onkoloji romatoloji hematoloji servisi
advertisement
TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ONKOLOJİ ROMATOLOJİ HEMATOLOJİ SERVİSİ BÖLÜM UYUM EĞİTİMİ REHBERİ Eğitim Koordinatörlüğü İÇİNDEKİLER 1. ÖNSÖZ 2. BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI 3. BÖLÜMÜN FAALİYETLERİ VE İŞLEYİŞİ 4. BÖLÜMÜN FİZİKİ YAPISI 5. ÇALIŞANLARIN MESLEKİ KATEGORİLERİNE GÖRE GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI 6. BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER 7. HİZMET KALİTE STANDARTLARI 8. ÇALIŞACAĞI BÖLÜM İLE İLGİLİ EĞİTİM a) Yatış verilen hastaya hemşirelik yaklaşımı b) Yüksek ateşli erişkin hastalarda hemşirelik bakımı c) Bası yarası önlemede hemşirelik bakımı d) Ağrılı hastanın hemşirelik bakımı e) Kanserli hastanın sorunları ve hemşirelik bakımı f) Girişimler g) Ex olan hastaya hemşirelik yaklaşımı h) Hemşirelik Bakımı ÖNSÖZ Sağlık hizmetlerinin kaliteli sunulması, kaliteli bilgi ve deneyimle gerçekleşmektedir. Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi kuruluşundan bu yana kaliteli hizmeti önemsemiş ve Sağlık Bakanlığının Hizmet Kalite Standartlarını uygulamaya çaba göstermiştir. Her alanda yenilenen eğitim çalışmalarıyla, personel verimi en üst düzeyde tutulmaya çalışılmaktadır. Sağlık kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğini olumsuz etkileyebilecek pek çok faktör bulunmaktadır. Sağlık kuruluşlarının süreçlerdeki basit hataları hastaya zarar verecek şekilde ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar yapmaları ve hataların hastaya ulaşmadan önce tespit edilmesini ve düzeltilmesini sağlayacak önlemleri almaları gerekmektedir. Bilinmelidir ki yapılan küçük hatalar zamanla alışkanlık haline gelmekte ve hizmet kalitesini düşürmektedir. Ayrıca çağımızda hasta bakım hizmetleri ile ilgili yeni bilgiler üretilmekte ve anlayışlar geliştirilmektedir. Bu ve benzeri sebepler sürekli eğitimi kaçınılmaz kılmaktadır. Hizmet kalitesini önemseyen ve gereğini yapma hassasiyetini sürekli olarak taşıyan hastanemiz tarafından düzenlenen bu rehber kaliteli hizmet verme adına çalışmaya yeni başlayacak olan hastane personelimizin uyumunu sağlamak için hazırlanmıştır. Sağlık hizmetinin odak noktası insandır ve sunulan hizmetlerde gerek hasta ve yakınlarının gerekse çalışanların memnuniyeti esastır. Bu ilke idaresiyle birlikte tüm çalışanlarımızın ilke edineceği temel koşuldur. Başarı dileklerimizle. MİSYONUMUZ Sağlık hizmetinde insan odaklı, güvenilir, çevreye duyarlı, hasta güvenliğini ve hastaların sosyal değer yargılarını önemseyen, personelinin çalışma koşulları ile ilgili taleplerini göz önünde tutan, yenilikçi ve sürekli kendini geliştiren yönetim anlayışını kurum kültürü haline dönüştürmektir. VİZYONUMUZ Sunduğumuz Sağlık Hizmeti Standartlarının yükseltilmesi için, tecrübeli ve uzman eğitim kadromuzla, tıbbi ve teknolojik gelişmeleri takip ederek, elde ettiğimiz bilgi ve deneyimlerimizi, hastalarımızın ve çalışanlarımızın hizmetine sunarak, bilimsel çalışmalarla bölgemizin referans hastanesi olmaktır. POLİTİKAMIZ • Sağlık Bakanlığı mevzuatları doğrultusunda Hizmet Kalite Standartlarının şartlarına uyarak etkinlik ve verimliliğin sürekli olmasını sağlamak • Çalışan memnuniyetini göz önüne alarak hastaların ihtiyaç ve beklentilerini karşılamak • Kaynaklarımızı en iyi şekilde kullanarak güler yüzlü, yetenekli, bilgili ve deneyimli ekiplerimizle güvenilir sağlık hizmeti vermek • Sosyal dayanışma sağlanarak, temiz, güvenli, düzenli ve katılımcı bir çalışma ortamı sağlamak • Birimler arasında koordinasyonu sağlamak, personelimizin gelişmesini sürekli kılmak ve motivasyonunu artırmak amacıyla eğitimler düzenlemek. • Değişime açık olmak ve sürekli kendimizi geliştirmek. BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI Sorumlu Hekim Prof.Dr. Ali TAMER Hekimler ONKOLOGLAR: Dr. Özlem SÖNMEZ Dr. Meltem BAYKARA Dr. Erkan ARPACI ROMATOLOG Dr. Ayten YAZICI HEMATOLOG Dr. Demet Gürkaş ÇEKDEMİR Sorumlu Hemşire Serap DURAN Hemşireler Esen AKSAKAL Yeliz ASLAN Nurcan BALUM Erdem DOYUK Elif KÖYBAŞI Kat Sekreteri İlknur MARAŞOĞLU Temizlik Personelleri Melahat GÖKDEMİR İsmail SERBES Hüseyin TÜRKO Şakir GİŞİ BÖLÜMÜN FAALİYETLERİ VE İŞLEYİŞİ • • • • • • • • • • • 08:00 mesai başlama saatidir. Tedavi saatleri Dr. orderlarına göre düzenlenir. Hastaların ANT leri, alınıp hasta odalarının düzeni sağlanır. Hekimlerle birlikte, vizit yapılıp Dr. orderlarına göre tedavi ve hasta bakımı uygulanmaktadır. Yapılan işlemler ve girişimler hemşire gözlemine ve otomasyon sistemine kayıt edilir. Tedavi defterleri yazılır, eczaneden ilaç istemleri otomasyon üzerinden yapılır. Gün içinde düzenli olarak hastaların takiplerine belirli aralıklarla devam edilir. Nöbet teslimleri servis sorumlusu eşliğinde önce bankoda daha sonra hasta başında nöbetçiye teslim edilir. Nöbetçi hemşire birebir hastaların tedavi bakım ve takiplerinden sorumludur. Servisin düzenini ve temizliğinin yapılmasını sağlar. Nöbetçi nöbet yerini kesinlikle terk edemez. . BÖLÜMÜN FİZİKİ YAPISI • • • • • • • Servisimiz hastanenin1. Katında yer almaktadır. 1 Asistan dr. Odası, 1 uzm. dr odası 1 hemşire odası, 1 sekreter odası. 8 adet tek kişilik oda 5 adet çift kişilik oda 1 adet test odası günübirlik hastalar için YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI İŞLETME YÖNETMELİĞİ Servis Şef ve Uzmanlarının Görev ve Yetkileri : Madde 114 – Servis şef ve uzmanları: a) Servislere kabul edilen hastaları uzmanlıkları çerçevesinde muayene ve tedavi eder. Kendi servisinin polikliniğini yaparlar. Ayrıca çeşitli uzmanlık dalları bulunmayan küçük yataklı tedavi kurumlarında Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun hükümleri çerçevesinde diğer uzmanlık şubelerine ait hastaları da muayene ve tedavi etmekle yükümlüdür. Ancak ilk tedaviden sonra mutlaka ilgili dal uzmanının görmesi gereken vakaları, gereği yapılmak üzere baştabibe bildirir. Şef ve uzmanlar, hasta müşahade ve tabelalarının düzenli ve usulüne uygun olarak yazılmasından sorumludurlar. b) Her ne zaman olursa olsun şubelerinde çıkan önemli ve acil vakalar nedeniyle kurumca kendilerine yapılan davete gelmek ve gereken muayene ve tedaviyi yapmakla yükümlüdürler. Herhangi bir hasta hakkında konsültasyon için diğer şubelerden gelen davetleri kabul ve görüşlerini bildirmek zorundadırlar. Aynı şubeden birçok uzman bulunan kurumlarda bu çeşit hizmetler baştabibin düzenleyeceği sıraya göre nöbetleşe yapılır. c) Poliklinik ve servislerinde ihbarı mecbur bir bulaşıcı hastalık görüldüğünde, ihbar vesikasıyle durumu baştabibe bildirirler. d) Orijinal çalışmalara esas teşkil edebilecek nadir vakalara rastladıkça, hastane bilimsel konseyine sunulmak üzere bütün belgeleri ile beraber baştabibe verirler. Servis şef ve uzmanları, servis istatistiklerinin düzenlenmesi ve zamanında idareye verilmesi ile servis protokol defterinin usulüne uygun olarak tutulmasından sorumludurlar. e) Kurum içinde yapılacak ameliyatlarda; 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun aşağıda belirtilen 70. maddesine uymaları zorunludur. (Tabipler, diştabipleri ve dişçiler yapacakları her nev’i ameliye için hastanın, hasta küçük veya tahtı hacirde ise veli veya vasisinin evvelemirde muvafakıtını alırlar. Büyük ameliyei cerrahiyeler için bu muvafakatın tahriri olması lazımdır. Veli veya vasisi olmadığı veya bulunmadığı veya üzerinde ameliyat yapılacak şahıs ifadeye muktedir olmadığı takdirde muvafakat şart değildir.) Ameliyatı yapan uzman, ameliyatın sonunda yaptığı ameliyatı ameliyat kayıt defterine kaydeder (Ek 52 Form 11) f) Poliklinik ve servislerde geçen önemli fenni ve idari vakaları baştabibe bildirirler. g) Servislerine lüzumlu alet, ilaç ve sıhhi malzeme için örneğine uygun birer istek belgesi (Ek 37 Form 88) düzenleyerek baştabibe havale ettirdikten sonra bunların cinsine göre imza mukabilinde eczane veya depodan alınmasını sağlar. h) Servislerine ait bütün demirbaş eşyanın bakımı, muhafazası ile tüketim maddelerinin yerinde ve ekonomik kullanımından sorumludur. i) Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları ile aile planlaması kursu görmüş diğer tabipler aile planlaması uygulamaları yapmak ve kendi birimleri içinde bu çalışmaları düzenlemekle yükümlüdürler. Servis Sorumlu Hemşirelerinin Görev ve Yetkileri : Madde 131: Hemşire adedi müsait olan kurum ve servislerde, servisler, ameliyathane ve hemşirelik hizmeti bulunan diğer ünitelerdeki hizmetlerin sürekliliğini sağlamak için Baştabiblikçe servis veya bölüm sorumlu hemşirelikleri kurulabilir. Bu servis sorumlu hemşireleri nöbete girmezler. Hafta tatillerini cumartesi, pazar günleri yaparlar. a) Başhemşirenin o servisteki yardımcısı olup, servisinde bulunan bütün hemşire, ebe, hemşire yardımcısı, hasta bakımında çalışan yardımcı hizmetler sınıfı personelinin iş bölümünü yapar, bunların çalışmalarını izler. b) Servis hemşirelerinin hizmette birinci derecede amiri olup servis şef ve uzmanlarının ve baş hemşirenin direktifleri ile hasta tedavi bakımının en iyi şekilde yapılmasıyla ve servisindeki düzen ve disiplini sağlamakla yükümlüdürler. c) Servis demirbaş ve tüketim maddelerini teslim alır. Bunların muhafazasından ve yerinde kullanılmasından sorumludurlar. d) Servisin temizliğini, yatan ve çıkan hastaların işlemlerini, hemşire ve diğer hizmetlilerin görev taksimi ve düzenlenmesini bizzat yapar ve bunların çalışmalarını denetler, yemek dağıtımının, acil ilaç dolabının işlerliğini düzenler. e) Ameliyathane sorumlu hemşiresi, ameliyathane hemşirelerinin birinci derecede amiri olup buradaki hemşirelik hizmetlerinin düzenli yürütülmesinden ameliyathane sorumlusuna ve başhemşireye karşı sorumludur. f) Servis eczacısı bulunmadığı hallerde ona ait görevleri yapar veya yaptırır. g) Servis istatistiklerinin idareye zamanında verilmesini sağlar. Hastane Hizmetlilerinin Görevleri : Madde 135: Hastane hizmetlileri, hastanenin temizliği, hastaların laboratuvar vesair yerlere götürülüp getirilmesiyle ilgili her türlü hizmetleri yapan yardımcı hizmetler sınıfı personelidir. Servis sorumlu hemşiresi ve hemşirelerinin direktif ve sorumluluğu altında, servislerin genel temizliklerini yapar ve hasta yemeklerini mutfaktan getirirler, Hemşirelerin dağıttığı yemek servisini yaparlar, hastaları bir yerden bir yere (Laboratuvar, servislere) götürüp getirirler. Laboratuvara gidecek muayene materyelini götürürler ve kendilerine verilen saatte neticelerini alırlar. Bizzat hasta bakımı ve hemşirelik hizmetleriyle ilgili olmamak üzere tabib, çalıştığı servis veya laboratuvarların hemşire, ebe ve tıbbi teknisyeni tarafından verilen emir ve görevleri yerine getirirler. Hastaların istek ve ihtiyaçlarını, servisteki önemli olayları,ağırlaşan hastaların ıstırablarını nöbetçi hemşireye derhal bildirirler, kendilerine teslim edilen hasta ve kurum eşyasından sorumludurlar. Hastane hizmetlilerinin kendilerine verilen görevlere uyumunu ve bu konularda eğitimini ilgili tabib, hemşire ve tıbbi teknisyenler sağlar. BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER Bölüm ile ilgili kullanılan onamlar, formlar vb. düzenlemeler Bölüm Hizmet Kalite Dosyası, Enfeksiyon Kontrol Programı Dosyası ve Hasta Dosyalarında mevcuttur. HİZMET KALİTE STANDARTLARI Sağlıkta Dönüşüm Programının ana hedeflerinden biri de sağlık hizmetlerinde sürekli kalite gelişimini sağlamaktır. 2003 yılında ülkemize özgü bir uygulama olarak performansa dayalı ek ödeme sistemi geliştirilmiş, ikinci bir aşama olarak da bu sisteme 2005 yılında sağlık hizmet sunumunda kaliteyi esas alan Kurumsal Performans ve Kaliteyi Geliştirme çalışması ile kalite boyutu eklenmiştir. Böylece sağlık hizmetine erişim, hizmet alt yapısı, süreçlerin değerlendirilmesi, hasta memnuniyetinin ölçülmesi ve belirlenen hedeflere ulaşma derecesinin ölçümüne dayalı kapsamlı bir hastane değerlendirme sistemi hayata geçirilmiştir. 2005 yılında kamu hastanelerinde hayata geçirilen Kurumsal Performans ve Kaliteyi tirme çalışmasının en önemli parametresini kalite kriterleri oluşturmaktadır. Geliş- 100 sorudan oluşan kalite kriterleri, 2007 yılı başında yapılan revizyonla 150 sorudan oluşan bir set halini almıştır. 2008 yılında yapılan revizyonda ise 150 sorudan oluşan kalite kriterleri tamamen revize edilerek hem yapısal, hem dizayn hem de metodolojik açıdan yeniden düzenlenmiştir. Kalite kriterleri Hizmet Kalite Standartları adını alarak toplam 354 standart ve yaklaşık 900 alt bileşenden oluşan bir set halini almıştır. 2009 yılı içinde özel hastane ve üniversite hastanelerine yönelik olarak toplam 388 standart ve yaklaşık 1450 alt bileşenden oluşan “Özel Hastane Hizmet Kalite Standartları” hazırlanarak yayınlanmıştır. Hizmet Kalite Standartları pek çok uzman tarafından ulusal ve uluslararası kaynaklar doğrultusunda farklı kurumsal yapılanmalar, problemli alanlar, ülke koşulları dikkatle alınarak hazırlanmıştır. Değerlendiricilerin, hastane kalite temsilcilerinin, farklı çevrelerden çeşitli uzmanların geri bildirimleri, görüş ve önerileri değerlendirilmekte ve nihayetinde Başkanlık ekibinin bugüne kadar edindiği tecrübe de kullanılarak son derece titiz bir çalışma ile hastanelerimiz için tüm süreçlere ışık tutan bir değerlendirme aracına ulaşılmaktadır. Hizmet Kalite Standartları ve birlikte yayımlanan rehberler, sağlık hizmeti sunanlara uygulamalarında yol göstermek misyonuna sahip olduğu gibi bu uygulamaların yerinde değerlendirilmesi aşamasında da bir çizelge fonksiyonu görmektedir. Bakanlığa biçilen bu rol ve görevler ışığında geliştirilen bu standart ve rehberlerle birlikte hem uygulayıcıların hem de uygulamaları değerlendirecek olan Bakanlık ekiplerinin eğitilmesi sistemin bütüncül anlamda olumlu ve etkin bir yapıya bürünmesini sağlamaktadır. BÖLÜM İLE İLGİLİ HİZMET KALİTE STANDARTLARI Hasta odalarında fiziki düzenleme yapılmalıdır. Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır. Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır. Yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. Hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. Hasta odalarının temizliği günde en az iki kez yapılmalıdır. Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmelerine yönelik düzenleme bulunmalıdır. Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/kanepe/ yatak bulunmalıdır. Çocuk servislerinde bu düzenlemeler yetişkinlere uygun nitelikte olmalıdır. Ameliyat öncesi yapılması gereken hazırlıkların kontrolüne ilişkin düzenleme bulunmalıdır. Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü kontrol edilmelidir. İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır. Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır. Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir. HBTC’nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir. HBTC’nin envanteri tutulmalıdır. HBTC’nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır. HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalı, o Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır. HBTC’yi kullanacak çalışanlara; • Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar, • Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi, • Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir. HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir. Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. • Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. • Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı, • Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı, • Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalı, • Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır. • Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitilmelidir. Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır. • Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından teslim alınmalıdır. • Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalı, • Miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir. • Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimi tarafından kontrol edilmelidir. • Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından uygulanmalıdır. • İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. • İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanmalı, • Kaplarda hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunmalıdır. • Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı, • Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir. • Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydetmelidir. • Tedavi sürecindeki ilaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı, • Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır. İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır. • İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır. • Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı, • Listeler kullanım alanında bulunmalıdır. • Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda yapılmalıdır. Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır. • Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümlerde bulunmalıdır. • Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda yapılmalıdır. • Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli, • Listeler ilgili bölümlerde bulunmalıdır. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. • Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır. • Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim kayıtlarında; • İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı, • İlacın kullanıldığı tarih, • İlacı kimin uyguladığı, • Kime kaç adet ilaç teslim edildiği, • Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları kayıt edilmelidir Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır. • Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir. Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Sözel istem uygulama sürecinde; • İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı, • Yazılan kişi tarafından yazılı istem geri okunmalı, • Gerektiğinde verilen ilacın adı kodlama yöntemi ile tekrar edilmeli, • İstemi veren kişi tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır. • Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır. • Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir. Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır. Kan ve/veya kan ürünleri istem formunda; Hastanın; • Adı ve soyadı, • Protokol numarası, • Tedavi gördüğü bölüm, • Tanısı, • Kan grubu, • Transfüzyon endikasyonu, • Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı, • Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı, • Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi, • Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, • Planlanan veriliş süresi, • Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır. Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. • Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık çalışanı tarafından doğrulanmalıdır. • Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından; • Hastanın kimliği, • Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, • Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır. • Transfüzyonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenmelidir. • Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenmelidir. • Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır. Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır. • Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilmeli, • Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekle yapılmalı, • Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır. • Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır. • Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yonca figürü ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır • Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim yapılmalı, • Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır. Yatan hastalarda hareket kısıtlamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. • Hareket kısıtlama kararı hekim tarafından verilmeli, • Hareket kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, • Tedavi planında; • Uygulamanın başladığı tarih ve saat, • Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği, • Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir. • Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir. • Yatan hastalara, tedavi sürecinde eğitim verilmelidir. Bu eğitim; • Kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, egzersizleri, kontrol zamanı ve bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar, • El hijyeni, • Sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma tavsiye eğitimi konularını kapsamalıdır. • Hastalara verilen eğitimlere ilişkin kayıtlar hasta dosyasında bulunmalıdır. Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. • Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir. • Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır. • Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir. Acil müdahale seti bulunmalıdır. • Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır. • Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir. • İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir. • Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir. • İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır. Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. • Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır. • Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, • Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır. Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette; • Kalibrasyonu yapan firmanın adı, • Kalibrasyon tarihi, • Geçerlilik süresi, • Sertifika numarası bulunmalıdır. Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. • Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır. • Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir. • Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir. • Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir. • Kontrol aralıkları, • Kontrol sorumluları belirlenmelidir. Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. • Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır. • Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır. • Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, • Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır. • Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, • Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır. Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır. Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır. Hasta yatakları kullanıma hazır olmalıdır. • Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfları temiz ve ütülü olmalıdır. • Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfı her gün ve gerektiğinde değiştirilmelidir. Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır. Hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta yakını; • Kahvaltı ve yemek saatleri, • Hasta ve yakınının uyması gereken kuralları, • Ziyaret saatleri ve kuralları, • Telefon kullanımı, • Tuvalet-banyo kullanımı, • Hemşire çağrı sistemi kullanımı, • Hekimin günlük vizitleri konularında bilgilendirilmelidir. Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta/hasta yakınına kendini tanıtmalıdır. Hastanın bölüme kabulünde genel durumu değerlendirilmelidir. • Hastanın genel durumu fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden değerlendirilmelidir. Hasta gereksinimleri doğrultusunda hemşire bakım planı düzenlenmelidir. Hemşire bakım planı hekim tedavi planı ile koordineli olmalıdır. Hemşire bakım planına; • Hastanın bakım gereksinimleri, • Bakım gereksinimlerine yönelik hedefler, • Bakım gereksinimlerine yönelik uygulamalar, • Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi kayıt edilmelidir. Hemşire nöbet teslimlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Nöbet teslimleri, • Nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında yapılmalı, • Önce deskte, sonra hasta başında yapılmalı, • Hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsamalıdır. Hasta/hasta yakınları hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında hekim tarafından bilgilendirilmelidir. İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır. • Enfekte veya kolonize hastalara yönelik izolasyon önlemleri alınmalıdır. • İzolasyon odasının giriş kapısında uygulanan izolasyon yöntemini gösteren bir tanımlayıcı bulunmalıdır. • Solunum izolasyonunda sarı yaprak, • Damlacık izolasyonunda mavi çiçek, • Temas izolasyonunda kırmızı yıldız tanımlayıcıları kullanılmalıdır. El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır. • Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır. • Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik solüsyonları bulunmalıdır. Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. • Her bölüm için atıklar belirlenmelidir. • Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. Laboratuvara gönderilecek örneklere yönelik düzenleme yapılmalıdır. • Örnekler için bölüm bazında örnek toplama alanı belirlenmelidir. • Örnekler düzenli bir şekilde muhafaza edilmelidir. ÇALIŞACAĞI BÖLÜM İLE İLGİLİ EĞİTİM A- YATIŞ VERİLEN HASTAYA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • Serviste yatışı yapılan hasta servise ilk geldiğinde, ilgili servis hemşiresi tarafından karşılanır. • Hemşire hastaya kendisini tanıtır. • Hastanın hangi yatağa alınacağını belirler, yatağa yatırılmasını sağlar. • Hastasının kişisel bakımlarını (pijama giymek, lavabo ihtiyacı vb.) yapmasını sağlar. • Hasta yatağı belirlendikten sonra hastanın anemnezi, yaşam bulguları alınır ve tedavisi yapılır. • Tedavisi hakkında bilgi verilir. • Servisin işleyişi hakkında genel bilgi verilir. (Örneğin: hemşireye, kantine, hasta haklarına nasıl ulaşacakları hakkında) • Hastanın gün içinde genel durumundaki (psikolojik ve fiziksel) değişiklikler gözlemlenir. • Bunlarla ilgili gerekli kayıtlar tutulup ilgili hekime bildirilir. • Hasta taburcu edilince taburculuk eğitimi verilir (Beslenme, egzersiz ilaç vb.). B- YÜKSEK ATEŞLİ ERİŞKİN HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI • Hasta için sakin ve güvenli bir ortam sağlanır. • Vücut ısısı ve diğer vital bulgular düzenli aralıklarla takip edilir ve hemşire gözlem çizelgesine kaydedilir. • Hastanın sıvı alımı sağlanır, yaşlı yatağa bağımlı ağızdan alamayan hastalara IV destek sağlanır. • Aldığı çıkardığı takibi yapılır ve kaydedilir. • Soğuğa yakın ılık suyla soğuk uygulama yapılır ve kaydedilir. (Uygulama 10dk.’yı geçmemeli, ateş 1 0C derece’den fazla düşürülmemeli.) • Oda havalandırılır, oda ısısının 17-19 C derecede olması sağlanır. • Gerekli görülen kültürler aseptik koşullarda ve tekniğine uygun olarak alınır. • Doktor istemine uygun olarak hastaya antipiretik ilaçlar uygulanır. • Hastanın uygulamalara yanıtı mutlaka kaydedilir. C- BASI YARASI ÖNLEMEDE HEMŞİRELİK BAKIMI • Dekübitüs önleme bakım veren hemşirenin sorumluluğundadır. • Hastalar “Braden Skalası” kullanılarak bası yarası riski yönünden değerlendirilir. • Servise yatan her hasta 24 saat içinde skala ile bası yarası riski yönünden değerlendirilir. • Yüksek riskli hastalarda havalı yatak kullanılır. • Cilt bakımında alkali olmayan PH 5,5 sabunlar kullanılır. • Cilt bakımında talk pudrası kullanılmaz. • Hassas ve kuru cilt üzerine doğrudan masaj yapılmaz, yumuşatıcı hafif yağlı kremler kullanılabilir. • Hasta ve yakınları uygun şekilde bilgilendirilerek uygulamaların tüm aşamalarına katılımı sağlanır. • Her iki saatte bir pozisyon değiştirilir ( Havalı yatak olsa bile ). • Cildin temiz ve kuru olması sağlanır. Kurulama sırasında özenli davranıp sert hareketten kaçınılır. • Banyo ve bakımlardan sonra cilde nemlendirici sürülür. • Hastanın giysileri her zaman temiz, kuru, terletmeyen ve emici kumaştan olması sağlanır. • • • • • • • • • • • • • • Yatak takımlarının gergin, temiz ve kuru olması sağlanır. Sürgü verirken cilt tahrişi engellenir. Sakral bölge temizliğine özen gösterilir. Pozisyon verilirken hastanın rahat olması sağlanır. Pozisyon verirken basıncın abdomen, sırt ve ekstremitelere eşit dağılımı sağlanır. Yatak pozisyonu verilirken eklem koruma prensiplerine ve kontraktür oluşmasına karşı tedbirlere uyulur. Bilinci kapalı veya plejisi olan hastalarda ; ekstremitelere yastık, havlu veya yardımcı cihazların desteği ile fonksiyonel ve anatomik pozisyonlama yapılır. Üst ekstremite; omuz 45 derece abdüksiyon, dirsek semi fleksiyon +iç rotasyon, el bileği 15–20 derece dorsifleksiyonu, parmaklar semifleksiyon, başparmak oppozisyonda veya hekimce istemi yapılan özel pozisyonda tutulur. Alt ekstremitelerde; kalça 45 derece abdüksiyon, diz ve ayak bileği nötral pozisyonda tutulur. Ayak bileğinde 90 derece bacak dış rotasyonu ve diz fleksiyonundan kaçınılır veya hekimce istemi yapılan özel pozisyon verilir. Baş pozisyonu hekimin istemi doğrultusunda en alçak seviyede tutulmalıdır. Solunum ve santral sinir sistemi sorunu olan hastalarda hekimin istemine uyulur, baş kısmı yükseltilen hastalarda sakral bölge yakından izlenir. Hemipleji gibi vücudun bir yarısında kas kuvvetsizliği olan hastalarda plejik taraftaki omuz üzerine hasta yatırılmaz veya yatış süresi kısa tutulur. Diyet listesi diyetisyenle düzenlenir. Tıbbi kontrendikasyon yoksa günlük 2000 - 2500 cc sıvı alımı sağlanır Besin ve sıvı alımı 8 saatte bir değerlendirilir. Hastayı tanılama kriterlerine göre değerlendirip; Bası yarası izlem formu ve hemşire gözlem formuna kayıt edilerek ekip üyeleriyle paylaşılır. D- AĞRILI HASTANIN HEMŞİRELİK BAKIMI • Ağrı çeken hastanın hastaneye kabulünden itibaren yanında bulunulmaya çalışılır. Sorunları yanıtlanarak anksieteleri azaltılır. • Yapılan işlemlerin nedenleri anlatılarak korkuları giderilir. Konuşurken hastanın yüzüne bakılır. • Hayati bulguların yanı sıra mental durum kontrol edilir. Alışılmışın dışındaki davranışlar gözlenir. Değişiklikler ortaya çıkarılır. Hastanın dosyasına kayıt edilir. • Çağırma zili yakın bir yerde olmalıdır. • Hastanın günlük alışkanlıklarının devam ettirilmesi önemli bir konudur. Kendi işlerini yapabildiğince yapması teşvik edilir. • Ağrının tedavisinde hekim tarafından onaylanan ilaçların verilmeden önce bazı basit uygulamalarla başarılı olunabilir. Hastanın ağrısından başka şeyler düşünmesi , gözünü kapatıp hoş bir manzara hayal etmesini ve istirahat etmesi için en uygun pozisyonda yatmasına yardımcı olunur. • Yukarıdaki girişimler sırasında çevre koşullarına dikkat edilir. • Ağrı kesici ilaçlarının hekim direktiflerine uygun verilmesi ve ilaçların etkilerinin izlenmesi ortaya çıkabilecek durumların rapor edilmesi gerekmektedir. Ayrıca ilaçlar konusunda hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi gerekmektedir. • Narkotik ilaçların konstipasyon, bulantı ,kusma, stomatit mental durgunluk,solunum merkezi depresyonu ve idrar retonsiyanları gibi komplikasyonlarına karşı dikkatli olunmalıdır. • Ağrı çeken hastaların intihar girişiminde bulunabilecekleri unutulmaması gereken önemli bir noktadır. Hemşire hasta ile ilgili bütün bulgularını ortaya çıkan bütün sorunları ve çözüm yollarını yaptığı bütün uygulamaları sonuçlarıyla dikkatli bir şekilde hemşire gözleme kayıt etmelidir. E-KANSERLİ HASTALARIN SORUNLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI 1-Oral mukoz membranda değişiklikler: Kanserli hastada ağız mukozasında stomatit, ülserasyon, diş eti hilperplazisi, tükrükte azalma, kanama disfalji, lokalize ağrı ve acı, şiş, kırmızı kuru dil gibi bulgular ortaya çıkar. Mukoza normal ise dişleri günde 4 defa yumuşak dokuları travmadan önleyecek şekilde fırçalanması ile ilgili eğitim verilir. Stomatitli hasta için ağız bakımı her 2-4 saatte bir yapılmalıdır. Sodyum bikarbonat veya hidrojen poraksit solüsyonu, kabuk ve kurumuş mukozaları çıkarmak için kullanılabilir. Arkasından serum fizyolojikle ağız çalkalanır. Ağız ve dudaklar suda eriyen yumuşatıcı jel uygulayarak nemlendirilebilir. Ağızda lezyonlar olduğunda infeksiyon potansiyel olarak ciddi bir problemdir.candida fungus oral mukozada lezyon ve enfeksiyon sebebi olarak sık rastlanır. Nystatin (antifungal ajan) enfeksiyonu önlemek için tedavi etmek amacıyla kullanılır. 2- Beslenmede değişiklik: Sıvı ve beslenme yetersizlikleri kanserli hastalar arasında yaygındır. Bunlar hastalık proçesi ve bulantı, kusma, diyare, iştahsızlık, disfaji, stomatit gibi tedavinin yan etkilerine bağlıdır. Hastanın sıvı alımını artırması sağlanır. Şayet yeterli sıvı ağız yolu ile alınmazsa IV yoldan verilir. Diyet hastanın sevdiği yiyeceklerden küçük miktarlarda yüksek kalorili olarak düzenlenmelidir. 3- Psikolojik sorunlar: Vücut imajında değişiklik, seksüel disfonksiyon, dini baskı, aile yaşamında değişiklik ve bilgi eksikliğine bağlı olarak psikolojik sorunlar ortaya çıkabilir. Hastaya tanısının söylenip söylenmemesi hastanın sosyokültürel durumuna, ailesinin isteğine, sağlık ekibinin görüşüne bağlı olarak değişir. Sağlık ekibi işbirliği içinde olmalı, hastanın reaksiyonları gözlenmeli, hastaya gerekli eğitim yapılmalıdır. Hastaya etkili, anlayışlı ve güven verici bir yaklaşım için de olunmalı, hastanın konuşabileceği rahat bir ortam yaratılmalıdır. 4- Ağrı: Ağrı genellikle geç bir belirti olarak her kanser vakasında değişen derecelerde vardır. Hastalık ilerledikçe ağrı şiddeti artar. Ağrı değerlendirilmesi yapılarak hastaya programlı ve aşamalı bir ağrı tedavisi yapılır. F- GİRİŞİMLER 1- ASPİRASYON İLKELERİ Aspirasyon işlemi ihtiyaç duyulduğu oranda yapılmalıdır. Gereksinim hastanın sürekli olarak izlenmesiyle saptanabilir.Gereksinim saptandıktan sonra uygun şekilde Aspire etmek önemlidir. Aseptik tekniklere uyulmaksızın yapılan Aspirasyon hasta da Enfeksiyon gelişmesine neden olabilirken, yeterince havalandırılmadan ve oksijenlendirilmeden uzun süreli yapılan Aspirasyonlarda Kalp Ritim bozukluklarına ve Kardiak Arreste neden olabilmektedir. Aspirasyon da 4 temel teknik vardır: • Oral ve Nazofarengeal Aspirasyon • Oral ve Nazotrakeal Aspirasyon • Airway ya da Endotrakeal Tüp’ten Aspirasyon • Trakeostomi kanülden Aspirasyon Aspirasyonda Uyulması Gereken Kurallar : Aseptik çalışılır. Orafarenks ve Trakea Steril olarak düşünülmeli. Ağız temiz olarak düşünülmeli ve ağızdaki sekresyonlar orafarenks ve trakeanın Aspirasyonundan sonra temizlenmelidir. Her defasında steril nelaton sonda kullanılır. Sekresyonun fazla olduğu durumlarda açık uçlu kateter tercihedilir. Her aspirasyon 15 sn’den fazla sürmemeli. Aspirasyonlar arası süre 3 dk. Olmalı ve 3 kezden fazla tekrarlanmamalıdır. Aspiratör basıncı yetişkinde 50–95 mmHg, Çocukta 85–110 mmHg, yeni doğanda 50–95 mmHg olacak şekilde ayarlanır. Aksi takdirde fazla negatif basınç Pnömotoraksa neden olabilir. Oratrakeal ve Nazotrakeal Aspirasyon : Öksürük refleksiyle akciğerlerdeki sekresyonun atılamadığı durumlarda uygulanır. Ağız yada burundan yapılabilir. Ancak öğürme reflexi az olduğu için daha çok burun tercih edilir. Kateter ucu, trakeaya kadar uzatılarak aspire edilir. Hastaya işlem açıklanır. Semi foxler pozisyonu verilir. Oratrakeal Aspirasyon için baş yana çevrilir. Nazotrekeal Aspirasyon için baş Hiperextaniseyona getirilir. Hasta bilinçsiz ise, yüzü hemşireye bakacak şekilde yan yatırılır. Bu şekilde dilin arkaya kaçıp, hava yolunu kapatması ve GiS muhtevasının Aspirasyonu önlenmiş olur. Ayrıca sekresyonun çıkartılması kolay olur. Eller yıkanır. Steril eldiven giyilir. Kateter Aspiratöre takılır. Kateter hastanın kulak memesi ve burun ucu arasındaki mesafe uzunluğunda baş ve işaret parmağı arasında sıkıştırılır. Steril solüsyona (SF yada Distile su)batırılarak nemlenmesi sağlanır. Girerken doku tahriş edilmemiş olur. İşlem öncesi hastaya buhar ve Oksijen uygulaması yapılır. Kateter Oral ve Nazal ilerletildikten sonra Aspiratör açılır. Kateter üzerindeki basınç başparmağı çekerek kaldırır ve kateter parmaklar arasında döndürülerek çıkartılır. Kateter steril sudan geçirilerek içindeki sekresyonun çıkması sağlanır. Bu arada hasta bilinçli ise derin nefes alıp vermesi ve öksürmesi söylenir. Bu sekresyonun daha çabuk atıımasını sağlar. Hastanın Akciğer sesleri dinlenir, solunumu izlenir ve gerekli ise işlem tekrarlanır. İşlem esnasında hastanın ağzındaki ve dil altındaki veya burnundaki sekresyonlar aspire edilerek temizlenir. Hastaya rahat bir pozisyon verilir. Sekresyonun yoğunluk, renk ve miktarı kayıt edilir. 2- NAZOGASTRİK SONDA TAKILMASI : Gastro İntestina Sistemine yeterli fonksiyon görmediği durumlarda biriken sıvı-gazı boşaltmak, ameliyat sonrası ve travmatik olgularda mide bulanış ve kusmayı gidermek GİS fonksiyonlarını izlemek, ilaç uygulama ve hastayı beslemek amacıyla NG sonda yerleştirilir İşlemlerde hastaya açıklama yapılır. Oturur pozisyon verilir. NG sondanın ucu burun ucundan kulak memesine, oradan ksifoldin alt ucuna kadar uzatılır. Bu nokta işaretlenir. Erişkin birey için bu uzunluk yaklaşık 55-60 cm, çocuk için ise yaklaşık 40-45 cm kadardır. Hastaya başın kaldırılması ve hafifçe geriye doğru eğmesi söylenir. Tüp burun deliğinden içeriye, aşağıya ve ileriye ilerletilir. Bu arada hastaya yutkunması söylenir. Işlem sırasında en çok dikkat edilmesi gereken tüpün ilerleyişi esnasında hasta öksürüyor nefes nefese kalıyor ve siyanoza giriyorsa bu tüpün solunum yollarında olduğunu göterir. Tüp çekilir, işleme ara verilir. Tüpün takıldıktan sonra midede olup, olmadığı test edilir. Bunun için tüpün ucuna enjektör takılarak bir miktar mide içeriği aspire edilir. Yada tüpe 10-15 cc hava edilir. Aynı anda en- jektörle verilen havanın Steteskopla mide üzerinden oskülte edilir. NG tüp yerleştirildikten sonra buruna tespit edilir. Sorun gelişmezse (tıkanma çıkma gibi)1 hafta takılı kalabilir. 3- NAZOGASTRİK SONDA İLE HASTA BESLEME Ağızdan besin ve sıvı alınamadığı durumlarda bu yöntem (gavaj) kullanılır. Beslenmede dikkat edilecek noktalar : • Hastanın başı 30-40 derece yükseltilerek Semifowler pozisyonu verilir ya da oturulur. • Tüpün yerinde olup olmadığı kontrol edilir. • Barsak sesleri dinlenir. Alınamıyorsa doktora haber verilir. • Besleme yapılmaz • Mide içeriği enjektörle yavaşça çekilerek mide içeriğinin miktarı belirlenir. • Gavaj besini oda ısısında olmalıdır. • Verilecek besin iyice çalkaladıktan sonra enjektörle verilecekse enjektöre, aralıklı damla şeklinde verilecekse pompa setinin torbasına konur. Besin başlangıçta 50cc komplikasyon gelişmediyse (Bulantı, Besin Aspirasyonu.... gibi) 75cc’ye çıkılır. Giderek her saatte 25cc arttırılarak miktar düzenlenir. Besin verdikten sonra tüpü yıkama, tıkanıklığı önlemek amacıyla 30-60 cc su verilir. Tüp klemplenir. Beslenmeden 2-3 saat sonra enjektörle mide içeriği çekilir, miktarı ölçülür. 50-100cc’den fazla ise mide boşalımının geç olduğunu gösterir. Doktora haber verilir. Besin maddesi aralıklı damla veya sürekli damla şeklinde infüzyon pompasıyla verilecekse torba içinde konan besin maddesinin 250-400cc’yi geçmeyecek şekilde konulması ve kullanılan setin 24 saatte bir değiştirilmesi gerekir. Gelişebilecek Komplikasyonlar: Ağız mukozasında irritasyon. Akut Orta Kulak Ihtihabı, Damakta ve burunda iritasyon, Diyare, Bulantı, Distansiyon, Besin Aspirasyonu, tüpün tıkanması vb. yönünden sık kontrol edilir. 4- LAVMAN (REKTAL LAVAJ): Belirli amaçlar için Rektum ve Sigmoid Kolona sıvı vermektir. Temel yapılış nedeni bağırsak peristatizmini uyararak defakasyon sağlanmasıdır. Işlem esnasında hastaya sol lateral pozisyon verilir. Boşaltıcı ve Tedavi edici olarak iki şekilde uygulanır. Boşaltıcı Lavman; musluk suyu, normal tuzlu su, hipertonik tuzlu su ve sabun köpüğü solüsyonlarıyla yapılabilir. Musluk suyu ve tuzlu su için önerilen maximum miktarlar yaşa göre farklıdır. Bebek için – 150- 250cc Çocukta – 300 – 500cc Yetişkinde – 750 – 1000cc Tedavi Edici Lavman; ilaç uygulaması yapılır. Örn: Neomycin solüsyonlarının uygulanması. Amaç, barsaklara uygulanacak cerrahi girişimler öncesi kolondaki bakterilerin azaltılmasıdır. İşlem hastaya açıklanır. Rektal tüpün ucu 3-4cm vazelin likid, pomad yada jel ile kayganlaştırılır. Rektuma yerleştirilirken hastaya ağızdan derin nefes alıp-vermesi söylenir. Amaç, Anal sfinkteri gevşetmektir. Sonda ilerletilirken herhangi bir engelle karşılaşıldığında tüp hemen geri çekilmelidir.Zorlanırsa bağısak perforasyonuna neden olabilir.Bu nedenle Rektal tüpün, yerleştirilen kısmı ; Yetişkinde – 75-10 cm Çocuklarda – 5 – 7,5cm Bebeklerde – 2,5 – 4 cm olmalıdır. Kateter yerleştirildikten sonra klemp açılarak sıvının yavaşça akması sağlanır. Lavman sıvısı 30-45cm yükseklikten akıtılır. Genelde 1 litre sıvı 10 dk. Içinde verilir. Hastada gaz sancısı, kramp gibi rahatsızlıklar gelişebilir. Bu durumda sıvı akışı durdurulur. Işlem sonunda sonda klemplenerek çekilir. Hasta bilinçli ise mümkün olduğu kadar içerde tutması söylenir. Bebek ve çocuklarda birkaç dk. için anüs bölgesi elle sıkıştırılır. Bu uygulama, bilinçsiz hastalarda da kullanılabilir ya da kateter içerde bekletilir. Sürgü yardımı ya da tuvalette hastanın dışkılamasına yardımcı olunur. Boşaltım bittikten sonra Anal bölge sabunlu suyla yıkanır yada hastanın yıkamasına yardım edilir. 5- MESANE LAVAJI (IRRIGASYONU) : Açık ya da kapalı metodla kalıcı foley sonda ile uygulanabilen mesanenin yıkanması işlemidir. Prostatektomi uygulanan hastanın idrar akışını kolaylaştırmak için üretral ya da supra-pubik bir kateter yada her ikisi yerleştirilmiş olabilir. Sürekli yada aralıklı irrigasyona olanak sağlayan kapalı drenaj uygulanır. Irrigasyon üç lümenli kateterle yapılır. Bir lümen balonu şişirmek için bir lümen idrar drenajı için ve değer lümen irrigasyon sıvısının giriş için kullanılır. Steril irrigasyon sıvısı genellikle 30-60 damla 1dk. Şeklinde sürekli az miktarda sıvıyla (60100ml) aralıklı olarak uygulanır. Sürekli irrigasyona idrar rengi açılıncaya kadar devam edilir. Eğer hastaya instilasyon amacıyla sıvı verilmişse solüsyon verildikten sonra kateter klemplenerek ilacın mesane mukozasını etkilemesi beklenir. AÇ. Takibi (verilen ve çıkan orantı) yapılan idrar rengi izlenir. 6- ÜRİNER KATETER TAKMA VE BAKIM AMAÇ Hastane enfeksiyonlarını önlemek amacıyla üriner katater takılması ve bakımı konusunda yöntem belirlemektedir. Üriner Kateter Takılması 1. Eller yıkanıp, kuru Steril alet ile tamponlar tutulup antiseptik solüsyona batırılmalıdır. 2. Eksternal mea çevresi temizlenip hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa antiseptik solüsyonu yardımcı vermeli, steril örtü ile uygulama alanı örtülmelidir. 3. Kateter hazırlanmalı ya da hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa yardımcı paketi açarak steril kateteri uygulayıcıya vermelidir. 4. Kayganlaştırıcı jel üretraya sıkılıp, kateter üretraya yerleştirilmelidir. 5. Kateterin balonunu şişirmek için kullanılacak olan steril sıvı enjektöre çekilmelidir. 6. Steril idrar toplama kabı hastanın bacakları arasına yerleştirilmeli, steril idrar toplama kabı yoksa steril kapalı direnaj torbası katetere bağlanmalıdır. 7. Idrarın geldiği izlenip, kateterin mesanede olduğu düşünülüyorsa, buna karşılık idrar gelmiyorsa hafif suprapubik bası yaparak idrarın gelip gelmediği kontrol edilmeli, yine idrar gelmiyorsa, mesane steril SF ile irrige edilerek kateter ucunun mesanede olduğu kontrol edilmelidir. 8. Balonlu kateter ise 8-10 mL steril sıvı ile balon şişirilir, kateter yavaşca geri çekilerek mesane boynuna oturtulmalıdır. 9. Steril kaplı drenaj torbası takılmalıdır. 10.Balonsuz kateter ise gelen idrar bittiğinde kateter yavaşça geri çekilerek mesanenin tamamen boşalması sağlanır. Idrar akışı bittiği zaman kateter çekilerek çıkartılmalıdır. 11.Steril örtü kaldırılır, kateter takma sırasında perinede kirlenme olduysa antiseptik solüsyon ile temizlenmelidir. 12.Idrar torbasının ve toplayıcı sistemin mesane düzeyinin altında tutulması gerektiği hatırlatılmalıdır. 13.Hasta kalktığında direnaj sisteminin bükülüp tıkanmadığı kontrol edilmelidir. 14.Üriner kateterler periyodik olarak değiştirilmemelidir. 15.Kateter endikasyonu biter bitmez ürenir kateter çıkarılmalıdır. Üriner Kateter Bakımı 1. Kateterle temastan önce ve sonra eller yıkanmalıdır. 2. Işlemler sırasında eldiven giyilip meatus su ve sabunla temizlenmelidir. 3. Hasta banyo yapacak ise öncesinde torba boşaltılmalı ve bağlantıların kapalı olduğu kontrol edilmelidir. 4. Hastanın transferi sırasında torbanın boş ve bağlantıların kapalı olmalıdır. 7- İNTRAVENÖZ KATETER TAKILMASI : Sıvı ve ilaç infüzyonu nedeniyle I.V. kateter takılır. Uygun ven seçimi önemlidir. Uygun Ven: • Kolay bulanabilir, zedelenmemiş olmalı ve eklem üzerinde olmamalıdır. • Distalden proksimale doğru seçim yapılır. • Bacak ve ayak venleri zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır. • Hipertonik solüsyonlar, damar duvarını irriter edici ilaçları içeren solüsyonlar ve hızlı verilmesi gereken solüsyonlar için büyük venler tercih edilmelidir. • Vene uygun ölçülerde kateter seçimi 20-22 numara. Işlem hastaya açıklanır. Tek kullanımlı eldiven giyilir. Turnike, vene girilecek alanın 10-15cm yukarısına bağlanır. • Turnike, venöz kan akışını engelleyecek sıklıkta olmalı, Arteriyal kan akışını engellenmelidir. (Radyal Nabzın alınıp alınmadığını kontrol ederek anlaşılabilir.) Alkol ya da Povidon-Iyot solüsyonu ile damar boyunca yukarıdan aşağıya silinir. Damara girilecek alan bir elle sıkıca çekilerek gerdirilir. Bu şekilde ven ve deri iğnenin girişi için sabitleşmiş olur. Vene girerken doğrudan ve dolaylı olmak üzere iki teknik kullanılır. Büyük venlerde doğrudan vene girme tekniği (deri ve ven aynı anda hızlıca delinerek) kullanılır. Bu teknikte iğnenin açık ağzı yukarı bakmalı ve deli ile iğne 15-20 derece bir açı yapılmalıdır. Dolaylı teknik ise iğnenin açık ağzı yukarı bakacak şekilde ve 30-45 derece açıyla delinir. Deriye giren nokta, vene girmek için belirlenen alanın yaklaşık 1cm altında ve vene paraleldir. Deriye girildikten sonra iğnenin deriyle yaptığı açı 15 dereceye kadar küçültülerek vene girilir. Bu teknik özellikle küçük ve kaygan venlerden kullanılır ve hematom oluşma olasılığı daha azdır. Kan geldiği görüldüğünde kateter, kan akımına doğru ilerletilir ve turnike açılır. Kateterin içindeki çelikiğne çıkartılır. Ven içinde kalacak plastik iğne, kan akımı yönüne doğru ilerletilir ve tamamen ven içine yerleştirilir. Tespit etmeden önce solüsyon gidip gitmediğine bakılır. Sorun yoksa tespit edilir. Kateter, belirli aralarla sadece ilaç uygulaması için takılmış ise Heparin kilidi uygulanır ve kateter steril kapağı ile kapatılır. Günün tarihi ve takan hemşirenin parafı atılmalıdır. 8- POSTÜRAL DRENAJ İŞLEMİ: 1. Hastaya çeşitli pozisyonlar verilerek, yer çekiminin etkisiyle, Akciğerlerin Alt Segmentlerinde birikmiş sekresyonların trakeaya doğru atılmasını sağlamak amacıyla yapılan bir tedavi yöntemidir. 2. Ciddi solunum zorluğu, Kafa Içi Basıncı Artması, Yaşam Bulgularının pozisyon değişikliğinden olumsuz etkileneceği durumlarda uygulanmaz. 3. Drenajın etkili olabilmesi için: Uygun pozisyon, sekresyonun sulandırılması, diyafragma solunumu uygulanması, Perküsyon ve Vibrasyon bitiminde uygun öksürtme önemlidir. 4. Postüral Drenaj, günde 2-4 kez yada ihtiyaca bağlı olarak yapılır. Sabahları yataktan kalkmadan ve uyumadan önce uygulanabilir. Yemeklerden önce veya 2 saat sonra uygulanmamasına dikkat edilmelidir. 5. Her bir seansta uygulama süresi 20 dk. yi geçmemelidir. 6. Işlem hastaya açıklanır. Doktor isteminde- varsa Bronkodilatatör verilir. Eller yıkanır. 7. Tanpone ederek vurma hareket. El ayası fincan gibi çukurlaştırılır. Lezyonlu olan üzerineparmak uçlarıyla kısa, ani vuruşlar yapılır. Elin çukurlaştırılması göğüs duvarı ve el ayası arasında bir hava yaptığı oluşturduğu için çok Dönemlidir. Ancak kuvvetli yapılmamalıdır. Vurma akciğerlerde dolaşımı, hücre aktivitelerini ve sekresyon çıkartmayı arttırır. 8. Sarsma - lezyonlu olan, üzerine iki el üst üste konarak hastaya derin nefes alması söylenir, nefesini verirken çabuk ve ard arda titreşimler halinde fibrasyon yapılır. Hasta nefes alırken fibrasyon yapılmaz. Postural Drenajda Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar: 1. Uygulama saati, işlem sonunda hastanın öksürerek sekresyon çıkarıp çıkarmadığını, ayrıca hasta sekresyon çıkarmışsa miktarı ve görünüşü Hemşire Izlem Çizelgesine kaydedilir. 2. İşlem esnasında hastanın genel durumu, solunum şekli ve öksürük biçimi gözlenmeli. 3. Uygulama sonrası hastaya ağız bakımı verilir. 4. Çıkan sekresyon genellikle kötü kokuludur. Oda kokusunun giderilmesi için hasta hava akımında bırakılmadan oda havalandırılmalı. Direne edilmesi istenen Akciğer segmentine göre pozisyon verilir. Çocuğa verilecek pozisyon, drenajı istenen Akciğer segmentinin anatomik yerine ve çocuğun durumuna bağiı olarak değişebilir. Gereksinimine göre her bir pozisyonda kalış süresi ayarlanır. Akciğerlerin drenajı sağlanırken, çocuk Trendelenburg pozisyonuna getirilir. Her iki Akciğerin üst lob Apikai Segmentlerinin drenajında ise çocuğu oturur pozisyonda tutmak en uygun pozisyondur. Ciddi karın distansiyonu olan veya ciddi solunum zorluğu olan veya Kafa içi Basınç artışı olan çocuklar, baş aşağı pozisyonda tutulmalıdır. Pozisyon verildikten sonra, drene edilecek Akciğer segmentlerine Perküsyon ve Vibrasyon işlemi yapılır. Arkasından derin solunum ve öksürme egzersizleri yaptırılır. Eğer çocuk istenen öksürme tekniğini yapamıyorsa, trakeal gıdıklama ile etkili öksürtme sağlanabilir. Trakeal gıdıklama, troid kıkırdak üzerine hafifçe bası yapılarak uygulanabilir. Perküsyon; Drenaj sırasında aralıklı olarak vurma hareketidir. Sekresyonun hızlı bir şekilde hareketini sağlar. Eller kubbe şekline getirilerek veya yumuşak bir anestezi maskesi kullanılarak yapılır. İşlem kemik çıkıntıları üzerine ve karına yapılmaz. Çocuklarda iki veya üç parmağın kullanılması yeterlidir. 1-2 dk. sürmelidir. Vibrasyon: Perküsyondan hemen sonra ekspiryum sırasında göğüs duvarına, kol ve ellerin hızlı hareketleriyle uygulanan sarsıcı hareketlerdir. Sekresyonların trakeaya doğru hareket etmesine yardımcıdır. Perküsyon ve Vibrasyondan sonra hasta daima öksürtülmelidir. Işlem sırasında Hipoksi yönünden izlenir. Sekrasyonun özelliği ve miktarı değerlendirilir. Ağız bakımı verilir. 9-ALDIĞI – ÇIKARDIĞI SIVI İZLEMİ : Ameliyat sonrası dönemde, oral yolla beslenme istenmeyen durumlar, Dehidratasyon nedeniyle fazla sıvı alması gereken durumlar. I.V. sıvı tedavi uygulamaları gibi durumlarda mutlaka izlem yapılmalıdır. Genelde doktor istemi doğrultusunda başlanıp sürdürülmesine rağmen, hemşire gereksinimi kendisi belirleyip, A.Ç.Takibini başlatabilir yada gerek olmadığını saptayabilir. Takibe başlarken işlemin nasıl yapılacağı hastaya açıklanır. Işlemin doğru bir şekilde sürdürülebilmesi hastanın işbirliğine bağlıdır. Bilinçsiz hastalarda işlem tamamiyle hemşire kontrolündedir. A.Ç. Takibi saatlik isteniyorsa, Her saat hastanın aldığı (oral, Nazogastrik yoluyla) içerik, miktar ve özellikle açısından belirlenir ve kayıt edilir. 1 çay bardağı – 100 cc 1 su bardağı – 200-240 cc olarak kabul edilir. Nazogastrik ile beslemede enjektör sistemi ve infüzyon pompasıyla miktar belirlenir. Hasta bilinçli ise her saat aldığı sıvı miktarını kendine ait bir kağıda kaydetmesi istenir. ( 8 saatlik yapılacak izlemde de bu uygundur.) I.V. yolla beslemede; hangi solüsyonun hangi miktarda verileceğine karar verdikten sonra tedavinin başlatılması ve sürdürülmesinden hemşire sorumludur. DDS ve saatte gidecek mayi miktarı belirlenir. Sıvı – İzlem : 08.00’den itibaren ya da ne zaman başlatılması istenmişse başlatılır. Saatte gidecek mayi miktarına göre, her saat başı kalan ve giden mayi miktarı kayıt edilir. 8 saatlik gönderilen mayi miktarları toplanarak hastanın aldığı diğer sıvılar eklenerek Genel Aldığı toplamında gösterilir. Hastanın Çıkardıkları (İdrar, NG, Kusma, Direnler) saatlik olarak takip edilecekse, miktarları bağlantı sağlanmış torbalarla ya da torbadan serum şişesine boşaltılarak belirlenir. İdrarda Ürofix ya da normal idrar torbası NG’de idrar torbası kullanılır. Kusma; miktar ve özellik açısından değerlendirilir. Miktarı böbrek küvet ve ölçekli bir kapla ölçülür. Her biri ilgili alanlara saatlik olarak yazılarak 8 saatlik toplamalar şeklinde belirlenir. AÇ. Takibinde 24 saat sonunda Genel toplam hesaplanır. Elde edilen sonuçlar, bireyin aldığı ve çıkardığı sıvı miktarının dengeli olup olmadığı yönünden değerlendirilir. Değerlendirme yapılırken hissedilmeyen sıvı kayıpları da göz önüne alınmalıdır. 10- NAZOGASTRİK TAKİBİ : Nazogastrik sonda besleme ya da diren amaçlı takılabilir. NG takıldıktan sonra yerinde olup olmadığı kontrol edilir. Ayrıca beslemeden önce ve liaç uygulamadan önce kontrolü yapılmalıdır. Drenaj amaçlı ise drenajın sağlamadığı durumlarda yine kontrol edilir. NG’nin yerinde olup olmadığı konrolü tüpün ucuna enjektör takılarak bir miktar mide içeriği Aspire ya da 10–15 cc hava verilerek stetoskopla dinlenerek yapılır. NG’nin her gün tespit yeri değiştirilir. Diren amaçlı sonda da Dekompresyon süresince gelen miktar ve içeriği sonda ucuna takılan torbayla ölçülür ve kayıt edilir. Özelliğine göre saatlik ya da 8 saatlik ölçülür. Torba, hasta seviyesinden aşağıda olacak şekilde tespit edilmelidir. 11- DREN TAKİBİ : Takipte, Drenaj tüplerinin yeri, hangi amaçla yerleştirildiği tüplerden gelecek drenajın özelliği bilinmelidir. Birden fazla diren varsa numaralandırılır. Hangi dirende ne kadar geldiği ölçülür ve kayıt edilir. Sıklıkla, göğüs, kalp, üriner sistem cerrahisi sonrasında Diren uygulanır. Göğüs drenajı takibinde; Göğüs drenaj şişelerinin konumu önemlidir. Şişeler kesinlikle hastanın göğüs seviyesinden 90 cm aşağıda yer almalıdır. (Bu konumda her yerçekimi etkisiyle drenaj kolay olur hem de hava ve sıvı plevral alana geri dönmez) ve devrilmemesi için yatağın kenarına tespit edilmelidir. • Hastanın pozisyonu: Hastanın pozisyonu ne olursa olsun önemli olan tüplerin altta kalmaması, kıvrılması ve bükülmemesidir. Aksi halde drenaj engellenir. Sıvı ve hava plevral hava basıncında artışa neden olur. • Drenaj tüpleri; Çok uzun yada kısa olmamalıdır. Uzun tüpler kıvrılır, bükülür. Kısa tüpler gerilir ve bağlantı yerlerinden ve göğüs duvarından ayrılabilir. • Tüplerin açıklığının sürdürülmesi: Tıkanıklık sık sık kontrol edilir. Özellikle Ameliyat sonrası ilk saatlerde Kanlı drenaj, pıhtılaşmaya neden olabileceği için tüpler, 30-60 dk. da bir sağılmalı yada sıvazlanmalıdır. Sıvazlanma, sadece tüp tıkanmalarında uygundur. Eller işlem öncesi Alkollenir ve ağrıya neden olmamak için tüpler yavaş yavaş sıvazlanmalıdır. • Tıkanma dışında tüplerin, sağılması uygundur. Tüp, göğse yakın olan yerden iki elle sıkıca kavranır ve “süt sağarcasına” sağılır. • Hasta hareketli tutulur. Drenaj otururken ve dolaşırken daha kolay olur. • İstem olmadıkça ve acil durumlar dışında tüpler klemplenmemeli, gerekli girişimler yapıldıktan hemen sonra açılmalıdır. Tüpler, hasta ekspirasyon yaptıktan sonra klemplenir. • Şişenin devrilmesi plevral alana atmosfer havasının kaçması demektir. Hemen şişe dik pozisyona getirilerek uçun tüpün su içinde olması sağlanır. Hastadan plevral boşlukta biriken havayı atması için kuvvetli nefes vermesi ve öksürmesi istenir. • Drenaj şişesi üzerine su seviyesi işaretlenir, gelen drenaj saat başı ölçülerek kaydedilir. İlk 24 saatte 500- 1000cc drenaj olması ve bunun 100-300cc’sinin Ameliyat sonrası ilk 2 saatte olması normaldir. Daha sonra azalması renginin açılması beklenir. 12- BİLİNÇLİ – PUPİL – EXTREMİTE TAKİBİ : Bilinç Takibi: Bilinç düzeyinin belirlenmesi amacıyla yapılır. Bilinçsiz ya da bilinç düzeyinde değişiklik olan hastalarda her saat başı, stabilleşmiş fakat risk taşıyan hastalarda her 8 saate bir yapılıp, kaydedilmelidir. Bilinç düzeyi belirlenmesinde Glasgow Koma Skalası kullanılır.Bu skalada;göz açma,motor tepki ve sözel cevap gibi Spesifik gözlemlere sayısal değerler verilerek değerlendirme yapılır. Puanlama düzeyine göre : Bu tanımlamalar hastanın kliniğine göre farklılık gösterebilir. Hastanın bilinç düzeyi, verilen herhangi bir uyarana (ağrı, ses... gibi) hastanın verdiği tepki ile belirlenir. Uyarı hafiften başlanıp gerektikçe artırılarak uygulanır. Uyarı verilen alanlar : • Glebella üzerine parmakla bası uygulanır • Tırnak yatağına parmakla yada yabancı cisimle bas uygulanır. • Meme ucu sıkıştırılır. • Ayak tabanı topuktan parmaklara doğru sert bir cisimle çizilir. • Kemikle derinin yakın olduğu alanlara bası uygulanır. Pupil Takibi : Pupiller büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyon açısından değerlendirilir. Bir pupilde gözlenen bulgular diğer pupille karşılaştırılır. Normalde her iki pupil eşit büyüklükte ve yuvarlaktır. Büyüklük ve şeklinde görülebilecek değişiklikler (Oval, düzensiz kenalı pupil...) belirlenir. Işık uygulaması yapılarak Çap ve Reaksiyon açısından değerlendirilir. Çap olarak; Izokorik, Anizokorik, Bilateral Midriyazıs ve Bilaterel Myozis tanımlamaları belirlenir. İzokorik : Her iki pupil birbirine eşit, ışık reaksiyonu pozitif ve büyüklük normaldir. Anizokorik ; Pupil büyüklükleri birbirine eşit değildir. Bilateral Midriyazis : Her iki pupil normalden büyüktür.. 13-SİSTEM DEĞERLENDİRİLMESİ A) Nörolojik Muayene Pozisyon: Prone Supine Sağ yan Sol yan Baş yukarıda Fowler Hastanın durumuna uygun pozisyon alması beklenir ya da alması gereken pozisyon verilir. Yüzüstü, yüzükoyun pozisyon Sırtüstü pozisyon Sağ Lateral pozisyon Sol Lateral pozisyon Semi fowler ( Baş 45° yukarıda olacak şekilde) Yatar pozisyon dışında Baş ve boyun 90° açı yapacak şekilde olması Sim’s Yarı yüzükoyun pozisyon Bunların dışındaki pozisyonlar belirlenir ve kayıt edilir. Aktivite Uyanık Fizyolojik uyanık hali; Bilinç açık. Uykuya meyilli Fizyolojik uykuya meyil hali, ağlıyor, sakin Yarı uykulu hal. Fizyolojik değildir. Küntlük, davranışlarda ağırlaşLaterjik ma vardır. Cilt tonüsü Deri turgoru (Elastikiyet) Normal deri, düz, yumuşak ve esnektir. Siyanoz, sarılık yada soiNormal ukluk yoktur, ılıktır, bütünlüğü bozulmamıştır. Deri turgoru, el üzerinden, karın alanından dokunarak değerlendirilir. Deri katlanıp bırakıldığında eski halini hemen alıyorsa tonüs normal olarak belirlenir. Derinin su içeriği azalmış, elastikiyeti bozulmuştur. Hamur gibidir, Hipotonik kuru kırışık ve mat görünümdedir. Katlanıp bırakıldığında eski haline hemen dönmez. Cilt; Sıcak, sert, ödemli ve cam gibi parlaktır. Deri kavranamaz, Hipertonik katlamak mümkün olmaz. B) Solunum Değerlendirmesi Solunum Sayı, derinlik ve ritm açısından değerlendirilir. Nitelik Solunumun geçici yada kalıcı olarak durmasıdır. 4-6 dk.’dan uzun Apne sürmesi Solunum Arresti olarak ifade edilir. Bradipne Solunum sayısının 10/dk’nın altında olmasıdır. Takipne (Polipne) Solunum sayısının 24/dk’nın üzerinde olmasıdır. Solunum değerinin artmasıdır. Normal derinlikte bir solunumda Hiperpne yaklaşık 500 cm3 hava alınır. Bu miktarda artma derinliğin artması olarak tanımlanır. Hipopne Solunum değerinin azalmasıdır. Ventilasyon sıklığının ardmasıdır. Aşırı ventilasyon yapılması duHiperventilasyon rumudur. Hipeventilasyon Ventilasyon sıklığının azalmasıdır. Kusmaul Solunum Solunum anormal şekilde derinliğinin ve hızının artmasıdır. Güç ve sıkıntılı solunumdur. Ventilasyon için çaba harcanır. SoluDispne num hızı ve yüzeyseldir. Burun kanatları açılıp kapanır. Karın kaslar solunuma katılır. Solunum yüzeysel başlar. Hız ve derinliğinde derece derece artma Cheyne-stokes olur. Anormal şekilde hız ve derinlik arttıktan sonra aynı şekilde solunum derece derece yavaşlar ve yüzeyselleşir. 10-20 sn Apne dönemi görülür. Ölümden önce görülen bir solunum biçimidir. Biot Solunum Takipne ve Apne’ n/n birbirini izlediği periyodik bir solunum tipidir. Fish Mauth Breathing Solunum (Sudan çıkmış balık gibi yetmezliğinde Ekspirasyonun mümkün olduğunca uzatılarak yasoluma) pılmasıdır. Göğüsün ön, arka ve yan bölümleri steteskopla simetrik bir şekilSolunum seslerinin de dinlenir. Dinlerken hastadan nefes alıp vermesi istenir. Solualındığı bölge num seslerinin süresine, niteliğine, şiddetine ve patolojik seslerin alınıp alınmadığına dikkat edilir. Solunum seslerinin özelliği Temiz Normal solunum seslerinin alınması. Trakeal sesler Bronşial sesler Bronkoveziküler sesler - Veziküler sesler Rali Stridor Wheezing Azalmış Özellikle inspirasyonda duyulan kısa. kesintili ve müzikal olmayan seslerdir.Karda yürüme sesi yada çıtırtı sesi olarak duyulur. Ince, orta, kaba rali şekilde gruplanır. Kaba Rali Inspirasyon başında ve ekspirasyonda da duyulabilir. Fokurdama sesidir.(Sekresyona bağlı). Sıeteskopa gerek olmadan da duyulur. Daralma sonucu (Larenx, trakea) Inspirasyon sırasında duyulan Horoz öter tarzda sestir, inspirasyonda “Subra klavikular bölgede içe çekilmiş tipik belirtisidir. Özellikle Ekspirasyonda duyulan ıslık sesine benzeyen devamlı kesintisiz hışırtılı sestir. Boyun ve kaburgalar arası yardımcı kaslar solunuma katılır. Pievral bölgede doku artışı, sıvı ve havanın varlığı solunum seslerini azaltır. Piöral ağrıda ve Taşipne de solunum yüzeyel olduğundan sesler, hafifler veya duyulmaz. C) Kardio-vasküler Sistemin Değerlendirilmesi Tırnak yatağı rengi Periferik dolaşım yeterliliği tespit edilir. Pembe Normal ve dolaşım yeterli Soluk Yetersiz dolaşım yada Anemik bir görüntü düşündürür Siyanotik O2 gereksinimi yeterli karşılanamıyor düşündürür. Nabız Hız, ritm ve dolgunluk açısından değerlendirilir Ritmik Atımların bronlardı sıra ve düzenli aralıklarla olması. Aritmi Defist Nabzın ritmik olmaması. Aritmi varsa Apikal ve Radyal Nabız arasındaki ilişki kontrol edilir. Apikal Nabız ile Radyal nabız arasındaki farktır. Iki hemşire 1 dk. Sayar ve karşılaştırır. Radyal nabız daha düşüktür. Sıçrayıcı Ani yükselen nabız Plirorm Nabız sayısı 130dk.’nın üzerindedir. Zor paple edilir Ipliksidir Titreşimlidir Bradikardi Nabız hızının 60 dk.’nın altında olmasıdır Kapiller dolgunluk Perifere dolaşımın yeterliliğini tespit etmek için bakılır. Normal Tırnak yatağına diğer el parmağı ile basıldığında oluşan solukluk 3sn. denenince eski halini alıyorsa (Normal 3sn. normaldir.) Tembel Oluşan solukluk eski rengini 3 sn.’den daha geç alıyorsa Tembel 3sn. tembeldir. Yok Dolaşım yok yada engellenmiştir. Ödem Hafif Yeri ve düzeyi (derecesi) belirlenir. Yüz, göz yaygın (Anazarka), Üst extremite, Alt extremite ede olup olmadığı ve ödem varsa derecesi tespit edilir. Ilgili alan baş parmak kullanılarak bastırıldığında çukurluk oluşuyor ve eski halini hemen alıyorsa Şiddetli Oluşan çukurluk eski halini daha geç sürede alıyorsa Gode bırakan Başparmakla bastırıldığında oluşan çukurluk (Gode) eski halini almıyorsa D) Gastroıntestinal -Genitoüriner Sistemin Değerlendirilmesi Karın Hasta sırtüstü pozisyonda karın alanı Palpasyonla değerlendirilir. Normalde basıldığında karın alanı 1-2 cm içeriye geçer. Düz ve Yumuşak Normal durumu gösterir. Gergin Bastırıldığında 1-2 cm içeriye geçmemesi. Sert Cerrahi müdahaleyi gerektirecek bir durumu düşündürür. Şiş Bombeleşmiş bir görüntü. Karın içi sıvısı artması durumlarında görülür. (Asit varlığı gibi) Hassas Gerginlik, sertlik ve insizyon alanı varlığında görülür. Bağırsak Sesleri Her bir kadran (4 kadran) sağdan-sola doğru Steteskopla V er dk. dinlenir. Birer dk. süresince duyulan yaklaşık 6-10 arasındaki sesler NORMAL kabul edilir. 4 Kadranda var Hiparaktif Sağdan sola doğru her iki kadran dinlendiğinde 4 kadranda da ses duyulmasıdır. Bağırsak seslen dinlendiğinde 1 dk.da yaklaşık olarak 10’un üstünde ses duyulmasıdır. Peristaltizmin arttığı ve diyare gibi konularda fikir verir. Hipoaktif Yok Bağırsak sesleri dinlendiğinde yaklaşık olarak 6’ nın altında ses duyulması. Peristaltizmin yavaşladığı ve tıkanıklık olup olmadığı konularında fikir verir. Bağırsak seslerinin alınmaması. Tıkanıklık, Peristaltizmin yokluğu konularında fikir verir. E) Mesane Fonksiyonu Normal idrara çıkma Distansiyon Idrar yapılamama ve oluşan glop sonucu mesaneden hissedilen hassasiyet. Fotey Kateter Mesaneye foley kateter yerleştirilerek idrarın boşaltılması. Diğer Direk böbreğe ya da üreterlere kateter yerleştirilerek idrarın boşaltıması (Nefrostomi, Sistofîx ........). H) HEMŞİRELİK BAKIMI ANEMİLİ HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI • Anemili hastada genel olarak hasta sorunları şunlardır: • Beslenmede değişiklik ( Fe, Folik Asit, B12 veya gerekli besinleri sindirim ve absorbe etmede yetersizlik. • Aktivite intöleransı ( yetersiz doku oksijenasyonuna bağlı ) • Kolay yaralanma (yetersiz doku oksijenasyonuna bağlı) • Düşünme süresince değişiklik (Serebral oksijenasyonunun azalmasına bağlı ) • Bilgi eksikliği Bakımda Amaçlar 1-Yeterli beslenmenin sürdürülmesi: Eritropoezde diyet önemli bir yer tutar. Hafif kolayca sindirilebilen protein, demir, vitaminler, Folik Asitler, B12 vitaminini sağlayacak şekilde diyet düzenlenmelidir. Et mükemmel bir proteindir. Vitamin B12 kaynakları kırmızı et karaciğer yumurta ve süt ürünleridir. Folik Asit etlerde (özellikle karaciğer) tahıllarda, fasulye, bira mayası, ve süt ürünlerinde vardır. Yemekten önce ağız bakım verilmeli, yemek sırasında hastayla kalmalı halsizliği varsa yardımcı olunmalı. İyi havalandırılmış temiz ve düzenli bir çevre sağlanmalıdır. Şayet hastanın ağzı dili ve özofagusu ağrılı ise sert sıcak baharatlı yiyeceklerden sakınmalıdır. Hemolitik anemide fazla sıvı alımı önem taşır. Oral alımı tolere edemiyorsa ıv verilmelidir. Günlük aldığı çıkardığı kontrol edilerek sıvı alımı planlanır. 2- Uygun aktivite seviyesinin sağlanması ve sürdürülmesi. Anemik hasta kolay yorulur. Yorulunca baş dönmesi ve baygınlık hissedebilir. Hastanın genel durumuna göre enerjisini koruyucu bir bakım planlanır. Aktiviteyi takiben istirahat periyodları programlanmalıdır. 3- Vücut fonksiyonlarının sürdürülmesi ve komplikasyonların önlenmesi. • Ciddi anemi solunum kısalığı ve dispneye neden olur. Hasta başı yükseltilmiş pozisyonda ve iyi havalandırılmış bir ortamda rahat eder. • Pernisiyöz ve demir eksikliği anemisinde en yaygın sorun oral mukozanın ülseratif lezyonlarıdır. Ağzı hafif alkalen, soğuk ağız solüsyonları ile sık sık çalkalamak gereklidir. • Dokularda azalan oksijen miktarına bağlı olarak cilt basınca daha hassastır ve kolayca yaralanabilir. Şayet hasta yatağa bağımlı ise pozisyonu 1 - 2 saate bir değiştirilmeli ve basınç bölgeleri korunmalıdır ve bunu için havalı yatak önerilmelidir. • Anemi hemolitik ise sarılık ve kaşınma olabilir. Ilık banyo suyuna sodyum bikarbonat katılması iritasyonun azalmasını sağlar. Sabun kullanımından sakınılır. Hastanın tırnakları kısa ve temiz tutulmalıdır. • Ciddi anemili hasta infeksiyonlara hassastır, infeksiyonlu kişilerden korunmalı, ziyaretçilerden kısıtlanmalıdır. • Hastada oluşabilen her türlü olgular hemşire gözleme kayıt edilmelidir. LÖSEMİLİ HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI • Hastayı enfeksiyondan korumak için hasta tek kişilik odaya alınmalı ziyaretçi kısıtlanması yapılmalı, infeksiyonlu kişilerle teması önlenmeli, tüm ziyaretçi ve personele iyi bir el yıkama tekniğin önemi anlatılmalıdır. Düzenli ağız hijyeni sağlanmalı, cilt temizliğinde hafif antiseptik sabun kullanılmalı, tırnaklar kısa ve temiz tutulmalıdır. • Kanama eğilimi yönünde ise peteşi, ekinoz, eklem şişlikleri, mukoz mebranında sızıntı, ağrı, huzursuzluk gibi belirtileri kontrol edilmelidir. İnvaziv girişimlerden sakınılmalı, rektal derece alınmamalı, erkek hastalarda sadece elektrikli tıraş makinesi kullanılmalı, kan koagülasyonunu etkileyen ilaçlar alınmasını engellemeli. • Orofarajiyel mukoza her gün kontrol edilmeli. Her öğünden sonra yumuşak fırçayla fırçalanmalı, plakları çıkarmak için diş ipliği kullanılmalı, hafif sulu ağız solüsyonları ile ağız çalkalanmalıdır. Sodyum bikarbonat ile ağız bakımı yapılmalı, takma dişler çıkarılmalı, dudaklar suda eriyen bir yumuşatıcı ile nemlendirilmelidir. • Hastanın beslenme alışkanlıkları, kilosu, hoşlandığın yiyeceklere göre planlanmış bir diyet düzenlenir. İç açıcı bir şekilde sunulması sağlanır. Bulantı ve kusma antiemetik ilaçlarla tedavi ortamın düzenlenmesi, dikkatin başka tarafa çekilmesi, poster ve müzik seti kullanımı, adale gevşetici, egzersiz uygulanması gibi nonfarmakolojik girişimlerle altına alınmaya çalışılır. • Hastanın cildinin duyusal algılama yeteneğinin (sıcak, soğuk, basınç) değerlendirilmesi gerekir. • Emosyonel durum, kontrol kaybı, iletişim bozukluğu, bilişsel değişiklikler ile ilgili hasta ve yakınları bilgilendirilir. • Hastaya bakım veren kişilerin bakım bilgisi hakkındaki soruları cevaplandırılır.
