ek. 2. kızamık/kızamıkçık vaka inceleme formu

EK. 2. KIZAMIK/KIZAMIKÇIK VAKA İNCELEME FORMU
(Şüpheli Kızamık/Kızamıkçık vaka tanımına uyan tüm vakalar için doldurulacak ve Sağlık Bakanlığı’na faks ve e posta yoluyla gönderilecektir.)
A. Tanımlayıcı Bilgiler:
Kurum Adı:……………………….
İlçe:………………………….
İl:…………………...
Vaka Kayıt No:(Sağlık Müdürlüğünde Doldurulacak)……………………
Adı Soyadı:…………………………
Cinsiyeti:
TC Kimlik No:……………………..
Kadın
Erkek
Okula Gidiyorsa Okul Adı:………………………………………………
Adres:…………………………………………………
Doğum Tarihi:…../……./…………
Şubesi:……………………………………..
Telefon No:…………………
Vakanın Sağlık Çalışanı Tarafından İlk Görüldüğü Tarih:……./……./……
Kızamık Aşı dozu Sayısı:………
Baba Adı:………………
Bildirim Tarihi:……/……./………..
Son Aşı Tarihi:……/……/…….
Bilgi Yazılı Kayıttan Mı?
Evet
Hayır
Kızamıkçık Aşı dozu Sayısı:……… Son Aşı Tarihi:……/……/…….
Bilgi Yazılı Kayıttan Mı?
Evet
Hayır
Gebelik Durumu:
Hayır
Evet
Bilinmiyor
Ön Tanı:
Kızamık
Kızamıkçık
Diğer:(Belirtiniz…………………..)
B. Klinik Bilgi:
Döküntü: Başlangıç Tarihi:……/……./……..
Başlangıç Yeri:
Ateş:
Kulak Arkası
Hayır
Evet
Türü:
Yüz
Ense
Evet
Hayır
Bilinmiyor Burun Akıntısı:
Otitis: :
Evet
Hayır
Bilinmiyor Lenfadenopati:
Hayır
Bilinmiyor
Evet
Diğer: (Belirtiniz:…………........…………….)
Göğüs
Döküntü Süresi (Gün):…………………..
Ateşin Başlangıç Tarihi:…./……/……..
Bilinmiyor
Öksürük:
İshal:
Makülopapüler
Ensefalit:
Evet
Evet
Evet
Ölçülen En Yüksek Ateş:………..
Hayır
Bilinmiyor
Konjunktivit:
Hayır
Bilinmiyor
Artrit:
Bilinmiyor
Pnömoni:
Hayır
Evet
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Bilinmiyor
Bilinmiyor
Hayır
Bilinmiyor
Diğer Komplikasyonlar (Belirtiniz:……………………………………)
Ölüm:
Evet
Hayır
Hastaneye Yatmış Mı?
Ölüm Tarihi:……../……../……….
Bilinmiyor
Hayır
Evet
Bilinmiyor
Hastanenin Adı:………………………
Yatış Tarihi:…/……/…......
C. Laboratuvar Verisi: Vaka ile ilk karşılaşıldığında laboratuar tanısı için kan örneği alınır. Virüs izolasyonu için idrar örneği veya boğaz sürüntüsü alınır.
Örnekler
Alınma Tarihi
Laboratuvara Geliş Tarihi
Sonuç
Test*
Sonuç Tarihi
Serum 1
……./……/……..
……./……/……..
…………………….
Poz.
Neg.
Ara değer
……./……/……..
Serum 2
……./……/……..
……./……/……..
…………………….
Poz.
Neg.
Ara değer
……./……./……..
İdrar
……./……/……..
……./……/……..
…………………….
Poz.
Neg.
Ara değer
……./……./…….
Boğaz Sürüntüsü
……./……/……..
*Test 1=IgM Capture
……./……/……..
2= IgM indirekt
3= Zolasyon
…………………….
Poz.
Neg.
Ara değer
……./……./……..
Genotip:……………………………………………
4= PCR
D. Olası Enfeksiyon Kaynağı:
Döküntüden 7-18 gün öncesinde başlayan şüpheli kızamık vakası ile temas etmiş mi?
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Döküntüden 12-23 gün öncesinde başlayan şüpheli kızamıkçık vakası ile temas etmiş mi?
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Aynı bölgede son bir ayda başka şüpheli kızamık/kızamıkçık vakası var mıydı?
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Döküntüden 7-23 gün önce seyahat öyküsü var mı? Nereye:……………………….. Tarih:……/……/…….
Evet
Hayır
Bilinmiyor
E. Son Vaka Sınıflaması: (Bu kısım İl Sağlık Müdürlüğü tarafından doldurulacaktır.)
Vaka Değil
Aşı Etkisi
Diğer (Belirtiniz:……………………………………….)
Laboratuvarda Doğrulanmış Kızamık
Laboratuvarda Doğrulanmış Kızamıkçık
İmporte Vaka
Epidemiyolojik İlişkili Kızamık
Klinik (Olası) Kızamık
Epidemiyolojik İlişkili Kızamıkçık
İmporte vaka İle İlişkili Vaka
Nereden:……………………..
Son Sınıflama Tarihi:……./……../………….
Klinik (Olası) Kızamıkçık
İmportasyonla İlişkisiz Vaka
Bilinmiyor
Vakayı İnceleyen TSM, Sağlık Grup Başkanlığı Personeli:
Adı, Soyadı: ………………………………..
Görevi:……………. Tel.No:…………………
İmza: ……………….. İnceleme Tarihi:……/…../….