sonuçlar Doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklarýn aþýlanma oranlarý kontrol grubuna göre anlamlý olarak düþüktü (Tablo 2). Doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklarýn üçte birinin (%33.3) aþýlamalarý eksik iken, kontrol grubunda bu oran yalnýzca %1 idi (p<0.001). Siyanotik ve asiyanotik KKH altgruplarý ayrý ayrý incelendiðinde, bu oranlarýn sýrasýyla %39.4 ve %29.8 olduðu görüldü. Ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlý deðildi (p=0.353). Aþýlamada bir gecikme olduktan sonra KKH teþhisi konan 14 hastanýn çýkarýlmasýndan sonra analiz yinelendiðinde, KKH olan çocuklarýn eksik aþýlanma oranlarý %21.1 olarak bulundu. Bu da kontrol grubuna göre anlamlý ölçüde yüksekti (p<0.001, Tablo 3). Siyanotik ve asiyanotik KKH altgruplarý ayrý ayrý incelendiðinde, bu oranlar sýrasýyla %25.9 ve %18.4 olarak saptandý; aradaki fark yine istatistiksel olarak anlamlý deðildi (p=0.459). • 2007 • cilt 16 • sayý 2• 22 Tablo 3. Teþhiþten önce aþýlamalarýnda gecikme olan olgularýn çýkarýlmasýndan sonra hasta ve kontrol gruplarý içindeki eksik aþýlanma sahibi çocuklar. Herhangi BCG DPT-P DPT-P DPT-P DPT-P Kýzamýk bir aþý I II III Rapel Kontrol* n=100) Siyanotik (n=27) Asiyanotik (n=49) Kongenital kalp hastalýðý (siyanotik+asiyanotik* (n=76) 1 (1%) 7 (25.9%) 9 (18.4%) 0 (0%) 1 (3,7%) 1 (2.0%) 0 (0%) 1 (3.7%) 2 (4.1%) 0 (0%) 2 (7.4%) 3 (6.1%) 1 (1%) 1 (3.7%) 3 (6.1%) 0 (0%) 2 (7.4%) 1 (2.0%) 0 (0%) 1 (3.7%) 2 4,1%) 16 (21.1%) 2 (2.6%) 3 (3.9%) 5 (6.6%) 4 (5.3%) 3 (3,9%) 3 (3,9%) * p<0.001 Doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklar ve kontrol gruplarý için ayrýca her aþýnýn eksik aþýlanma oranlarý belirlendi ve Tablo 3'te gösterildi. DPT-P aþýsýnýn ikinci dozu dýþýnda hasta ve kontrol gruplarý arasýnda anlamlý bir fark görülmedi. Tartýþma Bu çalýþmada, doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklarda eksik aþýlanma oranlarýnýn yüksek çýkmasý, bu popülasyondaki birinci basamak saðlýk hizmetlerinin yetersizliðine iþaret etmektedir. Bu konuda yayýmlanmýþ az sayýda çalýþma vardýr ve onlar da oldukça eskidir (1-5). Bildiðimiz kadarýyla, bu çocuklarýn rutin aþýlarla aþýlanma oranlarý konusunda Ýngilizce literatürde yayýmlanmýþ tek çalýþma, týbbi harcamalarýn devletçe karþýlanmadýðý ABD'de yapýlan 1983 tarihli bir araþtýrmadýr (arama motoru: PubMed, anahtar kelimeler: doðumsal kalp hastalýðý ve aþýlanma ya da aþýlama. Ýngilizce dýþýnda literatürde de kontrollü bir çalýþmaya rastlanmamýþtýr, ancak ikisi Almanca ve birisi de Ýspanyolca olan ve en günceli 1981'de yayýmlanmýþ ve özetleri bulunmayan üç çalýþmanýn (3-5) içeriði konusunda bir bilgimiz yoktur). Ülkemiz, BCG, DPT-P ve kýzamýk aþýlamalarýnýn saðlýk politikasýna dahil olduðu ve dolayýsýyla ücretsiz olarak uygulandýðý geliþmekte olan bir ülkedir. Ülkemizdeki farklý koþullar, doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklarýn aþýlanmalarýnda ihmale yol açan etkenleri anlamada yardýmcý olabilir. Doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklarýn aþýlanmalarýnýn neden ihmal edildiðine henüz bir yanýt bulunamamýþtýr. Aslýna bakýlýrsa, aþýlamada ya da diðer birinci basamak saðlýk hizmetlerinde görülen ihmal yalnýzca doðumsal kalp hastalýklarýna özgü deðildir; kronik hastalýk taþýyan nerdeyse tüm gruplarda rastlanmaktadýr. Saðlýk hizmetine eriþim, saðlýk bakýmý yapanýn pratisyen ya da çocuk hekimi olmasý, bu hekimleri ziyaret sýklýðý, ailenin saðlýk harcamalarý için ayýrdýðý bütçe, ailenin çocuðun hastalýðýndan rahatsýz olup olmamasý gibi etkenler, doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklarýn ihmali ile iliþkilidir (1). Bu etkenleri incelerken, hata yapmamak için bazý noktalarýn ayrýntýlý olarak irdelenmesi gerektiðini düþünmekteyiz. Bunlardan birisi, taný zamaný ile aþýlamadaki gecikme arasýndaki iliþkidir. Eðer çocuðun yaþamý normal sürmüþ ve örneðin 10 yaþýna kadar doðumsal kalp hastalýðý olduðu saptanmamýþsa, aþýlanma programýndaki bir gecikme (ülkemizde aþýlamalar 18 ay içinde tamamlanmalýdýr) ailenin ya da hekimin hastalýk hakkýndaki gereksiz kaygýsýna atfedilemez. Bu yüzden, taný anýndan önce aþýlamada gecikme olan 14 hasta çýkarýlarak çalýþma yinelenmiþtir. Ancak, eðer solunum yolu enfeksiyonu (doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklarda teþhisten yýllar önce sýklýkla görülebilir) gibi bazý hastalýklar nedeniyle aþýlamadan vazgeçilmiþ ve bu yüzden bir gecikme oluþmuþsa, analizin bu hastalar çýkarýlmadan yapýlmasý uygun olabilir. Doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklarýn aþýlanmasýnda görülen ihmalin etiyolojisi incelenirken dikkate alýnmasý gereken bir baþka nokta da, hastaneye yatýrýlmalarýn sayýsý, bir baþka deyiþle hastalýðýn ciddiyeti ve ameliyat edilip edilmemesidir. Uzark ve arkadaþlarý, eksik aþýlama durumunun kalp hastalýðýnýn ciddiyeti ile doðrudan iliþkisi olduðunu bildirmiþlerdir (1). Hastalýðýn ciddiyeti, hastanýn ameliyat olup olmamasý ve hastaneye yatýrýlma sayýsý, hastane ve ülkeye baðlý olarak bir • 2007 • cilt 16 • sayý 2• 23 avantaj ya da dezavantaj olabilir. Ciddi belirtiler gösteren ya da ameliyat edilen hastalarýn birçok kez týp fakültelerine yatýrýlmalarý ve farklý insanlar tarafýndan sürekli öykülerinin alýnmasý daha olasýdýr ve bu yüzden bir gecikmenin daha erken fark edilmesi olasýlýðý artar. Ayrýca, ülkemizdeki týp fakültelerinde, faydalanýlamayan olanaklara daha fazla önem verilir; dolayýsýyla bir hastanýn aþý vakti geldiyse ya da bir gecikme fark edildiðinde, herhangi bir engel durum yoksa hastanýn aþýsý yapýlýr. Özel hastanelerde ise, durum böyle olmayabilir ve hastanýn aþýsý sürekli olarak ertelenebilir. Çalýþmayý gerçekleþtirirken, ebeveynlerin ya da birinci basamak saðlýk hizmeti verenlerin siyanotik hastalarýn aþýlamalarýný geciktirme olasýlýðýnýn asiyanotik olanlarýnkinden daha fazla olduðunu kabul ettik. Eksik aþýlanma oraný siyanotik grupta daha yüksek olmasýna karþýn, bu hipotezi kanýtlamak için aradaki fark istatistiksel olarak yeteri derecede anlamlý deðildi. Ayrýca, hastanýn siyanotik olmasý belirtilerin ciddiyeti, ameliyat ve hastaneye yatýrýlma sayýsý ile iliþkili olduðundan, bu faktörün eksik aþýlanma oraný üzerindeki etkisi incelenirken yukarda bahsedilen zorluklar aynen geçerlidir. Sonuç olarak, doðumsal kalp hastalýðý olan çocuklarýn aþýlanmasý geliþmiþ ülkelerde olduðu gibi bizim ülkemizde de hala ihmal edilmektedir. Eksik aþýlanma oranlarý açýsýndan, siyanotik ve asiyanotik hasta gruplarý ya da çeþitli aþýlar arasýndaki farklýlýklarýn belirlenebilmesi için daha geniþ örnekleme sahip çalýþmalara gereksinim vardýr. Bu ihmalin altýnda yatan etiyolojiyi inceleyen çalýþmalar, çoklu etmenlerin karmaþýklýðýný ve birbirleriyle iliþkilerini göz önüne almalýdýrlar. Doðumsal kalp hastalarýnýn enfeksiyonlara eðilimi ve enfeksiyonlarýn daha aðýr, hatta ölümcül seyredebilmesi nedeni ile aþýlama önemlidir. Olaðan aþýlarýn yaný sýra, aþýlama programýnda bulunmayan pnomokok, enfluenza ve rotavirus gibi aþýlarýn da bu hastalara uygulanmasý gereklidir. Bu hastalarýn kalp hastalýklarýnýn aþý için kontrendikasyon oluþturmadýðý unutulmamalýdýr. Ýletiþim: Dr. Serdar Kula E-posta: kula@gazi.edu.tr Kaynaklar 1- Uzark K, Collins J, Meisenhelder K, Dick M, Rosenthal A. Primary preventive health care in children with heart disease. Pediatric Cardiology 1983; 4: 259-64. 2- Young PC, Shyr Y, Schork MA. The role of primary care physician in the care of children with serious heart disease. Pediatrics 1994; 94: 284-90. 3- Vizcaino Alarcon A, Rodriguez de Vizcaino MT, Rodriguez R, Gonzalez Ramos M. Preventive medicine in pediatric cardiology. Bol Med Hoosp Infant Mex 1981; 38: 687-704. 4- Rautenburg HW. Vaccination problems in children with congenital heart defects. Monatsschr Kinderheilkd 1973; 121: 502-3. 5- Stoermer J. Indication and contraindication for vaccination of infants and children with congenital heart defects and the prevention of bacterial infections. Landarzt 1968; 44: 551-3. STED Okuyucu Danýþma Kurulu’nda yer almak ister misiniz? Lütfen bize Dergi ile ilgili deðerlendirmelerinizi yazýnýz. Bundan sonraki sayýlar sizin de katkýnýzla oluþsun. Sizden gelecek her türlü katký, öneri ve eleþtiri bizim için çok önemli... Ýletiþim kolaylýðý için açýk adresinizi, telefon numaralarýnýzý ve varsa elektronik posta adresinizi eklemeyi unutmayýnýz. • 2007 • cilt 16 • sayý 2• 24
