Yaşlı Hastalarda Analjezik Kullanım İlkeleri

Yaşlı Hastalarda Analjezik Kullanım İlkeleri
Doç. Dr. Sema TUNCER
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim
Dalı, Konya
Bilimsel ve teknolojik gelişmeler, modern tıbbın imkanlarından daha fazla yararlanılması,
ekonomik ve sosyokültürel koşulların gelişmesi, doğum hızının azalması gibi faktörlere paralel olarak
dünya nüfusu giderek yaşlanmaktadır. Yaşlanma; yaşamsal fonksiyonların sürekli azalması, tüm
organizmanın verimliliğinde görülen azalma veya Dünya Sağlık Örgütüne göre 'çevresel faktörlere
uyum sağlayabilme yeteneğinin giderek azalması' olarak tanımlanmaktadır.
Birçok araştırmacı tarafından yaşlı nüfus 65 ve üzeri olarak kabul edilmektedir. Fakat 65 yaş
üzeri oldukça uzun bir süreyi kapsaması nedeni ile yaşlı populasyon; 6575 genç yaşlı, 75-85 yaşlı ve
85'in üstü ileri yaşlı olarak bölünmüştür. Sağlık kuruluşlarının farklı kliniklerine başvuran yaşlı hastaların
pek çoğunun ortak yakınması ağrıdır ve 65 yaş üzeri nüfusun % 80-85'inde ağrıya predispozan en az
bir tane belirgin sağlık problemi olduğu ileri sürülmektedir.
Yaşlılarda ağrı değerlendirilmesi
Kişiye özgü ve subjektif bir his olan ağrının, etkin ve doğru tedavi edilebilmesi için hastanın
ağrısını iyi ifade edebilmesi, yeterli ve doğru olarak değerlendirilmesi şarttır. Yaşlı hastalarda ağrı
değerlendirilmesini zorlaştıran unsurlar arasında işitme, görme, ve algılamada olabilecek bazı
kısıtlamalar, eşlik eden depresyon, başka yandaş hastalıklar, mental durum değişimleri, ağrıdan
bağımsız veya ağrı ile birlikte seyreden günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayan fonksiyonel durum, ilaç
veya alkol bağımlılığının olması sayılabilir. Özellikle yaşlı hastalar için ideal bir ağrı değerlendirme
yöntemi bulunmamaktadır. Bu nedenle hasta ile hekim arasında doğru bir iletişim kurulmalı, hastayı
değerlendirirken ilerleyen yaş ile beraber fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel değişimleri de göz
önüne alınarak, çokyönlü biryaklaşımla değerlendirilmelidir.
Ağrı değerlendirmede en sık kullanılan ölçüm yöntemleri; görsel (Visüel Analog Skala-VAS),
sayısal (Nümerik Skala-NRS) ve sözel tanımlayıcı skalalardır (Verbal Raiting Skala- VRS). Yaşın
ilerlemesi ile görsel ve sayısal skala kullanımına uyum sağlanamamakta ve hatalar artmaktadır. Görsel
ve sayısal skalalara göre daha az duyarlı olan, fakat bütün hastalar tarafından rahatça kullanılabilen,
yabancı olmadığı sözcükler kullanılarak yapılan sözel skalalar yaşlı hastada daha gerçekçi olmaktadır.
Ayrıca 6 puanlı fonksiyonel ağrı skalası, yaşlılarda da güvenilir bir ağrı ölçüm yöntemidir Ağrının
1
şiddetini, lokalizasyonunu ve etkisini saptamanın
total vücut sıvısındaki azalma ilaç dağılımını, plazma
yanı sıra, ağrının hastada nasıl bir duyguya neden
albümin konsantrasyonundaki azalma ise serbest
olduğu, duyusal ve afektif etkileri de dikkate
ilaç konsantrasyonunu değiştirir. Kardiak debinin
alınmalıdır. Bu şekilde hazırlanmış çok boyutlu
azalmasına bağlı olarak ilaçların çeşitli organ ya
ağrı sorgulama formları (Mc Gill ağrı sorgulaması)
da dokulara geçiş hızında farklılıklar beklenir. İleri
bulunmaktadır ve bu formlar yaşlı hastalarda da
yaşlarda böbrek kan akımı % 30-40 oranında
kullanılmalıdır. Kronik ağrısı olan yaşlı hastalarda,
azalabilir. Bu durum böbrekten atılan ilaçların
anksiyete ve depresyonun ağrı değerlendirmesi
plazma konsantrasyonlarını artırıp, yarılanma
ve kontrolünde ciddi problemlere yol açtığı
sürelerini uzatacağından, ilaç dozları hastanın
unutulmamalı, ağrının günlük yaşam aktivitelerine,
kreatinin klirensi göz önünde tutularak
yapmak istediklerini gerçekleştirmesine engel olup
hesaplanmalıdır. Yaşlılarda farmakodinamik olaylar
olmadığısorgulanmalıdır.
reseptör sayısı, dağılımı ve duyarlılığındaki
değişimden etkilenmekte ve buna bağlı olarak yaşlı
Yaşlılarda ağrı tedavisinde dikkat
hastalardabazıilaçlarbeklenendenfarklıyanıtlar
edilecek genel kurallar
oluşturmaktadır. Kullanılan ilacın etkisinin ortaya
Akut ağrı, birçok durumda tanıya götürücü
çıkması gecikebilir, etkinliği artabilir veya azalabilir,
anahtar semptom olmasına rağmen, yaşlılarda
yan etkiler ve toksisite görülme olasılığı artabilir.
semptomlar hastalığın bulunduğu organ sisteminin
Bu nedenle tedaviye başlarken yan etki profili en
semptomları olmayabilir. Gençler için ağrıya neden
az ve yarı ömrü kısa ilaçlar tercih edilerek, en
olan patolojik bir durum yaşlılarda konfüzyon,
düşükdozilebaşlanmalıdır.
agresyon, anoreksi, bitkinlik, huzursuzluk olarak
Yaşlılarda eşlik eden başka hastalıklar nedeni
karşımıza çıkmaktadır. Örneğin miyokrd enfarktüsü
ile çoklu ilaç kullanımı oranı yüksektir. Öykü
geçiren bir hastada göğüs ağrısı yerine konfüzyon,
alınırken kullanılan ilaçlar mutlaka görülmeli, olası
çarpıntı veya nefes darlığı gibi semptomlar
ilaçetkileşimlerideğerlendirilmelidir.
görülmektedir.
Yaşlılarda analjezik ilaç uygulamaları
Kronik ağrı tedavisinde ilk olarak hastanın
problemi dikkatlice tanımlanmalı, bundan sonra
Analjezikler akut ve kronik ağrı sendromlarında
tedavi amaçları saptanmalı ve etkinliği kanıtlanmış
ağrının semptomatik kontrolünün sağlanmasında
tedavi alternatifleri etkinlik, güvenlik, uygunluk ve
kullanılan ilaçlardır. Dünya Sağlık Örgütü, ilk kez
maliyet açısından birbiriyle karşılaştırılarak, en iyi
1986 yılında yayınladığı kanser ağrısına yönelik
seçenek belirlenmelidir.
broşürde tanımladığı günümüzde kanser dışı ağrılar
Yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan fizyolojik
için de önerilen analjezik ilaç kullanımının güncel
değişiklikler hastanın ilaçlara verdiği farmakokinetik
kuralları, yaşlı hastalar için de uygun bir seçenek
ve farmakodinamik yanıtın değişmesine neden
olarakönerilmektedir.
olur. Yaşlılıkla birlikte ilaçların dokular tarafından
emilimi, vücut içindeki dağılımı, vücuttaki kullanımı,
Dünya Sağlık Örgütü'nün önerdiği,
vücuttan atılımı ve etki etmesi beklenen dokulardaki
dikkate alınması gereken kurallar
reseptör duyarlılığında ortaya çıkan değişikliklere
Analjezik seçimi basamak prensibi doğrultusunda
bağlı olarak tüm farmakokinetik fazlar etkilenebilir. yapılmalıdır. Basamak prensibine göre, analjezikler Gastrointestinal
motilitenin azalması ve gastrik
2
güçlerine göre gruplar halinde sıralanmışlardır.
I. Basamak: Tedaviye nonopioid ilaçlarla pH'nın
yüksekmesine bağlı olarak bazı ilaçların emilimi artar.
Yağsız vücut kitlesinin azalması ve
başlanmalıdır.
Basamak: Nonopioid analjezikle yeterli analjezi
sağlanamadığı veya bir süre sonra ağrı artışı nedeni ile
nonopioid analjezikler yeterli gelmiyorsa kodein, tramadol
gibi zayıf opioidler eklenmelidir.
II. Basamak: Bu ilaçlara rağmen ağrı kontrol
altına alınamıyor veya şiddetleniyorsa ağrının nedenine
bakılmaksızın kanser dışı ağrıda da güçlü opioidlere
(morfin, fentanil) geçilmelidir.
Bu basamaklarda opioidler nonopioid analjezikle
kombine edilerek etkinlik artırılır. Her üç basamakta da
gereğinde adjuvan analjezikler kullanılmalıdır.
Analjezik seçiminde ağrının nedeni ve niteliği
dikkate alınmalıdır. Ağrının nedeni ve mekanizması
kullanılacak ilaçların belirlenmesinde önemli rol oynar.
İnflamasyonun neden olduğu ağrı tipinde nonsteroid
antiiinflamatuarların, inflamatuar etki belirtisinin ön planda
olmadığı veya ateşi olan bir hastada nonopioid ajan
olarak parasetamol veya metamizolün seçilmesi uygun
olur. Kolik tarzındaki visseral ağrıda, metamizol ilk sırada
yer almalıdır. Sinir sisteminin herhangi bir bölümünün
hasarı veya disfonksiyonundan kaynaklanan nöropatik
ağrılarda
antidepresanlar,
antikonvülsanlartercih
edilmelidir.
Analjezik
dozu
hastaya
göre
ayarlanır.
Analjezik
kullanımında
önce
oral
yol
tercih
edilmelidir. Diğer yollar ancak oral yol etkili olmadığı,
etkisini
yitirdiği
veya
kullanılamadığı
durumlarda
seçilmelidir.
Yan
etki
proflaksisi
ve
tedavisi
yapılmalıdır.
Kullanılan tüm analjeziklerin istenmeyen yan etkileri
vardır. Olabilecek yan etkilere karşı proflaksi veya tedavi
yapılmalıdır.
Hasta
giderilmelidir.
ve
yakınlarının
Hasta
analjezik
gereksiz
korkuları
kullanımının
"ileride
kendisine zarar vereceğini, ilacın ileride ağrısına etkili
olmayacağını, bağımlı olacağını'' düşünebilir. Hastaya ve
yakınlarına bu düşüncelerin doğru olmadığı tedaviye
başlamadan önce anlatılmalıdır.
Analjezikler
basit
olarak
şu
şekilde
sınıflanabilir;
I-Nonopioid analjezikler IIOpioid analjezikler
Zayıf etkili opioid analjezikler Güçlü etkili opioid
analjezikler III-Adjuvan (sekonder) analjezikler
I- Nonopioid analjezikler
Bu
grup
ilaçların
büyük
bölümünü
içeren
Analjeziklerin etkin dozu hastadan hastaya farklılık
nonsteroid antiiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ); antipiretik,
gösterir. Ağrının şiddeti ve niteliği verilen analjeziğin
antiinlamatuar
etkinliğini önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle analjezik
Antiinflamatuar etkileri olmayan nonopiod analjezikler ise
dozu her hasta için ayrıca belirlenmeli, gerektiğinden az
parasetamol ve metamizoldur.
ve
analjezik
etkilere
sahiptir.
Hafif ve orta şiddetteki ağrılarda kullanılan bu
veya fazla ilaç verilmemelidir.
ağrı
ilaçlar siklooksijenaz enzimi üzerinden prostaglandin
başlamadan verilmelidir. Analjezikler diğer ilaçlar gibi
sentezini inhibe ederek etki gösterirler. Non-opioid
kanda belirli yarılanma süresine sahiptirler. Bu nedenle
analjeziklerin santral sinir sisteminde, ağrı ile ilgili yollarda
belirli zaman aralıkları ile verilerek, kesintisiz analjezi
ve merkezlerdeki inhibitör mekanizmaya etkileri de
sağlanmalıdır. Yaşlılarda kronik ağrı yakınmaları ilerleyici
saptanmıştır. Yalnız başlarına kullanıldıkları gibi, çeşitli
niteliktedir.
adjuvan
Analjezikler
Tüm
belli
gün
zaman
aralıkları
boyunca
ile
seyreden
ağrı
ilaçlar
ve/veya
opioid
ilaçlar
ile
birlikte
yakınmalarının kontrolünde gereğinde ilaç kullanımı
kullanılabilirler. Analjezide tavan etkisi görülmektedir.
rejiminden çok, düzenli aralıklarla analjezik kullanımı
Tolerans, fizik veya psikolojik bağımlılık görülmez. Ancak
uygundur.
bu ilaçları kullanırken, yan etkileri unutulmamalıdır.
3
NSAİİ'ların en sık yan etkileri gastrointestinal
sistemde ortaya çıkmakla birlikte, hematolojik ve renal
yan etkilerde sık görülmektedir. NSAİİ, yaşlı hastlarda
ve sedasyondur. Konstipasyon etkisi güçlü opioidlere
göre daha azdır.
Kodein, yaşlı hastalarda iyi tolere edilir. Minimal
nadiren baş ağrısına, kognitif yetersizliğe, kabızlığa yol
sedasyon,
açabilirler.
Tramadolden daha az bulantı yapar. Böbrek ve karaciğeri
Azalmış
nedeniyle, kan
ulaşılabileceği
albumin
bağlama
düzeyinin yüksek
göz
önünde
kapasitesi
konsantrasyonlara
bulundurularak
bulantı,
fonksiyonları
kusma
bozumuş
ve
konstipasyon
hastalarda
yapar.
eliminisyon
doz
azalmasından dolayı akümülasyon ve aşırı sedasyon
azaltılmalıdır. Su ve sodyum tutulumuna ve ödeme neden
meydana gelebilir. Yaşlılarda ve beraberinde sedatif
olabilirler. Böbrek problemi, siroz gibi karaciğer hastalığı,
hipnotik alanlarda doz azaltılmalıdır.
kalp hastalığı olan, diüretik, antihipertansif, antidiabetik,
Güçlü opioidler, yaşlı hastalarda dikkatli titrasyonla
lityum, dijital preparatları alan yaşlı hastada yararından
uygun dozda kullanıldığında, yan etkileri ve etkinliği özenli
çok zararı olabilir. Antikoagulan alanlarda kesinlikle
kullanılmamalıdır. Özellikle de uzun yarılanma ömrü olan
NSAİİ'lar
yaşlı
hastada
tercih
edilmemelidir.
Gastrointestinal sistem yan etkileri daha az oldukları için
yaşlı hastada daha uygun olduğu kabul edilen COX-2
inhibitörlerinin,
diğer
yan
etkileri
nonselektif
klasik
NSAİİ'lara benzer görünmektedir. Bu konuda daha fazla
çalışmaya gereksinim vardır.
Parasetamol
ve
metamizolün
gastrointestinal
sisteme ve trombositlere etkileri yoktur ve yaşlı hastalarda
da
yaygın
olarak
kullanılmaktadır.
Yaşlı
hastada
parasetamol dozunun azaltılmasına gerek yoktur. Fakat,
karaciğer hastalığı ve alkol anamnezi olan hastalarda
dikkatli olunmalıdır. Metamizolün analjezik gücü diğer
nonopioidlere göre daha yüksektir ve spazmolitik etkinliği
olan tek nonopioid antipiretik analjeziktir. Yüksek dozda,
parasetamolden daha az toksikdir. Agranulositoza yol
bir gözlemle takip edildiğinde güvenle kullanılmaktadır.
Oral yol en uygun kullanım yoludur ve ilk tercih olmalıdır.
Opioid kullanımında en çok korkulan bağımlılık yan
etkisinin yaşlılarda çok nadir olduğu bildirilmektedir. Bu
konuda yapılan çalışmalar ağrı tedavisi amacı ile opioid
kullanan hastalarda bağımlılık gelişme olasılığını %0.1
den daha az olarak rapor etmişlerdir. Uzun süreli opioid
kullanımında gözlenen tolerans gelişimi fizyolojik bir
olaydır,
opioid
ajanların
tavan
etkisi
olmadığından
tolerans geliştiğinde ya da ağrı arttığında doz artırılabilir.
Yaşlı hastalar, tolerans gelişimine karşı yakın takip
edilmelidir. Tolerans gelişimini geciktirmek ve analjezik
etkinliği artırmak için nonopioid ve adjuvan ajanlarla
birlikte kullanılabilir.
Akut ve kronik ağrı kontrolünde en sık kullanılan
ajanların başında morfin gelir. Yaşlılarda, opioid analjezik
açabilmesi ve parenteral kullanımında ani hipotansiyona
uygulanmasına kısa etkili ajanlarla başlanması ve
yol açması nedeni ile bazı ülkelerde kullanımına izin
kontrollü salınan ilaçlara geçilerek tedavi
verilmemektedir. Fakat bu etki sadece metamizola has
düzenlenmesinin yapılması önerilmektedir. Yeterli analjezi
değildir, diğer bir çok analjezikle de agranulositoz
sağlanmadan tolere edilemeyen yan etkiler gelişirse,
görülebilir.
hidromorfon veya oksikodonun normal salınım ve uzun
Yaşlılarda non-opioid kullanımında minimal etkin
Güçlü etkili transdermal fentanil de yaşlılarda yaygın
ve minimal toksik dozlar bilinmelidir.
II- Opioid analjezikler
olarak kullanılmakta, özellikle oral alımı sorunlu
Opioidler orta şiddette veya şiddetli kanser ve
hastalarda avantaj sağlamaktadır. Fakat, yaşlılarda cilt
kanser dışı kronik ağrılarda kullanılmaktadır.
altı sıvısı, cilt kalınlığı ve yağ oranı değiştiğinden, vücut
Tramadol ve kodein zayıf opioiddirler. Tramadol,
hem opioid hemde nonopioid özelliğe sahip, sentetik
yapıda
salınımlı preparatları morfine alternatif olarak kullanılabilir.
santral
etkili
bir
analjeziktir.
İleri
yaşlarda
ısısı farklı olacağından dikkatli kullanılmalıdır.
Aktif metaboliti olan normeperidinin birikimi sonucu
hastada konvülsiyon nöbetlerine neden olan meperidinin
doz
uzun süreli kullanımına bağlı olarak sedasyon artışı ve
azaltılmalıdır. Santral sinir sistemi yan etkileri minimal,
psikomimetik aktivite gelişir. Meperidin bu etkilerinden
bağımlılık potansiyeli düşüktür. Solunum depresyonu
dolayı kronik ağrıda kullanılmamalıdır.
eliminasyon
yarılanma
ömrü
uzadığı
için
yapmaz. En sık izlenen yan etki bulantı-kusmadır. Çok
Genel olarak klirens yaşlılarda azaldığı için,
tedaviye
konvülsiyon bildirilmiştir. Diğer yan etkileri, baş dönmesi
başlanmalıdır. Yaşlılarda bulantı-kusma, idrar retansiyonu
4
genç
dozlarının
%
ile
1
seyrek olarak tremor meydana gelebilir. Yüksek dozda
/4'si
kadarı
ile
ve KOAH'lı hastalarda solunum sorunu sıklıkla görülebilir.
ilaç düşük doz başlanmalı, doz titre edilerek çok yavaş
Bulantı-kusma dahil olmak üzere opioidlerin yan etkilerine
artırılmalı, yan etkiler bakımından sık izlenmelidir.
tolerans gelişir. Kabızlık, tolerans gelişmeyip ilerlemesi
Postherpetik nevralji, diabetik nöropati, kanser
beklenen bir yan etkidir. Yaşlılarda psikomimetik etkiler ve
ağrısı,
deliryum konusunda daha dikkatli olunmalıdır.
semptomlarında antidepresanların etkinliği gösterilmiştir.
başağrısı
ve
fibromiyalji
gibi
kronik
ağrı
Trisiklik antidepresanlar ve bu grup içerisinden de
III. Adjuvan analjezikler
amitriptilin
Sekonder analjezikler veya ko-analjezikler olarak
Antikolinerjik yan etkileri ve bilişsel bozulmaya neden
da adlandırılan adjuvan analjezikler, esas kullanım alanı
olması amitriptilinin, özellikle yaşlı hastalarda kullanımı
ağrı
sıkıntı yaratmaktadır; eğer kullanılacaksa çok düşük
dışında
olan,
ancak
günümüzde,
bazı
ağrı
sendromlarında da faydalı oldukları bilinen, birbirinden
çok farklı farmakolojik gruplara ait ilaçların tümünü
en
yaygın
kullanılan
antidepresandır.
dozlarda başlanmalı ve giderek artırılmalıdır.
Kortikosteroidler
antiinflamatuar
etkisi
ile
kapsayan bir kavramdır. Farklı etki mekanizmaları olan bu
inflamasyonu ve ödemi azaltır. Kemik metastazı, spinal
ilaçların bazıları direk analjezi sağlayarak, bazıları da
kord basısı, yumuşak dokunun tümör infiltrasyonunda
analjezik tedaviyi destekleyerek fayda sağlamaktadır.
kafa içi tümörlerde kanser ağrıları gibi çeşitli ağrı
Genellikle
sendromlarında kullanılabilir.
antidepresanlar,
anestezikler,
atikonvülsanlar,
nöroleptikler,
antihistaminikler,
gevşeticiler,
Antikonvülsan ilaçlar nöropatik ağrı tedavisinde
kortikosteroidler,
oldukça yaygın kullanılmaktadır. Trigeminal nevraljide
kas
psikostimülanlar,
lokal
kalsiyum kanal blokerleri, biofosfanatlar, NMDA reseptör
antagonistleri, kapsaisin ve lokal anestezik ajanlarda
yapılan topikal ilaçlar adjuvan tedavide kullanılmaktadır.
Yaşlı
kullanımında
hastalarda
olduğu
geleneksel
gibi,
adjuvan
analjeziklerin
analjeziklerin
kullanımlarında da risklerin göreceli olarak artacağı
unutulmamalı, ilaç seçimi çok dikkatli yapılmalı, seçilen
karbamazepin ilk önerilen ilaçtır. Karbamazepinin etkili
olmadığı durumlarda alternatif olarak fenitoin veya
klonozepam kullanılmaktadır. Gabapentin düşük toksisite
ve daha az yan etkileri olması nedeni ile son yıllarda
nöropatik ağrıda sık kullanılan bir ajan haline gelmiştir.
Baklofen spinal kord hasarına ya da serebral
hasara bağlı kas spazmlarının ve rijiditenin neden olduğu
ağrılarda ve trigeminal, glossofarengeal ve postherpetik
nevraljide kullanılmaktadır.
5
Lokal anestezikler sistemik olarak uygulandıklarında periferik ve santral nöropatik ağrılarda etkilidirler.
Alfa-2 adrenoreseptör agonistlerinden klonidin analjezik olarak etkindir. Kanser ağrısında kullanılmaktadır.
Sedasyon ve hipotansiyon yapıcı özelliklerinden dolayı dikkatli olunmalıdır.
Bifosfanatlar osteoklastik aktiviteyi inhibe ederek kemik yıkımını önlerler. Kemik metastazlarına bağlı
ağrılarda kullanılmaktadırlar.
Sonuç olarak; yaşlı hastalarda analjezikler kullanılmadan önce ağrı
yeterli ve doğru olarak
değerlendirilmeli, uygun analjezik ve /veya yardımcı ilaçların farmakolojik özellikleri göz önünde bulundurularak
'düşük dozlarda başla ve yavaş artır' ilkesi ile yeterli doza ulaşılmaktan kaçınılmayarak tedavi düzenlenmelidir.
Yan etkiler ve ilaç etkileşimlerine karşı dikkatli olunarak, hasta ve tedaviye yanıtı sık aralıklarla değerlendirilerek,
gerektikçe tedavi uygulamalarında değişiklik yapılmalıdır.
Kaynaklar
1-Özyalçın NS. Yaşlılık epidemiyolojisi ve yaşlı hastalarda ağrı prevelansı. İn: Özyalçın NS. editör, Yaşlılık Çağında Ağrı. istanbul: Nobel Tıp
Kitabevleri. 2003; 1-8.
2-Uyar M. Yaşlılarda ağrı değerlendirmesi. İn: Özyalçın NS. editör, Yaşlılık Çağında Ağrı. istanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. 2003. 39-48. 3-Harkins
WS. Aging and pain. Bonica's Management of Pain, JD Loeser, İli. Baskı, LippincottWilliams&Wilkins, Philadelphia, 2001;
813-823.
4-Won AB. Pain in elderly. Manual of Pain Management. CA Warfield, HJ Fauset, İl. Baskı, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003;373380.
5-Butler RN, Gastel B. Care of the aged: Perspectives on pain and discomfort. İn NG LK, Bonica (eds) Pain, discomfort and humanitarian care.
Elseiver, NevvYork, 1980; 297-333.
6-Oktay Ş, Akıcı A. Yaşlılarda ilaç kullanımı ve rasyonel farmakoterapi kararı verme süreci. Geriatri 2001; 4: 127-233. 7-Gökçe-Kutsal Y.
Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımı. Türk Geriatri Dergisi, Özel sayı 2006; 37-44.
8-Aydınlı I. Analjezik kullanım ilkeleri. İn: Erdine S. editör, Ağrı.i-¡stanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. 479-484.
9-Arıcıoğlu F, Özyalçın NS. Yaşlılarda ağrı tedavisinde genel kurallar. İn: Özyalçın NS. editör, Yaşlılık Çağında Ağrı. istanbul: Nobel Tıp
Kitabevleri. 2003; 95-111.
10-Royal Collage of Anaesthetists: Guidelines for the use of nonsteroidal anti-inflamatory drugs in the perioperative period. London: Royal College
ofAnaesthetists 1998.
11-Pasero C, McCaffery M. Postoperative pain management in elderly. IASP Pres Seattle, 1996;45-68.
12-Insua J, Mavros P, Dipirerpol H, Kong S, Tibaudin-Agver O. Exposure to nonsteroidal antiinflamatory drugs among older adult patients
hospitalized for peptic ulcer disease in Argentina: A case-control study. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 2006; 4: 51-59.
13-Yücel A. Non-opioid Analjezikler. In: Özyalçın NS. editör, Yaşlılık Çağında Ağrı. istanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. 2003; 137-159. 14-Aydınlı I.
Geriatrik olgularda postoperatif ağrı tedavisi. T Klin J Anest Reanim 2003; 1:46-57.
15-Hawkey CY. COX-2 inhibitors. Lancet 1999; 353: 307-315. 16-Dayer P, Collart L, Desmeules L. Pharmacology of tramadol. Drugs 1993; 46:
313-340.
17-Yücel A. Opioid Analjezikler. İn: Özyalçın NS. editör, Yaşlılık Çağında Ağrı. istanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. 2003; 113-135-18-Portenoy RK,
Sibirceva U, Smout R, Horn S, Connor S, Blum RH, Spence C, Fine PG. Opioid use and survival at the and of life: A survey of a Hospica
Population. J Pain Symptom Manage 2006;32:
532-540.
19-Özyaşçın SÖ. Yaşlı hastalarda kronik ağrı: Prevelans, değerlendirme, tedavi seçenekleri. Klinik Gelişim 2004; 17: 36-48. 20-Otis J, Rothman
M. A Phase III study to assess the clinical utility of low-dose fentanyl transdermal system in patients with chronic nonmalignant pain. Curr Med Res
Opin 2006; 22: 1493-501. 21-Eroğlu F, Özyalçın SÖ. Adjuvan Analjezikler. In: Özyalçın NS. editör, Yaşlılık Çağında Ağrı. istanbul: Nobel Tıp
Kitabevleri. 2003;
161-181.
22-Magni G. The use of antidepressants in the treatment of chronic pain. Drugs 1991;42: 730-48.
23-Jensen TS. Anticonvulsants in neurophatic pain. Eur J Pain 2002; 6 Suppl. A:61-8.
24-Baron R. Neuropathic pain- The long path from mechanisms to mechanism-based treatment. Intern J Pain Palliative Care 2001:1:2-14. 25-Mao
J, Chen LL. Gabapentin in pain management. Anesth Analg 2000; 91:680-687.
26-Ahmad MG, Goucke CR. Management strategies for the treatment of neuropathic pain in the elderly. Drugs Aging 2002; 19: 929-45. 27Baranowski P, De Courney J, Bonello E. A trial of intravenous lidocaine on the pain and allodynia of postherpetic neuralgia. J Pain and Symptom
Manage 1999; 17: 429-33
6