27 Paratiroid

27
Paratiroid
R.E.C. Collins
Çeviri: Gül Nihal Nursal
İncelemeler
İÇİNDEKİLER
Hiperparatiroidizm ve paratiroidektomi
392
Ameliyat sırasında PTH ölçümü
395
Paratiroid karsinomları
395
Yeniden ameliyat
395
Kapama ve ameliyat sonrası bakım
395
HİPERPARATİROİDİZM VE
PARATİROİDEKTOMİ
Hiperparatiroidizm genellikle birincil, ikincil ve üçüncül
hastalık olarak sınıflandırılır. Uygulamada ikincil
hiperparatiroidizm hemen her zaman kronik böbrek yetmezliği
ve bunun tedavileri ile ilişkilidir.
İkincil ve üçüncül hiperparatiroidizmin ayrımı sıklıkla
karmaşıktır Birincil hiperparatiroidizm ya da
hiperparatiroidizm ile ilişkili böbrek hastalıklarından söz etmek
bu ayrımı daha basitleştirecektir.
Birincil hiperparatiroidizmde sıklıkla neden tek bir bezin
iyi huylu adenomu olmakla birlikte, %10-15 oranında bir ya da
daha fazla bezin hiperplazisi ve çok nadiren, hatta %1'in altında
bir oranla, paratiroid karsinomuna bağlı olabilir. Özellikle 80
yaş üzerindeki hastalarda, oldukça nadir olmakla birlikte,
birden fazla adenomun varlığı bildirilmiştir.
Genel
Hiperkalseminin klasik bulguları belirgin veya oldukça silik
olabilir. Klasik bulgular şöyle tanımlanabilir.
İnleme 'moans' (nöropsikiatrik bozukluklar)
Kemikler 'bones' (osteitis fibrosis sistika ve kemik ağrıları)
Taşlar 'stones' (böbrek)
Karın ağrıları 'groans' (karın ağrısı, pankreatit ve çeşitli özgül
olmayan karın bulguları)
Hiperparatiroidizm, çoğu hastada diğer sağlık sorunları için
yapılan kan biyokimyası çalışmalarında rastlantısal olarak
saptanır.
Hasta hangi şekilde gönderilmiş olursa olsun, hiperkalseminin
olası diğer nedenlerinin dışlanmış olmasından cerrah
sorumludur. Hiperparatiroidizmli kişilerin küçük bir yüzdesinin
“multiple endocrine neoplasia” (MEN) sendromlarından
birinin sonucu olarak görülebileceğini dikkate almak da
önemlidir. Ailesel hiperkalsemik hipokalsiüri de benzer
biyokimyasal görünüm verebilir. Bu durumun dışlanabilmesi
için idrar kalsiyum düzeyinin saptanması gereklidir.
392
Hiperparatiroidizmin biyokimyasal tanısı, yüksek serum
kalsiyum değerlerine eşlik eden yüksek serum parathormon
değerleri ya da beklenmedik şekilde düşük serum parathormon
değerlerinin gösterilmesine dayanır. Normokalsemi,
hiperparatiroidizmi dışlamaz. Böbrek taşı olan bazı hastalarda
normal serum kalsiyumu varlığında parathormon değerlerinin
yüksek olduğu gösterilmiştir. Hipokalsiüri (<2 mmol/gün)
saptanması ailesel hiperkalsemik hipokalsiüri tanısına
götürmektedir.
Ameliyat öncesi yer belirleme: Teknesyum-99m işaretli
sestamibi ile yapılan sintigrafik görüntüleme ve yüksek
çözünürlüklü ultrasonografi ile günümüzde paratiroid
adenomunun yeri yüksek doğrulukla saptanabilmektedir. Çoğu
cerrah tarafından düzenli bir şekilde kullanılmamış olan bu
teknikler, artık hastanın zarar görmeden tedavi oranını arttıran
minimal girişli cerrahi yöntemlerine olanak sağladığı için, değer
kazanmakta ve gelişmektedir. İkincil hiperparatiroidizmde
normalde dört bezin de büyümesi beklenir ve yapılan cerrahi
hiperplaziye bağlı birincil hiperparatiroidizm cerrahisi ile
aynıdır. Cerrahi gerekçe, nefrologların kronik hiperkalsemi
ve/veya hiperfosfatemiye ikincil artmış parathormon salınımına
ameliyat endikasyonu koymasıyla oluşur. Bu durum diyaliz
programının kontrolünü güçleştirebilir ve önemli patolojik
kemik değişikliklerine neden olabilir. Sıklıkla ciddi kaşıntı, kas
güçsüzlüğü ve bazen yumuşak doku kalsifikasyonları ile
ilişkilidir.
Cerrahi gerekçeler
Son yıllarda bulgusu olmayan hiperparatiroidizm hastalarında
ameliyat için daha özgürlükçü davranılmaya başlanmıştır.
Hangi hastaların ameliyat edilmediğinde durumunun
bozulacağına dair net bir bilgi yoktur. Ancak günümüzde 70 yaş
altı tedavi edilmemiş hastalarda daha yüksek ölüm oranı ve bu
durumun başarılı bir paratiroid cerrahisiyle düzelebileceği
gösterilmiştir.
Bulgusu olmayan hastalarda kalp değişikliklerinin tedavi
sonrası düzeldiği gösterilmiştir. Endişe ve depresyon bulguları
düzelebilir. Kemik mineral içeriğinin kaybı kısmen geri
dönüşlüdür ve bu özellikle menopoz sonrası kadınlarda giderek
artan öneme sahiptir.
Ameliyat öncesinde hiperkalsemiyi kalıcı olarak
düzeltebilecek yeterli ilaç tedavisi yoktur. Çoğu hasta göreceli
hafif hastalığa sahiptir; fakat 3.0 mmol/litre'nin üzerindeki
serum kalsiyum değerleri cerrahi girişim için mutlak
endikasyon olarak kabul edilir. Hastanın iyi hidrate edilmiş
olması gereklidir ve eğer hiperkalsemik kriz halinde başvurursa